Resumos Ferro Deficiência e Anemias Megaloblásticas

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Matérias de hematologia – Professor Newton Hokama
Priscilla Epprecht Machado França
Resumo aula de Ferro Deficiência 
O ferro, quando na hemoglobina, fica localizado no grupo heme (que quando não está ligado ao Fe, é conhecido como protoporfirina). Esse grupo está inserido em uma estrutura chamada globina. A globina é um monômero, que quando se junta com mais três outras globinas, criando um tetrâmero, forma a hemoglobina. 
Uma característica importante do ferro é que ele tem a capacidade de fazer 5 ou 6 ligações, por conta de sua propriedade de ter mais de uma possibilidade de carga. 4 ligações do Fe são feita por Nitrogênios presentes na protoporfirina, a quinta ligação é com um outro átomo de Nitrogênio localizado na globina. Quando o Fe está dentro da hemoglobina, ele está na forma Fe2+, que permite que ele faça 6 ligações. Essa sexta ligação, o Fe faz com o gás oxigênio. 
O oxigênio é extremamente eletronegativo, portanto, quando ligado a um Fe2+ pode “roubar” um elétron, transformando o Fe2+ em Fe3+ e se tornando um O2-, conhecido como superóxido também. O Fe3+ não consegue se ligar a oxigênio e a hemoglobina que possui essa forma iônica é chamada então de metahemoglobina. Além disso, sabe-se que no organismo existe um sistema de oxirredução que colabora para que o superóxido não interaja com as membranas de forma negativa. A principal enzima dessa proteção anti oxidante é a superoxidomutase, que transforma a o íon em O2 e H2O. 
Como o Fe é um átomo muito reativo, ele nunca pode estar em forma livre no organismo, portanto, existem proteínas que se ligam constantemente a ele. As mais importantes são a ferritina, ferroportina, transferrina e receptor de transferrina. 
Os glóbulos vermelhos, principais detentores do Fe, possuem uma meia vida muito curta, porém quando ocorre a apoptose, o Fe contido na célula é reaproveitado. Isso fica bem explícito no ciclo do Ferro.
Conforme o glóbulo vermelho envelhece, ele forma “rugas”, que são proteínas oxidadas, principalmente da banda 3. Os macrófagos, no baço, reconhecem esses glóbulos e os fagocitam. Então, no citoplasma macrofágico, as hemoglobinas são quebradas em heme e globina, depois o grupo heme é quebrado em protoporfirina e Fe. A globina vai para o metabolismo de proteínas e a protoporfirina vira bilirrubina indireta. E Fe se liga à proteína ferritina que se desfaz enquanto outra igual se liga a ele. Quando o Fe está entre uma ligação e outra, ele pode se ligar, ao invés de a uma outra transferrina, à ferroportina. Ela é a proteína de membrana que permite a saída de Fe do macrófago.
	Para o Fe sair do macrófago e ir para a corrente sanguínea, ele precisa se ligar a transferrina, que é uma proteína transportadora de Fe. Ela o leva para a medula óssea no eritoblasto. Para chegar até ele, ela se liga ao receptor de transferrina. A molécula de transferrina entra então no eritrócito e estimula a produção de um ácido que desfaz a transferrina. O Fe, então, se liga ao grupo heme e o eritoblasto passa pela maturaçãoo e há a liberação de uma nova hemácia, com o Fe reaproveitado.
	O ciclo do Fe é praticamente fechado e ele sempre tende a continuar fechado. O corpo tenta impedir a entrada de Fe através da baixa absorção (3mg/dia). Essa absorção é feita para compensar a perda de Fe no dia (1mg/dia nos homens e 3mg/dia nas mulheres)
	Há uma quantidade de ferro dentro dos macrófagos que é armazenada como reserva. Ela pode estar armazenada em duas formas: ferritina e hemossiderina. A hemossiderina é menos tóxica que a ferritina, porém ela só é formada em casos de excesso da última. É possível usar a dosagem de ferritina sérica para se estimar a quantidade de ferritina macrofágica. Isso é importante pois essa relação mostra como está a reserva de Fe macrofágica. 
	A transferrina existe numa quantidade muito maior do que de Fe, pois ela só transporta 33% de sua capacidade. A capacidade de transporte é o que mede quanta transferrina tem para carregar o Fe. Sabendo-se também a quantidade de ferro transportado (ferro sérico), é possível saber o índice de saturação (quanto Fe está sendo transportado pela transferrina).
	 A absorção do ferro ocorre através da alimentação. Ela é diretamente proporcional a sua biodisponibilidade, sendo que o ferro heme, presente na mioglobina em carnes vermelhas e brancas, é melhor absorvido. O processo de absorção se dá no intestino delgado. As células duodenais armazenam o metal com o mesmo mecanismo das células macrofágicas (ferritina e ferroportina). Se as proteínas funcionam mal, permitem que o ferro entre em grande quantidade na corrente sanguínea, causando a hemocromatose. 
	A anemia ferropriva, consequência da ferro-deficiência, é a doença mais comum na hematologia e, tirando as psiquiátricas, num quadro geral também. Ela atinge mais comumente três populações: idosos, mulheres e crianças. Os bebês possuem um crescimento extremamente rápido, o que gera uma necessidade de Fe que o indivíduo não consegue suprir. As mulheres perdem sangue durante a menstruação, perdendo sangue, perde-se o ferro dos glóbulos vermelhos lá presentes, além disso, na gravidez, o feto utiliza parte do ferro da mãe, diminuindo sua disponibilidade para o uso. Já os idosos desenvolvem a anemia por problemas intestinais e gástricos que podem levar a uma falta de absorção, por exemplo. 
	A hepcidina é uma proteína produzida pelo fígado que tem como função bloquear a ferroportina. Ela, por consequência, impede a absorção na célula duodenal e também o transporte do Fe para a medula óssea. Ela é liberada para que se possa impedir uma proliferação bacteriana, já o crecimento de bactérias pode estar relacionado com o Fe. Ela será encontrada em casos de infecção.
	Na ferro deficiência, as células ficam microcíticas, hipocrômicas e com quadro de anemia. O VCM e HCM diminuem, o RDW aumenta o hematócrito diminui e a hemoglobina também. 
	Se fosse tratada, os resultados iniciais mostrariam VCM, HCM, hemoglobina e hematócrito normalizados e o RDW mais aumentado. Depois esse RDW normaliza. Isso ocorre pois o RDW é o indicador que mostra a amplitude do tamanho das células. Como logo depois de um tratamento haveria hemácias de tamanho normal junto com as microcíticas provindas do quadro de ferro deficiência, a diferença entre elas é muito grande, justificando o RDW. 
Anemias Megaloblásticas
As anemias megaloblásticas são caracterizadas por células sanguíneas macrocíticas e eritropoiese megaloblástica. O defeito bioquímico se dá numa falha na síntese do DNA que pode ser causada por um problema na síntese de pirimidinas ou purinas ou por uma inibição da polimerização do DNA.
Normalmente isso ocorre por conta de uma deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou ácido fólico. E na maioria dos casos o local do defeito no DNA é conhecido. 
A vitamina B12 está presente em apenas dois processos no humano. Já as coenzimas do ácido fólico estão envolvidas em várias reações. Por conta da importância do último na formação de purinas e pirimidinas, sua deficiência acarreta na síntese falha desses dois componentes do DNA. A vitamina B12 auxilia a entrada do ácido na célula, se não tiver B12, não entrará folato e também não se terá uma síntese de purinas e pirimidinas.
A anemia megaloblástica se desenvolve lentamente, dando tempo para o paciente se adaptar. Portanto, na maioria das vezes, o paciente só procura ajuda quando a anemia está em um quadro severo ou quando a anemia é diagnosticada por acaso em um exame sanguíneo com outro propósito.
Junto da anemia, há também um quadro de icterícia que deixa a pele do paciente amarelada. Ela é causada pelo excesso de bilirrubina não conjugada produzida em excesso por conta de uma morte intramedular severa de precursores dos glóbulos vermelhos. Por conta dessa quebra excessiva de células, há também um aumento da lactato desidrogenase sérica.
A lâmina de um paciente com esse distúrbio apresenta macrocitos ovais, células fragmentadas, poiquilocitos de formatos variados e neutrófilos hipersegmentados.O grau da anemia dita a severidade dessas alterações. 
A anemia megaloblástica pode ser tratada de formas diferentes dependendo da causa. A deficiência de B12, por exemplo, se resolve com injeções intramusculares ou subcutâneas de hidroxocobalamina. Já a deficiência de folato é corrigida com acido fólico por via oral diariamente por um período de 4 meses ou até os sintomas da anemia sumirem. 
A macrocitose pode ser causada por outros distúrbios como o excesso de álcool, doença hepática, hipotireoidismo, mielodisplasia, entre outros.