Problema 3 - Espondiloartropatias negativas

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Ana Isabel Freitas 
Módulo 1 
Problema 3: Que dia cheio...
- Objetivos:
1. Definir espondiloartropatias soronegativas.
2.Diferenciar artrite enteropática, psoriática e espondilite anquilosante, quanto: epidemiologia, etiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.
- Conclusões:
1. Definir espondiloartropatias soronegativas.
· As espondiloartrites constituem um grupo de artropatias inflamatórias que se distinguem das demais pelo envolvimento inflamatório preferencial das inserções ligamentares e tendinosas e das interfaces entre o osso subcondral e a cartilagem articular (entesites). 
· Caracterizam-se por acometimento articular axial de coluna lombossacral e articulações sacroilíacas, além do acometimento periférico assimétrico, em geral oligoarticular, envolvendo membros inferiores com dor em região de fáscia plantar, tendão do calcâneo e/ou calcanhar, podendo envolver outros órgãos, como mucosas, pele, olhos e trato intestinal. 
· Eram conhecidas como artropatias soronegativas, por serem consideradas variantes da artrite reumatoide, com o diferencial de terem em comum o acometimento da coluna vertebral e a ausência do fator reumatoide IgM clássico. 
· No entanto, a partir da demonstração do antígeno HLA-B27 na maioria dos casos, esses quadros sindrômicos foram caracterizados como entidades clínicas definidas e independentes, então denominadas espondiloartropatias.
· Em 2009, especialistas propuseram a troca do nome do grupo de espondiloartropatias para espondiloartrites, definidas como um grupo de doenças distintas entre si, que têm em comum características clínicas (envolvimento axial inflamatório e/ou artrite periférica) e radiológicas (sacroiliíte e/ou entesopatias), associadas à predisposição genética (HLA-B27).
· Dentro desse espectro clínico, destacam-se quadros distintos como espondilite anquilosante (EA), artrite psoriásica (APs), artrite reativa (ARe), artrite relacionada a doenças inflamatórias intestinais, como Crohn, retocolite ulcerativa e formas indiferenciadas.
EPIDEMIOLOGIA
· Antes consideradas raras, as espondiloartrites estão sendo reconhecidas como muito mais prevalentes. 
· De fato, estudos conduzidos na Europa Ocidental sugerem que, em alguns países, a prevalência seja maior que 1,9%, o que é próximo à prevalência da artrite reumatoide. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
· Etiopatogenia pouco conhecida, porém, mecanismos multifatoriais, como genéticos (interação familiar e HLA-B27), ambientais e infecciosos, parecem estar envolvidos, provavelmente modulando uma resposta imunológica alterada, com a produção de imunocomplexos participantes do processo inflamatório evidenciada por diferentes expressões clínicas. 
· O HLA-B27 pode estar presente em até 80 a 90% dos casos de EA, mas é baixo (35 a 75%) nas espondiloartropatias enteropáticas. 
· Há aumento das populações de macrófagos, linfócitos T e de citocinas (interleucinas-1-alfa, fator de necrose tumoral alfa e interferon-alfa) na articulação envolvida, podendo contribuir para a manutenção do processo inflamatório, a evolução para erosões ósseas, a calcificação ligamentar, a deformidade articular e a anquilose óssea. 
· Interação com antígenos bacterianos em hospedeiros geneticamente predispostos foi comprovada nos trabalhos de Verna-Wright, enquanto na artrite psoriásica, a ocorrência de trauma, como estresse emocional ou psicológico, pode estar presente como gatilho para iniciar o quadro clínico.
QUADRO CLÍNICO
· Os achados mais frequentes das espondiloartrites são: 
· Envolvimento de articulações sacroilíacas e da coluna lombar. 
· Artrite periférica assimétrica de grandes articulações dos membros inferiores. 
· Ausência do fator reumatoide no soro. 
· Envolvimento de ênteses (inserção ligamentar, cartilagens, cápsulas ligamentares, podendo ocorrer erosões ósseas e deposição de osso reativo, levando à formação de esporões). 
· Envolvimento extra-articular: olhos, valvas aórticas, pele, parênquima pulmonar, uretra. 
· Agregação familiar, com positividade para HLA-B27. 
· Na história clínica, o paciente clássico com espondiloartrite é o indivíduo do sexo masculino, jovem, que apresenta dor lombar de caráter inflamatório, pior em repouso e pela manhã, rigidez matinal associada à dor e edema de articulações de membros inferiores, muitas vezes com envolvimento de ênteses em calcâneos e planta dos pés. 
· Ao exame físico, observa-se retificação da coluna lombar e dor à palpação de articulações sacroilíacas e ênteses. O teste de Schöber geralmente é positivo já nas fases iniciais, assim como a restrição da expansibilidade torácica (variação entre a inspiração e a expiração de < 5 cm do perímetro torácico medido no nível do quarto espaço intercostal), as alterações da distância occipício-parede ou sinal da seta e da distância mão-chão, denotando limitações funcionais precoces por dor decorrente do processo inflamatório e, evolutivamente, sequelas irreversíveis por anquilose articular. 
· O acometimento axial (coluna vertebral) em geral é ascendente, atingindo a região cervical mais tardiamente. Esse processo é acompanhado de importante contratura da musculatura paravertebral. 
· Em geral, as articulações periféricas, sobretudo dos membros inferiores, como joelhos, tornozelos e artelhos (dactilite), são acometidas de forma assimétrica e em surtos de baixa intensidade inflamatória, exceto na região do tendão calcâneo, que pode apresentar caráter contínuo com bastante edema e dor à palpação, levando à formação de exostose óssea ou esporão. 
· No paciente jovem com início do quadro antes dos 30 anos de idade, deve-se atentar para o envolvimento das articulações rizomélicas, isto é, quadril e ombros com evolução grave, causando limitação funcional precoce e irreversível.
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES 
· O diagnóstico das espondiloartrites é clínico e baseado na anamnese e no exame físico detalhados. 
· Diante da superposição de manifestações das diversas patologias que fazem parte deste grupo e no intuito de facilitar o diagnóstico destas doenças, na década de 1990, foram propostos critérios classificatórios pelo Grupo Europeu de Estudos de Espondiloartropatias (ESSG), que ampliavam o espectro das doenças dentro do grupo, classificando os pacientes com doenças definidas e o grupo de pacientes com doença indefinida ou indeterminada.
· Em 2009, com a mudança do nome do grupo para espondiloartrites, foram propostos critérios classificatórios para espondiloartrites axiais e, posteriormente, espondiloartrites periféricas. Estas mudanças também incluíram a descrição dos critérios para o diagnóstico de sacroiliíte por ressonância magnética (RM).
· Os exames complementares são inespecíficos e, muitas vezes, negativos. Nos casos mais graves, podem demonstrar aumento da atividade inflamatória com elevação de proteínas de fase aguda, como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), além de hemograma com discreta leucocitose e anemia normocítica normocrômica relacionada à doença crônica. 
· O HLA-B27 pode auxiliar na classificação das espondiloartrites. 
· Nos casos de monoartrite, punção do líquido sinovial pode ser necessária e revela padrão inflamatório de grau variável (II a III), auxiliando no diagnóstico diferencial.
· Exames de imagem, como radiografia simples, são extremamente úteis, podendo demonstrar sacroiliíte e retificação da coluna lombar, que pode se prolongar até a cervical, com sindesmófitos, calcificações ligamentares e a clássica coluna em bambu da espondilite anquilosante. No esqueleto periférico e nas fases de atividade inflamatória, os achados radiológicos se caracterizam por edema de partes moles das regiões afetadas seguidos por irregularidades do periósteo (periostite da entesopatia) e rarefação óssea periarticular. 
· A tomografia computadoriza-da (TC) pode ser utilizada para avaliação do dano estrutural do paciente com espondiloartrite, sobretudo no envolvimento da articulação sacroilíaca e da coluna vertebral. 
· A RM pode ser de grande valia nos casosprecoces, revelando sacroiliíte inicial e edema ósseo (STIR), tornando-se padrão-ouro na avaliações de lesões inflamatórias. 
· A ultrassonografia também tem grande importância na avaliação das entesopatias e é necessário na avaliação das manifestações articulares periféricas.
TRATAMENTO
· Embora as bases do tratamento das doenças que constituem as espondiloartrites sejam semelhantes, o que vai determinar o esquema terapêutico é a evolução dos diferentes quadros clínicos específicos. 
· Faz-se necessária individualização terapêutica e abordagem conjunta com diversos especialistas, como gastroenterologista, dermatologista e oftalmologista. 
· O tratamento comum às diferentes espondiloartropatias constitui-se no alívio da dor e na redução da atividade inflamatória com analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais (AINH), como indometacina, naproxeno, ibuprofeno, incluindo os inibidores de Cox-2. 
· O uso de agentes modificadores do curso da doença, como sulfassalazina e metotrexato, além de medicamentos imunossupressores como azatioprina e ciclosporina, ou até mesmo a ciclofosfamida, é necessário nos casos de envolvimento sistêmico (pulmonar) e/ou não responsivos. 
· Os corticosteroides sistêmicos em doses baixas ou eventualmente sob a forma de pulsoterapia podem ser utilizados por curtos períodos, se houver falha na resposta ou contraindicação aos AINH. Injeções intra-articulares ou perilesionais com corticosteroides de depósito podem ser necessárias e eficientes em alguns pacientes, devendo ser utilizadas com critério, pelo risco potencial de ruptura de tendões e ligamentos.
· Na última década, evidências consistentes têm demonstrado que os agentes biológicos, como os inibidores do TNF, têm sido utilizados como uma opção terapêutica para pacientes com espondiloartrites atuando no controle clínico e laboratorial em pacientes com a doença em atividade. Os agentes biológicos devem ser usados como opção após 3 a 6 meses de falha aos AINH e/ou sulfassalazina.
· É importante ressaltar, ainda, a necessidade de que medidas fisioterápicas e de reabilitação sejam precocemente instituídas para manter ou recuperar uma boa capacitação funcional e a qualidade de vida destes pacientes, sendo ainda a modalidade terapêutica que apresenta grau de evidência 1A até o momento. 
· Quando necessário, intervenções cirúrgicas como tenotomias e artroplastias, principalmente das articulações coxofemorais e joelhos, podem proporcionar melhor mobilidade e recuperação funcional. 
2. Diferenciar artrite enteropática, psoriática e espondilite anquilosante, quanto: epidemiologia, etiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
· A EA é uma doença sistêmica inflamatória crônica, que se destaca pelo acometimento primário da coluna vertebral, com envolvimento das articulações sacroilíacas de forma simétrica. 
· No espectro clínico, podem ocorrer entesites de inserções ligamentares e tendíneas, artrite periférica, em geral assimétrica, preferencialmente de membros inferiores, como tornozelos, coxofemorais e joelhos, e, mais raramente, de membros superiores, sobretudo ombros. É a forma mais representativa das espondiloartropatias.
Dados epidemiológicos 
· Ocorre ampla variação na distribuição mundial da prevalência da EA. 
· Há forte correlação em determinadas populações do HLA-B27 e a prevalência de EA, como na Alemanha, onde a frequência do HLA-B27 é de 9,3% e a prevalência da EA foi estimada em 0,89%. 
· No Brasil, a prevalência do HLA-B27 e seus subtipos em pacientes com EA é de 76%, mas ainda não se conhece a prevalência da EA no Brasil.
Quadro clínico e diagnóstico 
· Em geral, o início do quadro clínico ocorre na 2a ou 3a décadas de vida, sendo raro após os 40 anos de idade. 
· É três vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres, e as características clínicas e radiológicas evoluem mais lentamente nas mulheres. 
· A lombalgia é a queixa mais comum e a mais precoce, descrita como dor “em peso”, de difícil localização, irradiando-se para a região glútea profunda e linha articular das articulações sacroilíacas, em geral de forma bilateral. 
· O início é insidioso com piora após o repouso. 
· Após alguns meses, pode tornar-se persistente, com rigidez e sensação dolorosa difusa na região lombar baixa. 
· Portanto, são características da dor lombar na EA: 
· Idade de início < 40 anos. 
· Início insidioso. 
· Duração > 3 meses. 
· Rigidez matinal ++. 
· Melhora com exercício. 
· Piora no leito. 
· Em alguns casos, há pouca manifestação axial nas fases iniciais, predominando os quadros miálgicos seguidos por dores nas regiões de inserção tendinosa ou ligamentar. 
· A rigidez lombar é o segundo sintoma mais comum, piora após períodos de inatividade e, na fase inicial, melhora com atividade física moderada ou banho quente. 
· As entesites de parede torácica, sejam nas articulações costoesternais, processos espinhosos, escápulas ou costovertebrais, podem causar dor e dificuldade de expansão torácica pela manhã. Esta restrição pode ocorrer tanto na fase inflamatória quanto na fase de anquilose. 
· A respiração é predominantemente do tipo abdominal ou diafragmática. 
· Manifestações gerais como febre, anorexia e inapetência podem ser encontradas nos estágios iniciais e, mais frequentemente, na forma de início juvenil. 
· Exame físico minucioso é crucial para o estabelecimento diagnóstico precoce da doença, encontrando-se limitação parcial do movimento da coluna lombar, da hiperextensão, rotação e flexão lateral. Testes como a distância terceiro dedo-chão, o exame detalhado das articulações coxofemorais e a manobra de Schöber devem ser executados como rotina diagnóstica. 
· Com a evolução do quadro, seja por atividade inflamatória contínua ou em surtos de repetição, pode ocorrer a anquilose óssea da coluna, caracterizada pela fusão das articulações interapofisárias com perda total ou parcial dos movimentos dos diversos segmentos da coluna vertebral. Esta evolução natural da doença ocorre em média após 10 ou mais anos do início dos sintomas, se não for estabelecido diagnóstico ou tratamento adequados. Neste estágio, o paciente adota a clássica “posição de esquiador”, com retificação cervical e lombar e acentuação da cifose torácica, acompanhada pela flexão parcial dos joelhos para possibilitar a deambulação. 
· Para um diagnóstico precoce, os critérios modificados de Nova York são bastante úteis: 
· Lombalgia que melhora com exercício e piora em repouso por pelo menos 3 meses. 
· Limitação do movimento lombar em dois planos (adução-abdução, flexão-extensão). 
· Expansibilidade torácica diminuída para a idade e para o sexo. 
· Sacroiliíte bilateral de leve a grave intensidade e unilateral de moderada a grave intensidade. 
· Manifestações extra-articulares podem associar-se e, por ordem de frequência, são: 
1. Uveíte anterior aguda, também conhecida como irite aguda ou iridociclite: ocorre em 25 a 30% dos pacientes, principalmente nos HLA-B27 positivos. Os sintomas geralmente se iniciam de forma aguda, com dor, lacrimejamento, fotofobia e borramento de visão. Os surtos são agudos podem ser unilaterais, anteceder o quadro articular ou aparecer durante o curso de doença. 
2. Envolvimento cardiovascular: é raro, ocorrendo em 3 a 10% na população entre 15 e 30 anos de doença, mas, quando presente, pode manifestar-se por insuficiência aórtica, aortite ascendente, insuficiência valvular, cardiomegalia, pericardite e distúrbios do sistema de condução. Parece estar relacionado ao tempo de doença, à idade de início e à presença de artrite periférica. 
3. Lesão de parênquima pulmonar: ocorre em cerca de 1,3% dos pacientes e, em geral, após 20 anos do início da doença. Raramente, fibrose por pneumonite intersticial de lobos superiores pode ocorrer de forma tardia. 
4. Comprometimento neurológico: é raro e tende a ocorrer nas fases tardias da doença, caracterizada principalmente pela síndrome da cauda equina, subluxação atlantoaxial e fraturas por deslocamentos vertebrais.5. Lesões de mucosa entérica silenciosa ou assintomática no terço terminal do íleo ou no cólon foram detectadas por ileocolonoscopia em 30 a 60% dos pacientes com EA e artrite reativa. N
· Nos últimos anos, em virtude do surgimento de drogas mais eficazes para o tratamento da EA, múltiplos instrumentos de avaliação clínica e de imagem foram propostos. 
· Recentemente, foi validado um novo índice de atividade para paciente com EA, o AS Disease Activity Sco-re (ASDAS) que, além de incluir medidas subjetivas já avaliadas pelo BASDAI, inclui também a avaliação global do paciente e um marcador inflamatório (VHS ou PCR) com o objetivo de estratificar melhor os pacientes em relação à atividade de doença e ao acompanhamento terapêutico. 
· Os achados laboratoriais não são patognomônicos, mas podem auxiliar na caracterização do grau de atividade inflamatória, seja pela presença de elevação da VHS e proteína C reativa, ou pelo aumento da concentração de IgA sérica. A tipagem do HLA pode ajudar no diagnóstico (positivo em até 90% dos pacientes), porém não é indispensável. 
· A radiologia é de grande valia no diagnóstico e no seguimento evolutivo da EA. Os achados mais característicos são sacroiliíte, sindesmófitos, calcificações ligamentares, “coluna em bambu” e esporão de calcâneo. Portanto, o diagnóstico clínico é confirmado pelo exame radiológico, sacroiliíte em radiografia de pelve, mas, às vezes, para o diagnóstico precoce, a TC ou a RM podem evidenciar sacroiliíte inicial ou edema ósseo em vértebras, caracterizando espondilodiscite asséptica ou entesite. 
· O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido principalmente com as lombalgias, causas mecânicas, infecciosas e/ou tumorais, outras espondiloartropatias, doenças de Forestier, Paget, hipoparatireoidismo, osteíte condensante do ilíaco e/ou outras artrites inflamatórias periféricas.
Tratamento 
· O tratamento deve incluir estratégias medicamentosas e não medicamentosas. 
· De acordo com as recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia e do Grupo ASAS/EULAR, os AINH são as drogas de primeira linha para o tratamento da EA. A resposta terapêutica ao uso de AINH é esperada em até 12 semanas; caso os sintomas se mantenham, é recomendada a troca por um segundo AINH com avaliação da resposta no mesmo período. 
· Nos quadros predominantementes axiais, em caso de não resposta aos AINH, indicam-se bloqueadores do TNF. Nos pacientes que apresentam acometimento periférico, o uso de sulfassalazina ou metotrexato é recomendado por período de pelo menos 12 semanas antes da indicação dos bloqueadores de TNF. Não há evidência de qualquer superioridade entre os bloqueadores TNF tanto para manifestações articulares axiais quanto periféricas. No entanto, para os acometimentos extra-articulares, as evidências mostram maior eficácia para os anticorpos monoclonais (adalimumabe e infliximabe). 
· Após a introdução do bloqueador de TNF, espera-se a aquisição de uma resposta adequada em um período de 3 a 6 meses. Em caso de falha primária ou perda de resposta secundária, é recomendada a troca para um segundo agente anti-TNF. 
· Analgésicos e corticosteroides locais podem ser utilizados para alívio sintomático em qualquer momento do tratamento. 
· As modalidades não farmacológicas, como fisioterapia, reabilitação, exercícios e educação para a doença, devem fazer parte do tratamento, com comprovada eficácia no auxílio do controle da doença. 
· Além dos procedimentos cirúrgicos, notadamente a artroplastia de quadril em pacientes com acometimento grave, devem ser indicados para melhora da incapacidade e dor refratárias ao tratamento clínico.
ARTRITE PSORIÁSICA 
· A artrite psoriásica (APs) é uma doença inflamatória articular da psoríase cutânea.
Dados epidemiológicos
· A psoríase incide em 1 a 3% da população mundial; sua associação com a artrite pode ocorrer em até 10 a 42% desses indivíduos. 
· Em cerca de 75% dos casos, o quadro precede a artrite, em 15% as manifestações cutânea e a articular são concomitantes e, somente em 10% dos casos, o quadro articular precede a psoríase. 
· Geralmente, a psoríase surge na 2ª ou na 3a década de vida. A artrite pode se manifestar em qualquer faixa etária, de crianças a idosos, mas o pico de incidência ocorre entre 30 e 50 anos.
· Tem frequência similar no sexo masculino e feminino, apesar da forma espondilítica afetar 3 a 5 vezes mais homens do que mulheres.
Etiologia e fisiopatologia
· O surgimento da doença parece sofrer influências de fatores ambientais, infecciosos e imunogenéticos. 
· Supõe-se que a predisposição genética individual, na presença de um fator ambiental, possa levar a alterações imunológicas e ao desenvolvimento da doença. 
· É descrito um aumento de incidência de HLA-B27 nas formas espondilíticas e DR4, DR38 e DR7, nas formas erosiva e periférica. Outros antígenos de classe I (HLA-B13, HLA-B57, HLA--B39, HLA-Cw6 e HLA-Cw7) têm associação positiva. 
· Com certa frequência, uma correlação temporal com traumas, estresse emocional ou psicológico e infecções por vírus ou bactérias Gram-positivas, como o estreptococo, pode estar presente como desencadeante do início dos sinais e sintomas da doença. 
· A participação da imunidade celular na expressão da doença tornou-se evidente a partir da observação de que pacientes psoriásicos portadores de infecção pelo HIV evoluíam com quadros cutâneos incontroláveis, poliartrite assimétrica e importantes distrofias ungueais, provavelmente desencadeadas a partir da deficiência da célula T auxiliadora (CD-4). Tais evidências, associadas aos achados prévios de que os pacientes com artrite psoriá-sica apresentam níveis elevados de anticorpos circulantes dirigidos contra Staphylococcus e Streptococcus, reforçam a noção de que esse tipo de artrite enquadra-se nos conceitos atuais de artrite reativa à flora microbiana presente na placa psoriásica em indivíduos geneticamente suscetíveis, tendo sido descrita uma regulação positiva dos receptores do tipo Toll 2 em monócitos do sangue periférico de pacientes com APs.
· Há infiltrado de linfócitos T e outras células inflamatórias, além de expressão aumentada de citocinas inflamatórias, como TNF, IL-1, IL-6 e IL-18 no tecido sinovial, no soro e na placa desses pacientes.
Quadro clínico
· A história clássica inclui indivíduo de ambos os sexos, 4a e 5a décadas de vida, que iniciam lesões eritematodescamativas na pele que podem ser localizadas ou disseminadas e, geralmente após meses ou anos, artrite, edema de partes moles em dedos (dactilite) com rigidez. 
· Acometimento característico de articulações distais de mãos e pés. 
· Os surtos podem ser desencadeados por fatores de estresse emocional ou físico. 
· O exame físico revela as lesões cutâneas eritematodescamativas associadas à artrite. As lesões cutâneas podem se apresentar de formas variadas: localizadas, difusas, gutatas, pustulosas ou eritrodérmicas universais, não havendo um tipo específico de envolvimento associado às diferentes formas de apresentação periférica ou axial. 
· Vários critérios de classificação para as diferentes formas clínicas de artrite psoriásica foram descritos. A classificação de Moll e Wright separa a artrite psoriásica em cinco subgrupos: 
· As formas clínicas da doença são a clássica, que afeta 5 a 10% dos pacientes; a mutilante, 5%; a espondilítica, 5 a 40%; a oligoartrite assimétrica, 70%; e a poliartrite simétrica similar a artrite reumatoide, em 25% dos casos. 
· A forma clássica caracteriza-se por envolvimento das articulações interfalângicas distais das mãos e dos pés e, em geral, acompanha-se de lesões ungueais caracterizadas por estrias transversas, pitting nails e hiperqueratose subungueal. 
· A artrite mutilante é a forma mais grave da doença, já que se apresenta de forma erosiva e destrutiva; ocorre em pacientes mais jovens, sendo algumas vezes acompanhada de sintomas sistêmicos como perda de peso e febre. Envolvimento cutâneo disseminado e sacroileíte são comuns. Afeta preferencialmente os dedos dos pés e das mãos, as articulações metacarpofalângicase as metatarsais, e associa-se a osteólise das falanges envolvidas, anquilose e osteoporose com deformidades graves. 
· A forma espondilítica acomete o esqueleto axial, associa-se ao antígeno HLA-B27, em geral é assintomática e com envolvimento iliossacral em 20 a 40% dos casos. Os sintomas do processo inflamatório em coluna lombar baixa ou na parede torácica são mínimos ou ausentes, havendo pouca correlação entre os achados clínicos e radiológicos. Em geral, há assimetria quanto ao envolvimento das sacroilíacas e à presença de sindesmófitos. Manifestações extra-articulares, como uveíte, fibrose pulmonar e insuficiência aórtica, são raras nesse grupo de pacientes. 
· A forma monoarticular ou oligoarticular assimétrica foi descrita por Moll e Wright como a mais frequente, mas hoje sabe-se que, em algum momento no curso da doença, evoluem para poliartrite. Em geral, há pouca relação entre a atividade cutânea e a articular nesses pacientes. Acometem de maneira assimétrica as articulações interfalângicas proximais, distais e metacarpofalângicas, além de dedos dos pés, tornozelos, calcanhares, joelhos e coxofemorais. Por causa desse comprometimento de pequenas articulações das mãos e pés, apesar de assimétrico, esses pacientes devem ser minuciosamente examinados à procura de sinais de psoríase em couro cabeludo, abdome, região glútea e unhas, já que, no passado, eram considerados como portadores de artrite reumatoide soronegativa. A tenossinovite digital ou dactilite leva ao característico “dedo em salsicha”. 
· Na poliartrite simétrica tipo reumatoide, pequenas e grandes articulações são afetadas de maneira semelhante à da artrite reumatoide, mas o envolvimento das interfalângicas distais, o fator reumatoide negativo e a ausência de nódulos subcutâneos ajudam no diagnóstico correto; onicodistrofia ocorre em cerca de 80% dos pacientes. 
· Outras manifestações observadas são conjuntivite em 20%, uveíte em 5 a 10%, geralmente unilateral com dor ocular, vermelhidão, lacrimejamento, fotofobia e associada ao HLA-DR13 (não observada nos nossos pacientes), entesite, dactilite e lesões mucosas. 
· Estudos mais recentes têm descrito uma frequência aumentada de síndrome metabólica e de aumento da mortalidade e morbidade cardiovascular, bem como redução da expectativa de vida em relação à população geral.
Diagnóstico e exames complementares
· O estudo multicêntrico CASPAR (Classification Criteria for Psoria-tic Arthritis) possibilitou, em 2006, o estabelecimento dos critérios atualmente utilizados para a classificação da APs
· A avaliação laboratorial é inespecífica, mas proteínas de fase aguda como VHS e PCR costumam estar aumentadas na fase ativa da doença. 
· Apesar de inespecífica, a análise do líquido sinovial tem características inflamatórias. 
· A investigação radiológica revela características de uma artropatia inflamatória com edema de partes moles, redução do espaço articular e, nos casos mais avançados, pode mostrar doença erosiva grave nas interfalângicas distais, osteólise com destruição articular e anquilose óssea. 
· Na APs poliarticular simétrica, há alargamento do espaço articular, proliferação e anquilose óssea, deformidade “lápis em xícara” e osteopenia periarticular mínima, úteis para a distinção com a artrite reumatoide. 
· Nas formas axiais, sindesmófitos isolados e assimétricos com sinais de periostite secundária a entesopatia distal podem ser observados e a sacroileíte pode ser unilateral nas fases iniciais, mas geralmente evolui para fusão bilateral.
· Acompanhamento desses pacientes: foi proposto em 2010 o índice de atividade mínima de doença (MDA, na sigla em língua inglesa) composto por sete variáveis individuais, sendo necessário o preenchimento de pelo menos cinco das sete variáveis para ser considerada atividade mínima de doença.
Tratamento
· O tratamento da APs depende do tipo e da gravidade dos acometimentos cutâneo e articular. 
· As recomendações do GRAPPA incluem as seguintes manifestações para definição da estratégia terapêutica: cutânea e ungueal, artrite periférica, doença axial, dactilite ou entesite. 
· De maneira geral o tratamento consiste na utilização de anti-inflamatórios não hormonais (AINH), agentes modificadores de doença sintéticos e/ou imunobiológicos, além de fisioterapia e terapia ocupacional. 
· Agentes remissivos devem ser precocemente iniciados, especialmente em pacientes com comprometimento articular mais grave, maior número de articulações afetadas ou que apresentam rápida progressão radiológica ou funcional. 
· A melhor opção terapêutica para a APs é o metotrexato em doses semanais de 10 a 25 mg. A leflunomida 20 mg/dia também apresenta boas evidências no controle da artrite psoriásica. Sulfassalazina na dose de 1 a 3 g/dia pode ser uma alternativa, especialmente para a forma axial da doença, além da azatioprina na dose de 1 a 3 mg/kg/dia para casos refratários e da ciclosporina A (2,5 a 5 mg/kg/dia), que controla manifestações cutâneas e articulares. 
· Corticosteroides sistêmicos são evitados, já que geralmente são necessárias doses elevadas para controlar a doença e recidivas são comuns, apesar do seu uso continuado ou com a sua retirada. Por outro lado, as apresentações tópicas de corticosteroides para controle das lesões cutâneas são absorvidas pela pele e podem proporcionar certo alívio articular. Já o corticosteroide intra-articular pode auxiliar no manejo de sinovites isoladas, mas exige cuidados rigorosos de assepsia, pelo alto risco de contaminação articular por bactérias presentes na pele destes indivíduos, e é recomendado evitar que a agulha passe através da placa psoriásica. 
· O uso de AINH como naproxeno, indomentacina e inibidores da COX-2 proporcionam o alívio dos sintomas articulares na maioria dos pacientes, mas não influenciam a evolução clínica nem radiológica da doença. 
· O controle concomitante das lesões cutâneas com produtos tópicos é um importante coadjuvante terapêutico, já que a melhora da pele está relacionada a um melhor controle da doença articular. 
· Na falha do tratamento tradicional, os agentes biológicos como os inibidores do TNF (adalimumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe) e o inibidor de interleucina 12/23 (ustequinumabe) têm demonstrado uma boa ação na estabilização da doença com excelente resposta das lesões de pele, além de proporcionar melhora sintomática importante do quadro articular. 
· Orientação postural, atividade física e exercícios de alongamento e fortalecimento muscular com a prática de exercícios isométricos devem ser introduzidos e encorajados gradativamente, à medida que o quadro inflamatório entra em remissão com a terapêutica empregada. Hidroginástica, natação, hidroterapia e fisioterapia em grupo (incluindo cinesioterapia passiva) são boas alternativas, já que evidências mostram que as medidas físicas podem melhorar os movimentos (funcional) e minimizar deformidades. 
· Artroplastias e outras formas de intervenções ortopédicas, como tenotomias e artrodeses, principalmente de joelhos ou quadris, podem ser necessárias quando as limitações funcionais são importantes e proporcionam melhor qualidade de vida ao paciente. No entanto, cuidados adicionais no período pós-operatório visam à mobilização articular precoce, já que a artrite psoriática é uma doença formadora de osso e fusão óssea pode ocorrer rapidamente em áreas submetidas a trauma cirúrgico. 
· O prognóstico pior está associado a pacientes mais jovens; sexo feminino; doença periférica; aumento de proteínas de fase aguda no início; HLA-B27 na presença de HLA-DR7; HLA-B39 e DQw3 na ausência de DR7.
ARTROPATIAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
· As doenças inflamatórias intestinais englobam patologias do trato intestinal que podem evoluir em até 39% dos casos com manifestações articulares de caráter inflamatório e envolvimento típico axial em até 25%. 
· Incluem a doença de Crohn (DC), a retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e, mais raramente, a doença de Whipple, a artrite após bypass intestinal e a artrite associada à doença celíaca.· Muitas vezes, o acometimento articular inflamatório é assintomático e nem sempre coincide com as fases ativas do quadro intestinal. 
· É importante lembrar que cerca de 20 a 70% dos portadores de espondiloartrites, sem histórico prévio de doença inflamatória intestinal, podem apresentar inflamação subclínica do intestino, sendo que destes, cerca de 6% evoluirão para retocolite ou doença de Crohn.
Doença de Crohn 
· É um processo inflamatório crônico de etiologia desconhecida que afeta qualquer parte do trato intestinal, especialmente o íleo distal, o cólon e a região anorretal. 
· Os achados histopatológicos característicos são de espessamento da parede intestinal, hiperemia da mucosa e úlceras de aspecto aftoide que podem se tornar profundas, atingindo a serosa e formando fístulas na parede intestinal, promovendo aderência com outras alças intestinais e parede abdominal. 
· Acomete igualmente homens e mulheres, sobretudo da raça branca. 
· Observam-se dois picos de incidência: o primeiro entre 20 e 30 anos de idade e o segundo entre 50 e 60 anos de idade. 
· Há uma tendência a agregação familiar. 
· Clinicamente, a DC se caracteriza pela tríade clássica de dor abdominal, perda de peso e diarreia. A dor abdominal é episódica e pós-prandial, mas não é grave. A diarreia é de cerca de 4 a 5 episódios/ dia e raramente com sangue.
· Outros sintomas incluem febre baixa e astenia. 
· Um terço dos pacientes desenvolve fístulas perianais ou perirretais. 
· O diagnóstico depende principalmente dos estudos contrastados com bário no trato intestinal alto e baixo.
Retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) 
· É uma doença inflamatória crônica caracterizada por inflamação da mucosa e submucosa do intestino grosso que geralmente envolve o reto e a região anal. 
· Afeta mais o sexo feminino e também apresenta distribuição bimodal, com o primeiro pico entre 15 e 30 anos de idade e o segundo entre 50 e 55 anos. 
· Embora tenha agregação familiar, não há padrão específico de hereditariedade. 
· O lado esquerdo do cólon é atingido em 75% dos pacientes, sendo que as alterações histológicas são inespecíficas, apesar do padrão de distribuição ser característico: ao contrário da DC, a RCUI tem a mucosa difusamente inflamada, sem segmentação e com tendência para formação de abscessos nas criptas. 
· Os cinco sintomas mais comuns da RCUI são sangramento retal, diarreia, dor abdominal, perda de peso e febre. 
· O início pode ser abrupto e catastrófico, em geral associado com estresse emocional recente ou manifestar-se de maneira insidiosa, o que demora meses a anos para ser diagnosticado. 
· Os exames laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico incluem a colonoscopia com biópsia e a pesquisa de anticorpos anti-Sacharomyces cervicae (ASCA) e ANCA-c.
Manifestações reumatológicas nas doenças inflamatórias intestinais
· Na maioria dos casos, os sintomas intestinais precedem ou coincidem com as manifestações reumatológicas, mas piora articular está mais associada com atividade inflamatória intestinal na RCUI do que na DC. 
· Os sintomas articulares podem ser periféricos e/ou axiais. A artrite periférica ocorre em 17 a 20% dos pacientes, sobretudo na DC. Este envolvimento é assimétrico, oligoarticular, frequentemente migratório e transitório, e as grandes articulações dos membros inferiores são as mais afetadas. 
· Entesopatias, periostites e “dedo em salsicha” podem ocorrer, porém em menor frequência. 
· O envolvimento axial, ao contrário do periférico, tende a preceder as manifestações intestinais e não tem relação direta com as fases de atividade inflamatória intestinal. 
· A prevalência de sacroiliíte nas artropatias inflamatórias intestinais é em torno de 10 a 20%, e de espondilite, em torno de 7 a 12%, sendo comum a associação com artrite periférica. 
· O quadro clínico é similar ao da EA não complicada, com lombalgia de caráter inflamatório, noturno, que melhora com a deambulação, acompanhada de limitação progressiva da movimentação em todos os eixos da coluna.
· Quando o quadro clínico das enteroartropatias se inicia com envolvimento intestinal, outras manifestações cutaneomucosas, como uveíte anterior, conjuntivite, eritema nodoso e aftas orais, associadas ao quadro articular, corroboram para o diagnóstico. No entanto, quando os primeiros sintomas são extraintestinais, como uveíte com eritema nodoso ou artrite em tornozelo com aftas orais, o diagnóstico diferencial se torna um desafio para o clínico. 
· As provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) se encontram habitualmente aumentadas. 
· Trombocitose e anemia microcítica hipocrômica são frequentes. Assim como nas demais espondiloartropatias, não há marcador sorológico específico; no entanto, nenhuma associação significativa com o HLA--B27 foi descrita.
· Os achados radiológicos se caracterizam por uma sacroiliíte semelhante à da EA, simétrica e bilateral na maioria dos casos. A espondilite também é similar à da EA, com enquadramento do corpo vertebral, osteopenia e formação de sindesmófitos marginais e bilaterais. Observa-se também ossificação da articulação apofisária. 
· Em relação ao tratamento específico, a resolução cirúrgica parece controlar melhor a artrite na RCUI do que na DC. 
· A terapêutica das manifestações articulares é similar à das outras espondiloartrites, mas AINH são utilizados com cautela, já que podem, eventualmente, piorar o quadro intestinal na colite ulcerativa, sendo necessária, então, a utilização de corticosteroides. 
· A sulfassalazina, já consagrada no tratamento destas patologias, é prescrita na dose de 2 a 3 g divididas em 3 a 4 tomadas diárias. Na falha de resposta a esse esquema, pode-se utilizar imunossupressores como a azatioprina, 1 a 3 mg/kg/dia, via oral. 
· Os agentes biológicos anti-TNF, como o infliximabe, o adalimumabe e o certolizumabe pegol, são aprovados para o tratamento das doenças inflamatórias intestinais e podem ser prescritos nos esquemas preconizados, na falha e/ou no controle parcial dos sintomas articulares ou extra-articulares, com boas evidências de melhor controle da doença.