Aula sobre tuberculose e pneumonia bacteriana

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Tuberculose 
aspectos que fundamentam o cuidar
Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Enfermagem
EN504- Processo de cuidar do Adulto e Idoso
Área de Enfermagem Médico-Cirúrgica
Existem relatos de evidência de tuberculose (TB ) em ossos humanos pré-históricos encontrados na Alemanha e datados de 8.000 antes de Cristo (AC). 
Até a década de 40, o tratamento da TB era basicamente repouso e boa alimentação nos sanatórios. 
A partir de 1940 começam a surgir os antibióticos e os quimioterápicos que iriam trazer finalmente a cura da TB, nos anos seguintes. 
Na década de 1960 é instituído o tratamento com três antibióticos, que consegue curar 95% dos pacientes que utilizaram estes medicamentos diariamente por 18 a 24 meses durante sua internação nos sanatórios. 
Acreditava-se que no fim do século XX a TB estaria erradicada, ou confinada aos países pobres. 
 Entretanto, alguns fatores impediram que isso se concretizasse:
 intensos movimentos migratórios populacionais
 desmantelamento dos sistemas de saúde pública
 crise social/financeira mundial
 advento da AIDS
http://redetb.org/a-historia-da-tuberculose
FONTE: Conde MB, Souza GM, Kritski AL. Tuberculose sem medo. Editora Atheneu. 1ª ed. São Paulo: 2002. 
A história da tuberculose... 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil:
é um dos 22 países que concentram 80% da carga mundial de tuberculose
ocupa a 16ª posição em relação ao número de casos novos
ocupa a 22ª posição em relação ao coeficiente de incidência (CI), prevalência e mortalidade
apresenta redução no CI nos últimos anos => Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT (Ministério da Saúde em parceria com os estados, municípios e sociedade civil)
apresenta redução no coeficiente de mortalidade ao longo dos anos
A tuberculose no Brasil
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/24/panorama-tuberculose-brasil-out14-web.pdf
A tuberculose no Brasil
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/24/panorama-tuberculose-brasil-out14-web.pdf
Em 2012, 4.682 pessoas apresentaram tuberculose como causa básica de óbito
A tuberculose é uma doença curável e evitável.
Contato próximo e prolongado com doente bacilífero em ambiente fechado
Promiscuidade / Institutionalização / Reclusão
Comprometimento do sistema imune 
Drogadição, alcoolismo e tabagismo
Doenças/condições crônicas
Profissionais de saúde em atividades de risco 
administração de medicamentos em aerosol
coleta de escarro
broncoscopia
aspiração de vias aéreas
atendimento a populações de risco 
Fatores de risco para tuberculose
Grupos com maior vulnerabilidade
moradores de rua 			 pessoas com HIV/Aids 
pessoas privadas de liberdade (PPL) 	  indígenas
Agente etiológico da tuberculose : Mycobacterium tuberculosis
Outras denominações
Bacilo de Kock (BK) 
Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)
Apresentações clínicas
Tuberculose pulmonar 
 maior relevância epidemiológica
 responsável pela cadeia de transmissão
Divide-se em: 
 tuberculose primária
 tuberculose pós-primária
 tuberculose miliar
Tuberculose extra-pulmonar
 diversos órgãos podem ser atingidos
 é comum em pacientes imunossuprimidos
 tem baixa transmissibilidade
Transmissão
inalação do bacilo por pessoa suscetível
doente não tratado
(bacilífero)
Tuberculose pulmonar ou laríngea
Aerossóis contendo 
M. tuberculosis 
tuberculose pulmonar primária
tuberculose pulmonar pós-primária
tuberculose miliar
Tuberculose pulmonar primária
 logo após a infecção tuberculosa (primeiro contato com o bacilo)
 depende de: virulência do bacilo; características do hospedeiro
 mais comum em crianças 
 evolução insidiosa
 sinais e sintomas: irritabilidade, febre baixa, sudorese noturna, inapetência
 poucos achados ao exame físico
Apresentações clínicas
Tuberculose pulmonar pós-primária 
 reativação endógena dos bacilos ou reinfecção exógena
 depende da resposta imunológica do hospedeiro
 mais comum no adolescente e adulto jovem
 sinais e sintomas: tosse, seca ou produtiva (três semanas ou mais) 
 expectoração purulenta ou mucoide, com ou sem sangue
 febre vespertina, sem calafrios (< 38,5o C) 
 sudorese noturna 
 fadiga, anorexia
 emagrecimento intenso (síndrome consumptiva)
Tuberculose miliar
 forma grave e disseminada
 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos
 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos => imunossupressão
 mais comum em crianças e adultos jovens
 sinais e sintomas: 
 febre, astenia, emagrecimento e tosse; 
 hepatomegalia (35%), alterações do sistema nervoso central (30%)
 lesões cutâneas eritemato-maculo-papulo-vesiculosas
Tuberculose pulmonar
http://erika-ppegess-medicina.blogspot.com.br/2011_09_01_archive.html
Cavernas tuberculosas apicais e erosão brônquica
Lesão ativa que progride para cavitação
 Neurotuberculose (meningite)
 Tuberculose óssea
 Tuberculose renal
 Tuberculose gastrointestinal
 Tuberculose ganglionar (escrófula)
 Tuberculose cutânea
Formas extra-pulmonares
Os sinais e sintomas dependem dos órgãos e/ou sistemas acometidos
Maior incidência em pacientes com Aids => imunocomprometimento grave
Diagnóstico
Exame clínico - sintomas e história 
Exame bacteriológico - baciloscopia de escarro 
 
sintomáticos respiratórios
 alterações pulmonares no RX
 contatos de doentes bacilíferos
Métodos de obtenção de escarro:
Tosse espontânea
Tosse induzida – solução salina
Broncoscopia
Lavado gástrico
Quem ?
Diagnóstico
Cultura de escarro e outros fluidos
suspeitos com baciloscopia negativa
formas extrapulmonares
Exame radiológico de tórax
auxiliar no diagnóstico/suspeita
Prova tuberculínica (PPD)
 somente em não vacinados com BCG
 indica infecção e não doença
Exame anátomo-patológico - biópsia
formas extrapulmonares
Tratamento ambulatorial
 regime ambulatorial
 próximo à residência do doente
 supervisão direta – TDO (DOTS)
 Hospitalização 
 casos graves 
 neurotuberculose
 alta probabilidade de abandono
 moradores de rua
Prioridades para o Enfermeiro
 Prevenção e detecção precoce
Orientações 
Adesão ao tratamento
Supervisão do tratamento
Prioridades na visita domiciliar
• Investigar a presença de sintomático respiratório na busca espontânea por tosse e nos domicílios
• Orientar coleta de escarro em local ventilado (duas amostras)
• Orientar medidas gerais: cobrir a boca com o braço ou lenço ao tossir, manter o ambiente arejado, com luz solar
• Observar a tomada dos medicamentos – TDO – em local bem ventilado, principalmente no primeiro mês de tratamento (porta da casa, varanda)
Tratamento farmacológico
 Uso de drogas combinadas
 Fases: intensiva e manutenção
 Esquemas: básico e específicos
 Supervisão direta
ESQUEMABÁSICO
Fase
Fármacos
Duração
Intensiva
Rifampicina(R)
Isoniazida(H)
Pirazinamida(Z)
Etambutol(E)
2 meses
Manutenção
Rifampicina(R)
Isoniazida(H)
4 meses
Tratamento farmacológico
ESQUEMAPARA MENINGOENCEFALITE
Fase
Fármacos
Duração
Intensiva
Rifampicina(R)
Isoniazida(H)
Pirazinamida(Z)
Etambutol(E)
2 meses
Manutenção
Rifampicina(R)
Isoniazida(H)
7 meses
ESQUEMAPARA MULTIRRESISTÊNCIA
Fase
Fármacos
Duração
Intensiva
Estreptomicina(S)
Etambutol(E)
Levofloxacina(L)
Pirazinamida(Z)
Terizidona(T)
2 meses
Estreptomicina(S)
Etambutol(E)
Levofloxacina(L)
Pirazinamida(Z)
Terizidona(T)
4 meses
Manutenção
Etambutol(E)
Levofloxacina(L)
Terizidona(T)
12 meses
Tratamento farmacológico
Observação: multirresistência; falência; intolerância
Acompanhamento durante o tratamento
Avaliar efeitos colaterais:	
 intolerância gastrointestinal	
 hepatotoxicidade (dosar enzimas)
 reações dermatológicas
 reações neurológicas: nervos cranianos e periféricos (testar sensibilidade e função dos nervos cranianos)
 nefrotoxicidade (perfil renal)
 distúrbios visuais (acuidade visual, distinção de cores)
Vacinação com BCG
Prevenção
Vacinação com BCG
Prevenção
Efeitos adversos locais da vacinação
com BCG
Diagnósticos de Enfermagem relacionados
Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio na ventilação-perfusão, caracterizada por respiração anormal (frequencia, profundidade), dispnéia, gases sanguíneos arteriais anormais, hipoxemia.
Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionada a fatores biológicos (infecção, aumento do metabolismo, fadiga, anorexia), caracterizada por perda de peso com ingestão adequada de alimentos, ou relato de ingestão inadequada de alimentos.
Hipertermia relacionada a doença (infecção) caracterizada por aumento na temperatura corporal acima dos parâmetros normais.
Intolerância à atividade relacionada à fraqueza generalizada e desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, caracterizada por desconforto aos esforços, dispnéia aos esforços, relato verbal de fadiga e/ou de fraqueza.
Autocontrole ineficaz da saúde relacionado a complexidade do regime terapêutico, déficit de conhecimento, déficit de apoio social, dificuldades econômicas, caracterizado por expressão de dificuldade com os regimes prescritos, falhas em incluir regimes de tratamento à vida diária.
Pneumonia bacteriana
aspectos que fundamentam o cuidar
Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Enfermagem 
EN504- Processo de cuidar do Adulto e Idoso
Área de Enfermagem Médico-Cirúrgica
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Definição => Processo inflamatório agudo de vias aéreas terminais, alvéolos e/ou interstício
Agente causal 	Bactérias
			Vírus
			Fungos
Pneumonias
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Origem -	comunidade
		-hospital
Pneumonia bacteriana
=> agentes causais
=> fatores de risco
=> prevenção
Adquirida na comunidade
Streptococcus pneumoniae
Stapphylococcus aureus
Klebsiella
Pseudomonas
Haemophylus
Pneumonia bacteriana
Adquirida no hospital
Klebsiella
Pseudomonas
Escherichia coli
Enterobactérias
Proteus
Serratia
Acinetobacter 
Agentes mais comuns
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Pneumonia bacteriana
microrganismo => aspiração - inalação - bacteremia
    
vias terminais e alvéolos
 
áreas sem ventilação
=> hipoxemia <=
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migração de células de defesa
reação inflamatória
 
edema de mucosa
broncoespasmo
exsudato
restos celulares
brônquios/ bronquíolos 
alvéolos 


 


Pneumonia bacteriana
Sinais e sintomas locais 
- tosse
- expectoração	- amarelada
			- esverdeada
			- ferruginosa
- dispnéia / taquipnéia
- dor torácica
Sinais e sintomas sistêmicos
- temperatura > 37,8º C
- prostração 
- cefaléia
- confusão mental
- sudorese
- calafrios
- mialgias
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Pneumonia bacteriana
Diagnóstico
- história clínica 
- exame físico
- raio X de tórax
- hemocultura 
- sorologia
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http://www.2gse.cbmerj.rj.gov.br/documentos/Protocolo%20UPAs%2024h/Cap_114.pdf
Pneumonia bacteriana
- frêmito tóraco-vocal aumentado
- sub-macicez/macicez à percussão do tórax
- ausculta da voz: 
	- broncofonia 
	- pectorilóquia
- ruídos adventícios: 	- roncos
				- estertores crepitantes
Exame físico
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Sinais e sintomas mais prevalentes
-confusão mental
-declínio na capacidade funcional
-descompensação de doença crônica estável
Sinais e sintomas menos prevalentes
- tosse 
- febre
- dispnéia
Risco: demora no diagnóstico e tratamento
Pneumonia bacteriana
Especificidades em idosos 
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ATENÇÃO: 76% dos óbitos por pneumonia ocorreram nas faixas etárias superiores a 60 anos em 2010 (42 mil óbitos)
Pneumonia adquirida na comunidade
pessoas com fatores de risco
aumento na produção 
dificuldade de drenagem 
anormalidades na tosse e deglutição
Prejuízos na imunidade
fumantes
acamados
etilistas crônicos
extremos de idade (idosos, recém-nascidos)
imunossuprimidos
de secreção
pessoas sadias – virulência do microrganismo
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idem aos encontrados na comunidade
ventilação mecânica
procedimentos invasivos 
rebaixamento do nível de consciência
PO de cirurgias tóraco-abdominais
Fatores de risco
Pneumonia adquirida no hospital
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segundo sítio de infecção hospitalar mais comum!
formas de infecção:
auto-infecção => aspiração 	
infecção cruzada => mãos contaminadas 
paciente
dispositivos
 orofaringe 
 TGI
Pneumonia adquirida no hospital
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Prevenção da transmissão 
Lavagem das mãos
Precauções contra infecção
Cuidados com Manejo
	Manutenção
	Reprocessamento
dos equipamentos respiratórios
Pneumonia adquirida no hospital
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Prevenção da transmissão 
Higiene oral rigorosa
Extubação precoce
Retirada precoce de sonda enteral
Prevenção de aspiração de dietas (enteral ou VO) e de vômito 
Atenção ao risco de colonização gástrica bacteriana (aumento do pH)
Orientação para o pós-operatório: 	-respiração profunda e tosse 
		-deambulação precoce
Vacinação antipneumocócica
Pneumonia adquirida no hospital
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Tratamento da pneumonia bacteriana
-antibióticos 
-antitérmicos
-oxigenioterapia
-outras medidas 
	hidratação
	nutrição 					suporte ventilatório
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Diagnósticos de Enfermagem relacionados
1- Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio na ventilação-perfusão, caracterizada por respiração anormal (frequencia, profundidade), dispnéia, gases sanguíneos arteriais anormais, hipoxemia.
2 – Intolerância à atividade relacionada ao desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, caracterizada por desconforto aos esforços, dispnéia aos esforços, relato verbal de fadiga ou fraqueza
3- Hipertermia relacionada a doença (infecção), caracterizada por aumento na temperatura corporal acima dos parâmetros normais, taquicardia, taquipnéia
4- Risco de confusão aguda (fatores de risco: infecção, anormalidades metabólicas)
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Intervenções de Enfermagem
acompanhar a antibioticoterapia (1, 3, 4)
melhorar permeabilidade das vias aéreas (1,2,4)
reduzir a febre e desconforto (2,3)
estimular nutrição e hidratação adequada (2)
promover repouso (2) 
prevenir complicações: aspiração, infecção cruzada (4) 
orientar para uso correto de medicação, promoção da saúde e prevenção de recidiva 
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