Entorses e distensões musculoesqueléticas

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Entorses e distensões musculoesqueléticas 
Definição 
A torção é uma lesão na junção muscular ou musculotendinosa, enquanto uma entorse é uma lesão no ligamento. A contusão muscular ocorre quando um músculo é submetido a uma força compressora intensa e repentina, como uma pancada direta no músculo. Nas distensões, uma força de tensão excessiva aplicada ao músculo leva ao estiramento excessivo das miofibrilas e, consequentemente, a uma ruptura próxima da junção musculotendinosa. As distensões musculares tipicamente afetam músculos superficiais entre 2 articulações, como o reto femoral, o semitendinoso e os músculos gastrocnêmios. 
A distensão muscular geralmente ocorre em exercícios excêntricos. Nos exercícios excêntricos, o músculo em contração é forçosamente alongado; já nos exercícios concêntricos, o músculo é encurtado. Se por um lado as contrações concêntricas iniciam os movimentos, as excêntricas diminuem a velocidade dos mesmos e os interrompem (por exemplo, ao abaixar um peso).
Epidemiologia 
Cerca de 30% a 50% das lesões musculoesqueléticas (tendão/músculo/osso) atendidas pelos médicos consistem em lesões de tendão e ligamento. Dessas, a lesão aguda de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas mais comuns tanto em atletas como em indivíduos sedentários. Estima-se que a entorse de tornozelo tenha uma taxa de incidência de 11.6 por 1000 exposições e uma prevalência de 11.9%. Aproximadamente metade de todas as entorses de tornozelo ocorrem durante atividades atléticas. A incidência de lesão e entorse do tornozelo pode ser maior nos jogos de quadra e esportes coletivos. Homens de 15 a 24 anos têm uma incidência significativamente maior de entorse de tornozelo que as mulheres; mulheres com mais de 30 anos tiveram uma incidência maior em comparação com os homens.
Etiologia 
As lesões musculares podem ser causadas por contusão, distensão ou laceração. Mais de 90% de todas as lesões esportivas consistem em contusões ou distensões. Uma contusão muscular ocorre quando um músculo é submetido a uma força compressora intensa e súbita, como uma pancada direta no músculo. Esse tipo de trauma muscular ocorre tipicamente em esportes de contato, enquanto distensões musculares se correlacionam mais comumente a atividades como corridas de velocidade e saltos. Nas distensões, uma força de tensão excessiva aplicada ao músculo leva ao estiramento excessivo das miofibrilas e, consequentemente, a uma ruptura próxima da junção musculotendinosa. As distensões musculares tipicamente afetam músculos superficiais entre 2 articulações, como o reto femoral, o semitendinoso e os músculos gastrocnêmios. As lesões ligamentares geralmente consistem em entorses frequentemente decorrentes de alguma força de tensão excessiva que resulta em entorses de grau variado. 
Fisiopatologia
A fisiopatologia das entorses e distensões musculoesqueléticas difere, dependendo da estrutura anatômica envolvida. 
· Lesões musculares 
Uma unidade músculo-tendão pode ser lesionada quando é passivamente alongada ou estirada enquanto está ativa. Nos exercícios excêntricos, o músculo em contração é forçosamente alongado; já nos exercícios concêntricos, o músculo é encurtado. Se por um lado as contrações concêntricas iniciam os movimentos, as excêntricas diminuem a velocidade dos mesmos e os interrompem. Uma lesão de distensão frequentemente ocorre devido à contração excêntrica. As forças geradas no músculo ativado excentricamente são maiores que as do músculo ativado concentricamente, aumentando, desta forma, a suscetibilidade à lesão.
A recuperação de um músculo esquelético lesionado geralmente segue um padrão constante, independentemente da causa subjacente (contusão, distensão ou laceração). Foram identificadas três fases nesse processo: 
1. Fase de destruição, caracterizada pela ruptura e necrose subsequente das miofibrilas, formação de hematoma entre os cotos do músculo rompido e reação celular inflamatória. 
2. Fase de reparação, que consiste em fagocitose do tecido necrosado, regeneração das miofibrilas e produção concomitante de uma cicatriz do tecido conjuntivo, bem como o crescimento capilar para dentro da área lesionada. 
3. Fase de remodelação, período no qual as miofibrilas regeneradas amadurecem, o tecido cicatrizado se contrai e é reorganizado e a capacidade funcional do músculo é reestabelecida. 
· Lesões de ligamentos 
A lesão de um ligamento, geralmente devido à ruptura de uma série sequencial de feixes de fibras de colágeno, pode alterar sua estrutura e fisiologia. A lesão ligamentar pode ser resolvida pela formação de tecido cicatricial, que é biologicamente e biomecanicamente inferior ao ligamento que substitui. A frouxidão articular pode persistir após uma lesão ligamentar.
Classificação de acordo com o mecanismo das lesões
Lesão indireta: distensão muscular 
· Sem contato direto 
· As lesões ocorrem na junção musculotendinosa 
· Frequentemente ocorre devido à contração excêntrica. As contrações excêntricas diminuem a velocidade ou interrompem os movimentos (por exemplo, ao abaixar um peso). 
Indireta: dor muscular de início tardio 
· Ocorre 24 a 48 horas após exercícios físicos não rotineiros 
· Resolve-se em até 5 a 7 dias 
· Exercício excêntrico. Esse tipo de exercício se correlaciona com alongamento forçado do músculo em contração. 
Lesão direta 
· Força direta 
· Pode ocorrer miosite ossificante
Fatores de risco 
Fortes: esporte de alto impacto, variação anatômica, exercício excêntrico, arquitetura penada dos músculos e fibras tipo 2, unidades musculo tendão que abrangem 2 articulações.
Fracos: historia de entorse.
Quadro clínico
· História do mecanismo da lesão: tempo, circunstancia, força, se ouviu estalo ou estouro.
· Sintomas: inicio da dor/edema/hematoma/perda de função/calor/instabilidade.
· Diagnosticos predisponentes ou agravantes.
Exame físico 
· Assimetria, deformidade ou atrofia, fenda em torno do musculo, sinais flogisticos, hematoma, déficit neurológico (sensitivo ou motor).
· Teste de aperto da panturrilha e de Matles, teste do gancho em MMSS.
Exames complementares 
· Radiografias em suspeita de fratura, RNM consegue diferenciar grau da distensão e lesões de ligamentos, USG confirma entorse muscular e permite classificá-la.
Diagnostico diferencial
Fratura e lesão cartilaginosa.
Critérios diagnósticos 
Nomenclatura padrão da classificação da American Medical Association (AMA) para lesões atléticas 
Lesões musculares 
· Grau 1: distensão intersticial leve 
· Grau 2: ruptura muscular parcial moderada 
· Grau 3: ruptura completa grave. 
Graus de entorse (entorse de tornozelo como protótipo) 
Sinal/sintoma 
Grau 1 
· Ruptura de ligamento: ausente 
· Perda da capacidade funcional: mínima 
· Dor: mínima
· Edema: mínimo 
· Equimose: frequente 
· Dificuldade para suportar peso: ausente. 
Grau 2 
· Ruptura de ligamento: parcial 
· Perda da capacidade funcional: parcial 
· Dor: moderada 
· Edema: moderado 
· Equimose: rara 
· Dificuldade para suportar peso: frequente. 
Grau 3 
· Ruptura de ligamento: completa 
· Perda da capacidade funcional: elevada 
· Dor: severa 
· Edema: severo 
· Equimose: sim 
· Dificuldade para suportar peso: quase sempre.
Tratamento
Fraturas de tornozelo
Definição 
Embora outras fraturas ao redor e incluindo o tornozelo possam ocorrer (como fraturas do “plafond” tibial distal), o termo "fratura do tornozelo" mais comumente se refere a tipos de fraturas em que um ou mais dos maléolos medial, lateral ou posterior estão quebrados.
Epidemiologia 
O padrão de fratura mais comum é uma fratura isolada da fíbula (51% a 58%) e então, em ordem decrescente de frequência, fratura bimaleolar (cerca de 27%), fratura trimaleolar (cerca de 14%) e fratura isolada do maléolo medial (cerca de 8%). Dados epidemiológicos europeus e canadenses sugerem que as fraturas do tornozelo ocorrem em pacientes com uma idade média de 40 a 46 anos, e em pessoas com idade inferior a 65 anos, a predominância é no sexo masculino. O mecanismo mais comum geralmente é uma queda (cerca de 38% a 80%) e a fratura mais comum é ado maléolo lateral (70%). Fraturas expostas ocorrem com menor frequência (1.7%) que as fraturas de energia mais alta que resultam de um acidente com veículo automotor (cerca de 4%).
Etiologia 
A causa mais comum de fraturas do tornozelo é uma queda de baixa energia, e estudos sugerem que a proporção de fraturas que resultam desse mecanismo possa variar de 38% a 80%. As próximas causas mais comuns são lesão por inversão do tornozelo (31.5%), lesões esportivas (10.2%), quedas de escadas (cerca de 8%), quedas de altura (4.5%) e acidentes com veículo automotor (4.2%). 
Fisiopatologia 
As fraturas do maléolo tipicamente resultam de uma força rotatória oposta à força axial. Tipicamente, isso resulta em uma fratura intra-articular de plafond (pilão) da tíbia distal. Lauge-Hansen descreveu a patomecânica por trás das fraturas do maléolo derivadas de experimentos em pés cadavéricos. Em geral, verificou-se que quando o pé estava em uma posição supina e uma força em adução era aplicada, os ligamentos laterais separavam-se da fíbula ou ocorria uma fratura infrassindesmal transversal. Se a força continuar, poderá ocorrer uma fratura de cisalhamento do maléolo medial. Se o pé estiver em posição supina e for rotacionado externamente (tem sido discutido que uma força levemente valga também precisa ser aplicada), a lesão ocorrerá em estágios: o primeiro é a ruptura dos ligamentos tíbio-fibulares anteriores; o segundo é a fratura transindesmal; o terceiro é a ruptura dos ligamentos tíbio-fibulares posteriores ou uma fratura do maléolo posterior; e o quarto é a ruptura do ligamento deltoide ou uma fratura do maléolo medial. Se o pé estiver pronado no momento da lesão e uma força de abdução for aplicada, o primeiro estágio do dano é a ruptura do ligamento deltoide ou uma fratura transversa do maléolo medial, o próximo estágio é um dano no ligamento tíbio-fibular anterior e o último estágio é uma fratura transindesmal ou suprassindesmal da fíbula, potencialmente com um grau de cominuição. Estágios semelhantes são observados se a força, em vez disso, for de rotação externa. A primeira lesão é uma ruptura do ligamento deltoide ou uma fratura do maléolo medial, o segundo estágio é a ruptura do ligamento tíbio-fibular anterior e o terceiro estágio é a fratura suprassindesmal da fíbula. Pode haver casos em que o mecanismo da lesão do paciente não ocorra exatamente dessas maneiras, podendo na verdade ser uma combinação de forças. Os resultados de um estudo sugerem que o esquema acima não prediz necessariamente o dano ligamentar associado às fraturas do tornozelo.
Classificação de fratura abrangente da Orthopaedic Trauma Association (OTA) (classificação Weber-AO modificada)
Há 3 tipos baseadas na morfologia das fraturas do maléolo lateral. Os subgrupos incorporam fraturas do maléolo medial e do maléolo posterior: 
• Tipo A: infrassindesmal 
• Tipo B: transindesmal 
• Tipo C: suprassindesmal. 
Classificação de Lauge-Hansen
Há 4 categorias de lesão baseadas no mecanismo: 
• Supinação: lesões de adução 
• Supinação: lesões de rotação externa 
• Pronação: lesões de abdução 
• Pronação: lesões de rotação externa. 
Com desvio versus sem desvio 
As fraturas do tornozelo sem desvio não exibem deslocamento nas fraturas e apresentam uma articulação do tornozelo (encaixe) congruente. 
Deslocamento versus ausência de deslocamento do tálus 
O deslocamento talar indica que o tálus não está anatomicamente encaixado debaixo da tíbia. Isso ocorre se o maléolo medial estiver fraturado ou se o ligamento deltoide estiver rompido. O deslocamento talar mais comum refere-se à lateralização do tálus abaixo da tíbia. 
Redutível versus irredutível 
Uma fratura é redutível se puder ser colocada novamente em uma posição anatômica ou próxima da posição anatômica. Isso implica também na habilidade de reduzir ou "colocar de volta" o tálus em sua posição anatômica abaixo da tíbia. 
Exposta versus fechada 
Uma fratura exposta é aquela que se comunica com a pele e é sinônimo do termo fratura composta. 
Bimaleolar, trimaleolar 
Uma fratura bimaleolar é aquela com quaisquer 2 maléolos fraturados, geralmente o lateral e o medial. Uma fratura trimaleolar é aquela que apresenta os 3 maléolos fraturados: o maléolo medial, o lateral e o posterior. 
Lesão sindesmal 
Pode estar associada à ruptura da sindesmose tíbio-fibular.
Cominutiva versus não cominutiva 
Uma fratura cominutiva é uma fratura que apresenta mais de 2 fragmentos fraturados. 
FATORES DE RISCO 
 Osteoporose 
 Quedas múltiplas 
 Queda de baixa energia 
 Lesão por inversão do tornozelo 
 Pratica de esporte 
DIAGNÓSTICO 
há história de escorregão, queda ou outro trauma com incapacidade de sustentar peso. Os pacientes podem descrever um "estalo" ou som no momento da ruptura do tornozelo. Eles podem apresentar dor imediata sobre o maléolo medial ou lateral, ou ambos. 
EXAME FÍSICO 
A inspeção do tornozelo pode revelar edema ou equimose ao redor do maléolo medial ou lateral, ou de ambos. Pode haver deformidade óbvia no tornozelo.
Na palpação, haverá sensibilidade sobre os maléolos medial ou lateral, possível deformidade no tornozelo e crepitação com amplitude de movimento. No caso de possíveis fraturas isoladas do maléolo lateral, achados em exames físicos como sensibilidade, equimose e edema sobre o deltoide não são bons preditores da integridade do deltoide. Fraturas expostas podem ocorrer. Embora uma fratura exposta possa ocorrer em qualquer ponto, geralmente é uma lesão exposta transversa sobre o maléolo medial com deslocamento póstero-lateral do tálus e do pé. Se houver luxação, pode haver perda da elasticidade da pele sobre o maléolo medial. Comprometimento vascular é raro e geralmente resulta de fraturas-luxações. 
RADIOGRAFIA DO TORNOZELO 
Radiografias do tornozelo devem ser solicitadas se houver sensibilidade óssea lateral ou medial posterior a 6 cm do aspecto distal da fíbula ou tíbia, ou incapacidade de sustentar 4 passos no local ou no pronto-socorro. Sensibilidade da fíbula proximal pode significar fratura e possivelmente o padrão de fratura de Maisonneuve (ruptura da sindesmose tíbio-fibular). Radiografias simples em planos ortogonais: geralmente uma visualização anteroposterior ou da articulação de encaixe (rotação interna do tornozelo de 15°) e um raio-X lateral. No caso de fraturas isoladas do maléolo lateral, se houver desvio lateral do tálus ≥5 mm (ou seja, espaço claro entre o tálus e o maléolo medial), ela estará associada a uma lesão concomitante do ligamento deltoide.
TC 
A TC da tíbia distal e retropé é indicada para avaliação de fraturas cominutivas, principalmente aquelas envolvendo o maléolo posterior. A TC é usada para avaliar a impactação; delinear todos os componentes da fratura; e para auxiliar no planejamento pré-operatório.
RNM 
O exame de RNM pode ser útil para determinar o dano articular e a lesão ligamentar, mas raramente é necessário para o diagnóstico ou para o manejo de uma lesão aguda. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Rompimento do ligamento lateral do tornozelo
 Ruptura do tendão de aquiles 
 Fratura do tálus 
 Ruptura sindesmal 
TRATAMENTO