Resumo 1ª Prova Semiologia pEDIATRIA

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LUCCAS 
Resumo 1ª Prova Semiologia-Pediatria
 CAPÍTULO - O RECÉM-NASCIDO
• Período neonatal: do nascimento até 28 dias de vida. Neonatal precoce: 0-7 dias de vida. Neonatal tardio: 8-28 dias de vida.
• Pré-termo: nascer com menos de 37 semanas.
• A termo: nascer com 37 semanas até 42 semanas.
• Pós-termo: nascer com 42 semanas ou mais.
• O limite de viabilidade é com 22 semanas.
• A história pregressa é importante para avaliar o período da gestação e para detectar possíveis causas de doenças por consanguinidade, anomalias congênitas e/ou patologias de origem genética. Deve ser avaliado as condições das gestações anteriores e a realização da assistência médica na gestação atual, deve-se calcular a idade gestacional e verificar a presença de intercorrências clínicas.
• Exames verificados: tipo sanguíneo, sorologia para sífilis, toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, hepatites B e C, HIV, estreptococo B.
• Durante o trabalho de parto e parto deve avaliar o tempo de rotura de membranas, aspecto do líquido amniótico, apresentação fetal, tipo de parto e aspectos do cordão umbilical e placenta.
• Sinais de vitalidade ao nascer: respiração, frequência cardíaca, cor das mucosas e extremidade. É verificado também o tônus muscular e irritabilidade reflexa ao catéter nasal : APGAR.
	
	0
	1
	2
	Frequência cardíaca
	Ausente
	<100bpm
	>100bpm
	Respiração
	Apneia
	Irregular
	Regular ou choro
	Tônus muscular
	Hipotonia acentuada
	Alguma flexão das extremidades
	Movimentos ativos
	Irritabilidade reflexa
	Ausente
	Reação fraca
	Espirros
	Cor
	Cianose central ou palidez cutânea
	Corpo róseo, cianose de extremidades
	Corpo e extremidades róseos
• A placenta deve ser pesada: se pequena indica insuficiência placentária, se grande indica diabetes, infecções perinatais e hidropsia fetal.
ANAMNESE MATERNA
• Pré-natal: o intervalo entre as consultas deve ser de no máximo 5 semanas e no último mês semanal.
• As intercorrências mais comuns no final da gravidez são trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal.
Hipertensão arterial:
• A crônica é a elevação da pressão arterial antes da 20ª semana de IG ou que aparece tardiamente e não desaparece após o parto; pode aumentar o risco de descolamento prematuro de placenta, sofrimento crônico, asfixia perinatal, prematuridade e restrição do crescimento intra-uterino. A pré-eclâmpsia caracteriza-se por hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação acompanhada de edema e proteinúria; pode evoluir com asfixia perinatal.
• No caso de descolamento e asfixia perinatal o RN pode apresentar palidez cutânea, sinais de choque, apneia, bradicardia e hipotonia.
• No caso de restrição intra-útero o RN pode apresentar hipoglicemia acompanhada de tremores, vômitos, distensão abdominal, apneia e convulsões. O RN tem peso abaixo do percentil 10 e policitemia.
• Na policitemia o RN tem hematócrito acima de 65% ou hemoglobina acima de 22 g/dL, pode apresentar cianose de extremidades, tremores e sinais de hiperviscosidade do sangue.
Diabetes melito:
• As repercussões da doença dependem do grau de controle antes e durante a gestação.
• Macrossomia: >4kg. Decorrente da hiperglicemia materna e hiperinsulinismo fetal. Podem apresentar aspecto cushingóide, fácies de querubim e aumento de pilificação.
• Prematuridade: ocorre por pré-eclâmpsia, polidrâmnio, infecção urinária e sofrimento fetal. Podem apresentar síndrome de desconforto respiratório ou membrana hialina.
• Malformações congênitas: as cardíacas podem ser transposição de grandes vasos, comunicação interventricular (mais comum), coarctação da aorta, comunicação interatrial, situs inversus, hipoplasia do ventrículo esquerdo, ventrículo único, atresia tricúspide, persistência do canal arterial, cardiomiopatia hipertrófica. Do sistema nervoso podem ser anencefalia, holoprosencefalia, meningomielocele, encefalocele, espinha bífida, síndrome de Dandy-Walker e microcefalia. Do trato gastrointestinal são atresia anal, de reto, de duodeno, hipoplasia do cólon esquerdo.
• Tocotraumatismo: aumento do perímetro torácico pode causar dificuldade na hora do parto, podendo causar estiramento do plexo braquial com paralisia braquial e/ou paralisia do nervo frênico e fraturas de clavículas e úmero. Pode haver traumas de vísceras abdominais.
• Distúrbios metabólicos: a hipoglicemia ocorre por hiperinsulinismo fetal provocado pelo regime de hiperglicemia durante a gestação com mau controle glicêmico. Pode ocorrer hipocalcemia e hipomagnesemia.
• Policitemia: muitas vezes acompanhada de hiperviscosidade sanguínea causando fenômenos isquêmicos e tromboembólicos como enterocolite necrosante, trombose de veia renal e supra-renais. Pode ocorrer por estímulo excessivo da eritropoiese pelos hormônios insulina-like ou por hipóxia intra-uterina.
• Hiperbilirrubinemia: início tardio com maior intensidade e duração que a icterícia fisiológica. Pode ocorrer pela poliglobulia, presença de hematomas e equimoses e dificuldades de iniciar e manter o aleitamento.
Infecções congênitas:
• Sinais e sintomas presentes em várias doenças: hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatia, anemia, icterícia, púrpura, pneumonite, miocardite, hidropsia fetal, microcefalia, hidrocefalia, convulsões, coriorretinite, catarata, glaucoma, microftalmia.
• Citomegalovirose: microcefalia com calcificações periventriculares.
• Rubéola: catarata, retinopatia pigmentar, persistência de canal arterial ou estenose pulmonar.
• Herpes simples: vesículas na pele, ceratoconjuntivite, meningoencefalite aguda.
• Varicela: cicatrizes cutâneas distribuídas em dermátomos, atrofia muscular assimétrica, hipoplasia de membros, convulsões, síndrome de Horner ou vesículas cutâneo-mucosas.
• Toxoplasmose: hidrocefalia, calcificações intracranianas difusas e coriorretinite.
• Sífilis: exantema maculopapular, pênfigo palmo-plantar, coriza piossanguinolenta, pseudoparalisia de Parrot e síndrome nefrótica.
• HIV, hepatite B e C são geralmente assintomáticas ao nascimento.
• A realização da sorologia para HIV tem como objetivo diminuir a taxa de transmissão vertical do HIV.
• O rastreamento da sífilis deve ser feito na primeira consulta pré-natal, com 28 semanas de gestação e no dia do parto.
• O rastreamento da hepatite B deve ser realizado na primeira consulta pré-natal. Os RN de mães portadoras devem receber nas primeiras 12h a Ig hiperimune contra hepatite B e a vacina contra hepatite B.
Incompatibilidades de grupos sanguíneos
• Doença hemolítica: anemia, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, apneia, hipotonia, hipertonia, convulsões.
• É importante observar o RN nos primeiros 6 meses, pois enquanto houver anticorpos maternos na circulação da criança, tais anticorpos podem hemolisar as hemácias, aumentando o grau de anemia.
Outras doenças ou intercorrências
• Hipotireoidismo materno: prematuridade e baixo peso. Tireotoxicose materna pode causar prematuridade, baixo peso e óbito fetal. A administração de drogas antitireóide à mãe pode reduzir a produção fetal de hormônios e causar hipotireoidismo e bócio no feto. Anticorpos estimulantes da tireóide, comum na doença de Graves, podem atravessar a placenta e causar hipertireoidismo fetal e neonatal.
• Lúpus eritematoso sistêmico pode causar aborto espontâneo, prematuridade e óbito fetal. O RN pode apresentar exantema, plaquetopenia e alterações cardíacas.
• Anticonvulsivantes durante a gestação pode causar prematuridade, defeitos congênitos, óbito fetal, depressão neonatal e hemorragias. Barbitúricos podem causar hipotonia muscular, diminuição do reflexo de sucção, depressão, agitação, tremores e hiperventilação. Pode ocorrer hemorrgias por deficiência de fatores de coagulação dependentes de vit K nas primeiras 24h podendo levar ao óbito.
• Álcool em baixas doses pode causar baixo peso. Doses maiores podem provocar a síndrome alcoólica fetal caracterizada por alterações crânio-faciais (fissura palpebral pequena,ptose palpebral, estrabismo, microftalmia, filtro longo, lábio superior fino, retrognatia), alterações do sistema nervoso central, malformação cardíaca, defeitos renais e genitais e hemangiomas.
• Tabagismo está relacionado a abortamento espontâneo, prematuridade e baixo peso ao nascer.
• Cocaína: aborto espontâneo, parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, rotura de membranas. Os RN apresentam retardo do crescimento intra-uterino, síndrome da abstinência, atresias intestinais, acidentes vasculares cerebrais.
Idade gestacional
• Data provável do parto: soma 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrai 3 do mês da última menstruação ou somando 9 ao mês da data informada. Equivale a uma gestação de 40 semanas ou 9 meses.
• Idade gestacional é calculada pela soma dos dias a partir do 1º dia da última menstruação até a data da consulta dividindo o resultado por 7. Pode ser mensurada por US e pela avaliação de características somáticas e neurológicas do RN.
Asfixia perinatal
• Pode ser desencadeada por: prematuridade, diabetes melito, hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, trabalho de parto prolongado, tocotraumatismo, descolamento prematura da placenta, prolapso ou compressão do cordão umbilical. O neonato pode nascer em apneia, bradicardia, com tônus muscular diminuído e cianose central. Podem apresentar Apgar baixo nos primeiros minutos de vida. As alterações podem ser transitórias ou persistir além do período neonatal.
EXAME FÍSICO GERAL
• Inicialmente inclui a determinação dos dados antropométricos, temperatura e observação da pele e anexos. Os dados antropométricos incluem peso, comprimento e perímetros cefálico, torácico e abdominal.
• Peso insuficiente: entre 2,500 e 2,999. Baixo peso: inferior a 2,500. Muito baixo peso: abaixo de 1,500. Peso extremamente baixo: inferior a 1,000.
• Os RN com peso ao nascer entre os percentis 10 e 90 da curva são considerados adequados para a idade gestacional, abaixo do percentil 10 ou acima de 90 são denominados PIG ou GIG. Os RN pequenos ou grande apresentam maior morbidade neonatal em relação aos adequados para a idade gestacional.
• RN a termo em aleitamento materno ainda na sala de parto perdem cerca de 5% do peso entre o 2 e 3º dias de vida com recuperação no 5º dia de vida. Prematuros internados não podem perdem mais de 15% do peso ao nascimento.
• O comprimento do RN a termo varia entre 45-51 cm nas meninas, e de 45-55 cm nos meninos.
• A média do perímetro cefálico no RN é de 32 a 36 cm. Ele não deve ser menor que o perímetro torácico.
• A temperatura varia entre 36,5 e 37°C.
Pele
• Apresentam lanugem protetora nos ombros e nas costas e uma pequena quantidade de vérnix caseoso.
• Método New Ballard: avalia a idade gestacional por meio das características da pele, presença de lanugem e aspecto da superfície plantar.
• Ao nascer a pele é róseo-avermelhada, logo após ocorre descamação e desidratação. Quando permanece com a pele avermelhada indica aumento do volume eritrocitário, como nos RN de mães diabéticas e com sofrimento fetal crônico.
• Acrocianose: cianose periférica nas mãos e pés, decorrente de uma vasoconstrição periférica por diminuição da temperatura do ambiente.
• Cianose central de pele e membranas mucosas indica baixa saturação de O2 no sangue arterial e decorre de doenças cárdio-pulmonares ou neurológicas.
• Cutis marmorata é uma cianose transitória de todo o corpo e extremidades.
• Coloração tipo arlequim é quando a coloração eritematosa apresenta-se só de um lado do corpo.
• Palidez é sinal de anemia, hipoperfusão e/ou hipoxemia. Pode ocorrer edema generalizado chamado de hidropsia, decorrente de doença hemolítica imune grave. Palidez súbita pode ocorrer devido a sangramentos cerebrais (hemorragia periintraventricular) ou hemorragias viscerais traumáticas.
• A coloração amarelo-esverdeada pode ocorrer devido a impregnação do líquido amniótico meconial.
• A icterícia tem progressão céfalo-caudal e denota hiperbilirrubinemia.
• Edema é frequente nos membros e nas faces. Quando localizados e com presença de eritema podem indicar quadros inflamatórios e/ou infecciosos. Anasarca ocorre em situações de ICC, hipoproteinemia, insuficiência renal. Esclerema é de consistência endurecida e inicia na face estendendo-se até os membros inferiores, resulta de distúrbio metabólico associado a infecção bacteriana com hipoperfusão periférica e coagulação de tecido adiposo subcutâneo.
• Eritema tóxico: máculas e pápulas puntiformes com base eritematosa difusa. Frequentes na face, tronco e membros. Ocorre devido reação alérgica com migração eosinofílica, hipersensibilidade a alérgenos ou resposta à estimulação térmica. Regride em 2 a 3 semanas.
• Melanose pustulosa: inclui lesões micropustulosas em mento, pescoço, tórax, abdome, região sacral e coxas, que tornam-se crostosas e depois descamam deixando máculas hipocrômicas que somem em dias.
• Acropustulose: erupção pápulo-pustulosa nas palmas das mãos e plantas dos pés. Persiste em crises até os 2 anos de idade.
• Miliária: resulta da obstrução do fluxo de saída do suor com consequente ruptura do ducto da glândula sudorípara. São microvesículas claras ou vermelhas na face, pescoço e tronco.
• Milios: são lesões micropapulares que resultam de cistos e inclusão de restos epidérmicos. As lesões papulares pequenas, gordurosas, amareladas são denominadas hiperplasia sebácea. Crosta láctea são placas gordurosas no couro cabeludo e sobrancelhas.
• Mancha mongólica: lesão macular arredondada de cor cinza escuro ou azul escuro na região lombossacra e nádegas.
• Doenças de repercussão sistêmica: manchas acrômicas ovaladas em forma de folha no tronco são indicativas de esclerose tuberosa. Manchas hipercrômicas café com leite ou efélides no tronco e axilas indicam neurofibromatose. Máculas e pápulas com ou sem vesículas, isoladas ou em placas de cor acastanhada sugerem mastocitose. Lesões maculares, placas e nódulos eritematosos na face no tronco sugerem lúpus.
• Hemangiomas: manchas vinhosas bem delimitadas. São malformações do tecido vascular, apresentando aumento da rede capilar na derme classificadas como planos ou tumorais.
• Doenças que apresentam descamações: pênfigo-plantar na sífilis congênita, pênfigo da eritrodermia descamativa estafilocócica, pênfigo da epidermólise bolhosa e ictiose congênita.
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO
Crânio
• Crânio grande geralmente é associado a hidrocefalia. Crânio pequeno remete a microcefalia, nesse caso a fontanela anterior fecha mais cedo e não há evidências de hipertensão intracraniana. Na anencefalia, a abóboda craniana está ausente ou é rudimentar.
• A proeminência devido ao parto normal do deve ser confundida com a proeminência anormal quando existem massas de fossa posterior, proeminência frontal por aumento do volume do crânio.
• A palpação do crânio detecta mobilidade ou firmeza dos ossos, tamanho das suturas e fontanelas e defeitos dos ossos ou da derme.
• Na osteogênese imperfeita o crânio exibe largas zonas de amolecimento e espessura reduzida.
• Bossa serossanguínea: apresenta-se como um edema. Trata-se de um derrame seroso entre o couro cabeludo e o periósteo. Não respeita a área de um osso só e pode ser coberto por petéquias ou equimoses.
• Cefalematoma: tumefação firme e flutuante, aparece entre o 2 e 3º dia de vida sobre um osso craniano. Pode ser causado pelo trabalho de parto ou pelo parto. À palpação sente-se um anel duro delimitando um centro de massa mole, isso pode levar ao diagnóstico errôneo de fratura com afundamento.
• Hemorragia subgaleal: coleção de sangue nos tecidos frouxos entre a gálea aponeurótica e o periósteo do crânio. Pode apresentar palidez, hipotonia e edema difuso do couro cabeludo. O diagnóstico sugestivo é feito pelo desenvolvimento de uma massa flutuante sobre as suturas e fontanelas.. Edema e equimose periorbital são comumente observados.
• Defeitos do tubo neural: meningocele é uma fenda na abóboda do crânio pela qual emerge uma tumefaçãoformada pelas meninges e que pode ser acompanhada de parte do encéfalo (meningoencefalocele). Pulsa com o batimento cardíaco, expande-se durante o choro e quando comprimida apresenta manifestações de hipertensão intracraniana.
Olhos
• Ptose palpebral congênita: se for total ou quase total, o eixo visual fica obstruído e a criança pode desenvolver ambliopia por deprivação. O comprometimento visual pode ocorrer por astigmatismo causado pela pressão da pálpebra ptótica sobre a córnea causando ambliopia refrativa.
• Microftalmia: diminuição do volume do globo ocular, unilateral ou bilateral, que pode ser acompanhada de enoftalmia (depressão dos olhos). A buftalmia é o aumento do volume do globo ocular decorrente de glaucoma congênito, pode ser acompanhada de exoftalmia e proptose.
• Estrabismo: pode ser fisiológico no RN e para identificá-lo incide-se uma luz nos olhos da criança na linha mediana. Se o reflexo luminoso na córnea em um dos olhos estiver no centro da pupila e o outro não, há estrabismo.
• Conjuntivite por gonococo: provoca lesões de córnea. Caracteriza-se por por reação inflamatória intensa com edema de pálpebra e conjuntiva e secreção purulenta abundante. A infecção por clamídia trachomatis é a mais comum, apresenta formação de pseudomembrana e cicatrizes de córnea.
• Conjuntivite química: processo inflamatório não infeccioso, com hiperemia leve e secreção. Em geral, causada pela aplicação de nitrato de prata ao nascimento.
• Obstrução congênita do canal nasolacrimal: pode causar conjuntivite com exsudato mucoso. Pode dar epífora que é o escoamento contínuo de lágrimas pela face.
• Dacriocistocele: dilatação do sistema de drenagem lacrimal por obstrução nas duas extremidades. Apresenta cistos imóveis abaixo do canto interno do olho.
• Glaucoma congênito: pode dar megalocórnea, que é quando a córnea amplia-se em virtude do aumento de volume do globo ocular. Pode apresentar fotofobia, lacrimejamento excessivo.
• Tocotraumatismo: fórcipe aplicado sobre o olho ou próximo a ele pode causar opacidade da córnea. Pode ser acompanhado de edema e equimose de pálpebrae hemorragia subconjuntival.
• Ausência da íris (aniridia): genético. Pode vir associada com catarata, opacidade da córnea, hipoplasia de fóvea e glaucoma. Tem sido relacionada ao tumor de Wilms.
• Teste do reflexo vermelho: incidindo-se um feixe de luz sobre a pupila, observa-se um reflexo em tons de vermelho, laranja ou amarelo, indicando que a luz é refletida pela retina e que as principais estruturas internas do olho estão transparentes. O reflexo branco indica opacidade sendo o diagnóstico mais importante o retinoblastoma e a catarata. Retinoblastoma: alta malignidade, maior frequencia ate 2 anos. Catarata congênita: pode ser causada causada por doenças metabólicas como hipoglicemia, diabetes materno, galactosemia e hipotireoidismo, além da genética, rubéola e herpes simples.
Orelhas
• Deve ser feito diagnóstico nos primeiros 6 meses de vida.
• Os apêndices pré-auriculares estão associados com risco aumentado de anomalias renais.
Nariz
• Atresias de coanas são avaliadas pela permeabilidade do nariz. Obstrução unilateral pode ser assintomática, enquanto na bilateral ocorre esforço respiratório vigoroso e cianose e dificuldade para sugar e deglutir.
• Secreções piossanguinolentas nas primeiras semanas são decorrentes de sífilis congênita.
Boca
• Paralisia facial: ocorre desvio da boca para o lado não acometido; na central os movimentos da fronte e da pálpebra não são alterados, enquanto na periférica o olho no lado afetado permanece aberto e a fronte é lisa.
• Nos lactentes aparecem nódulos de sucção no meio do lábio superior e placa de sucção ao longo dos lábios. Pode apresentar nódulos brancos ao longo da linha média no palato (pérolas de Epstein) e nas gengivas (nódulos de Bohn). A rânula é uma formação cística no assoalho da boca.
• Lábio leporino: fenda que corta o lábio superior em toda sua altura e estende-se até o nariz. Pode ou não ser acompanhado de fenda palatina. A micrognatia pode estar associada à fenda palatina posterior e glossoptose (queda da língua para trás).
• Na síndrome de Beckwith-Wiedemann a língua pode ser protusa pelo tamanho.
• O freio lingual pode ser curto ou fibroso e limitar a movimentação da língua, causando dificuldades na fala e até na sucção, condição chamada de anquiloglossia.
• Candidíase oral: mucosa fica vermelha, são encontradas placas esbranquiçadas que deixam uma superfície vermelha ao serem removidas.
Pescoço
• No pescoço deve ser feita a pesquisa de fendas ou cistos, tireóide, higroma cístico, linfangioma e teratoma cervical.
• O higroma cístico é um tumor benigno cístico, multiloculado, mole, flutuante e apresenta transiluminação positiva.
• Pregas cutâneas excessivas são características das síndromes de Down, Turner e Noonan.
• Na síndrome de Klippel-Feil há diminuição do número de vértebras e fusão de duas ou mais vértebras, o pescoço parece mais curto que o normal com mobilidade limitada.
• Torcicolo congênito: tumoração indolor, dura e fibrosa dentro do músculo esternocleidomastóideo. Com o encurtamento do músculo, a cabeça fica inclinada para o lado afetado, o mento virado para o lado oposto, o ombro elevado do lado comprometido e pode ocorrer escoliose cervical e torácica.
Tórax
• O índice torácico encontra-se entre 0,9 e 1,0 e o perímetro torácico é em média 1 a 2 cm inferior ao cefálico.
• As assimetrias do tórax podem ocorrer devido a atelectasias, pneumotórax, presença de massas anormais. Fatores externo podem interferir na forma do tórax, como miomas, formato anormal da cavidade uterina e oligoâmnio.
• O tamanho do botão mamário é maior no RN grande para a IG em comparação aos AIG E PIG. A hipertrofia mamária deve ser diferenciada de mastite onde, além do ingurgitamento, observam-se sinais inflamatórios como calor e hiperemia.
• Hipertelorismo: aumento da distância entre os mamilos é encontrado em síndromes como da hidantoína fetal, trissomias do 4, 8, 18 e 20 e síndrome de Turner. Deve ser observada a presença de mamilos acessórios ou supranumerários.
• À palpação observa-se a presença de edema, a complacência e consistência do subcutâneo. A palpação da clavícula possibilita diagnosticar fraturas decorrentes do parto.
• Rosário raquítico: pequenos nódulos arredondados na junção condrocostal, presentes em RN sem suporte nutricional adequado.
SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA
• Padrão respiratório: frequência respiratória (taquipneia), ritmo e periodicidade da respiração, movimentos respiratórios assimétricos.
• O trabalho respiratório é representado por batimento de asa nasal, gemido expiratório, head bobbing e retrações torácicas.
• Taquipneia: ocorre em função da alteração do volume corrente e da necessidade de manter a capacidade residual funcional. Neonato: 40 a 60 irpm. Pode se apresentar isolada na hipertermia, sepse, distúrbios metabólicos e cardiopatias congênitas.
• Apneia e respiração periódica: distúrbio do ritmo da respiração tendo uma pausa respiratória significante quando por mais de 20 segundos ou acompanhada de bradicardia, cianose ou queda de saturação de oxigênio. A apneia deve ser diferenciada da respiração periódica, que é um padrão respiratório particular por 10 a 15s de movimentos intercalados por pausa de 5 a 10s.
• Movimentos torácicos assimétricos: decorre de fatores que inibem a movimentação torácica, como lesões que ocupam o espaço ou falha na atividade neuromotora.
• Batimento de asa nasal: diminui a resistência da via aérea superior, reduzindo o trabalho respiratório.
• Gemido expiratório: ocorre devido o fechamento parcial da glote durante a expiração para manter a capacidade residual funcional e prevenir o colapso alveolar nas situações de perda de volume pulmonar por deficiência de surfactante.
• Head bobbing: movimento para cima e para baixo da cabeça a cada respiração, sinal de aumento do trabalho respiratório.
• Retrações torácicas: deslocamento da caixa torácica para dentro a cada respiração.Acontece quando há complacência pulmonar baixa (SDR), obstrução de vias aéreas superiores ou alterações estruturais do tórax.
• Cianose: pode ser localizada ou periférica, generalizada ou central. A central ocorre quando a concentração de hemoglobina reduzida excede 5g/dL. É comum na policitemia e deve ser investigada para afastar hipoglicemia, choque, cardiopatia congênita e hipertensão pulmonar.
• Alterações do choro são associadas a síndrome como de Down, kernicterus, encefalopatia hipóxico-isquêmica e síndrome de cri du chat. As causas de rouquidão incluem paralisia das cordas vocais, trauma pós-intubação com edema, hematoma, granuloma ou estenose, corpo estranho, anomalias congênitas, linfangioma.
• A ausculta pulmonar anormal associada a esforço respiratório adequado pode indicar presença de fatores que interfiram na transmissão do som, como acúmulo de ar ou líquido no espaço pleural.
SEMIOLOGIA CARDÍACA
• No recém-nascido com cardiopatia congênita e cianose grave, o quadro respiratório em geral é leve predominando a taquipneia.
• Distúrbio cardiovascular com diminuição da perfusão cutânea: ocorre palidez, cútis marmórea, acrocianose e esfriamento da pele.
• A ausência de cianose não descarta a presença de cardiopatia grave.
• Cardiopatias congênitas acianóticas podem causar cianose quando existe edema pulmonar.
• A presença de cianose nem sempre indica baixa saturação de oxigênio no sangue arterial.
• O tempo de enchimento capilar deve ser avaliado aplicando uma leve pressão no terço médio do esterno durante 5s. A volta da perfusão dentro de 3s indica condições cardiovasculares normais.
• O aumento da FC é o primeiro mecanismo de compensação para elevar o débito cardíaco, exceto em casos de hipoxemia grave. Bradicardia persistente abaixo de 100 bpm indica colapso cardiovascular iminente.
• A presença/ausência de sopro cardíaco não se associa à presença/ausência de cardiopatia grave. As principais causas de sopro cardíaco no neonato são precoce como disfunção transitória da valva tricúspide ou tardio como defeito no septo ventricular.
ABDOME
• De 30 a 32 semanas de IG a circ abdominal é menor que a cefálica. De 32 a 36 é equivalente. Após 26 a circ abdominal é maior que a cefálica.
• Causas de distensão abdominal:
- Patológica: obstrução intestinal funcional ou anatômica, ascite, pneumoperitônio, hemoperitônio, peritonite meconial, massa abdominal, visceromegalia, distensão gástrica por fístula traqueoesofágica ou atresia de esôfago.
- Benigna: pós-prandial, choro, deglutição de ar durante as mamadas e uso de CPAP.
• No coto umbilical observa-se duas artérias e uma veia, a geléia de Wharton e, ocasionalmente os remanescentes do ducto vitelino e do alantóide. A persistência dessas estruturas pode causar fístula êntero-umbilical, divertículo de Meckel, pólipo umbilical, cistos e bridas.
• Deve observar sinais de inflamação na base do coto (onfalite). A hérnia umbilical é devido à falha no fechamento do anel umbilical. A onfalocele aparece como um saco na base do coto umbilical, resultante de defeito congênito do anel umbilical, o cordão umbilical de insere no saco herniado. A gastrosquise é um defeito na parede abdominal paraumbilical, em que o conteúdo abdominal herniado não apresenta proteção do saco peritoneal.
• Na presença de hepatomegalia rapidamente progressiva deve-se afastar obstrução grave da via de saída do ventrículo direito com atresia tricúspide.
• Principais causas de massas abdominais no período neonatal: hidronefrose, trombose de veia renal, tumor de Wilms, hemorragia adrenal, abscesso, neuroblastoma e teratoma, linfangioma, teratoma sacrococcígeo, cisto mesentérico, hepatomegalia, hepatoblastoma, cisto do colédoco, coledocolitíase, cisto de ovário, teratoma ovariano, hidrocele.
REGIÃO INGUINAL E GENITAL
Genitália Feminina
• Nos primeiros dias os genitais estão edemaciados, clitóris é acentuado e o hímen é proeminente.
• Hidrometrocolpos: acúmulo de secreção vaginal e uterina por estimulação estrogênica excessiva intra-útero, acompanhada de obstrução do trato genital.
• Causas de aumento do clitóris:
- Condições fetais: hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais e ovarianos virilizantes, tumor de clitóris, cisto de clitóris.
- Condições maternas: produção excessiva de andrógenos, adenoma de adrenal ou aumento induzido por drogas.
- Síndromes genéticas: Beckwith-Wiedemann, hermafroditismo verdadeiro.
Genitália Masculina
• Hipospádia: meato uretral deslocado para a porção ventral da glande. Epispádia: meato localiza-se no dorso do pênis.
• Bolsa escrotal: o acúmulo de líquido na túnica vaginal que envolve os testículos é chamado de hidrocele, é uma tumefação cística, mole e indolor. Resultante da persistência do conduto peritônio-vaginal.
• Aumento de tamanho do escroto: hidrocele, hérnia inguinal, torção do cordão espermático ou do testículo, tumor de testículo.
• Diminuição de tamanho: distopia testicular, testículo atrófico, torção do cordão espermático.
• Caso o testículo não esteja na bolsa deve inspecionar o trajeto do canal inguinal e classificar em:
- Testículo retido: presente no canal inguinal.
- Testículo retrátil: chega até a bolsa escrotal, mas quando estimulado dirige-se para a parte superior do escroto ou para o canal inguinal.
- Criptorquidia: não é palpável no canal inguinal.
- Testículo ectópico: fora do trajeto do canal inguinal.
- Anorquia: ausência de testículo.
Ânus
• A eliminação de mecônio não afasta os defeitos anorretais devido à possibilidade da presença de fístulas retovaginais ou retovestibulares nas meninas e retoperineais ou retouretrais nos meninos.
Região inguinal
• A hérnia inguinal decorrente da persistência do conduto peritônio-vaginal apresenta-se como um abaulamento que aumento com a variação da pressão intraperitoneal.
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
• Indícios de espinha bífida: tufos de pêlos longos, nevo pigmentado, hemangioma ou lipoma na linha média da região inferior da coluna.
• Meningocele: ocorre quando as meninges herniam através de um defeito nos arcos vertebrais posteriores. Apresenta-se como uma massa flutuante na linha média da coluna vertebral e geralmente baixa. Não acarreta repercussões neurológicas.
• Meningomiolocele: herniação da medula não recoberta por pele, e ocorre disfunção de órgãos e estruturas além do sistema nervoso periférico e central. Pode causar incontinência vesical, relaxamento de esfíncter anal, paralisia flácida de membros inferiores e subluxação dos quadris, pode ser acompanhada de hidrocefalia.
• O pé torto congênito é uma anomalia do desenvolvimento de todo o pé, é rígido, ao contrário do pé equinovaro postural que é flexível.
• Genu recurvatum: deformidade postural associada a apresentação pélvica.
• A luxação de quadril pode ser diagnosticada pela manobra de ortolani que é feita com o quadril e os joelho fletidos, enquanto a coxa é abduzida, uma pequena pressão aplicada sobre o trocanter maior dirige a cabeça do fêmur que está deslocada para o acetábulo, produzindo uma sensação de ressalto.
• Paralisia alta ou de Erb-Duchenne: lesão no plexo braquial em que o braço permanece em adução, rotação interna, extensão dos cotovelos, pronação do antebraço e flexão do punho.
• Paralisia baixa ou de Klumpke: a mão é paralisada, reflexo de preensão é ausente e não existem movimentos de punho.
• Osteomielite ou artrite séptica: apresenta sinais e sintomas gerias de infecção. Observa-se edema e diminuição da movimentação ativa da extremidade afetada, além de inflamação das articulações.
• Diferenças na intensidade dos pulsos entre os segmentos superiores e inferiores indicam defeitos que cursam com obstrução do fluxo sanguíneo aórtico, como coarctação da aorta e trombose ou espasmo da artéria femoral.
Sistema Nervoso
• A avaliação do tônus muscular é feita na posição de descanso e na resistência dos membros ao movimento passivo.
• Método New Ballard: avalia postura, flexão do punho, retração dos braços, determinação do ângulo poplíteo,sinal do cachecol e manobra calcanhar-orelha.
• Reflexo de Moro: desencadeado por barulhos intensos, movimentos súbitos, o RN faz extensão e abdução dos membros superiores com abertura das mãos seguidas de adução e flexão dos membros superiores e choro audível.
• Reflexo do espadachim: rotação da cabeça e extensão dos membros superiores para o lado em que a cabeça é girada e flexão dos membros superiores do lado contralateral.
• Reflexo de procura: abertura da boca e sucção dos dedos.
• Reflexo de preensão palmar: tração dos músculos flexores dos membros superiores.
• Reflexo da marcha reflexa: provocado pelo contato dos pés em uma superfícies plana.
CAPÍTULO - SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO
• Devemos perguntar se a mãe fez uso de medicamento ou drogas ilícitas como hidantoína, carbamazepina, talidomida ou uso abusivo de álcool.
Doenças maternas
• Diabetes materno está associada a maior incidência de transposição das grandes artérias, miocardiopatia hipertrófica, coarctação da aorta e CIV. O lúpus eritematoso sistêmico está associado com bloqueio atrioventricular completo fetal.
• Rubéola, estenose periférica dos ramos pulmonares, vírus Coxsackie e citomegalovírus podem causar miocardite fetal.
História Perinatal
• História de cianose, idade gestacional, escore de Apgar e história de aspiração meconial são dados úteis para determinar a possibilidade de doença da membrana hialina, asfixia perinatal.
Malformações extracardíacas
•Síndromes mais encontradas:
- Trissomia do 21: defeito do septo atrioventricular, CIV e tetralogia de Fallot.
- Síndrome de VACTERL: anomalia vertebral, atresia anal, cardiopatia, fístula traqueoesofágica, anomalia renal e de extremidades, CIV e tetralogia de Fallot.
- Trissomias do 13 e do 18: CIV.
- Síndrome de Noonan: estenose pulmonar valvar e de ramos pulmonares e miocardiopatia hipertrófica.
- Síndrome de Turner: estenose aórtica, miocardiopatia e coarctação da aorta.
- Síndrome de Williams: estenose supravalvar aórtica, coarctação e estenose periférica de ramos pulmonares.
- Síndrome de Marfan: dilatação aórtica, prolapso de valva mitral e insuficiências mitral e aórtica.
Sopro
• Em neonatos, sopros detectados nas primeiras horas de vida são devidos à regurgitação valvar das valvas atrioventriculares ou estenose valvar, enquanto sopros auscultados após 6h de vida podem representar cardiopatias congênitas de shunts como na CIV, PCA, CIA.
• Sopro sistólico entre 2 e 4 anos de vida é frequentemente inocente.
Crescimento e desenvolvimento
• As crianças com cardiopatia apresentam cansaço às mamadas e interrupção frequente das mesmas. Podem apresentar déficit pôndero-estatural e retardo no desenvolvimento que se deve ao baixo débito cardíaco e ao aumento do consumo energético do miocárdio associado a baixa ingesta devido a taquidispneia.
Cianose
• A cianose é devido à quantidade excessiva de hemoglobina reduzida na rede dos capilares. O grau de cianose depende tanto da gravidade da hipoxemia como da concentração de hemoglobina. No paciente com cardiopatia cianótica e que apresenta anemia, a cianose é mais difícil de ser detectada. 
• Tipos de cianose: cianose periférica, cianose central, cianose diferencial (diferença de coloração entre regiões do corpo, mais intensa e azulada nos membros inferiores em relação aos membros superiores).
• Principais causas de cianose: hipoventilação alveolar, difusão prejudicada, alterações na relação ventilação/perfusão, transporte inadequado de oxigênio pela hemoglobina.
• Na policitemia, a cianose é muito comum devido à grande quantidade de hemoglobina no sangue.
• No paciente com hipoxemia crônica é comum o achado de unha em vidro de relógio e dedos em baqueta de tambor.
• A metemoglobinemia está relacionada com a ingestão de drogas e utilização de azul de metileno.
• Pode-se encontrar falso positivo nos casos de policitemia e falso negativo nos casos de anemia.
Fisiopatologia da cianose nas cardiopatias
• Obstrução do fluxo venoso sistêmico para os pulmões.
• Shunt de sangue insaturado para o coração esquerdo.
Crise de hipóxia
• A crise de hipóxia caracteriza-se por episódios de irritabilidade, choro inconsolável, taquipneia, cianose, acidose metabólica. Dentre as causa precipitantes estão: esforço ao evacuar, choro por fome ou intervenção médica, taquicardia, anemia, febre, desidratação e quadros infecciosos.
Intolerância ao exercício
• A intolerância ao exercício se deve ao baixo débito cardíaco e ao aumento do consumo de energia e pode estar associada a cardiopatias.
Dispneia
• Dificuldade respiratória que acomete indivíduos sadios com falta de condicionamento físico e com quadros psicogênicos e pacientes portadores de cardiopatias, doenças respiratórias, musculares, metabólicas, obesidade, gravidez e sepse.
• Em neonatos a FR > 60 irpm é anormal.
• A taquidispneia pode ocorrer devido ao hiperfluxo pulmonar (CIV, PCA, CIA), edema intersticial (por cardiopatias obstrutivas como coarctação da aorta, estenose mitral congênita e estenose aórtica grave, por miocardites virais, por lesões valvares congênitas ou adquiridas), diminuição da difusão de oxigênio, hipoxemia (por cardiopatias cianogênicas e de hipofluxo como tetralogia de Fallot, anomalia de Ebstein com CIA).
• Principais causas de taquipneia no neonato: coarctação de aorta, PCA em prematuros, estenose valvar aórtica grave.
• Início: época e hora do aparecimento.
• Modo de instalação: dispneia de forma súbita é vista em pneumotórax espontâneo, embolia pulmonar ou asma brônquica, já a dispneia progressiva é característica de processos evolutivos em cardiopatias e em pneumopatias e quadros metabólicos.
• Frequência: constante, durante alguns períodos do dia, semanalmente.
• Duração: aguda ou crônica.
• Fatores desencadeantes: atividade física, decúbito, amamentação.
• Intensidade
• Fatores associados: tosse, batimento de asa de nariz, sibilância, palidez cutâneo-mucosa, edema, palpitação.
• Tipos de dispneia:
- Dispneia de esforço: durante atividade física ou esforço, amamentação. Comum em pneumopatas e cardiopatas.
- Ortopneia: adoção da posição horizontal e está associada com o estabelecimento da congestão pulmonar. É vista em pacientes com problemas cardíacos, asma, DPOC e doenças neuromusculares.
- Dipneia paroxística noturna: sono interrompido por uma súbita sensação de falta de ar. Observada na IC esquerda.
- Platipneia: sensação de dispneia com a adoção da posição ortostática. Ocorre em pacientes com quadros de pericardite ou na presença de shunts direita-esquerda.
- Trepopneia: sensação de dispneia em posição lateral e desaparece ou melhora com o decúbito lateral oposto. Vista em quadros como derrame pleural unilateral.
- Asma cardíaca: queixa de chiado no peito e presença de sibilos em pacientes com IC esquerda e sintomas de dispneia.
- Taquipneia: aumento do número de irpm.
- Bradipneia: diminuição do número de irpm.
• Estase jugular está presente na pericardite constritiva, no tamponamento pericárdico, na atresia tricúspide e bloqueio atrioventricular total.
Síncope
• Consequência da incapacidade de aumentar o débito cardíaco subitamente devido à obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Pode ser resultante de resposta anormal do tônus vasomotor, chamada síncope vasovagal.
• São comumente precedidos por diaforese, náuseas e visão turva.
• Pode ser precipitada por atos como pentear os cabelos, tosse, estímulos dolorosos, medo, hiperventilação, miccção ou defecação.
Palpitação
• Se deve a ritmo cardíaco irregular e taquicardia. Pode representar uma anormalidade na frequência ou no ritmo cardíaco.
• Taquicardia que ocorre durante o esforço pode representar taquicardia ventricular sensível à catecolamina.
Dor torácica
• Causas cardíacas: dissecção de aorta, ruptura de aneurisma do seio de Valsalva, anomalias de artérias coronárias e cardiopatias adquiridas como doença de Kawasaki.
• Dentre as causas músculo-esqueléticas estão: costocondrite, miodinia, fratura de costelaou síndrome do deslizamento de costela.
• Outras causas: hiperventilação, distúrbios psiquiátricos, pneumonia, asma.
Exame físico geral
• Crianças com doenças crônicas usualmente apresentam sinais de desnutrição e fácies de sofrimento crônico.
Inspeção do precórdio
• Pectus carinatum é característico da síndrome de Marfan. Pectus excavatum está associado com prolapso da valva mitral.
• Um ictus visível pode ser visto em cardiopatias que levam a sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo.
• A estase jugular ocorre devido ao aumento da pressão do coração direito levando a congestão venosa sistêmica, a taquidispneia por hipoxemia e cianose por baixo débito.
Palpação
• O levantamento do ventrículo direito proeminente indica hipertensão ventricular direita ou sobrecarga volumétrica do ventrículo direito.
• A detecção do frêmito indica a presença de sopro cardíaco no mínimo 4/6+. Frêmitos sistólicos na borda esternal esquerda são causados por CIV. Frêmitos mitral, aórtico e pulmonar são detectados sobre as carótidas e na fúrcula.
• Segunda bulha palpável indica hipertensão pulmonar. Primeira bulha palpável pode ser detectada nos estados hiperdinâmicos.
Pulsos
• Frequência: taquicardia sinusal ocorre em ansiedade, febre, dor, anemia, sepse, desidratação, doença pulmonar ou hipotireoidismo. A taquicardia supraventricular ocorre com uma frequência muito alta >220bpm. Bradicardia pode ser encontrada em atletas de alto nível e em crianças com distúrbios do apetite, hipotireoidismo ou BAV. A frequência cardíaca de um RN de 1 semana é de 125 bpm, com 1 ano de 120 bpm, 5 a 8 anos de 100 bpm e de 12 a 16 de 85 bpm.
• Ritmo: a variação da FC relacionada ao ciclo respiratório é característica da arritmia sinusal. A arritmia sinusal fica mais pronunciada nas crianças que apresentam algum grau de hipoxemia.
• Amplitude: pulsos amplos estão presentes em estados febris, hipertireoidismo, esforço, ansiedade. O pulso amplo encontrado na insuficiência aórtica é conhecido como pulso de Corrigan ou em martelo d'água. Pulsos finos estão associados com estado de baixo débito cardíaco. A arterite de Takayasu compromete grandes artérias e é chamada de doença sem pulso em sua fase crônica.
• Simetria: pulsos assimétricos são encontrados em coarctação da aorta. Na estenose supravalvar, frequentemente associada à síndrome de Williams os pulsos do braço direito podem ser mais proeminentes, discrepância que se deve ao efeito Coanda, direcionando o fluxo para a artéria subclávia direita.
• Variação: oscilações da amplitude de pulso.
• Pulso paradoxal se caracteriza por diminuição exagerada da pressão sistólica durante a inspiração >10mmHg e está associado ao tamponamento pericárdico ou desconforto respiratório grave.
• Pulso alternante: diminuição da pressão sistólica em batimentos alternados e indica importante disfunção ventricular.
• Pulso bisferians: um pulso com 2 picos e pode ocorrer em pacientes com miocardiopatia hipertrófica obstrutiva ou grande volume sistólico.
Pressão arterial
• O manguito de pressão deve ter comprimento para envolver a circunferência do membro e cobrir dois terços da distância que separa as duas articulações.
• Chama-se pressão de pulso a diferença entre a pressão sistólica e a diastólica. Está aumentada em situações associadas a pulsos amplos e diminuída nas situações associadas a pulsos finos.
Ausculta
• Primeira bulha: produzida pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide. Auscultada como única. Caso seja detectado desdobramento no ápice, pode ser tratar de um click de ejeção da valva aórtica. Pode ser detectado em caso de bloqueio de ramo direito. Nos casos de estado de alto débito B1 se encontra hiperfonética devido à alta velocidade de fechamento dos folhetos valvares. Encontra-se hipofonética em condições associadas com baixo débito cardíaco.
• Segunda bulha: produzida pelo fechamento das valvas semilunares. A valva pulmonar normalmente fecha após a valva aórtica. A inspiração aumenta o retorno venoso ao coração direito e diminui a resistência vascular pulmonar o que encurta a sístole ventricular esquerda. Um desdobramento de B2 amplo e fixo ocorre nas cardiopatias com sobrecarga volumétrica do ventrículo direito como a CIA. A intensidade da segunda bulha depende da pressão de fechamento das valvas semilunares. A causa mais comum de hiperfonese da segunda bulha é a hipertensão pulmonar.
• Terceira bulha: produzida durante a fase de enchimento rápido ventricular no início da diástole. Produz um ritmo de galope. Cardiopatias associadas: disfunção miocárdica, sobrecargas volumétricas.
• Quarta bulha: produzida pela contração atrial na diástole final. Produz um ritmo de galope. Está associado à diminuição da complacência de forma a necessitar de contração atrial mais vigorosa para enchimento do VD. Ocorre em isquemia miocárdica e estenose valvar aórtica e pulmonar.
• Estalido de abertura: ruído de alta frequência associado à estenose mitral. Ocorre no começo da diástole, devido à pressão elevada do átrio esquerdo.
• Clicks: ruídos curtos, agudos, de alto frequência. No paciente com prolapso da valva, o click é meso ou telessistólico e estão associados usualmente a um sopro de insuficiência mitral. A anomalia de Ebstein da valva tricúspide pode estar associada a clicks audíveis na borda esternal esquerda baixa. O click associado À estenose aórtica ou à valva aórtica bicúspide é protossistólico. O click da estenose valvar pulmonar é variável e mais intesno na espiração. Os clicks associados à estenose das valvas semilunares tornam-se menos intensos à medida que se agrava a estenose. Ocorrem em condições associadas à dilatação da raiz aórtica e do tronco da artéria pulmonar.
• Atrito pericárdico: secundário a um processo inflamatório dos folhetos visceral e parietal do pericárdio. É comum em pacientes com pericardite. Quando estiver presente derrame pericárdico moderado o atrito está ausente ou desaparece.
Sopros
• A intensidade é graduada de 1 a 6.
• Tempo: 
- Os sopros sistólicos se devem ao fluxo através de uma valva semilunar estenótica ou à regurgitação através das valvas atrioventriculares. Pode ter origem nos estados de alto débito cardíaco como anemia ou em vigência de taquicardia.
- Sopros diastólicos são causados por fluxo regurgitante através das valvas semilunares ou fluxo turbulento através das valvas atrioventriculares.
• Sopro contínuo: começa na sístole, cobre a segunda bulha e segue durante a diástole. Produzido quando há comunicação entre a circulação sistêmica e a pulmonar, artérias sistêmicas e veias, artérias sistêmicas e cavidades cardíacas, e quando há distúrbio de fluxo em veias.
• Um sopro protossistólico audível na borda esternal esquerda baixa é característico de uma CIV pequena.
• Localização e irradiação: na estenose aórtica, o sopro é mais intenso na borda esternal direita alta. Os sopros de estenose e insuficiência pulmonar são mais localizados e intensos na borda esternal esquerda alta. Os sopros da valva mitral são mais audíveis no ápice.
• Forma: sopro ejetivo ocorre em lesões que causam obstrução ao fluxo ventricular, nos estados hiperdinâmicos e na CIA. Os sopros holossistólicos começam com a B1 e terminam com a B2.
• Sopro em decrescendo: diminuem de intensidade durante o ciclo.
• Qualidade: sopros rudes característicos de obstrução ao fluxo ventricular ou estados hiperdinâmicos.
Ausculta pulmonar
• Cardiopatias do ventrículo esquerdo podem estar associados a estertores crepitantes ou sibilos expiratórios secundários a edema pulmonar.
Palpação abdominal
• A hepatomegalia está associada à elevação da pressão venosa central.
• Exame das extremidades: o edema secundário à causa cardíaca pode ser decorrente de disfunção cardíaca. Edema de face, pescoço e braços pode ocorrer na síndrome de obstrução da veia cava superior. Edema duro, não depressível, de mãos e pés pode representar linfedema, que é visto em alguns pacientes com a síndrome de Turner.
Baqueteamento digital
• Arredondamento ou convexidadedo leito ungueal, espessamento e brilho da pele na base ungueal. Com baqueteamento importante, a falange terminal torna-se bulbosa.
CAPÍTULO - RESPIRATÓRIO
Vias aéreas superiores - Anatomia e Fisiologia
• Incluem o nariz, os seios paranasais e a faringe. As vias aéreas inferiores incluem: laringe, traqueia, brônquios e bronquíolos e parênquima pulmonar.
• A fisiopatologia das infecções do trato respiratório superior inclui inflamação e edema de mucosa, congestão vascular, aumento da secreção de muco e alterações da estrutura e função ciliar.
• O nariz tem grande superfícies de contato, vascularização rica e epitélio ciliado. É responsável por aquecer, umidificar e filtrar as partículas. A narina e os seios paranasais são responsáveis pelo senso de olfato e gustação.
• As paredes ósseas formam cornetos, inferior, médio, superior e supremo.
• As cavidades nasais e os seios paranasais são revestidos por um mesmo tipo de epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado e células caliciformes. Esse epitélio é coberto por um muco contendo partículas que são empurradas em direção à orofaringe e deglutido. O movimento ciliar responsável por essa ação pode ser impedido por tabaco, desidratação, corpos estranhos, medicamentos e infecções.
• Os seios paranasais são formados por 4 pares de câmaras aéreas: seios maxilares e etmoidais (aerados no neonato), seios frontais (aerado aos 7 anos) e esfenoidais. São responsáveis por dar leveza ao crânio, proteger o cérebro, proporcionar ressonância à voz, aquecer e umidificar o ar, regular a pressão intranasal e secreção de muco.
• Complexo osteomeatal: região do meato médio para onde drenam o seio maxilar, parte dos etmoidais (anteriores) e frontais. Qualquer alteração nessa região causará obstrução e infecção dos seios paranasais.
• Faringe é dividida em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Permite a passagem de ar, deglutição e fonação. A patência da faringe na inspiração é promovida pelos músculos dilatadores da orofaringe.
Sintomas das vias aéreas superiores
• Coriza: pode ser hialina ou espessa, amarelada ou esverdeada. Se abundante e purulenta pode promover tosse produtiva com expectoração da traqueia. A rinite alérgica é caracterizada por presença de coriza hialina, tornando-se mais abundante na presença de alérgenos ou irritantes. As rinofaringites também causam coriza. O prolongamento de resfriados por mais de 7 dias e secreção purulenta sugerem sinusite. Secreção unilateral, fétida e purulenta sugere corpo estranho.
• Dor de garganta: presente nas faringoamigdalites. Aparece tanto nas infecções virais quanto nas bacterianas. O resfriado comum pode causar por respiração oral ou por gotejamento retrofaríngeo.
• Espirros: frequentes nas rinofaringites virais. Faringoamigdalites virais podem cursar com espirros e outros sintomas de gripe, o que não acontece nas bacterianas. São comuns na rinite alérgica.
• Prurido: característico da rinite alérgica. Coceira na ponta do nariz, no olho acompanhado de lacrimejamento e hiperemia, assim como prurido do conduto auditivo e da orofaringe.
• Tosse: geralmente é noturna, pode ser seca ou produtiva.
• Obstrução nasal: nos processos agudos pode ocorrer por secreção, edema de mucosa e congestão dos cornetos. Nos processos crônicos, a hipertrofia de adenóide e a rinite alérgica são as principais causas.
• Respiração oral: pode levar a alteração do crescimento da face e da oclusão dentária, além de anular os mecanismos de defesa do nariz. A alteração da ventilação pode predispor a sinusite e otite de repetição.
• Ronco: ruído devido à vibração do palato mole quando a resistência à passagem do ar pela via aérea está aumentada. O ronco habitual, intenso associado a apneia deve suspeitar de SAOS. O ronco ressuscitativo é mais intenso e ocorre após uma apneia.
• Apneia: interrupção da ventilação. O prematuro e o lactente até 6 meses pode apresentar apneia de origem central devido à imaturidade do centro respiratório. Na criança maior ocorre apneia obstrutiva durante o sono devido à hipotonia muscular que leva ao colabamento da faringe.
• Padrão de sono e sonolência diurna: perguntar número de horas de sono e sonecas diurnas. Um RN pode dormir de 16 a 20h por dia. Com 1 ano a criança dorme 1-h por noite e dois cochilos diurnos de 1 a 2h, aos 3 anos 10h por noite e não dorme de dia. Sono agitado e sudorese noturna podem ser sintomas de SAOS.
História
• IVAS por vírus é muito frequente em crianças até 2 anos. A sinusite pode ocorrer já no lactente uma vez que os seios etmoidais e maxilares já estão aerados. 
• A faringoamigdalite pode ocorrer a partir de 1 ano, sendo o pico de prevalência entre 4 e 7 anos. A partir de 2 anos, a etiologia bacteriana por estreptococo beta hemolítico do grupo A já é possível. A HAA começa a ser importante a partir de 2 anos. A rinite alérgica é mais prevalente da idade escolar.
• É importante avaliar se o quadro é agudo, crônico, único ou de repetição. Quadro agudo sugere etiologia infecciosa, quadro crônico pode sugerir sinusite, atopia, HAA e suas consequências. Infecções crônicas podem lembrar imunodeficiência congênita ou adquirida.
• A febre está presente em quadros agudos, sendo mais intensa e prolongada em infecções bacterianas.
• IVAS de etiologia viral tem período febril de 3 dias, se persistir por mais de 10 dias sugere sinusite se acompanhada por secreção purulenta, rinite ou asma se acompanhada de prurido e chiado no peito, pneumonia de houver queda do estado geral, dispneia e alteração da ausculta pulmonar.
Sintomas associados
• A faringoamigdalite pode levar a disfagia se o aumento for muito grande. A HAA pode levar à anorexia crônica por anosmia e dificuldade de deglutição de alimentos sólidos pelo quadro obstrutivo, além da dificuldade para respirar.
• No lactente, a tosse frequentemente se associa com vômitos, como na faringoamigdalite. As infecções virais podem ser acompanhadas de vômitos, diarreia e a faringoamigdalite estreptocócica cursa com dor abdominal. Cefaleia e dor facial podem ser sintomas de sinusite. Diminuição da olfação e da gustação, boca seca, dores de garganta e halitose podem acompanhar a respiração oral. Dificuldade no aprendizado e hiperatividade podem ser consequências de SAOS.
Antecedentes familiares
• Se os pais não são alérgicos, o filho tem 15% de chance de ser, se um deles for, essa chance sobe para 35% e para 50 a 70% se ambos forem. O ronco também pode ser genético. Interrogar sobre quadros de IVAS em familiares.
Condições ambientais
• Ambientes escuros, com mofo, úmido e empoeirados são desfavoráveis, principalmente para atópicos.
Exame Físico Geral
• Nos quadros agudos: hipoatividade e toxemia podem indicar infecção bacteriana. Nos quadros crônicos: desânimo, hipoatividade e lentidão de raciocínio pode estar associados a SAOS.
• Avaliação nutricional: a anorexia causada por infecções de repetição e pela respiração oral, o gasto energético e diminuição de secreção do hormônio do crescimento devido À má qualidade do sono são algumas explicações.
• Sinais vitais: na febre FR e FC estão aumentadas. HAS pode ocorrer na SAOS.
• Fácies Adenoidiana: face alongada, queixo triangular, respiração oral e olheiras. Alterações crânio-faciais podem ser sugestivas de distorção da via aérea.
• Cabeça: examinar estrutura óssea, desvio de spto, micrognatia ou retrognatia e hipoplasia maxilar.
• Nariz: Hipertrofia e palidez dos cornetos acompanham a rinite alérgica. Deve ser observada a patência nasal e a presença de secreções.
• Respiração ruidosa: resistência à passagem do ar.
• Voz: anasalada por obstrução nasal, fanhosa por fenda palatina ou rouca por acometido laríngeo.
• Orofaringe: deve avaliar a oclusão dos dentes, mordida cruzada e aberta geralmente por uso de chupeta, avaliar palato duro, palato mole e orofaringe. Avaliar presença de exsudato ou ulcerações em amígdalas, pilares e palato mole, hiperemia e petéquias. Na perpangina se formam pequenas úlceras no palato mole e parede faríngea posterior. Na faringoamigdalites30% apresentam exsudato nas criptas, e os achados mais associados são hiperemia difusa das amígdalas e dos pilares amigdalianos com petéquias no palato mole. Na nasofaringite ocorre abescesso retrofaríngeo, febre elevada, disfagia, hiperextensão da cabeça e dificuldade respiratória.
• Gânglios: comprometimento dos linfonodos cervicais e submandibulares.
VIAS AÉREAS INFERIORES
Desenvolvimento das vias aéreas
• As ramificações iniciam-se na fase embrionária até 17ª semana, a partir daí apenas aumentam tamanho e calibre.
• No epitélio respiratório das crianças há mais glândulas mucosas.
Desenvolvimento dos alvéolos e do parênquima pulmonar
• O desenvolvimento dos alvéolos é precedido pela formação de sáculos no final dos brotos das vias aéreas. O ductos alveolares e alvéolos desenvolvem-se, formando novas estruturas, no final da gestação e no início da infância.
• Cerca de 150 milhões de alvéolos estão presentes no RN, chegando a 300 milhões na vida adulta.
• O colágeno e a elastina aumentam no período pós natal, por isso prematuros rompem espaços aéreos com mais facilidade.
Desenvolvimento dos vasos pulmonares
• São produzidos até a 17ª semana de gestação. Artérias com musculatura lisa estão presentes até o bronquíolo terminal no feto e no início da vida, até os ductos alveolares durante a infância.
Desenvolvimento dos poros de Kohn e Canais de Lamberts
• Poros de Kohn: orifícios entre os alvéolos que permitem passagem do gás de um ácino para o outro.
• Canais de Lamberts: comunicação entre os bronquíolos terminais e o alvéolo adjacente.
Desenvolvimento das estruturas da caixa torácica
• A ossificação das costelas é completa aos 25 anos. Até 10 anos elas são horizontalizadas.
• RN tem caixa torácica mais complacente, o que permite um colapso completo do pulmão sem a atividade dos músculos. Com isso, na infância, durante a inspiração os músculos podem produzir uma retração da parede torácica, contribuindo para o aumento do trabalho respiratório.
Principais sintomas associados às doenças respiratórias
• Tosse e expectoração: os estímulos para a tosse podem ser centrais ou localizados na via aérea ou no parênquima pulmonar. Pode ser por causas extrapulmonares como irritação da pleura, diafragma e pericárdio. A expectoração deve ser avaliada em quantidade e qualidade, cor, odor e presença de sangue. Tosse durante a alimentação sugere aspiração, tosse noturna pode ser asma, tosse produtiva pela manhã pode ser bronquiectasia. Características acústicas podem sugerir coqueluche e laringite viral.
• Dispneia: pode ser pelo aumento da resistência da via aérea, diminuição da elasticidade pulmonar, aumento do trabalho respiratório. Pode ser inspiratória quando a obstrução se localiza na laringe ou traqueia ou expiratória quando situa-se nos brônquios. A obstrução inspiratória produz som chamado estridor, e a expiratória cursa com sibilos.
• Sibilância: qualquer estreitamento da via aérea pode produzir esse som. Seu desaparecimento após broncodilatador indica asma crônica.
• Dor torácica: deve suspeitar de patologia do esôfago, pericárdio, pleura parietal ou diafragmática ou da parede torácica.
• Cianose: cianose de lábios, boca, face e tronco quase sempre indica doença cardio-respiratória. Pode ser por hipoventilação, difusão diminuída, shunt, transporte inadequado da hemoglobina.
• Baqueteamento digital.
História e exame físico
• Citomegalovirose raramente é vista depois do período neonatal. Pneumonias por clamídia e estreptococo do grupo B são causadas durante o nascimento. Bronquiolite é característica dos primeiros 2 anos de vida.
• Doenças agudas: sintomas duram menos de 3 semanas. Subagudas: entre 3 semanas e 3 meses. Crônicas: superior a 3 meses.
• A história da doença deve ser abordada considerando seu início, duração, ambiente e circunstâncias em que ocorreram, manifestações e tratamentos realizados.
• Pioras dos sintomas por variação sazonal pode indicar alergia ou infecção. Sintomas que pioram a noite podem estar relacionados à queda da temperatura ou pela posição adotada.
Antecedentes pessoais e familiares
• Avaliar as condições em que a mãe foi exposta durante a gestação, uso de nicotina ou outras drogas.
• Investigar internações prévias, motivos e tratamentos realizados.
Antecedentes alimentares
• Hipersensibilidade alimentar pode cursar com broncoespasmos ou pneumopatia intersticial.
Antecedentes imunitários
• Imunização prévia pode excluir doenças como coqueluche e sarampo.
Condições habitacionais
• Verificar presença de animais de estimação, dar ênfase no quarto da criança para carpetes, cortinas, bichinhos de pelúcia, excesso de móveis.
• O crescimento, desenvolvimento e maturação sexual podem estar prejudicados em caso de doença crônica.
• Eczemas e dermatites podem sugerir doença alérgica ou deficiência imunológica.
• Diarreia crônica com fezes volumosas de odor fétido, com gordura pode estar associada a fibrose cística.
Exame físico
• Objetivos: verificar se a troca gasosa ocorre normalmente, determinar padrão respiratório e localizar doença.
Inspeção
• Frequência respiratória: 60 irpm para menores de 2 meses, 50 irpm para menores de 1 ano, 40 irpm acima de 2 anos. FR aumentada, pode aparecer em doenças em que a complacência do pulmão está diminuída, na acidose metabólica, processos febris, anemias, exercício físico, ansiedade. FR diminuída pode ocorrer em alcalose metabólica e depressões do SNC.
• Esforço respiratório: os sinais de aumento do esforço são tiragem, uso de musculatura acessória, batimento da asa do nariz, ortopneia e respiração paradoxal (obstrução VAS).
• Ritmo respiratório: pausas de menos de 6s é normal em crianças menores de 3 meses. Se ocorre em grupos de 3 ou mais dentro de 20s é chamada respiração periódica. Respiração de Cheyne-Stokes caracteriza uma respiração com períodos de apneia após cada sequência (hipertensão craniana, ICC). Respiração de Biot são várias respirações de profundidade irregular intercaladas com períodos de apneia (hemorragia cerebral). 
• Simetria da caixa torácica durante respiração, circunferência do tórax, conformação do tórax, deformidades torácicas.
Palpação
• Detecta deformidades torácicas, presença de gânglios aumentados, expansibilidade e FTV.
• Diminuição da expansibilidade pode ocorrer em casos de dor, pleurites e derrame pleural.
• O FTV pode estar aumentado quando há condensação pulmonar ou diminuído ou ausente quando tem atelectasia, enfisema pulmonar, espessamento pleural, derrame pleural.
Percussão
• Detecta áreas com som timpânico, macicez e submacicez.
• Som timpânico é evidenciado no pneumotórax. Hipersonoridade é comum em lactentes saudáveis e pode estar presente em enfisema pulmonar. Timpanismo é correspondente a bolha gástrica. Submacicez significa condensação pulmonar e é encontrada nas pneumonias e atelectasias. Macicez indica derrame pleural, pneumotórax hipertensivo.
Ausculta
• Ruídos respiratórios:
- Murmúrio vesicular: da criança é mais forte. Quando diminuído ou ausente pode ser pneumotórax, atelectasias extensas, derrames pleurais, enfisema, pneumonia. Quando acentuado pode ser bronquite aguda e no pulmão contralateral ao afetado.
- Sopro tubário: expiração prolongada. Encontrado nas condensações e cavidades.
- Roncos: intensos e contínuos, traduzem estenose ou secreções em brônquios de grande calibre.
- Sibilos: produzidos por edema, secreção ou espasmo da musculatura brônquica. São intensos e contínuos.
- Estertores creptantes: finas bolhas no final da inspiração provocadas pelo descolamento das paredes alveolares do líquido existente nos alvéolos. Observado em pneumonias e ICC.
- Estertores subcreptantes: passagem do ar pelos brônquios ou bronquíolos com as secreções presentes. Quadros de bronquite.
- Atrito pleural: ruído seco, percebido nas inflamações agudas e fibrinosas das pleuras.
• Ressonância vocal: pode estar aumentada nas consolidações e diminuída no enfisema pulmonar. Broncofonia é a percepção da voz. Pectorilóquiaé quando se ouve nitidamente as sílabas pronunciadas, ocorre nos abscessos pulmonares. Nos derrames pleurais ouve-se uma voz anasalada, fanhosa, denominada egofonia.
CAPÍTULO - LINFONODOS
• Suas principais células são linfócitos, plasmócitos, macrófagos, células reticulares e células foliculares dendríticas.
• Linfócitos B predominam nas regiões cortical e medular, predominando na medular. Linfócitos T predominam na cortical.
• O crescimento máximo dos linfonodos ocorre na puberdade, diminuindo progressivamente até a senilidade.
• Duas funções principais: de filtro e resposta imunitária. A linfa antes de entrar no sangue é filtrada por pelo menos um linfonodo satélite de uma determinada região. Moléculas, microrganismos e corpos estranhos são removidos por células fagocitárias.
• Em condições normais, os linfonodos não são perceptíveis à palpação.
Mecanismos de aumento dos linfonodos e conceito de linfadenopatia
• Os mecanismos de aumento dos linfonodos são: proliferação de linfócitos e histiócitos próprios dos linfonodos, invasão dos linfonodos por células extrínsecas como microrganismos e metástases celulares, proliferação inicial de células neoplásicas malignas em seu parêquima, acúmulo de histiócitos nas doenças de depósito lipídico e histiocitoses, proliferação local de células reticulares na anemia hemolítica.
• São considerados anormais os linfonodos que apresentam alterações de tamanho, número e consistência: Linfadenomegalia.
• Linfadenomegalia localizada: acometimento de linfonodos satélites de uma única região ou órgão. Linfadenopatia generalizada: acometimento de duas ou mais cadeias de linfonodos não contíguos.
Anamnese
• Informações epidemiológicas e da evolução da alteração dos linfonodos, e antecedentes clínicos devem ser investigados.
Exame físico
• Algumas formações que podem ser confundidas com os linfonodos devem ser afastadas como cistos do tireoglosso, branqial e sebáceo, higroma cístico, bócio, tumor do músculo esternocleidomastóideo, neurofibroma, parotidites e tumor e litíase salivar.
• Idade e sexo: Histiocitose em menores de 3 anos. Exantgema súbito em lactentes. Doença de Kawasaki, micobacteriana atípica e neuroblastoma em menores de 5 anos, paracoccidioidomicose em maiores de 2 anos.
• Tempo de instalação do processo: quadros agudos de instalação rápida e criança com estado geral preservado sugerem processo agudo, infeccioso e benigno. Quadros arrastados, com linfadenopatia generalizada e comprometimento do estado geral sugerem processos sistêmicos graves.
• Antecedentes epidemiológicos: contato com doenças infectocontagiosas como viroses e tuberculose, contato com animais- toxocaríase, leptospirose, peste bulbônica, procedência do paciente e antecedentes de viagens- paracoccidioidomicose, esquistossomose, Chagas, brucelose.
• Antecedentes de imunização: história de vacinação recente pode causar linfadenomegalia como as de sarampo e rubéola, tríplice, febre amarela e BCG.
• Uso de medicamentos: AAS, sulfadiazina, penicilina podem causar linfadenomegalia generealizada.
• Febre por menos de 1 semana indica doenças viróticas e benignas. Febre por mais de 1 semana indica infecções bacterianas agudas.
• Sintomas gerais: sudorese, perda de peso e astenia ocorre em doenças graves.
• Rash cutâneo e exantema: doenças viróticas, estafilocócicas e estreptocócicas, toxoplasmose, Kaewasaki.
• Rash maculopapular em mãos e pés: sífilis secundária.
• Nódulos e vasculites: micoses, sarcoidose.
• Edema palpebral ou saliência cutânea: Chagas.
• Linfonodos da cabeça e do pescoço: cervicais anteriores e posteriores, submentonianos, submandibulares, pré-auriculares, auriculares posteriores e occipitais. Linfonodos axilares, epitrocleares e infraclaviculares. Linfonodos inguinais.
• Localização: na linfadenopatia localizada é examinada a região drenada em busca de evidência de infecção localizada, lesão de pele, arranhaduras e tumores de partes moles.
• Tamanho: linfonodos palpáveis, móveis, elásticos e indolores com até 1,5 cm di diâmetro em cadeias cervicais, axilares e inguinais são normais.
• Dor, sensibilidade e temperatura: a dor ocorre por crescimento rápido pela distensão da cápsula, processo inflamatório, supuração e hemorragia por necrose em área central do linfonodo.
• Consistência: normal é elástico. Linfonodos endurecidos, fixos ou elásticos, de bordas irregulares sugerem processo maligno. Amolecidos resultam de processo infeccioso ou inflamatório. Os supurativos podem apresentar consistência variável e ocorrem em processos infecciosos crônicos. Linfonodos cervicais com aspecto de chumbo grosso são observados em crianças com infecções virais.
• Coalescência: aglomerados de linfonodos podem ocorrer em processos benignos como tuberculose ou sarcoidose e em processos malignos como metástases e linfomas.
• Relação com estruturas adjacentes: aumento dos linfonodos pode causar edema localizado e comprimir tecidos e órgão manifestando disfagia, tosse, obstrução de vias aéreas e icterícia.
Linfadenomegalia generalizada
• Associada a infecções sistêmicas virais (mononucleose, citomegalovirose, rubéola, AIDS, varicela, sarampo, hepatite), infecções bacterianas (tuberculose, sífilis, escarlatina), parasitárias (toxoplasmose, Chagas, esquistossomose aguda) e fúngicas (paracoccidioidomicose e histoplasmose).
• Costuma-se associar a outros sinais e sintomas como hepato e/ou esplenomegalia, anemia e sinais de comprometimento sistêmico como febre, emagrecimento e astenia.
• Causas mais comuns: mononucleose infecciosa, associada a febre, hepatoesplenomegalia, exantema maculopapular, amigdalite, petéquias no palato, astenia, mialgias e artralgia. Pode ser causada pelo Epstein-Barr, citomegalovírus e toxoplasma gondii.
• Associação entre linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e febre sugere endocardite bacteriana. Quando a esplenomegalia é acentuada e febril sugere doenças de depósito como Niemann-Pick e Gaucher. A linfadenopatia pode preceder as alterações articulares na artrite reumatoide juvenil e no LES pode ser o primeiro sinal das neoplasias que acometem o tecido linfóide.
Linfadenomegalia localizada
• Associada a doenças limitas a eles ou à sua área de drenagem. Na criança estão associados à infecções e inflamações da pele, das vias aéreas superiores e das áreas de drenagem de locais de vacinas.
• Linfonodos pré-auriculares: drenam pálpebras, pele da região temporal e conjuntivas. Podem ser: piodermites, erisipela, conjuntivite, doença de Chagas, ceratoconjuntivite, tuberculose, rubéola, herpes zoster oftálmico, neoplasias de pele.
• Linfonodos occipitais e retroauriculares: drenam pele, pavilhão auditivo e orelha externa. Podem ser: otites, piodermites, rubéola, mastoidite, infecções por microbactérias.
• Linfonodos cervicais posteriores: drenam couro cabeludo, pescoço, pele da porção superior do tórax. Podem ser: piodermites, erisipela, conjuntivite, doença de Chagas, ceratoconjuntivite, tuberculose, rubéola, herpes zoster oftálmico, neoplasias de pele.
• Linfonodos supraclaviculares: drenam laringe, traqueia, tireoide, mediastino e TGI. Podem ser: infecções por micobactérias e fungos, neoplasias abdominais/torácicas, doenças da tireoide e laringe.
• Linfonodos submandibulares e submentonianos: drenam a cavidade oral. Podem ser: mononucleose, IVAS virais e bacterianas do trato , micobactérias, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, doença dentária.
• Linfonodo amigdaliano.
• Linfonodos cervicais posteriores: drenam laringe, língua, orofaringe, pescoço. Podem ser: mononucleose, IVAS virais e bacterianas do trato , micobactérias, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, doença dentária.
• Linfonodos axilares: drenam mama, parte radial da mão e do braço, parede torácica, porção da parede abdominal. Podem ser: infecções/trauma de pele, peste bubônica, esporotricose, linfadenite pós BCG, herpes zoster, brucelose, sífilis, neoplasias de mama e pele.
• Linfonodos epitrocleares: drenam metade ulnar do 3ªº, 4º e 5º dedos, metade ulnarda mão e do antebraço. Podem ser: infecções de pele, linfomas, doenças da arranhadura de gato, esporotricose.
• Linfonodos infraclaviculares: pode ser sugestivo de linfoma não Hodgkin.
• Linfonodos inguinais: podem ser: infecções inespecíficas/pós traumáticas da pele, doença da arranhadura do gato, tifo exantêmico, leptospirose, DST, micoses do pé.
• Grupo vertical e horizontal inguinais: drenam a pele da porção inferior do abdome, períneo, glúteo, região perianal, mucosa da vagina e mmii.
Linfadenopatia infecciosa
• Vírus são mais comuns, e os linfonodos palpáveis são pequenos, macios, móveis, bilaterais, sem sinais flogísticos e quadros clínicos autolimitados.
• A linfadenite piogênica decorre de bactérias (estaf e estrep)que colonizam o nariz, pele, boca, faringe e acometem a região submandibular. São unilaterais e evoluem para supuração nas duas primeiras semanas de evolução. Acomete crianças menores de 5 anos, no período neonatal o S. aureus é o principal agente. Em crianças de 1 a 4 anos os principais são S. aureus e estrep B hemolítico do grupo A. Nesse caso, a adenite pode ser precedida de amigdalite, impetigo, faringite, lesão de pele e otite média aguda. Em crianças maiores e adolescentes está associada a doença periodontal e dentes precariamente cuidados.
• As micobacterioses atípicas unilaterais, submandibulares ou pré-auriculares preservam o estado geral da criança e preferem menores de 5 anos. O Rx de tórax é normal, PPD reator fraco, biópsia com bactérias M. avium e M. scrofulaceum. A adenite tuberculosa em crianças com mais de 5 anos é bilateral com comprometimento do estado geral, Rx de tórax alterado e PPD reator forte.
• Outras linfadenopatias infecciosas podem cursar com supuração: paracoccidioidomicose, esporotricose, peste bubônica, DST.
Linfadenomegalia não infecciosa
• Linfonodos associados com malignidade tendem a ser endurecidos, sem sinais inflamatórios e crescimento lento. Podem aderir à pele ou a tecidos mais profundos.
• Até os 6 anos predominam leucemias, linfomas não Hodgkin, neuroblastoma; 7 aos 12 anos predominam doença de Hodgkin, linfossarcoma e câncer de tireoide; na adolescência predomina a doença de Hodgkin.
• A doença de Kawasaki apresenta linfadenopatia cervical, mas pode ser generalizada. Doença febril que acomete pré-escolares, no US aparecem linfonodos em cacho de uva.
Abordagem da criança com linfadenopatia
• Uma linfadenomegalia com duração inferior a 2 semanas ou maior que 1 ano, sem aumento progressivo de tamanho, tem risco muito baixo de ser neoplasia.
• Leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda, ou pancitopenia podem sugerir infecção. A presença de linfocitose e linfócitos atípicos pode sugerir síndrome da mononucleose infecciosa ou leucemia quando associada a leucocitose elevada ou pancitopenia.
• A avaliação da atividade inflamatória inespecífica auxilia a diferenciação entre os gânglios residuais e aqueles com doença ativa. O Rx de tórax e US fazem parte dessa investigação na busca de linfadenopatias profundas.
• US estabelece a dimensão da linfadenomegalia, suas relações com estruturas vizinhas, aumento de volume e a vascularização do linfonodo. É útil para diferenciar linfadenite supurativa da linfadenomegalia não supurativa, podendo auxiliar no diagnóstico entre Kawasaki e linfadenite bacteriana.
Quando biopsiar
• Casos não esclarecidos de linfadenomegalia em que estão presentes fatores de risco para neoplasia.
• Concomitância de alguns fatores sugere a presença de neoplasia, como gânglios maiores que 2cm de diâmetro que aumentam de tamanho por período superior a 2 semanas, não reduzem seu tamanho após 4 a 6 semanas e não retornam ao tamanho normal após 8 a 12 semanas, RX de tórax anormal, gânglio supraclavicular ou linfadenopatia envolvendo gânglios profundos, presença de sinais e sintomas sistêmicos.
• As biópsias muito precoces durante a evolução do processo costumam ser inconclusivas.
• A punção aspirativa por agulha está indicada nas linfadenopatias localizadas com sinais inflamatórios, especialmente se desenvolverem flutuação.