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Classicamente a dor se inicia após 20-30 minutos do início do exercício e cessa após 15-30 minutos do repouso. O tratamento na maioria dos casos é cirúrgico, pois a única alterna- tiva seria a cessação na realização das atividades físicas causadoras. Realiza-se fasciotomia isolada do compartimento acometido, existindo para isso diversas técnicas possíveis. Mais de 80% dos casos de síndrome compartimentai crônica da perna são bilaterais. Referência: Maffulli N, et ai. Management of acute and chronic ankle instability. J Am Acad Orthop Surg. 2008, 16, p.608-15. 696. Resposta correta: d. Lesões ligamentares laterais do tornozelo são muito mais comuns que as lesões sindesmóticas e mediais, representando 85% dos casos. O ligamento fibu- localcâneo é o 2° mais lesado do complexo lateral, sendo que a lesão ocorre em 50-75% dos casos dos entorses laterais. O fibulotalar anterior está lesado em quase todos os casos e o fibulotalar posterior em apenas 10% dos casos. Testa-se o ligamento fibulotalar anterior na manobra de gaveta anterior, com tornozelo neutro, e o fibulocalcâneo com o estresse em varo, com tornozelo em dorsiflexão. Lesões ligamentares do tornozelo são classificadas em três graus de intensidade, sendo o grau 3 o mais intenso (lesão completa do fibulotalar anterior, fibulocal- câneo e lesão adicional da cápsula articular e parcial, ou total, do fibulotalar posterior). Mesmo nesses casos o tratamento se dá com período de imobilização seguido de recuperação fisioterápica funcional intensa, ficando o tratamento ci- rúrgico como resgate no caso de falha no tratamento conservador. Referência: Maffulli N, et ai. Management of acute and chronic ankle instability. J Am Acad Orthop Surg. 2008, 16, p.608- 15. Respostas comentadas - Seção 11 - Tornozelo e pé 385 697. Resposta correta: b. A frequência de casos de artropatia de Charcot realmente vem aumentando, mas continua sendo patologia rara que ocorre em O, 1-1 ,2% dos pacientes diabéticos. A artropatia de Charcot costuma ocorrer mais cedo nos pacientes com DM tipo l, geralmente na 5ª década, após 20-24 anos, em média, de doença. Nos pacientes DM tipo 2, alterações ocorrem geralmente na 6ª década, porém, com menor tem- po de doença (5-9 anos). Mesmo com diagnóstico de base de neuropatia e dimi- nuição ou ausência da sensibilidade na extremidade, aproximadamente 50% dos casos de artropatia de Charcot estão associados com queixas álgicas. O local mais comum de ocorrência é a articulação de Lisfranc (tarsometatarsal), onde ocorrem 60% dos casos. O 2° local mais comum é a articulação de Chopard (10% dos casos). Referência: van der Ven A, et al. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. J Am Acad Orthop Surg. 2009, 17, p.562-71. 698. Resposta correta: a. Oitenta e nove por cento dos pacientes reumatoides apresentam artrites e deformidades sintomáticas dos pés e tornozelos. A deformidade clássica do retro- pé reumatoide é o valgo da subtalar, com colapso do arco medial do pé, podendo ou não haver tendinopatia associada do tendão tibial posterior. A deformidade isolada em martelo dos dedos é rara no reumatoide, pois nessa deformidade a al- teração se dá principalmente na articulação intefalangeana proximal, com flexão desta, poupando inicialmente a articulação metatarsofalangeana. Nos reumatoides, a artrite metatarsofalangeana é muito comum, geralmente com deformidade inicial em extensão da metatarsofalangeana e secundariamente por desbalanço da mus- culatura intrínseca e extrínseca, flexão das interfalangeanas e luxação progressiva da metatarsofalangeana. Dessa forma, a deformidade em garra clássica é mais co- mum que o martelo. O local mais comum de acometimento pela doença é o ante- pé, principalmente as metatarsofalangeanas, seguido por alterações do retropé e só então do mediopé. Referência: Canale ST, Beaty JH. Campbell's operative orthopaedics. 11. ed. Mosby, 2008. 699. Resposta correta: d. A polidactilia nos membros inferiores é mais comum em negros ( 4x), po- rém, não há predileção por sexo. Cinquenta por cento dos casos são bilaterais. A patologia pode estar associada a síndromes genéticas, porém, na grande maioria dos casos, consiste em alteração congênita isolada. As polidactilias pós-axiais (5° dedo) são as mais comuns (79%), seguidas pelas pré-axiais (hálux) (13%) e, só então, as centrais (6%). Referência: Morrissy RT, Weinstein SL. Lovell's and Winter's pediatric orthopaedics. 6. ed. Phila- delphia: Lippincott Williams & W ilkins, 2005. 386 1.000 Perguntas e Respostas Comentadas em Ortopedia e Traumatologia 700. Resposta correta: e. A classificação de Wagner varia de 0-6 de acordo com a profundidade da ulceração, grau de necrose dos tecidos e presença ou não de infecção. O tipo O de Wagner representa o pé insensível sob risco, com deformidade anatômica presente. O tipo 1 representa a presença de ulceração localizada superficial. A classificação de Brodsky varia de 0-3 e considera os mesmos parâmetros utiliza- dos na classificação de Wagner. O tipo 3 representaria o mais grave, com expo- sição óssea ou articular e osteomielite associada. Não existe um tipo 4. Existem alguns critérios clínicos consideráveis para bom prognóstico quanto ao fecha- mento de ulcerações e feridas operatórias nos pés diabéticos. São bons preditores: índice tornozelo-braquial > 0,6, pressão absoluta do tornozelo ;:,: 70 mmHg e pressão absoluta no hálux ;:,: 40 mmHg. A aferição da pressão absoluta no hálux seria a maneira mais sensível de se diagnosticar arteriopatia periférica no pé diabético. Referência: Canale ST. C irurgia ortopédica de Campbell, 10.ed. Barueri: Manole, 2006. 701. Resposta correta: a. A aferição do ângulo intermetatarsal entre 4° e 5° metatarsos parece ser a principal alteração radiográfica associada com o desenvolvimento da deformi- dade em bunionete. O valor normal médio nos pés normais é de 6,4º. Considera- se alterado quando > 8º. O grau de angulação distal do 5° metatarso e o ângulo metatarsofalangeano do 5° dedo também são parâmetros radiográficos avaliados. A classificação de Coughlin para deformidade em bunionete divide-se em três tipos, sendo o tipo 1 o alargamento da cabeça do 5° metatarso ou presença de exostose lateral; o tipo 2 representa a presença do desvio lateral distal do 5° me- tatarso; e o tipo 3 representa o ângulo intermetatarsal 4°-5° aumentado. Apre- sença de osteoartrose na articulação metatarsofalangeana não entra na classifi- cação. A associação da deformidade em bunionete com pé plano valgo é muito comum e ocorre em 2/3 dos casos. Referência: Cohen BE, et ai. Bunionette deformity. J Am Acad Orthop Surg. 2007, 15, 300-07. 702. Resposta correta: d. Lesões sindesmóticas completas e agudas sem lesão associada do ligamen- to deltoide não levam à instabilidade do tornozelo. As lesões isoladas ocorrem, porém, são raras. São muitas vezes diagnosticadas como "entorses do tornozelo". Lesões da sindesmose na maioria dos casos estão associadas a fraturas maleolares. O mecanismo clássico para lesão da sindesmose é a rotação externa do pé. O parâmetro mais sensível para avaliação radiográfica da sindesmose é o espaço Respostas comentadas - Seção 11 - Tornozelo e pé 387 claro tibiofibular que deve medir < 6 mm tanto no AP quanto no mortise do tornozelo. A maneira correta de se aferir o espaço claro tibiofibular e o overlap tibiofibular é 1 cm proximalmente à linha articular da tíbia distal. Referência: Zalavras C, et ai. Ankle syndesmotic injury. J Am Acad Orthop Surg. 2007, 15, p.330-9. 703. Resposta correta: d. Osteonecroses do tálus podem ser traumáticas e idiopáticas. A traumática é a causa mais comum, em geral sucedendo fraturas do colo e corpo do tálus, principalmente as desviadas e cominutas, podendo também ocorrer após luxações peritalares. Osteonecrose idiopática do navicular
