Cirurgia em Pequenos Animais - Neoplasias

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A1 – Principais Neoplasias em Pequenos Animais
#Assuntos abordados:
- Neoplasia Mamárias – mais corriqueiras na rotina veterinária, são muito importantes. De todos os animais, as cadelas são as fêmeas animais com mais neoplasias mamárias, possuem mais casuística que as mulheres. 
- Tumor Venéreo transmissível (TVT) – muito interessante, característica e específica da veterinária. 
- Mastocitoma – tumor de pele altamente incidente, facilmente diagnosticado mas temos muitos profissionais que não utilizam os métodos diagnósticos e se não for tratado corretamente possui uma agressividade enorme podendo levar o animal a óbito ou eutanásia. 
- Carcinoma de Células Escamosas (CCE) – tem sido muito importante na rotina da veterinária, pois nosso clima está totalmente alterado. Tudo indica que o CCE é relacionado com a radiação UV do sol. Os nossos dias, mesmo no inverno tem tido alta incidência solar e o aumento na casuística esta sendo estrondoso até em humanos, onde antigamente o câncer de pele mais comum era Melanoma, hoje o CCE em humanos tem sido altamente incidente, e em humanos tem sido diagnosticado uma outra forma de apresentação na córnea. Nos nossos pacientes ele aparece em pele. 
- Hemangiossarcoma – neoplasia das vias hematógenas que tem aumentado muito sua incidência na veterinária e se tornado rotina, principalmente o visceral. Possui prognostico muito ruim, com sobrevida muito curta, principalmente quando diagnosticado no baço (as esplenectomias geralmente são feitas por causa do hemangiossarcoma), muitas vezes eles vêm a se romper e acaba tendo hemorragia interna abdominal ativa – cirurgia de urgência – quando diagnosticamos nessa fase da hemorragia aguda a taxa de sobrevida vai de 63 a 62 dias, mesmo com o tratamento é muito agressivo. O que temos feito de interessante é o procedimento cirúrgico aliado à quimioterapia, tem-se casos onde diagnosticamos no US antes de romper, faz-se a esplenectomia e quimioterapia e a sobrevida tem sido de ate 2 anos após a esplenectomia. 
#Neoplasias mamárias:
Anatomia e Fisiologia da Glândula Mamária:
- Início na vida fetal
- Pico de crescimento após a puberdade – geralmente depois do primeiro cio observa-se o maior desenvolvimento das glândulas mamárias.
- Ciclos de desenvolvimento e regressão – que fazem parte da carcinogênese, porque toda vez que o animal está próximo ao cio, as mamas começam a se desenvolver para valer e apresenta ciclos de desenvolvimento e regressão que fazem parte da carcinogênese, justamente porque cada vez que o animal esta próximo ao cio elas vão se desenvolver, ficam entumecidas, edemasiadas, enrijecidas. Passou essa fase as mamas involuem – esses ciclos são constantes e normais nas mamas. 
 .Carcinogênese
Vascularização da Glândula Mamária nas Cadelas:
1. Linfonodo axilar e axilar acessório – ambos situados na região axilar, próximo do plexo braquial. Durante o procedimento cirúrgico, somente retiramos esses linfonodos se estiverem realmente reativos e fáceis de serem palpados. Linfonodo axilar somente é palpável se estiver alterado. Então o acesso cirúrgico a ele é complicado e o risco de lesão nervosa no plexo braquial é grande. 
2. Ramo da artéria torácica lateral – ramos que irrigam as mamas torácicas. 
3. Ramos esternais da artéria e veia torácica internas - 
4. Artéria e veia epigástrica superficial cranial – irrigam mamas torácicas
5. Artéria e veia epigástrica superficial caudal - irrigam mamas abdominais e inguinal 
6. Linfonodo inguinal superficial – fáceis de serem retirados, pois estão intimamente ligados à mama inguinal e no momento que fazemos a mastectomia nessa região retiramos a mama e ele sai junto. É palpável semiologicamente e fácil de se retirado na mastectomia. 
7. Ramo ventral da vulva 
8. Artéria e veia pudendas externas – vêm de dentro da cavidade abdominal, passam ao lado do processo vaginal pelo anel inguinal (que é anatomicamente aberto e por ele passa o processo vaginal que tem dentro o ligamento redondo do útero). Ao lado do processo vaginal saem a. e v. pudendas externas que irrigam as ultimas mamas e a região de linfonodos inguinais. 
Drenagem Linfática das Glândulas Mamárias das Cadelas: 
1. Linfonodo axilar e axilar acessório
6. Linfonodo inguinal superficial
9. Linfonodo Esternal
Lembrar: temos mama torácica cranial, mama torácica caudal, mama abdominal cranial, mama abdominal caudal e mama inguinal (5 pares de mamas nas cadelas). 
A drenagem linfática vai guiar a escolha da técnica cirúrgica correta: temos o linfonodo axilar e axilar acessório, linfonodo inguinal superficial, linfonodo external. Apesar do linfonodo external ter uma drenagem indo para ele da mama abdominal cranial (3ª mama) ele não é considerado a principal via metastática. Por isso, para a escolha de um procedimento cirúrgico nos guiamos pela drenagem linfática que vai para o axilar e o inguinal, que são os principais da drenagem linfática das mamas nas cadelas e que vão guiar o procedimento cirúrgico. 
- Mama torácica cranial (1ª): sua drenagem linfática é sempre para o linfonodo axilar, ela não faz outra rota, é sempre cranial para linfonodo axilar. 
- Mama torácica caudal (2ª): sua drenagem linfática vem tanto para a mama torácica cranial quanto para o linfonodo axilar, sempre cranial. 
- Mama abdominal cranial (3ª): sua drenagem vai para a mama torácica caudal e vai direto para o linfonodo axilar, uma drenagem cranial. 
- Mama abdominal caudal (4ª): drena sempre caudal para a mama inguinal e direto para o linfonodo inguinal.
- Mama inguinal (5ª): drena sempre caudalmente, direto para o linfonodo inguinal. 
Mama abdominal cranial (3ª) possui um detalhe, sua drenagem cranial é certeza/garantida em todas as cadelas, mas existe um numero significativo na população de fêmeas caninas de que essa mama abdominal cranial também drena caudalmente para a mama abdominal caudal e para o linfonodo inguinal. Mas isso não tem como sabermos se a cadela tem ou não essa drenagem, somente sabemos por cintilografia que é um exame complexo e não é feito de rotina. Portanto, de forma geral é preconizado que a terceira mama abdominal cranial possui as mesmas drenagens, para todas as fêmeas caninas, drena tanto cranialmente quanto caudalmente. O significado é que se tivermos uma neoplasia justamente nessa mama significa que essas células neoplásicas serão carreadas tanto para as mamas craniais a ela, quando para as mamas caudais a ela. Com isso vamos ter que fazer uma cirurgia radical retirando toda a cadeia mamária e o ideal é retirar os linfonodos axilar e acessório, mas somente se houver reatividade e possibilidade de retirar (facultativo). 
- As outras mamas torácica cranial e torácica caudal drenam somente cranial, a abdominal caudal e inguinal drenam só caudalmente. Essa característica diferente é somente para a mama abdominal cranial. 
- O linfonodo external drena a mama abdominal cranial, mas não é a principal via metastática, por isso não nos guiamos por ele para escolha do procedimento cirúrgico e também não fazemos a retirada dele, que também participa da drenagem de outras áreas cervicais. Só retiramos ele se estiver reativo/acometido o que é muito raro. 
Com relação à drenagem linfática, como escolher o procedimento cirúrgico nas cadelas: 
- Torácica cranial: sempre cranial
- Torácica caudal: sempre cranial
- Abdominal cranial: cranial e caudal
- Abdominal caudal: sempre caudal
- Inguinal: sempre caudal 
Vascularização e Drenagem das Glândulas Mamárias das Gatas: 
- Vascularização: artéria axilar, veias torácicas internas, artéria epigástrica superficial cranial, artérias intercostais, artéria epigástrica superficial caudal. 
- Drenagem Linfática: 
 . linfonodo axilar
 . vasos linfáticos
 . diafragma
 . vasos linfáticos
 . linfonodo inguinal
Somente quatro pares de mamas: mama torácica, mama abdominal cranial, mama abdominal caudal e mama inguinal. 
Drenagem linfática:
. Mama torácica (1ª): sempre vai drenar para o linfonodo axilar, semprecranialmente. 
. Mama abdominal cranial (2ª): drena para a mama torácica e linfonodo axilar, sempre cranial.
. Mama abdominal caudal (3ª): drena para a mama inguinal e linfonodo inguinal, sempre caudal.
. Mama inguinal (4ª): drena sempre para o linfonodo inguinal, sempre caudal. 
A grande diferença: gatas possuem quatro pares de mamas; não há anastomose linfática como nas cadelas. As duas primeiras mamas drenam exclusivamente para o linfonodo axilar e as duas ultimas drenam exclusivamente caudalmente para o linfonodo inguinal. Porém nas gatas as neoplasias mamárias são extremamente agressivas e preocupantes, pois nelas a via linfática não é a principal via metastática e sim a via hematógena. O problema de ser a via hematógena a principal via metastática é que ela interliga as duas cadeias mamárias direita e esquerda, ou seja, se tiver uma neoplasia do lado direito, ela pode metastatisar para qualquer mama do lado esquerdo. O indicado é sempre mastectomia bilateral. Se não houver possibilidade de retirar as duas cadeias no mesmo dia, faz primeiro uma cadeia, espera 30 dias, refaz os exames pré-operatórios e entra em cirurgia novamente para retirar a outra cadeia. 
Epidemiologia:
- Incidência
. 2ª neoplasia mais incidente nas cadelas; mas cadelas são as fêmeas mais acometidas (até mesmo quando comparadas às mulheres) – perde para neoplasia de pele. 
. 3ª neoplasia mais incidente nas gatas – perde para neoplasia de pele e linfoide. 
Com relação a sexo:
. 1ª neoplasia nas fêmeas (25 a 42% do total)
. Machos – risco < 1% (associado a aplicação de progestágenos, associado a Ginecomastia por ex.)
Com relação a raça:
. Poodle, Cocker Spaniel e Pastor Alemão – cães. 
. Domestic Shorthair (gatos domésticos de pelo curto em geral) e Siamês (2x mis risco)
. Raças puras teriam maior risco – cadelas. 
Dados estatísticos todos internacionais de países desenvolvidos, onde não tem tantos SRD. 
Com relação a idade:
. Animais idosos - 9 a 11 anos tem maior incidência de casos. O risco é maior a partir de 6 anos.
- Fatores de Risco:
. Esteróides ovarianos: estrógeno e progesterona
. Ovariectomia precoce diminui a chance de tumores, pois os tumores mamários estão intimamente ligados aos hormônios ovarianos. 
CADELAS: orientar o proprietário a fazer a castração precoce antes do primeiro cio se ele não tiver interesse em reprodução. Os pontos positivos: evita Piometra e há apenas 0,5% de chance de desenvolver neoplasia mamária. 
Riscos: relacionados principalmente com a anestesia, tamanho do útero. Castrar próximo aos 5 meses, lembrando que raças grandes e gigantes tem cio mais tardio (7-8 meses). OSH após o segundo cio ainda é interessante. Após o quarto cio diminui somente o risco de neoplasia benigna, se tiver que ter neoplasia maligna vai ter. 
GATAS: nas gatas possui um caráter mais grave; castrar antes do primeiro cio reduz para 9%, após o primeiro cio reduz para 14%. Após um ano tanto faz castrar ou não do ponto de vista de desenvolvimento de neoplasia mamária. O interessante é castrar o mais precoce possível, pois o caráter é bem pior. 
Cadelas e gatas sexualmente intactas tem 7x mais chances de desenvolver tumores mamários.
Quando já existe a neoplasia e vai fazer a Mastectomia, mas ainda há chances de haver tecido remanescentes, é interessante também castrar para controlar as células ali existentes, mas não impede o desenvolvimento da neoplasia. Nesse caso a castração segura um pouco o desenvolvimento daquele tumor, mas um tumor novo em outra mama a castração não vai impedir, pois todos os receptores da glândula mamária já foram estimulados. ETAPAS: castrar, fechar o abdome, mastectomia – não ter risco de semear célula neoplásica no abdome. 
Tipos de Tumores: 
Carcinossarcomas e Sarcomas são 
 extremamente agressivos. 
Incidência do Tipo de Tumor e Disposição das Metástases em Cadelas: 
. 50% dos tumores mamários são benignos e 50% malignos. 
. Metástases nas cadelas: principalmente pulmões e linfonodos (25% no momento do diagnóstico já detectamos essas metástases no pulmão e linfonodo),
. A neoplasia mamária geralmente possui expansão rápida, glândulas aumentadas difusamente e nódulos distintos em várias mamas (proprietário demora para levar).
. Tipo mais comum: adenocarcinoma simples, mas é maligno e considerado grave.
. 66% dos tumores em cadelas estão localizados nas mamas abdominais caudais e mamas inguinais, por causa de maior quantidade de parênquima mamário nessas glândulas e por ter uma maior alteração proliferativa em resposta aos hormônios ovarianos nessas mamas. 
. Tumores mamários benignos tem 3x mais chances de desenvolver tumores malignos – se ele já existe tem que retirar, levando em consideração a higidez desse animal. 
Incidência do Tipo de Tumor e Disposição das Metástases em Gatas: 
. 80 - 93% dos tumores mamários são malignos.
. Tipo mais comum: adenocarcinoma (80%).
. Metástases: principalmente para pulmões e linfonodos (eleição, mas pode haver até em osso). 
. Principal via metastática é a via hematógena.
. Principais mamas acometidas são as inguinais.
Influência dos Hormônios Reprodutivos na Ocorrência das Neoplasias Mamárias: 
. Tumores mamários em geral são comuns se apresentarem com característica cística. A progesterona P4 estimula secreção e multiplicação das células neoplásicas e causa a característica cística dessas neoplasias. Por isso é muito comum os tumores mamários de gatas possuírem características císticas, pois as mamas das gatas têm principalmente receptores de progesterona. 
- Irregularidades do ciclo
- Cistos foliculares
- CL persistente
- Hiperplasia endometrial Não aumentam o risco de aparecimento de neoplasias mamárias
- Pseudociese							APENAS MITOS!
- Gestações 
. Existem principalmente dois tipos de receptores no caso das fêmeas: Receptores de estrógeno (RE) e/ou receptores de progesterona (RP) são encontrados em 50% dos tumores malignos e em 70% dos tumores benignos nas cadelas. Nas gatas existem basicamente RP, são poucos os RE. 
. Tecido normal e tumores benignos possuem RE e RP e os Carcinomas possuem uma baixa expressão dos RE e RP, mas o tipo mais comum que tem aparecido são os Adenocarcinomas simples que tem a representação de receptores. O que significa que vale a pena fazer a Mastectomia associado a OSH para tentar segurar o desenvolvimento do resquício de tumor. Mas no caso das gatas isso não ocorre, porque no caso de progesterona (RP) que é basicamente o que elas têm, castrar ou não junto com a Mastectomia não resolve, pois se tiver resquício de neoplasia, a retirada de progesterona não faz involuir (gatas tem pouco RE, tem basicamente RP). Gata é pobre em receptores no geral, tendo mais RP. A pouca progesterona (porque ovula somente com a cópula) que ela tem é suficiente para ativar os receptores dessa neoplasia e a partir dai tem o desenvolvimento da neoplasia. 
. Gestação sem efeito protetor – mito.
. Progestágenos para supressão de cio: aumentam a incidência de tumores benignos e tardiamente se tornam malignos, uma única injeção estimula demais a formação de neoplasia mamária. 
. Prolactina avaliada no tecido mamário e no soro sanguíneo em um estudo demonstrou que ela é vista em
maior quantidade em neoplasia maligna quando comparada com tecidos normais. Chegaram à conclusão de que tem relação nutricional com dietas gordurosas e obesidade. A prolactina não foi correlacionada com crescimento mamário, mas sim que ela esta em maior quantidade em neoplasias malignas de animais com dietas gordas/ obesos. 
Sinais Clínicos: 
. Nódulos circunscritos,
. Dimensões variáveis,
. Aderidos ou móveis,
. Contaminação bacteriana é bem comum nas gatas que apresentam tumores ulcerados (25% gatas tem tumores ulcerados, justamente pela característica de serem mais malignos),
. Carcinoma mamário inflamatório é diferente do falado ate o momento, possui características clinicas diferente: crescimento rápido, endurecimento, calor,edema, eritema e sinais de dor – extremamente agressivo. 
 Diagnóstico:
HISTÓRICO /ANAMNESE:
. Estado geral do animal,
. História reprodutiva (hiperplasia mamária de 2 – 4 semanas após o estro)/ a quanto tempo foi o cio/ aplicou alguma medicação ou injeção,
. Tempo de evolução. 
EXAME FÍSICO: palpação delicada de todas as mamas, papilas e linfonodos – delicadas, pois o Mastocitoma pode ser degranulado e aumentar a distribuição da neoplasia. Então toda massa/nódulo independente do local que estiver desse ser avaliado delicadamente para não piorar a situação no próprio exame. 
Avaliar: tamanho, consistência, invasão de pele e tecido adjacentes, presença de ulceração, edema em membro ou tosse pode ser sugestivo de metástase – exame físico geral. 
EXAMES LABORATORIAIS
. Hemograma com contagem de plaquetas,
. Perfil renal e hepático,
. Coagulograma CID (carcinoma mamário inflamatório tem risco de desenvolver CID).
RADIOGRAFIA
. Tórax avaliação de metástases pulmonares,
. Três posições: duas projeções laterais (lobo pulmonar D e E) e uma projeção ventro-dorsal.
. Metástases podem ocorrer em todos os órgãos,
. Metástases: radiografias torácica e abdominal (duvida no abdome a ultrassonografia de abdome auxilia),
. Metástases no abdome: circulares, radiodensidade bem definida,
. Metástases ósseas: focos osteolíticos irregulares.
ULTRASSONOGRAFIA
. Pesquisa de metástases abdominais.
. US da Mama – pouco feita na veterinária, ajuda a avaliar a formação da neoplasia. Nas malignas geralmente as margens são irregulares, polimórficos, ecogenicidade heterogênea e invasivos. Benignos possuem margens regulares, forma esférica ou oval, ecogenicidade homogênea, isolados. 
OUTROS EXAMES: não são rotina na veterinária. 
. Tomografia para o diagnóstico precoce de metástases.
. Ressonância magnética para metástases ósseas.
. Mamografia
CITOLOGIA ASPIRATIVA: geralmente inconclusivo, solicitamos para saber a característica de maligno ou benigno para traçar um plano cirúrgico. 
. Descartar suspeita de outras neoplasias (ex: mastocitoma, lipoma)
. Diferenciação entre benignos e malignos para traçar um plano de ação cirúrgico. 
. Carcinoma mamário inflamatório – é uma neoplasia que não fica restrita/ contida somente na área mamária, é extremamente agressiva e por isso a cirurgia é contraindicada e nesse caso a citologia ajuda muito, pois quando o patologista verifica esse tipo de neoplasia não podemos realizar o procedimento cirúrgico (não operar, pois semeia células cancerosas e ele não é delimitado, não tem margem de segurança e sempre fica resquício de células tumorais). 
. Punção de linfonodos (saber a reatividade)
. Resultados inconclusivos, na maioria das vezes. 
. Atipia celular (lesões pré-cancerosas), onde ainda não se trata de uma neoplasia completamente desenvolvida, mas se trata de uma lesão prévia, para saber se vale a pena fazer a cirurgia. 
. Resultados não mudam a abordagem cirúrgica, a menos que seja um carcinoma mamário inflamatório onde a citologia faz com que “não haja operação”. Nos outros casos, o que “muda” seria a margem de segurança, instituir um plano, mas o diagnostico não muda a resolução em fazer ou não a cirurgia.
Citologia Aspirativa: quando temos o tecido alvo, o importante é fazer movimento de leque para pegar o tecido em várias direções, segurando bem a massa e tendo a certeza de que a agulha não perfure e transpasse a massa para um tecido adjacente, para não semear no tecido ao redor. Fazer citologia de todas as massas.
 
HISTOPATOLOGIA
. Sempre realizada após a excisão cirúrgica da neoplasia e das mamas acometidas, encaminhar todo o material para a Patologia. 
. Sempre enviar amostras de todas as lesões, para diferenciar entre benignos e malignos, para a escolha do tratamento adjuvante (quimioterapia), para passar o protocolo correto para aquele tipo neoplásico. Sempre o envio de toda a peça.
CIRÚRGICO: 
- Tratamento de escolha para as neoplasias mamárias.
- Remover todo o tumor com o procedimento mais simples possível, vamos nos guiar pela drenagem linfática e a partir dela escolher o procedimento mais simples, mas que dê o resultado esperado. 
- Escolha da cirurgia é definida pelo tamanho, fixação e número de lesões, e pela drenagem linfática.
- Cinco categorias de excisão cirúrgica: categorias que estão a mais de 20 anos na Literatura. 
. Remoção apenas do tumor: Nodulectomia – procedimento não indicado para um animal hígido, é o procedimento mais simples que existe, mas atualmente sabe-se que não é indicado retirar somente o nódulo tumoral e deixar as mamas. É usada em um caso extremamente particular, por ex. paciente cardiopata de último grau, fica na fluidoterapia todo o dia, nefropatas, mas tem um nódulo que esta ulcerado, nunca consegue manter os exames de sangue normalizados por causa daquele nódulo... Daí faz um anestesia local e retira somente aquele nódulo. É um caso particular. (?)
. Remoção apenas da glândula afetada: Mastectomia simples – retira somente a glândula que esta com o tumor, mas mantém todas as outras com a drenagem linfática. Apenas usada em casos particulares, onde não respeita a drenagem linfática. Últim escolha para situações peculiares. (?)
. Remoção das glândulas afetadas e ipsilateral + remoção do linfonodo correspondente: Mastectomia regional ou em bloco – respeita a drenagem linfática.
. Remoção de todas as glândulas do lado afetado + remoção dos linfonodos correspondente: Mastectomia unilateral - respeita a drenagem linfática. 
. Mastectomia bilateral + remoção dos linfonodos correspondentes (simultânea ou em etapas) - respeita a drenagem linfática. Simultânea é quando retiramos as duas cadeias em um mesmo procedimento cirúrgico; em etapas é quando retiramos uma cadeia e daí 30 – 40 dias retiramos outra.
- Como é o tratamento cirúrgico de uma Mastectomia? Se for castrar a paciente, fazer primeiro a OSH, escolha o local onde será a incisão (ligeiramente retro-umbilical), para não ter perigo de semear célula neoplásica na cavidade. Fazer a castração, fechar a parede abdominal, iniciar a Mastectomia. O tumor (parte onde pode haver semeadura neoplásica, é a ultima a ser tocada).
. Incisão de pele elíptica, com bisturi, ao redor do tecido mamário acometido - não é necessário abrir cavidade para Mastectomia. 
. Divulsão romba delicada do tecido subcutâneo e tecido mamário (não fazer “arrancamento”, pois causa uma enorme dor pós-operatória e tem o risco de deixar resquício de células tumorais) - para ir levantando toda a cadeia mamária.
. Trauma mínimo,
. Ligadura dos vasos sangrantes (epigástricas, torácicas) com fio 2.0 ou 3.0 absorvível sintético - tem caso que coloca pinça e vai divulsionando o tecido, depois passa somente fazendo a ligadura; é de escolha do cirurgião se põe a pinça e deixa a ligadura para depois ou se já faz de uma vez. 
. Ligadura meticulosa de artéria e veia pudendas externas na região da mama inguinal com fio 2.0 ou 3.0 absorvível sintético. Elas saem do anel inguinal, portanto cuidar com a divulsão cuidadosa do tecido SC da mama inguinal, pois essa artéria e veia não podem ser lesionadas, pois elas entram dentro da cavidade, daí tem que abrir senão a paciente morre por hemorragia interna). Portanto, divulsão cuidadosa da região inguinal, individualizar a artéria e veia pudendas externas, pinçá-las e fazer ligadura separada (risco de fístula arteriovenosa, pois em grandes vasos a artéria e veia não devem ser ligados juntos) para depois incidi-las. 
. Após retirar o tecido (mamas, cordão mamário e neoplasia) fazemos a redução do espaço morto com sutura forte, que suporte muita tensão – pois perdemos muito tecido nessa cirurgia – um Sultan Walking, com fio absorvível sintético e o calibre varia com a distancia do tecido, que pode ir desde 2.0 até 0. 
. Sutura de aproximação de subcutâneo, Cushing, com mesmo fio absorvível sintético 2.0 até 0. 
. Sutura de pele – normal que a pele esteja também muito contraída, se achar que o ponto simples separado será frágil,fazer o U horizontal separado ou captonado que protege ainda mais essa pele, com fio de Nylon (não absorvível sintético e monofilamentar) número 2.0.
- Escolha da Técnica Cirúrgica: 
. Se a neoplasia for na Mama Torácica Cranial e/ou Caudal, fazer a Mastectomia Regional, retirando as três que drenam cranialmente: Mama Torácica Cranial, Mama Torácica Caudal e Mama Abdominal Cranial. 
. Se a neoplasia for na Mama Abdominal Cranial, faz a Mastectomia Unilateral, pois essa mama drena cranial e caudal. 
. Se a neoplasia for na Mama Abdominal Caudal e/ou Mama Inguinal: faz a Mastectomia Regional, retirando a Mama Abdominal Cranial, Mama Abdominal Caudal e Mama Inguinal, as três que drenam caudalmente.
Dessa forma estamos respeitando a drenagem linfática, lembrando dos linfonodos – linfonodo inguinal sempre fácil de ser removido/ o axilar tem seus detalhes já comentados. Lembrar para escolher a técnica a ser escolhida. 
Extensão da Mastectomia em Gatas: sempre que possível retirar as duas cadeias mamárias, devido à gravidade do quadro já mencionada.
Técnicas Cirúrgicas: 
 - NODULECTOMIA OU LUMPECTOMIA (?)
. Indicada para nódulos pequenos (<0,5 cm), firmes, superficiais, não fixos.
. Dissecção com margem de tecido normal de 1 a 2 cm.
. Avaliação histopatológica para avaliação de margens.
. Lembrar que somente deve ser feita em casos particulares, não é cirurgia de escolha!
- MASTECTOMIA SIMPLES (?)
. Retirada da glândula afetada
. Lesões localizadas na região central da glândula, com mais de 1 cm ou com algum grau de fixação à pele ou fáscia.
. Lembrar que somente deve ser feita em casos particulares, não é cirurgia de escolha!
- MASTECTOMIA REGIONAL OU EM BLOCO
. Baseada na drenagem linfática
. Excisão das glândulas 1, 2 e 3 ou 3,4 e 5 (TABELA), juntamente com o linfonodo regional correspondente. 
. PODE SER TORÁCICA OU ABDOMINAL,
. DIREITA OU ESQUERDA,
. NECESSÁRIO FAZER A RETIRADA DO LINFONODO AXILAR E/OU INGUINAL. Lembrando das observações sobre a retirada do linfonodo axilar. 
Fotos com observações sobre a Mastectomia Regional/ em Bloco:
. Margem de segurança de 1 a 2cm.
. Bisturi elétrico: não é ideal para a pele, por causa de queloide, usar mais para adiposo e subcutâneo. 
. Modificação da técnica: quando não consegue fazer o Sultan Walking de um lado ao outro, começa na derme de um lado, passa pela fáscia do musculo retro abdominal até a metade do leito da ferida e fecha o ponto. Dai vem para a minha direção e faz na derme da outra pele, faz o Sultan Walking e fecha o leito aproximando as peles. Depois vem por cima de tudo fazendo outro Sultan ligando os dois Sultans para deixar a pele próxima. 
MASTECTOMIA UNILATERAL
. É A RETIRADA DE TODA A CADEIA MAMÁRIA UNILATERAL ASSOCIADA A EXCISÃO DOS LINFONODOS REGIONAIS
. Excisão das glândulas 1 a 5 em conjunto (cadelas) ou 1 a 4 (gatas)
. Indicada em tumores múltiplos (várias mamas) ou grandes
. Pode ser feita nas duas cadeias mamárias com intervalos de quatro semanas entre os procedimentos cirúrgicos, o que facilita o fechamento da ferida.
MASTECTOMIA TOTAL OU BILATERAL
- Indicada em casos de tumores múltiplos ou grandes,
- Recomendada em cadelas jovens, sem metástases – recomendação de literatura, cada caso é um caso. 
- Vantagem: requer uma única anestesia porque remove todo o tecido mamário.
- Desvantagens:
 . Dificuldade de realização da técnica cirúrgica, porque perdemos muito tecido.
 . Produção de seroma, porque é difícil aproximar o espaço morto.
 . Utilização de bandagem compressiva no pós-operatório mediato (vai desde a liberação do animal até ele receber a alta) – a bandagem compressiva a profª recomenda em todas as Mastectomias não somente a bilateral, pois ela alivia muito a dor pelo enfaixamento da área (+ se puder comprar roupas cirúrgicas bem elásticas formando como se fosse uma cinta + a bandagem = diminui a dor no pós e diminui a chance de formar edema).
Tem que ter uma margem de segurança de tecido saudável a ser retirado junto. Fazer a bilateral como nessa figura ao lado (livro) é muito difícil aproximar tecido e tem problema com espaço morto. O que é feito é individualizar as duas cadeias, ambas com margens de segurança estabelecidas e preservando o tecido ao meio. Cuidar com que o tecido do meio que deve ter de 2 a 3cm e não pode ser divulsionado por baixo, deve estar aderido para não desvitalizar, sem ter sido manipulado (para não necrosar). 
 				
 
.
Não fazer dessa forma se tiver tecido! 	 Fazer dessa forma, se possível!
Conduta Pós Cirúrgica: 
- Nutrição do paciente no pós-operatório, por causa da dor intensa 
- Tratamento das complicações do pós – cirúrgico (seroma, deiscência de ponto e edema)
- Quimioterapia - instituída adequadamente após o resultado da Histopatologia (protocolo certo)
- Tratamento da dor
- Tratamento dos efeitos colaterais da quimioterapia.
Carcinoma Mamário Inflamatório: 
- Crescimento rápido e acometimento de múltiplas mamas.
- Sinais de inflamação: eritema, calor, edema, dor.
- Edema de membros não deve ser negligenciado, porque pode estar havendo oclusão linfática,
- Anemia, leucocitose e CID ocorrem pela liberação de tromboplastina e oclusão linfática – o paciente tem que ser avaliado a cada 3 ou 4 dias. 
- Pode ser primário ou secundário.
- Na histologia: carcinoma pouco diferenciado com infiltração mono e polimorfonuclear e edema,
- Diagnóstico diferencial é importante fazer a citologia aspirativa: mastite inflamatória (mais localizada e ocorre após o estro, prenhez e pseudociese)/ abscesso mamário /dermatite,
- Colheita de material para biópsia: incisional ou aspiração por agulha fina – sugere sempre tentar a citologia por agulha fina se esta desconfiando de Carcinoma Mamário Inflamatório, pois somente o estimulo da biópsia incisional muitas vezes já é suficiente para ele se disseminar. Primeiro tentar a Citologia Aspirativa, se não der certo fazer a Biópsia. 
- Prognóstico ruim porque é altamente metastático e extremente agressivo.
- Tratamento paliativo, não o considera curativo. 
Foto: comum nesse CMI o edema de posteriores e acometimento de toda a pele dessa região e musculo de face interna de membro. É feio, ulcerativo, a pele fica avermelhada. É bem complicado. 
Tratamento e Prognóstico - QUIMIOTERAPIA: 
. Existe uma Terapia Antiestrógeno ou quimioterapia como tratamento adjuvante: a quimioterapia tem o valor terapêutico após excisão cirúrgica, na presença de metástases principalmente. Se o proprietário estiver disposto a fazer uma quimioterapia após a cirurgia, mesmo sem metástases (para qualquer tipo de tumor) vale a pena tentar para sanar o problema de uma vez por todas. Na presença de metástases é mais interessante, pois atinge todo o organismo, mas se o proprietário estiver disposto a fazer ($) vale muito a pena. 
. Tratamento antiestrógeno é considerado para as cadelas após OSH: com citrato de tamoxifeno na dose de 10 a 20mg, VO, BID (duas vezes ao dia) e é indicado para adenocarcinomas mamários ricos em receptores, principalmente receptores de estrógeno, por isso essa terapia não foi testada em gatas, pois além delas terem poucos receptores, a sua maioria são para progesterona e o tamoxifeno é para estrógeno. Ela foi testada em cadelas, mas tem uso controverso. A professora nunca fez e não conhece quem tenha feito. Tem autor que menciona, tem autor que fala para não fazer, tem autor que já fez. É complicado, pois a Terapia com Tamoxifeno deve ser feita por pelo menos até 5 anos após a retirada da tumor após a Mastectomia, todos os dias, interruptamente. É complicado esse acompanhamento dia a dia, imagine também fazer esse protocolo em um cadela de 13 anos, será que ela vai viver 5 anos para coloca-la em uma estatística para afirmar na literatura. Em mulheres é bem realizado, nem todas as vezes é retirado o ovário das mulheres, muitas vezes é somente associado à Mastectomia e tem muitos resultados satisfatórios, mas na veterinária não se sabe ao certo.- Protocolo 2 para cadelas:
.Celecoxibe (não esteróide seletivo para cox 2) + Sulfato de Vincristina + Ciclosfosfamida. É fácil de ser feito, porque o celecoxibe é VO, a Ciclosfosfamida manda manipular as cápsulas já com a dose para aquele paciente e o Sulfato de Vincristina é fácil de ser encontrado (por causa dos casos de TVT). 
 . Usa muito esse protocolo no Hospital. 
 - Protocolo 3 para cadelas:
 . Usa Paclitaxel, feito IV, um pouco mais complicado, pois o proprietário tem que trazer o animal. O fármaco é mandado manipular nas farmácias oncológicas na dosagem ideal para o animal. Vem a seringa já pronta com a dose que o paciente precisa e não sobra no frasco. Faz uma vez (1° dia), depois repete com 22° dia e mantém o ciclo como indicado. Pré medicar, pois esse fármaco tem muitos efeitos colaterais. 
- Protocolo 4 para cadelas:
 . Doxorrubicina IV, vêm a seringa bem acondicionada como no anterior. Associado com Ciclofosfamida. Muito usado no Hospital. 
- Protocolo 1 para gatas: gatas não apresentam uma resposta tão boa quanto as cadelas e elas tem muito mais colaterais (vômitos, supressão de medula), mas as vezes é uma tentativa para aumentar sobrevida do animal.
. Usa Doxorrubicina IV, com Ciclofosfamida VO. 
. Doxorrubicina IV pode se usada isolada a cada 3 semanas se houver dificuldade de dar Ciclofosfamida VO para o felino. 
Tratamento e Prognóstico - RADIOTERAPIA: 
- Não tem sido bem avaliada para neoplasia mamária canina – principalmente por falta de equipamento não se têm muito relato com o uso da Radioterapia. É indicada no CMI e mesmo assim como paliativo, pois ele não responde a nada. 
- Indicada em carcinoma mamário inflamatório.
Prognóstico: é influenciado pelo tamanho do tumor, tipo histológico do tumor, modo de crescimento e apresentação clínica.
Prognóstico em Cadelas: 
- Tumor maligno menor que 5 cm de diâmetro máximo, sem invasão local, sem metástases o tempo de sobrevida pós-operatório é semelhante aos casos de tumor benigno – são os casos menos agressivos.
- A recorrência do tumor é menor em pacientes com tumores sem proliferação invasiva, sem grande diferenciação nuclear e sem reações celulares linfóides difusas.
- Mortalidade varia de 18 a 63% e a média de sobrevida após excisão cirúrgica de carcinoma mamário inflamatório é de 7 a 16 meses – média do CMI quando consegue pegar um caso onde ele está bem localizado no tecido mamário e não disseminou em pele e membros, pode ser tentada a excisão cirúrgica, mas mesmo assim tem tempo de sobrevida curto. 
- Carcinomas mamários inflamatórios têm prognóstico ruim, com tempo de sobrevida de poucos meses.
Prognóstico em Gatas: 
- O tempo de sobrevida após a detecção do tumor e excisão do mesmo é maior em tumores bem diferenciados e com baixo número de figuras mitóticas;
- O tempo de sobrevida é maior em casos de tumores menores que 8 cm³;
- Tanto em cadelas como em gatas, infiltração linfática, lesões metastáticas, infiltração em paredes corpóreas, rápido crescimento tumoral ou recorrência, indicam um prognóstico pobre.
#Tumor Venéreo Transmissível (TVT): 
- TVTs são tumores de origem mesenquimal, com células arredondadas e membrana citoplasmática discreta.
- Sinônimos: tumor de Sticker, linfossarcoma de Sticker, linfossarcoma transportável.
- Resultado de translocações cromossomais em um único tumor, com subsequente manutenção e difusão nas populações caninas do mundo inteiro.
- Afeta cães de ambos os sexos, jovens sexualmente ativos (geralmente, mas pode aparecer em qualquer idade), principalmente errantes e mal nutridos – se fala muito que o TVT se desenvolve em animais imunossuprimidos, isso é um dado de literatura e é questionável, pois já pegaram casos em animais super bem cuidados e que saem com o proprietário para passear. Por ser uma neoplasia de implantação, o animal desenvolve mesmo estando perfeitamente bom e saudável. 
- Faixa etária de maior incidência = 2 a 6 anos de idade.
- Células-tronco cariotipicamente diferente, que parece ser a origem do TVT, diferentes em número e morfologia.
- Implantação de células viáveis em tecido lesionado ou escoriado já é o suficiente para levar uma lesão neoplásica de TVT.
- TVT é um tumor transmissível usualmente não maligno, é metastático em apenas 5% dos casos (5% de casos malignos).
- Acomete geralmente genitália externa de cães de ambos os sexos.
- Transmissão se dá principalmente pelo coito por transplante de células tumorais intactas para um hospedeiro que apresente a mucosa da genitália lesionada ou a pele escoriada – ter no local um solução de continuidade, a célula do TVT se implanta. 
-Implantação e autotransplante que são neoplasias primária, diferente de metástase – metástases são casos onde há metástases em baço, ovário por ex/ na língua por ex. não é metástase, ele provavelmente lambeu a genitália e a língua estava lesionada e implantou na língua, isso é uma neoplasia primaria. A implantação se dá dessa forma de um local para outro. Implantação é diferente de metástase! 
- O comprometimento cutâneo: após trauma e implantação mecânica das células tumorais, com desenvolvimento de lesões de até 6 cm de diâmetro, as quais podem apresentar a superfície ulcerada e hemorrágica, sem envolvimento da epiderme. Quando se fala em metástase, que se dá por via hematógena ou linfática, os locais mais acometidos são cavidade bucal, seios nasais, pele escrotal, bulbo ocular, nervos, cérebro, adeno-hipófise, pulmão, fígado, baço, linfonodos, tonsilas, e pele; lembrando que cresce rapidamente e sofre metástase em filhotes e adultos imunossuprimidos – conforme a literatura. 
Epidemiologia: 
- Em fêmeas, apresenta 53% na vagina, 33% na vulva e 14% na região extragenital 
- Em machos, apresenta 56% em prepúcio e pênis e 14%em região extragenital – em machos não se tem a porcentagem total porque não se conseguiu fechar ainda a % de TVT em bulbo peniano, mucosa prepucial – áreas que seriam genitais, mas a estatística não chegou ate o final. 
Sinais Clínicos: 
- Secreção serossanguinolenta, aspecto de “couve-flor” ou nodular, cor de carne, massa friável (as vezes no momento do exame clínico saem fragmentos do tumor), com comum presença de infecção bacteriana secundária e até miíase.
- Diagnóstico: história, sinais clínicos, citologia aspirativa/imprint ou exame histopatológico de um fragmento desse que se solte. É um diagnostico tão fácil que somente forçar uma lamina de microscópio contra a massa, já fixa células na lâmina. 
- Diagnóstico diferencial: tumores de células redondas (mastocitoma, linfoma e histiocitomas).
Tratamento e Prognóstico: 
- TVT pode regredir espontaneamente em pacientes com o sistema imune normal (?) – isso é controverso, é um relato de mais de 20 anos. 
- Responde a excisão cirúrgica, quimioterapia e radioterapia: de acordo com a localização do tumor, presença ou ausência de metástases, métodos de tratamento disponíveis.
-QUIMIOTERAPIA: 
. O TVT responde muito bem ao protocolo mais utilizado para tumores na medicina veterinária, onde é usada a Vincristina. 
. Sulfato de Vincristina 0,025mg/kg via IV (0,5mg/m2), não excedendo 1mg de dose total (independente do peso), administrada a cada 7 dias após avaliação de hemograma. Tratamento entre 4 e 6 semanas em média, podendo ser estendido até a cura clínica (fazer ainda duas a três aplicações após a cura clínica).
. Sulfato de Vincristina usado exclusivamente IV, pois a lesão muscular/necrose (IM) é terrível. 
. 90% dos cães respondem ao tratamento. 
. Vantagens: alta taxa de cura, facilidade de administração, útil em doença metastática ou multifocal – atinge o organismo inteiro do paciente;
. Desvantagens: vômito, leucopenia e anemia transitórias com sinais colaterais – recomenda fazer hemograma de urgência, se tiver com leucopenia e anemia transitórias, muitas vezes tem que suspender/parar o tratamento e tratar o estado geral do animal para depois voltar o protocolo quimioterápico. É ruim, pois o tumor pode voltar a sedesenvolver nesse meio tempo, mas é inevitável. 
CIRURGIA: 
- Uma fêmea com TVT vaginal, muitas vezes precisa de excisão cirúrgica ampla de tumor: via episiotomia, em tumor único e facilmente visível. Só é indicada a cirurgia hoje em dia quando a quimioterapia não funciona mais e fica estacionado/não muda de tamanho e característica! Não é mais primeira opção, pois na cirurgia o TVT esfolia facilmente e pode haver um nódulo na região vizinha por implantação na região. Daí faz a cirurgia nesse caso e mais 2 ou 3 aplicações de vincristina depois, por segurança de não haver implantação de células. 
- Desvantagem: elevadas taxas de recorrência (17 a 58%). 
- Cirurgia tem bons resultados com a quimioterapia ou radioterapia pós-operatória. 
Foto: É necessário episiotomia, pois muitas vezes o tumor já esta em fundo vaginal e muito perto de colo uterino, é uma cirurgia muito profunda e complicada, onde é necessário abrir a vulva da paciente. Cirurgia onde há risco de implantação de células tumorais ao redor. 
- RADIOTERAPIA POR ORTOVOLTAGEM: dose única de 1000rad:
. Bom tempo de sobrevida após o tratamento, mesmo com lesões metastáticas;
. Desvantagens: falta de disponibilidade do tratamento e necessidade de tumor acessível, o tumor tem que estar bem visível e bem delimitado.
-IMUNOTERAPIA: 
. É uma citação que existe em livros-textos, mas existe, com estudos experimentais usando soro de pacientes em remissão tumoral. Coleta o sangue do animal que esta sendo tratado com Vincristina, dessora e usa o soro dele para aplicar em outro que tenha TVT. 
Prognóstico: O PROGNÓSTICO É FAVORÁVEL EM TODOS OS CASOS, EXCETO NAQUELES COM METÁSTASES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. Não temos ressonância magnética em mãos para podermos detectar metástases dessa forma e muitas vezes o protocolo quimioterápico é interrompido antes da cura, pelo animal vir à óbito. 
#Mastocitoma: 
No Mastocitoma, o problema que temos é quanto a degranulação dos mastócitos. Os mastócitos possuem grânulos citoplasmáticos que são ricos em histamina e heparina, o problema principal do Mastocitoma é a histamina. Tanto nós temos a junção de um complexo antígeno-anticorpo nos mastócitos, nós temos a estimulação da degranulação desses grânulos citoplasmáticos. É onde temos o aumento da permeabilidade e a saída da histamina. O problema da histamina é que ela se liga aos receptores H1 e H2. Os receptores H2 estão bem existentes nas células gástricas parietais e a histamina ligada nesses receptores faz com que aumente a produção de ácido do estômago e aumenta também a motilidade gastrointestinal. São pacientes com um número grande de episódios de gastrite, vomito com sangue/ sintomatologia gastrointestinal bem exacerbada por causa da ação da histamina nos receptores H2 das células gástricas parietais. 
Outro problema da histamina, mas nos receptores H1, é retardar a fibroplasia e com isso retardar a cicatrização de feridas. É comum pacientes terem uma cicatrização lenta e demorada, por causa da ligação da histamina com os receptores H1. O problema maior é a degranulação dos mastócitos. 
Mastócitos:
- Presentes em processos alérgicos.
- Problema principal é com os receptores H2 nas células gástricas parietais, com um sintomatologia gastrointestinal bem exacerbada.
- Leva a uma proliferação desordenada dos mastócitos local ou sistêmica,
- Temos uma Mastocitose, que é um aumento inexplicável de mastócitos em tecidos específicos como (medula óssea, pulmão e estômago),
- Damos o nome de Mastocitoma quando há um crescimento desordenado local, como por ex. neoplasia exclusiva a pele.
- Na verdade Mastocitose e Mastocitoma é uma distinção didática de literatura, porque é a mesma coisa, o mesmo tipo de proliferação desordenada de mastócito, degranulação, liberação de histamina, vão acontecer os mesmos problemas, seja onde for que estiver acontecendo. 
Mastocitomas: 
 . São tumores de origem mesenquimal, com células arredondadas e membrana citoplasmática discreta. São bem esfoliados na aspiração e fáceis de identificar. Por isso é importante a citologia, onde é facilmente identificado esse tumor. 
. Sinônimos: tumor de mastócitos, sarcoma de mastócitos, mastocitose.
Foto: Formas clássicas do Mastocitoma, presença de nódulos cutâneos no corpo (focinho, lábio, prepúcio, etc.), sendo o boxer a raça mais predisposta. 
Incidência e Regiões de Acometimentos em Cães:
. 7 a 21% de todos os tumores de pele dos cães.
. 11 a 27% de todos os tumores de pele malignos.
. Idade média de acometimento 8 anos e meio.
. Raças de maior acomentimento: Boxer, Boston Terrier, Labrador, Beagle e Schnauzer. Sendo o boxer o mais acometido, mas pode ocorrer em qualquer raça (até SRD).
. Mais comum em DERME e tecido SUBCUTÂNEO, no caso de cães.
Incidência e Regiões de Acometimentos em Gatos:
. 2 a 15% de todos os tumores de pele.
. Idade média de acometimento é ao redor de 8,2 anos.
. Mais comum em DERME, tecido SUBCUTÂNEO, VÍSCERAS (fígado e baço) 
. Existe uma citação na literatura, um pouco confusa, que diz que os gatos possuem a forma compacta e forma difusa do Mastocitoma. A forma compacta seria um Mastocitoma único e a forma difusa que seriam vários Mastocitomas espalhados – por isso gato acaba tendo uma classificação um pouco diferente de cães. 
. Existe outra citação de literatura, onde fala da existência do Mastocitoma histiocítico dos siameses. É uma citação que esta a mais de 20 anos, onde falam que é um Mastocitoma tradicional com curso benigno ou com uma forma anaplásica; que é uma Mastocitoma que aparece “do nada” em siameses de até 4 anos de idade e desaparece sem nenhum tratamento. A professora nunca viu e não conhece quem tenha visto. 
Localização e Característica em Cães: 
. Tronco e períneo (50%), extremidades (40%), cabeça e pescoço (10%).
. Do total de 100%, 11% pode estar em múltiplos locais.
. Nódulos de 1 a 10 cm de diâmetro, firmes e elevados. Forma macia que pode ser confundida com lipoma – ATENÇÃO NA DELICADEZA DO EXAME FÍSICO AO PALPAR A REGIÃO, pois podemos estar examinando um Mastocitoma e somente na palpação ele já degranula mastócito e já se expande, degranula e dissemina. Qualquer massa deve ser palpada com delicadeza e sutileza! 
. Grande variação na história clínica, metástases via linfática e hematógena, efeitos colaterais da histamina no trato gastrintestinal (receptores H2), o que é muito ruim e complicado, pois podemos ter animais muito debilitados, o que atrapalha no tratamento. 
. Tumores com localização inguinal ou perineal há maior recorrência ou metástases.
Foto: O Mastocitoma pode ser muito agressivo e se o proprietário não colaborar com o tratamento fica complicado! 
Localização e Característica em Gatos: 
. Principalmente cabeça e pescoço.
. Forma histiocítica dos siameses: não tem predileção por local.
. Tumores cutâneos são mais frequentes que os viscerais, nos gatos. Principalmente nódulos solitários, firmes, elevados e acima de 1cm de diâmetro. Pode ter os viscerais em fígado e baço, mas não é o mais comum. 
. Tumor solitário benigno é o mais comum.
Diagnóstico:
. Histórico, exame físico, citologia aspirativa (facilmente esfoliado e na cito vem direitinho o diagnóstico, até com o grau) ou exame histopatológico.
. Exames hematológicos, radiografias do tórax e abdome, ultrassonografia do abdome, sangue oculto nas fezes (nos casos de diarreia com sangue, por causa da gastrite).
Classificação Histológica para Cães:
. Grau I: Tumor bem diferenciado.
. Grau II: Diferenciação intermediária (boa visualização de citoplasma e núcleo).
. Grau III: Anaplásico.
GRAU I (bem diferenciado):
. Mastócitos bem diferenciados, arranjados em colunas ou pequenos grupos;
. Células redondas e monomórficas, com citoplasmas amplos e limites distintos;
. Grânulos intracitoplasmáticos de tamanho médio, núcleos arredondados, cromatina condensada e
ausência de mitoses.
GRAU II (moderadamente diferenciado)
. Células moderadamente pleomórficas, arranjadas em grupos, com estromafino fibrovascular;
. Células redondas a ovóides, com células fusiformes ou gigantes esparsas;
. Mastócitos com citoplasma distinto, grânulos intracitoplasmáticos finos;
. Ocasionalmente grânulos grandes e hipercromáticos, núcleos redondos a alongados, com cromatina fragmentada;
. Ocasionalmente núcleos duplos, mitoses raras.
 GRAU III (indiferenciado, anaplásico)
. Células pleomórficas, tamanho médio, arredondadas, ovoides ou fusiformes, arranjadas em fileiras compactas;
. Citoplasma indistinto, com grânulos intracitoplasmáticos finos ou não visíveis;
. Núcleos alongados a arredondados, vesiculados, com um ou mais nucléolos;
. Células binucleadas e mitoses comuns;
. Muitas células gigantes e multinucleadas dispersas.
Estadiamento Clínico do Mastocitoma: observado no exame físico do animal
- Grau I: tumor dermal solitário.
- Grau II: tumor dermal solitário + envolvimento de linfonodo regional;
- Grau III: tumor infiltrativo ou múltiplos tumores dermais, com ou sem acometimento de linfonodo regional;
- Grau IV: qualquer tumor com metástases distantes.
Tratamento: varia conforme o grau clínico e histológico do Mastocitoma. 
- Excisão cirúrgica ampla é indicada para todos os Mastocitomas: margem de segurança mínima de 3cm de tecido saudável tanto ao redor quanto na profundidade, sempre que possível. 
- Amputação radical em caso de acometimento de membros, mas nem sempre o proprietário autoriza. Então acaba que fazemos a cirurgia e quimioterapia conjunta. 
- O Estadio clínico I e grau histológico I e II: excisão completa do tumor. Caso não consiga e seja feita a 
excisão incompleta, associar radioterapia. Não havendo a radioterapia, associa-se a prednisona e quimioterapia. Se ficar resquício na cirurgia, tem que ter tratamento adjuvante senão volta pior. 
-> Prednisona é o corticoide de escolha para evitar a degranulação dos mastócitos!
- O Estadio clínico I e grau histológico III: excisão completa + prednisona. Caso a excisão incompleta: associar prednisona + radioterapia; se não tiver radioterapia tem que associar prednisona + quimioterapia. 
- O Estadio clínico II e grau histológico I e II: excisão completa ou incompleta: associar radioterapia + prednisona + ciclofosfamida e sulfato de vincristina (ex. de quimioterapia), ou seja, associar prednisona + radio + algum protocolo de quimioterapia. 
- O Estadio clínico III e IV: nem sempre temos como fazer toda a excisão cirúrgica, por se tratar de múltiplos tumores ou tumores infiltrativos. Sempre associar: prednisona + ciclofosfamida e sulfato de vincristina (ex. de quimioterapia). Ou seja, prednisona + protocolo quimioterápico. 
- Observações sobre o Tratamento:
. O tempo de sobrevida está correlacionado com o grau histológico (valor prognóstico) – o melhor grau seria o grau I e o pior o grau III.
. Radioterapia: tratamento pós-cirúrgico para tumores intermediários ou pobremente diferenciados.
. Criocirurgia para pequenos mastocitomas, mas ela não faz a margem de segurança (3cm) que precisamos queimando tecido saudável ao redor da massa. 
- QUIMIOTERAPIA PARA ESTADIO (I): faz a cirurgia + quimioterapia
- Prednisona – SID (1x dia), VO:
. 1ª semana: 40 mg/m²;
. Nas próximas 3 semanas: 20 mg/m²;
. Depois 20 mg/m² em dias alternados (dia sim e dia não) por 3 semanas;
. Depois reduzir a dose em 50% a cada 3 semanas, em dias alternados, até encontrar a menor dose que mantenha a remissão dos sintomas (caso algum sintoma reapareça, voltar para a dose imediatamente anterior e se manter nela por aproximadamente 3 a 4 meses). Quando conseguimos a dose que estabilize o quadro do animal, permanecer de 3 a 4 meses nela, daí sim começa o desmame gradual para retirar o corticoide do paciente. 
. Descontinuar a medicação após 3 a 4 meses, caso não haja recorrência = redução de dose bem gradativa (desmame gradual).
Esse esquema da classificação (I) é quando está no estadio clinico em que é recomendado utilizar a somente a radioterapia. Como nós não temos a radioterapia na rotina, nós colocamos a prednisona isolada e sozinha. Mas se estiver mais avançado, é recomendado fazer o esquema de excisão completa do tumor + prednisona por segurança. 
Nos outros protocolos onde a prednisona já é sugerida com a radioterapia, ela muda de dose, pois no lugar da rádio nós colocamos a quimio, dai a dose vai mudar!
- QUIMIOTERAPIA (II e III):
- 1º protocolo:
. Sulfato de vimblastina 2 – 3 mg/m2 (IV, 1ºd), ciclofosfamida 50mg/m2 (VO, 8º - 11ºd) + prednisona 0,5 – 1,0 mg/kg SID (1xdia) - (ciclos de 21dias, por até 6 meses). 
 . Caso não tenha a vimblastina, usar a vincristina na dose terapêutica de 0,5 a 0,75mg/m². 
- 2º protocolo:
. Prednisona 0,5 – 1,0 mg/kg SID + lomustina 90mg/m2 VO a cada 3 semanas.
. OBS: prednisona deve ser reduzida gradativamente após 4 meses de tratamento (ambos protocolos).
. Tem literaturas que orientam a deixar o protocolo com lomustina para depois, deve ser tentado primeiro o protocolo com a ciclofosfamida, que seria um protocolo inicial. Caso não responda dai vem a tentativa com a lomustina, pois se vamos direto para a lomustina e não funciona, não temos muito o que fazer! 
- QUIMIOTERAPIA (II, III e IV): pode ser usada nos graus II e III, caso não responda aos protocolos anteriores e no caso de estadio IV. Mas ele é o mais agressivo de todos. 
- 3º protocolo VAC:
. Ciclofosfamida 200mg/m2 VO ou IV + doxorrubicina 30mg/m2 IV para cães > 10kg ou 1mg/kg IV para cães < 10kg, no 1º dia.
. No 14º dia do tratamento: sulfato de vincristina 0,5 a 0,75mg/m2 IV. 
. Repetir o tratamento a cada 21 dias, realizando de 3 a 6 ciclos conforme a resposta do paciente! 
. OBS: pré-medicar o paciente com difenidramina na dose de 1mg/kg IM SID, no dia da administração da doxorrubicina, pois ela tem muito efeito colateral e muita reação alérgica. 
Tratamento Cirúrgico: 
. Margem de segurança de 3cm, de tecido saudável, ao redor de toda a volta dessa massa e, se possível, na profundidade. Muitas vezes não conseguimos a margem de segurança na profundidade, então temos que associar com o protocolo de Prednisona dos 40mg/m² ou entrar com algum protocolo quimioterápico dependendo do estadio clínico. 
. A cirurgia é a mesma coisa que a Mastectomia, a incisão de pele é elíptica com o bisturi ao redor da massa, só que com a margem de segurança de 3cm ao redor e em profundidade, cuidando pra não degranular mastócito no momento da divulsão romba pelo SC. Sultan Walking no SC e sutura de pele, semelhante a Mastectomia, pois perde também muito tecido. 
. Dependendo do local onde esta a massa, ao retirar com a margem de segurança, não tem como aproximar as bordas. Fazer um enxerto com um flap de pele da face externa da coxa para ser suturado no local (por ex. Mastocitoma em articulação). 
Tratamento Auxiliar para Ulceração Gastroduodenal Secundária a Histamina:
. Na grande maioria das vezes, esse paciente vai estar com alguma disfunção gastrointestinal. Então vamos tentar sanar esse problema. Mesmo que ele não esteja, lembrar que se entrarmos com corticoide ou quimioterápico, eles são potencialmente agressivos para a mucosa gastrointestinal, então não importa se ele veio ou não com efeitos da histamina, ele vai desenvolver sinais gastrointestinais agora com a prednisona ou quimioterapia, precisando do tratamento suporte de qualquer forma. 
. Vamos usar um anti H2: Cloridrato de cimetidina, Cloridrato de ranitidina ou Omeprazol. 
. Cloridrato de cimetidina, 5 mg/kg, VO, TID (três vezes ao dia) ou QID (quatro vezes ao dia) ou durante o período que ele estiver recebendo aquele fármaco. 
. Ou Cloridrato de ranitidina, 0,5 mg/kg, VO, BID (2x dia).
. Ou Omeprazol, 1 mg/kg, VO, SID (1x dia) – mais fácil pro proprietário manejar.
- ASSOCIADOS COM:
. Sucralfato (protetor de mucosa gástrica), 500mg para cães menores 18 kg ou 1g para cães maiores 18kg, VO, TID. O sulcralfato ajuda muito, mas em alguns casos somente um dos três fármacos acima são suficientes e já controlam o caso, mas naquele caso emque percebemos animal sem apetite, com vômitos esporádicos ou com episódios de diarreia, emagrecimento – é melhor associar o sucralfato pra proteger a parte gastrointestinal. 
. Falar com o proprietário para ele auxiliar no tratamento. Pois seja Cloridrato de cimetidina, Cloridrato de ranitidina ou Omeprazol, será a primeira medicação do dia e aguardar no mínimo 45 minutos para então adm o Sucralfato. Somente depois de 2horas do Sucralfato ele poderá adm o fármaco de tratamento mesmo, a Prednisona ou outro protocolo. É trabalhoso e se não houver os intervalos, algum dos fármacos não terá o efeito! 
Tratamento Auxiliar para Prevenir os Efeitos Supressivos da Histamina na Cicatrização das Feridas:
. Difenidramina, 2mg/kg, VO, TID;
. Difenidramina é usada a fim de estabilização de mastócitos, basófilos e eosinófilos – principalmente na estabilização dos mastócitos, no nosso caso. 
. Difenidramina atua nos Receptores H1, como um anti H1, para inibir o fator supressor fibroblástico para que não haja um retardo na cicatrização de feridas. 
. A professora nunca usou a Difenidramina, pois nunca pegou um caso que houvesse tanto retardo na cicatrização, com necessidade de usar esse fármaco. O ideal é entre 10 a 15 dias retirar os pontos de pele. 
. Lembrar que a Difenidramina causa arritmia cardíaca, então tem que monitorar esse paciente constantemente. 
. VÁRIOS ESTUDOS DE CÃES SUGEREM QUE MASTOCITOMAS PROVAVELMENTE NÃO RECORREM SE OS MESMOS NÃO TIVEREM VOLTADO ATÉ 6 MESES APÓS O TRATAMENTO. Ou seja, quando nós encerramos todos os protocolos de tratamento e a prednisona já teve seu desmame, a partir dai contado 6 meses, segundo a literatura, se não tiver voltado o Mastocitoma o paciente estará curado; considerando que o tratamento foi seguido à risca. 
Prognóstico: 
.Tempo médio de recorrência, após o termino do tratamento é ate de 4 meses;
. O prognóstico é influenciado pelo estadiamento clínico, classificação histológica, localização anatômica, velocidade de crescimento tumoral, predisposição racial, sinais sistêmicos, recorrência, idade do paciente e tamanho do tumor.
#Carcinoma de Células Escamosas:
. É uma neoplasia que tem aparecido demais nos animais de companhia. Conforme a mudança climática tem ficado mais evidente, o CCE tem aumentado em numero de casos inclusive nos humanos. 
. Sinônimos: carcinoma epidermóide, carcinoma espinocelular.
. Os CCE são tumores malignos epidermais.
. Representam 5% dos tumores de pele em cães, sendo que a média de idade com maior incidência é entre 6 a 10anos. 
. 25% do tumores de pele em gatos, sendo que a média de idade com maior incidência é entre 9 a 14 anos.
. Pode ocorrer em cães e gatos jovens (2 a 5 meses), mas a incidência aumenta em animais idosos.
. Raças mais predispostas: Boxer, Scottish Terrier, Poodle, Dachshund, Dálmata, Schnauzer Gigante e
Caniche Standard. Sendo que no Schnauzer Gigante e Caniche Standard há maior risco de desenvolvimento do CCE no leito ungueal e nos dedos, pois essas raças são de pele preta e no leito ungueal e dedos são as áreas menos pigmentadas e que estão bem expostas à luz solar. 
. 100% de expressão da enzima COX-2, porque são tumores malignos. CCE nunca é benigno, porque não tem nem diferenciação de grau. São malignos e devem ser encarados como tal.
Etiologia:
. Exposição a luz solar, principalmente em animais de pele glabra e despigmentada. Lembrar da particularidade do Schnauzer Gigante e Caniche Standard. 
. Tem relatos de surgimento por infecções por papilomavírus. 
. Tem relatos de surgimento por lesões crônicas, com muito atrito, tem a possibilidade de se transformar em CCE. 
. Existe uma citação genética da possibilidade de anormalidades no gene supressor de tumor p53.
Comportamento Biológico do CCE:
. CCE são invasivos e se infiltram na derme e nos tecidos subcutâneos adjacentes.
. Metástases não são frequentes, o problema desse CCE é a infiltração nos tecidos SC adjacentes, o que limita nosso procedimento cirúrgico. Metástases não são frequentes, mas podem ocorrer em linfonodos e pulmão.
. Dermatite pré-actínica ou ceratose actínica se transforma em uma lesão pré-cancerosa, devidos os estímulos dos raios ultravioletas B. Temos alguns casos onde fazemos a citologia e vem apenas uma lesão como dermatite pré-actínica ou ceratose actínica e já consideramos como uma lesão pré-cancerosa; essa é a fase onde em humanos já começam as amputações pavorosas com retirada já nesse estagio. Na veterinária geralmente já chega como CCE. 
Sinais Clínicos:
. Em cães, os CCE comprometem qualquer parte da pele, sendo as áreas mais comuns: tronco (dorso), orelhas, pálpebras, narinas, lábios e dedos (regiões com maior exposição), além das regiões inguinal e axilar (regiões com menor proteção pilosa e pele fica mais exposta). 
. Raças grandes e negras: CCE no leito ungueal pode atingir vários dígitos e é descrito como carcinoma digital múltiplo, porque às vezes deforma todo o membro do paciente. 
. Em gatos as lesões ocorrem mais em plano nasal, rima palpebral, orelha e lábios – principalmente gatos totalmente brancos. Sempre recomendar o proprietário para retirar seu animal do sol, principalmente esse brancos, nem que seja das 09:00 às 17:00. 
. Os CCE geralmente apresentam-se como nódulos únicos, exceto aqueles associados à luz solar. Nesses casos, apresentam-se como lesões múltiplas. 
. Como a maioria dos casos que recebemos são os estimulados pela luz solar, geralmente eles apresentam mais de uma lesão (lesões múltiplas). 
. Geralmente são lesões erosivas e ulceradas.
. Pode ser proliferativo e friável, aspecto de couve-flor.
. As dermatoses actínicas ocorrem geralmente em regiões despigmentadas e glabras.
. Ocorre formação de crostas, espessamento da epiderme e ulceração.
. Progride em tamanho e profundidade e pode até ser instalada uma infecção bacteriana com exsudação na superfície tumoral. 
. Em pálpebras geralmente aparecem junto com conjuntivites. Tem casos em que pode acontecer na córnea (mais relatos em humanos), na veterinária é mais relatado na conjuntiva palpebral e conjuntiva da terceira pálpebra. 
. Quando se dá em plano nasal, o animal pode apresentar epistaxe, espirros, ulceração e aumento de volume nessa área.
Diagnóstico: 
- Associação de:
. Anamnese: como é a vida desse animal? Ele fica solto no quintal? Está exposto à luz direto? Já teve outras vezes essas lesões? Foram crostosas? Quando a crosta cai, cresce pelo na lesão ou fica a pele bonita ou aspecto de cicatriz?
. Exame Físico completo. 
. Etapa inicial: Citologia Aspirativa por Agulha Fina (CAAF), inclusive de linfonodos regionais – porque temos que fazer diagnostico diferencial. Muitas vezes o CCE não tem nódulo e é espalhado difuso pela pele.
. Temos que diferenciar o diagnóstico de: inflamações, infecções, hiperplasias e lesões imunomediadas (por ex. Pênfigo Foliáceo). 
. Histopatologia é o diagnóstico definitivo – se estiver difícil de fazer citologia por causa da lesão estar espalhada, faz a Histopatologia. 
. Imuno-histoquímica também é possível para tumores pouco diferenciados.
. Radiografias se tiver suspeita de metástases, além de que se tiver o CCE no plano nasal sempre pedimos radiografia para saber como está a parte óssea (se esta com destruição óssea), pois o CCE é infiltrativo. Também se ocorrer em região de lábio, então pode acometer a rima labial e a gengiva para ver se os arcos mandibulares estão íntegros ou com infiltração.
. Ultrassonografia Abdominal é interessante, mesmo que o CCE não é considerado tão metastático. 
Tratamento: 
. Depende de um diagnóstico precoce e controle local efetivo do local lesionado. O animal tem que sair do sol, tem que tratar as feridas e começar o tratamento com os protocolos quimioterápicos rapidamente. 
. Tentamos atingir a cura, simplesmente por um baixo e lento desenvolvimento de metástases. Porque as curas mesmo, das lesões sumirem, muitas vezes não vão ter. Então controlando, nos damos por satisfeitos. 
- EXCISÃO CIRURGICA:. Excisão cirúrgica para a erradicação da doença, é naquele caso de uma lesão bem delimitável, que consigamos ver todas as margens que o CCE esta afetando e temos que ter de 1 a 3 cm, no mínimo, de margem de segurança. Quanto maior a margem, melhor. Se tem bastante tecido ao redor, tirar com 3cm de margem. 
. Procedimento restrito (?) – nem sempre, às vezes a massa que estava bem espalhada, ao começar o protocolo quimioterápico, conseguimos diminuir bem a massa para então ir para a excisão cirúrgica, ganhando margem de segurança. Tem área que é complicado, por exemplo em região palpebral, então não há como fazer excisão cirúrgica e o tratamento é com vários ciclos de protocolo quimioterápico; daí o tumor para de crescer e depois se voltar, voltamos com os ciclos de protocolo porque não tem como operar, exceto para esvaziar a cavidade orbitária. 
- CRIOCIRURGIA:
. Bem realizada com nitrogênio líquido ou gases fluoretados, fazemos bastante nesses casos, principalmente em acometimento de plano nasal e pálpebra quando não temos muita margem de segurança. Funciona bem.
- RADIOTERAPIA:
. É usada em casos onde ocorre a retirada cirúrgica sem margem de segurança, quando esta disponível. Nunca é realizada de forma isolada para CCE. 
- QUIMIOTERAPIA:
- Cisplatina 60mg/m², IV, a cada 21 dias; associado com um AINE seletivo COX-2 (celecoxibe ou firocoxibe a 2mg/kg) todos os dias. 
- Ou Carboplatina 300 mg/m², IV, a cada 21 dias; associado com um AINE seletivo COX-2 (celecoxibe ou firocoxibe a 2mg/kg) todos os dias. 
-> Quando o proprietário não tem condições, recomendamos: retirar o animal do sol, fazer o curativo da pele e entramos somente com um seletivo cox-2 com as doses padrão (5 a 10mg/kg de celecoxibe ou firocoxibe).
-> Além de retirar do sol, ou se não der para fazer esse manejo, recomendamos um protetor solar para cachorro ou um protetor solar infantil (mais suave) e toque seco (não lambe porque não mela).
 
- QUIMIOTERAPIA METRONÔMICA: tem a intenção de usar doses de quimioterápicos, que teoricamente não são tóxicas, então são protocolos que podem se extender por 3 a 4 meses seguidos, sem interrupção e sem ciclos. Se der para associar a cirurgia, ótimo. Se não, faz o protocolo sem parar. 
- Ciclofosfamida 10 a 15 mg/m² VO, a cada 24 ou 48 horas, associada com AINE (Celecoxibe 2 mg/kg/VO/SID) ou (Firocoxibe 2 mg/kg/VO/SID).
-> Os AINES (celecoxibe e firocoxibe), quando utilizados isoladamente, têm doses variáveis de 5 a 10 mg/kg.
Prognóstico: 
- Depende do grau de diferenciação do tumor – lembrar que o CCE é sempre maligno e o fato dele ser bem diferenciado, apenas dá um prognóstico um pouco mais favorável. 
- Quanto mais diferenciado, melhor o prognóstico!
#Hemangiossarcoma: 
- Sinônimos: hemangioendotelioma maligno, angiossarcoma.
- Neoplasia maligna, com origem nas células do endotélio vascular.
- Mais comum em cães que em gatos, mas pode ocorrer em gatos. Nos gatos, os de pelo curto são os que tem maior incidência. 
- Idosos são mais acometidos, com idade mais prevalente entre 8 a 13 anos, há relatos em jovens (de 3 anos).
- Não há predileção por sexo.
- Raças mais acometidas: Pastor alemão, Golden Retriever e Labrador Retriever. Mas pode ocorrer em qualquer raça. 
- Etiologia desconhecida.
- Em humanos há ligação com a exposição ao dióxido de tório, arsênicos, cloroetileno e radiação local.
- Estudo: nove de 11 gatos com HSA foram positivos para FeLV (leucemia viral felina), não se sabe se há alguma correlação e a literatura sugere mais estudos sobre a etiologia, para tentar descobrir de onde vem o problema. 
Comportamento Natural: 
- HSA canino:
. Nódulo solitário ou múltiplos nódulos. Em múltiplos nódulos é difícil determinar a lesão primária. 
. Em cães, é mais comum o HSA visceral (baço*, átrio direito, aorta, pele, pericárdio, fígado, pulmões, rins, cavidade oral, musculatura, ossos, vesícula urinária, próstata, cabeça e peritônio). 
. Alta ocorrência de metástases (via hematógena ou implantação transabdominal), sendo os principais órgãos: fígado, omento, mesentério, pulmões. Rins, miocárdio, peritônio, linfonodos, cérebro, intestinos e diafragma com menor frequência para apresentarem metástases ou implantação transabdominal. 
- HSA felino:
. Em gatos a pele, seguida dos intestinos, são os lugares mais comuns de HSA. 
. HSA felinos intra-abdominais são mais agressivos, com alto índice de metástases.
. Metástases: fígado, omento, diafragma, pâncreas e pulmão. O HSA hepático é menos agressivo.
Quando temos HSA visceral, o mais comum que temos é realmente o esplênico (baço) e no momento da esplenectomia é necessário verificar o omento, se ele estiver encistado temos que remover partes desse omento e prestar atenção na vascularização para retirá-lo sem causar problemas em outros órgãos. 
Estamos recebendo o HSA em pele naqueles mesmos animais que são mais predispostos para CCE (mais claros) e é comum ter as duas lesões: CCE e HSA. 
 - Comportamento Natural :
. HSA apresentam vários tamanhos e variam de cinza-claro a vermelho-escuro.
. Geralmente são nodulares e macios com áreas de hemorragia e necrose, pobremente circunscritos,
não encapsulados e se aderem às estruturas adjacentes (comum hemorragia por rompimento da cápsula que reveste o tumor, tanto na pele quanto em vísceras) – é bem espalhado, sem delimitação. 
. Quando o HSA está em vísceras e se rompe, a partir do momento desse diagnostico do rompimento com hemorragia aguda (Peritoniocentese com sangue) a sobrevida é de 63 a 72 dias, sem quimioterapia. Por isso tem que associar quimioterapia e tem dado uma sobrevida boa. 
Sinais Clínicos: 
- Localização x Tamanho.
- Sinais comuns: anorexia, fraqueza, distensão do local acometido (abdome/órgão/quando é na pele também distende e pode formar anobulação, além das lesões pequenas), abdominal, aumento do pulso e da frequência respiratória, mucosas hipocoradas e perda de peso.
- Gatos com tumores viscerais: letargia, anorexia, êmese, perda de peso, mucosas hipocoradas.
- Morte repentina pode ocorrer pela ruptura do tumor e perda de sangue no interior de uma cavidade corpórea.
Diagnóstico: 
- Histórico clínico.
- Raça, idade, exames físicos.
- Exames complementares: hematológico, radiografias, ultrassonografia e abdominocentese – usar mais de um método diagnostico, principalmente se for cavitário. 
- Citologia (CAAF) guiada por ultrassonografia pode ser feita, mas cuidar porque é um tumor potencialmente sangrante então deve ser muito bem avaliada pelo radiologista para saber se perfurar não vai causar uma hemorragia constante depois. 
- Diagnóstico definitivo por biópsia feita na peça que encaminhamos para a Histopatologia. Sendo que quando é de pele ou de algum órgão guiado pelo US, a citologia nunca veio como inconclusiva. Conseguimos diagnosticar bem pela punção aspirativa.
- O animal pode apresentar anemia regenerativa, policromasia, anisocitose, reticulocitose, trombocitopenia, CID.
Estadiamento dos HSA: interessante para escolha do tratamento. 
- T: tumor primário
- T0: sem evidência de tumor.
- T1: tumor menor que 5cm de diâmetro confinado ao local primário ou derme.
-T2: tumor maior ou igual a 5cm ou ulcerado, invasão de tecidos subcutâneos.
- T3: tumor invadindo estruturas adjacentes, invasão musculatura.
- N: linfonodo regional
- N0: sem envolvimento de linfonodos regionais.
- N1: envolvimento de linfonodos regionais.
- N2: envolvimento de linfonodos à distância.
- M: metástases à distância
- M0: sem evidência de metástases à distância.
- M1: presença de metástases à distância.
- ESTADIOS:
. I: T0 ou T1, N0, M0
. II: T1 ou T2, N0 ou N1, M0
. III: T2 ou T3, N0, N1, ou N2, M1
Tratamento: 
- O HSA é um tumor agressivo, que precisa de diversas modalidades de tratamento. 
- Tratamento de eleição é a ressecção cirúrgica, com ampla margem de segurança.
- Raramente faz-se o uso de radioterapia, sendo que quando ela é usada, é apenas um tratamento paliativo.
- Depende da localizaçãoe alto grau de metástase. 
-Quimioterapia adjuvante. Nos casos de HSA, nem vemos muito o estadio. Já entramos com o protocolo quimioterápico melhor que pudermos fazer, pois HSA é maligno e muito agressivo. Então já entramos logo com um protocolo padronizado, escolhemos o mais forte e agressivo se estiver com metástase, pois HSA mata! 
Obs: as vezes temos um nódulo de pele, por exemplo, e em torno dele a pele esta toda pintadinha. Isso quer dizer que essas pintas também são todos de HSA – pele toda acometida. Não há como fazer cirurgia com uma boa margem de segurança. 
PROTOCOLOS QUIMIOTERÁPICOS: 
- Protocolo VAC: (volta o protocolo VAC – “forte”)
. Dia 1: doxorrubicina 30mg/m², IV e ciclofosfamida 100 a 200 mg/m², IV (já faz a dose de ataque de ciclofosfamida).
. Dias 8 e 15: sulfato de vincristina 0,75mg/ m², IV;
. Dia 22: repetir o ciclo anterior, em um total de 5 a 6 ciclos.
- Protocolo AC
. Dia 1: doxorrubicina 30mg/m², IV; ciclofosfamida 100 a 150 mg/m², IV (ou 50mg/m², VO, nos dias 3, 4, 5 e 6);
. Dia 22: repetir o ciclo anterior, em um total de 5 a 6 ciclos.
- Protocolo A
. Doxorrubicina 30mg/m², IV, a cada 3 semanas, em um total de 5 ciclos.
 Doxorrubicina: reduzir a dose para 20mg/m² em cães com menos de 10kg e reduzir a dose para 25mg/m² para gatos.
Obs: no Hospital quando vão fazer, já fazem o VAC que é o melhor e o mais completo que tem. Às vezes a ciclofosfamida pode causar uma cistite hemorrágica asséptica (colateral) e em alguns ciclos subsequentes pode ser necessário suprimi-la do protocolo nos próximos ciclos, ficando somente com doxorrubicina e sulfato de vincristina. 
Prognóstico: 
- No caso de HSA atrial ou esplênico, possuem prognóstico desfavorável. Sendo que casos de HSA esplênico onde conseguimos diagnosticar antes dele romper e sem metástases, fazemos esplenectomia e associamos quimioterapia, temos animal com sobrevida de 2 anos. 
- HSA cutâneo se for derme, possui prognóstico bom. Aquele que se infiltram e ultrapassam a derme, possuem prognóstico desfavorável.
- Protocolo VAC ou AC (mais complexos) como adjuvante à esplenectomia é de grande importância para aumentar a sobrevida (141 a 403 dias, relatado na literatura). 
- Imunoterapia: aumentou sobrevida para 425 dias em cães no estadio I e 162 dias em cães no estadio II – professora não tem experiência com Imunoterapia. É uma citação de literatura, pois o recomendado são os protocolos quimioterápicos. 
- Média de sobrevida: 5 meses para um paciente onde foi feito apenas excisão cirúrgica, sem nenhum tratamento adjuvante. 
- Gatos com HSA visceral (mesentérico ou esplênico) tem prognóstico desfavorável. 
- HSA localizados em pele e fígado apresentam melhor prognóstico – para gatos. 
- Os animais geralmente têm óbito por recidiva do tumor primário ou pelas metástases. É um tumor com um índice muito alto de recidiva e índice muito alto de metástase. Então quando temos um paciente que conseguimos diagnosticar ainda sem metástases e com o nódulo integro, é o momento de fazer a cirurgia e a quimioterapia. 
Foto: Quando não temos margem de segurança (pontinhos), fazemos a quimioterapia e vamos acompanhando. Assim que melhorar a condição da pele, fazemos a remoção cirúrgica das massas com maior margem de segurança. Outra coisa que eles fizeram no HV é também associar o celecoxibe (seletivo cox 2) nesses protocolos, em alguns animais ate ficaram somente com o celecoxibe ate o quimioterápico chegar da farmácia de manipulação e nesse meio tempo a pele já tinha dado uma melhorada significativa.