Aneurisma Aórtico Tut 06

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1 Aneurisma de Aorta – Tutoria 06 Isabella Bittencourt – 7º período 
CAUSAS DE DOR TORÁCICA 
A dor torácica é uma queixa altamente frequente no cenário do atendimento em PS. 
Pode ter diversas causas, algumas de elevadas morbidade e mortalidade, para as quais é 
imprescindível a rapidez no diagnóstico. Entre essas causas, o principal enfoque é dado às 
síndromes coronarianas agudas (SCA) tanto pela sua alta prevalência populacional, e, por 
vezes, por início insidioso e um pouco vago. 
Deve-se considerar dor torácica qualquer sensação desagradável relatada pelo paciente e que 
se localize abaixo do nariz e acima da cicatriz umbilical. 
A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do 
miocárdio, as pleurites, as alterações musculoesqueléticas, as disfunções do esôfago e as 
afecções pericárdicas são as causas mais comuns. 
• Parede Torácica 
 Processos inflamatórios superficiais 
 Lesões traumáticas 
 Distensão muscular 
 Neoplasias ósseas 
 Espondiloartrose cervical e torácica 
 Hérnia de disco 
 Compressões radiculares 
 Neuralgia herpética 
 Dorsalgia 
• Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras 
 Traqueítes e bronquites 
 Neoplasias 
 Pneumonias 
 Embolia pulmonar 
 Infarto pulmonar 
 Câncer do pulmão 
 Pleurites 
 Pneumotórax espontâneo 
 Traumatismos torácicos 
• Coração e pericárdio 
 Angina do peito 
 Infarto do miocárdio 
 Prolapso da valva mitral 
 Miocardiopatias 
 Arritmias 
 Pericardites 
 Síndrome pós-cardiotomia 
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CONCEITO DE ANEURISMA AORTICO 
Um aneurisma é uma dilatação patológica da artéria, frequentemente definido como um 
aumento de 50% em relação ao diâmetro esperado. São causados pelo enfraquecimento da 
parede arterial, especificamente da camada média. Aneurismas verdadeiros envolvem as três 
camadas da aorta (íntima, média e adventícia), sendo a degeneração aterosclerótica a 
etiologia mais comum. 
Diferente de um pseudoaneurisma, no qual as túnicas íntima e média são lesadas e o 
segmento dilatado da aorta é revestido somente pela adventícia e, algumas vezes, por 
coágulos perivasculares. 
De maneira geral, são classificados segundo sua localização como: 
→ aneurismas da aorta torácica (AAT) 
 aneurismas da aorta ascendente (40%) 
 arco aórtico (10%) 
 aorta descendente (35%) 
 segmento toracoabdominal (15%). 
→ da aorta abdominal 
De acordo com a morfologia, podem ser: 
→ fusiformes, envolvendo uniformemente a aorta e provocando dilatação simétrica de 
toda a circunferência; 
→ saculares, envolve somente uma seção da circunferência, resultando em formação 
saculiforme na parede vascular. 
EPIDEMIOLOGIA 
Os AAT apresentam uma incidência em torno de 10/100 mil indivíduos-ano, sendo a maioria 
(95%) assintomáticos e tendo como principal etiologia a doença degenerativa. Os AAA, por sua 
vez, respondem por 75% dos aneurismas aórticos e afetam de 0,5% a 3,2% da população, com 
uma prevalência quatro a seis vezes maior no sexo masculino. 
A incidência dos AAA aumenta significativamente a partir dos 60 anos, com uma prevalência 
estimada aos 65 anos de 5% em homens e 1,7% em mulheres, e posterior aumento de 6% a 
cada década de vida. Tipicamente, os AAA são infrarrenais (85%), mas podem envolver os 
óstios da artéria renal e a aorta suprarrenal (5%), ou estender-se às artérias ilíacas (25-50%). 
Para os aneurismas da aorta abdominal, os fatores de risco incluem idade, sexo masculino, 
tabagismo, história familiar de doença e doença aterosclerótica oclusiva. Diabetes e raça negra 
estão associados a um risco reduzido. 
Os aneurismas da aorta torácica ascendente são frequentemente associados a mutações 
genéticas, como nas síndromes de Marfan ou Ehlers-Danlos. Fatores de risco para aneurismas 
da aorta torácica e toracoabdominal incluem idade, tabagismo e doença pulmonar obstrutiva 
crônica. Em comparação com os aneurismas da aorta abdominal, os aneurismas torácicos 
apresentam um componente familiar mais forte e sem predileção de gênero. 
ETIOLOGIA 
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FISIOPATOLOGIA 
Os aneurismas aórticos resultam de distúrbios que causam a degradação ou a produção 
anormal de componentes estruturais da parede aórtica: elastina e colágeno. 
As causas dos aneurismas aórticos podem ser amplamente categorizadas como doenças 
degenerativas, doenças genéticas ou do desenvolvimento, infecções, vasculite e traumatismos. 
Inflamação, estresse oxidativo, proteólise e estresse biomecânico de parede contribuem para 
os processos degenerativos que caracterizam a maior parte dos aneurismas da aorta 
abdominal e torácica descendente. Esses processos são mediados por linfócitos das células B e 
das células T, macrófagos, citocinas inflamatórias e metaloproteinases da matriz que 
degradam a elastina e o colágeno, alterando a força de tensão e a capacidade da aorta de 
acomodar o estiramento pulsátil. 
A histopatologia associada demonstra destruição da elastina e do colágeno, redução do 
músculo liso vascular, crescimento para dentro de novos vasos sanguíneos e inflamação. Os 
fatores associados aos aneurismas aórticos degenerativos consistem em envelhecimento, 
tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensão e sexo masculino. 
O distúrbio patológico mais comum associado aos aneurismas aórticos degenerativos é 
a aterosclerose. Muitos pacientes com aneurismas aórticos apresentam fatores de risco 
coexistentes para aterosclerose, bem como aterosclerose em outros vasos sanguíneos. 
 Degeneração da média, previamente designada necrose cística da média, é o termo 
histopatológico utilizado para descrever a degeneração do colágeno e das fibras elásticas na 
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túnica média da aorta, assim como a perda de células da média substituídas por múltiplas 
fissuras no material mucoide, como os proteoglicanos. A degeneração da média afeta 
caracteristicamente a aorta proximal/ascendente e resulta em enfraquecimento, bem como 
dilatação circunferencial, levando ao desenvolvimento de aneurismas fusiformes que 
envolvem a aorta ascendente e os seios de Valsalva. Essa condição patológica ocorre em 
pacientes com síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Ehlers-Danlos 
tipo IV, hipertensão, valvas aórticas bicúspides congênitas, síndrome de Turner e síndromes 
de aneurisma aórtico torácico familiar; algumas vezes, aparece como condição isolada nos 
pacientes sem outra patologia aparente. 
 Os agrupamentos familiares dos casos de aneurismas aórticos ocorrem em 20% dos 
pacientes, sugerindo uma base hereditária da patologia. Mutações dos genes que codificam 
a fibrilina 1 estão presentes nos pacientes com síndrome de Marfan. A fibrilina 1 é um 
importante componente das microfibrilas extracelulares, que sustentam a arquitetura das 
fibras elásticas e de outro tecido conectivo. A deficiência de fibrilina 1 na matriz extracelular 
leva a uma sinalização excessiva pelo fator de crescimento transformador β (TGF-β, 
de transforming growth factor β). A síndrome de Loeys-Dietz é causada por mutações nos 
genes que codificam os receptores 1 (TGFBR1) e 2 (TGFBR2) do TGF-β. A sinalização 
aumentada por TGF-β e as mutações de TGFBR1, TGFBR2 e TGFBR3, bem 
como TGFB2 e TGFB3, podem causar aneurismas aórticos torácicos. As mutações do pró-
colágeno do tipo III foram implicadas na síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV. 
 As causas infecciosas dos aneurismas aórticos consistem em sífilis, tuberculose e outras 
infecções bacterianas. 
 A sífilis éuma causa relativamente incomum de aneurisma aórtico. A periaortite e a 
mesoaortite sifilíticas lesam as fibras elásticas, resultando em espessamento e 
enfraquecimento da parede aórtica. Cerca de 90% dos aneurismas sifilíticos estão 
localizados na aorta ascendente ou no arco aórtico. 
 Os aneurismas tuberculosos afetam a aorta torácica e resultam de disseminação 
direta da infecção a partir de linfonodos hilares ou abscessos contíguos, bem como 
por semeadura bacteriana. A perda de elasticidade da parede aórtica resulta em 
destruição granulomatosa da túnica média. 
 O aneurisma micótico é um distúrbio raro que advém de infecções estafilocócica, 
estreptocócica, salmonelose ou outras infecções bacterianas ou fúngicas da aorta, 
geralmente em uma placa aterosclerótica. Esses aneurismas costumam ser 
saculares. As hemoculturas muitas vezes são positivas, revelando a natureza do 
agente infeccioso. 
 As vasculites associadas ao aneurisma aórtico incluem a arterite de Takayasu e a arterite de 
células gigantes, as quais podem ocasionar aneurismas do arco aórtico e da aorta torácica 
descendente. As espondiloartropatias, como a espondilite anquilosante, a artrite 
reumatoide, a artrite psoriásica, a policondrite recidivante e a artrite reativa, estão 
associadas a dilatações da aorta ascendente. Os aneurismas aórticos ocorrem em pacientes 
com síndrome de Behçet, síndrome de Cogan e doença sistêmica associada à IgG4. Os 
aneurismas aórticos também resultam da aortite idiopática. 
 Os aneurismas traumáticos podem surgir após traumas torácicos penetrantes ou não 
penetrantes e costumam afetar a aorta torácica descendente logo após o ponto de inserção 
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do ligamento arterial. As dissecções aórticas crônicas estão associadas a enfraquecimento 
da parede aórtica, que podem levar ao desenvolvimento de dilatação aneurismática. 
 
QUADRO CLÍNICO 
AAT 
A maioria dos aneurismas torácicos é assintomática; entretanto, a compressão ou erosão das 
estruturas mediastínicas adjacentes pelo aneurisma podem ocasionar sintomas como dor 
torácica, dispneia, tosse, pneumonia recorrente, rouquidão e disfagia. A dilatação aneurismática 
da aorta ascendente pode ocasionar insuficiência cardíaca congestiva em consequência de 
insuficiência aórtica, e a compressão da veia cava superior pode produzir congestão na cabeça, 
no pescoço e nos membros superiores. 
Um aneurisma torácico rompido pode se apresentar com dor no peito ou no dorso. 
Complicações vasculares incluem insuficiência aórtica, por vezes com insuficiência cardíaca 
secundária, hemoptise e tromboembolismo arterial. 
AAA 
Um aneurisma aórtico abdominal geralmente não produz sintomas. Em geral, ele é detectado 
nos exames rotineiros como massa palpável, pulsátil, expansível e não dolorosa à palpação, ou 
constitui um achado casual observado em um exame de imagem abdominal realizado por outras 
razões. Entretanto, como o aneurisma aórtico abdominal se expande, pode tornar-se doloroso. 
Outros pacientes se apresentam com dor no hipogástrio, flanco, região lombar ou quadris. A dor 
é frequentemente severa e assustadora para o paciente e pode ser acompanhada de dor 
abdominal. Sintomas de distensão abdominal, constipação ou retenção urinária podem ser 
causados por um hematoma que comprime o intestino ou o trato urinário ou por alteração no 
suprimento sanguíneo para esses órgãos. Alguns pacientes se queixam de pulsações abdominais 
fortes, outros relatam dor no peito, na região lombar ou na bolsa escrotal. A dor aneurismática 
é, em geral, precursora de ruptura e representa uma emergência médica. 
Esses sintomas normalmente persistem por horas a poucos dias antes da morte ou da 
reparação do aneurisma, embora tenham sido relatados alguns casos de rupturas crônicas 
contidas que persistiram durante semanas ou mesmo meses. 
Mais frequentemente, a ruptura aguda ocorre sem qualquer aviso prévio e essa complicação 
sempre ameaça a vida. 
DIAGNÓSTICO 
AAT 
Normalmente, os aneurismas da aorta torácica não podem ser palpados mesmo quando são 
muito grandes. 
Como resultado, uma radiografia de tórax pode ser o primeiro exame a sugerir o diagnóstico 
de aneurisma da aorta torácica. Os achados incluem alargamento da sombra mediastinal, 
aumento do botão aórtico e desvio ou compressão da traqueia ou do brônquio principal 
esquerdo. A ecocardiografia transtorácica, que, em geral, visualiza a raiz da aorta e aorta 
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ascendente, é útil para o rastreio de pacientes com síndrome de Marfan, que estão em risco 
particular de aneurisma envolvendo essa porção da aorta. 
A TC com contraste, a ressonância magnética (RM) e a aortografia invasiva convencional são 
exames específicos e sensíveis para a avaliação dos aneurismas da aorta torácica e do 
envolvimento de seus ramos. Nos pacientes assintomáticos nos quais o aneurisma é muito 
pequeno para justificar uma cirurgia, os testes não invasivos com a TC ou RM com contraste 
devem ser efetuados a cada 6 a 12 meses para monitorar a expansão. 
 
 Raio-X de tórax Angioressonância 
 
AAA 
A radiografia do abdome pode mostrar o contorno calcificado do aneurisma; entretanto, cerca 
de 25% dos aneurismas não são calcificados e não podem ser visualizados por radiografia. Uma 
ultrassonografia do abdome pode delinear as dimensões transversais e longitudinais de um 
aneurisma aórtico abdominal e detectar trombos murais. 
A ultrassonografia do abdome é útil para documentação seriada do tamanho do aneurisma e 
pode ser usada para rastrear pacientes em risco de desenvolvimento de um aneurisma aórtico. 
Em um estudo maior, o rastreamento ultrassonográfico de homens de 65 a 74 anos esteve 
associado à redução de 42% do risco de morte relacionada com aneurisma. Por essa razão, o 
rastreamento pela ultrassonografia é recomendado para homens de 65 a 75 anos que já 
fumaram. Além disso, irmãos ou proles de pessoas com aneurismas aórticos abdominais, bem 
como indivíduos com aneurismas aórticos torácicos ou arteriais periféricos, devem ser 
considerados para triagem para aneurismas aórticos abdominais. TC com contraste e RM são 
exames precisos e não invasivos para determinar a localização e o tamanho dos aneurismas da 
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aorta abdominal, bem como para planejar o reparo endovascular ou 
aberto cirúrgico. A aortografia contrastada pode ser utilizada para a 
avaliação dos pacientes com aneurisma, mas o procedimento 
implica um pequeno risco de complicações como hemorragia, 
reações alérgicas e ateroembolismo. Como a presença de trombos 
murais pode reduzir o diâmetro vascular, a aortografia pode 
subestimar o diâmetro de um aneurisma. 
 
 Angiotomografia 
 
 
 
TRATAMENTO 
AAT 
Os bloqueadores β-adrenérgicos atualmente são recomendados para pacientes com 
aneurismas da aorta torácica, em particular aqueles com a síndrome de Marfan, que 
apresentam evidências de dilatação da raiz aórtica, para reduzir a taxa de expansão adicional. 
Se necessário, deve-se instituir tratamento clínico adicional para hipertensão. Os antagonistas 
do receptor da angiotensina podem reduzir a velocidade de dilatação aórtica em pacientes 
com síndrome de Marfan por meio do bloqueio da sinalização de TGF-β. Estudos de resultados 
clínicos observaram que a taxa de alargamento da raiz da aorta em pacientes com síndrome de 
Marfan foi similar com o uso do atenolol e da losartana. O reparo cirúrgico com a colocaçãode 
um enxerto prostético está indicado em pacientes com aneurismas da aorta torácica 
ascendente sintomáticos e para a maioria dos aneurismas assintomáticos, incluindo aqueles 
associados com valvas aórticas bicúspides, quando o diâmetro da raiz da aorta ou da aorta 
ascendente for ≥ a 5,5 cm ou quando a taxa de crescimento do aneurisma for > 0,5 cm por 
ano. A substituição da aorta ascendente > 4,5 cm é razoável em pacientes com valva aórtica 
bicúspide submetidos à substituição valvar por estenose aórtica grave ou insuficiência aórtica. 
Em pacientes com síndrome de Marfan, os aneurismas da aorta torácica ascendente com 4 a 5 
cm devem ser considerados para cirurgia. O reparo cirúrgico é indicado para pacientes com 
aneurismas aórticos torácicos descendentes degenerativos quando o diâmetro for > 6 cm, e o 
reparo endovascular deve ser considerado, se possível, quando o diâmetro for > 5,5 cm. O 
reparo também é recomendado quando o diâmetro de um aneurisma aumentar > 1 cm por 
ano. 
AAA 
As estatinas estão indicadas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares relacionados com 
a aterosclerose. As terapias clínicas, como os bloqueadores β-adrenérgicos e os inibidores da 
renina-angiotensina, não se mostraram efetivas na redução da velocidade de crescimento do 
aneurisma. O tratamento cirúrgico com inserção de enxerto prostético ou correção 
 8 Aneurisma de Aorta – Tutoria 06 Isabella Bittencourt – 7º período 
endovascular com implante de STENT aórtico está indicado aos aneurismas da aorta abdominal 
de qualquer tamanho que estejam se expandindo rapidamente ou sejam sintomáticos. Para os 
aneurismas assintomáticos, o reparo do aneurisma aórtico abdominal está indicado para 
aqueles com o diâmetro ≥ 5,5 cm. Em estudos randomizados de pacientes com aneurismas 
aórticos abdominais < 5,5 cm, não houve diferença na taxa de mortalidade em longo prazo (5 a 
8 anos) entre aqueles acompanhados somente com avaliação ultrassonográfica e aqueles 
submetidos ao reparo cirúrgico eletivo. Por isso, a avaliação seriada não invasiva de aneurismas 
menores (< 5,5 cm) é uma alternativa ao reparo imediato. A decisão de executar uma operação 
cirúrgica aberta ou o reparo endovascular é baseada em parte na anatomia vascular e nas 
condições de comorbidade. O reparo endovascular dos aneurismas aórticos abdominais possui 
uma taxa de morbidade mais baixa em curto prazo, porém uma taxa de mortalidade comparável 
em longo prazo com a reconstrução cirúrgica aberta. A vigilância em longo prazo com TC ou 
aortografia por RM é indicada após o reparo endovascular para detectar perda sanguínea e 
possível expansão do aneurisma. 
Nos candidatos à cirurgia, são essenciais as avaliações cardiológica e clínica pré-operatórias 
(seguidas de tratamento apropriado para as possíveis complicações). DAC preexistente, 
insuficiência cardíaca congestiva, diabetes melito e idade avançada aumentam o risco da 
cirurgia. Com avaliação cardíaca pré-operatória cuidadosa e assistência pós-operatória, a taxa 
de mortalidade se aproxima de 1 a 2%. Após ruptura aguda, a taxa de mortalidade de uma 
cirurgia de emergência é de 45 a 50%. O reparo endovascular com implante de STENT é uma 
abordagem alternativa para tratar de aneurismas rotos e pode estar associado a uma taxa mais 
baixa de mortalidade. 
PROGNÓSTICO 
A maioria dos aneurismas expande-se ao longo do tempo, e o risco de ruptura aumenta com o 
diâmetro. Os aneurismas da aorta abdominal com diâmetros inferiores a 5,5 cm apresentam um 
risco de ruptura igual ou inferior a 1%. As taxas de ruptura são desconhecidas para bons 
candidatos à cirurgia com aneurismas maiores, mas são de 10% ou mais por ano em maus 
candidatos cirúrgicos com grandes aneurismas da aorta abdominal. Para os aneurismas da aorta 
torácica, um estudo de base populacional reportou um risco de ruptura em 5 anos de 0% para 
o aneurisma com menos de 4,0 cm, 16% para os aneurismas com 4,0 a 6,0 cm e de 31% para os 
aneurismas com mais de 6,0 cm de diâmetro. 
A taxa de mortalidade global em pacientes com aneurisma aórtico rompido permanece em 
cerca de 75%, incluindo uma taxa de mortalidade de cerca de 40% entre aqueles que são capazes 
de se submeter a intervenção de emergência. A vigilância por meio de exames de imagem ao 
longo da vida é recomendada após reparo endovascular de aneurisma. De outro modo, o 
prognóstico após a correção do aneurisma é determinado, em grande parte, pelos fatores de 
risco e comorbidades, em vez de pelo próprio aneurisma. Dados observacionais sugerem que a 
sobrevida após reparo pode ser melhorada através do tratamento com 
estatinas,9 provavelmente porque reduz o risco de morte por doença arterial coronariana. 
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