emergencias obstetricas

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA
Prefeito
CÁSSIO TANIGUCHI
Secretaria Municipal da Saúde
Secretária
EDIMARA FAIT SEEGMÜLLER
Diretora do Centro de Informações em Saúde
ELIANE REGINA VEIGA CHOMATAS
Este documento foi elaborado pela Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba em
parceria com a Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná, Universidade
Federal do Paraná, Faculdade Evangélica de Curitiba, Pontifícia Universidade Católica
do Paraná e as Maternidades vinculadas ao Programa Mãe Curitibana: Hospital do
Bairro Novo, Hospital de Clínicas, Hospital Evangélico, Hospital Mater Dei,
Maternidade Nossa Senhora de Fátima, Hospital São Lucas, Hospital do Trabalhador
e Hospital Victor Ferreira do Amaral.
Curitiba, outubro de 2004
2
Produção, distribuição e informações:
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA
Centro de Informação em Saúde - CIS
Coordenação do Programa Mãe Curitibana
Coordenação de Normas Técnicas e Sistema de Informação em Saúde
Endereço:
Av. João Gualberto, 623, 3ºandar, Torre A
CEP 80.030-000
Curitiba, Paraná, Brasil.
Telefone 041 - 350-9455
FAX 041 - 350-9498
E-mail: maecuritibana@sms.curitiba.pr.gov.br
Edição - 2004.
Dados internacionais de catalogação na publicação
Bibliotecária responsável: Mara Rejane Vicente Teixeira
Protocolo de emergências e urgências em obstetrícia das maternidades vinculadas ao
Programa Mãe Curitibana / Dênis José Nascimento...[et al.]; co-autores Álvaro Réa...
[et al.]. - Curitiba: Secretaria Municipal da Saúde, 2004.
99p.: il; 30cm
Inclui bibliografia.
1. Obstetrícia. 2. Protocolos médicos. 3. Mães - Cuidados médicos. I. Nascimento,
Dênis José. II. Rea, Álvaro. III. Programa Mãe Curitibana.
CDD (21ª ed.) 618.2
Proibida a reprodução sem autorização da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba
3
Dênis José Nascimento
Edvin Javier Boza Jimenez
Márcia Luíza Krajden
Raquel Ferreira Scholz Uhlig
CO-AUTCO-AUTCO-AUTCO-AUTCO-AUTORES:ORES:ORES:ORES:ORES:
Álvaro Réa Neto
Amauri do Rosário
Andrea Maciel de Oliveira Rossoni
Augusto Fernando Beduschi
Carlos Miner Navarro
Celeste Pauline Demeterco Reggiani
Dênis José Nascimento
Denise Schütz Cruzeiro Ferreira
Edson Gomes Tristão
Edvin Javier Boza Jimenez
Eliane Moreira Amarante Pereira
Eliane Regina Veiga Chomatas
Fernando César de Oliveira Júnior
Helvio Bertolozzi Soares
João Luiz Carneiro
Mariana Thomaz
Maria Alice Correia Pedotti
Mário Cesar Smolka
Márcia Luiza Krajden
Márcia Regina Zanello Pundek
Marta Ângela Souza Brandão
Mirella Cristine de Oliveira
Newton Sérgio de Carvalho
Odilon Dimas de Barros Filho
Otávio Kazuo Okada
Pedro Figueroa Neto
Raquel Ferreira Scholz Uhlig
Renato Luiz Sbalqueiro
Silvia Maria Gomes De Rossi
Vera Maria Araújo Garcia e Boza
Equipe Técnica Responsável pela ElaboraçãoEquipe Técnica Responsável pela ElaboraçãoEquipe Técnica Responsável pela ElaboraçãoEquipe Técnica Responsável pela ElaboraçãoEquipe Técnica Responsável pela Elaboração
deste Prdeste Prdeste Prdeste Prdeste Protocolootocolootocolootocolootocolo
4
APRESENTAPRESENTAPRESENTAPRESENTAPRESENTAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO
“A morte materna traz consigo
 perda, orfandade,
 desagregação da família
 e facilita o (des) caminho para a violência.”
Este Protocolo tem objetivo de reduzir a morbi-mortalidade materna e infantil, e é mais
um passo dado pela Secretaria Municipal da Saúde na direção do cuidado integral voltado às
gestantes curitibanas.
Primeiro, foi o Programa Mãe Curitibana, lançado em 1999, que re-organizou o fluxo
de atenção às gestantes já existente no Município e garantiu o seu acolhimento nas Unidades
Básicas de Saúde, os exames complementares, as oficinas, a visita à maternidade, o pré-natal,
o local do parto, o parto e puerpério assistidos. Para complementar, veio o Planejamento
Familiar com orientação apropriada a cada caso, com garantia dos vários métodos incluindo
os definitivos, permitindo um adequado espaçamento entre as gestações, evitando uma gravidez
indesejada ou de alto risco.
Com a operacionalização dos Programas Nascer em Curitiba e Mãe Curitibana, a
Secretaria Municipal da Saúde vem conseguindo, ao longo do tempo, intervir positivamente
nos indicadores de mortalidade materna e infantil, mesmo tendo a clareza de que ações em
saúde não são as únicas intervenções para a melhoria de tais índices, que refletem, na verdade,
o nível global do desenvolvimento socio-econômico de um país. É sabido que distribuição
de renda, saneamento básico e melhores níveis educacionais também têm resultados positivos
em indicadores sociais e de saúde.
“Morte materna é o óbito de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período
de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez,
devido a qualquer causa relacionada com, ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas
em relação a ela, porém não devido a causas acidentais ou incidentais”.
A Razão de Mortalidade Materna, portanto, relaciona os óbitos maternos por causas
obstétricas diretas, indiretas e não especificadas com o número de nascidos vivos, e deve ser
expressa por 100.000 nascidos vivos 1
“Segundo dados preliminares da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da
Saúde, em 2002 foram registrados 1.628 óbitos maternos no Sistema de Informação de
Mortalidade (SIM). Utilizando fator de correção de 1,4 (identificado em pesquisa recentemente
realizada pelo Centro Brasileiro de Classificação de Doenças, coordenado pelo Prof. Dr. Ruy
Laurenti), podemos afirmar que, na realidade, devem ter ocorrido no Brasil cerca de 2.280
óbitos maternos. A razão de mortalidade materna para o país, calculada pelo método direto a
partir dos dados do SIM, foi de 53,4 por 100.000 nascidos vivos e a razão de mortalidade
materna corrigida de 74,8 por 100.000 nascidos vivos”.2 O fator de correção é utilizado no
caso do cálculo nacional pela ocorrência, em algumas regiões do país, de sub-informação e
sub-notificação dos óbitos maternos.
Em Curitiba, o Comitê Pró-Vida – de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil vem
investigando 100% dos óbitos de mulheres entre 10 e 49 anos e de menores de 1 ano. A
finalidade da investigação é estabelecer a relação entre as causas do óbito e as possíveis medidas
de prevenção a serem implementadas, com vistas à evitabilidade da morte. São analisados os
prontuários das Unidades de Saúde e dos Hospitais; realizadas visitas domiciliares para
1 Nota técnica do Ministério da Saúde, 12/07/04.
2 Nota técnica do Ministério da Saúde, 12/07/04.
5
entrevistar membros da família e analisados os laudos do Instituto Médico Legal.
Conforme demonstra a tabela abaixo, o índice mostra-se sensível a cada óbito ocorrido, tendo
em vista, inclusive, a queda importante da natalidade registrada no município de Curitiba nos
últimos anos, 8,6% de 2000 para 2001, 2,8% entre 2001 e 2002 e mais 5,8% de 2002 para
2003.
Série Histórica de Mortalidade Materna em Curitiba -1998/2003
Apresentamos índices de mortalidade materna bem menores que os registrados nacionalmente,
o que mais uma vez demonstra as diferenças regionais dentro do país e comprova que
condições sócio-econômicas mais favoráveis vão permitir à população melhores condições
de saúde. Ainda mais se,soma-se a tais fatores um sistema municipal de saúde organizado,
voltado à integralidade da atenção, e uma sociedade preocupada com suas mães e seus bebês.
Este Protocolo surgiu como resultado desta preocupação coletiva e ampliada, quando
todas as Maternidades vinculadas ao Sistema Único de Saúde reuniram-se para debater a
questão da morte materna e propor ações que aprimorem o cuidado e aumentem as chances
de vida para mães e recém-nascidos em Curitiba.
Na análise das cinco principais causas obstétricas diretas e indiretas, verificou-se a
seguinte ordem de importância para as diretas: doenças hipertensivas da gestação, infecção
puerperal, hemorragia,aborto, embolia obstétrica; e para as obstétricas indiretas: doenças
cardiovasculares, doenças hipertensivas pré-existentes, doenças do aparelho urinário, doenças
infecciosas, doenças respiratórias.
Diante deste quadro foi possível pensar em algumas medidas de prevenção e intervenção
que devem necessariamente incluir todos os níveis de atenção bem como a totalidade dos
atores envolvidos, desde os gestores de serviços até os profissionais das instituições públicas e
privadas; que a cada dia têm a responsabilidade direta de estar “olhando com olhos de ver”
cada futura mãe curitibana.
Há que se rever sempre a qualidade do pré-natal (melhor diagnóstico, acesso à referência
de alto risco, vigilância permanente da gestante – monitoramento), da educação em saúde
(com especial cuidado ao puerpério das mulheres que apresentam risco reprodutivo), do
planejamento familiar (acesso a métodos adequados, identificação à tempo da população de
risco para gestação, cuidados especiais com adolescentes).
A atenção hospitalar é responsável pelas intercorrências da gestação, atendimento ao
parto. São parceiras desta discussão oito maternidades conveniadas ao SUS, das quais duas
são referências para pré-natal e parto de alto risco.
O ponto alto deste protocolo é a precocidade do diagnóstico e a rapidez da intervenção,
objetivando um tratamento adequado para emergências obstétricas. Procura-se também
melhorar os registros de prontuários, o preenchimento correto da Declaração de Óbito,
solicitação de necropsia quando o diagnóstico da causa da morte for desconhecido e a
Série Histórica de Mortalidade Materna em Curitiba -1998/2002
 Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS
 Ano Nasc Vivos Nº de óbitos CMM/100.000
29.027 11
21
10
14
07
08
38.0
29.522 71.1
29.369 34.0
27.079 51.7
26.344 26.6
24.808 32.3
98
99
00
01
02
03
6
formação de comissões de análise de óbitos maternos a nível hospitalar.
Não se deve esquecer de que os profissionais que atuam diretamente na atenção às
gestantes necessitam de educação permanente para manterem conhecimentos atualizados,
tendo em vista a velocidade das mudanças científicas e tecnológicas que ocorrem no mundo
todo, cujo acompanhamento os modernos meios de comunicação hoje permitem.
Há necessidade, também, de que medidas sócio-econômicas amplas, de impacto mais
global, sejam corajosamente adotadas para melhoria da escolaridade e da renda familiar para
o conjunto da sociedade brasileira.
Proteger a mulher e seu recém-nascido é proteger a Vida. Para tal as ações devem ser
desenvolvidas de forma intersetorial, integral e responsável, permitindo que as próximas
gerações conheçam a plenitude do nascer e desenvolver-se em termos mais igualitários e
dignos.
Edimara Fait Seegmüler
Secretária Municipal da Saúde
7
SUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIO
APRESENTAÇÃO
1- SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO..................................................................11
1.1. Pré-eclampsia grave..................................................................................................11
1.1.1. Avaliação clínico-laboratorial da condição materna.........................................11
1.1.2. Avaliação da condição fetal.................................................................................13
1.1.3. Conduta na DHEG grave......................................................................................13
1.2. Eclampsia.....................................................................................................................13
1.2.1. Classificação da eclampsia.......................................................................................14
1.2.2. Conduta na eclampsia e DHEG grave........................................................................14
1.2.3. Passos no manejo da convulsão eclâmptica..............................................................14
1.2.4. Esquemas para prevenção e tratamento das convulsões.......................................15
1.2.4.1. Sulfato de Magnésio Heptahidratado....................................................................15
1.2.4.2. Esquema de Zuspan...............................................................................................17
1.2.4.3. Esquema de Zuspan modificado.............................................................................17
1.2.4.4. Recorrência das convulsões.....................................................................................17
1.2.4.5. Monitorização...........................................................................................................17
1.2.4.6. Efeitos colaterais e toxicidade do Mg SO4.7H2O.....................................................18
1.2.4.7. Cuidados e observações importantes......................................................................18
1.2.4.8. Outros anticonvulsionantes......................................................................................19
1.2.5. Antihipertensivos..........................................................................................................20
1.2.6. Diuréticos......................................................................................................................21
1.2.7. Drogas de exceção na crise hipertensiva da gestação...............................................21
1.2.8. Resolução da gestação na DHEG grave e Eclampsia................................................21
1.3. Síndrome HELLP........................................................................................................22
1.3.1. Conduta na Síndrome HELLP......................................................................................22
1.3.2. Critérios para reposição de hemoderivados........................................................23
1.3.3. Conduta no puerpério na DHEG grave,eclampsia e sídrome HELLP............. 24
1.4. Complicações da DHEG grave, eclampsia e síndrome HELLP...................................25
1.4.1. Edema agudo de pulmão.............................................................................................25
1.4.2. Alterações visuais.........................................................................................................26
1.4.3. Hemorragia intracraniana ...........................................................................................26
1.4.4. Edema cerebral.............................................................................................................28
1.4.5. Rotura subcapsular de hematoma hepático...............................................................28
2- SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO..................................................31
2.1. Aborto.........................................................................................................................31
2.2. Infecção urinária na gestação.........................................................................................39
2.3. Corioamnionite................................................................................................................39
2.4. Infecção puerperal:..........................................................................................................43
2.4.1. Endometrite...................................................................................................................43
2.4.2. Infecções da parede abdominal...........................................................................44
2.4.2.1. Celulite.......................................................................................................................45
2.4.2.2. Abscesso de parede..................................................................................................45
2.4.2.3. Infecções por clostridiume fasceíte necrotizante...................................................46
2.5. Recomendações sobre o uso de antibióticos.............................................................47
2.6. Parâmetros normais do coagulograma..........................................................................54
8
2.7. Sepse e choque séptico...................................................................................................55
2.7.1. Drogas usadas no choque séptico..............................................................................56
2.7.2. Manejo da sepse..........................................................................................................58
2.8. Trabalho de parto prematuro .........................................................................................59
2.8.1. Principais drogas tocolíticas ........................................................................................63
2.8.2. Rotura prematura de membranas................................................................................65
 2.8.3. Profilaxia intra-parto da infecção pelo Streptococo Beta Hemolítico do Grupo B
 (GBS) .........................................................................................................................67
 2.8.4. Fluxograma da conduta no Trabalho de Parto Prematuro.............................................69
3- SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA GESTAÇÃO E DO PUERPÉRIO....................................73
3.1. Descolamento prematuro da placenta..........................................................................74
3.2. Placenta prévia e acretismo placentário........................................................................75
3.3. Vasa Prévia.......................................................................................................................77
3.4. Rotura Uterina..................................................................................................................77
3.5. Hemorragias pós-parto...................................................................................................78
3.6. Choque hipovolêmico....................................................................................................80
3.7. Reposição de hemoderivados........................................................................................84
3.7.1. Reposição de concentrado de hemáceas em pacientes críticos l.............................85
3.7.2. Reposição de Hemoderivados em pacientes críticos ll.............................................86
4. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV.............................................................89
4.1.Preparação da Zidovudina para infusão antes do parto...............................................90
4.2.Quimioprofilaxia antiretroviral no recém-nascido........................................................91
4.3. Critérios para escolha da via de parto............................................................................93
4.4. Vigilância epidemiológica do HIV em gestantes e crianças expostas........................97
5. DOENÇA TROMBOEMBÓLICA DA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO.........................................101
5.1. Trombose venosa profunda.........................................................................................102
5.2. Embolia pulmonar........................................................................................................103
5.3. Terapia anticoagulante na gravidez e puerpério.......................................................104
5.3.1. Heparina.......................................................................................................................104
5.3.2. Varfarina.......................................................................................................................105
5.3.3. Recomendações gerais sobre o uso de anticoagulantes...................................106
5.3.4. Antídotos dos anticoagulantes.................................................................................107
5.3.5. Profilaxia da doença tromboembólica na gestação e puerpério............................108
5.3.6. Anticoagulação na gravidez e puerpério em gestantes com doença
tromboembólica................................................................................................ ..108
5.4. Embolia do líquido amniótico........................................................................................110
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................................113
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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
10
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I - SÍNDROMES HIPERI - SÍNDROMES HIPERI - SÍNDROMES HIPERI - SÍNDROMES HIPERI - SÍNDROMES HIPERTENSIVTENSIVTENSIVTENSIVTENSIVAS NA GESTAS NA GESTAS NA GESTAS NA GESTAS NA GESTAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO
As síndromes hipertensivas na gestação têm se revelado como a principal causa de
hipóxia periparto e relacionam-se diretamente com altas taxas de mortalidade materna e morbi-
mortalidade peri-natal no país. Em Curitiba, nos últimos 10 anos, a hipertensão arterial na
gravidez também foi a primeira causa de mortalidade materna, refletindo a importância dos
serviços que atendem obstetrícia estarem capacitados e aparelhados para o atendimento desta
situação.
Distúrbios hipertensivos na gestação:
! Pré-eclampsia:
 - Leve;
 - Grave;
! Eclampsia;
! Hipertensão arterial crônica;
! Hipertensão arterial crônica associada à pré-eclampsia;
1.1. PRÉ - ECLAMPSIA GRAVE (DHEG GRAVE)
A pré-eclampsia grave ou doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) grave
caracteriza-se por pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg.
Pode apresentar-se como urgência, quando há ausência de sintomatologia clínica e
lesão de órgão-alvo, ou emergência, quando há presença de sintomatologia clínica e lesão de
órgão-alvo como insuficiência cardíaca congestiva, encefalopatia hipertensiva e hemorragia
intracraniana.
Toda gestante com aumento abrupto de pressão arterial ≥ 30 mmHg na PA sistólica
(PAS) e ≥ 15mmHg na PA diastólica (PAD); mesmo sem sintomatologia e/ou lesão de órgão
alvo, deve ficar em observação hospitalar até que a rotina de DHEG solicitada indique a
conduta a ser tomada.
1.1.1. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL DA CONDIÇÃO MATERNA
Realizar exame físico completo, com avaliação de PA, diurese e estado de consciência. Manter
jejum e proceder à avaliação laboratorial.
Solicitar os exames com urgência, dentro da disponibilidade de cada serviço:
! Hemograma;
! Plaquetas;
! Transaminases AST (TGO) e ALT (TGP);
! Bilirrubinas;
! Uréia e creatinina;
! Ácido úrico;
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! Exame qualitativo de urina;
! Desidrogenase lática (LDH);
! Coagulograma completo:
 -Tempo de protrombina (TP) normal de12 a15 segundos;
 - Tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA) normal de 20-40segundos;
 - Unidade RNI → Relação Normatizada Internacional (TP paciente/TP controle) normal
 até 1,2;
 - Dosagem de fibrinogênio (normal =150 -300mg/dl) → CIVD subclínicas abaixo de 150
 mg/dl e em casos graves abaixo de 100 mg/dl;
 - Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação
 coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37ºC ou aquecimento
 manual; repouso por 10 minutos, se formar coágulo firme e estável, o fibrinogênio é superior
 a 100mg/dl;
 - Glicemia;
 - Pesquisa gasometria arterial;
 - Pesquisa de esquizócitos;
 - Raios X de tórax;
 - Tomografia cerebral computadorizada (ver ítem 1.4.3).
Critérios para admissão hospitalar:
! PA ≥ 160/110 mmHg;
! Proteinúria ≥ 2g/24h ou ≥ ++ em testes semiquantitativos;
! Anasarca;
! Sinais de insuficiência cardíaca ou respiratória;
! Níveis de creatinina sérica crescentes ou acima de 1,2 mg/dl;
! Ácido úrico > 7,0 mg %;
! Plaquetas < 100.000/mm (HELLP);
! Anemia microangiopática(HELLP);
! Elevação enzimas hepáticas (HELLP);
! Epigastralgia e/ou cefaléia e/ou escotomas e/ou alterações de comportamento;
! Oligúria < 25 ml/h;
! RCIU < 10º percentil → sinais cardiotocográficos de risco fetal;
! Dopplerfluxometria relevando diástole zero;
! Ultrasonografia mostrando oligohidramnia.
13
1.2. ECLAMPSIA
Convulsões tônico-clônicas generalizadas precedidas por sinais premonitórios, mais
comumente cefaléia, distúrbios visuais, epigastralgia e dor quadrante superior direito do abdome.
Ocorre antes do parto em 80% dos casos com maior freqüência no 3º trimestre de gestação. O
restante ocorre no pós-parto, quase sempre nas primeiras 24 horas.
1.1.2. AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO FETAL:
1.1.3. CONDUTA NA DHEG GRAVE
As grávidas que apresentarem quadro clínico de DHEG grave e ou iminência de
eclampsia deverão ser internadas, avaliadas clínica e laboratorialmente, sulfatadas e a elas
administradas drogas anti-hipertensivas de acordo com o caso.
ATENÇÃO:
Em casos de emergência por pré-eclampsia grave, iminência de eclampsia e eclampsia,
administrar sempre o sulfato de magnésio antes da medicação anti-hipertensiva.
vitalidade fetal 
(cardiotografia, dopplerfluxometria e perfil biofísico)
Boa
maturidade fetal
(ecografia, amniocentese)
ausente
quadro clínico materno 
seguimento 
conforme quadro clínico
materno/fetal
comprometida
presente
estável partoinstável
14
1.2.1. CLASSIFICAÇÃO DA ECLAMPSIA
Eclampsia não complicada: convulsão sem outras intercorrências.
Eclampsia complicada: convulsão associada a uma ou mais das seguintes intercorrências:
- Coagulopatia;
- Insuficiência respiratória;
- Insuficiência cardíaca;
- Icterícia;
- Insuficiência renal aguda;
- Pressão arterial diastólica ≥120mmHg;
- Temperatura ≥ 38ºC.
Eclampsia descompensada – quando a convulsão está associada a:
- Choque;
- Coma;
- Hemorragia cerebral;
- Necessidade de assistência ventilatória.
Diagnóstico diferencial
- Epilepsia;
- Hemorragia intracraniana;
- Tromboembolismo cerebral;
- Púrpura trombocitopênica trombótica;
- Hipoglicemia;
- Feocromocitoma;
- Uremia;
- Tumor cerebral;
- Meningite/encefalite;
- Intoxicação hídrica.
1.2.2. CONDUTA NA ECLAMPSIA E DHEG GRAVE
A equipe do pronto atendimento à gestante deve estar treinada para esta emergência,
obedecendo à seqüência das ações, que deve ser seguida de maneira criteriosa.
1.2.3. PASSOS NO MANEJO DA CONVULSÃO ECLÂMPTICA
! Colocar a gestante em local seguro para que não possa se machucar;
! Aspirar secreções e colocar protetor bucal (cânula de Guedel) ou nasofaríngea;
! Manter a paciente em decúbito lateral;
! Esvaziamento gástrico via sonda nasogástrica temporária, se necessário;
! Administrar O2 a 3 l/min;
! Instalar dois acessos venosos com solução de glicose 5% em veias periféricas calibrosas;
! Administrar Sulfato de Magnésio Heptahidratado;
 ! Inserir cateter vesical contínuo;
! Colher amostras de sangue e urina para análise laboratorial;
15
! Administrar hidralazina EV ou nifedipina VO, se PA ≥ 160/110 mmHg;
! Monitorar e reavaliar as condições maternas e fetais de acordo com os critérios clínicos e
 laboratoriais ;
! Interromper a gestação.
1.2.4. ESQUEMAS PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS CONVULSÕES
(DHEG GRAVE OU ECLAMPSIA)
1.2.4..1. SULFATO DE MAGNÉSIO HEPTAHIDRATADO (MgSO4. 7H2O)
Utilizado para prevenção e ou tratamento das convulsões na DHEG grave, iminência de
eclampsia e eclâmpsia. Cuidado → deve-se estar atento para as diferentes concentrações das
apresentações existentes no mercado:
Sulfato de Magnésio MgSO4.7H2O a 50% (Ariston, Aster, Halex Istar e Geyer):
 ampolas a 50% com 10ml, 0,5g / ml = 5 g;
! Para obter 4g → diluir 8ml a 50% em 12 ml de água destilada = 20ml com 4g
! Para obter 2g → diluir 4ml a 50% em 6 ml de água destilada = 10ml com 2g
Apresentação mais usada do Sulfato de Magnésio como anticonvulsivante na gestação:
Apresentações comerciais do Sulfato de Magnésio Heptahidratado 
(MgSO . 7H O).4 2
Sulfato de Magnésio (Aster)
Sulfato de Magnésio (Baxter)
Sulfato de Magnésio (Geyer)
Sulfato de Magnésio (Hipolabor)
Sulfato de Magnésio (Hypofarma)
Sulfato de Magnésio (Isofarma)
Sulfato de Magnésio (B. Braun).
Sulfato de Magnésio (Halex Istar)
Solução Injetável de Sulfato de 
Magnésio (Veafarm)
Sulfato de Magnésio (Darrow)
Magnoston (Ariston)
1 mEq/ml.
0,1 g/ml
50%
50%
100 mg/ml.
500 mg/ml.
0,5 g/ml
0,1 g/ml
1 mEq/ml.
1 mEq/ml.
50%
25%
10%
1 mEq/ml
10 e 50%
Ampola com 10 ml
Ampola com 10 ml
Frasco-ampola com 10 ml
Frasco-ampola com 20 ml
Ampola com 10 ml
Ampola com 10 ml
Ampola com 10 ml
Ampola com 10 ml
Ampola com 10 ml
Frasco-ampola com 250 ml
Ampola com 10 ml
Ampola com 20 ml
Ampola de 10 ml
Ampola de 10 ml
Ampola de 10 ml
Marca/Laboratório Concentração Apresentação
50%
Ampola com 10 ml
16
Formas de preparo das diversas apresentações comerciais do sulfato de magnésio para o uso
em DHEG grave e eclampsia:
Sulfato de Magnésio a 50% (Ariston, Geyer)
! Frasco ampola com 20 ml →0,5 g/ml = 10 g;
! Para obter 4g → diluir 8ml a 50% em 12 ml de água destilada = 20ml com 4g
! Para obter 2g → diluir 4ml a 50% em 6 ml de água destilada = 10ml com 2g
Sulfato de Magnésio a 25% (Halex Istar):
! Ampolas a 25% com 20 ml → 0,25g/ml = 5 g;
! Para obter 4g → diluir 16ml a 25% em 4 ml de água destilada = 20ml com 4g
! Para obter 2g → diluir 8 ml a 25% em 12ml de água destilada = 20ml com 2g
Sulfato de Magnésio a 500mg/ml (Hipolabor)
! Ampolas a 500mg/ml com 10 ml→500mg/ml = 5g;
! Para obter 4g → diluir 8ml a 500mg/ml em 12 ml de água destilada = 20ml com 4g
! Para obter 2g → diluir 4 ml a 500mg/ml, em 6 ml de água destilada = 10ml com 2g
Sulfato de Magnésio a 0,5 g/ml: (Hypofarma)
! Ampolas a 0,5 g/ml com 10 ml → 0,5 g/ml = 5g;
! Para obter 4g → diluir 8ml a 0,5g/ml, em 12 ml de água destilada = 20ml com 4g
! Para obter 2g → diluir 4 ml a 0,5 g/ml, em 6 ml de água destilada = 10ml com 2g
Sulfato de Magnésio a 10 % (Ariston, Veafarm):
! Ampolas a 10% com 10ml =1g;
! Para obter 4g → 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); não é necessário diluir
! Para obter 2g → 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); não é necessário diluir.
Sulfato de Magnésio a 1 mEq/ml. (Aster, B. Braun e Darrow) :
! Ampolas a 1 mEq/ml com 10ml → 10mEq =1g;
! Para obter 4g → 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); não é necessário diluir
! Para obter 2g → 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); não é necessário diluir.
Sulfato de Magnésio a 1 mEq/ml (B. Braun)
! Frasco-ampola a 1 mEq/ml → com 250 ml = 25 g;
! Para obter 4g → 40 ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); não é necessário diluir
! Para obter 2g → 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); não é necessário diluir.
Sulfato de Magnésio a 100 mg/ml (Hipolabor):
! Ampolas a 100mg/ml com 10 ml = 1g;
! Para obter 4g → 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); não é necessário diluir
! Para obter 2g → 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); não é necessário diluir
Sulfato de Magnésio a 0,1g/ml (Isofarma):
! Ampolas 0,1g/ml com 10 ml = 1g;
! Para obter 4g → 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); não é necessário diluir
! Para obter 2g → 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); não é necessário diluir.
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! dose de ataque: 4 a 6g EV em 5 a 10 minutos, diluir 8ml MgSO4.7H2O a 50% em 12 ml
de água destilada = 20ml a 20% = 4g
! dose de manutenção: 1 a 2g/hora → diluir 2 ampolas de Mg SO4.7H2O a 50% (10g)
em 500ml de soro glicosado a 5%, fazer EV 17 gotas/min → com bomba de infusão →
51 ml/hora. Fazer a manutenção por 24 a 48 horas após o desaparecimento dos sintomas
ou interrupção da gestação. Controlar sinais de toxicidade.
1.2.4.3. ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO
* Este esquema é adequado para locais que não possuem bombade infusão:
! dose de ataque: 4g EV em 5 a 10 minutos
! dose de manutenção: 2g EV 2/2h → retirar 4 ml de Mg SO4.7H2O a 50% → diluir
em 16 ml água destilada = 20 ml com 2g (aplicar em 5 a 10 minutos) Manter por 24
a 48 horas após o desaparecimento dos sintomas ou interrupção da gestação. Antes
de realizar nova dose, verificar sinais de toxidade.
1.2.4.2. ESQUEMA DE ZUSPAN
Indicado em pré-eclampsia grave, iminência de eclampsia e eclampsia com o objetivo
de prevenir convulsões e/ou interromper convulsões eclâmpticas:
1.2.4.4. RECORRÊNCIA DAS CONVULSÕES
! Se ocorrer nova convulsão após 20 min, deve-se administrar nova dose de Sulfato de
Magnésio heptahidratado de 2 gramas, EV lento em 10 minutos (4ml de MgSO4.7H2O
a 50% diluídos em 6ml de água destilada →10ml = 2 g)
1.2.4.5. MONITORIZAÇÃO
!!!!! Controlar a diurese, mantendo acima de 25 ml/h;
!!!!! Reflexo patelar → avalia o efeito tóxico do Magnésio; quando abolido deve-se interromper
 a droga e administrar o Gluconato de cálcio;
! Freqüência respiratória > 14 a 16 rpm;
! Magnesemia → dosar Magnésio 2 a 4 horas após dose de ataque, sempre que possível;
! PA, pulso e nível consciência;
! Avaliar a vitalidade fetal, com controle de batimentos cardio-fetais (BCF) e tônus uterino;
!!!!! Em todos os casos em que o MgSO4. 7H2O for utilizado, o Gluconato de cálcio, deve ser
 preparado e deixado à cabeceira do leito. Gluconato de cálcio a 10% (ampolas 10 ml com
 100mg/ml) ou Cloreto de cálcio, fazer 1 g (10ml) EV lentamente (acima de 3 minutos).
18
1.2.4.6. EFEITOS COLATERAIS E TOXICIDADE DO MgSO4.7H2O
! Fogachos, náuseas, vômitos e boca seca, são fugazes e não se deve suspender a infusão do
 MgSO4. 7H2O;
! Se houver hipotensão brusca; hidratar rapidamente a paciente com soro fisiológico a 0,9%
 ou Ringer Lactado 500ml EV a 50 gotas/min;
! A toxicidade ao Magnésio é muito próxima do nível sérico terapêutico (7mEq/l);os reflexos
 patelares desaparecem a uma concentração entre 7 e 10 mEq/l, enquanto a depressão e
 parada respiratória ocorrem a níveis plasmáticos entre 10 e 15 mEq/l e a parada cardíaca
 ocorre com magnesemia de aproximadamente 30 mEq/l;
! Se houver depressão respiratória reduzir a infusão da droga, hidratar rapidamente e fazer
 oxigenioterapia;
! Se a depressão respiratória for acentuada, deve-se utilizar o antagonista do magnésio que é
 o Gluconato de cálcio a 10% (ampolas 10 ml com 100mg/ml) ou Cloreto de cálcio, fazer 1
 g (10ml) EV lentamente (acima de 3 minutos);
! Se houver parada respiratória, perda do reflexo patelar ou parada cardíaca, além do item
 anterior, realizar entubação endotraqueal e ventilação assistida;
! Se necessário, dar suporte medicamentoso e realizar manobras para a reanimação cardio-
 respiratória;
! A dose de ataque de sulfato de magnésio pode ser dada independentemente da função
 renal, porque não atinge os níveis tóxicos;
! Se a função renal estiver comprometida (creatinina > 1,3 mg/dl), na manutenção aplicar
 metade da dose preconizada e, se possível, aferir magnesemia:de 4 a 7 mEq/l =
 nível terapêutico.
1.2.4.7. CUIDADOS E OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
!!!!! Toda paciente com DHEG grave deve ser sulfatada, independentemente da presença ou
 não de manifestações de eclampsia iminente;
!!!!! A sonda vesical de demora deve ser instalada após a dose de ataque do Mg SO4. 7H2O;
!!!!! Estar atento para o sinergismo do íon Magnésio com as medicações anti-hipertensivas
 (principalmente a Nifedipina) com as anestesias de condução, pois poderá ser perigoso
 para a hemodinâmica placentária causando sofrimento fetal agudo;
!!!!! Lembrar que o objetivo do tratamento da crise hipertensiva não é tornar normotensa a
 paciente, mas a manutenção da PA em 150/100 mmHg é um bom parâmetro a ser seguido;
!!!!! Havendo indicação imediata da cesárea, fazer apenas o Mg SO4. 7H2O e hidratar em veia
 calibrosa;
!!!!! Se possível, aguardar pelo menos 1 hora após a dose de ataque do Mg SO4.7H2O; evitando
 retirar o feto no pico do íon Magnésio, pelo seu efeito tóxico sobre o neonato;
!!!!! Procurar não subtrair o concepto do seu meio adverso intra-uterino no imediatismo de
 uma crise convulsiva;
!!!!! Evitar o uso da Hidralazina ou Nifedipina se houver indicação de cesárea, pois a queda da
 PA pode ser abrupta após o bloqueio;
!!!!!Realizar a ausculta cardio-pulmonar principalmente nas pacientes hipertensas crônicas com
 pressão arterial de difícil controle, pois são as mais predispostas a desenvolver insuficiência
 cardíaca, congestão pulmonar, e por conseqüência edema agudo de pulmão;
!!!!! Seguir todos os passos já definidos e interromper a gestação se indicado, após a estabilização
 clínica da gestante;
!!!!! Antibioticoprofilaxia: Cefazolina (Kefazol ®)1g EV 8/8h;
!!!!! Cardiotônicos: só empregar se houver edema agudo de pulmão e/ou insuficiência cardíaca
 congestiva;
19
!!!!! Cuidado com a interação dos digitálicos com o cálcio, se for feito o uso do gluconato de
 cálcio como antagonista do Mg SO4.7H2O;
!!!!! A fluidoterapia deve ser parcimoniosa, podendo ser feita com Soro Glicosado a 5% ou
 Ringer Lactato, numa velocidade de 60 a 125 ml/h;
!!!!! Calcular o volume da reposição dos fluidos: volume da diurese + 700ml de perdas insensíveis
 nas 24hs;
!!!!! Eclampsia intercorrente é conduta de exceção.
1.2.4.8. OUTROS ANTICONVULSIVANTES
 Se as convulsões não responderem ao uso de Sulfato de Magnésio Heptrahidratado, poderão
ser usadas outras drogas:
! Fenitoína (difenilhidantoína) Hidantal®: a Fenitoína é menos efetiva que o Sulfato de Magnésio
na prevenção de convulsões recorrentes após a convulsão eclâmptica inicial; porém é uma
droga eficaz para controle e prevenção de convulsões epilépticas, tem efeito estabilizador da
membrana neuronal suprimindo as descargas elétricas;
- Apresentações comerciais : ampola de 5 ml → 250mg = 50 mg/ml e comprimidos de
 100mg;
- Dose de ataque:15 mg/kg de peso (comumente se utiliza 500mg a 1 g) → 500 mg diluídos
 em 200ml de solução salina durante 20 minutos → não ultrapassar 50mg/min;
- Dose de manutenção: 500 mg diluídos em 200ml de solução salina durante 4 horas, repetir
 esta dose se necessário em 12 horas após o início da terapia ou 100mg VO 8/8horas;
- Efeito colateral: arritmia cardíaca se infusão rápida; ou;
! Esquema de hidantalização utilizado no Hospital Evangélico de Curitiba→Fenitoína
(difenilhidantoína) Hidantal®:
- Dose de ataque: 20 mg/kg de fenitoína + soro glicosado 500 ml EV em 1 hora;
 - Apresentação: ampola de 5ml = 250 mg = 50mg/ml.
 - Exemplo: 63kg → 1260mg hidantal = 25,2 ml → aproximadamente 5 ampolas
- Dose de manutenção:100 mg EV 8/8 horas (2ml) ou;
! Fenobarbital (Gardenal®):
- Apresentações comerciais: ampola de 200mg e comprimidos de 100 e 50 mg;
 - Dose de ataque: 1,5mg/kg/dia IM;
 - Dose de manutenção: 1,5mg/kg/dia VO, ou;
! Benzodiazepínicos (Diazepam®): risco de depressão respiratória materna
Apresentações comerciais: ampola de 2ml com 10 mg
- Dose de ataque: 10mg EV em 1 ou 2 minutos;
- Dose de manutenção: 40 mg diluídos em 500ml de solução salina ou glicosada a 5% EV nas
 24 horas;
- Efeitos colaterais: sedação prolongada da mãe com risco de aspiração, principalmente se
 for utilizado com sulfato de magnésio; no recém-nascido ocorre maior risco de depressão
 respiratória e hipotermia.
20
1.2.5. ANTI-HIPERTENSIVOS
a) Hidralazina:
Apresentações comerciais: Nepresol®
 ampolas com 20 mg → 1 ml e drágeas de 25 e 50 mg;
! Dose de ataque: 5mg EV, avaliando a PA 5/5 minutos;
! Repetir 5 mg EV a cada 20 minutos até conseguir queda de 20% dos níveis iniciais ou
 pressão arterial diastólica entre 90 a 100 mmHg;
! Dose de manutenção: as doses poderão ser repetidas cerca de 4 a 6 h e mantidas por 24hs;
! O uso oral deve ser iniciado com 25 mg a cada 6 h até alcançar dose máxima de 200 mg/
 dia;! Dose máxima diária para uso EV: 40 mg;
! Efeitos colaterais: rubor facial, cefaléia e taquicardia;
! Ausência de resposta deve ser considerada como hipertensão refratária;
! Formas de diluição para o uso endovenoso:
 1 ampola em 9 ml de soro fisiológico 0,9% ou água destilada → 2,5 ml = 5 mg ou;
 1ampola em 19 ml de soro fisiológico 0,9% ou água destilada → 5 ml = 5mg ou;
 1 ampola de 5 mg em 100 ml de soro fisiológico 0,9% ou soro glicosado a 5% (EV 7 a 10
 gotas/minuto).
b) Nifedipina:
! Dose de ataque: 10mg VO, podendo ser repetida em 30 minutos;
! Dose de manutenção: 10 mg VO a cada 6 ou 8 horas;
! Dose máxima diária: de 30 mg;
! Apresentações comerciais:
 - Comprimidos de 10 mg (10 a 30 mg 8/8h);
 - Comprimidos retard de 10 e 20 mg (10 a 20 mg 12/12h);
 - Comprimidos de 30 e 60 mg (30 a 60 mg/dia);
 - Cápsulas de 10 mg;
 - Manter a PAD entre 90 a 100 mmHg;
! Efeitos colaterais: rubor facial, cefaléia e taquicardia.
cuidado: o uso sublingual da nifedipina em cápsulas de 10 mg pode desencadear efeitos
hipotensores imprevisíveis em algumas grávidas. Se esta for a via de preferência, não administrar
todo o conteúdo da cápsula → apenas 3 a 4 gotas é o ideal. Atenção para o efeito sinérgico da
nifedipina com as drogas utilizadas para anestesia epidural ou raquidiana e também a sinergia
com o íon magnésio, que poderão causar hipotensão acentuada com conseqüências graves
ao binômio materno-fetal.
c) Verapamil:
! Apresentações comerciais: ampola com 2ml = 5mg e comprimidos de 80mg, 120mg, ou
 240 mg → retard
! Dose de ataque: 10 mg = 4ml = 2 ampolas em 200ml Soro Glicosado a 5%, EV 15 gotas/
 minuto pode-se repetir a cada trinta minutos;
! Dose de manutenção: uso oral - 240 a 800mg/dia VO.
! Efeito colateral: insuficiência cardíaca congestiva, contra-indicado em bloqueio AV de 2º e
 3ºgraus.
d) Clonidina:
! Apresentações comerciais: comprimidos de 0,100; 0,150; e 0,200 mg;
! Dose de ataque: 0,2 mg VO;
! Dose de manutenção: 0,1 mg/h até dose máxima diária de 0,7 mg.
21
1.2.6. DIURÉTICOS
Aceita-se introduzir diuréticos na crise hipertensiva da gestação apenas em casos especiais
como:
! insuficiência cardíaca congestiva (ICC) com edema agudo pulmonar;
! iminência de falência renal;
Furosemide:
! Apresentação comercial: ampolas de 2 ml com 10mg/ml =20 mg e comprimidos de 40 mg;
! Dose de ataque: 20 a 40 mg EV dose máxima diária EV 200 mg;
! Dose de manutenção: 80 a 240 mg/dia VO.
1.2.7. DROGAS DE EXCEÇÃO NA CRISE HIPERTENSIVA DA GESTAÇÃO
Diazóxido:
! Apresentação comercial: ampola com 300mg = 20ml;
! Dose de ataque: 30 mg (1 ampola com 300mg = 20ml → 30 mg =2ml) EV em minibolus a
 cada 5 minutos;
! Efeitos colaterais: palpitação, cefaléia, hiperglicemia e arritmia cardíaca.
Nitroprussiato de Sódio:
! Apresentação comercial: ampola com 50mg;
! Dose de ataque: 100 mg = 2 ampolas,diluídas em 250 ml de soro glicosado a 5% (400µg/
 ml)gotejamento de 0,5 a 10 µg/kg/min;
! Deve ser feito controle com micro gotas de acordo com a resposta clínica, iniciando com 2
 micro-gotas/minuto;
! Suas melhores indicações são para o controle das crises hipertensivas rebeldes aos tratamentos
 usuais no puerpério;
! Deve ser evitada durante a gestação, porque causa hipotensão brusca com risco de morte e
 intoxicação fetal pelo tiocianato;
! Monitorar estreitamente a PA pelo risco de hipotensão;
! Em infusão prolongada prevenir a intoxicação pelo tiocianato associando vitamina B12;
! Proteger da luz o frasco de soro contendo a droga.
1.2.8. RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO NA DHEG GRAVE/ECLAMPSIA
Parto via vaginal:
! Se condições clínicas estáveis, colo favorável com possibilidade de preparo cervical com
 misoprostol e posterior indução com ocitocina.
Parto cesáreo:
! Via de parto preferencial em situações instáveis e condições obstétricas desfavoráveis;
! Deve ser realizada após estabilização do quadro clínico materno e, se possível, com retomada
 da consciência;
! Lembrar que a anestesia por bloqueio apresenta risco de hipotensão arterial;
! Anestesia geral deve ser realizada na vigência de coagulopatia ou instabilidade neurológica;
! Cuidar com o sinergismo do Íon Magnésio com os agentes curarizantes (succinilcolina) que
 devem ser aplicados em doses menores que as habituais (0,7 a 1,0 mg/kg peso).
22
1.3. SÍNDROME HELLP:
! Anemia hemolítica microangiopática (H)
! Elevação das enzimas hepáticas (EL)
! Plaquetopenia (LP)
Critérios de SIBAI:
! esquizócitos (esfregaço sanguíneo anormal);
! bilirrubina total > 1,2mg/dl;
! desidrogenase láctica LDH >600 U/l;
! transaminases AST (TGO) e ALT (TGP) > 70 U/l;
! plaquetas < 100.000/mm3;
! proteinúria maciça.
Diagnóstico diferencial:
! Esteatose hepática aguda;
! Púrpura trombocitopênica trombótica;
! Síndrome hemolítica urêmica;
! Lupus eritematoso sistêmico;
! Púrpura trombocitopenica idiopática.
! Hepatite;
! Apendicite;
! Colecistopatias;
! Gastroenterite;
! Encefalopatia.
1.3.1. CONDUTA NA SÍNDROME HELLP
Conduta Ativa:
! Não há indicação para conduta conservadora;
! Avaliar e estabilizar, se possível a condição clínica materna;
! Fazer profilaxia anticonvulsivamente com Mg SO4. 7H2O e tratar a hipertensão se houver;
! O uso de dexametasona 10mg EV 12/12h quando a contagem plaquetária estiver <
 100.000 mm3, auxilia na normalização das provas laboratoriais e pode permitir um
 prolongamento da gestação visando a melhora da maturidade pulmonar e a transferência
 a um hospital terciário. Deve ser continuada no pós-parto até a melhora dos resultados
 laboratoriais;
! Avaliar fígado pelo ultra-som ou tomografia computadorizada a fim de excluir hematoma
 hepático que contra-indica parto vaginal;
! Teste de Wiener: poderá ser realizado ao colher sangue para exames de coagulação.
 Coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, colocando em estufa a 37ºC ou aquecimento
 manual; repouso por 10 minutos, se coágulo firme e estável, o fibrinogênio é superior a
 100mg/dl;
! Interromper a gestação uma vez confirmada clínica e/ou laboratorialmente a síndrome.
Resolução da gestação na síndrome HELLP:
Parto vaginal:
Ideal pela menor incidência de complicações hemorrágicas.
Principais indicações:
! Franco trabalho parto;
23
! Colo favorável;
! Boa vitalidade fetal;
! Idade gestacional < 26 e > 32 sem;
! Feto morto;
! Deve-se utilizar analgesia com meperidina e infiltração perineal; está contra-indicado bloqueio
 de pudendo ou epidural.
Parto Cesário:
Indicado nos casos de emergência ou na contra-indicação obstétrica para o parto transpélvico:
! Preconiza-se a anestesia geral;
! Incisão mediana infra-umbilical;
! Drenagem sub-fascial;
! Monitoração intensiva por 48h após o parto.
1.3.2. CRITÉRIOS PARA REPOSIÇÃO DE HEMODERIVADOS
Critérios para reposição de concentrado de hemáceas:
! Se houver manifestações hemorrágicas repor papa de hemácias de acordo com os dados
 clínicos e níveis laboratoriais:
! Se hemoglobina ≤ 7mg/dl;
! Se volume globular ≤ 25%;
! O objetivo é manter o hematócrito entre 25% e 30 %;
! Cada unidade de papa de hemáceas aumenta o volume globular em 3%;
! Cada unidade de papa de hemáceas aumenta em 1,5mg% a hemoglobina;
! Caso o tipo de sangue da paciente seja desconhecido pode-se utilizar concentrado de
 hemáceas tipo O RhD negativo.
Critérios para a reposição de concentrado de plaquetas:
! Corrigir a plaquetopenia, antes e após o parto;
! Determinar a compatibilidade ABO-RhD (concentrados plaquetários contém pequena
 quantidade de hemáceas);
! Se a conduta for o parto via vaginal - repor plaquetas quando a contagem for < 20.000/
 mm3;
! Se a conduta for o parto cesáreo ou sangramento grave - repor plaquetas quando a contagem
 for< 50.000 mm3.
! Transfundir 1 Unidade a cada 10 kg de peso uma ou duas vezes ao dia, a dose usual é de 6
 a 10 unidades;
! Cada bolsa com 50 a 70 ml contém 0,55x1011plaquetas;
! Uma unidade transfundida aumenta a contagem de plaquetas em 5 a 10.000/ mm3.
Critérios para reposição de plasma fresco congelado (PFC):
! Deve ser usado para correção dos fatores de coagulação V, VIII e fibrinogênio;
! Não deve ser utilizado para correção de volume;
! Dose de ataque com 10ml/kg de peso;
! Dose de manutenção 10 a 30 ml/kg/dia dividido em 4 doses;
! Após transfusão de 4 a 5 bolsas de concentrado de hemáceas; recomenda-se transfundir
 uma bolsa de plasma fresco congelado;
! Restringir o uso de PFC aos casos de CIVD evidentes e quadros hemorrágicos maciços;
! Uma unidade de plasma fresco deve elevar o fibrinogênio sérico em cerca de 500mg/dl;
! Após ser descongelado deve ser aplicado em até 4 horas, deve-se ter o cuidado de utilizar
24
 plasma de sangue ABO-RhD compatível.
Critérios para infusão de crioprecipitado:
! Sua principal indicação é a CIVD;
! É rico em fator VIII, fibrinogênio, fator XIII, fator de Von Willebrand e fibronectina;
! Tem o objetivo de aumentar a concentração de fibrinogênio;
! Indicado quando o plasma fresco congelado não corrigir os fatores de coagulação, ou o
 fibrinogênio for <50 mg%;
! 1 unidade a cada 7a10 kg/dia (meia vida é >24h, salvo em situações de consumo);
! Uma unidade de crioprecipitado contém 80 a 120 unidades de fator VIII e 250 mg de
 fibrinogênio;
! Deve-se manter o nível de fibrinogênio acima de 100 mg/dl e corrigir o TP (tempo de
 protrombina) e o KTTP (tempo de ativação parcial da tromboplastina);
! O tempo de trombina (TT) aumenta se o fibrinogênio estiver depletado ou houver
 aumento dos produtos de degradação da fibrina;
! Não há necessidade de prova de compatibilidade para a sua aplicação.
1.3.3. CONDUTA NO PUERPÉRIO NA DHEG GRAVE/ECLAMPSIA/HELLP
!!!!! A paciente deve permanecer no centro obstétrico com supervisão intensiva durante este
 período;
! Manter o MgSO4. 7H2O por 24 h após o parto ou a última convulsão; este período poderá
 ser postergado para 48 horas na persistência PA elevada;
!!!!! Não há contra-indicação à lactação;
! Rastrear complicações hematológicas e/ou hepáticas;
! Evitar o uso de antiinflamatórios não hormonais, pois a DHEG pode cursar com lesão renal;
!!!!! Na condição de feto morto a inibição da lactação deve ser realizada através da compressão
 das mamas com atadura, imediatamente após o parto e mantida por um período de dez dias,
 com cuidado para não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconforto, evitar a
 nível manipulação e estimulação das mamas; essa medida isoladamente já alcança sucesso
 em 80% dos casos;
!!!!! A supressão farmacológica da lactação. poderá ser realizada com cabergolina (Dostinex®)
) dois comprimidos de 0,5mg, em dose única;
!!!!! Controlar a PA caso indicado, com bloqueadores dos canais cálcio, beta-bloquedores ou
 alfametildopa;
! Dar alta, somente com níveis tensionais estáveis: PAS < 150 mmHg e PAD < 100 mmHg e
 parâmetros laboratoriais sob controle;
! Utilizar a menor dose possível de anti-hipertensivo, devido à tendência da normalização da
 PA no puerpério tardio;
! Fazer resumo de alta e encaminhar a puérpera à Unidade de Saúde Básica para
 acompanhamento e consulta puerperal precoce até o 7º dia pós-parto e a consulta puerperal
 tardia até 42º dia pós-parto para planejamento familiar;
! Encaminhar à Unidade de Saúde Básica na necessidade de encaminhamento especializado,
 para agendamento em Serviço de Referência.
25
! Elevação da cabeceira do leito a 45 graus (reduz retorno venoso e melhora a respiração);
! Suplementação de oxigênio deve ser instituída de imediato;
Tratamento medicamentoso do edema agudo de pulmão:
a) Sulfato de morfina : reduz a ansiedade, o gasto de energia respiratória, a pressão atrial
 direita e as catecolaminas maternas.
! Apresentação; ampolas de 5 e 10 mg.
! Dose de ataque: de 2 a 10 mg EV (1 mg/min) repetir a cada 15 minutos até um máximo
 de 10 a 15 mg, se necessário:
! Dose de manutenção: 0,06 a 0.18 mg/kg/h IM ou SC: 5-10 mg, (se houver depressão
 respiratória usar naloxane 0,4mg EV, repetir a cada 2 a 3 min SN), ou;
b) Meperidina: diluir 1 ampola em 8 ml de soro fisiológico e fazer 1 a 2 ml EV, a cada 5
 minutos até melhora da ansiedade;(ampolas de 100mg/2ml Dolantina®)
c) Diuréticos: furosemide - infusão de 20 - 40 mg EV (doses elevadas podem produzir acentuada
 hipotensão); (ampolas de 20 mg com 2 ml)
d) Nitratos: propatilnitrato (Sustrate®)
! Uso sublingual (SL) →10 mg a cada 3 horas (juntamente com os diuréticos diminui a pré-
 carga).
! Também pode ser usado transdérmico; evita a necessidade de garroteamento; (Nitrodisc®)
! Descontinuar a infusão de líquidos no caso de insuficiência ventricular esquerda;
1.4.1. EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Em pacientes com pré-eclampsia grave/eclampsia, o edema pulmonar quando ocorre,
em 70% das vezes é no pós-parto e a maioria dos casos são decorrentes de insuficiência
cardíaca. A principal causa de edema pulmonar nessas pacientes é a sobrecarga de líquidos
infundidos principalmente no pós-parto.
Porém na gestação e no puerpério além desta causa várias outras patologias podem
desencadear o edema agudo de pulmão (EAP):
! Uso de beta adrenérgicos;
! Hipertensão arterial;
! Arritmias cardíacas;
! Valvulopatias (principalmente estenose mitral);
! Miocardiopatias.
Diagnóstico:
O diagnóstico é eminentemente clínico e suas manifestações dependem da gravidade
do caso. Conceitua-se o edema agudo de pulmão em moderado e grave:
 EAP moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnéia, poucos estertores crepitantes
pulmonares. É confirmado com o RX de tórax que apresenta aumento da trama vascular,
ingurgitamento das artérias pulmonares e acentuação da circulação em ápice.Gasometria
normal ou evidenciando alcalose respiratória.
EAP grave: tosse produtiva, secreção rósea e bolhosa pela boca e nariz, dispnéia acentuada,
estertores em todo pulmão. O RX de tórax apresenta opacificação pulmonar difusa; a gasometria
revela hipoxemia e retenção de CO2; em quadros mais graves acidose respiratória.
Conduta:
Toda paciente com eclampsia complicada deve ser transferida a um Serviço de referência
para gestação de Alto-Risco e manejada em unidade de cuidados intensivos de saúde
(UTI); porém até que seja transferida deve-se dar a esta paciente o suporte avançado de
vida.
1.4. COMPLICAÇÕES DA DHEG GRAVE,ECLAMPSIA E SÍNDROME HELLP
26
! Monitorização hemodinâmica central;
e) Vasodilatadores (redução na pós-carga): nifedipina ou hidralazina;
f) Digitálicos: Desacetil-lanatosídeo C (Cedilanide® ): são drogas utilizadas dependendo da
etiologia do quadro, porém podem agravar o quadro clínico pois fazem vasoconstrição
periférica;
Apresentação comercial: ampola de 2ml com 0,4 mg;
Dose de ataque: 0,4 mg EV 8/8 h;
Dose de manutenção: 0,4 mg/dia.
g) Betabloqueadores: devem ser utilizados na presença de estenose mitral,
 -Metoprolol (tartarato de metoprolol)
! Apresentações comerciais: ampola com 5 mg em 5 ml; e comprimidos de 100 e 200 mg;
Dose de ataque: 5 mg EV a cada 5 minutos até atingir um total de 15 mg;
Dose de manutenção: nas primeiras 24 h → 50 mg VO 2 vezes ao dia, após 24 horas → 100
mg 2 vezes ao dia, dose máxima de 400mg/dia.
 - Propanolol pode ser usado na manutenção
! Apresentações comericias: comprimidos de 10, 40 e 80 mg.
! Dose de manutenção: 40 mg duas vezes ao dia, na gestante não ultrapassar 80 mg VO/dia.
EAP em situações mais graves com a paciente em UTI:
! Nitroprussiato de sódio em situações de hipertensão arterial grave, descartar a presença de
 infarto agudo do miocárdio;
! Assistência ventilatória mecânica;
! Cardioversão elétrica: quando o EAP for desencadeado por taquiarritmias cardídacas, e não
forem resolvidas por medidas clínicas, deve-se proceder a cardioversão.
1.4.2. ALTERAÇÕES VISUAIS
Um quadro de cegueira transitória ou diplopia pode ocorrerem associação à pré-
eclampsia ou eclampsia. Nesses casos em geral não há outros sinais de comprometimento
focal do sistema nervoso central e o quadro melhora significativamente com o tratamento da
hipertensão arterial e o uso de sulfato de magnésio, mesmo antes de interromper a gestação.
Quando o quadro de amaurose ou diplopia estiver acompanhado de déficit neurológico
focal, deve-se suspeitar de hemorragia intracraniana e realizar avaliação oftalmológica e
tomografia computadorizada do cérebro.
1.4.3. HEMORRAGIA INTRACRANIANA
 É uma importante causa de mortalidade materna. Suspeita-se deste diagnóstico na
presença de estupor e déficit sensitivo motor com sinais neurológicos focais. O prognóstico é
sombrio e a prevenção se baseia no controle adequado da hipertensão.
Causas mais comuns:
! DHEG;
! CIVD;
! Uso de cocaína;
! Rotura de aneurisma ou de má-formação arteriovenosa.
A hemorragia intracraniana correlaciona-se mais com pacientes acima de 35 anos e
com hipertensão arterial crônica do que com a convulsão eclâmptica, porém quando isto
ocorre, a hemorragia não coincide com o início das convulsões, manifestando-se em geral
após o intervalo de 6 horas.
27
As pacientes com DHEG podem apresentar inicialmente tonturas ou escotomas
cintilantes (hemorragias intracranianas pequenas); letargias, e déficits neurológicos focais ou
hemiplegia e progresso rápido para o coma e morte cerebral (sangramento maciço cerebral).
Quadro clínico:
! Cefaléia pulsátil de início súbito;
! Náuseas e vômitos;
! Tonturas;
! Diplopia;
! Se paciente consciente:
 - Perda súbita da consciência;
 - Sinais de irritação meníngea;
 - Sinais de paralisia de nervos cranianos;
 - Hemiplegia.
 Classificação
! Grau I: alerta com ou sem rigidez de nuca;
! Grau II: sonolência ou com cefaléia intensa sem déficit neurológico outro que não a paralisia
 de nervos cranianos;
! Grau III: déficit neurológico focal. ex: hemiparesia;
! Grau IV: letargia com déficit neurológico grave;
! Grau V: estado agonizante.
Diagnóstico
! Tomografia computadorizada cerebral (indica o local e o tipo da hemorragia);
! Punção lombar (líquor sanguinolento também pode ser encontrado na pré-eclampsia);
! Angiografia cerebral (diagnóstico das anomalias vasculares);
! Ressonância magnética.
Conduta na Hemorragia Intracraniana
Pacientes com hemorragia sub-aracnoide:
! Drenar os hematomas que indiquem risco de vida;
! Tratar clinicamente o edema cerebral.
Pacientes com aneurisma e clinica de Graus I a III:
! Clipagem precoce do aneurisma (< 4 dias após sangramento).
Pacientes com clínica de déficits neurológicos significativos:
! Não são candidatas a clipagem de aneurisma por apresentarem alta mortalidade.
Tratamento clínico:
! Repouso no leito em quarto silencioso e escurecido;
! Laxantes;
! Sedativos;
! Analgésicos;
! Soluções colóides ou cristalóides;
! Bloqueadores de cálcio: (nimodipina: usar 60mg via sonda nasogástrica de 4/4 horas por 7
 dias depois 30mg via oral ou via sonda nasogástrica de 8/8 horas (comp de 30mg);
! Nas pacientes com hemorragia intracraniana por pré-eclampsia, as intervenções cirúrgicas
 de urgência, mesmo para remoção de grandes hematomas, raramente trazem benefícios;
! Deve-se fazer a correção dos quadros de CIVD com fatores de coagulação;
28
! Obter o controle da PA e considerar cesariana peri-mortem se agravamento do quadro e feto
 vivo.
1.4.4. EDEMA CEREBRAL
! As pacientes eclâmpticas com diagnóstico de edema cerebral devem ser manejadas com
 medidas que visem a correção da hipóxia, hipercapnia, hipertermia e da hipertensão e/ou
 hipotensão arterial. Se necessário utilizar ventilação assistida;
! Pode-se utilizar manitol (0,5 - 1,0 g/Kg/dose por 10 minutos ou infusão contínua de 5,0 g/
 hora), procurando manter uma osmolaridade sérica entre 305 e 315 mosm, devendo
 nestes casos ter especial cuidado com as funções: pulmonar, cardiovascular e renal
 (em média 100 ml a cada 6 horas, e se a paciente for obesa 120 ml a cada 6h).
! Na maioria das vezes, o quadro de edema cerebral desaparece espontaneamente assim
 que feto e placenta forem retirados de dentro do útero.
1.4.5. ROTURA SUBCAPSULAR DE HEMATOMA HEPÁTICO
 É uma complicação grave das pacientes com síndrome HELLP, evoluindo com choque
hipovolêmico e morte em 60% dos casos. Nas pacientes que apresentarem dor intensa no
hipocôndrio direito ou epigastralgia (distensão da cápsula hepática),dor no ombro, ascite,
disfunção respiratória e derrame pleural, evoluindo para o choque, deve-se suspeitar de he-
matoma hepático sub-capsular.
Diagnóstico:
! Ecografia abdominal;
! Tomografia;
! Ressonância magnética;
! Angiografia seletiva.
! Se o diagnóstico ocorrer antes do parto: deve-se optar pela cesárea pois há risco de rotura
da cápsula hepática durante o período expulsivo;
! Quando o diagnóstico ocorrer após o parto, a conduta pode ser conservadora mantendo a
 volemia, e com acompanhamento de ultrasonografia seriada;
! Em quase todos os casos a rotura afeta o lóbulo direito e é precedida pelo aparecimento de
um hematoma intra-parenquimatoso.
Tratamento:
! Baseia-se na administração de plaquetas, plasma e transfusão maciça de sangue;
! Rotura do hematoma com hemorragia intraperitoneal é indicação de laparotomia imediata
com cirurgião experiente na área.
29
SÍNDROMES INFECCIOSAS
30
31
2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GEST2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GEST2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GEST2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GEST2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIO
As síndromes infecciosas têm um papel relevante nas causas de morbidade e mortalidade
materna e infantil; em nosso meio correspondem à segunda causa de morte materna. Por ser
considerada uma causa evitável, existe a preocupação em abordar este assunto como de grande
importância.
 As infecções que serão estudadas estão relacionadas abaixo seguindo uma ordem evolutiva
do tempo de gestação:
2.1. ABORTO
As complicações do aborto respondem pela terceira causa de morte materna em Curitiba.
Conceitua-se aborto como a morte ovular ou a expulsão fetal que ocorre antes da 22a semana
de gestação ou quando o peso do concepto é menor que 500g. Pode ter como causa o desejo
da paciente em não continuar a gestação por isto pode ser classificado como provocado e
espontâneo.
Classificação do aborto:
! Aborto retido;
! Aborto em curso;
! Aborto provocado;
! Aborto séptico.
Aborto retido - quando ocorre a morte ovular ou fetal sem a eliminação do conteúdo uterino.
Tem sua maior ocorrência no primeiro trimestre da gestação. A clinica é pobre, porém observa-
se a parada dos sintomas da gravidez (náuseas e vômitos) e classicamente se expressa por um
sangramento muito discreto (borra de café).
Aborto em curso - pode ocorrer na presença ou não da morte embrionária ou fetal. Diferencia-
se por dor tipo cólica e sangramento vaginal, ao exame pélvico encontra-se: colo uterino
dilatado com sangramento ativo e eliminação de quantidade variável de restos ovulares através
do colo; podendo cursar com sinais infecciosos: odor fétido e ou secreção purulenta.
Aborto provocado - suspeita-se quando a gestante tem um comportamento diferente das demais,
como exemplo a ansiedade de ir embora o mais rápido possível da maternidade (no mesmo
dia), sem despertar a preocupação com a causa do mesmo. Atualmente com a utilização do
misoprostol na indução do aborto, dificilmente se observa lesão decorrente de manipulação
dos genitais por instrumentais, ao invés disso podemos encontrar comprimidos intravaginais.
Tanto a manipulação instrumental como o uso indiscriminado do misoprostol, aumentam a
incidência de perfuração e rotura uterina. Esta forma de aborto que geralmante por manipulação
da cavidade uterina, propicia duas condições que colocam em risco a vida materna:a anemia
aguda e a infecção. Dentre elas a mais freqüente é a anemia, que na maioria das vezes é
corrigida com reposição oral de ferro e apenas um pequeno percentual necessita transfusão
de hemoderivados. Entretanto a infecção quando presente se traduz em maior gravidade por
cursar também com anemia.
Aborto séptico- Considerar o diagnóstico de aborto infectado quando uma mulher em idade
reprodutiva apresenta atraso menstrual e ou sangramento vaginal, acompanhado de dor em
baixo ventre e febre, referindo o uso de drogas ou manipulação da cavidade uterina para
induzir o abortamento.
32
Tem inicio freqüentemente com uma corioamnionite, endometrite e retenção do produto da
concepção. Se não tratado a infecção alcança proporções maiores como invasão do miométrio,
paramétrio e peritonite. A paciente pode desenvolver bacteremia e sepse.
O aborto séptico ocorre com maior freqüência no segundo trimestre de gestação e
pode existir ou não morte do embrião ou feto. Os sinais e sintomas de infecção variam de
acordo com o período da gestação, tempo de evolução do abortamento e do(s) agente(s)
infeccioso(s). Por tanto, quando na vigência de infecção severa, o estado geral encontra-se
comprometido, a temperatura corporal alta acima de 38ºC, podem também estar presentes:
palidez de pele, mialgia, náuseas, vômitos, sudorese e calafrios, taquicardia, taquipnéia,
taquisfigmia, hipotensão arterial, cianose, icterícia e agitação.
 O exame bi-manual apresenta: dor abdominal importante, útero aumentado, amolecido
e doloroso à palpação, região anexial pode ou não revelar massa palpável, sangramento de
quantidade variável com aspecto purulento, podendo ser fétido ou não.
Diagnóstico do aborto séptico:
O sucesso do tratamento do aborto séptico está na habilidade do profissional não só
em reconhecer a presença da infecção como também a severidade do caso. A efetividade do
manejo do aborto séptico depende do diagnóstico preciso e precoce.
Diagnóstico diferencial:
! Ameaça de aborto e aborto evitável;
! Corioamnionite com membranas íntegras;
! Infecção urinária;
! Febre por uso de Misoprostol;
! Apendicite;
! Outras patologias febris e hemorrágicas.
 Admissão hospitalar:
Avaliar o risco materno e as condições locais de atendimento, pois se houver a
necessidade de transferência, deve-se antes tentar estabelecer o equilíbrio das condições clínicas
da paciente e dar início à terapêutica.
Avaliação clínica no aborto séptico:
!!!!! Avaliação do estado geral: PA, pulso, temperatura, ausculta cardiopulmonar, avaliação
 abdominal (renitência da parede) e punho-percussão lombar.
Exame pélvico:
a. exame especular (sangramento vaginal, secreção mucopurulenta no canal cervical, odor
fétido, condições do colo uterino). Neste passo do atendimento deve-se fazer a coleta de
material para bacterioscopia e cultura, em busca da causa etiológica;
b. Toque bimanual (tamanho, consistência e sensibilidade uterina, permeabilidade cervical,
existência de massa anexial e abaulamento de fundo do saco vaginal posterior).
Avaliação laboratorial:
Análise do conteúdo vaginal e uterino
A coleta de amostras do trato genital inferior deve seguir as recomendações:
! Após a introdução do espéculo vaginal deve-se limpar o colo uterino com gaze estéril;
! Inserir um swab no canal endocervical para a realização da lâmina para análise pelo
 Gram;
! Inserir um cateter de polietileno acoplado a uma seringa para coletar material intra-uterino
para cultura de aeróbios e anaeróbios.
33
! Microrganismos mais freqüentemente encontrados:
- Escherichia coli e outros gram-negativos aeróbios e entéricos;
- Estreptococos do grupo B beta-hemolítico;
- Estafilococos;
- Bacteróides sp;
- Neisseria gonorrhoeae;
- Clamidia trachomatis;
- Clostridium perfigens.
Análise sanguínea e urinária no aborto séptico:
! Tipagem sanguínea ABO e RhD: Obrigatória, pela eventual necessidade de transfusão
 sanguínea e também para prevenção da aloimunização RhD a partir da sexta semana de
 gestação;
! Hemograma com contagem de plaquetas:
! É comum o achado de anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia. A presença de
 leucopenia pode significar um quadro decorrente da ação de agentes aeróbios gram negativos.
 Em situações de maior gravidade, pode haver consumo de plaquetas (<100.000) e quando
 houver hemólise suspeitar de infecção por clostridium;
! Uréia e creatinina: Controlar a função renal, que pode estar alterada pelo quadro infeccioso,
 em decorrência de coagulopatia e/ou uso de antibióticos;
! Urina, parcial e cultura com contagem de colônias e antibiograma; diagnóstico diferencial
 entre infecção urinária e presença de sangramento urinário;
! Coagulograma: para diagnosticar quadros sub-clínicos e clínicos de coagulação intravascular
 disseminada (CIVD) ver parâmetros normais do coagulograma (pá.g 54);
! Teste de Wiener: Utilizado na impossibilidade de se determinar os testes específicos de
 coagulação. Coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37º ou
 aquecimento manual; deixar repousar por 10 minutos, se formar coágulo firme e estável, o
 fibrinogênio é superior a 100mg/dl;
! Hemocultura: Colher duas amostras, uma em cada braço, com intervalo de 30 minutos
entre elas, com temperatura maior ou igual a 38ºC e solicitar cultura para anaeróbios e
aeróbios. Considerar que em quadros sépticos por gram-negativos, a toxina pode estar
agindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultar negativas;
! ALT e AST e LDH e bilirrubinas - estão aumentadas;
! Proteína C reativa – positiva em casos infecciosos.
Análise por imagem solicitar de acordo com o quadro clínico e laboratorial:
Ecografia pélvica:
! Identificar e quantificar o conteúdo da cavidade uterina, localizar a placenta e a posição
 fetal;
! Avaliar o volume, posição uterina e histerometria, importantes dados para orientar a curetagem
 uterina;
! Verificar a presença de massa anexial e ou de liquido em fundo de saco (sangue e ou pus).
Ecografia abdominal:
! Investigar rins, ureteres e bexiga;
! Coleção purulenta bloqueada e ou livre na cavidade abdominal (abscesso sub-frênico e/ou
 nas goteiras parietocólicas);
Raios X de tórax e abdome: detectar ar livre na cavidade abdominal determinado por
 perfurações e ou presença de bactérias produtoras de gás (clostridium)
Tomografia abdominal: confirma a suspeita encontrada na ecografia, devido a sua maior
 especificidade na análise da imagem.
34
Conduta no abortamento séptico:
Conduta inicial: enquanto se aguarda os resultados dos exames:
! Punção venosa com abocath de calibre 16 ou 18;
! Hidratação com soro fisiológico a 0,9% e ou ringer lactato para manter a PA com níveis
 adequados e controle de diurese > 30 ml/h;
Antibioticoterapia endovenosa:
A antibioticoterapia inicial deve ser sempre com antibióticos de largo espectro, de acordo
com a gravidade do caso e, se possível, orientada pelo Gram. Nos casos leves, pode ser utilizada
a cefazolina 1 g EV 8/8h; nos casos mais graves, usar esquema tríplice: metronidazol, mais
cefazolina, mais gentamicina; ou o esquema duplo com gentamicina mais clindamicina.
Outros antibióticos podem ser usados dependendo da gravidade da infecção ou da
disponibilidade do hospital. ver “Recomendações sobre o uso de antibióticos” (pág. 47)
Na presença de hemorragia: utilizar ocitocina, iniciar com 20UI, em soro glicosado a 5% ou
fisiológico 0,9%, ringer lactado; 500ml, infundindo 20 a 30 gotas/ min; adequar a dose até
que haja controle do sangramento vaginal. Quando houver o controle do sangramento e a
idade gestacional for maior que 16 semanas, manter ocitocina endovenosa em altas doses
para expulsão do feto e a seguir curetagem e/ou curagem.
35
Na presença de aborto retido ou incompleto infectado:
! Idade gestacional inferior a 12 semanas:
! Misoprostol 200 µg via vaginal em fundo de saco posterior a cada 4 a6 horas podendo
 associar-se o uso por via oral, ou retal. O uso de ocitocina e ou misoprostol provocam de
 maneira mais rápida e efetiva o amolecimento e a permeabilidade do colo uterino, tornando
 mais segura a intervenção cirúrgica : curetagem, vácuo aspiração e Aspiração Manual Intra
 Uterina (AMIU).
! Idade gestacional acima de 12 semanas:
! Estabilizar o quadro clínico com hidratação, anti-térmico, fazer antibioticoterapia
 terapêutica, iniciar precocemente com a administração do misoprostol e ou ocitocina até
 que se obtenha a expulsão do feto para em seguida completar o esvaziamento da cavidade
 uterina por curetagem sob anestesia;
! Nos casos em que após a aplicação das condutas anteriores o resultado foi de dilatação
 cervical sem a expulsão do feto, pode ser realizado o esvaziamento da cavidade uterina sob
 anestesia com pinça de restos, seguida de curetagem. Este procedimento deve ser feito quando
 a condição infecciosa coloca em risco a vida da paciente, sendo necessária a retirada do
 foco de infecção. Existe necessidade de experiência e habilidade para a execução deste ato
 cirúrgico;
Droga
Dose na adulta 10-40 U EV em 1000 ml de soro glicosado ou fisiológico até 
controlar a atonia uterina 
Dose na adolescente >12 anos: administrar como nas adultas 
Contra-indicações
Hipersensibilidade; gestante com toxemia gravídica severa, 
posição desfavorável fetal, hipertonia uterina ou contração uterina 
com padrão hiper-reativo e transtornos cardiovasculares grave.
Interações
Efeito contrátil simpaticomimético pode aumentar quando usado 
concomitantemente com outras drogas ocitócicas causando 
hipertensão pós-parto.
Gravidez X - contra-indicado durante a gestação. 
Precauções
As contrações hipertônicas podem ocorrer em pacientes com 
hipersensibilidade a ocitocina, sem considerar se a ocitocina foi 
administrada apropriadamente; tem efeito anti-diurético 
intrínseco, quando administrado por infusão continua e a paciente 
receber excesso de fluidos por via oral, ou EV pode causar 
intoxicação hídrica.
Ocitocina (Syntocinon®)
apresentação:
 estimula o útero gravídico a produzir 
contrações uterinas rítmicas, liberação de vasopressina.
Também pode controlar o sangramento pós-parto ou pós aborto. 
Sua ação inicia em menos de 1 minuto por via EV e 2-4 minutos 
por via IM; 
 ampola de 1ml com 5UI
Uso de Ocitocina no controle das hemorragias
36
! Sugere-se controle ultra-sonográfico para comprovar o esvaziamento da cavidade uterina
após este procedimento (cuidado para não confundir coágulos com restos placentários);
! Manter infusão contínua de ocitocina em altas dosagens (20 até 40 UI/dia) após a curetagem
 uterina.
Obs: O uso de ocitocina e ou misoprostol requer cuidado em casos de cicatrizes uterinas
 anteriores.
! Laparotomia:
! Reservada para situações com idade gestacional avançada;
! Ausência de resposta uterina em decorrência do alto nível de comprometimento infeccioso,
 causa da ausência da resposta contrátil uterina;
! Massas anexiais, abscessos peritoneais;
! Perfuração uterina.
Classe Localização Sinais e sintomas Tratamento
I Endométrio sangramento
dor a mobilização uterina
febre 
antibióticos
curetagem uterina
II
endométrio
paramétrios dor à mobilização uterina 
e anexial 
febre 
antibiótico parenteral
curetagem uterina
III
Endométrio paramétrio 
e abscesso tubário ou 
pélvico perfuração 
uterina
 sem
febre alta taquicardia 
leucocitose dor abdominal 
importante e imagem 
sugestiva de abscesso
estabilização do quadro 
clínico 
não resposta à terapia clínica:
antibiótico parenteral 
 
drenagem cirúrgica ou 
remoção de órgãos pélvicos
IV abscessos pélvicos 
rotura perfuração 
ou gangrena uterina
com 
Hipotensão 
Taquicardia
Taquipnéia 
Febre alta
CIVD 
 
Evidência de necrose 
uterina
Tromboflebite pélvica
Sinais de peritonite: 
Choque séptico:
estabilização do quadro 
clínico
Laparotomia:
Histerectomia ou até associar 
anexectomia bilateral: 
piora do quadro clínico 
sem remissão da febre alerta 
: 
antibiótico parenteral
drenagem e remoção do 
tecido infectado 
 dreno 
de Penrose ou tubular na 
cavidade abdominal; 
Se 
: 
para tromboflebite pélvica: 
heparina na dose de 5000 UI 
EV seguida de 700 a 2000 
UI/h controlar TTPA a cada 4 
h (nível terapêutico 1,5a 2 
vezes o valor médio) 
 
Classificação e conduta dos quadros infecciosos pélvicos de 
acordo com a gravidade do caso 
37
2.2. INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO
As infecções urinárias são as mais freqüentes complicações infecciosas na gestação e
basicamente se apresentam de três formas: 1. bacteriúria assintomática; 2. cistite aguda; 3.
pielonefrite aguda.
A pielonefrite é a infecção urinária que compromete o sistema coletor e a medula renal,
e ocorre em 1 a 2% das gestações. O principal agente causal é a Escherichia coli (75% dos
casos), mas quando a infecção é adquirida no hospital ou secundária à sondagens vesicais,
agentes como o Enterococus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter
sp., Providencia sp e Cândida albicans podem estar presentes.
 É um evento grave e mais prevalente durante a gestação, em decorrência das alterações
anatômicas e funcionais que nela ocorrem. Dois terços das pielonefrites apresentam bacteriúria
assintomática previamente, por isso a importância do tratamento deste evento na gestação. A
associação da pielonefrite com o trabalho de parto prematuro, corioamnionite e endometrite
puerperal justifica a preocupação deste assunto. A intenção é chamar atenção para o tratamento
e monitoramento da doença, evitando assim a morte materna por infecção e a morte neonatal
pela taxa de prematuridade.
Admissão hospitalar:
Avaliação clínica: a suspeita de pielonefrite ocorre quando a gestante apresenta queixa de
hipertermia, disúria, dor lombar, polaciúria, náuseas, taquicardia, urina turva e fétida, anorexia,
calafrios e sinais de toxemia. No exame físico encontra-se dor à percussão lombar, palidez e
febre superior a 38º C.
O diagnóstico é realizado pela suspeita clínica e confirmado pela urocultura. Deve-se
avaliar a gravidade do quadro clínico para a tomada de decisão do internamento em serviços
de referência.
Avaliação laboratorial:
Análise urinária:
! Urina tipo I:
Caracteriza-se por apresentar piúria, hematúria e bacteriúria. Não substitui a urocultura.
O exame negativo não afasta infecção.
! Urocultura com contagem de colônias e antibiograma:
Não se deve esperar pelo clássico achado de contagem de colônias acima de 100.000 colônias/
ml (> 105), pois contagens de colônias menores não tratadas podem em curtíssimo tempo
estar acima de 105, com piora clínica significativa.
Análise sanguínea
! Hemograma: leucocitose com desvio nuclear à esquerda;
! Creatinina/uréia séricas: elevadas, indicando disfunção renal;
! Hemocultura: positiva (pico febril) ver pág. 33.
Conduta na infecção urinária:
! Internação Hospitalar: solicitar exames, fazer controle rigoroso de sinais vitais e vigilância
 de complicações.
! Hidratação: soluções cristalóides de soro fisiológico e ringer lactato para combater a
 hipovolemia, manter a diurese em 30 a 50ml/hora, e evitar o parto pré-termo.
! Antibioticoterapia: iniciar infusão endovenosa de antibióticos, imediatamente após coleta
 dos exames, e se não houver melhora do quadro clínico em 48 horas, deve-se considerar a
 troca do antibiótico ou adicionar outro agente antimicrobiano. Aguardar até que se obtenha
38
Drogas contra-indicadas na gestação:
! Sulfametoxazol/trimetoprim (no primeiro trimestre e a partir da 36a semana de gestação);
! Tetraciclina;
! Eritromicina (estolato);
! Cloranfenicol;
! Fluoroquinolonas.
Recomendações durante o período gestacional:
! Durante a gestação, há maior probabilidade de complicações