Clínica Médica 4 - Sd. Diarreicas

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Clínica Médica IV
Síndromes Diarreicas
Conceito: eliminação de fezes amolecidas, de consistência liquida, acompanhada de aumento do numero de evacuações diárias e/ou aumento da massa fecal diária (acima de 200mg/dia).
Classificação:
Quanto ao tempo de evolução:
Aguda: até 2 semanas
Persistente: entre 2-4 semanas
Crônica: superior a 4 semanas
Quanto á “origem” no TGI:
Alta: proveniente do intestino delgado; episódios diarréicos mais volumosos, com perda de peso e anemia.
Baixa: proveniente do cólon; evacuações em pouca quantidade, mas associadas à tenesmo e urgência fecal.
Quanto ao mecanismo fisiopatológico:
Osmótica: ingestão de clister, sais de magnésio, sorbitol, manitol, deficiência de lactase, excesso de carboidratos, antibióticos. Cessa completamente com o jejum, portanto não há diarréia noturna.
Secretória não invasiva: secundária a algum fator, toxina, droga ou substancia neuro-hormonal. Não cessa com o jejum.
Invasiva ou inflamatória: decorre da liberação de citoquinas e mediadores inflamatórios na mucosa intestinal, os quais possuem efeito secretório e estimulante da motilidade. Apresenta muco + sangue nas fezes e pode ser chamada de disenteria. Pode ser infecciosa ou não infecciosa.
Diarreia + Esteatorréia: típica da síndrome disabssortiva. Doença de Whipple, doença celíaca, e doença de Crohn, são exemplos.
Diarreia funcional: causada pela hipermotilidade intestinal. São exemplos a síndrome do intestino irritável e a diarréia diabética.
Diarréia Aguda:
Conceito: Dura menos de 2 semanas, mas quase sempre menos que 72horas. Em 90% dos casos é de causa infecciosa, geralmente acompanhada por náuseas, vômitos e dor abdominal (gastroenterite aguda).
A maioria dos casos cursa com 3-7 evacuações diárias, eliminando menos de 1L de liquido nas fezes.
É chamada também de Infecção Intestinal ou alimentar
Infecciosa: os agentes mais comuns nos países pobres são os vírus (Rotavirus). E. coli enterotoxigênica e enterohemorrágica (causa SHU), salmonella, shigella (disenteria + febre alta) e clostridium difficile (diarréia nosocomial) também são causas freqüentes. Os principais fatores de risco são: idade < 5 anos, baixa condição socioeconômica e saneamento básico precário. 
Não infecciosa: a causa mais comum é o álcool e medicamentos como digoxina, AINE, magnésio, antibióticos, laxativos. Outras causas incluem sorbitol, dieta enteral, colite isquêmica, RCU, alergia alimentar, diarréia osmótica, etc.
Tratamento:
A grande maioria é autolimitada sem causar desidratação perceptível.
Sinais de alarme: diarréia abundante com desidratação, fezes francamente sanguinolentas, febre alta, idosos, imunocomprometidos, uso recente de antibióticos.
Investigação: Hemograma + Exame de fezes EAF com pesquisa de leucócitos fecais ou lactoferrina fecal Coprocultura 
Reposição hidroeletrolítica Solução para reidratação oral
Medida mais importante!!
Alimentação de acordo com a aceitação
Antidiarréicos: Loperamida 2mg após cada evacuação durante 2 dias	
Contraindicado nos casos invasivos!!
ATB empíricos (Quinolonas): indicado nos casos invasivos, com febre, fezes com sangue, mais de 8 evacuações diárias, desidratação, diarréia por mais de 7 dias: Norfloxacina 400mg 12/12h ou Ofloxacina 400mg 12/12h ou Ciprofloxacina 500mg 12/12, durante 5 dias.
Síndrome Disabsortiva:
	Clínica:
Gordura Esteatorréia
Carboidrato Flatulência, fezes acidas
Proteínas Edema
Ferro Anemia Ferropriva
Ac. Fólico Anemia megaloblástica
Vit. B12 Anemia megaloblástica / Alterações neurológicas
Vt. A/D/E/K Cegueira, osteopenia, ataxia, coagulopatia
Fezes amolecidas, fétidas, aderentes ao vaso sanitário, que boiam.
	Diagnóstico:
Teste quantitativo de gordura fecal (se > 7g) – padrão-ouro
Quantidade de gordura acumulada nas fezes em 72h
Teste qualitativo de gordura fecal (SUDAM III)
Mudança da cor da lamina quando corada
Confirmada a presença de esteatorréia, investigar qual a causa:
Teste da D-Xilose urinária (diagnostico diferencial)
Se > 5g Doença pancreática Teste da secretina
Se < 5g Lesão de mucosa Biópsia D. whipple, celíaca, crohn ou supercrescimento bacteriano Aspirado ou cultura do delgado (> 105/ml)
Principais exemplos:
Doença Celíaca
Doença de Whipple
Doença Celíaca:
Diarreia alta, não-invasiva e crônica.
Intolerância eterna a certos tipos de alimentos que possuem a proteína do glúten (gliadina): trigo, centeio, cevada, aveia, malte.
Idade de apresentação mais comum é entre os 6 meses e os 2 anos de idade. Há uma predisposição genética. É uma doença autoimune, dependente de linfócitos T e da autoimunidade humoral.
A mucosa intestinal fica alterada, com atrofia das vilosidades associada à hiperplasia das criptas e infiltração por linfócitos T, que determinam: diarréia volumosa, crônica, com esteatorréia, emagrecimento e desnutrição, vômitos, edema periférico e desidratação.
A maioria dos pacientes celíacos são oligossintomáticos, manifestando-se com cólica abdominal e/ou deficiência especifica de nutrientes, destacando-se a anemia ferropriva e a doença óssea. Os sintomas tendem a regredir completamente caso sejam retirados os alimentos que possuem glúten.
A síndrome de Down, o diabetes mellitus tipo I, a deficiência seletiva de IgA, a tireoidite autoimune, a infertilidade e a dermatite herpertiforme estão associadas à doença celíaca.
O diagnostico (provável) só pode ser confirmado pela biopsia de delgado, obtida através de EDA. A biopsia é o exame padrão-ouro para o diagnóstico, mas não é especifica para Doença Celíaca, uma vez que outras doenças cursam com os mesmos achados histológicos.
Autoanticorpos utilizados para o diagnostico: Antigliadina IgG e IgA, Antiendomíseo IgA (mais específico) e Antitransglutaminase tceidual IgG (o mais recomendado para o screening). 
Quadro clínico sugestivo Presença de autoanticorpos Biopsia de delgado compatível Dieta sem glúten Reversão do quadro clínico (Diag. Provável) Nova biópsia com ausência de alterações Diagnostico de doença celíaca.
Tratamento é eminentemente dietético (Dieta sem glúten).
A principal complicação é o desenvolvimento no decorrer de anos de linfoma intestinal (linfoma T), que possui um prognostico bastante reservado. Outros cânceres com incidência aumentada na doença celíaca são: adenocarcinoma de esôfago, do delgado e o carcinoma escamoso da orofaringe. ASSOCIAÇÃO COM CÂNCER INTESTINAL
Doença de Whipple:
Diarreia alta, não invasiva e crônica.
É causada pela infestação intestinal do bacilo T. whipplei (de baixa infectividade), que infecta a mucosa jejunoileal.
Geralmente se apresenta com a tríade: Esteatorreia + Artrite (poliartralgia de grandes articulações, assimétrica e migratória) + Anormalidades neurológicas (nistagmo, oftalmoplegia). 
O encontro de miorritmia oculomastigatória é patognomônico de doença de Whipple.
A biopsia de delgado sela o diagnostico, demonstrando infiltração da mucosa e nódulos linfáticos por macrófagos PAS-positivos.
Quando não tratada esta condição é fatal. Com o tratamento a resposta é dramática. Deve ser iniciado com penicilina G cristalina por 2 semanas seguida por SMZ-TMP em dose dobrada (Bactrim F) 12/12h por 1 ano.
Doenças Intestinais Inflamatórias Idiopáticas
Apresenta-se como diarreia associada a um quadro sistêmico característico.
São doenças crônicas de etiologia desconhecida que não podem ser curadas por medicamentos e compartilham de muitas características epidemiológicas, clínicas e terapêuticas.
O principal fator de risco comprovado é a historia familiar positiva (genética). São mais comuns na população branca, especialmente nos Judeus, com dois picos de incidência: entre 15-30 anos e entre 55-65 anos.
	*Tabagismo está relacionado à Doença de Crohn!
A diferenciação entre a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa é feita através de dados clínicos, endoscópicos e histopatológicos.
Anatomopatologia:
RCU:
Exclusiva do cólon
Exclusivada mucosa
Caráter ascendente e uniforme (sem áreas de mucosa sadia entremeada)
40-50% proctite / 30-40% colite esquerda / 20-30% pancolite
Poupa o canal anal
Macroscopia:
Desaparecimento do padrão vascular típico
Hiperemia, edema, mucosa friável, erosões, ulcerações e exsudato de muco, pus ou sangue.
Formação de pseudopólipos
Mucosa pálida, atrófica, com aspecto tubular (cronicidade).
Radiologia:
Perda das haustrações
Aspecto em “cano de chumbo”.
DC:
Pode acometer qualquer parte do sistema digestivo, desde a boca até o anus. 
Não possui caráter homogêneo ou uniforme.
Acometimento descontinuo e focal “Pedras de calçamento”
Macroscopia: Alterações patológicas tipicamente transmurais Formação de estenoses e fístulas para o mesentério e outros órgãos (ppm bexiga).
Granulomas não caseosos em 30% dos casos (São patognomônicos)
Invasão da serosa por tecido adiposo
Maioria dos casos: ileocolite (porção distal do íleo + cólon ascendente)
20% Colite de Crohn / 20% ileíte de Crohn (enterite regional)
Ocorre envolvimento do canal anal (fistulas, fissuras, abscessos)
Manifestações clínicas:
RCU:
Diarreia baixa, crônica, intermitente e invasiva.
Episódios de diarreia invasiva (Sangue, muco e pus), que variam de intensidade e duração e são intercalados por períodos assintomáticos.
Principais sintomas: diarréia sanguinolenta, dor abdominal e febre.
Inicio dos sintomas é insidioso: crescente urgência de defecar, cólicas abdominais baixas, aparecimento de sangue e muco nas fezes.
Anemia ferropriva por perda crônica de sangue nas fezes.
DC:
Diarreia crônica invasiva + Dor abdominal + Emagrecimento
Febre, anorexia, perda de peso.
Massa palpável no quadrante inferior direito (abscesso intra-abdominal)
Doença perianal
Sintomas dependentes da localização de acometimento
Geralmente cursa com sintomas de síndrome disabsortiva.
Complicações:
Sangramentos Macroscópico é mais comum na RCU 
Perfuração e peritonie séptica (mais temida)
Megacólon tóxico = Dilatação de alça > 6cm + dor abdominal + febre alta
Tratamento clinico intensivo (Dieta zero + SNG + Hidratação + Corticóide + ATB de amplo espectro) 
Cirurgia (Colectomia + ileostomia)
Estenoses e Fístulas Mais comuns na DC (DD com Diverticulite e Ca colorretal)
Doença Perianal Mais comum na DC
Câncer de cólon RCU (fator de risco = Extensão do acometimento da mucosa e duração da doença).
Adenocarcinoma de intestino A incidência está aumentada na DC. 
Manifestações extraintestinais:
Articulares (25%) Periférica ou central e migratória
Mais comum em pacientes com acometimento do cólon
Oligoartirte periférica de grandes articulações
Possui correlação com a atividade da doença
Cutâneas (15%) Eritema nodoso (DC e RCU - atividade da doença), Pioderma gangrenoso (mais comum na RCU), Lesões labiais, ulceras aftosas orais.
Oculares (5%) Uveíte (atividade da doença), conuntivite, episclerite 
Hepáticas/Biliares Colangite esclerosante
Renais Cálculos de oxalato de cálcio, hiperoxalúria, cálculos de acido úrico, uropatia obstrutiva. (Mais comum na DC; Devido ao aumento da absorção de oxalato).
Ósseas Osteopenia, osteoporose.
Tromboembólicas Estado de hipercoagulabilidade, embolia pulmonar, AVE, embolia arterial.
Diagnóstico: Não há nenhum método diagnóstico isolado confirmatório
RCU Retossigmoidoscopia com biópsia.
Clister opaco: ausência de haustros, ulcerações superficiais, pseudopólipos, aspecto tubular.
Sorologia: p-ANCA +
DC Íleocolonoscopia com biópsia.
Clister opaco: ulcerações assimétricas, preservação do reto, fistulas
Sorologia: ASCA +
Tratamento:
Remissão:
Leve/Moderada Aminosalicilatos (Sulfassalazina ou 5-ASA) +/- Corticóide
Grave Corticóide +/- Imunossupressor (Azatioprina) +/- Infliximabe
*Antiespasmódicos são contraindicados devido ao risco de magacólon tóxico.
*Antibióticos: Indicados na Doença de Crohn ativa, fistulizante ou perianal. Na RCU limita-se ao tratamento dos casos graves e no tratamento da bolsite. Na DC o metronidazol e /ou a ciprofloxacina diminuem ou atenuam os sintomas promovendo uma melhor cicatrização das lesões perianais. O efeito colateral do uso de metronidazol é a neuropatia periférica.
Manutenção: NÃO FAZ CORTICÓIDE
Aminosalicilato (Imunomodulador) ou Metrotrexate/Infliximab (Imunossupressor)
Cirúrgico:
RCU Colectomia + Proctectomia mucosa + Anastomose com canal anal
Doença refratária ao tratamento clínico
Presença de displasia / Carcninoma
No megacólon tóxico
Nos casos de sangramento maciço
Bolsite: Ciprofloxacino Infliximabe
DC (obstrução instestinal) Ressecção do segmento doente ou estenoplastia
Nos casos que cursam com complicações
Síndrome do Intestino Irritável
Diarreia baixa, não invasiva e crônica.
É uma doença definida pela presença de dor abdominal crônica ou recorrente associada a alterações do habito intestinal, na ausência de qualquer lesão orgânica detectável no trato gastrointestinal.
As mulheres são 3 vezes mais acometidas que os homens, sendo uma doença muito mais comum em jovens. Os pacientes com a síndrome apresentam uma prevalência aumentada de comorbidades psiquiátricas (depressão, síndrome do pânico), especialmente aqueles que apresentam quadros álgicos mais dramáticos.
Mecanismos fisiopatológicos:
Alterações da motilidade do TGI, com peristalse acelerada ou retardada, ou aumento das contrações espasmódicas.
Hipersensibilidade visceral do TGI.
Processamento sensorial alterado no SNC (hiperalgesia visceral).
Clínica:
Dor abdominal em cólica recorrente (aliviada com a evacuação)
Alteração do hábito intestinal: diarréia e/ou constipação
Outros sintomas gastrointestinais e extra-intestinais.
Diagnóstico: Clínico + Exclusão de outras causas
Critérios de Roma III:
Descartar outras causas orgânicas e endocrinometabólicas
Nos últimos 3 meses, pelo menos 3 dias por mês de episódios de dor ou desconforto abdominal com pelos menos 2 das seguintes características:
Aliviada pela evacuação
Inicio associado à mudança na freqüência das evacuações
Inicio associado à mudança na forma das fezes
Tratamento
Assegurar a benignidade do processo
Medidas comportamentais: evitar tabagismo e álcool, refeições regulares e menores, diminuir estresse.
Medidas dietéticas: suplementação de fibras (Psylilium ou farelo de trigo), evitar alimentos que induzam ou agravam os sintomas e alimentos flatogênicos.
Tratamento farmacológico (Sintomáticos): Hioscina (Buscopam), Procinéticos (Bromoprida, domperidona), Antidiarréicos (Loperamida – Imosec), Antidepressivos (Tricíclicos – Amitriptilina ou ISRS – Fluoxetina).
Prognóstico: 60-75% dos pacientes com o diagnostico manterão seus sintomas por toda a vida, com importante impacto na qualidade de vida. Casos leves podem evoluir para a cura.
Colite Pseudomembranosa
É um processo inflamatório induzido por certas toxinas bacterianas e caracterizado pelo desenvolvimento de placas exsudativas aderidas à superfície da mucosa colônica inflamada.
É usualmente causada pelas toxinas A e B do Clostridium difficile (normal da flora intestinal) e ocorre mais frequentemente em pacientes sem historia de uma doença entérica crônica, seguindo um curso antibioticoterápico de amplo espectro.
Os antibióticos mais frequentemente envolvidos são: Clindamicina, Ampicilina, Cefalosporinas.
Os sintomas podem variar de uma diarréia não invasiva a uma colite fulminante com manifestações típicas de febre, leucocitose, dor abdominal e diarréia invasiva. A forma de apresentação mais encontrada porem é a diarréia aquosa associada à dor abdominal. Os casos graves podem se apresentar com desidratação, hipotensão, taquicardia, megacolon tóxico e perfuração.
A doença pode começar tão cedo quanto um dia após o inicio da antibioticoterapia, ou tão tarde quanto seis semanas após o seu término.
Cerca de 2/3 dos pacientes permanecem assintomáticos.
Aproximadamente 15-25% dos pacientes portadores de CPM recorrem após a interrupção do tratamento com vancomicina ou metronidazol.
Após suspeita clinica o diagnosticopode ser confirmado com retossigmoidoscopia ou colonoscopia ou pesquisa de toxinas nas fezes. A coprocultura é demorada é não confirma o diagnóstico.
Tratamento:
Suspender o esquema antomicrobiano em uso.
Casos leves a moderados: Metronidazol oral 8/8h
Casos graves: Vancomicina oral 6/6h
Íleo paralítico: Enema de vancomicina + Metronidazol EV
Casos refratários ou fulminantes: Vancomicina VO + Metronidazol EV
Drogas constipantes devem ser evitadas.
Retratamento: Metronidazol VO
Tumor carcinóide
A maioria dos tumores carcinóides acomete o íleo.
O câncer mais comum do apêndice é o adenocarcinoma mucinoso.
A etiologia é desconhecida mas tem origem nas células do sistema neuroendócrino.
A síndrome carcinóide é causada principalmente pelo excesso de serotonina.
Os carcinoides do intestino anterior (pulmão, brônquios e estomago) secretam pouco ou nenhuma serotonina, assim como os oriundos do intestino posterior (cólon). Os tumores derivados do intestino médio (delgado, apêndice e cólon ascendente) são os principais responsáveis pelo aparecimento da síndrome carcinóide.
Acomete mais adultos jovens, entre 30-40 anos. Os tumores apendiculares são mais comuns em mulheres.
Os tumores ileais são os que mais enviam metástase, sendo o fígado o principal local.
Os tumores carcinoides uma vez identificados devem sempre ser ressecados. No apêndice, tumores maiores que 2cm indicam apendicectomia + hemicolectomia à direita.
Para que haja síndrome carcinoide é necessária que ocorra metástase para o fígado. As manifestações clinicas da síndrome são: sintomas vasomotores – flushing-, diarréia, doença orovalvar cardíaca (insuf. Tricúspide). Inicialmente os sintomas são episódicos, sendo provocados por estresse, liberação de catecolaminas, ingestão de álcool e alimentos.
O diagnostico da síndrome é clinico é pode ser confirmado pela presença de níveis elevados do 5-HIAA na urina.
Enteroparasitoses
Amebíase – Entamoeba histolytica
Local: Intestino grosso
Contágio: água e alimentos contaminados com cistos
Maioria dos pacientes é assintomática e do sexo masculino
Clínica:
Forma intestinal Colite Amebiana 
Aguda ou Disenteria Amebiana Diarreia fulminante, mucossanguinolenta, náuseas, vômitos, cefaleia, febre, tenesmo e cólicas abdominais.
Ameboma Presença de um estreitamento colônico resultante de um foco de granulação tumoral tecidual, com consequente quadro de semi-oclusão intestinal. Em alguns pacientes pode ser percebida massa palpável abdominal (confundida com neoplasia de cólon).
Forma extra-intestinal (40%) Abscesso hepático amebiano
Quadro subagudo de dor em hipocôndrio direito, hepatomegalia, febre, sudorese noturna e sinal de Torres-Homem positivo, juntamente com leucocitose neutrofílica.
A lesão geralmente é única, na porção superior do lobo direito do fígado.
Diagnóstico: Protoparasitológico de fezes, ELISA, USG e TC abdominal.
		*O PPF só é positivo em 10% dos casos quando na forma extra-intestinal
*Punção aspirativa por USG mostrando liquido achocolatado tipo “pasta de anchova”.
Giardíase – Giardia Lamblia
Local: Intestino Delgado (Duodeno e jejuno proximal)
Contágio: Agua e alimentos contaminados com cistos; contato interpessoal
Possui disco suctorial Adesão do parasita às vilosidades intestinais
*Podem atapetar todo o duodeno (barreira mecânica)
*Produz irritação local que pode produzir atrofia das vilosidades focal ou difusa
Maioria dos pacientes é assintomática
Clínica: Enterite aguda ou crônica = Diarreia, cólicas, desconforto abdominal, fezes amolecidas e esteatorreicas.
*Pode levar a uma enterite grave em pacientes imunodeprimidos
Diagnóstico: PPF (método de Faust) ou Aspirado duodenal (Trofozoítas).
*Devem ser colidas pelo menos 3 amostras com intervalo de 1 semana cada, para aumentar a sensibilidade do método. (A eliminação dos cistos pode ser intermitente).
Diarreia com Trofozoítas no EPF = Protozoários (Ameba OU Giárdia)
Pensar quando em indivíduos imunocompetentes
Não cursam com eosinofilia
90% dos pacientes são portadores assintomáticos
Mesmo os pacientes assintomáticos devem ser tratados
Diferenças:
	Amebíase:
Diarreia invasiva baixa (do colon)
Faz diagnóstico diferencial com:
Diarreia bacteriana Disenteria
Câncer Ameboma e Abscesso hepático
As formas intraluminais devem sempre serem erradicadas (Teclosan)
	Giardíase:
Diarreia não-invasiva alta (de duodeno)
Cursa como síndrome disabsortiva
Diagnostico diferencial com Doença Celíaca
Abscesso hepático Amebiano:
Geralmente é único, localizado no lobo direito.
Pacientes do sexo masculino são mais afetados
Principais sintomas são Dor abdominal, febre e sudorese noturna
Na semiologia, sinal de Torres-Homem positivo (paciente refere dor à percussão do gradil costal direito)
Punção aspirativa guiada por USG Pasta de anchova
Tratamento: Metronizadol 750mg, VO, 8/8h, 7-10 dias + Teclosan 500mg 12/12h por 3 dias
Ascaridíase – Ascaris Lumbricoides
Local: Intestino Delgado
Contágio: Ingestão de ovos presentes na agua e alimentos.
Clinica variável; depende da carga parasitária e do estado nutricional do hospedeiro. Pode ser assintomática.
Possui ciclo pulmonar (Ciclo de Loss) Sd. De Loeffler = Clinica respiratória (tosse seca, broncoespasmo) + eosinofilia + alterações radiológicas (pneumonite intersticial).
O áscaris é o verme que possui o antígeno mais forte (intensa eosinofilia).
Pode ocorrer eliminação por orifícios naturais (tropismo).
Síndrome da semi-oclusão intestinal:
Jejum + SNG + Óleo mineral (40-60ml/dia) + Hidratação + Piperazina (75mg/Kg/dia) Albendazol Cirurgia
Na concomitância com outros vermes, o tratamento inicial sempre deverá ser para o áscaris.
Rx de abdome contrastado Imagem em miolo de pão ou em novelo de lã
Ancilostomíase – A. duodenale ou N. americanus (Brasil) Amarelão, Dça do Jeca-Tatu
Local: Intestino Delgado (Duodeno e Jejuno proximal)
Penetração de larvas filariformes pela pele Dermatite pruriginosa
Clínica variável: assintomático, diarreia catarral, bulimia, perversão do apetite, diarreia crônica, constipação.
Pode evoluir com anemia ferropriva importante, chegando a apresentar sinais de insuficiência cardíaca.
Estrogiloidíase – S. stercoralis
Local: intimidade da mucosa do duodeno
Penetração de larvas filariformes pela pele Dermatite pruriginosa (larva currens)
Pode apresentar-se com pacientes assintomáticos
Infecção aguda sintomática: dor epigástrica, simulando úlcera péptica, náuseas, vômitos, síndrome disabsortiva.
Síndrome hiperinfecciosa ou Estrogiloidíase disseminada: sintomas de choque séptico. Em imunodeprimidos a atenção deve ser redobrada.
Enterobíase – E. vermiculares ou O. vermiculares = Oxiúro
Local: Intestino Grosso
Contágio: Ingestão de ovos e liberação de ovos perianais (retroinfecção)
Maioria dos pacientes é assintomática
Clinica sugestiva = Prurido anal intenso, principalmente noturno (ovoposição da fêmea). Pode envolver fezes mucossanguinolentas e tenesmo.
Tricuríase – T. trichiura
Local: Intestino Grosso (Colo e Ceco)
Contágio: Ingestão de ovos a partir de agua e alimentos contaminados
Clinica variável – Assintomática, cólica abdominal, diarreia, enterorragia, anemia ferropriva
Clinica sugestiva = Prolapso retal
Teníase – T. solium e T. saginata
Local: Intestino Delgado
Contágio: Ingestão de carne crua ou mal passada contendo cisticercos 
Ingestão dos ovos Neurocisticercose (Crises de epilepsia, hidrocefalia, cefaleia, vômitos, papiledema)
Clinica variável – Assintomática, náuseas, vômitos, anemia, diarreia, anorexia.
Toxocaríase – Toxocara canis
O hospedeiro definitivo é o cachorro
Também possui ciclo pulmonar
A eosinofilia é MUITO intensa
Pode ser assintomático
A forma clássica cursa com hepatomegalia
O quadro típico de dor abdominal NÃO está presente
O diagnóstico NÃO pode ser feito pelo exame de fezes, pois não há desenvolvimento de vermes adultos no homem, portanto não há ovoposição.
A sorologiaELISA é o método de escolha
A maioria das infecções é autolimitada e não exige terapia especifica.
Esquistossomose - Schistossoma Mansoni
Hospedeiro definitivo: Homem / Intermediário: Caramujo Biomphalaria
Local: Vasos sanguíneos (principalmente sistema venoso mesentérico).
Ciclo: Ovos Água Miracídio Caramujo Cercária Homem
Dermatite cercariana (prurido do nadador)
Febre de Katayama: Intensa reação imunológica (eosinofilia) e manifesta-se 4-8 semanas da infestação cercariana. Tem caráter autolimitado. Inicio abrupto com febre intermitente, calafrios, sudorese noturna, mialgia, poliartralgia, náuseas, dor abdominal.
Clínica (granuloma esquitossomótico):
Forma intestinal Diarreia, tipo colite, misturada com sangue.
Forma hepática Fibrose de Symmers (periportal nodular)
Hipertensão porta (Intra-hepática pré-sinusoidal)
Hepatoesplenomegalia
Varizes de esôfago Hematêmese
Forma pulmonar Hipertensão pulmonar e cor pulmonale
Forma medular Mielite transversa (Dor lombar, alt. sens em mmii, disf. urin)
Forma renal Glomerulopatia membranoproliferativa (Sd. Nefrótica)
Diagnóstico: PPF (Kato-Katz), biópsia retal, ELISA
Tratamento: 
Dermatite cercariana Anti-histamínicos e corticoides tópicos
Febre de Katayama Repouso, hidratação, sintomáticos
Específico: contraindicados na gravidez e amamentação!
Praziquantel 40mg/Kg, dose única
Oxaminiquine 15mg/Kg, dose única
Prednisona 1mg/Kg/dia, iniciada 24h antes do inicio da terapia específica
Diagnóstico:
		Parasitose
	Método Diagnóstico
	Ascaridíase
Ancilostomíase
Amebíase - Giardíase
	Kato-Katz
ou
Faust
	Teníase
	Fita Gomada ou Tamização
	Estrongiloidíase
	Baermann-Moraes
	Enterobíase
	Fita gomada (Graham)
Vermes de Ciclo Pulmonar = SANTA (Strongiloide, Ancilostoma, Necator, Toxocara e Ascaris)
Penetração de Larvas filariodes = SAN
Tratamento:
	Medicação
	Parasitose
	Dose
	Albendazol
(a partir de 2 anos)
Ovicida, larvicida e Vermicida
	Ascaris (1º opção), Ancilostoma, Enterobius e Trichuris
	Dose única Comp 400mg ou Susp 10ml
	
	Teníase, Estrongiloidíase
	1 X por 3 dias
	
	Giardíase
	1 X por 5 dias
	
	Toxocaríase
	12/12h por 5 dias
	Mebendazol
(a partir de 01 ano)
Larvicida e Vermicida
	Ascaris, trichuris
	100mg de 12/12h por 3 dias
E repetir após 7 dias
	
	Tênia
	200mg de 12/12h por 4 dias
E repetir após 7 dias
	
	Enterobius 
	100mg de 12/12h por 4 dias
E repetir após 14 dias
	Ivermectina
	Strongyloides (1º opção)
	Dose única:
1cp a cada 30Kg
	Tiabendazol
	Strongyloides (Forma disseminada)
	25mg/Kg/dose de 12/12h por 2 dias
	Tiambendazol- Mebendazol (Associação)
Helmenbem
	Strongyloides
	30ml ou 6 comp de 100mg
12/12 h por 3 dias
	Levamizol (Ascaridium)
Comp de 80 e 150mg
Dose única
	Ascaris
	Até 2 anos 40mg (1/2 infantil)
2 – 7 anos 80mg
Acima de 7 anos 150mg
	Pamoato de Pirantel
	Enterobius (1º opção)
	10mg/Kg, VO, dose única
	Paamoato de Oxipirantel
	Trichuris (1º opção)
	10mg/Kg, VO, dose única
	Praziquantel
	Tênia (1º opção)
	5-10mg/Kg, (max 600mg), VO, dose única
	
	Neurocisticercose
	50mg/Kg/dia + Dexametasona durante 21 dias
	
	Esquistossomose
	40mg/Kg em dose única
	Oxaminiquine
	Esquistossomose
	15mg/Kg em dose única
	Secnidazol
	Ameba (1º opção)
	2g (4 comp. de 500mg em dose única)
Crianças: 30mg/Kg/dia (max 2g)
	Tinidazol
	Giardia (1º opção)
	2g (4 comp de 500mg em dose única)
Crianças: 50mg/Kg/dia em dose única
	Metronidazol
	Giardia
	20mg/Kg/dia 12/12h 7 dias
	
	Ameba
	500mg, 8/8h, por 10 dias
Crianças: 40mg/Kg/dia 8/8h ou 12/12h por 10 dias
	
	Ameba (extra-intestinal)
	750mg, VO, 8/8h por 10 dias
+
Teclosan 100mg, VO, 8/8h por 5 dias
	Giamebil (Mentha crispa)
	Giardia e Ameba
	02 gotas ou 5ml de susp ou 1 comp de 12/12h por 3 dias
	Nitazoxanida (ANITA)
	Cobre tudo!!