ALTERAÇÃO OU PERDA DA CONSCIÊNCIA ODONTOLOGIA

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ALTERAÇÃO OU PERDA DA CONSCIÊNCIA
Prof: RAFAEL ALVES SCHWINGEL
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Na clínica odontológica as emergências médicas de maior incidência tem um sinal em comum, que é a alteração ou a perda de consciência .
Avaliação do histórico de saúde do paciente.
Ficar atento aos sinais que o paciente apresenta relatando estar se sentindo mal.
Possível necessidade de utilização de manobras para liberação de vias aéreas .
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SITUAÇÕES DE OCORRÊNCIA DE PERDA DA CONSCIÊNCIA
Hipoglicemia aguda
Hipotensão ortostática 
Insuficiência adrenal aguda, 
Síncope
A perda da consciência pode confundir o profissional quanto ao diagnóstico diferencial em relação às síncopes mais comuns.
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HIPOGLICEMIA
Um indivíduo é considerado em estado de hipoglicemia quando os níveis de glicose no sangue encontram-se abaixo dos valores mínimos normais (60 mg/100 mL ou 60 mg/dL). 
 É uma condição que pode ocorrer em indivíduos diabéticos (mais comum) ou não diabéticos.
A condição causa vários sintomas, entre os quais desorientação, dificuldade em falar, estado de confusão, perda de consciência, convulsões ou morte
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OCORRÊNCIA
Uma das causas mais frequentes de hipoglicemia ,em individuos saudaveis ,é a ingestão excessiva de bebidas alcoólicas, que dificulta a liberação de glicose pelo fígado. Também pode ocorrer de forma espontânea no estado de jejum. Da mesma forma, o esforço físico extenuante pode causar hipoglicemia. 
Nos indivíduos sadios, a hipoglicemia quase sempre é temporária.
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Pacientes que fazem uso de aspirina, anti-inflamatórios não esteroides, betabloqueadores não cardiosseletivos, entre outros, também são candidatos a ter episódios de hipoglicemia
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A hipoglicemia é a complicação aguda mais frequente em diabéticos, acometendo especialmente os do tipo I (insulino-dependentes), nos quais a perda de consciência pode ocorrer minutos após uma dose excessiva de insulina (choque insulínico). No entanto, também pode ocorrer nos diabéticos tipo II, tratados com hipoglicemiantes orais de longa duração, como as sulfonilureias, sendo que nesses casos a instalação dos sintomas se dá de forma um pouco mais lenta
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SINAIS E SINTOMAS
Os sintomas hipoglicêmicos podem ser produzidos pelos hormônios contra-regulatórios (adrenalina e glucagon), acionados pelo declínio da glicose sanguínea.
Ansiedade, Nervosismo
taquicardia, 
sudorese, palidez, frio, 
dilatação das pupilas, 
sensação de fome, salivação excessiva,
borborigmo ("ronco" na barriga), 
náusea, vômito e desconforto abdominal
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SINAIS E SINTOMAS
Em um estágio mais avançado, a sintomatologia é decorrente da redução da glicose no cérebro.
atividade mental anormal,
 alteração no humor, depressão, choro, irritabilidade,
 cansaço, fraqueza, sono, tontura, 
olhar fixo, visão dupla ou embaçada, 
dificuldade de fala, falta de coordenação motora (às vezes confundida com estado de embriaguez),
 parestesia, dor de cabeça, coma,
 respiração difícil e convulsão focal ou generalizada.
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A confirmação do diagnóstico de hipoglicemia pode ser conseguida por meio de um glicosímetro 
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PREVENÇÃO
AVALIAÇÃO DA HISTÓRIA MÉDICA DO PACIENTE
OBTENÇÃO DO ULTIMO EXAME DE GLICEMIA OU DE HEMOGLOBINA GLICADA.
CONFIRMAR SE O PACIENTE TOMOU MEDICAÇÃO NO DIA DO ATENDIMENTO.
CONSULTAS COM CURTA DURAÇÃO
CONSIDERAR PROTOCOLO DE SEDAÇÃO DE PACIENTES MUITO ANSIOSO.
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LIPOTIMIA
A lipotimia (do grego "faltar a alma ou faltar o espírito") é definida como um mal-estar passageiro, caracterizado por uma sensação angustiante e iminente de desfalecimento, com palidez, sudorese aumentada, zumbidos auditivos e visão turva, sem necessariamente levar à perda total da consciência. 
SENSAÇÃO DE DESMAIO SEM QUE ESSE OCORRA.
Pode ser chamada de PRÉ SÍNCOPE.
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SÍNCOPE
Do grego "corte, supressão", é tido como a perda repentina e momentânea da consciência, causada pela súbita diminuição do fluxo sanguíneo e da oxigenação cerebral, ou ainda por causas neurológicas ou metabólicas.
 Síncope vasovagal –
 Síncope vasodepressora-
 Síncope do seio carotídeo -
 Síncope associada à insuficiência vértebro-basilar –
 Síncope associada a arritmias cardíacas -
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SÍNCOPE VASODEPRESSORA
SINÔNIMOS: síncope vasovagal, desmaio comum.
Observado com frequência no consultório odontológico.
Geralmente benigno e auto-limitante. Pode ser fatal se não for tratado corretamente.
Podem ocorrer lesões traumáticas relacionadas com a queda.
Geralmente com recuperação rápida.
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FATORES PRÉ DISPONENTES
CLASSIFICAÇÃO EM DOIS GRUPOS
 FATORES PSICOGÊNICOS : medo, ansiedade, estresse emocional e o recebimento de notícias não bem-vindas. Também podem ser incluídos nesses fatores Dor inesperada ou repentina e também visualização de sangue.
 FATORES NÃO PSICOGÊNICOS: sentar em posição ereta ou ficar de pé, o que permite ao sangue circular para a periferia, diminuindo o fluxo sanguíneo cerebral, abaixo dos níveis críticos. Fome, exaustão; condição física inadequada; e ambientes quentes, úmidos e lotados.
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CASOS
 MAIOR INDÍCES DE CASOS EM 
 Adultos jovens
 Homens 
 O medo da injúria, junto à expectativa da pessoa em agir corajosamente, arma a cena para o mecanismo do desmaio.
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“No ambiente odontológico, os fatores precipitantes mais comuns de síncope vasodepressora são psicogênicos . A situação odontológica que provavelmente mais resulta numa síncope vasodepressora é o uso de anestésico local por uma dentista do gênero feminino em um paciente homem “macho” abaixo dos 35 anos de idade, sentado em posição ereta na cadeira odontológica, que tenta esconder seus medos.”
Malamed. 2016
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Geralmente os sinais surgem rapidamente na presença de estímulo apropriado entretanto, a perda real da consciência normalmente não ocorre imediatamente.
As manifestações clínicas da síncope vasodepressora podem ser agrupadas em três fases definidas: 
Pré-síncope 
Síncope 
Pós-síncope
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PRÉ SÍNCOPE
SINAIS INICIAIS
Sensação de calor
Perda da coloração de pele; pele pálida ou acinzentada
Sudorese acentuada (diaforese)
Paciente reporta “não me sinto bem” ou “estou me sentindo tonto”
Náusea
Pressão sanguínea arterial no limite basal ou abaixo dele
Taquicardia
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PRÉ SINCOPE 
SINAIS TARDIOS
Dilatação da pupila
Bocejo
Mãos e pés frios
Hipotensão
Bradicardia
Distúrbios visuais
Tontura
PERDA DA CONSCIÊNCIA.
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SÍNCOPE
Com a perda da consciência, a respiração pode :
(1) se tornar irregular, engasgada, ou em saltos;
(2) se tornar silenciosa , superficial, e dificilmente perceptível;
(3) cessar completamente (parada respiratória ou apneia).
As pupilas dilatam e o paciente assume 
uma aparência mórbida
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SÍNCOPE
Bradicardia é comum.
P.A. se torna muito baixa.
Pulso fraco.
A perda da consciência também está associada com o relaxamento muscular generalizado que geralmente leva à obstrução parcial ou total da via aérea.
A incontinência fecal pode ocorrer, especialmente quando a pressão sanguínea sistólica cai abaixo dos 70mmHg.
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Uma vez o paciente colocado em posição supina, a duração da síncope é extremamente curta, variando de alguns segundos a alguns minutos.
Se o paciente permanecer inconsciente por mais de 5 minutos após o posicionamento e o tratamento adequado, ou se não tiver uma completa recuperação clínica em 15-20 minutos, outras causas, além da síncope, devem ser consideradas.
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PÓS SÍNCOPE
Com o posicionamento adequado, a recuperação é rápida.
O paciente pode mostrar palidez, náusea, fraqueza e sudorese, que pode durar por alguns minutos ou horas.
Pode apresentar confusão e desorientação.
Aumento lento da P.A. e frequência cardíaca.
Ainda, um pontoimportante é que, na perda da consciência, a tendência para o paciente desmaiar outra vez pode persistir por horas se o paciente assumir uma posição sentada ou ficar em pé muito rápido.
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TRATAMENTO 
O tratamento de pacientes com síncope difere dependendo dos sinais e sintomas que o indivíduo exibe. 
1- Pré-síncope
2- Síncope
3- Recuperação tardia 
4- Pós-síncope.
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PRÉ SÍNCOPE
Etapa 1: P (posição)- O procedimento deve ser interrompido e o paciente, colocado em posição supina, com as pernas levemente levantadas. Esta posição muda geralmente a progressão dos sintomas.
O movimento muscular também ajuda no retorno venoso do sangue periférico.
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Etapa 2:C→A→B (circulação - vias aéreas - respiração).
Uma vez que a vítima ainda esteja consciente no período pré síncope e possa falar, C, A, B são avaliados como sendo adequados
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Etapa 3: D (tratamento definitivo). O O2 pode ser administrado usando-se uma máscara facial, 
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SÍNCOPE
Etapa 1: verificação da consciência. O paciente (vítima) sofrendo de síncope vasodepressora demonstra falta de resposta ao estímulo sensorial
Etapa 2: ativação do sistema de emergência médica do consultório odontológico. Os membros da equipe devem realizar as tarefas atribuídas.
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Etapa 3: P. A primeira e mais importante etapa no tratamento da síncope é a colocação da vítima em posição supina. Ainda, uma pequena elevação das pernas ajuda a aumentar o retorno do sangue periférico.
Esta etapa é vital porque a grande maioria das manifestações clínicas observadas na síncope resulta de um fluxo sanguíneo cerebral inadequado. A falha em colocar a vítima na posição supina pode resultar em morte ou dano neurológico permanente secundário à isquemia cerebral prolongada
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Etapa 4: C→A→B (suporte básico de vida, quando necessário). A vítima deve ser examinada imediatamente quanto à presença ou não de pulso central e quanto à respiração. Na maioria dos casos de síncope vasodepressora, nos quais o paciente tem pulso presente, o procedimento de inclinação da cabeça e elevação do mento estabelece com sucesso a patência das vias aéreas
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Etapa 5: D (tratamento definitivo)
Etapa 5a: uso do O2. O O2 pode ser administrado ao paciente com síncope ou pós-síncope, em qualquer momento do episódio.
Etapa 5b: monitoramento dos sinais vitais. Os sinais vitais, incluindo a pressão arterial sanguínea, frequência cardíaca e frequência respiratória.
Etapa 5c: procedimentos adicionais : afrouxar roupas restritivas. e o uso de estimulantes respiratórios, como a amônia aromática.
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MANEJO PÓS SINCOPE
À medida que a vítima recupera a consciência, é importante que o dentista e a equipe de emergência mantenham a compostura. Ainda, o estímulo que precipitou o episódio (uma seringa, um instrumento ou peça de gaze com sangue) deve ser removido do campo de visão do paciente. A presença de um membro da equipe odontológica aterrorizado ou o fator precipitante pode induzir um segundo episódio de síncope.
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CASO A VÍTIMA NÃO SE RECUPERE DEPOIS DE TODAS AS ETAPAS DO TRATAMENTO EXECUTADO OU NÃO SE RECUPERAR TOTALMENTE ENTRE 15-20 MINUTOS. O SERVIÇO DE SOCORRO DEVE SER ACIONADO.
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PÓS SINCOPE
O paciente não deve passar por tratamento adicional pelo resto do dia. A possibilidade de uma segunda síncope é maior na fase pós-síncope.
Antes de dispensar o paciente, devemos determinar o evento primário e outros fatores que possam ter contribuído para isto.
Paciente deve sair acompanhado do consultório.
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Relato de caso – síncope vasodepressora
Uma paciente de 15 anos de idade foi agendada para extração de um molar inferior fraturado, sob anestesia local. Já que ela estava temerosa, o cirurgião-dentista sedou-a oralmente antes da cirurgia. A sedação foi apenas parcialmente bem sucedida.
A paciente foi colocada na cadeira odontológica em posição ereta, para receber a anestesia no nervo alveolar inferior (lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000). À medida que a agulha se aproximava da boca da paciente, o cirurgião-dentista e a assistente perceberam que “seus olhos rolaram para trás” (ela desmaiou).
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Relato de caso
O dentista imediatamente solicitou à equipe o cilindro portátil de oxigênio e a amônia aromática. Estes itens foram entregues imediatamente ao profissional, que aproximou a amônia, mantendo-a sob as narinas da paciente, e ligou o fluxo de oxigênio com 10L por minuto, mantendo a máscara próxima da face da paciente. Uma convulsão leve foi observada, durante a qual o dentista solicitou a um membro da equipe que chamasse o serviço médico de emergência. A equipe chegou em 6 minutos. Vendo a paciente inconsciente e sentada, a equipe de emergência imediatamente colocou-a em posição supina e fez os passos A-B-C (esse evento ocorreu antes das mudanças no protocolo de SBV de 2010), encontrando a paciente em parada cardiorrespiratória.
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Relato de caso
O suporte básico de vida (SBV) foi implantado e a paciente, desfibrilada três vezes sem sucesso. A adrenalina (1:10.000 intravenosa) foi utilizada, seguida de SBV e uma segunda rodada de três desfibrilações mal-sucedidas. Adrenalina adicional foi administrada, seguida novamente de SBV e desfibrilação bem sucedida. A paciente foi estabilizada e transportada ao departamento de emergência do hospital local. A paciente recuperou-se da parada cardiorrespiratória com um grau de dano moderado ao miocárdio; entretanto, em função do tempo que o cérebro ficou sem sangue oxigenado, ela sofreu severo dano neurológico permanente. No momento da confecção deste capítulo (abril de 2014), a paciente se encontrava com 30 anos. Seu estágio mental era de 3 anos de idade e a mudança, improvável
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PREVENÇÃO
Eliminar os fatores que predispõem um indivíduo ao desmaio.
 - FOME – todos os pacientes ansiosos devem ser orientados a fazer um lanche antes da consulta , para evitar o fator hipoglicemia .
 - PACIENTES ASA III ( ou superior ) – maior chance de desenvolver uma situação potencialmente fatal.
 Indivíduos sem problemas cardiovasculares pode induzir ao desmaio.
 Precipita a morte repentina secundária às arritmias potencialmente fatais naqueles com desordens cardíacas preexistentes.
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ALÍVIO DA ANSIEDADE
Envolvimento de fatores PSICOGÊNICOS.
Se o paciente for muito ansioso, o tratamento odontológico deve ser modificado.
Ansiedade no adulto geralmente é difícil de ser reconhecida. (pode ser usado questionário para levantamento)
Ansiedade e medo nas crianças geralmente não é difícil de ser reconhecida. ( essa demonstração de medo da criança faz com que o dentista tenha um cuidado mais elevado durante o atendimento ).
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CONSIDERAÇÕES NA TERAPIA ODONTOLÓGICA
Avaliar necessidade de uso de sedação consciente.
uso de sedação tem diminuído a incidência de síncope vasodepressora e outras emergências psicogênicas no tratamento odontológico
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POSICIONAMENTO
Era um dos fatores mais predisponentes durante o atendimento odontológico.
síncope vasodepressora aumenta significativamente num paciente apreensivo que esteja em pé ou sentado em posição ereta durante o tratamento.
Porém com o uso de cadeiras automáticas e do paciente em posição supina ou semi supina tem prevenido muitos casos de síncope vasodepressora no consultório odontológico.
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O desmaio (síncope vasodepressora) é a emergência médica mais comum na odontologia. Todos os cirurgiões-dentistas têm chance de encontrá-la em diversas ocasiões ao longo da carreira. O desmaio é uma situação de fácil manuseio quando não se entra em pânico.