anamnese e ex físico

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PEDIATRIA – 01/08/16 
Prova toda segunda feira sobre o conteúdo anterior. 
Semiologia Pediátrica – análise crítica de uma anamnese. 
Recém nascido
Lactente jovem
Lactente
Pré-escolar
Escolar
Pré-adolescente
Adolescente
Cronograma: 
Recém nascido: Amamentação, icterícia e anemia. 
Lactente jovem: pé torto congênito e luxação congênita do quadril; febre sem sinais localizatórias no lactente jovem, bronquiolite, pneumonia.
Lactente: amamentação, IVAS, APLC (alergia à proteína di=o leite da vaca/ intolerância à lactose), bebê chiador. 
Pré-escolar: ecopediatria, hipovitaminoses e distúrbios nutricionais (obesidade e desnutrição)
Escolar: vacinação e doenças exantemáticas, parasitoses intestinais. 
Adolescentes: alta e baixa estatura.
1ª AULA: SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
PEDIATRIA é a medicina do ser humano em seu período de desenvolvimento que vai da fecundação à puberdade. 
PUERICULTURA: crescimento e desenvolvimento. Devemos perceber mudanças na dieta, identificar alterações neuropsicomotoras, etc. 
obs: no caso de uma puericultura normal, damos o diagnóstico como “puericultura sem alterações”. Diagnóstico nutricional: analisa o crescimento e desenvolvimento, e classificamos em eutrófica ou distrófica. Avaliamos isso a partir de uma curva na qual analisamos o peso e a estatura. 
Diagnóstico do desenvolvimento neuropsicomotor: adequado ou em atraso. 
Diagnóstico vacinal: em dia ou em atraso. 
Alimentar: correto ou incorreto (analisa o que a criança ta comendo).
Outro diagnóstico: puericultura sem agravos. 
CLÍNICA PEDIÁTRICA: voltado para as patologias.
CONSULTA PEDIÁTRICA
Peculiaridades: 
Varia de acordo com a idade
Relação médico-família-paciente
Conversar com a criança antes e durante o exame
Sinais virais inicialmente, pois o choro pode alterar os sinais vitais. Pode aumentar a frequência respiratória, por exemplo. 
Muitas vezes iniciamos no colo da mãe
Ouvido e garganta no final. Obs: já no adolescente analisamos por último o genital e o osteomioarticular. 
 Até os 6 meses realizar consulta mensal. Depois pode fazer no oitavo mês, décimo e décimo segundo, por exemplo. 
Ao completar 1 ano, a consulta passa a ser semestral. Continua dessa forma até a pré-adolescência na qual passa a ser anual. 
PERÍODO PRÉ NATAL
Embrionário: primeiro trimestre
Fetal precoce: segundo semestre
Fetal tardio: terceiro trimestre
Obs: quanto mais cedo a mãe for acometida por alguma doença (ex: varicela e rubéola), pior será para o desenvolvimento do bebê. 
PERÍODO PÓS NATAL
Recém-nascido: 0-28 dias
Lactente jovem: 29 dias-3 meses
Lactente: até 2 anos, exclusive. 
Pré-escolar: 2-6 anos, exclusive.
Escolar: 6-10 anos, exclusive.
Pré-adolescente: 10 a 12-14 anos. 
Adolescente: 12-14 a 18-20 anos. 
CONSULTA PEDIÁTRICA (divisão): ANAMNESE, EXAME FÍSICO E EXAMES COMPLEMENTARES.
ANAMNESE
Deve ser a mais completa e detalhada possível.
Representar a evolução da criança até o momento da consulta. 
Linguagem acessível. 
Demonstrar respeito e interesse. 
Roteiro da anamnese: 
1) Identificação
2) QP
3) HMA
4)Antecedentes gineco-obstetrícios
5) História mórbida pregressa
6) Antecedentes alimentares
7) Desenvolvimento psico-motor
8)Antecedentes imunológicos
9) História mórbida familiar
10) Revisão de sistemas
11) Condições e hábitos de vida
I. IDENTIFICAÇÃO
Registrar: 
Nome completo, data do nascimento, idade atual, sexo, origem étnica (cor), naturalidade, procedência, data da entrevista.
Tipo de residência: ocupação (estudante). 
Dados do responsável: nome do informante, relação de parentesco com a criança, fidedignidade presumida do informante. 
II. MOTIVO DA CONSULTA / MOTIVO DA INTERNAÇÃO
Registrar a(s) queixa(s) que motivaram a consulta ou os objetivos da mesma, usando as palavras do informante e uma numeração que respeite prioridades. Identificar com a expressão “sic” o uso de diagnósticos ou afirmativas que não tenham sido comprovados.
Exemplo - Motivo da Consulta: 
l. Falta de apetite
2. Anemia (sic)
3. Ver resultados de exames
4. Encaminhamento ao ortopedista
III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Caracterizar objetivamente cada queixa, observando a numeração usada anteriormente, com ênfase nos seguintes aspectos:
a. Certificar-se de que os sinais e sintomas descritos pelo paciente ou responsável correspondem àqueles utilizados na terminologia médica (por exemplo: não registrar como "diarreia" o aumento do número de evacuações).
b. Registrar a data de início dos sintomas sempre vinculada ao momento da consulta (p.ex.: registrar “teve uma crise convulsiva há seis dias” em vez de “teve uma crise convulsiva na quarta-feira passada”).
c. Registrar todas as características relevantes dos sintomas, tais como: duração (em cada episódio), intensidade, frequência (periodicidade), fatores de intensificação e alívio (medicação, alimentos, posição, relação com a respiração, esforço, eliminações).
d. Registrar consultas médicas anteriores, diagnóstico(s) dado(s), exames realizados e medicação usada.
IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
Doenças relevantes, hospitalizações, cirurgias.
Patologias crônicas e uso de medicamentos por longo prazo.
Uso de hemoderivados. Reação a hemoderivados.
Alergias a alimentos, medicamentos, picada de insetos.
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Estado de saúde da mãe durante a gestação: 
Idade da mãe
Número de gestações, abortos, e paridade. 
Grupo sanguíneo e Rh: da mãe e da criança. 
Intercorrências no parto
Se fez pré-natal (número de consultas)
Tipo de parto e local
Condições de nascimento: índice de APGAR. 
VI. ANTECEDENTES ALIMENTARES:
Tempo de aleitamento materno; causa do desmame.
Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados.
Suplementação de ferro e vitaminas.
Alimentação atual.
VIII. DESENVOLVIMENTO:
Idade de aquisição dos seguintes marcos: firmar a cabeça, sorriso espontâneo, segurar objetos, sentar sem apoio, engatinhar, andar sem apoio, controlar esfíncteres, primeiras frases, correr sem dificuldade, subir escadas, linguagem de adulto, beber em copo, usar colher, vestir-se.
Qualidade ou quantidade do sono.
Comunicação/sociabilidade. 
Rendimento escolar.
XIV) ANTECEDENTES IMUNOLÓGICOS
Verificar carteira de vacinas
Marca da BCG
Reações as vacinas. 
IX. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Desenhar heredograma (o mais completo possível).
Registrar idade e estado de saúde de pais e irmãos.
Doenças familiares: alergia, asma, diabete, cardiopatia, convulsões com ou sem febre, hemofilia, hipertensão arterial, pneumopatia crônica, retardo de
desenvolvimento, tuberculose, outras. História de abortamentos ou mortes prematuras na família.
X. REVISÃO DE SINTOMAS
Avaliar todos os sistemas, atenção especial a hábitos fisiológicos como diurese e aspecto da urina e hábitos intestinais. 
1. GERAIS: Astenia, fraqueza, tonturas; alteração no humor, peso, temperatura, sono.
2. PELE: Alterações nos fâneros, ardência, cianose, coloração anormal, equimoses, lesões, palidez, petéquias, prurido, rubicundez, secura.
3. SUBCUTÂNEO: Edema, nódulos.
4. MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Dor, calor, rubor em articulações ou músculos, parestesias ou paralisias de grupos musculares especiais.
5. CABEÇA: Cefaléia, alteração da acuidade visual, dor nos olhos, lacrimejamento, uso de lente corretiva, vermelhidão nos olhos, visão dupla, audição, otalgia, otorréia, zumbidos, condições dos dentes e gengivas.
6. RESPIRATÓRIO: Dor torácica ventilatório-dependente, dispnéia, epistaxe, espirros, hemoptise, obstrução nasal, prurido nasal, rinorréia, rouquidão, sibilância, tosse.
7. CARDIOVASCULAR: Alteração do ritmo cardíaco, cianose, dispnéia, palpitações, sopros.
8. DIGESTIVO: Vômitos, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, dor abdominal, constipação, diarréia, eliminação de vermes, encoprese, sangramento digestivo, tenesmo.
9. GENITOURINÁRIO: Alteração da cor da urina, alteração do jato urinário, alterações menstruais, corrimento vaginal ou uretral, dor ou massas testiculares, disúria, enurese, incontinência,polaciúria, hematúria, hérnias, nictúria, poliúria.
10. NEUROLÓGICO: Alteração da marcha ou do equilíbrio, cefaléia, convulsões, desmaios, dislalias, paralisias, paresias, parestesias, perda de memória, vertigens.
11. ENDÓCRINO: Bócio, fome ou sede excessivas, instabilidade ao calor ou frio, sudorese excessiva.
12. PSIQUIÁTRICO: Agitação, alteração do humor, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão.
13. PERSONALIDADE: Desobediência, hiperatividade, irritabilidade, medo, preguiça, temperamento difícil ou destrutivo, timidez, tristeza.
14. COMPORTAMENTO: Chupar dedo, dificuldade de relacionamento, enurese, encoprese, fobia escolar, gagueira, masturbação, perversão do apetite, problemas de sono, problemas sexuais, roubo, uso de drogas (álcool, tabaco, outras drogas).
XI. CONDIÇÕES SÓCIO-AMBIENTAIS:
Tipo e condições da habitação: condições de saneamento (destino dos dejetos, água tratada, conservação dos alimentos), instalação de água, luz, esgoto, localização da residência (cidade, campo), número de cômodos, eletrodomésticos (geladeira, televisor), número de pessoas no domicílio, estado de saúde dos ocupantes, local onde dorme o paciente, condições de segurança da habitação.
Quem toma conta da criança e onde?
Pais e irmãos (grau de instrução, tipo de emprego, rendimento familiar médio, uso de drogas).
Adoção na família.
Situação conjugal dos pais (estado civil, separação, relacionamento).
Tipo de relacionamento com os pais, irmãos, empregados.
Uso de automóvel, bicicleta ou outros meios de transporte.
Escola (pública ou privada, tamanho, distância, transporte).
Tipo de relacionamento com os colegas e professores.
Atividades para-escolares (esporte, música, artes). Quantas horas diárias assiste TV?
Acesso a praças e piscina.
Contato com animais, dentro e fora da habitação.
Contato com substâncias tóxicas.
Contato com delinquentes.
Atividade sexual.
XII. SUPERVISÃO DE SAÚDE
Recebe acompanhamento médico regular? Se afirmativo, registrar o local e a data da última consulta.
Testes de triagem: visão, audição, pressão arterial.
Exames laboratoriais realizados: Parasitológico de fezes, hemograma, urocultura, teste tuberculínico, colesterol.
Prática de exercício físico; freqüência; tipo de exercício.
Relato da dieta do dia anterior (ou último dia em que estava com saúde) com descrição detalhada do que ingeriu em cada refeição.
Hábitos de segurança: assento/cinto de segurança no automóvel, grades em piscinas/janelas, uso de bóia/colete salva-vidas, aptidão em natação,
armas de fogo em casa, conhecimento de normas de conduta do pedestre no trânsito, possibilidade de contato com medicamentos, plantas tóxicas
e produtos químicos, xarope de ipeca em casa, esportes perigosos. Se adolescente, sai sozinho à rua, anda de carro com motoristas adolescentes?
Cuidados dentários (visitas ao dentista, aplicação tópica de flúor, escovação, fio dental).
Se adolescente: recebeu orientação sobre prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, contracepção, drogadição? Está seguindo as
orientações? Faz uso de contraceptivo?
Imunizações: registrar datas de aplicação de BCG, DPT, antipólio, anti-hepatite B, anti-Haemophilus, anti-sarampo, MMR, anti-varicela, anti-hepatite A,
outras (meningococo, influenza, pneumococo).
XIII. ANTECEDENTES PERINATAIS:
GESTAÇÃO: Planejamento e aceitação da gravidez, duração, pré-natal (quantas consultas), intercorrências (sangramento, infecção urinária,
hipertensão, diabete, convulsões, obesidade, cirurgia, rubéola, outras doenças, radiografia nos primeiros 3 meses), ferro, vitaminas, medicamentos,
drogas ilícitas, fumo, álcool.
PARTO: Tipo (se cesariana, motivo), local, sofrimento fetal, condições de nascimento, Apgar (primeiro e quinto minutos), manobras de reanimação.
DADOS ANTROPOMÉTRICOS AO NASCER: Peso, comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico.
PERÍODO NEONATAL IMEDIATO: Problemas respiratórios, cianose, icterícia, problemas alimentares, infecção, convulsão, necessidade de
tratamento especial (incubadora, oxigênio, medicação, fototerapia, cateterismo de vasos umbilicais, ventilação mecânica), tempo de hospitalização,
condições de alta, peso na alta.
XIV. CRESCIMENTO:
Uso de curvas padronizadas para monitorização do crescimento. Velocidade do crescimento: muito rápida ou muito lenta?
Tendência à obesidade ou emagrecimento.
Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
EXAME FÍSICO 
Aspecto geral e dados vitais
Medidas antropométricas
Avaliação dos órgãos e sistemas
Dados do desenvolvimento psicomotor: marcos do desenvolvimento neuropsicomotor. 
ASPECTO GERAL: nível de consciência, condições de higiene, fala, psiquismo, ativo/prostrado, atitude, marcha, biótipo. 
Assim que a criança chega no colo da mãe, conseguimos analisar a relação mãe-bebê. 
Podemos avaliar se o paciente está ictérico, cianótico, etc. 
Obs: quando o paciente chega amarelado, podemos passar o dedo sobre sua pele
Obs: A criança pode ter uma cardiopatia congênita cianogênica ou não cianogênica. 
ATITUDES
Ortopneica 
Genupeitoral
Cócoras
Antálgicas
Contraturais (opistótono/ órtotono): essa posição pode ser indicativa de algum dano neurológico. Exemplo: uma criança com meningite pode ficar na posição de opistórono. 
MARCHAS
Atáxica, escarvante, em foice, saltitante, etc. 
BIOTIPO: longelínio, brevelíneo, normolíneo. Às vezes esse parâmetro é difícil de ser analisado em crianças muito pequenas. 
FALA: disfonia, afonia, dislexia, etc. 
DADOS VITAIS
Temperatura: axilar, auricular, e retal. A temperatura retal é mais alta do que a axilar
Pulso e FC variam de acordo com a idade, bem como a FR. 
PA: no caso da pressão arterial, devemos relacionar seu valor com a estatura do indivíduo no momento em que ela foi medida. 
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Os dados obtidos aqui devem ser colocados em um gráfico. 
Peso: deve ser aferido em balanças próprias. Pesagem: até 16 kg em balança pra RN e acima disso em balança normal. 
Estatura
Perímetro cefálico
Perímetro torácico
Perímetro abdominal
PESO
GANHO DE PESO
Primeiros 4 ou 5 dias: ocorre perda fisiológica 3-10% do peso. O bebê nasce edemaciado. Caso o peso perdido seja acima de 10%, devemos investigar a perda. 
O peso se recupera em torno do décimo dia de vida. 
Primeiro trimestre: 30g/dia. 
Segundo trimestre: 20g/dia. 
Terceiro trimestre: 10g/dia. 
PIG: pequeno para idade gestacional
PN: peso do nascimento
PN dobra entre 5-6 meses
PN triplica em 12 meses
5 anos: dobra o peso em relação aos 12 meses.
10 anos: triplica o peso em relação aos 12 meses. 
14 anos: quadruplica em relação aos 12 meses. 
Caso a criança não evolua com o peso normal, devemos ver se ela nasceu prematuramente, se não consegue se amamentar direito, etc. 
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Estatura em crianças menores de 2 anos: 
Medir deitada com antropômetro de Harpender
O ideal é que a mãe fique fazendo contato visual com o bebê, a régua deve estar justaposta a calota craniana, e o pé a 90º. 
Crianças maiores de 2 anos:
em pé
com escala métrica ou em balança ou antropométrica. 
Obs: a balança inicia a medida a partir de 1m. 
ESTATURA ESTIMADA
Em cm: idade (anos) x 6 
 ----------------------
 77
ESTATURA ESTIMADA QUANDO ADULTO
Meninos = Estatura do pai + estatura da mãe + 13 
 -----------------------------------------------------
 2
Meninas = Estatura do pai + estatura da mãe – 13
 ---------------------------------------------------
 2
Obs: crescimento secular – tendência de que a geração seguinte seja maior do que a geração anterior. 
AUMENTO DA ESTATURA
1º ano de vida: 25 cm. 
2º ano de vida: 12,5 cm. 
3º ano de vida: 9 cm. 
E na sequencia a criança cresce 6cm até a puberdade; 
Entre 4-5 anos: duplica em relação ao nascimento. 
Entre 12-13 anos: triplica em relação ao período do nascimento.GRÁFICO DE PESO E ALTURA PARA MENINOS E MENINAS
PERÍMETRO CEFÁLICO: deve passar pela glabela e osso occipital, sem abranger as orelhas. 
GRÁFICO P.C e peso/altura para MENINOS e MENINAS
AUMENTO DO PERÍMETRO CEFÁLICO
AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS
Exame das cadeias ganglionares: 
Localização, tamanho, consistência, mobilidade, coalescência, sensibilidade dolorosa. 
EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 
Observação de fácies
Inspeção de crânio: simetria, formato, proporção craniofacial, presença de abaulamentos, implantação de cabelos. 
PALPAÇÃO DO CRÂNIO
Consistência óssea, junção das suturas, abaulamentos. 
Palpam-se fontanelas: anterior – bregmática ( fecha em tornos dos 18meses)
posterior – lambdoide (fecha em torno 1º mês de vida). 
As fontanelas podem estar cavalgadas. 
Fontanela normal: plana, normotensa, 4x3 cm (exemplo). 
Se dura, pode indicar hipertensão craniana. 
ORELHAS
Implantação normal: borda superior do pavilhão se encontra na mesma altura dos cantos internos dos olhos. Orelhas baixas podem indicar doenças genéticas. 
Formato
Presença de conduto auditivo
Alterações peri auriculares. 
 
OLHOS
Forma, distancia entre eles, simetria, movimentos, capacidade de acompanhar a luz ou o objeto. 
Cor de conjuntiva e escleras
Tamanho e cor das pupilas
Brilho e transparência das córneas
Aspecto das pálpebras 
Presença de secreções
 NARIZ
Crianças menores: forma, permeabilidade das narinas, presença de secreções. 
Crianças maiores: rinoscopia anterior – cor e brilho da mucosa
Presença e aspecto das secreções. 
BOCA
Aspecto e coloração dos lábios e região peri-oral. 
O exame do interior da boca se faz no final do exame. 
PESCOÇO
Inspeção, palpação, mobilidade (ativa e passiva) e palpação de tireóide. 
*cisto branqueal: resquício embrionário; fistula esôfago cutânea. 
EXAME DO TÓRAX E APARELHO RESPIRATÓRIO
0-2m: até 60ipm.
2-11m: até 50ipm. 
I-4anos: até 40ipm. 
Adolescente: 20ipm. 
Palpação
Aquecer as mãos
Pesquisar: 
pontos dolorosos
tumorações
nódulos
FTV- choro/gemido. 
sensibilidade – simetria
AUSCULTA
toda região torácica
pesquisa de MV
presença de RA
pode ser um dos primeiros passos do exame físico, dependendo do psiquismo da criança. 
PERCUSSÃO
toda região torácica (anterior e posterior)
maneira suave
EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR
Palpação: Com o dedo indicador pesquisa-se o ictus cordis
Mão espalmada pesquisa a presença de frêmitos. 
LOCALIZAÇÃO DO ICTUS
até 3 m: entre 3 e 4 EIC
PALPAÇÃO DE PULSOS
2 e 3 dedos
forma comparativa
Avalia-se: intensidade, ritmo e simetria. 
Mais verificados: radiais, femorais e pediosos. 
AFERIÇÃO DA PA
EXAME DO ABDOME
Inspeção: forma, simetria, cicatriz umbilical (hérnias, secreções), presença de movimentos peristálticos, ...
AUSCULTA
PALPAÇÃO
EXAME GENITAL
 
REGIÃO GENITAL FEMININA
Exame do aparelho osteomioarticular
Posição
Proporcionalidade entre os segmentos
Relevo muscular
Aspecto das articulações
Amplitude dos movimentos
Palpação de músculos: ECM, clavículas, gradil costal, coluna vertebral. 
Observa-se na região sacrococcígea se há presença de fosseta, seio pilonidal, tumorações. 
Avalia-se mobilidade (ativa/passiva) das articulações
AVALIAÇÃO DA PELE
Discromias, tumorações, lesões, sinais de infecção, descamações. 
EXAME NEUROLÓGICO
Particularidades de acordo com a faixa etária. 
OTOSCOPIA
Utiliza-se o otoscopio com espéculo de tamanho apropriado para cada idade: 
- a criança deve ser imobilizada
- inicia-se por observação do conduto externo 
membrana timpânica translucida sem hiperemiada ou
EXAME DA BOCA
Realizado com auxilio de luz e espacula
aspecto e corda mucosa
condição dos dentes
exame da língua
papilas, manchas, lesões
visualização de palato mole, úvula e amígdalas e presença de secreções.