QUestionario Bioética

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FARMÁCIA
APS – ATIVIDADES PRÁTICAS SUPERVISIONADAS 
A IMPORTANCIA DA REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR
Bruno Reis
Cesar Floriano
Isabela Cássia
Mateus Teles
Nathália Marla
CAMPINAS – SP
2017
Bruno Reis
Cesar Floriano
Isabela Cássia
Mateus Teles
Nathália Marla
APS – ATIVIDADES PRÁTICAS SUPERVISIONADAS
A IMPORTÂNCIA DA REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR
Trabalho realizado para a disciplina de Atividades Práticas Supervisionadas do primeiro semestre do curso de Farmácia, orientado pela matéria de Primeiros Socorros da Universidade Paulista .
CAMPINAS – SP 
2017
RESUMO
Sabe-se que no Brasil há anualmente um elevado número de paradas cardiorrespiratórias (PCR), e em contrapartida há uma pequena parcela da população apta a realizar os primeiros procedimentos pós-parada para que a chance de vida da vítima seja maior. O referido trabalho como objetivo informar, esclarecer e ressaltar a importância da reanimação cardiopulmonar, como ferramenta fundamental de primeiros socorros. Este estudo é relevante,pois, com cerca de 17 milhões de óbitos/ ano, as doenças cardiovasculares causam um terço das mortes em todo o mundo. No Brasil, são cerca de 400 mil vítimas fatais anualmente, uma das principais causas de mortalidade da população, sendo que grandes partes das vitimada de parada súbita do coração, acontece quando a pessoa está caminhando nas ruas, falando ao telefone, assistindo à televisão ou simplesmente trabalhando e subitamente colapsa. Especialistas defendem que a vida de parte destas vítimas poderia ser salva com procedimentos de RCP (Ressuscitação Cardiopulmonar) e o uso do desfibrilador, equipamento capaz de reverter a parada cardíaca. ( Brasil, 2002 ).
	
INTRODUÇÃO
A parada cardíaca constitui-se numa situação na qual se constata a ausência de batimentos do coração e possui várias causas, dentre as mais comuns cita-se o infarto, o choque elétrico, overdose de drogas. Caso o socorrista NÃO constate presença de pulso na vítima ou falata de batimentos cardíacos, ele deve suspeitar de parada cardíaca. Então, ausência de pulso = parada cardíaca. A monitorização cardíaca é o recurso mais preciso para se diagnosticar a modalidade da parada cardíaca e com isso permitir um tratamento específico e adequada para cada uma. A Fibrilação Ventricular representa 90% das mortes súbitas que ocorrem fora do ambiente hospitalar, em atividades rotineiras e por stress, sedentarismo, tabagismo e alimentação inadequada ou excesso e abusos dela.
Quando esses pacientes vitimas de PCR são reanimados adequadamente na fase pré-hospitalar cerca de 40% destes indivíduos conseguem uma qualidade de vida melhor ou até mesmo uma recuperação com danos pequenos no músculo cardíaco na alta. Há relatos de reanimação desde antes de Cristo. De lá pra cá muitas técnicas e rituais foram desenvolvidos e aperfeiçoados e hoje amplamente divulgados à sociedade.
A HISTÓRIA DA REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR
A possibilidade de reversão da morte súbita foi descrita desde épocas bíblicas. O primeiro relato encontra-se na Bíblia Sagrada, no livro de II Reis, capítulo 4, versículos 31 a 36, quando o profeta Eliseu é chamado para ver o filho de uma mulher sunamita que havia morrido, assim descrito: 
“Geazi ... pôs o bordão sobre o rosto do menino; porém não houve nele voz nem sinal de vida; então, ,,, disse a Eliseu,: O menino não despertou Tendo o profeta chegado à casa, o menino estava morto sobre a cama. Então, entrou, fechou a porta e orou ao Senhor. Subiu à cama e deitou-se sobre o menino e, pondo a sua boca sobre a dele, os seus olhos sobre os olhos dele e as suas mãos sobre as mãos dele, se estendeu sobre ele; e a carne do menino aqueceu. Então, se levantou, e andou no quarto uma vez de lá pra cá, e tornou a subir, e se estendeu sobre o menino; este espirrou sete vezes e abriu os olhos. Então tendo chamado a sunamita, o profeta lhe disse: Toma o teu filho.” 1:385.
A história da RCP é inseparável da história das ciências médicas. A secularização da sociedade e o surgimento do método científico foram fundamentais para aceitação deste procedimento, quando a morte foi considerada reversível. Antes de André Vesálio e Galeno iniciarem os estudos anatômicos, acreditava-se que o coração tinha a função de manter o indivíduo aquecido e os pulmões eram como foles auxiliares das aurículas cardíacas para resfriarem e distribuírem o calor gerado pelo coração para todo o corpo. Os caminhos percorridos por este calor eram denominados artérias, que distribuíam o ar aquecido pelo corpo inteiro, daí a origem do seu nome. Mais tarde detectaram a presença do sangue nos vasos (veias) e imaginavam que este era obtido do fígado através da cocção dos alimentos ingeridos. Somente em 1628, Harvey através de provas científicas, descreveu a circulação. Desde a época renascentista, palco das principais descobertas das ciências anatômicas, havia referência de algumas técnicas que foram aperfeiçoadas e que são utilizadas até hoje. Contudo, datam de 1776 os primeiros relatos oficiais de RCP da “Society for recovery of persons apparently drowned” em Amsterdã. Constam que em 4 anos, 150 pessoas foram reanimadas conforme o algoritmo para vítimas de afogamento citado por Moretti, 2001:
1. Aquecer a vítima;
2. Remover a água engolida ou aspirada;
3. Estimular a vítima com fumaça de tabaco por via retal e/ou oral;
4. Ventilar artificialmente com um fole ou pelo método boca-a-boca;
5. Aplicar sangria.
Este algoritmo continha descrição detalhada da respiração boca-a-boca, enfocando a necessidade de manter a cabeça da vítima mais baixa em relação ao tórax para facilitar a retirada de água dos pulmões; de uma manobra para aquecimento da vítima, que consistia em estimulá-la com fumaça de tabaco por via retal com auxílio de um cachimbo. É importante ressaltar que se recomendava o mínimo de duas horas de esforços de RCP, antes de considerar um indivíduo morto; e há relatos de manobras de até seis horas de duração. Já nessa época pôde-se perceber, pela analogia de alguns relatos, que se pensava em compressões torácicas (massagem cardíaca externa) com o objetivo inicial de inflar os pulmões, aproveitando-se da elasticidade natural das costelas. Em 1787, Coogan e Haweys com o apoio do Rei George II na Inglaterra fundaram a “The Royal Human Society” que contava com quarenta e cinco por cento do orçamento anual da sociedade para investimento em pesquisas sobre ressuscitação cardiopulmonar. Percebe-se nestes antigos manuscritos, que apesar da limitação científica, alguns elementos fundamentais foram estabelecidos tais como: urgência e rapidez na intervenção, vigor das tentativas, que não deviam ser prematuramente abandonadas e a necessidade de assegurar ventilação artificial. Theodore Tuffier, em Paris, que fazia ventilação artificial fazendo tração da língua e inclinando a cabeça para entrada do ar, ressuscitou temporariamente um paciente com massagem cardíaca interna com seu dedo indicador. As décadas de 30 e 40 do século XX foram decisivas para o resgate dos vários experimentos desenvolvidos no passado e que possibilitaram um conhecimento mais amplo sobre a RCP. Em meio ao avanço das técnicas cirúrgicas e anestésicas e pelos elevados índices de morbi-mortalidade relacionada e, principalmente pela pouca segurança dos agentes anestésicos e equipamentos de monitorização, fervilhou mais uma vez o desafio de compreender a fisiopatologia da parada cardíaca e de reverter a morte súbita.
Claude Beck em 1940, ao perder um paciente por fibrilação ventricular, disse: “existem corações bons demais para morrer”. Juntamente com Carl Wiggers (fisiologista) e um técnico que desfibrilava coração de cães, iniciou experimentos em animais induzindo a fibrilação e tentando revertê-la com massagem cardíaca interna. Foi o primeiro a idealizar a equipe de atendimento de RCP e a propor uma brigada de ressuscitação. Mautz, médico residente de Beck, observou que a procaína em contato com asuperfície cardíaca tornava-a mais susceptível à desfibrilação. Associando o uso da procaína, massagem cardíaca interna, desfibrilação com corrente alternada e injeção de epinefrina, para aumentar o tônus cardíaco, obteve sucesso em quase cem por cento dos casos. Paralelamente a estes acontecimentos, Peter Safar, um anestesiologista austríaco, refugiado nos Estados Unidos, com base nos experimentos de James Elam sobre patência das vias aéreas, provou a superioridade da ventilação boca-a-boca em relação a pressão torácica (método fole) com elevação dos braços. Provou ainda ser fundamental inclinação da cabeça para trás, projetando a mandíbula para cima, para permeabilização e desobstrução das vias aéreas (A – airway), e que o ar expirado pelo socorrista é adequado para a ressuscitação (B – breathing). 
Nos Estados Unidos, na década de 60 do século passado, na John Hopkins University, o engenheiro eletricista Kouwenhouven foi motivado a desenvolver a desfibrilação externa devido aos acidentes com fatores elétricos nas indústrias que predispunham à fibrilação ventricular. Percebeu-se durante os experimentos que os choques externos aplicados nos cães eram capazes de gerar ondas de pressão arterial similares às ondas de pressão de pacientes em circulação espontânea, associaram estas ondas de pressão com a compressão no esterno. Foi premiado com o grau de MD honorário da John Hopkins University ao estabelecer a conexão entre a engenharia e a medicina pela descoberta das compressões torácicas (C - circulation) como possibilidade de RCP a tórax fechado; e declarou: “agora qualquer um, em qualquer lugar pode iniciar as manobras de RCP, tudo que se necessita são as duas mãos”. Estavam então definidos os passos A, B e C para RCP. A possibilidade de ressuscitação cardiopulmonar à tórax fechado, em qualquer ambiente, embora sem randomização clínica ou estatística, estava estabelecida. Então Jude, Knickerbocker e Safar a difundiram mundialmente e, mais tarde, Gordom e Adams os seguiram com um filme educativo sobre as manobras de RCP, intitulado “O pulso da vida”. Paul Zoll, utilizando corrente alternada cruzando o tórax de pacientes monitorizados eletro cardiograficamente, junto com o ABC da ressuscitação, conseguiu com sucesso a desfibrilação externa e montou o primeiro desfibrilador externo portátil à bateria e com capacitor de cargas. O Comitê de Ressuscitação da American Heart Association estabeleceu padrões e protocolos de treinamento para atendimento eficaz e precoce, pois já era sabido que tempo era essencial na tentativa de reversão da morte súbita.
A PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Denomina-se parada cardiorrespiratória a interrupção súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente para manter o débito cardíaco, em indivíduos sem moléstias de fase terminal. Nos portadores de comorbidades em fase terminal, a parada cardíaca é somente a consequência natural da evolução da doença. A parada cardiorrespiratória pode se apresentar nas seguintes formas: Fibrilação ventricular, assistolia ventricular, ritmo agônico ou dissociação eletromecânica. A parada cardíaca tem sido definida como a cessação do batimento cardíaco independente da presença de atividade elétrica. O Consenso Nacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória a define como "a interrupção súbita da atividade mecânica ventricular, útil e suficiente, e da respiração". A definição mais didática para a parada cardíaca é aquela em que há um débito cardíaco inadequado para a manutenção da vida, em que um volume sistólico inadequado para a perfusão tecidual requer uma ressuscitação cardiorrespiratória. Enquanto entidade clínica, a parada cardiorrespiratória é subentendida nas situações em que há possibilidade de recuperação da vítima, excluindo-se as condições de doença crônica, debilitante ou incurável. A parada cardíaca é seguida em poucos segundos pela parada respiratória, e, na ausência da instauração das manobras de ressuscitação em aproximadamente 4 minutos para um adulto em normotermia, ocorrem alterações irreversíveis dos neurônios do córtex cerebral. Os reflexos corneanos e pupilares, controlados pelos centros nervosos, podem resistir até cerca de 10 minutos, e os neurônios da medula espinhal, por 20 minutos. Quando a parada respiratória acontece antes da parada cardíaca, os batimentos cardíacos são detectáveis até 30 minutos após sua ocorrência 
A parada A vítima se apresenta com ausência de respiração e pulsação, inconsciência, pele fria e pálida. Os lábios e as unhas ficam azulados. Para que a vida possa ser preservada, é necessário manter um fluxo de oxigênio para o cérebro. A “bomba” que mantém esse suprimento é o coração.
Causas da Parada cardiorrespiratória
Algumas possíveis causas da parada cardiorrespiratória são:
 
Choque circulatório;
Choque séptico;
Traumatismo;
Patologia cardiovasculares;
 Infarto;
Infecção respiratória;
Overdose;
Afogamento;
Engasgo;
Envenenamento por monóxido de carbono.
Classificação
Morte Clínica:
Considera-se morte clínica, quando na vigência de inconsciência, os movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes estão ausentes, havendo porém viabilidade cerebral e biológica.
Morte Biológica Irreversível
A morte biológica irreversível ocorre quando há deterioração irreversível dos órgãos, que se segue à morte clínica, uma vez que não se instituam as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória.
Morte Encefálica
A morte encefálica, segundo o Consenso Nacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória, ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cerebral, por injúria direta ou falta de oxigenação, por um tempo, em geral superior a cinco minutos em adulto com normotermia.Assistolia
A assistolia é definida pela cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. Caracteriza-se, no eletrocardiograma, por um traçado isoelétrico em pelo menos duas derivações .
Os mecanismos mais frequentes de parada cardíaca em assistolia são: distúrbio do sistema de condução do impulso elétrico, indução anestésica (descarga parassimpática generalizada) e hipóxia, sendo esta o principal fator desencadeante de parada cardíaca em crianças.
Fibrilação Ventricular
A fibrilação ventricular é definida como a contração incoordenada do miocárdio em consequência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado.
Caracteriza-se por frequência cardíaca que pode oscilar entre 150 e 500 batimentos por minuto, em que ondulações irregulares do tipo zigue-zague substituem os complexos QRS e as ondas T, com amplitudes e duração variáveis . A fibrilação ventricular pode apresentar-se com ondulações do tipo grosseiro e fino. O tipo grosseiro caracteriza-se por ondas amplas e rápidas, e a do tipo fino por ondas pequenas e lentas. O sucesso das tentativas de reversão ao ritmo sinusal dependerá do padrão e do formato destas ondas. Os mecanismos determinantes da parada cardíaca por fibrilação ventricular podem ser: 
• hipóxia miocárdica ocasionada por hipoventilação que pode ocorrer em vítimas de afogamento, asfixia, edema pulmonar ou por isquemia nos casos de insuficiência coronariana (durante o infarto agudo do miocárdio ou ser precedida de extra-sístoles ventriculares precoce — fenômeno R sobre T ou polimórficas) e estenose aórtica; 
• agentes irritantes do miocárdio, como: fatores mecânicos, químicos e elétricos; 
• disfunção miocárdica ou do sistema excitocondutor como nas bradicardias e bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro graus; 
• metabólicos como a acidose que compromete a contração miocárdica ou distúrbios eletrolíticos relacionados com potássio, cálcio e magnésio; 
• marcapasso de freqüência fixa, quando há competição entre os complexos conduzidos e o estímulo do marcapasso, sendo este coincidente com o período vulnerável do ciclo que o precede; 
• transfusões rápidas e maciçasde sangue armazenado por muito tempo poderão levar à fibrilação ventricular por hiperpotassemia secundária à hemólise. O sangue gelado também tem maior liberação de potássio das hemácias para o plasma, portanto nunca deve ser administrado nesta temperatura. 
Tratamento da PCR
O tratamento da PCR consiste no conjunto de medidas básicas e avançadas de reanimação cardiorrespiratória, e tem como finalidade o restabelecimento da irrigação com sangue oxigenado, principalmente dos órgãos vitais (cérebro e coração), através de técnicas de ventilação pulmonar e circulação artificial que assegurem batimentos cardíacos eficazes, por meios, mecânicos, fisiológicos e farmacológicos (TEIXEIRA, 2011). 
RPC objetiva preservar a vida, restaurar a saúde, aliviar o sofrimento e minimizar as sequelas. Podemos ainda, dizer que, um objetivo adicional da RCP é a reversão da morte clinica (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 1997 apud COELHO, 2009). 
Segundo Luzia; Lucena (2009), A decisão para iniciar a RCP é tomada quando a vítima for irresponsiva, não apresentar pulso palpável e não estiver respirando adequadamente. 
Uma vez estabelecida e identificada a PCR, as medidas terapêuticas devem ser iniciadas com menor tempo possível, cujo objetivo é manter artificialmente, as funções cardiocirculatórias e respiratórias. 
A rapidez do início do atendimento é fundamental, pois cada minuto perdido implica perda de chance de recuperação de 10%. O Suporte Básico de Vida (SBV) e o Suporte Avançado de Vida (SAV) foram criados para padronizar e organizar o atendimento do paciente vítima de PCR (TEIXEIRA, 2011). 
O SBV consiste em medidas essenciais que devem ser realizadas em indivíduos com PCR, e envolvem conhecimento da PCR, solicitação de ajuda, e iniciação de suporte ventilatório e circulatório; o SAV consiste, em fornecer um atendimento especializado, com controle invasivo das vias aéreas, punção de acessos venosos, monitoração cardíaca e a identificação da causa da parada (SALLUM & PARANHOS, 2010). 
Estas abordagens estão descritas, de forma seqüenciada, nos protocolos de atendimento (SBV e SAV). Estes protocolos visam guiar os profissionais em suas ações sistematizando-as de maneira lógica, facilitando assim a eficiência dessas ações (GUIDELINES, 2010). 
Em 1992 foi formada a International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) [Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação] para promover um fórum entre as principais organizações de ressuscitação de todo o mundo. Até o momento, ela compreende representantes da American Heart Association(AHA), European Resuscitation Council(ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada(HSFC), Australian and New Zealand Committee on Resuscitation(ANZCR), Resuscitation Councils of Southern Africa(RCSA) e InterAmerican Heart Foundation(IAHF). Eles se reúnem duas vezes por ano, alternando, geralmente, entre um local nos Estados Unidos e um local em alguma outra parte do mundo. Em colaboração com a AHA, o ILCOR produziu as primeiras Diretrizes Internacionais de RCP em 2000. De novo, em colaboração com a AHA, o ILCOR promoveu uma ampla revisão com base em evidências científicas, que culminou com o Consenso Internacional de Ciência em RCP e Atendimento em Emergências Cardiovasculares com Recomendações de Tratamento na Conferência de janeiro de 2005. Os procedimentos dessa reunião forneceram o material para as organizações de consensos regionais escreverem suas diretrizes de ressuscitação. Em geral, a cada dois anos são publicadas novas recomendações (ou atualizações das recomendações anteriores) com base em estudos científicos (ARAÚJO et al, 2008).
A REANIMAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
As manobras de reanimação cardiorrespiratória consistem na manutenção de condições vitais, por meio de ventilação artificial e massagem cardíaca externa, combinada a desfibrilação precoce, o que resulta em melhor sobrevida dos pacientes, a preservação do cérebro é seu principal objetivo. Devem ser iniciadas logo que diagnosticada a PCR, o mais rápido possível (KNOBEL, 2006). 
Ainda segundo o autor, a qualidade da reanimação cardiopulmonar (RCP) se correlaciona com o sucesso da ressuscitação e melhora a sobrevida. A RCP incorreta está associada a uma taxa de sobrevivência de 4%, comparada a 16% quando realizada corretamente. 
O protocolo para atendimento à vítima de suspeita de parada cardiorrespiratória, utilizado até 2010, baseado nas Diretrizes da American Heart Association (AHA) para Ressuscitacão Cardiopulmonar (RCP) padronizavam as condutas por meio do mnemônico ABCD. Sendo oito passos divididos em duas partes: ABCD primário e ABCD secundário (SALLUM & PARANHOS, 2010). 
Em 2010 foram publicadas novas “Diretrizes” da American Heart Association (AHA) para Ressuscitacao Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). 
As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam uma alteração na sequência de procedimentos de SBV de A-B-C (via aérea, respiração, compressões torácicas) para C-A-B (compressões torácicas, via aérea, respiração) (GUIDELINES, 2010). 
Procedimentos Iniciais após Reconhecimento de uma PCR
Segundo Sallum ; Paranhos ; GUIDELINES (2010), um bom desempenho de RCP, é essencial utilizar a corrente de sobrevivência com a finalidade de adequar o atendimento e realizá-lo em tempo hábil.
1. O primeiro diz que o acesso a vítima deve ser rápido e o reconhecimento dos sinais de PCR, imediato. Deve-se, solicitar ajuda imediatamente e providenciar um desfibrilador 
2. Início da RCP rapidamente 
3. Deve-se identificar o ritmo cardíaco. Se for fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso, realizar a desfibrilação imediatamente 
4. A quarta etapa é o suporte avançado de vida rápido 
5. Cuidados pós-PCR integrados 
A Associação Americana do Coração recomenda que toda a gente — quer sejam espectadores sem formação ou pessoal médico — inicie a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) com compressões torácicas.
É melhor fazer alguma coisa do que não fazer nada só porque tem receio que o nível de conhecimentos ou capacidades não sejam 100% correto. A diferença entre fazer alguma coisa e não fazer nada pode ser a vida de alguém.
Alguns conselhos da Associação Americana do Coração:
Pessoas sem formação. Se não tem formação em ressuscitação cardiopulmonar (RCP), apenas faça a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) utilizando as mãos. Isso significa que deve fazer cerca de 100 compressões ininterruptas por minuto, até chegarem os paramédicos. Não é preciso que realize ventilação de resgate.
Pessoal com formação e preparado para agir. Se é tem formação e se sente confiante nas suas capacidades, inicie a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) com compressões torácicas, em vez de verificar primeiro as vias respiratórias e de fazer ventilação de resgate. Inicie a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) com 30 compressões torácicas antes de verificar as vias respiratórias de fazer ventilações de resgate.
Pessoal com formação, mas enferrujado (com pouca prática recente). Caso tiver tido formação em ressuscitação cardiopulmonar (RCP), mas não se sente confiante nas suas capacidades para realizar, faça apenas compressões torácicas a uma cadência de cerca de 100 por minuto. 
Os conselhos acima indicados aplicam-se a adultos, crianças e bebês que necessitem de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), mas não pode ser aplicado a recém-nascidos. A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) mantém sangue oxigenado fluindo para o cérebro e para outros órgãos vitais até que um tratamento médico mais definitivo possa ser aplicado, restabelecendo o ritmo normal do coração. Quando o coração para, a falta de sangue oxigenado pode provocar danos cerebrais em apenas alguns minutos. Uma pessoa pode morrer em cerca de 8 a 10 minutos
Antes de começar
Antes de iniciar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP), verifique:
A pessoa está consciente ou inconsciente?
Se a pessoa parecer estar inconsciente, dê uma pequena estalada ou sacuda o ombro da pessoa e pergunte em voz alta,Está bem?;
Se a pessoa não responder e houver duas pessoas disponíveis, uma delas deve ligar para o 193 ou para o número de emergência local e a outra deverá iniciar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Se estiver sozinho e ter acesso imediato a um telefone, ligue para o socorro antes de iniciar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) — a menos que ache que a pessoa não responde a estímulos por causa de asfixia (por exemplo, devido a afogamento). Neste caso especial, inicie a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) durante um minuto e, de seguida, ligue para o 193 ou para o número de emergência local.
Se tiver imediatamente disponível um desfibrilador externo automático (DEA), dê um choque eléctrico ao indivíduo, caso o dispositivo o indique; seguidamente, inicie a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
Sequência do procedimento
A Associação Americana do Coração usa a sigla CAB— circulação, vias respiratórias, respiração — para ajudar as pessoas a recordarem-se da ordem pela qual devem executar os passos de ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
Circulação: Restabelecer a circulação sanguínea através de compressões torácicas
Colocar a pessoa deitada de costas numa superfície firme.
Ajoelhe-se ao lado do pescoço e ombros da pessoa.
Coloque a palma de uma das mãos no meio do peito da pessoa, no espaço que fica entre um peito e outro. Coloque a outra mão em cima da primeira mão. Mantenha os cotovelos retos e posicione os seus ombros diretamente acima das suas mãos.
Utilize o seu peso corporal da parte superior do tronco (não apenas os braços), como empurrar o peito para baixo (comprimir), pelo menos, 2 polegadas (aproximadamente, 5 centímetros). Empurre com força, a uma cadência de cerca de 100 compressões por minuto.
Se não tem formação em ressuscitação cardiopulmonar (RCP), continue a fazer compressões torácicas até que haja sinais de movimento ou até que o pessoal médico de emergência chegue ao local e assuma o controlo. Se tem formação em ressuscitação cardiopulmonar (RCP), vá verificando as vias respiratórias e utilizando ventilação de resgate.
Vias respiratórias: Desobstruir as vias respiratórias
Se tem formação em ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e já fez 30 compressões torácicas, abra a via respiratória, inclinando a cabeça da pessoa, a manobra de levantamento do queixo. Coloque a palma da sua mão na testa da pessoa e, delicadamente, incline a cabeça da pessoa para trás. De seguida, com a outra mão, levante suavemente o queixo da pessoa para a frente, de forma a abrir as vias respiratórias.
Verifique se existe respiração normal, levando não mais do que 5 a 10 segundos. Verifique se há movimentação torácica, se ouve uma respiração normal e se sente a respiração da pessoa na sua bochecha e orelha. Arfar não é considerado respiração normal. Se a pessoa não estiver a respirar normalmente e se tem formação em ressuscitação cardiopulmonar (RCP), inicie a respiração boca-a-boca. Se acha que a pessoa está inconsciente, devido a um ataque cardíaco e se não tem formação em procedimentos de emergência, não faça a respiração artificial de resgate e continue a executar as compressões torácicas.
Respiração: Respire pela pessoa
A ventilação de resgate (respiração artificial) pode ser feita boca-a-boca ou boca-a-nariz, se a boca evidenciar ferimentos graves ou não puder ser aberta.
Com a abertura das vias respiratórias (utilizando a manobra de inclinação da cabeça e de levantamento do queixo), aperte as narinas da pessoa para realizar a respiração boca-a-boca e cubra a boca da pessoa com a sua boca, criando um sistema de selagem.
Prepare-se para fazer duas ventilações de resgate. Faça a primeira ventilação de resgate — com duração de um segundo — e verifique se o peito do indivíduo se eleva. Se houver elevação do peito, faça a segunda ventilação. Se o peito não se elevar, repita a inclinação da cabeça, a manobra do levantamento do queixo e depois faça a segunda ventilação de resgate. Trinta compressões seguidas de duas ventilações de resgate é considerado um ciclo.
Retome as compressões torácicas para restabelecer a circulação de oxigénio.
Se a pessoa não se começar a mexer após cinco ciclos (cerca de dois minutos) e tiver disponível um desfibrilador externo automático (DEA), use-o e siga as indicações. Administre um choque eléctrico e depois retome a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) — começando com as compressões torácicas — por mais dois minutos antes de administrar um segundo choque eléctrico. Se não tem formação para utilizar um desfibrilador externo automático (DEA), o operador do 112 ou outro pessoal médico de emergência pode ajudar a que o utilize, orientando o processo. Utilize discos pediátricos, se disponível, para crianças dos 1 aos 8 anos. Não utilize um desfibrilador externo automático (DEA) em bebés com menos de 1 ano. Se não tiver um desfibrilador externo automático (DEA) disponível, passe para o passo 5.
Continue a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) até que haja sinais de movimento ou até que o pessoal médico de emergência chegue ao local e assuma o controlo.
Para realizar ressuscitação cardiopulmonar (RCP) numa criança
O procedimento para realizar ressuscitação cardiopulmonar (RCP) numa criança com idade entre os 1 e os 8 anos é basicamente o mesmo do que para um adulto. As diferenças são as seguintes:
Se estiver sozinho, realize cinco ciclos de compressões torácicas e de ventilações de resgate na criança — isto deve demorar cerca de dois minutos — antes de ligar para o 193, para o número de emergência local ou de utilizar um desfibrilador externo automático (DEA).
Use apenas uma mão para realizar as compressões cardíacas.
Respire mais suavemente.
Utilize a mesma sequência de compressão-ventilação que é utilizada para os adultos: 30 compressões seguidas de duas ventilações. Isto perfaz um ciclo. Após as duas ventilações, comece imediatamente o ciclo seguinte de compressões e ventilações.
Após cinco ciclos (cerca de dois minutos) de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), se não houver resposta e tiver disponível um desfibrilador externo automático (DEA), use-o e siga as indicações. Utilize discos pediátricos, se disponível. Se não tiver disponíveis discos pediátricos, utilize discos para adultos.
Continue até que a criança se mexa ou até que chegue ao local ajuda médica especializada.
Para realizar ressuscitação cardiopulmonar (RCP) num bebé
A maioria das paragens cardíacas em bebés ocorre por falta de oxigénio, derivado de, por exemplo, afogamento ou asfixia. Se sabe que o bebé tem uma obstrução das vias respiratórias, efetue os primeiros socorros para o caso de asfixia. Se não sabe por que é que o bebé não está a respirar, realize a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
Para começar, examine a situação. Atinja, suavemente, o bebé e verifique se há uma resposta, um movimento, por exemplo, mas não abane o bebé.
Se não houver resposta, siga os procedimentos CVR abaixo e apenas ligue para a emergência médica a pedir ajuda na altura indicada abaixo:
Se for a única pessoa a socorrer o bebé e for preciso fazer ressuscitação cardiopulmonar (RCP), faça a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) durante dois minutos — cerca de cinco ciclos — antes de ligar para o 193 ou para o número de emergência local.
Se houver uma outra pessoa disponível, peça a essa pessoa que ligue imediatamente para a emergência médica, enquanto você ministra os primeiros socorros ao bebé.
Circulação: Restabelecer a circulação sanguínea
Coloque o bebé deitado de costas numa superfície firme e plana, como uma mesa. No chão ou no solo também o poderá fazer.
Imagine uma linha horizontal traçada entre os mamilos do bebé. Coloque dois dedos de uma das suas mãos um pouco abaixo desta linha, no meio do peito.
Suavemente, comprima o peito em cerca de 1,5 polegadas (aproximadamente, 4 cm).
Conte em voz alta à medida que for executando a compressão num ritmo bastante elevado. Deve fazer as compressões a uma cadência de 100 compressões por minuto.
Vias respiratórias: Desobstruir as vias respiratórias
Após30 compressões, incline suavemente a cabeça do bebé para trás, levantando o queixo com uma mão e empurrando para baixo a testa com a outra mão.
Em cerca de 10 segundos, coloque o seu ouvido perto da boca do bebé e verifique se há respiração: Verifique se há movimentação torácica, se ouve a respiração e se sente a respiração do bebé na sua bochecha e orelha.
Respiração: Respire pelo bebé
Cubra a boca e o nariz do bebé com a sua boca.
Prepare-se para fazer duas ventilações de resgate. Utilize a força das suas bochechas para fazer sopros suaves (em vez de ventilações profundas), de forma a respirar lentamente para a boca do bebé, uma vez, e, de seguida, esperar cerca de um segundo até voltar a ventilar artificialmente o bebé. Verifique se o peito do bebé se eleva. Se isso acontecer, faça uma segunda ventilação. Se o peito não se elevar, repita a inclinação da cabeça, a manobra do levantamento do queixo e depois faça a segunda ventilação de resgate.
Se o peito do bebé ainda assim não se elevar, examine a boca do bebé para garantir que não existe nenhum material estranho lá dentro. Se verificar a existência de um objeto estranho dentro da boca do bebé, retire-o com o dedo. Se achar que as vias respiratórias estão bloqueadas, efetue os primeiros socorros para o caso de asfixia de um bebé.
Faça duas ventilações após cada 30 compressões torácicas.
Realize ressuscitação cardiopulmonar (RCP) durante aproximadamente dois minutos antes de ligar para a emergência médica a pedir ajuda, a menos que outra pessoa possa fazer a chamada enquanto você dá os primeiros socorros ao bebé.
Continue a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) até haver sinais de vida ou até que a equipa médica chegue ao local.
SUPORTE AVANÇADO À VIDA
Suportes avançados à vida são manobras médicas invasivas (procedimentos cirúrgicos, administração de medicamentos, etc) destinada à estabilização clínica de um paciente. Podem ser realizadas no Atendimento Pré Hospitalar (APH) ou no atendimento hospitalar.
O suporte avançado de vida (SAV) ou a reanimação cardiorrespiratória (RCR) assistida (RCRA) consistem na ressuscitação com uso de equipamento adicional ao usado no suporte básico ou CAB (Compressão, ventilação e vias aéreas), podem ser aplicadas técnicas de uso exclusivo do médico ou pessoal treinado e amparado pela lei. “obtenção das vias aéreas e ventilação, obtenção de via intravenosa, e administração de medicamentos, cuidados pós-ressuscitação, intubação, cricotireoidotomia, alinhamento ou tração de fraturas, redução de luxações, drenagem de tórax e outras que sejam necessárias e invasivas”.
Protocolos para atendimento dos tipos de paragem cardiorrespiratória (PCR):
As medidas terapêuticas ou farmacológicas, utilizadas na PCR tem sido classificadas, de acordo com as suas evidências científicas comprovadas em:
classe I - efetivamente útil;
classe II - aceitável de eficácia incerta e pode ser controverso;
classe IIa - aceitável, provavelmente útil;
classe IIb - aceitável, possivelmente útil (provavelmente não é danoso);
classe III - não indicado (sem base científica que a suporte, pode ser prejudicial).
Avaliação Secundária em Ambiente Hospitalar 
A finalidade dessa avaliação é fornecer a vítima um atendimento especializado, com controle invasivo das vias aéreas, punção de acesso venoso para administração de medicamentos, monitoração cardíaca e a identificação da causa da parada (SALLUM & PARANHOS, 2010). 
Via aérea: preparar material para intubação endotraqueal (IOT). Caso intubação convencional seja difícil ou o reanimador não esteja habilitado para realizá-la, pode ser utilizada a máscara laríngea (ML) ou combitubo (CT). 
(B) ventilação: Confirmar a eficácia da ventilação através da elevação do tórax, verificar se o paciente tem sons respiratórios, auscultar o epigástrio para a confirmação da posição do tubo endotraqueal. Após a colocação do tubo endotraqueal, a relação ventilação/compressões torácicas no paciente deve ser assincrônicas. 
(C) Circulação: Devem ser realizadas 100 compressões torácicas por minuto. Já as ventilações devem ser realizadas a cada 6 a 8 segundos, com duração de 1 segundo cada. Deve ser feita punção venosa de dois acessos calibrosos de preferência em fossa antecubital para a administração intravenosa (IV) de medicamentos e reposição de líquidos. Caso não se obtenha um acesso venoso, a medicação pode ser administrada via endotraqueal. As drogas recomendadas para utilização nessa via são: epinefrina, lidocaína, atropina e vasopressina. É indispensável o conhecimentos sobre, local exato das drogas e materiais no carrinho de emergência, para evitar complicações.
(D) Diagnóstico diferencial: A letra D não se refere à desfibrilação e sim a diagnóstico diferencial, objetivando avaliação rápida e atendimento avançado. A questão crítica que deve ser identificada aqui é o que causou a parada. Examinar o ritmo através da monitoração e realização de um eletrocardiograma é fundamental para se diagnosticar. A única possibilidade de ressuscitar com sucesso uma pessoa pode estar baseada em procurar, achar e tratar causas reversíveis. 
Algoritmo para SAVC (GUIDELINES, 2010).
Fármacos Utilizados
Durante a PCR o fluxo sanguíneo encontra-se baixo, portanto, a administração de fármacos específicos merece destaque, sendo esta uma das atribuições merecedora de reflexão da prática de enfermagem. 
Segundo Coelho (2009), para a correta execução de todas as etapas e o sucesso final da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), se faz extremamente necessário o conhecimento das drogas a serem utilizadas. 
As drogas mais utilizadas no tratamento da parada cardíaca, entre outras, são:
Adrenalina/Epinefrina: É uma acetilcolina natural com atividade adrenérgica. Seu efeito primário e benéfico é a vasoconstricção, aumentando a PA e a FC, o que leva à melhora da pressão de perfusão coronária e cerebral. É indicada na FV, TV sem pulso, AESP, é bradicardia sintomática. 
Atropina: É uma droga parassimpaticolítica que almenta tanto a automaticidade do nó sinusal como a condução AV por ação vagolítica direta. Indicada na bradicardia sinusal assintomática, bloqueio AV a nível nodal, assistolia, AESP com bradicardia. Não sendo eficaz quando há suspeita de bloqueio infranodal. 
Vasopressina: É um hormônio antidiurético com efeito vasopressor periférico potente, alternativo à adrenalina, no tratamento da FV refratária ao choque. Aumenta o fluxo sanguíneo para o cérebro e para o coração, mas não aumenta a isquemia e a irritabilidade cardíaca. 
 Amiodarona: É um antiarritmico utilizado em TV/FV, controla a freqüência cardíaca em arritmias supraventriculares. Age prolongando o período refratário efetivo sem alterar o potencial trasmembrana ou a velocidade de despolarização. 
CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO
A maioria das mortes após reanimação ocorre nas primeiras horas pós-retorno a circulação espontânea. Por isso, toda a atenção deve ser voltada na monitorização e tratamento desses pacientes. O manuseio do paciente pós-parada cardíaca é complexo e deve tratar vários problemas importantes simultaneamente. As questões a serem abordadas incluem: 
• Determinar e tratar a causa da parada cardíaca; 
• Minimizar a lesão cerebral; • Manusear a disfunção cardiovascular; 
• Corrigir os problemas que possam surgir a partir da isquemia global e lesão de reperfusão.
Cuidados organizados pós-PCR correspondem a uma nova seção das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE. Para melhorar a sobrevivência das vítimas de PCR que dão entrada em um hospital após o RCE, um sistema abrangente, estruturado, integrado e multidisciplinar de cuidados pós-PCR deve ser implementado de maneira consistente. O tratamento deve incluir suporte cardiopulmonar e neurológico. Hipotermia terapêutica e intervenções coronárias percutâneas (ICP) devem ser executadas, quando indicadas. Como convulsões são comuns após a PCR, deve-se realizar um eletroencefalograma (EEG) para o diagnóstico das mesmas, com pronta interpretação tão logoquanto possível e monitorização frequente ou contínua em pacientes comatosos após o RCE. Primeiramente, deve-se instituir a manutenção de fármaco antiarrítmico adequado, caso a PCR tenha sido em FV/TV sem pulso. Todo o perfil de exames laboratoriais, incluindo eletrólitos e marcadores de necrose miocárdica, deve ser solicitado. 
HIPOTERMIA TERAPEUTICA
Lesão neurológica é a causa mais comum de morte em pacientes acometidos de parada cardíaca fora de o ambiente hospitalar. A redução da temperatura do cérebro a 32 a 34° C durante as primeiras horas após a PCR reduz o risco de lesão neurológica. O risco de morte aumenta para cada grau acima de 37º C durante as primeiras 48 horas após o evento. A hipotermia terapêutica é a única intervenção que tem se mostrado capaz de melhorar a condição neurológica e deve ser considerada nos pacientes que não apresentem resposta significativa a comandos verbais após o retorno à circulação espontânea. Em 2002, em uma mesma edição da revista New England Journal of Medicine, foram publicados os dois maiores ensaios clínicos abordando o assunto até o momento, demonstrando efeito benéfico da hipotermia sobre a mortalidade e levando o Comitê Internacional de Ressuscitação o ILCOR a publicar uma força tarefa em julho de 2003, recomendando o uso de hipotermia leve a moderada (34 até 32º C), por 12 a 24h, em adultos recuperados de PCR em fibrilação ventricular fora do ambiente hospitalar que deram entrada no hospital sem resposta efetiva a comandos verbais (Class I, LOE B). Hipotermia induzida também pode ser considerada nos pacientes adultos recuperados de qualquer modalidade de PCR intra-hospitalar ou naqueles recuperados de PCR em AESP ou assistolia fora do hospital (Class IIb, LOE B).
Prestação de Assistência com Qualidade
Segundo Coelho (2009), o atendimento a PCR deve transcorrer em um ambiente tranqüilo, sem tumulto, de maneira organizada, proporcionando aos profissionais a realização das manobras de RCP de forma rápida e eficaz. Não havendo necessidade de um atendimento desorganizado ou tumultuado. Coelho ressalta que, o enfermeiro tem sua atuação juntamente com a equipe multiprofissional através de seu conhecimento cientifico, do trabalho sincronizado e organizado. Uma vez que a enfermagem requer habilidade de liderança, faz-se necessário que este profissional atue como líder a fim de administrar a dinâmica da equipe conforme terapêutica adotada, proporcionando um bom trabalho em grupo. Os enfermeiros que atuam no serviço de emergência devem ser especializados, competentes, organizados e terem um alto poder de liderança, para assim, prestar assistência de qualidade. (SALLUM & PARANHOS, 2010). Ainda segundo o autor, é imprescindível uma boa comunicação com sua equipe, afim de, estabelecer prioridades, devendo estar sempre preparados para atender as mais variadas situações Para Guimarães e Lopes (2005), a postura ética e moral e o seguimento das leis do exercício profissional devem permanecer em todas as ações de enfermagem durante o atendimento de emergência. Contudo, a situação de reanimação cardiopulmonar cerebral caracteriza-se por ser a „emergência das emergências‟ em qualquer setor hospitalar, sendo assim, a rapidez, capacitação técnica e o conhecimento científico serão o diferencial desse atendimento (SALLUM & PARANHOS, 2010).
3.10. Características Epidemiológicas
De acordo com Duarte; Fonseca (2010), a principal causa de PCR, são as doenças cardiovasculares. Aproximadamente metade de todas as mortes por DCV são causadas por morte cardíaca súbita (5,6). De acordo com o autor, a sua incidência é de aproximadamente 5 por 100.0 habitantes nos Estados Unidos, representando 5,6% das causas de morte anuais e um grave problema de saúde pública. Menos de 15% das paradas cardiorrespiratórias (PCR) ocorridas fora do hospital estão relacionados a trauma, sendo a grande maioria provocada por, doença cardiovasculares e morte prematura causada por alguma enfermidade cardiovascular. O autor ressalta ainda que, no Brasil, as DCV possuem taxa de mortalidade preocupante. Dados da Organização Mundial de Saúde apontam 341 óbitos por 100.0 brasileiros em 2004 por essas enfermidades, correspondendo a mais que o dobro da taxa de mortalidade por câncer no Brasil no mesmo período, e quase o triplo da taxa de mortalidade por DCV nos Estados Unidos. Segundo Madeira; Guedes (2010), no Brasil, ocorrem 820 mortes por dia devido a essas enfermidades. A PCR representa uma situação dramática, responsável por morbimortalidade elevada, estimando-se que, a cada minuto que o indivíduo permaneça em PCR, 10% de probabilidade de sobrevida sejam perdidos (PAZIN-FILHO et al., 2003). Com a introdução da reanimação cardiopulmonar (RCP), nos últimos 50 anos, ocorreram crescentes avanços no atendimento das emergências cardiovasculares e no suporte básico e avançado de vida em cardiologia; (ARAÚJO et al., 2008). Estima-se que 500.0 pacientes sejam submetidos á reanimação cardiorrespiratória cerebral anualmente durante a internação nos hospitais dos Estados Unidos da América. O número de pacientes submetidos a essas manobras fora do ambiente hospitalar no mesmo país é de 225 mil ao ano depois do primeiro minuto de parada cardiorrespiratória, o índice de sobrevida cai de 7% a 10% para cada minuto de demora no atendimento (MADEIRA & GUEDES, 2010). Até pouco tempo atrás a PCR era vista como causa irremediavelmente de morte, pois não mais de 2% sobreviviam. Atualmente esse índice é de 70% se o socorro for imediato e eficaz. A taxa de sobrevivência com alta hospitalar varia de 3% a 20% (COELHO, 2009). Estudos indicam que aproximadamente 30% das tentativas de RCP são bem sucedidas. Porém, dos pacientes que sobrevivem ao procedimento inicial, apenas 10% recuperam-se sem sequelas neurológicas ou com graus leves e moderados de incapacidade funcional. Quanto à mortalidade, 90% dos pacientes morrem no primeiro ano após o evento, dos quais 30% direta ou indiretamente de causas neurológicas (SILVA & PADILHA, 2001).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O percurso histórico de um saber, hoje estabelecido, mostra o movimento ascendente da construção deste conhecimento através do tempo e sua repercussão na sociedade. Nos últimos quarenta anos, as técnicas de RCP têm produzido um impacto na sociedade moderna a ponto de gerar novas expectativas frente a vida e a morte. O profissional de saúde que busca o aprimoramento do seu conhecimento e de suas habilidades entende que a sua competência para diagnosticar e tratar precocemente uma parada cardíaca pode fazer a diferença entre a vida e a morte de um paciente. O conhecimento acerca das características dos pacientes que sofrem de parada cardiorrespiratória pode auxiliar os profissionais na ponderação da validade dos esforços originados pela reanimação cardiopulmonar. Dessa forma, o conhecimento e atualização quanto às recomendações das novas diretrizes são fundamentais para que se possa otimizar o atendimento, às vítimas de PCR. Sem dúvida é essa busca pelo conhecimento, seu percurso, suas contradições e sua evolução, que permitem o constante redescobrimento da ciência, a constatação de seu eterno movimento e a realização dos mais audaciosos sonhos.
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