Uso racional de antibióticos

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11
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Uso de
Rntibióticos
'em Cirurgia
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Outubrode 2002
Uso racional
de antibióticos
Ano ,- N24- Vol ,
A antibioticoterapiaconstituitratamentocoadjuvantenas
infecçõescirúrgicasemqueo controledofocodeinfecçãoé
o objetivofundamentaldotratamento.
Contudoo pacientecirúrgicoéfreqüentementeacometido
deinfecçãourinária,predominantementedotipo
nosocomialesecundáriaasondagemvesical,nocursode
seutratamentonohospital.
Nessaeventualidade,aantibioticoterapiaéo tratamentode
escolhaparao controledofocodeinfecção.
Domesmomodo,o pacientecirúrgico,particularmenteo
idosoe/ouimunossuprimido,podeseradmitidonohospital
portandoumapneumoniacomunitáriaouadquirirestetipo
deinfecçãonohospital.Abordaremosnestenúmerodo
programaaantibioticoterapianotratamentodapneumonia
comunitária,condiçãotambémpresentenodia-a-diado
cirurgiãonoconsultórioounoseguimentodeseuspacientes.
Finalmente,a importânciadecisivadaantibioticoterapianas
infecçõesdepartesmoles,associadaaodesbridamento
cirúrgico,constitui,comoutrostópicosabordados,razãode
preocupaçãoconstantedoscirurgiõesnosdiasatuais.
1-
.,
o
Usoracionaldeantibióticos
nainfecçãourináriado
pacientecirúrgico
Asinfecçõesdotratourinário(ITU)representamoprincipaltipodeinfecçãohospitalar,
respondendoporcercade40%dosprocessosinfecciososnosocomiais.Nospacientes
cirúrgicossãosobrepujadasapenaspelasinfecçõesdosítiocirúrgicoeestão
relacionadas,fundamentalmente,aocateterismovesical,realizadoparamonitorização
peroperatóriadaperfusãotissularounascirurgiaspélvicaseurológicas,principalmente.
Apesardesuabaixamorbidez,asITUcostumamprolongaro tempodeinternaçãoe
aumentamoscustosdotratamento.Alémdisso,asITUcomunitáriastambémsão
freqüentes,particularmenteemsuaformaassintomática,eemdeterminadospacientes
cirúrgicospodemseconstituiremfatorderiscoparainfecçõesmaisgravesnopós-
operatório.O objetivodestetrabalhoéchamaraatençãodocirurgiãoparaasseguintes
questões:principaisfatoresesituaçõesderiscodeITU,quandoinvestigaretratar
bacteriúriaassintomáticanopréenopós-operatório,comodefinirasprincipaismedidas
terapêuticasepreventivas.
Epidemiologia
Asinfecçõesurináriassãoamplamente
discutidasna literatura.Entretanto,nos
pacientescirúrgicosespecificamente,a
literaturaé exíguae a maiorpartedos
relatosrefere-sea ITUempós-operatóriode
cirurgiasurológicas,ginecoobstétricase de
quadril.Pacientessubmetidosa transplante
renaltambémtêmriscoelevadoparaITU,
principalmentenostrêsprimeirosmesesde
pós-operatório,e sãoalvosfreqüentesde
discussão.Grandepartedessespacientes
irádesenvolverITUassintomáticanopós-
operatórioe algunsinfecçõesurinárias
baixaou altasintomáticas.
Entretantoa simplespresençadebactéria
naurinadepacientessemsintomatologia
clínica,estejamelescomousemcateter
vesical,nãoaumentaa morbidezpós-
operatória,segundoestudodeOhelet0/.
realizadoemmulheressubmetidasa
cirurgiaginecológica.Emoutroestudo
feitocompacientessubmetidasa cesariana,
Leighet0/.mostraramqueapenas53%das
bacteriúriasassintomáticaspós-
cateterizaçãovesicalforamconfirmadas
numsegundoexamedeurina.Assim,
excetoemcasosespecíficos,comonos
pacientessubmetidosatransplanterenal,a
realizaçãodeurinoculturaderotinanão
estáindicadadevidoaoseubaixovalor
preditivoeàreduzidamorbidezdaITU
assintomáticanospacientessubmetidosa
cirurgiasemgeral.
Fatores de risco
o principalfatorderiscoparaITUnosoco-
mialéocateterismovesical,eo tempode
cateterizaçãoéfundamentalno
desenvolvimentodessasinfecções.Manter
o pacientecomcatetervesicalnopós-
operatórioimediatoaumentaachancede
desenvolverinfecçãourináriaemtornode
10%acadadia.Alémdisso,acolonização
dabolsadedrenagemedomeatouretral
composteriorascensãodabactériapelo
cateterestárelacionadaao
desenvolvimentode bacteriúria.Dessa
forma,oscuidadoscomo catetere como
sistemacoletor,assimcomoa utilizaçãode
sistemasfechadosdedrenagem,sãode
extremaimportâncianadiminuiçãodo
riscodecolonizaçãoe infecçãodo trato
urinário.Pacientessubmetidosa
cateterizaçãovesicaldurantea cirurgia,
manipulaçãodasviasurináriasou
transplanterenalsãoosde maiorriscopara
desenvolvimentode ITUno pós-operatório.
Diabetesmelito,imunodepressãoesexo
femininotambémsãofatoresde risco.O
tempooperatórioaumentadofoi fatorde
riscoparabacteriúriaemestudoconduzido
porAntebyetai.empacientessubmetidas
a cesariana.
Etiologia
Os agentesetiológicosmais
freqüentementeisoladosem ITU nosoco-
mialsãoosbacilosGram-negativos,com
predominânciadasenterobactérias,
principalmenteE.calie Klebsiella
pneumoniae.Pseudomonasaeruginosae
algunscocosGram-positivos,como
Enterococcus,S.aureuse Staphylocaccus
coagulase-negativo,tambémpodemser
encontradosnessespacientes.
Manifestações clínicas
O quadroclínicopodevariardeacordo
coma localizaçãoda infecçãoe o estado
clínicodospacientes.Nasinfecçõesdo
tratourinário inferiorsintomáticas,a
disúria,a polaciúriae a urgênciaurinária
sãoossintomasmaiscomuns.Febreocorre
emapenascercade 5% dessescasos.Já
nospacientesquepermanecem
cateterizadosapósa cirurgia,febrepode
sero únicosintomaou estarassociadaa
dorno hipogástrio.Naspielonefrites,o
quadroclínicoé maisexuberante,estando
afebrepresentenamaioriadasvezes,
acompanhadaporcalafriosedor lombar.
Disúriapodeou nãoocorrer.Evoluçãopara
septicemiapodeacontecersehouver
I
II
demoranodiagnósticoenoinícioda
terapêuticaadequada.
Diagnóstico
Semprequehouversintomasclínicosde
ITU,a urinoculturae o testede
sensibilidadeaosantimicrobianos(TSA)da
bactériaisoladadeverãoserrealizados.A
presençade bactériascomcontagem
~1OSUFC/mlé consideradaparao
diagnósticode ITU,casoacompanhadade
manifestaçãoclínica.Entretantoa simples
presençadebactériasemurinocultura,
não-associadaà sintomatologiaclínica,
deveserconsideradadiagnósticode ITU
assintomática.A urinoculturade rotinano
pós-operatóriotemvalorpreditivobaixoe
nãodeveserrealizadanaausênciade
manifestaçãoclínica.
II
Tratamento
O tratamentodasITUpós-operatóriasirá
dependerdo tipodecirurgiaa queo
pacientefoi submetidoe dapresençaou
nãodesintomasclínicos.Todosos
pacientessintomáticosdeverãoser
tratados.Excetoemsituaçõesespeciais,
descritasmaisadiante,a bacteriúria
assintomáticanãodevesertratada.A maior
partedospacientesvoltaráaterurina
estérilapósa altae a recuperaçãodas
atividadesnormais.
A escolhado antibióticodeveobedecera
critérioscomomenorespectrodeação,
concentraçãourináriadadrogae
biodisponibilidade.Casoo pacientejá
estejasealimentando,deve-sedar
preferênciaaotratamentocomantibióticos
orais,comexceçãodasinfecçõesgraves.
Entreasopçõesestãoo sulfametoxazol,
associadoaotrimetoprim,alémde
quinolonas- dasquaisa norfloxacinaé a
maisindicada,devidoàexcelente
concentraçãourináriaeao seubaixocusto.
Estadrogadeverásersubstituídapela
ciprofloxacinaemcasosde infecçãograve,
emfunçãodo baixonívelsistêmicoda
norfloxacina,e nosde infecçãoporbacilos
Gram-negativosnão-fermentadores,como
e
1-
P.aeruginosa.Apesarda reduzida
sensibilidadeaosbeta-Iactâmicosdos
microrganismosquemaisfreqüentemente
causaminfecçãourinária,cefalexinaou
amoxicilinapoderãoseropçõesde
tratamentocasoo TSAmostresensibilidade
a estasdrogas.Nospacientesquenão
estãosobalimentaçãooral,os
aminoglicosídeos,comoamicacinaou
gentamicina,sãoumaboaopção,pela
facilidadeposológicadadoseúnicadiária,
podendoseradministradosporvia
intravenosaou intramuscular.Emidosos,
nefropatasou naquelescomrisco
aumentadoparadoençarenalessasdrogas
nãodevemserutilizadas,umavezquehá
riscoaumentadode nefroe ototoxicidade.
Nessescasosa preferênciasãoas
quinolonas,comoaciprofloxacina,
administradasporviaintravenosaduas
vezesao dia.Emcasoderesistênciaa essas
drogas,ascefalosporinasdeterceiraou
quartageraçãopoderãoserutilizadas,de
acordocomasensibilidadedos
microrganismosisolados.Os
carbapenêmicos,comoimipeneme
meropenem,devemserreservadosparatratamentode bactériasmultirresistentessó
sensíveisaessaclassedeantibióticos,pois
suautilizaçãoindiscriminadalevaa indução
de resistênciaeaumentao aparecimento
de infecçõesporgermesmultirresistentes,
principalmenteP.aeruginosa.Assimqueo
pacienteestiveremcondiçõesde ingerir,a
administraçãodevesermodificadapara
oral.Asdosesutilizadasestãodescritasna
Tabela.
Nos pacientescominfecçãodo trato
urinárioinferior,deve-seaguardaro
resultadoda urinoculturae do TSA,
quandopossível,parainiciara
antibioticoterapia.Com os métodos
automatizados,o resultadocostumaestar
disponívelem24 a48 horase, emalguns
casos,essetempopodeserreduzidopara
cercadeoito horas.Comoo riscode
disseminaçãoda infecçãoé muitobaixo,
aguardaro resultadodo examesignifica
utilizaro antibióticomaisadequado,
guiadopeloTSA.O tempodetratamento
variade acordocomo sexoe a presença
de outrosfatoresdefinidoresde ITU
complicada(Quadros1 e 2).
Naspielonefrites,o tratamentodeveser
iniciadoempiricamentee modificado,se
necessário,apóso resultadoda
urinocultura.A escolhado antibiótico
empíricodeveseguirasorientações
anteriores,utilizando-seaviavenosa
inicialmentenoscasosmaisgraves.O
catetervesicaldeveserretiradoantesdo
iníciodo tratamento.Casonãoseja
possívelretiraro cateter,eledeveser
trocado.
Tabela- DosesdeantimicrobianosparatratamentodeITUemadultos
Antibióticos
Sulfa/trimetoprim
Amoxícilina
Ampicilina
Cefalexína
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Gentamicina
Amicacina
Ceftriaxona
Cefepima
Imipenem
Meropenem
Doseoral
800mg/160mg,12/12h
500mg,8/8h
500mg,8/8h
400mg,12/12h
500mg,12/12h
Doseparenteral
800mg/160mg,12/12hou8/8h
19,4/4hou6/6h
200-400mg,12/12h
5mg/kg/dia,doseúnicadiária
15mg/kg/dia,doseúnicadiária
1-2g,doseúnicadiária
19,12/12h
250-500mg,6/6h
500-1.000mg,8/8h
Tempo detratamentodeITU
Tipo de infecção
!TU inferior emmulheres
!TU inferior emhomens
Pielonefrite
Bacteriúriaassintomática- gestantes
Bacteriúriaassintomática- cateterizados
Pielonefrite- cateterizados
!TU complicada
Transplanterenal
Tempo
3dias
7dias
14dias
7dias
7dias
14dias
10a14dias
6semanas
Definição de ITU complicada
Presençadecatetervesical
Litiase
Obstruçãodotratourinário
Gravidez
Bexiganeurogênica
Pacientes em situações
especiais
Pacientesgrávidasou no puerpério- As
cefalosporinasdeterceiraouquarta
geraçãodeverãoserescolhidascomo
primeiraopçãodetratamento.Quinolonas
e aminoglicosídeosnãopodemser
utilizados.Todabacteriúriaassintomática
em mulheresgrávidasdevesertratada,pois
háaumentode riscodepielonefrite,
prematuridadee baixopeso.Nessecasoo
tempodetratamentoé desetedias.
Diabéticos- Asbacteriúriasassintomáticas
nessespacientesdeverãosertratadas
devidoao maiorriscodecomplicações.O
tempodetratamentoé detrêsdiasna
mulhere desetediasno homem.
Transplanterenal- Nospacientesdesse
grupo,a freqüênciade ITU,queocorrenos
primeirostrêsmesesapóso transplante,é
de20%a 80%.A infecçãourináriaé
freqüentementeassociadaa pielonefrites,
bacteremiae perdado enxerto.O
tratamentodeveserfeitocomdrogas
pouconefrotóxicas,comoquinolonasou
cefalosporinasdeterceiraou quarta
geração,e mantidoporseissemanaspara
erradicaçãoda infecção.
Antibioticoprofilaxiacomsulfametoxazol/
trimetoprimou quinolonasdeveser
mantidanosprimeirostrêsmesesapóso
transplante.
Pacientescateterizados- Não há
indicaçãodetratamentode bacteriúria
assintomáticanessespacientes.Quandohá
sintomassemsinaisde infecçãosistêmica,o
pacientedevesertratadodeacordocomo
resultadodeurinoculturae doTSA.O
tempodetratamentoé desetedias.Nos
casosemquehásinaissistêmicosde
infecção,comfebree/oubacteremia,e
causasextra-renaisforamafastadas,o
tratamentodevesermantidopor14dias.
Novaurinoculturadecontroledeveser
realizadaduassemanasapósa retiradado
cateter.Casohajacrescimentodo mesmo
microrganismocomTSA igualaoanterior,
o tratamentodeveráserrepetido.Seo
microrganismofor diferente,nãohá
necessidadedetratamento.
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Prevenção
A realizaçãodeurinoculturaempacientes
comsintomasurináriosnopré-operatório
éobrigatória.Nosassintomáticos,o
examedeveserrealizadoseletivamente,
naquelesqueserãosubmetidosa
manipulaçãodotratourináriooua
cateterismovesicalduranteoato
cirúrgico.Nocasodebacteriúria
assintomática,devemsertratadosporsete
diasantesdacirurgiaeoperados
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Usodeantimicrobianose:m
infecçõesrespiratórias:pneumonia
adquiridanacomunidade
A pneumoniaadquiridanacomunidade(PAC)édefinidacomoul11ainf~cçãoagudado
parênquimapulmonartraduzidael1l:s.intomasdeinfecçãoagud~acompanhadospela
presençadeinfiltradoagudonaradiografia.detóraxouporacRádosobtidosemausculta
pulmonarconsistentescompneumonia,empacienteinão-hospitalizadoouresidenteem
unidadedecuidados,comoumasilo,porperíodoigUaliou:maiprdoque14di.asantesdo
iníciodossintomas.OssintomasdeinfecçãoagudadotratorespJratórioinferiordevem
incluirpelomenosdoisdosdescritosaseguir:febreoubjpoterl'l1ib,cillatri~s,tossecomou
semproduçãodeescarrooumudançanacoloraçãodasec:reçãorespirátqriaempaciente
comtossecrônica,dortorácicaoudispnéia,Muitospacientestambémapresentam
sintomasinespecíficoscomofadiga,mialgias,dorabdominal,anorexiaecefaléia(I).
APACrepresentaacausamaiscomumde
admissãohospitalarparaadultoseamaior
causademorteporinfecçãoC10),alémdesera
sextacausademortalidadegeralnosEstados
Unidos(I).Observa-seaumentonataxade
mortalidadeporpneumoniaem59%no
períodode1979a1994nosEstados
Unidos(15),provavelmentepelamaior
proporçãodecasosempessoascomidade
igualousuperiora65anosepelapresençade
doençasdebasedemaiorriscoparainfecção
respiratória.
Anualmente,2a3milhõesdecasosdePAC
resultamemaproximadamente10milhõesde
visitasamédicos,500milhospitalizaçõese45
milmortesnosEstadosUnidos(3).Ataxade
mortalidadeporPACvariade2%a30%entre
ospacienteshospitalizados,commédiade
14%(9).Estima-sequeamortalidadeseja
inferiora1%entrepacientesnão-
hospitalizados(9).Fineetal.(9)descreveramque
certasdoençascoexistentes- como
neoplasias,insuficiênciacardíacacongestiva
(lCC),doençacerebrovascular,doença
hepáticaedoençarenal- ealgunsachadosno
examefísico,comoalteraçãodeestado
mental,elevaçãodasfreqüênciascardíacae
respiratória,reduçãodapressãosistólica
arterialehipotermia,estãoassociadoscom
aumentodamortalidaderelacionadaàPAC.
NoBrasil,aspneumoniastêmsuamagnitude
epidemiológicaapenasestimada,pelofato
denãosetratardedoençasde.notificação
compulsória.Dototalde29.370óbitospor
pneumoniaregistradosnoAnuáriode
MortalidadedoMinistériodaSaúde(1991),
13.839(47,1%)ocorreramemmaioresde
65anos(13).
Etiologia
Oagenteetiológiconãoéidentificadoem
cercade40%a60%doscasosdePAC,eem
2%a5%dasocorrênciaspelomenosdois
agentesestãoenvolvidos(3).Oagente
etiológicomaiscomumenteidentificadoem
virtualmentetodososestudosdePACéo
Streptococcuspneumoniae,responsávelpor
cercade30%a70%doscasosepordois
terçosdototaldeocorrênciasdepneumonia
bacterêmica(9).Naúltimadécada,ogrande
problemadaetiopatogeniadaPACéo rápido
aumentodecepasdeS.pneumoniae
resistentesaantimicrobianos.Resultadosde
estudoparaavaliaçãoderesistênciaentre
patógenosisoladosdotratorespiratório
duranteoperíodode1997a1998indicaram
quecercade33%dascepasdeHaemophilus
II
11
II1
o
I :1
influenzaee92%dasdeMoraxellacatarrhalis
eramprodutorasdebeta-Iactamases,sendo
queapenas65%dosisoladosdeS.
pneumoniaeeramsuscetíveisapenicilina(S).Os
padrõesderesistênciadoS.pneumoniae
variamgeograficamente,comtaxasde28%
naNovaInglaterrae44%noAtlânticoSuP).A
suscetibilidadedoS.pneumoniaeàpenicilinaé
definidapeloNationalCommitteeforClinical
LaboratoryStandards(NCCLS),sendo
consideradassuscetíveisascepascom
concentraçãoinibitóriamínima(CIM)::;
0,06/lg/ml,aquelascomsuscetibilidade
reduzidaouresistênciaintermediáriaeClM
entre0,1/lg/mle l/lg/ml,alémdasresistentescomCIM ~2/lg/ml(1).Háevidênciasrecentes
dequecepascomCIM ::;1/lg/mlcomportam-
secomoorganismossuscetíveisquandosão
causadepneumonia(7).Entretanto,issonãoé
verdadeiroquandosetratademeningite,
devidoaofatodemaioresconcentraçõesde
penicilinaatingiremo sangueeosalvéolos,
emcomparaçãoàsqueatingemo líquido
cefalorraquidiano(LCR)(7).Emjunhode1999,
considerou-sequecercade25%a 35%dos
isoladosdeS.pneumoniaenosEstadosUnidos,
emindivíduosinfectados,tinhamresistência
intermediáriaoutotalapenicilina(6).
Outrospatógenosimplicados,emboramenos
freqüentemente,naetiologiadaPACincluem
Haemophilusinfluenzae,Mycoplasma
pneumoniae,Chlamydiapneumoniae,Staphylo-
coccusaureus,Streptococcuspyogenes,Neisseria
meningitidis,Moraxellacatarrhalis,Klebsiella
pneumoniaeeoutrosbacilosGram-negativos,
espéciesdeLegionella,vírusinfluenza,vírus
respiratóriosincicial,adenovírus(I).Devidoà
variaçãodesensibilidadeeespecificidadedos
testesutilizadosparadetecçãodesses
patógenosnosdiversosestudos,torna-sedifícil
determinarafreqüênciadecadaumna
etiologiadaPAC(1).
Váriosestudostêmdescritoquealguns
pacientescomPACpodemterinfecçãopor
maisdeumagente,envolvendoambos
patógenosbacterianoseatípicos.Otermo
atípico,emboranãoapropriado,aindaé
utilizadoparasereferiraumgrupo
determinadodemicrorganismos(Mycoplasma
pneumoniae,Chlamydiapneumoniae,Legionella
spp.),enãoaquadrosclínicosespecíficos,
umavezqueasíndromequímicanãoé
distintadaquelasecundáriaaoutrosagentes
etiológicosimplicadosnasPAC.
Emboraaprevalênciaapresentevariaçãoanual
edeacordocomaáreageográfica,a
Chlamydiapneumoniaecausacercade5%a
15%doscasosdePAC(lO).A maioriadoscasos
érelativamenteleveeassociadacombaixa
mortalidade(1).A Legionellaestáimplicadaem
2%a6%doscasosdePAC,comalguns
relatosdetaxasmaiselevadas,nadepedência
daepidemiologialocale/oudousode
técnicaslaboratoriaismaissensíveis(12).
Mycoplasmapneumoniaerepresenta
importantecausadeinfecçãodotrato
respiratório,principalmentenafaixaetária
compreendidaentre5e9 anosdeidadeeem
adultosjovens,responsávelporcercade13%
a37%doscasosdePAC(7,9).
Nenhumaassociaçãoconvincentefoi
demonstradaentresintomas,achadosde
examefísicoouresultadosdetestes
laboratoriaiseumagenteetiológicoespecífico.
Emrelaçãoafatoresderiscoespecíficos,sabe-
sequealgunspatógenosconstituemcausa
maisfreqüentedePACquandoassociadosa
determinadascondições.A pneumonia
pneumocócicaémaisfreqüenteempacientes
idososenaquelesqueapresentamcondições
médicascomoalcoolismo,doençacardiovas-
cularcrônica,DPOC,deficiênciade
imunoglobulina,neoplasiahematológicae
infecçãoporHIV.Legionellapneumoniaeé
importantecausadepneumoniaem
receptoresdetransplantedeórgãoeem
pacientescominsuficiênciarenal,alémde
ocorrercommaiorfreqüênciaentretabagistas
eemindivíduoscomDPOCouAids(12).
Diagnóstico
Emgeral,odiagnósticodePACestábaseado
emapresentaçãoclínica,examefísicoe
achadoslaboratoriais,incluindoinformação
microbiológica.HásuspeitadePACquandoo
pacienteapresentasintomasdotrato
respiratórioinferior(tosse,produçãode
escarroe/oudispnéia),especialmentese
acompanhadosdefebre.Asanormalidades
dossinaisvitaisincluemfebreeaumentodas
freqüênciascardíacaerespiratória(7).
Ahistóriaclínica,namaioriadasvezes,não
indicaaetiologiaespecífica,eoexamefísico
tambémnãoapresentaboasensibilidade
etiológica,emborahajarelatosderash
L
cutâneonapresençadePACporMycoplasma;
lesõescaracterísticassãovistasnavaricelae
alteraçõesneurológicassãodescritasnas
infecçõesporLegionellaeMycoplasma(mielite,
encefalite)<4).Recentesavançosnocampodas
infecçõesdotratorespiratórioinferiorsão
notados,especialmentenoquedizrespeitoà
identificaçãodenovospatógenosatravésde
métodosdedetecçãomicrobiana
desenvolvidoshápoucotempo(reaçãoem
cadeiadapolimerase[PCR)).Apesardosvários
estudos,hápoucascondiçõesparao manejo
dessasinfecçõesnapráticamédica,o qualé
tãocontroversocomoo daspneumonias.
Recomendaçõesforampublicadasem1993
pelaAmericanThoracicSociety(ATS)eem
1998pelaInfectiousDiseasesSocietyof
America(IDSA).Essasúltimas,revisadase
publicadaspelaIDSAem2000,são
categorizadascomletrasdoalfabeto(A-E)e
graduadas(1-111)deacordocomaqualidade
dasevidênciasqueapóiamcadacaso,
conformedescritonoQuadro1(1,8).
Radiografia de tórax
A radiografiadetóraxéconsideradagold
standardemtermosdeavaliaçãorotineirade
pacientesnosquaishásuspeitadepneumo-
nia,sendoimprescindívelparaestabelecero
diagnósticoeparafazeradistinçãoentre
pneumoniaebronquiteaguda(4).O
diagnósticodiferencialdossintomasdotrato
respiratórioinferioréextensoeincluiinfecções
respiratóriassuperiorese inferiores,bemcomo
causasnão-infecciosas:atelectasias,ICC,
emboliapulmonareneoplasiapulmonar<l).
Muitoscasosdeinfecçãodotratorespiratório
superiorebronquiteagudasãodeorigem
viral,nãorequeremterapiaantimicrobianae
sãofontedofreqüenteusoabusivode
antibióticos(l1).A radiografiadetóraxé
consideradaummétodosensível,sendo
ocasionalmenteutilizadaparasuspeiçãodo
diagnósticoetiológico,determinaçãode
prognósticoediagnósticoalternativoou
condiçõesassociadas(1).AIDSArecomenda
queessemétodosejaincluídonaavaliação
rotineiradospacientescomsuspeitade
pneumonia(A-li).
Diagnósticoetiológico
A ênfasenosestudosmicrobiológicos
(coloraçãoporGrameculturadeescarro)
comorecomendaçãodaIDSA(1)representa
umadiferençaimportantecomrelaçãoàs
orientaçõesemanadaspelaATS(14).O objetivo
deidentificaro agenteetiológicobaseia-seem
aumentoderesistênciamicrobiana,noscustos
desnecessáriosenosefeitoscolateraisquando
dainstituiçãodeterapiaempírica
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Quadro1 Recomendaçõesbaseadasemevidências
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Categoria Descrição 1
r Recomendação
A Boaevidênciapararecomendaçãodeuso
B Moderadaevidênciapararecomendaçãodeuso
C Pobreevidênciapararecomendaçãodeuso
D Moderadaevidênciaparanão-recomendaçãodeuso
E Boaevidênciaparanão-recomendaçãodeuso
Qualidadedaevidência
I Evidênciadepelomenosumestudo
controladoe randomizado
II Evidênciadepelomenosumestudoclínico
bemdesenhado,não-randomizado
III Evidênciade.opiniõesdeautoridades
respeitadascombaseemexperiênciaclínica,
estudosdescritivosourelatóriosdeexperts
antimicrobiana.o estabelecimento
diagnósticoetiológicopermite:
. Seleçãoantibióticaespecificamentedirigida
contrao agentecausal,limitandoas
conseqüênciasdousoinapropriado.
· Identificaçãodepatógenosdesignificado
epidemiológico,comoLegionella,hantavírus,
S.pneumoniaepenicilino-resistente.
. Identificaçãodepatógenosresistentesa
penicilina.
. Instituiçãodeprofilaxiaantimicrobiana(N.
meningitidis,Mycobacteriumtuberculosis).
DeacordocomasrecomendaçõesdaIDSA(1),
aacuráciadiagnósticadependedopatógeno
envolvidoedotesteutilizado:
. Diagnóstico definitivo - síndrome clínica
compatívelcomisolamentodepatógenoa
partirdeespécimenão-contaminado(sangue,
fluidopleural,aspiradotranstraquealou
aspiradotranstorácico)oudesecreções
respiratórias,comrecuperaçãodepatógeno
quenãocolonizaasviasaéreassuperiores(M.
tuberculosis,Legionella,P.carinÍl)(A-I).
. Diagnósticoprovável- síndromeclínica
compatívelcomdetecçãopormeiode
coloraçãoporGramouculturadepatógeno
pulmonaremsecreçõesrespiratórias
(escarro,aspiradobroncoscópicoou lavado
broncoalveolar[BAL])cultivado
quantitativamentecomcateterprotegido
(B-II).
Dessaforma,a IDSA<l)recomendarealização
dehemoculturaseexamedeescarroatravés
dométododecoloraçãoporGramecultura
comoosúnicosestudosmicrobiológicosa
seremconsideradosnarotinadeinvestigação
parapacienteshospitalizadoscomPAC.A
aspiraçãotranstraqueal,atranstorácicaea
broncoscopiadevemserreservadaspara
pacientesselecionados(B-II).O Quadro2
sumarizaasrecomendaçõesparadiagnóstico
emanejoambulatorialehospitalardaPACem
adultos.
Tratamento
Existemdoisprocedimentosparao
tratamentodaPAC:terapiaempíricaeterapia
dirigidaaopatógeno.Devidoàausênciade
identificaçãodopatógenonomomentoda
apresentaçãoclínica,namaioriadoscasosa
terapiaantimicrobianaempíricaéaprática
terapêuticainicialmaiscomum.Defato,resultadosde um estudode coorte-
PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam
(Port)- indicaramquea causamicrobiológica
dePACfoideterminadaemapenas5,7%dos
pacientestratadosambulatorialmenteeem
26,9%dospacienteshospitalizados(8).Além
disso,o inícioprecocedaterapia
antimicrobianaécrucialparaminimizar
morbidade,mortalidadeecustosnosserviços
desaúde.A administraçãodeantibióticos
dentrodeoitohorasdaadmissãonohospital
temsidoassociadacommenormortalidade
em30dias,alémdetempodehospitalização
diminuído(2),Issoéparticularmenteverdadeiro
nospacientesidososcomco-morbidade
significante.
A seleçãodeantimicrobianosparaterapia
empíricaégeralmentebaseadanasseguintes
características:patógenosmaiscomuns,
padrãodesuscetibilidadeadrogas,gravidade
dadoença,idadedopaciente,tolerância
antimicrobianaouefeitoscolaterais,fatores
clínicos,co-morbidades,medicações
concomitantes,exposiçõesedados
epidemiológicos.
Critériosde hospitalização
Comfreqüência,osmédicossevêemdiante
dadecisãodetrataro pacientecomPAC
ambulatorialmenteounohospital.A escolha
podeterumtremendoimpactonocusto
globaldaterapia.Emgeral,pacientescom
condiçãodeinstabilidadequerequer
monitorizaçãofreqüentedeveriamser
hospitalizados.Asrecomendaçõesrelativasà
decisãodehospitalizaçãosãobaseadasna
metodologiausadanoestudodecoortepara
avaliaçãodoriscodemorte,o POrt<8).
Seguindoasregrasestabelecidasnoestudo,os
pacientessãoestratificadosemcincoclasses
degravidadepormeiodeduasetapas:na
etapa1sãoclassificadoscomodeclassede
riscoI (menorgravidade)setêm<50anos,
nenhumadascincoco-morbidades(neoplasia,
doençahepática,ICC,doençacerebrovascular
oudoençarenal)eestadomentalnormal,
alémdenenhuma(oudiscreta)alteraçãodos
sinaisvitais;naetapa2 sãocontempladosos
pacientesquenãoseenquadramnaclassede
riscoI,sendoestratificadosnasclassesderisco
11aV combasenapontuaçãoalcançada,na
dependênciadetrêsvariáveisdemográficas
(idade,sexo,homecare),cincoco-morbidades
L
GU'lClJ) 2 Algoritmo paraavaliaçãodiagnósticadaPAC(adaptado(I»
I I
'I
,I
(a)Oescarrodeveserobtidodetosseprofunda,antesdaterapiaantimicrobiana.Culturarealizadaapenasseconsideradaadequada
aamostraporcritériocitológico(contagem:>25célulaspolimorfonuclearese<10célulasepiteliaisescamosasjcampo)(A-I),
excetoparaLegionellaemicobactéria.Considerartestesdiagnósticosparafungoendémicoemicobactériaquandocritériosclínicos
sugeremessaetiologia.NasuspeitadeinfecçãoporLegionella,culturaetestedeantígenourináriodevemserrealizados.
(b)Testessorológicos:Mycoplasmapneumoniae,Legionellapneumophila,Chlamydiapneumoniae.
(descritasanteriormente),cincoalterações
observadasemexamefísicoeseteachados
radiográficosou laboratoriais,conforme
demonstradonaTabela1.Combasenesse
sistemadeescores,amortalidadefoimais
baixaparaasclassesderiscoIa 111(0,1%-
2,8%),intermediáriaparaa IV(8,2%-9,3%)e
altaparaaV (27%-31,1%).Baseadosnessas
observações,osinvestigadoresdoestudoPort
sugeremquepacientesdasclassesderiscoI
ou11geralmentesãocandidatosatratamento
ambulatorial;pacientesdaclassederisco111
sãopotenciaiscandidatosamanejo
ambulatorialourápidaobservaçãointra-
hospitalar;epacientesdasclassesIVeV
devemserhospitalizados(Tabela2).
Condutacompacientes
não-hospitalizados
Aseleçãodeantimicrobianosnaausênciade
diagnósticoetiológicoébaseadanasmúltiplas
variáveisdescritasanteriormente.Osagentes
antimicrobianosdeescolhasãomacrolídeos
(azitromicina,claritromicinaoueritromicina;
osdoisprimeirossãodeeleiçãodianteda
suspeitadeH.ínfluenzae),doxiciclinaou
fluorquinolona(Ievofloxacina,moxifloxacina,
gatifloxacinaouumafluorquinolonacom
maioratividadecontraS.pneumoníae)(1).
Opçõesalternativassãobeta-Iactâmicos/
inibidoresdebeta-Iactamase,sultamicilinaou
amoxicilina/clavulanatoealgumas
cefalosporinasdesegundageração,como
I'I .,
..
Pacientesambu1atoriais Pacientesbotizados
Radiografiadetórax Radiografiadetórax
Opcional:Escarro(Gram+cultura) ·Leucometriaglobale diferencial,glicemia,uréia,
creatinina,eletrólitos,bilirrubinase enzimas
hepáticas
· Anti-HIV(faixaetária:15-54anos)
· Gasimetria(pacientesselecionados)·Hemoculturas(duasamostraspré-tratamento)
· Gram+culturadeescano(ó)·TestesparaM. tuberculosis(BAAR+cultura:
tossepormaisdeummês+Rxsugestivo)
· TestesparaLegionella(quadrosgraves,>40anos,
imunocomprometidos)
· Toracocentese(efusãopleural:Gram+cultura+
pH+leucometria)
Especimesalternativosaoescarro
· Aspiradosdotuboorotraqueal,donasotraqueale
datraqueostomia....manejosemelhanteaodoescarro
· Escarroinduzido-detecçãodeM.tuberculosis
eP.carinii
· Broncoscopia,.. curso fulminante,UTI, sem
respostaa antibióticos·Aspiraçãotranstraqueal-casosdepneumonia
enigmática,preferencialmentepre-tratamento
Opcional
· Testesmicrobiológicose citológicosadicionais,na
dependênciadefatoresclinicos,condiçõesdebase,
recursose fatoresepidemiológicos
· Soro - congelado para análise, se necessário(b)
u ._~ .__ _,--
fabela .- Sistemadeescores:pontuaçãonasclassesderisco11a V (adaptado(I»
Característicasdopaciente
Fatoresdemográficos
Idade
Sexomasculino
Sexofeminino
Homecare
Pontuação
Númerodeanos(idade)
Númerodeanos(idade)- 10
+10
Co-morbidades
Doençaneoplásica(excetocarcinomadecélulas
escamosasoubasaldapele)
Doençahepática(diagnósticoclinicoistológico
decirrose,hepatitecrônicaativa)
Ice (disfunçãoventricularsistólicaoudiastólica)
Doençacerebrovascular(diagnósticoclínicodeAVe,ataque
isquémicotransitórioouAVebaseadoemCTouRNM)
Doençarenal(históriaclínicaouanormalidadesdeuréiae creatinina)
Achadosdeexamefísico
Alteraçãodoestadomental(desorientação,estuporoucoma)
Freqüênciarespiratória>30inc/min
Pressãosanguíneasistólica<90mmHg
Temperatura<35°Cou>40.e
Pulso>125bpm
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
Achados laboratoriais ou radiográficos
pHarterial<7,35
Uréia nitrogenada>30mg/dl
Sódiosérico<130mEq/l
Glicemia>250mg/dl
Hematócrito<30%
Pressãoarterialparcialdeoxigênio(PaOz)<60mmHg
Efusãopleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Tabela2 Taxasdemortalidadeerecomendaçõesquantoàconduçãoambulatorialouhospitalarde
pacientescomPAC,deacordocomasclassesderiscodoestudoPort(adaptado(I)
I
* Ausência de fatores de predição. L
cefuroxima,cefpodoximaoucefprozil.Estes
agentesnãosãoativoscontragermesatípicos.
Algumasautoridadespreferemmacrolídeosou
doxiciclinaparapacientesabaixode50anos
semco-morbidadesefluorquinolonaspara
aquelescommaisde50anoseque
apresentamco-morbidades(1).
Condutacompacientes
hospitalizados
Asrecomendaçõesparao tratamento
empíricodospacienteshospitalizados
incluemautilizaçãodeumantibiótico
beta-Iactâmico(cefotaximaou
ceftriaxona)+ummacrolídeo
Classesderisco N"depontos Mortalidade("10) Recomendação
I * 0,1 Tratamentoambulatorial
fi 70 0,6 Tratamentoambulatorial
m 71-90 2,8 Tratamentoambulatorial
oubreveintemaçãoparaobservação
IV 91-130 8,2 Intemaçãohospitalar
V >130 29,2 Intemaçãohospitalar
(azitromicina, claritromicina ou
eritromicina) ou, para aqueles sem
indicação de cuidados intensivos(1),
somente uma fluorquinolona
(Ievofloxacina, gatifloxacina,
moxifloxacina, trovafloxacina ou uma
fluorquinolona com maior atividade contra
S.pneumoniae).Paraos pacientes
admitidos em unidades de cuidados
intensivos (UCI), o regime com beta-
lactâmico (cefotaxima, ceftriaxona,
sulbactam/ampicilina ou piperacilina/
tazobactam) associado a um macrolídeo
ou a uma fluorquinolona é o mais
apropriado(l).
Considerações especiais:nos casosde
doença estruturalpulmonar
(bronquiectasia ou fibrose cística),
considerar o uso de um regime de
antimicrobianos com atividadecontra
Pseudomonasaeruginosa;na alergiaa beta-
lactâmicos,considerar o uso de
fluorquinolona, com ou sem clindamicina;
na suspeitade aspiração,considerar uma
fluorquinolona com ou sem beta-
lactâmico/inibidor de beta-Iactamase
(sulbactam/ampicilina ou piperacilina/
tazobactam), metronidazolou clindamicina
(algumasfluorquinolonas têm boa
atividade in vitrocontra germes anaeróbios
e podem não requerercombinação)(1).
O algoritmo a seguir (Figura) sumariza as
recomendações para manejo diagnóstico e
terapia antimicrobiana empírica nos
Figura- Avaliação diagnóstica e manejo terapêutica da PAC (adaptado(l»)
História,exame físico, Rx de tórax
Ausênciade infiltrado:avaliardiagnóstico
alternativo
Manejoambulatorial
!
Terapiaempírica:macrolídeo,
doxiciclinaou fluorquinolona
~
Infiltrado+síndromeclínica
1
Avaliarcritériosparaadmissãohospitalar
(classesde riscoPort)
Maneiohospitalar
!
Testeslaboratoriais:leucograma,bioquímica,
gasimetria,anti-HIV,hemoculturas(2x),
Gram+culturade escarro,outrostestes
parapacientesselecionados
!
Semindicaçãode UCI*
Iníciode antibióticoaté8h apósa admissão
Semdefiniçãoetiológicae com
testesemandamento:
cefalosporina0+ macrolídeo@
Admissãoem UCI
Iníciode antibióticoaté8h apósa admissão
Semdefiniçãoetiológicae com
testesem andamento:
cefalosporinaoou
beta-Iactâmico/inibidor
de beta-lactamaseO+macrolídeo@
Patógenodefinido
ou
fluorquinolonaC}
ou
Terapia específica
cefalosporinaO ou
beta-Iactâmico/inibidorde
beta-IactamaseO +fluorquinolonaC}
OCefotaxima,ceftriaxona.
@Eritromicina,claritromicinaouazitromicina.
C}Levofloxacina,moxifloxacina,gatifloxacinaouumafluorquinolonacommaioratividadeantipneumocócica.
O Sulbactamlampicilina,piperacilina/tazobactam.
'UCI =unidadedecuidadosintensivos.
~",..-
II
I
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'"O
OV>
=>
II .,
pacientescomPACtratados
ambulatorialmenteou hospitalizados.
Duraçãodotratamento
Nãohápublicaçãodequalquerestudo
controladodirigidoespecificamenteà
questãodotempodetratamentodaPAC.
Essadecisãogeralmentebaseia-seno
patógenoimplicado,narespostaao
tratamentoe napresençadeco-morbidades
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ProgramoCIinInfectDis,v.27,p.764-70,1998.
ecomplicações(1).Noscasosdepneumonia
pneumocócicao tratamentodevecontinuar
atéo pacientetornar-seafebrilpor72horas
(C-li).Naspneumoniascausadaspor
bactériasquepodemproduzirnecrosedo
parênquimapulmonar(5.aureus,P.
aeruginosa,Klebsiellaeanaeróbios),o período
detratamentodeveráser<':2 semanas;o
mesmotempoaplica-seaoscasosdeM.
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93,1996.
I
L
.
1
Usoracionalde
antibióticosnasinfecções
departesmoles
Asinfecçõesgravesdepeleepartesmolessãofontedemorbidadeemortalidade
significativas.Énecessáriaaobtençãododiagnósticocombasenalocalizaçãoe
nagravidadedainfecção,comotambémnaaparênciafísicadopaciente.A
exploraçãocirúrgicaprecoceeagressivaéessencialnospacientesemquehá
suspeitadefasciitenecrotizante,miositeougangrena.Odesbridamento
cirúrgicoimediatoresultanumadiminuiçãosignificativadamortalidade,em
comparaçãoàcirurgiafeitacomatraso(l).Asinfecçõesdepeleepartesmolesque
semanifestamnopós-operatóriocontinuamaindasériasedispendiosas(2),
emboranemtodasconstituamameaçaparao pacienteouacirurgia.
Fatoresderiscocomodiabetesmelito,
obesidade,imunodepressão,aumentode
perdasanguíneaetempodecirurgia
contribuemparaagravidadedasinfecções
departesmoles(3).Emboraa
antibioticoterapiasejaemgeralempírica
inicialmente,culturasparamicrorganismos
aeróbicoseanaeróbicosdevemserobtidas
nolocaldainfecção.Issoéparticularmente
importanteempacientescominfecção
graveeo tratamentocomantibiótico
podesermodificadodeacordocomo
resultadodacultura.Amostrasdetecidoe
aspiradodofluidosãopreferíveisàs
amostrasdeswab.Aanálisedabiópsiado
tecidoporcongelamentopodeajudarno
diagnósticodefasciitenecrotizante(3).
Antibioticoterapiainapropriadapode
contribuirparaaumentara resistência
bacteriana,bemcomoo custodo
tratamento.
A pelenormalécolonizada.A proteção
contrainfecçãodaepidermedependeda
barreiramecânicaproporcionadapelo
estratocórneo.Asbactériaspodemter
acessoàepidermeatravésdefissurasda
pele,cortes,picadasdeinseto,úlceras
vasculares,úlcerasdepressão,incisão
cirúrgicaecateteresintravenosos.As
bactériasqueinfectamaepiderme,como
Streptococcuspyogenes,podemser
transferidasparaestruturasmaisprofundas
atravésdosvasoslinfáticos.Maistarde,o
ingurgitamentoouaobstruçãodosvasos
linfáticoscausaedemaflácidoda
epiderme.
O ricoplexodecapilaresabaixodapapila
dérmicafornecenutriçãoaoestrato
germinativo,easrespostasfisiológicas
desseplexoproduzemsinaisesintomas
clínicosimportantes.O plexoforneceàs
bactériasacessoàcirculação,facilitando
assimadisseminaçãolocalouabacteremia.
Asvênulaspós-capilaresdesseplexosãoum
localimportantedeseqüestrodeleucócitos
polimorfonucleares,diapedesee
quimiotaxiaparao localdainfecção
cutânea.
Aexacerbaçãodessesmecanismos
fisiológicosporníveisexcessivosde
citocinasoutoxinasbacterianascausa
leucostase,oclusãovenosaeedemacom
cacifo.Edemascombolhaspurpúreas,
equimoseseanestesiacutâneasugerem
~
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perdadaintegridadevasculare
necessitamdeexploraçãodasestruturas
maisprofundasembuscadeevidênciade
fasciitenecrotizante.
Reconhecimento
imediato das infecções
de partes moles e sua
abordagem
Sãoessenciaisparaasobrevidados
pacientescominfecçõesagressivaso
diagnósticoimediato,aaplicaçãode
antibióticosapropriadosea remoção
cirúrgicadotecidoinfectado.
A infecçãocausadapororganismos
Gram-positivosdo tipoStreptococcusdo
grupoA ou S.aureusrequerantibióticosistêmico,porviaoralou intravenosa:
penicilinaspenicilinase-resistentes,
amoxicilina/clavulanato,vancomicina,
minociclina,cefalosporinas,macrolídeos
ou fluorquinolonas,dependendoda
gravidadee do resultadodacultura.
Quandohouverinfecçãocomnecrose
depelee tecidosubcutâneodevidoa
váriospatógenosocorrendoemvários
locais,utilizamosampicilina,
gentamicina,metronidazolou
clindamicina;noentanto,crianças,
pacientesdiabéticose/ou
imunodeprimidossãomaissuscetíveisa
infecçõesGram-negativase podem
requerertratamentocomasegundaou
a terceirageraçãodecefalosporinas(4J.
Úlceras
o antrazcutâneocomeçacomo pápula
pruriginosa,quesedesenvolveem
questãodediasparaúlceracomvesícula
eedemacircundanteeentãoúlcera
grandecomescaranegra.O antraz
cutâneopodecausarúlcerascrônicasque
nãocicatrizam,comumamembrana
cinzaescuro,porissoaslesõestambém
podemsimularpsoríase,eczemaou
impetigo.Asúlcerasdedecúbitose
devemàhipóxiatecidualpela
insuficiênciavascularinduzidaporpressão
e podemseinfectarsecundariamente
comcomponentesdasflorascutâneae
gastrintestinal,incluindoanaeróbios.
Celulite
Celuliteéumainfecçãodadermeedo
tecidosubcutâneoqueapresentapobres
demarcaçõesnaborda,sendocausada
geralmenteporStreptococcusou
Staphy/ococcus.A grandemaioriadas
infecçõesadquiridasnacomunidadeé
provocadaporbactériasGram-positivas
não-patogênicas,comoStaphy/ococcus
epídermídís(coagulase-negativo),
Staphy/ococcusaureuseStreptococcus
pyogenesoupolimicrobianoínnaturd5J.
A celuliteé umdistúrbioinflamatório
agudodapelequesecaracterizapor
dor,eritemaecalorlocalizados.A
causadaporS.aureussedisseminade
umainfecçãolocalizadacentral,como
abscesso,foliculiteoucorpoestranho
infectado(ex.:umafarpa,umaprótese
oucateterintravenoso).Emcontraste,a
celulitecausadaporS.pyogenesé um
processodifusoquesedissemina
rapidamente,associadoafaringitee
febre.
Quandoexistedrenagemporumaferida
ouumaportadeentradaóbvia,acultura
forneceumdiagnósticodefinitivo.Na
ausênciadessesachados,édifícil
estabeleceraetiologiabacterianada
celulite,eemalgunscasosaestafilocócica
eaestreptocócicapodemter
característicassemelhantes(6J.Mesmocom
aaspiraçãoporagulhadabordaem
expansãooucomumabiópsiacompunch
doprópriotecidocomcelulite,asculturas
sãopositivasemapenas20%doscasos.
Talobservaçãosugerequequantidades
relativamentebaixasdebactériaspodem
causarceluliteequeaáreadeeritemaem
expansãodentrodapelepodeserum
efeitodiretodastoxinasextracelularesou
demediadoresinflamatóriossolúveis
produzidospelohospedeiro.
Asinfecçõesdepeleepartesmoles
adquiridasnohospitalsãocausadaspor
cocosGram-positivosemmaisde50%dos
pacientes.
,I
.. .
Fasciite necrotizante
A fasciitenecrotizanteéumainfecçãode
partesmolesquepossuiletalidadeacima
de80%.A infecçãocausaaativaçãode
interleucinas,fatoresdenecrosetumoral
alfaebeta,einterferongamaapartirde
ummecanismodeflagrador,resultando
emtrombosecapilarcomnecroseda
fáscia,dotecidoadiposoedapele(7).A
etiologiaégeralmentedesconhecida,ea
introduçãodopatógenopodeocorrer
pelarupturadapeleintactacomo
resultadodeincisãocirúrgica,picadade
inseto,etc.Temsidorelatada
disseminaçãohematogênicadelocais
distintosdeinfecção(8)e tambémapós
casosdefaringiteestreptocócica(9).Não
hádocumentaçãosobrea relaçãoentrea
fasciitenecrotizanteea idadeouosexo
dopaciente.Relatosprévioslistaram
diabetes,alcoolismo,doençavascular
periféricae imunossupressãogeneralizada
comocondiçõesquepredispõema
fasciite(IO),emboraestapossaocorrer
tambémemindivíduossaudáveis(l1).
A fasciitenecrotizantedavulvapode
ocorrerespontaneamenteapósa
episiotomiaououtracirurgiavulvar.
Existerelatotambémdepacientesnão-
grávidascujafasciiteeraprovenientede
umacelulitedegrandeslábios.
Histologicamenteo tecidosubcutâneoé
envolvidoprimeiroeapelemostra
poucasalteraçõesiniciais.O músculo
normalmentenãoéenvolvidoenãohá
presençadeinfecçãoporC/ostridium.No
cursodadoença,osachadosiniciaissão
umcontrastecomascondiçõesclínicas
dopacientequandoesteseencontra
criticamentedoente.Inicialmenteaporta
deentradamostra-seedemaciada,com
drenagemdesecreçãoserosa,eritemae
anestesialocal.Maistardeo edema
progrideeapeletorna-sevioláceaou
acastanhada.Crepitaçãopodeocorrere
serumsinaldemionecroseclostridial
(gangrenagasosa)ou infecçãoporE.
(0/;<3).
O diagnósticodefasciitenecrotizanteé
cirúrgico.O extensotecidonecróticona
fáscianãoofereceresistênciaàexploração
porinstrumentosea fásciapossuium
tomacastanhadoeconsistência
gelatinosa.Culturasdeorganismos
aeróbioseanaeróbiosdevemserobtidas.
No iníciodadoença,ocorrenecroseda
fásciaea infiltraçãode
polimorfonucleareslimita-seà
profundidadedaderme,enquantoa
dermesuperficialeaepidermeestão
intactas.O tratamentoéurgente,consiste
sempreemintervençãocirúrgicacom
desbridamentoeantibioticoterapiade
largoespectro.Ospacientesnecessitam
desuporteclínicointensivoe
monitorização.
A infecçãonecrotizantedepartesmolesé
rapidamenteprogressivae
potencialmentefatal,apresentando-se
comoumdesafiodediagnóstico.O seu
tratamentoagressivoéumtestede
coragemeousadiaparao cirurgião.O
termofasciitenecrotizantefoi
primeiramentedescritoporJosephJones,
em1871(9).Umsubtipodeinfecçãoque
envolveo períneo,a regiãoescrotaloua
áreaperianaléconhecidocomogangrena
deFournier,inicialmentedescritapor
AlfredoJeanFournier,em1843(12).A
definiçãoatribuídaporSmithet0/.(13)éde
fasciitenecrotizanteinfectadadaregião
perineal,genitalouperianal.Embora
ambaspossamterosmesmos
microrganismosecursoclínicosimilarao
deoutrasinfecçõesdospartesmoles,a
distinçãoentrefasciitenecrotizantee
gangrenadeFournierpodeter
importânciasobo pontodevistaclínicoe
epidemiológico.
Osprincípiosdotratamentodasinfecções
necrotizantessãobemconhecidos,mas
atualmenteoscuidadoscomo paciente
queapresentataisdesordenssão
freqüentementecomplexos,prolongados
ecustosos.Permanecemcomotratamento
acirurgiaradicaleo desbridamento,antes
mesmodeamicrobiologiatersido
elucidada.A cirurgiaimediatacom
desbridamentotemcomoresultadoa
diminuiçãodamortalidade,em
comparaçãocomacirurgiaqueéatrasada
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em poucashoras(l).Entretanto,excisões
teciduaisextensaspodemproduzir
grandesáreascruentas,criandoum
problemaa longoprazoparaa sobrevida
do pacienteC14).
Ascausasmaiscomunsde gangrenade
Fourniersãoasdoençascolorretais(15),as
infecçõesgeniturináriase os traumas.
Nessasáreasdo corpo,a infecção
Infecção
Celulite
Extremidade
Face(adulto)
Fascütenecrotizante
(apóscimrgia,trauma
ouinfecçãocutãnea
porStreptococcus)
Infecçãodeferidasoperatórias
Cimrgianãoenvolvendoo
tratogenitalfeminino
ouo gastrintestinal
semsepse
Cimrgianãoenvolvendoo
tratogenitalfeminino
ouo gastrintestinal
comsepse
Cirurgiaenvolvendoo
trato genital feminino
ou o gastrintestinal
(incluindoorofaringee esôfago)
necrotizantepodesedisseminar
rapidamente,levandoa umanecroseda
peledo escroto,umavezqueestenãotem
gordurasubcutânea.Os pacientesque
desenvolvemgangrenade Fournier
apresentamasmesmaspredisposições
descritasparafasciitenecrotizante.Émais
comumnosidosos,emboratenhasido
observadaemcriançase neonatos(l6).
---
Etiologia
Quadro- Tratamentodasinfecçõesdepartesmoles
Primeiraescolha
Streptococcusdo
gmpo A, ocasionalmente
B,CeG
Staphylococcusaureus
(incomum)
StreptococcusdogmpoA;
Staphylococcusaureus
Polimicrobiano;
aeróbios,anaeróbios;
raramentecoliforme;
aeróbiossozinhos;
Streptococcusdosgmpos
A, C e G; Clostridiumsp.
Staphylococcusaureus;
Streptococcusdogmpo A
Enterobacteriaceae
Osmesmosacima
maisBacteroidessp.;
outros anaeróbios;
Enterococcussp.;
Streptococcusdos
gmposB e C
Penicilina
cristalina;oxacilina
Oxacilina
Clindamicina+penicilina G;
sulbactamjampicilina;
amoxicilinajclavulanato;
clindamicina+fluorquinolonaou
cefalosporinade terceirageração;
fluorquinolona+
amoxicilinajclavulanato
Cefalosporinadeprimeirageração,
sulbactamjampicilina;
amoxicilinajclavulanato;
oxacilinajfluorquinolona
Sulbactamjampicilina;
ticarcilinajclavulanato;
piperacilinajtazobactam
Sulbactamjampicilina;
cefoxitina;
ticarcilinajclavulanato;
piperacilinajtazobactam;
cefalosporinadesegunda
outerceirageração+metronidazol;
ampicilina+aminoglicosideo
+metronidazol;imipenemjmeropenem;
clindamicina+ciprofloxacina
Alternativa
Eritromicina;cefalosporina
de primeirageração;
sulbactamjampicilina;
amoxicilinajclavulanato;
azitromicina;claritromicina;
levofloxacina;gatifloxacina
Cefalosporinade primeirageração;
sulbactamjampicilina;
amoxicilinajclavulanato;
vancomicina;teicoplatina
Ticarcilinajclavulanato
+aminoglicosídeos;
piperacilinajtazobactam;
ceftriaxona+metronidazol;
imipenemjmeropenem;
associaçãocom
desbridamentocirúrgico
O Gram deve
guiar o tratamento;
se MRSA for prevalente,
adicionarvancomicina
OGramdeveguiar
o tratamento;cefalosporina
deprimeira.segunda
outerceirageração+
aminoglicosídeo
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for necrotizingsoft-tissueinfections.AnnSurg,v.
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Respostasdo
fascículoanterior:
sepseabdominal
}
Sepseéa respostainflamatóriasistêmicasecundáriaa infecção.Ouseja,as
manifestaçõessãoasmesmasdasíndromederespostainflamatória
sistêmica(SRIS),mashápresençadeinfecção.Nasepseabdominalexiste
umfocoinfecciosointra-abdominalquedesencadeiaarespostasistêmica.
Apósaremoçãodofocoinfeccioso,aantibioticoterapiadeveráser
mantidaatéqueopacienteapresente:
· normalizaçãodoleucogramapormaisde48horas;
· ausênciadepicosfebrispormaisde48horas;
· ausênciadeanorexia;
· níveldeconsciênciarestabelecido.
· Peritoniteprimária,peritonitesecundária,peritoniteterciáriae
abscessointra-abdominal.
Temperatura,pressãoarterialmédia,freqüênciascardíacaerespiratória,
oxigenação,pHarterial,sódiosérico,potássioebicarbonatoséricos,
creatinina,hematócrito,númerodeleucócitoseescaladecomadeGlasgow.
A peritoniteterciáriaédefinidacomoaquelesprocessosinfecciososdo
abdomeemqueadeficiênciadosmecanismosdedefesadopacienteea
faltadecontroledoprocessoinfecciosodeterminamumaperitonite
difusapersistente.
Cefotaxima.
Controledo focoinfeccioso.
I.
Coleçãolíquidaunilocularerotadedrenagembemestabelecidase
materiaiseequipamentosadequados.
Eliminaçãodofococontaminante,remoçãodefontessecundáriasde
contaminação,drenagemdeabscessosestabelecidos,lavagemintensada
cavidadeefechamentoprimáriodafáscia.
U
I
Osprincípiosdemanuseiodasepseabdominalcompreendem:
· suporteshemodinâmico,imunológicoemetabólico;
· terapiaantimicrobiana;
· controledo focoinfecciosoedadoençadebase.