ENDODONTIA NA CLÍNICA INTEGRADA

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ENDODONTIA NA CLÍNICA INTEGRADA
 
 
A Clínica Integrada tem por finalidade desenvolver a capacidade de diagnosticar e planejar um tratamento clínico.
 
As ocorrências de lesões na cavidade bucal que podem levar a alguma alteração pulpar não são incomuns, sendo fundamental o seu diagnóstico precoce para melhora do prognóstico do tratamento.
 
Para isso é necessário disciplina no momento de colher informações para estabelecimento do diagnóstico.
 
RADIOLOGIA ENDODÔNTICA
  
A aplicação da Radiologia em Endodontia se faz no Pré-Operatório, Trans-Operatório e Pós-Operatório, principalmente através das radiografias periapicais. Dentre as técnicas periapicais convém salientar a Técnica da Bissetriz, a Bissetriz Excêntrica e a Técnica do Paralelismo.
 
      No decorrer da terapia endodôntica são necessárias variações nas técnicas radiográficas, no intuito de melhorar a visualização das estruturas e interpretação das alterações fisiológicas ou patológicas importantes ao tratamento, dentre as quais, técnicas de:
 
- Clark, Le Máster, Moura, Fixot, Walton
 
CIRURGIA DE ACESSO E PREPARO DA CÂMARA PULPAR
 
Na realização da cirurgia de acesso de maneira segura e eficiente é necessário iniciar o preparo por um ponto bem definido denominado ponto de eleição, atingir a câmara pulpar seguindo uma direção apropriada (direção de trepanação) e obter uma forma de conveniência específica para cada grupo dental.
 
Assim, o ponto de eleição nos dentes anteriores superiores e inferiores é nas proximidades do cíngulo enquanto que nos dentes posteriores superiores e inferiores é na fosseta central.
 
A direção de trepanação para todos os grupos dentais não sofre variação, sendo paralela ao longo eixo do dente, enquanto que a forma de conveniência varia para os diferentes grupos dentais, a saber :
- Incisivos central e lateral superiores e inferiores: triangular com base para incisal
- Caninos superiores e inferiores: losangular
- Pre-molares superiores: elíptica
- Pre-molares inferiores: circular ou ovóide
- Molares superiores: triangular com base para vestibular
- Molares inferiores: trapezoidal com base maior para mesial.
 
 
A técnica de cirurgia de acesso e preparo da câmara pulpar nos dentes anteriores e posteriores envolve a realização do acesso e contorno; remoção do tecido cariado; forma de conveniência; tratamento das paredes de esmalte; limpeza da cavidade e finalizando o preparo da entrada dos canais radiculares.
 
 
 
ODONTOMETRIA
 
O objetivo principal da odontometria envolve medir o dente, ou seja, delimitar o comprimento do dente para determinar o limite de trabalho no interior dos canais radiculares.
 
O conhecimento da anatomia apical é fundamental para determinar pontos de referências, a partir dos quais poderemos limitar o preparo do canal de maneira diferenciada para os casos de polpa viva em relação aos casos de polpa mortificada, havendo desta forma variações nos limites apicais dependendo da patologia presente.
 
As medidas odontométricas baseiam-se em radiografias, cálculos matemáticos, tabelas, médias, ou seja, medidas que são passíveis de distorções e na maioria das vezes, são sugestivas. Assim, os números auferidos pela odontometria devem sempre ser controlados por novas tomadas radiográficas de confirmação para minimizar distorções e erros decorrentes dos passos operatórios.
 
Atualmente existem diversas técnicas odontométricas cujos modus operandi variam dependendo dos autores através da utilização de médias, cálculos diversos, tabelas, bem como dispositivos eletrônicos que facilitam a localização das proximidades da junção cemento dentina canal (CDC). Basicamente, determina-se o comprimento aparente do dente através de tomada radiográfica e com a realização de manobras específicas determina-se o comprimento do dente e por conseqüência o comprimento de trabalho que será utilizado nas etapas seguintes da terapia endodôntica.
 
 
PREPARO QUÍMICO-CIRÚRGICO MANUAL E AUTOMATIZADO DO CANAL RADICULAR
Esta fase da terapia endodôntica objetiva modelar o canal de maneira adequada e apropriada no intuito de permitir a obturação tridimensional e hermética que consiste a etapa subseqüente do tratamento. Durante o preparo químico-cirúrgico do canal realiza-se a limpeza e desinfecção através das substâncias químicas, bem como, a modelagem do canal através da utilização dos instrumentos manuais ou automatizados.
O preparo cirúrgico manual do canal radicular engloba conceitos básicos que envolvem movimentos de penetração, ação propriamente dita e retirada dos instrumentos através de manobras específicas em canais retos, assim como, cuidados especiais na instrumentação de canais curvos e atresiados.
O preparo automatizado do canal radicular envolve a utilização de sistemas rotatórios compostos por instrumentos de níquel titânio acionados a motor que proporcionaram vantagens de trabalho de modo automatizado em motores próprios, com velocidades predeterminadas, conicidades diferentes dos instrumentos de aço inoxidável, tornando possível a rapidez e a eficiência na dinâmica do preparo do canal.
Associado ao preparo cirúrgico manual ou automatizado do canal radicular utiliza-se substâncias químicas auxiliares, que possuem propriedades, características físicas, químicas e biológicas que favorecem a desinfecção, lubrificação e limpeza durante esta fase da terapia.
As principais substâncias químicas utilizadas em Endodontia são os hipocloritos de sódio em concentrações variadas (de 0,5 a 2,5%), clorexidina, os detergentes aniônicos (Tergentol), catiônicos (Cetlavon) e neutros (Tween 80), os agentes quelantes (EDTA) e a associação de fármacos (Endo-PTC, EDTA-T). Assim, frente a variedade de substâncias e a complexidade desta etapa da terapia endodôntica é de fundamental importância o conhecimento do  modus operandi não somente do preparo químico-cirúrgico manual ou automatizado, como também da fase de irrigação e aspiração do canal radicular.
Após o término desta etapa pode ser necessário a utilização de medicações a base de antiinflamatórios ou antibióticos no interior do canal no intuito de controlar a inflamação ou infecção decorrentes das alterações pulpares ou periapicais. As principais medicações intra-canal utilizadas atualmente são hipocloritos de sódio, corticosteróides-antibióticos, paramonoclorofenol, clorexidina, iodofórmio e hidróxido de cálcio. 
OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR
  
            A obturação do canal radicular envolve um conjunto de procedimentos realizados no intuito de concluir a terapia endodôntica, promovendo o vedamento hermético e tridimensional do canal impedindo a contaminação do meio interno por exsudatos e/ou microorganismos decorrentes do meio externo ou da região periapical.
 
Esta etapa da terapia pode ser realizada na mesma sessão do preparo químico-cirurgico do canal (sessão única) ou em outra sessão de atendimento após a realização da manobra de medicação intra-canal. A correta escolha do momento oportuno da obturação deve obedecer critérios específicos para que este procedimento não promova maior agressão à região apical, comprometendo o sucesso do tratamento. 
 
            Os limites de obturação baseiam-se nos critérios adotados durante as etapas anteriores, ou seja, o mesmo limite que foi estabelecido na odontometria e realizado o preparo químico-cirúrgico do canal.
 
            Os materiais utilizados na obturação devem apresentar requisitos específicos através de propriedades biológicas e físico-químicas que melhorem as características finais do procedimento e ajudem no processo de reparação.  
Os principais materiais de obturação são:
 
- Sólidos: cones de guta-percha e antigamente os cones de prata
- Pastas: a base de iodofórmio, hidróxido de cálcio e associações, que atualmente são utilizadas somente como medicação intra-canal por serem reabsorvíveis
- Cimentos a base de Óxido de Zinco: Grossman (Fill Canal e Endofil), Rickert, N-Rickert e Endomethasone
- Cimentos a base de Hidróxido de Cálcio: Sealapex,CRCS
- Cimentos a base de Hidróxido de Cálcio com Resina: Sealer 26
- Cimentos a base de Resina: AhPlus, Endo-Rez e Epiphany
- Plásticos: Resilon
 
As principais técnicas de obturação são: cone único, cones múltiplos, cones invertidos, condensação lateral, condensação vertical simples, condensação vertical térmica, termo-plastificada.
 
Assim, frente a variedade de materiais e técnicas de obturação, bem como, a complexidade desta etapa da terapia endodôntica é de fundamental importância o conhecimento do modus operandi na manipulação dos materiais e cimentos para realização da técnica convencional de condensação lateral, amplamente utilizada na Odontologia atual, de maneira eficiente, segura e precisa.
 
 
RECURSOS SEMIOTÉCNICOS EM ENDODONTIA
 
A instituição de qualquer medida terapêutica cirúrgica ou medicamentosa, depende fundamentalmente do estabelecimento do correto diagnóstico através da identificação, interpretação e tabulação dos sinais e sintomas presentes.
 
 A Semiotécnica envolve um conjunto de manobras empregadas na identificação da sintomatologia dividida em três fases principais: anamnese, exame físico e recursos auxiliares ou exames complementares.
A anamnese é composta por três partes distintas que englobam a queixa principal (motivo que levou o paciente a buscar o auxílio do profissional), a história pregressa (narrativa dos fatos e acontecimentos anteriores ao problema atual) e história atual (aspectos atuais da sintomatologia no que se refere às condições de aparecimento, freqüência, duração e localização).
 
O exame físico compreende as seguintes manobras:
- Inspeção: detecção de alterações extra-orais, assimetrias faciais, alterações de coloração, inspeção intra-oral de mucosas, lábios, bochechas, língua, palato, assoalho bucal e dentes propriamente ditos.
- Palpação: extra-oral (detecção de limites marginais de tumefação, grau de fixação, consistência e sensibilidade, presença de nódulos linfáticos enfartados) e intra-oral (detecção de alterações de aumento de volume, consistência, limites, grau de mobilidade e sensibilidade apical)
- Percussão: avaliação clínica da condição inflamatória periapical, podendo ser realizada de maneira suave, moderada ou severa nos sentidos horizontal e vertical.
 
Os Exames Complementares ou recursos auxiliares englobam o teste elétrico (recurso válido apenas para detecção da sensibilidade pulpar), testes térmicos ao frio que permitem a detecção da vitalidade pulpar e do grau de inflamação presente e finalizando com os exames radiográficos através das técnicas radiográficas utilizadas na Odontologia, principalmente, a panorâmica e as periapicais.
 
 
Etiopatogenia e Diagnóstico das Alterações Pulpares e Periapicais
 
As diferentes situações inflamatórias que acometem do dentes na cavidade oral estão vinculadas não somente a natureza dos estímulos, mas também quanto a sua freqüência e intensidade. Assim quanto mais intensa a agressão no primeiro momento, mesmo com baixa freqüência, mais aguda será a resposta inflamatória inicial. Na presença de estímulos de baixa intensidade e alta freqüência teremos o desenvolvimento de uma resposta inflamatória do tipo crônica.
 
Quanto à natureza poderemos observar além dos fatores fisiológicos como o envelhecimento tecidual, os fatores etiológicos (físicos, químicos e bacterianos).
 
Pode-se dizer que o agente etiológico de maior incidência na cavidade oral é o bacteriano representado pelas lesões cariosas, doenças periodontais, onde ressaltamos as contaminações do tipo endodôntico-periodontais e finalmente o fenômeno da anacorese que se traduz pela instalação de microorganismos presentes na circulação sistêmica, que se tornam oportunistas pelas condições de um determinado sítio tecidual, em nosso caso a região periapical.
 
Dentre os fatores etiológicos, ressaltam-se também os físicos, principalmente os de ordem mecânica que por sua vez, estão sub-divididos em traumáticos, iatrogênicos e patológicos.
 
Nos de ordem traumática, deve-se dar especial atenção no fator freqüência / intensidade, bem como na possibilidade da associação a contaminação bacteriana.
 
Entre os fatores iatrogênicos chama a atenção o fato de que toda intervenção clínica deve ser concorde com os parâmetros para o restabelecimento e manutenção da saúde do complexo dentino pulpar.
 
Enfocando os fatores mecânicos, dentre os de ordem patológica podemos citar os maus hábitos como bruxismo, traumas oclusais, vícios profissionais, escovação traumática entre outros.
 
As injúrias também podem ser desencadeadas agentes térmicos decorrentes da polimerização dos materiais restauradores ou também por substâncias químicas dentre as quais podemos citar protocolos errados no uso de cimentos e materiais restauradores do tipo resinosos, medicações para desinfecção dentinária fora das concentrações preconizada e substâncias utilizadas de maneira incorreta no clareamento de dentes vitalizados.
 
Em relação ao diagnóstico das alterações pulpares ou doenças da polpa viva  classificam-se em Inflamatórias e Degenerativas. As Inflamatórias se dividem em agudas e crônicas. Dentre as alterações agudas podemos citar a Pulpite Reversível, Pulpite na fase de Transição e Pulpite Irreversível, enquanto que as crônicas são divididas em Pulpites Hiperplásica e Ulcerativa, ambas conhecidas como pólipos pulpares.
 
As alterações degenerativas englobam a Degeneração Distrófica (fibrose pulpar), Degeneração Cálcica Localizada (nódulo pulpar) e Difusa (esclerose pulpar), bem como, as Reabsorções Internas e Externas.
 
Quanto ao diagnóstico das alterações periapicais ou doenças relacionadas com a mortificação pulpar, também são divididas em agudas e crônicas.
 
As alterações periapicais agudas classificam-se em Periodontite Apical Sintomática Traumática, Periodontite Apical Sintomática Infecciosa e Abscesso Dento Alveolar Agudo.
 
As alterações periapicais crônicas englobam a Periodontite Apical Assintomática, Abscesso Crônico, Granuloma, Cisto e Osteíte Condensante.
 
 
TRATAMENTO DA POLPA VIVA
 
O tratamento das alterações pulpares depende de um correto diagnóstico conseguido através dos sinais e sintomas coletados nos exames físicos, associados as informações obtidas nos exames complementares realizados durante as manobras dos recursos semiotécnicos.
 
Os tratamentos das alterações inflamatórias agudas envolvem terapias conservadoras ou radicais da polpa, dependendo do grau de inflamação pulpar.
 
Assim, a pulpite reversível deve ser tratada através da remoção da causa (tecido cariado, por exemplo) e restauração do elemento dental, enquanto que, frente a pulpite em fase de transição deve ser instituído o mesmo tratamento da pulpite reversível se estivermos na fase inicial do processo ou então realiza-se o tratamento radical da polpa nos casos da fase avançada deste quadro inflamatório.
 
Frente a pulpite irreversível, por se tratar de uma alteração inflamatória no estado avançado, o tratamento a ser instituído é o tratamento radical da polpa através da pulpectomia e posteriormente tratamento endodôntico convencional.
Em relação ao tratamento das alterações pulpares crônicas, tanto a pulpite hiperplásica como a pulpite ulcerativa apresentam o pólipo pulpar, onde na grande maioria dos casos o elemento dental encontra-se com os ápices e/ou raízes incompletamente formados. Assim, o tratamento de eleição é a pulpotomia e capeamento direto com revestimento biológico seguido da restauração do elemento dental. Após o fechamento ou a formação completa dos ápices e/ou raízes realiza-se a pulpectomia e o tratamento endodôntico convencional.
 
Frente as alterações degenerativas, não é necessário realizar o tratamento da degeneração distrófica, pois, envolve a fibrose da polpa que só pode ser diagnosticada quando da sua remoção. Assim, esta degeneração só deve ser tratada se houver a evolução do processo para a pulpite irreversível.
 
Com relação as degenerações cálcicas localizadas, também não necessitam tratamentopois, envolvem a presença de nódulos pulpares que podem ser controlados radiograficamente. Por outro lado, assim que for diagnosticado uma degeneração cálcica difusa, deve ser instituído o tratamento endodôntico convencional através da pulpectomia no intuito de ser evitar o desenvolvimento de uma necrose pulpar posteriormente.
 
Frente as reabsorções internas, realiza-se a pulpectomia seguido de terapia endodôntica convencional para conter o processo de reabsorção, enquanto que, nas reabsorções externas deve ser instituído a pulpectomia se a polpa estiver viva ou a penetração desinfetante se a polpa estiver mortificada, ambos associados a terapia com hidroxido de cálcio P.A. para tentar conter a reabsorção que tem origem no periodonto.
 
Desta forma, é de fundamental importância o conhecimento do modus operandi da pulpectomia e pulpotomia que são os tratamentos principais das alterações da polpa viva.
 
TRATAMENTO DA POLPA MORTIFICADA
 
 O tratamento das alterações periapicais envolve medidas locais e gerais no intuito de cronificar os quadros agudos ou então realizar os tratamentos específicos nos casos crônicos, decorrentes de processos infecciosos provenientes da necrose pulpar e seus produtos em decomposição associados à presença de microorganismos.
 
O tratamento da fase aguda no processo da periodontite apical sintomática traumática consiste primeiramente em identificar o agente causador, por exemplo, erros na odontometria, sobreinstrumentação, substâncias químicas auxiliares e /ou medicações intra-canais agressivas. Em seguida, realiza-se farta irrigação dos canais radiculares, troca da medicação intra-canal, alívio oclusal associado a analgésicos e antiinflamatórios. A periodontite sintomática traumática, excepcionalmente, pode ocorrer em dentes portadores polpas vivas, com restaurações definitivas recém realizadas apresentando contatos prematuros. Desta forma, realiza-se o alívio oclusal associado a mediçação sistêmica a base de antiinflamatórios e analgésicos.
 
Frente a periodontite apical sintomática infecciosa, os agentes etiológicos principais são os microorganismos. Assim, deve ser instituído manobras antimicrobianas efetivas que envolvem a realização da penetração desinfetante, preparo químico-cirúrgico do canal e medicação intra-canal com medicamentos bactericidas, associados ou não a antibioticoterapia, antiinflamatórios e analgésicos, administrados por via sistêmica dependendo da situação. Após a cronificação do processo deve-se finalizar a terapia endodôntica de maneira convencional.
 
Quanto ao abscesso dento alveolar agudo, realiza-se como medida local a tentativa de drenagem da coleção purulenta através do canal radicular, mucosa alveolar ou por via cutânea, nesta ordem, associado a penetração desinfetante, preparo e medicação intracanal,  processo este semelhante ao da periodontite apical sintomática traumática. Como medida geral, é imprescindível a administração sistêmica de antibióticos, antiinflamatórios e analgésicos. Após a cronificação do processo deve-se finalizar a terapia endodôntica de maneira convencional.
 
 O tratamento das alterações periapicais na fase crônica (periodontite apical assintomática, abscesso crônico, granuloma, cisto e osteíte condensante) envolvem os mesmos procedimentos descritos anteriormente nos processos cronificados, ou seja, penetração desinfetante e tratamento endodôntico convencional.
 
Desta forma, é de fundamental importância o conhecimento do modus operandi dos métodos de drenagem nas fases agudas, bem como, da penetração desinfetante que são os tratamentos principais das alterações periapicais.