Doenças do sistema renal: distúrbios glomerulares e tubulares

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UNIVERSIDADE DE UBERABA
MEDICINA VETERINÁRIA
DOENÇAS DO SISTEMA RENAL: DISTURBIOS GLOMERULARES E TUBULARES 
Ana Luiza Gotelip – 5137762
Gabriel Henrique Santos Silveira - 5144360
Giovanna Ághata Silva Ferreira Santos - 5145617
Indyara Monteiro de Melo Silva - 5140685
 Letycia Amorin Fernandes - 5144950
UBERABA
2018
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Imagem ilustrando os componentes do sistema urinário
Figura 2 - Imagem de um rim unipiramidal (carnívoro)
Figura 3 - Imagem de um rim multipiramidal (bovino)
Figura 4 - Localização e estruturas do néfron
Figura 5 - Glomérulo juntamente com um podócito
Figura 6 - Esquema mostrando sinais comuns de doença renal
Figura 7 - Imagem de um gato demonstrando postura normal e de esforço para urinar
Figura 8 - Condição dos rins quando afetados pelas doenças renais
Figura 9 - Comparação em microscopia óptica de rim normal e rim afetado
Figura 10 - Comparação de um glomérulo normal e um afetado
Figura 11 -Microscopia óptica de glomerulonefrite membranoproliferativa
Figura 12 - Microscopia óptica mostrando glomérulo afetado
Figura 13 - Rim de bovino com amiloidose observado macroscopicamente
Figura 14 - Nefrite túbulo-intersticial crônica
LISTA DE ABREVIAÇÕES
IRA – Insuficiência renal aguda
IRC – Insuficiência renal crônica
Nm - Nanômetro
TFG – Taxa de filtração glomerular
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 5
2. ASPECTOS GERAIS DO SISTEMA URINÁRIO......................................................6
2.1 Os rins....................................................................................................................6
2.2 Néfrons...................................................................................................................8
2.3 Glomérulo...............................................................................................................9
3. DOENÇAS DO SISTEMA RENAL..........................................................................10
3.1 Insuficiência renal aguda......................................................................................11
3.1.2 Insuficiência renal aguda pré-renal...................................................................11
3.1.3 Insuficiência renal aguda do parênquima..........................................................11
3.1.4 Insuficiência renal aguda pós-renal...................................................................12
4. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.......................................................................13
5. DISTÚRBIOS GLOMERULARES...........................................................................14
5.1 Glomerulonefrite proliferativa ou difusa aguda.....................................................15
5.2 Glomerulonefrite membranosa.............................................................................16
5.3 Glomerulonefrite membranoproliferativa..............................................................16
5.4 Glomerulonefrite crônica......................................................................................17
6. AMILOIDOSE.........................................................................................................18
7. DISTÚRBIOS TUBULARES...................................................................................19
7.1 Nefrite intersticial aguda.......................................................................................19
7.2 Nefrite instersticial crônica....................................................................................20�
INTRODUÇÃO
A procura por cuidados em pequenos animais vem aumentando cada vez mais e um dos grandes problemas nas clínicas veterinárias são as patologias do sistema renal, já que costuma ser uma doença silenciosa e comumente descoberta em seus estágios mais graves. Os rins são os principais órgãos do sistema urinário constituídos de zona cortical e medular e podendo ser classificados em unipiramidais e multipiramidais. É um órgão importante para a manutenção da homeostase e tem como funções principais a filtração do sangue e produção de urina. As afecções ligadas ao sistema renal são em sua maioria IRA e IRC as quais serão abordadas nesse trabalho juntamente com distúrbios glomerulares e tubulares.
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ASPECTOS GERAIS DO SISTEMA URINÁRIO
O sistema urinário consiste em um par de rins, órgãos que formam a urina a partir do sangue, os ureteres que conduzem a urina a partir dos rins, a bexiga urinária onde a urina é armazenada até que seja convenientemente eliminada, e a uretra, por onde finalmente a urina chega até o meio exterior.
Figura 1: Imagem ilustrando os componentes do sistema urinário.
Fonte: http://anatovetufpa.blogspot.com/2016/05/sistema-urinario.html (2016)
2.1 Rins
Os rins são órgãos sólidos pares, estão localizados dentro da cavidade abdominal na região sub lombar, o rim direito é mais cranial que o esquerdo. Podem ser chamados de retroperitoniais (envolvido por peritônio na sua face ventral). O rim é recoberto pela capsula renal, uma camada fibrosa de tecido conjuntivo que protege os órgãos. Nos mamíferos são órgãos de extrema importância e complexidade por serem encarregados pela manutenção da homeostasia corpórea. Este controle se dá através da identificação da condição do organismo, por exemplo, se há uma queda ou aumento da pressão sanguínea, o sistema nervoso central, ativa os mecanismos renais que trabalharão com a finalidade de normaliza-la.
Dentre as funções dos rins, estão a filtração, excreção, absorção, manutenção do equilíbrio ácido-base, produção do hormônio eritropoietina (produz hemácias) e controle da pressão sanguínea.
Internamente é dividido em duas regiões; uma medular, localizada internamente e uma região cortical, mais externa.  Podem ser classificados como unipiramidais e multipiramidais de acordo com o seu arranjo macroscópico em lobos. 
Unipiramidal: Encontrado em carnívoros, pequenos ruminantes e equinos. Em carnívoros e pequenos ruminantes ocorre a presença de um recesso pélvico, e uma crista renal. Em equinos, pelo fato de terem os rins em formato de coração, a pelve é muito pequena para coletar a urina produzida pelos rins. Para suprir a pelve pequena, o rim do equino possui os recessos terminais que coletam a urina dos polos do rim.
Figura 2: Imagem de um rim unipiramidal (carnívoro)
Fonte: http://anato2vet.blogspot.com/2013/04/orgaos-urinarios_6.html (2013)
Multipiramidal: Presente em grandes ruminantes e suínos. O suíno possui um rim multipiramidal liso, pelo fato de em um corte ser observado lobações internas e externamente na capsula uma superfície lisa, os cálices maiores desta espécie terminam em uma dilatação chamada de pelve renal que se continua como ureter.
Figura 3: Imagem de um rim multipiramidal (bovino)
Fonte: http://anato2vet.blogspot.com/2013/04/orgaos-urinarios_6.html (2013)
 Néfrons
Os Néfrons são unidades funcionais dentro dos rins, é formado por um corpúsculo renal, que compreende o glomérulo e a cápsula de Bowman e, por túbulos renais, que compreende o túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e túbulo coletor. O glomérulo e os túbulos ficam na região cortical e a alça de Henle na região medular.
Possui função de secreção, absorção e formação de urina, seu número é estimado em centenas de milhares ou mesmo de um milhão nos rins caninos.
Figura 4: Localização e estruturas do néfron.
Fonte: http://anato2vet.blogspot.com/2013/04/orgaos-urinarios_6.html (2013)
 Glomérulo
O glomérulo é a unidade funcional dos rins, composta por uma rede de capilares sanguíneos enovelados dentro da cápsula de Bowman. Ao adentrar na cápsula de Bowman, a arteríola aferente se divide em várias alças capilares, formando o glomérulo. Esses capilaresvoltam a se unir formando a arteríola eferente que sai da cápsula de Bowman pelo polo vascular. Aderidas as alças de capilares encontram-se podócitos que são células do epitélio visceral dos rins que formam um importante componente da barreira de filtração glomerular no qual a sua principal função é restringir a passagem de proteínas do sangue para a urina. Um conjunto de podócitos é chamado de folheto visceral.
Os capilares glomerulares são formados por células endoteliais fenestradas. Existe uma membrana entre as células endoteliais e os podócitos chamada membrana basal glomerular. Essa membrana possui de 100 a 300 nm de espessura e é a principal barreira na filtração glomerular, impedindo que macromoléculas do sangue passem para o espaço de Bowman. 
Figura 5: Microscopia eletrônica de varredura de um glomérulo juntamente com um podócito.
Fonte:https://mmegias.webs.uvigo.es/2-organos-a/imagenes-grandes/excretor-nefrona.php (2013)
DOENÇAS DO SISTEMA RENAL:
3.1 Insuficiência renal aguda
	A insuficiência renal aguda resulta de uma queda abrupta da função renal e é causada por uma agressão isquêmica ou tóxica aos rins. Oligúria (presença de pouca urina) e anúria (ausência de urina) caracterizam as formas mais graves de IRA.
	Em cães e gatos os sinais clínicos são frequentemente inespecíficos e incluem boa condição corporal, vômito, letargia, depressão, anorexia, diarreia e desidratação. Achados clinicopatológicos incluem rins aumentados ou edemaciados, azotemia associado a incapacidade de concentrar urina, boa condição corpórea, sedimento urinário ativo, hipercalemia relativamente grave e acidose metabólica.
	Em grandes animais as causas da IRA podem ser divididas em inflamação aguda ou obstrução, alterações hemodinâmicas, nefrose tubular tóxica e distúrbios imunológicos. Os sinais clínicos são inespecíficos e dependem da causa desencadeante.
	A IRA é potencialmente reversível se for diagnosticada precocemente e se receber o devido tratamento. O retardamento do tratamento pode resultar em lesão renal irreversível e levar o animal a óbito.
Fases da insuficiência renal aguda:
Início: é o período no qual o animal é sujeito à agressão renal, desenvolve-se a lesão parenquimatosa e o epitélio tubular sofre a lesão subletal. Se a agressão for mantida o resultado é a morte celular. A intervenção durante este estágio geralmente evita a progressão para uma lesão mais grave.
Manutenção: evolui para essa fase quando se estabelece uma quantidade crítica de dano epitelial irreversível. A TFG e o fluxo sanguíneo renal geralmente estão diminuídos e as complicações da uremia se desenvolvem. Uma fase de manutenção prolongada, com oligúria grave, aumenta a possibilidade de uma recuperação mais lenta e de disfunção renal permanente.
Recuperação: é o período de regeneração e reparação do tecido renal e da função renal. A produção de urina aumenta e ocorre resolução progressiva da azotemia. O aumento da produção urinaria nem sempre corresponde a melhoras na TFG. Muitos animais recuperam a função renal adequada ou até mesmo a função normal. 
	3.1.2 Insuficiência renal aguda pré-renal
	A insuficiência pré-renal (azotemia) é a diminuição funcional da filtração glomerular. Não é associada com lesão morfológica do rim e é reversível com a correção das deficiências hemodinâmicas. A filtração glomerular é auto reguladora porém deficiências hemodinâmicas graves ou persistentes excedem a capacidade auto reguladora do glomérulo tornando-se uma insuficiência de filtração. A azotemia pré-renal pode desenvolver-se durante deficiências hemodinâmicas em animais com insuficiência cardíaca pré existente.
	3.1.3 Insuficiência renal aguda do parênquima
	A IRA do parênquima renal é produzida por uma lesão intrínseca do vaso dos glomérulos, do epitélio tubular ou do interstício renal. As causas da IRA mediada hemodinamicamente são idênticas àquelas que promovem azotemia pré-renal, mas a IRA pode progredir o suficiente para causar dano morfológico que não pode ser facilmente revertido. A IRA parenquimatosa resulta de doenças renais intrínsecas ou doenças sistêmicas com manifestações renais secundarias, nefrotoxinas exógenas ou endógenas (substâncias que produzem lesão endotelial direta resultando em dano subletal ou morte celular).
3.1.4 Insuficiência renal aguda pós-renal
A IRA pós-renal indica obstrução ou desvio do fluxo urinário e o consequente acúmulo dos produtos de excreção no organismo. Com a identificação precoce e a correção dos distúrbios primários, a azotemia é rapidamente controlada sem causar dano morfológico permanente aos rins. Caso o tratamento for retardado, o animal pode morrer pelas consequências da uremia aguda ou desenvolver dano estrutural secundário dos rins. A obstrução uretral dos rins vem sendo identificada com frequência cada vez maior como cauda de azotemia pós-renal em gatos.
Figura 6: Esquema mostrando sinais comuns de doença renal.
Fonte: http://animais.culturamix.com/dicas/dica-para-cao-com-problemas-renais (2013)
	
Figura 7: Imagem de um gato demonstrando postura normal e de esforço para urinar
Fonte: http://animais.culturamix.com/dicas/dica-para-cao-com-problemas-renais (2013)
4. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
A insuficiência renal crônica (IRC) é definida como a insuficiência renal primária que persistiu por um período prolongado. Ocorre a perda dos néfrons e a diminuição da taxa de filtração glomerular. A IRC pode ser congênita, familiar ou adquirida em sua origem. Pode-se suspeitar de causas congênitas e familiares com base na história familiar, na idade do início da doença renal ou da insuficiência nos achados radiográficos e ultra-sonográficos. A IRC adquirida pode resultar de qualquer processo patológico que cause lesão aos glomérulos, aos túbulos, ao interstício e/ou à vasculatura renal e cause perda suficiente dos néfrons funcionais para resultar em insuficiência renal primária.
A incapacidade de identificar a causa desencadeante da insuficiência renal tem origem em três fenômenos relacionados à evolução das doenças renais progressivas: (1) os vários componentes dos néfrons são funcionalmente interdependentes; (2) as anormalidades morfológicas e funcionais dos rins podem manifestar-se clinicamente apenas sob um número limitado de formas independente da causa determinante e (3) após a maturação novos néfrons não podem ser formados para substituir outros irreversivelmente destruídos pela doença.
	Uremia é a síndrome clínica fisiopatológica que acompanha a insuficiência renal, resulta da retenção de substâncias normalmente removidas por rins saudáveis. As complicações gastrintestinais estão entre os sinais clínicos mais comuns e proeminentes da uremia. Anorexia e perda de peso também são achados comuns e inespecíficos que podem preceder outros sinais de uremia em cães e gatos, parece ter origem multifatorial.
Figura 8: Condição dos rins quando afetados pelas doenças renais.
Fonte: http://vetpatologia.blogspot.com/2012/10/insuficiencia-renal-aguda-ira-e.html (2012)
5. DISTÚRBIOS GLOMERULARES
Os glomérulos funcionam como um filtro seletivo de tamanho e carga. A barreira de filtração é composta por 3 componentes principais: endotélio, membrana basal e os podócitos. A inflamação primária dos glomérulos é chamada de glomerulonefrite.
A glomerulonefrite é causada, na maioria dos casos, por deposição de imunocomplexos no interior das paredes dos capilares glomerulares. É considerada uma das causas de doença renal crônica em cães.
5.1 Glomerulonefrite proliferativa ou difusa aguda
Tipicamente se instala duas semanas ou mais depois de uma infecção aguda do trato respiratório por estreptococos. O surgimento da afecção renal é súbito. O rim pode estar aumentado e pálido com petéquias margeando os glomérulos. Os tufos glomerulares estão maiores, com o número de células endoteliais, surgem no glomérulo leucócitos. Esse influxo e proliferação de células resulta na compressão dos capilares e na ausência de eritrócitos. A medida que a afecçãoprogride, as células epiteliais também proliferam e aderem à superfície interna da capsula de Bowman. Podem ocorrer trombose e necrose dos capilares glomerulares com subsequente hemorragia no glomérulo.
Figura 9: Comparação em microscopia óptica de rim normal e rim afetado
Fonte: https://www.slideshare.net/hamiltonnobrega7/nefrologia-principais-patologias-causadoras-de-ira-e-irc (2016)
5.2 Glomerulonefrite membranosa
As alterações morfológicas que identificam uma glomerulonefrite membranosa são (1) espessamento, divisão e reduplicação da membrana basal glomerular, e (2) perda dos processos podálicos dos podócitos do glomérulo. Mais tarde a membrana basal glomerular fica irregularmente espessada com partes recortadas ao longo do seu limite externo, a membrana basal pode assumir o aspecto de calombos e buracos. Na microscopia são observados depósitos densos de complexo imune que não são diferentes dos descritos para a glomerulonefrite proliferativa, as células epiteliais do glomérulo podem ficar tumefatas e repleta de gordura. O rim afetado com glomerulonefrite membranosa está habitualmente aumentado e pálido presumivelmente devido as alterações gordurosas e ao aumento no liquido intersticial por causa do edema generalizado.
Figura 10: Comparação microscópica óptica de um glomérulo normal e um afetado
Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/10374501/ (2015)
5.3 Glomerulonefrite membranoproliferativa
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A glomerulonefrite membranoproliferativa é um padrão de resposta histológica renal comum a uma série de doenças, geralmente mediado por imunocomplexos. Sua manifestação clínica pode variar desde quadros de hematúria e proteinúria até glomerulonefrite aguda e síndrome nefrótica. Acredita-se que essa afecção se pareça com a observada em humanos.
Figura 11: Microscopia óptica de glomerulonefrite membranoproliferativa
Fonte: https://www.slideshare.net/pauloalambert/sindromes-nefrotico-nefritica-80880500 (2017)
	5.4 Glomerulonefrite crônica
	Essa lesão parece ser o estágio avançado de uma ou mais formas de glomerulonefrites, pode ser detectado na necropsias e frequentemente é a lesão que resulta em uremia terminal. As células epiteliais proliferativas podem acumular-se ao longo da camada interna da capsula de Bowman.
	Nos estágios avançados, todo glomérulo fica substituído por tecido conjuntivo hialino. A interferência com a circulação através do glomérulo diminui a irrigação sanguínea das partes tubulares do néfron, levando a sua degeneração, resulta uma grave fibrose do interstício e muitos túbulos atrofiam.
Figura 12: Microscopia óptica mostrando glomérulo afetado
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/lamuro9.html (2015)
	6. AMILOIDOSE
A amiloidose refere-se a um grupo diverso de doenças caracterizadas por deposição extracelular de fibrilas. Os exemplos de amiloidose localizada nos animais domésticos incluem a amiloidose associada com as imunoglobulinas da cavidade nasal dos equinos e o amiloide das células das ilhotas pancreáticas nos gatos domésticos.
A quantidade de amiloide é pequena nos estágios iniciais mas uma amiloidose glomerular extensa leva à ineficácia dos glomérulos, proteinúria e insuficiência renal.
Figura 13: Rim de bovino com amiloidose observado macroscopicamente
Fonte:  http://www.fmv.utl.pt/atlas (2010)
	7. DISTÚRBIOS TUBULARES
A afecção tubular e intersticial pode ser secundária à lesão glomerular. Dependendo da gravidade e da duração a lesão pode evoluir até uma nefrite intersticial crônica.
7.1 Nefrite intersticial aguda
Nefrite tubular tóxica: Várias substancias tóxicas irritantes atuam diretamente e sem qualquer hipersensibilização prévia, causando alteração gordurosa e necrose das delicadas células epiteliais que revestem os túbulos. Os túbulos contornados proximais são as estruturas que mais sofrem, especialmente a respeito da necrose tubular. Se a necrose e degeneração não forem muito extensas, será possível a regeneração das células de revestimento epitelial depois de removida a causa. O aspecto macroscópico da nefrose tubular tóxica é o de um rim grande e pálido.
Nefrose hipóxica: Embora esse distúrbio tenha alguns aspectos em comum com a nefrose tubular tóxica, há duas características essenciais que marcam a “nefrose do néfron inferior” como entidade distinta. Essas características são (1) que lesão epitelial ocorre principalmente no “néfron inferior”, a última parte da alça de Henle e o túbulo contornado distal, e (2) a presença de cilindros densos e claramente visíveis em muitos desses neurônios inferiores. Sintomaticamente, a síndrome se torna evidente pelo surgimento de oligúria, anúria e uremia. Choque ou um distúrbio semelhante é uma complicação que contribui para a gravidade da situação.
	Nefrite tubulointersticial imunológica: A doença tubular de complexo imune é comparável à glomerulonefrite de complexo imune e os complexos são depositados em forma de grânulos. O complexo imune granular também pode estra presente nos glomérulos. Ao microscópio óptico, a lesão se caracteriza pela degeneração das células epiteliais tubulares
	Nefrite por anticorpo antimembrana basal tubular: Decorre da ação de anticorpos direcionados contra a membrana basal tubular. À medida que a afecção evolui, a necrose tubular e a infiltração celular tornam-se mais sérias, fazendo-se acompanhar por fibrose, e finalmente por uma destruição da arquitetura renal geral.
	Nefrite intersticial infecciosa: Muitos organismos causam a nefrite intersticial infecciosa, esses organismos são encontrados no epitélio tubular renal. Acredita-se que a fibrose intersticial e o espessamento da cápsula de Bowman sejam efeitos a longo prazo.
	7.2 Nefrite instersticial crônica
Em sua maioria, as causas de nefrite intersticial aguda levam a lesões fibrosantes crônicas, como: infecção bacteriana crônica, venenos e lesão imunológica. A lesão caracteriza-se por uma fibrose significativa e destruição de túbulos.
Figura 14: Nefrite túbulo-intersticial crônica
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-736X2012000800015 (2012)
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