Aneurisma de aorta

Prévia do material em texto

Aneurisma de aorta
História
1903, Rudolph Matas: Endoaneurisma obliterante;
1906, Carrel et Guthrie: anastomoses e homoenxertos vasculares
Dubost em 1951 fez a 1ª correção de aneurisma de aorta abdominal (AAA) utilizando enxerto de aorta torácica de um paciente jovem
1953, Cooley et DeBakey: correção de aneurisma de aorta torácica descendente com aorta de cadáver
Em 1954, Blakemore e Voorjees publicaram série de 17 casos utilizando próteses de tecido
Em 1955, Cooley e DeBakey publicaram trabalho sobre correção de aneurismas utilizando enxertos
1965, Crawford: combinação das técnicas de Javid, Spencer e Carrel et Guthrie para abreviação do tempo cirúrgico
1979, Braile: alargamento e correção total da aorta ascendente com pericárdio bovino
1991, Parodi: utilização de enxertos-stents na reparação dos aneurismas da aorta abdominal
Atual, técnicas associadas de cirurgia convencional e endovascular – híbridas – ganham espaço
Definição
Aneurismas verdadeiros x aneurismas falsos
“Uma dilatação localizada permanente de uma artéria tendo pelo menos 50% a mais do diâmetro comparado ao diâmetro normal esperado da artéria em questão”
Incidência
>50anos
2-6x mais comuns em homens
2-3x mais comuns em brancos
História familiar: 12-19%
Incidência crescente USG
Menor taxa de ruptura recentemente EVAR
Prrevalência
3-10% na população > 50 anos
	AAA Desenvolvimento
	Tabagismo
	
	Hipercolesterolemia
	
	HAS
	
	Sexo masculino
	
	História familiar
	AAA expansão
	Idade avançada
	
	Avc prévio
	
	Doença cardíaca grave
	
	Tabagismo
	
	Transplante renal ou cardíaco
	AAA rotura
	Sexo feminino
	
	Baixo VEF1
	
	Diâmetro grande inicial
	
	Elevada pressão arterial
	
	Tempo elevado tabagismo
	
	Transplante renal ou cardíaco
Epidemiologia
Aneurisma femoral – 85% aneurisma aorta abdominal
Aneurisma poplítea – 62% aneurisma aorta abdominal
Aneurisma de poplíteas – 80% aneurisma aorta abdominal
Aneurisma aorta abdominal – 14% femoral ou poplítea aneurisma
Etiologia
Principal: Doença degenerativa da média: 85% aterosclerose
Secundária:
- Doença do tecido conjuntivo:
	Lúpus eritematoso sistêmico, arterite de células gigantes, nefropatia juvenil
- Traumas:
	Rotura tamponada + pseudoaneurisma
- Síndromes genéticas:
	Síndrome de Marfan, Síndrome de Turner, Síndrome de Ehlers-Danlos
- Micóticos:
	Salmonella, Haemophilus influenzae, Staphylococcus, Treponema
Forma e aspecto
Fusiformes: dilatações circinferenciais 
Saculares: evaginações de parte lateral da parede arterial
 
Dissecções: disrrupção entre as camadas íntima e média da artéria
Classificação
História natural
Doença potencialmente letal que culmina, invariavelmente, com a ruptura
Após 3 anos do diagnóstico, 74% dos aneurismas torácicos e toracoabdominais apresentam ruptura com letalidade de 94%
No seguimento de 2 anos em 94 pacientes não operados, foi constatado óbito de 76%, sendo 50% devido a ruptura; 
No seguimento dos pacientes que receberam tratamento cirúrgico, a sobrevida em 2 anos foi de 70%, e em 5 anos, 59%
Crescimento médio dos Aneurismas de Aorta Torácica costumam ser o dobro dos Aneurismas de Aorta Abdominal
Screening e vigilância
Screening: homens x mulheres
Vigilância: 
-<2,6cm
-2,6 à 2,9cm
-3 à 3,4cm
-3,5 à 4,4cm
-4,5 à 5,4cm
Quadro clínico
Assintomáticos em 75% dos casos;
Sintomas devido a compressão de estruturas adjacentes ou ruptura:
Dor é o sintoma mais comum e pode estar localizada no tórax, dorso, abdome ou flanco;
Chiado, Tosse ou Pneumonite devido a compressão da traquéia ou brônquio principal esquerdo;
Hemoptise devido à erosão das vias aéreas;
Disfagia e Hematêmese devido à compressão e erosão do esôfago;
Hemorragia Digestiva Alta devido à erosão duodenal;
Tração do Nervo Vago e seu ramo recorrente podendo levar a paralisia das cordas vocais e rouquidão;
Embolização distal e trombose de ramos arteriais viscerais ou de extremidades;
Ruptura na Veia Cava ou Veias Ilíacas pode originar fístulas artério-venosas;
Quadro clínico abdominal
-Aneurisma abdominal não Roto:
Maioria Assintomáticos
Compressão estruturas vizinhas
Embolização distal: rara menor 5%
-Aneurisma abdominal roto:
Tríade 26% casos
Dor principal sintoma: lado esquerdo
30% diagnóstico errado
20% peritôneo livre e 80% retroperitôneo
Duodeno/Veia cava/Veias ilíacas
Exame físico
3-3,9 cm -> 29% palpáveis
4-4,9 cm -> 50% palpáveis
>5cm -> 76% palpáveis
-> Sinal de DeBakev
Risco de ruptura
HAS
DPOC
Sexo feminine
Tabagismo
Diâmetro
**Trombos
**Lei de Laplace
	AAA diâmetro (cm)
	Risco de rotura/ano
	<4
	0
	4-5
	0,5 a 5%
	5-6
	3-15%
	6-7
	10-20%
	7-8
	20-40%
	>8
	30-50%
Aneurisma – localização
Aorta abdominal:
5-15% aorta suprarenal
25% envolve artérias ilíacas
12% envolve aorta torácica
5% envolve artérias periféricas
Camada elástica ↓ + vasa vasorum ↓ estresse hemodinâmico = aorta abdominal ↑ 
Diagnóstico
- Radiografia de tórax:
Pode ser o primeiro achado da doença
As patologias mediastinais costumam confundir-se com dilatações do arco aórtico
Dilatações da aorta ascendente podem passar despercebidas
- Tomografia computadorizada:
Deve ser realizada, preferencialmente, com contraste iodado
Melhor acurácia para determinar o diâmetro e extensão do aneurisma
Deve incluir tórax, abdome e pelve
Importante para o seguimento dos pacientes não operados
Diagnostica complicações:
	Rupturas retroperitoneais, intracavitária, vísceras ocas;
	Trombos intraluminais;
	Rupturas contidas
-Aortografia por subtração digital:
Impõe-se para aqueles que serão submetidos ao tratamento cirúrgico
-Ressonância nuclear magnética e angiorressonância:
Utilizadas em substituição, respectivamente, à tomografia e angiografia
	Impossibilidade ao uso de contraste
Alto custo, execução demorada
Impraticável em pacientes instáveis, usuários de marcapasso cardíaco, desfribriladores e clips cirúrgicos metálicos
Indicação cirúrgica
-Pacientes de baixo risco:
Aneurismas de aorta torácica > 6cm
Aneurismas de aorta toracoabdominal > 5,5 cm
Aneurismas de aorta abdominal > 5,5 cm em homens e > 5 cm em mulheres
Crescimento (> 0,5cm – 6 mese)
-Indicações independente do diâmetro:
Trombose do aneurisma
Embolização periférica
Compressão de órgãos adjacentes
Aneurismas inflamatórios: 
	Dor, febre, mal-estar, adinamia e perda ponderal
Indicação cirúrgica – analisar:
Risco cirúrgico
Anatomia
Expectativa de vida
Risco de rotura
Cirurgia toraco-abdominal
-Posição:
Decúbito lateral direito com ombros 45 a 60 graus e quadris horizontais ou 30 graus com a mesa
-Passos técnicos:
Prinçamento procimal da aorta, geralmente, na porção distal do arco aórtico
Pinça proximal é transferida para prótese, testando a anastomose
Cirurgia abdominal
Causas de morte toracoabdominal
Infarto Agudo do Miocárdio: 37%;
Complicações Pulmonares: 36%;
Insuficiência Renal: 27%;
Sepse: 19%;
Coagulopatia: 14%;
Tromboembolismo Pulmonar: 8%;
Ruptura de outro Aneurisma: 6%
Tratamento endovascular
Inicialmente:
Considerada como técnica “alternativa”
Proposta para população de paciente com comorbidades que contra-indicavam o tratamento cirúrgico convencional
Hoje:
Menor tempo de internação hospitalar
Menor mortalidade cirúrgica e peri-operatória
Associação com técnicas de revascularização do tronco supra-aórtico e viscerais para correção de aneurismas de arco aórtico
*Tratamento híbrido
Morbimortalidade EVAR
Estudos: EVAR-1 e DREAM 1,7% e 1,2% para EVAR e 6% e 4,6% para OSR (porém sem significância estatística)
Estudos: AneuRx 1,7% mortalidade, Excluder 1,3%, Zenith 1,1%, Powerlink 1%
New York State 2002: 0,8% EVAR vs 4,2% OSR
Lee et al 1,3% EVAR Vs 3,8% OSR
Timaran et al: 2001-2004 – 2,2% mortalidade; 1,7% pacientes comorbidades graves, 0,4% pouca comorbidade
Schermerhorn et al 2008: 1,2% EVAR vs 4,8% OSR – p<0,01 e: 80-84 anos1,6% vs 7,2% e > 85 anos 2,7% vs 11,2% p<0,01
TOP 10 guideline