Artrite reumatóide

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Definição 
Artrite reumatóide (AR) é uma doença sistėmica do tecido conjuntivo cujas alterações são predominantes nas articulações diartrodiais e nas estruturas periarticulares, manifestando-se principalmente pelo processo inflamatório de caráter crônico e deformante da
membrana sinovial
Incidência
A artrite reumatóide é uma doença que acomete 0,5 a 1% da população adulta, aumentando para 4,5% em pessoas na faixa dos 55 anos. Ela afeta ambos os sexos, predominantemente o sexo femino (em 3:1). No Brasil, foi realizado um estudo multicêntrico (1933) que
constatou que a prevalência da doença variou de 0.2 em Curitiba a 1,0 em Belém.
Etiologia
A causa da artrite reumatóide ainda é desconhecida, porém, considera-se o fato de que seja uma doença multifatorial. Há uma alteração na resposta imunológica (defeitos imunorreguladores) em indivíduos geneticamente predispostos. No entanto, os fatores precipitantes ou desendeantes dessa disfunção não foram identificados. A participação de alterações neurocndócrinas, fatores ambientais e infecciosos está sendo estudada, porém, a presença de agentes como vírus ou bactérias especifcos na membrana sinovial ainda não foi comprovada.
Patogênese
A artrite reumatóide acomete primariamente a membrana sinovial, com características de um processo inflamatório crônico. Acredita-se que a presença de um auto-antigeno ainda desconhecido gera uma resposta antigeno-específica, na própria sinóvia. Essa resposta seria mediada por linfocitos T que, com a liberação de interleucinas, atrairiam e ativariam macrófagos, células mononucleadas e outras células plasmáticas. Observa-se, então, hipertrofia e hiperplasia das células da membrana sinovial com uma extensa proliferação de fibroblastos e angiogênese, formando um tecido granulomatoso entre a membrana sinovial, a cartilagem r o osso, denominado pannus, que tem a capacidade de invadir a cartilagem e o osso, causando a destruição articular."
O fator reumatóide é um grupo de anticorpos com especificidade para a fração Fc da imunoglobulina G, sendo a maior alteração imunoglobina G, sendo a maior alteração iminologiva da artrite reumatóide. Ele é responsável por diversas funções efetoras dentro do processo patogênico imunocomplexos, com ativação do sistema complemento, contribuindo para a perpetuação da inflamação articular. Sua produção tem sido associada à maior severidade da doença e à presença de manifestações extras-articulares.
Quadro Clínico
A artrite reumatóide muitas vezes tem inicio insidioso, prosseguindo com poliartrite simétrica, aditiva, erosiva e deformante. No início, o índice pode apresentar apenas fadiga, mialgia, febre e emagrecimento, mas normalmente as crises se apresentam com dor inflamatória e inchaço em grandes e pequenas articulações, associados à rigidez de caráter inflamatório com duração maior ou igual a uma hora. A dor e a rigidez muitas vezes são de difícil distinção.
As articulações mais acometidas são punho, metacarpofalângicas e interfalângicas proximais (geralmente são poupadas as interfalângicas distais). Também são freqüentes o acometimento dos joelhos, dos tornozelos e de pequenas articulações dos pés. Sinais clínicos de sinovite, como edema, calor ou hiperemia, são observados nas fases ativas de inflamação e nas articulacões mais superficiais, que possuem cápsula articular mais distensível. Em articulações como o quadril e os ombros, a sinovite é dificilmente detectada no exame fíisico. Os músculos tornam-se enfraquecidos devido à distensão e ao edema, prejudicando a propriocepção. As articulações ficam instáveis devido à frouxidão ligamentar decorrente da artrite persistente. Há uma certa deficiência na marcha, nas atividades diárias, nas atividades profissionais e até na função sexual.
Com o avanço da doença, ocorrem deformidades como dedos em pescoço de cisne (hiperextensão da articulação interfalängica proximal e flexão da interfalángica distal), dedos em botoeiira (flexão da interfalângi ca proximal e hiperextensão da interfalángica distal), polegar em Z (decor- rente da flexão da metacar pofalángica e hiperextensão da articulação interfalángica), desvio ulnar dos dedos (metacarpofalângicas), desvio radial do punho, luxações e deformidades principalmente na flexão dos cotovelos, dos joelhos e do quadril.
Os ombros tendem a manter uma posição de adução e rotação interna, gerando limitações às atividades da vida diária, como pentear os cabe e vestir-se. Os pés podem perder os arcos e tornar-se planos com luxações, hálux valgo e calosidades no antepé (sobre os dedos e também na região plantar das cabeças metatarsais). Podem ocorrer síndromes compressivas, como a síndrome do túnel pela proliferação do pannus que pode pressionar o nervo mediano. Em alguns casos, ocorre o comprometimento do esqueleto axial,principlamente o da articulação atlantoaxial, causando uma frouxidão ligamentar e, em casos mais graves, sua luxação. A articulação temporo- mandibular pode ser comprometida em 50% dos pacientes, dificultando o ato dealimentar-se, e pode ser causa de dor referida no ouvido médio e na garganta.
Ocorrem também algumas manifestações extra-articulares da doença. A presença de nódulos reumatóides é mais frequente; esses aparecem em superfícies extensoras de cotovelos, punhos e joelhos, podendo aparecer também nos pulmões. O acometimento dos vasos, do pulmão, do coração , dos rins , do sistema nervoso central (SNC) e dos olhos acontece mais raramente.
Diagnóstico 
Exames laboratoriais
 Não há um exame especifico para a detecção da doença. Os médicos normalmente solicitam provas de atividade inflamatória, principalmente a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a dosagem de proteína C-reativa (PCR), para avaliar a atividade clínica da doença.
 O fator reumatoide (FR), presente em cerca de 80% dos pacientes pode desenvolver uma doença mais agressiva e com mais manifestacões extra-articulares. A ausência desse fator não exclui o diagnóstico, e presença isolada não identifica a doença.
Qualidade de vida 
O processo de agressão articular é mais intenso nos primeiros anos da doença. Mais de 50% dos indivíduos afetados pela artrite reumatoide apresentam dificuldades no desempenho das atividades profissionais após 10 anos de doença; a sobrevida nesses pacientes é 20% menor se comparando com a população normal, sendo a expectativa de vida reduzida em 4 anos para os homens e em 10 anos para as mulheres.
 Tratamento
 Medicamentoso 
As erosões e as deformidades geralmente aparecem nos primeiros anos da doença. Portanto, a atuação médica no controle da artrite reumaoóide deve acontecer de forma rápida e agressiva, ou seja, utilizando-se o delas na tentativa de diminuir a progressão da doença. As medicações utilizadas podem ser divididas em dois grupos: as sintomáticas, que controlam a dor e o edema, e as que tem como objetivo limitar as lesões articulares, melhorando o prognóstico da doença a longo prazo. Essas últimas também são chamadas de drogas de drogas mais potentes e até a combinação base ou modificadoras de doença. 
 Fisioterapêutico 
A reabilitação desses pacientes vai muito além da analgesia, que, na maioria dos casos, é momentânea (durando 1 a 2 horas) e, de maneira isolada, não contribuirá com o controle da doença. A intervenção precoce é necessária para o sucesso do tratamento. O paciente sob efeito de analgésicos pode sobrecarregar as articulações com determinadas atividades, piorando o quadro e mantendo o processo inflamatório. 
A fisioterapia visa melhorar e manter a qualidade de vida do paciente com artrite reumatóide, levando em consideração a realização de atividades de lazer e de trabalho, bem como a higiene pessoal com independência. Mais especificamente, a fisioterapia tem como objetivo o controle da dor o aumento e a manutenção da amplitude articular e da força muscular, a melhora da função cardiorrespiratória, a proteção articular, a conservação de energia e a manutenção da função motora.
AR e alterações bucais
A complicação mais significativa de corrente daAR no complexo buco-maxilo, é o envolvimento da ATM que é observado em torno de 45% a 75% dos pacientes. Os pacientes com AR podem queixar-se de dor pré-auricular bilateral, sensibilidade, edema, rigidez e redução da mobilidade da ATM ou permanecer assintomáticos. Podem ocorrer períodos de remissão e exarcebação dos sintomas e sinais articulares da ATM, assim como acontece nas outras articulações envolvidas. Pode ocorrer anquilose ou fibrose articular. Clinicamente, os pacientes podem apresentar sensibilidade no colo lateral do côndilo, crepitação, limitação da abertura de boca e sinais radiográficos de alterações estruturais. Inicialmente, no exame radiográfico pode ser observado o aumento de espaço articular. Essas alterações, posteriormente se tornam erosivas e podem envolver a fossa articular e ambos os côndilos (LITLLE et al., 2009). A probabilidade de os pacientes com AR desenvolverem sintomas na ATM está correlacionada à severidade e à duração da doença sistêmica (MIGUEL et al., 2008; LITTLE et al., 2009; CARVALHO et al., 2009; CUNHA et al., 2007).
Uma consequência preocupante do comprometimento da ATM é o desenvolvimento de mordida aberta anterior, causada pela destruição da cabeça e perda da altura do côndilo. Essa repentina retrognatia e mordida aberta anterior podem ser graves e têm sido consideradas causas de apnéia do sono obstrutiva (CARVALHO et al., 2009; LITLLE et al., 2009).
Uma complicação adicional observada em portadores de AR são graves estomatites, que aparecem após utilização de medicamentos utilizados para controle da AR como penicilamina, sais de ouro e agentes imunosupressores. O aparecimento dessas lesões pode indicar toxicidade do medicamento e deve ser prontamente comunicado o médico (LITLLE et al., 2009).
 De acordo com Carvalho et al., (2009) os pacientes com AR possuem dificuldade na execução da higiene bucal, devido a dificuldade motora dos membros superiores e pelo envolvimento das a articulações temporomandibulares, que dificulta a abertura da boca. Medidas alternativas como adaptadores de escovas dentais, de fio dental e dentifrício devem ser adotadas para tornar possível a higiene bucal desses indivíduos. Estes adaptadores servem para superar dificuldades como a de preensão ou de levantar o braço.
A AR pode funcionar como um ativador para a resposta imune no periodonto do hospedeiro, aumentando a suscetibilidade à doença periodontal destrutiva  (Braga et al., 2007). As condições reumatológicas, como da AR, também podem ser modificadoras do processo saúde-doença periodontal, uma vez que, em todas essas condições, observa-se uma importante desregulação do sistema imune (BRAGA et al., 2007; KOBAYASHI et al., 2007; ISHI et al., 2004).
Ishi et al., (2004) conduziram um estudo com 39 paciente portadores de AR e 22 controles saudáveis e concluíram que os pacientes com AR possuem menos dentes, maior prevalência de sítios com placa bacteriana e maior freqüência de sítios com perda de inserção. Apesar da prevalência de placa bacteriana ser maior no grupo de pacientes doentes a porcentagem de sítios com sangramento gengival deste grupo não foi estatisticamente diferente da apresentada pelos controles saudáveis.   Os autores concluem sugerindo que há associação entre doença periodontal e AR.
 
 Tratamento odontológico do paciente portador de AR
O enfoque médico atual no manuseio dos pacientes com AR baseia-se no seu diagnóstico precoce e no controle clínico e laboratorial rigoroso da atividade inflamatória. Como a maioria dos pacientes com AR, na sua fase inicial, não é atendida pelo reumatologista, o clínico geral tem um papel essencial no diagnóstico e tratamento dessa enfermidade (SANTIAGO, 2009).
O tratamento médico apropriado para a AR é basicamente paliativo, pois não existe cura para a doença. Tem como objetivo reduzir a inflamação e o aumento de volume das articulações, aliviar a dor e a rigidez e, ainda, o restabelecimento da função.  Esses objetivos são alcançados com o programa básico de tratamento, que consiste em educação do paciente, repouso, exercícios, fisioterapia e AAS (ácido acetilsalicílico) ou outros antiinflamatórios não esterioidais (AINEs) (LITLLE et al., 2009). 
Nos últimos anos, o metotrexato (MTX), em doses baixas, tem sido amplamente utilizado no tratamento de doenças Reumáticas, inclusive a AR, por suas propriedades imunomoduladoras e poupadoras de corticóide. Entretanto, vários efeitos colaterais são possíveis com o seu uso, requerendo atenção especial do médico que o prescreve (GUIDOLIN et al., 2005).
No tratamento de afecções reumáticas há a tendência de se utilizarem vários fármacos simultaneamente aumentando assim, o risco de ocorrência de reações adversas à medicação. Como comentado anteriormente, uma complicação adicional observada em pacientes com AR são as estomatites graves, que aparecem depois do uso de medicamentos, como penicilamina, sais de ouro ou agentes imunossupressores. Isso pode indicar toxicidade do medicamento e deve ser comunicado ao médico. O tratamento para esse problema é paliativo e inclui uso de solução para bochecho, elixir de difenidramina ou emolientes tópicos tipo Orabase.
Como os pacientes com AR apresentam envolvimento de múltiplas articulações com variados graus de dor e imobilidade, Little et al. (2009) propõem um protocolo de tratamento odontológico para esses pacientes. Este protocolo possui como pontos relevantes programação de consultas curtas, manutenção do paciente em posição confortável, conecimento da medicação utilizada e seus efeitos sistêmicos, identificação dos indivíduos que necessitam de profilaxia antibiótica, em especial os que possuem próteses articulares, adequação das técnicas a serem utilizadas de acordo com as especificidades de cada pessoa e atenção a possíveis sinais e sintomas decorrentes de problemas na ATM.
 
A condição de saúde bucal dos pacientes portadores de AR requer atenção uma vez que apresentam manifestações e complicações bucais específicas. Pode haver comprometimento da ATM com aparecimento de sintomatologia dolorosa, edema, rigidez e limitação de abertura bucal. Uma conseqüência especialmente preocupante é o desenvolvimento de mordida aberta anterior. Outra complicação adicional observada em portadores de AR são graves estomatites, que aparecem após utilização de medicamentos utilizados para controle da AR e podem indicar toxicidade do medicamento. Os pacientes com AR possuem dificuldade na execução da higiene bucal, devido a dificuldade motora dos membros superiores e pelo envolvimento das a articulações temporomandibulares, que dificulta a abertura da boca. A literatura sugere que portadores de AR possuem menos dentes, maior prevalência de sítios com placa bacteriana e maior freqüência de sítios com perda de inserção. Parece existir uma associação positiva ente AR e doença periodontal. O tratamento odontológico do paciente com AR deve tem como objetivo o restabelecimento da saúde bucal sem perder de foco a condição sistêmica e utilização de medicamentos para controle da doença.
Referencias: