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1 HEMATOLOGIA CLÍNICA Ma. Cecilia Gabriela Rubert Possenti 2018 HEMATOLOGIA CLÍNICA O sangue é um tecido fluído que circula nos canais vasculares carreando substâncias necessárias para a vida das células e recebendo os produtos do metabolismo para serem levados aos órgãos de excreção. Hematologia Clínica Quando solicitar o exame de sangue • Como um procedimento de triagem para verificar a saúde geral • Como complemento na avaliação do paciente ou como diagnóstico • Para verificar a habilidade corporal para combater infecções • Para avaliar o progressão das doenças Hematologia Clínica Como interpretar o exame de sangue • Levar em conta a história • Exame clínico • Resultados anormais não são específicos • Infreqüentemente ele pode estabelecer o diagnóstico Hemograma • prático • aspectos econômicos • utilidade clínica • espelha o que se passa no organismo • bem indicado • colheita perfeita Auxílio Clínico • Diagnóstico • Prognóstico • Controle Terapêutico 2 Hemograma •Eritrograma - Eritrócitos/µl - Concentração da hemoglobina - g/dl - Hematócrito - % •Leucograma - Contagem total de leucócitos/mm3 Composto do Sangue • Parte Líquida - plasma - soro • Parte Celular - Eritrócitos - Leucócitos - Plaquetas Funções do Sangue Transporte substâncias essenciais substâncias indesejáveis Hemostasia Defesa Imunológica Volume Sangüíneo 6-10% do Peso Corporal Cão - 10% Peso Corporal Gato - 7% Peso Corporal Vacas leiteiras jovens - 10-11% Cavalos sangue quente - 10-11% Vacas lactantes - 7-8% Cabras, Ovelhas, Cavalo sangue frio - 6-7% Hematopoiese Hematopoiese 3 Hematopoiese • HEMATOPOIESE PRÉ-NATAL Vida Embrionária e Fetal Saco Vitelino Fígado Baço Medula Óssea Hematopoiese • Vida Pós-Natal Jovem Medula óssea de todos os ossos Adulto Ossos Chatos (esterno,costela,crânio e íleo) Epífise ossos longos (fêmur e úmero) 0 20 40 60 80 100 120 0 10 20 30 40 50 60 70 dias pós concepção % saco vitelínico fígado baço medula óssea Contribuição da produção sangüínea no gato Medula óssea Órgãos Envolvidos na Hematopoiese • Baço Armazena e elimina hemácias (hemocaterese) e plaquetas Produz linfócitos e plasmócitos Degrada hemoglobina Armazena ferro Hematopoiese inicial Órgãos Envolvidos na Hematopoiese • FÍGADO Hematopoiese inicial e reacional Depósito de Vit. B12 e ácido fólico (fatores de multiplicação) Depósito de ferro na forma ferrosa (fator de maturação) Produz fatores de coagulação Produz albumina, eritropoietinogênio, a e b globulinas Realiza o metabolismo das bilirrubinas 4 Órgãos Envolvidos na Hematopoiese • Estômago Produz fator intrínseco - absorção da vit.B12 (ruminante sintetiza vit.B12) Auxilia na absorção de ferro com a produção de ácido clorídrico - transforma forma férrica em ferrosa Órgãos Envolvidos na Hematopoiese • Linfonodos Produzem linfócitos B e T • Mucosa Intestinal Absorção de Fe, Vit. B12 e nutrientes necessários para a hematopoiese • Rins Produzem eritrogenina e eritropoietina Conceito normal de hematopoiese Hematopoiese normal depende: stem cell pluripotencial hematopoiética normal microambiente medular sistema complexo de fator de crescimento hematopoiético altamente regulado Stem cell pluripotente hematopoiética • Capaz de auto-renovação e diferenciação • Duração e sobrevivência é desconhecida • Igual chance de auto replicação ou diferenciação • Manutenção da hematopoiese Diferenciação Hematopoiética e Produção das células sangüinea Célula Pluripotente Mielóide Linfóide UFC-Meg Megacarioblasto Plaquetas UFC-E Rubriblasto Eritrócitos Monoblasto Monócito UFC-GM Mieloblasto Neutrófilo UFC-Eos. Mieloblasto Eosinófilo UFC-Bas Mieloblasto Basófilo Linf T Linfoblastos Linfócitos T Linfócitos B L infoblastos Linfócitos B Plasmócitos Liberação das células para o sangue Regulada pelo: • efeito direto de fatores hematopoiéticos locais ou circulantes; • células maturas são as primeiras a serem liberadas; • sob demanda, células imaturas como bastonetes e metarrubrícitos também podem ser liberados. 5 ERITROPOIESE Eritrócito maduro 7-8 dias Desenvolvimento da Eritropoiese Célula Tronco Unidades Formadoras eritróides Microambiente medular Citocinas IL-3 FECG-M EPO Amplificação do Eritron Controle da eritropoiese • Eritropoietina HIPÓXIA (PO2) FÍGADO RIM Eritropoietinogênio Proeritropoietina Fator plasmático ERITROPOIETINA Eritrogenina ou F.E.R. • Diferenciação dos Progenitores Eritróides em eritroblastos • Mitoses das Células Eritróides • Redução do Tempo de Maturação • Liberação de Reticulócitos e Células Jovens para o Sangue Periférico Controle da eritropoiese • Órgãos endócrinos Hipófise - prolactina, TSH,ACTH, hormônios do crescimento Adrenal – corticosteróide Tireóide - tiroxina Gônadas - andrógenos e estrógenos Depressor da eritropoiese!! Características da Eritropoiese • Extravascularmente • Alterações morfológicas Tamanho da célula Tamanho do núcleo Extrusão do núcleo • Mudanças da cor do citoplasma • Migração para seios venosos (reticulócitos e eritrócitos) • Tempo de liberação da célula - 3 a 5 dias 6 Multiplicação Eritrocitária •Substratos divisão celular material nucleico Vitamina B12 Ácido fólico Cobalto Ácido nicotínico Maturação dos Eritrócitos Hemoglobinização Maturação nuclear Reticulócitos • Ribossomos • Complexo de Golgi • Mitocôndrias (coloração especial) 20% da síntese de hemoglobina ribossomos e polirribossomos (policromático) • Visualização corante supravital Reticulócitos Reticulócitos • Aparecem no sangue como resultado de uma perda aguda de sangue. • Estocados no baço e medula óssea. • São vistos em algumas horas. Reticulócitos % DE RETICULÓCITOS Resposta Canino Felino Ruminantes / Eqüinos Normal 1 0 - 0,4 Ausente Leve 1 - 4 0,5 - 2,0 Raros-sinal regenerativo Moderada 5 - 20 3,0 - 4,0 Intensa 21 - 50 5,0 7 OBRIGADA!!! • Morfologiado eritrócito Tamanho Forma Coloração Exame das Hemácias Exame das Hemácias • Tamanho Normocítica Macrocítica Microcítica Anisocitose • Cor Normocrômica Hipocrômica Policromasia Hipercrômica? Exame das Hemácias • Forma Normal Bicôncava Concavidade superficial Poiquilocitose é uma alteração na forma da hemácia (glóbulos vermelhos do sangue ou eritrócitos), que pode apresentar forma de foice, esfera, lágrima, entre outras. Apoiquilocitose caracteriza determinadas anemias, como a anemia falciforme em que a hemácia apresenta forma de foice. Alterações da forma das Hemácias • Poiquilocitose Perda crônica de sangue Deficiência de ferro Doenças caracterizadas por fragmentação eritrocitária Policromasia – anisocitose e poiquilocitose 8 Alterações das Hemácias • Rouleaux Empilhamento das hemácias Ocorre em de proteínas de fibrinogênio , globulinas e desidratação Comum em equinos Alterações das Hemácias • Aglutinação Anticorpos aglutinantes na superfície eritrocitária Anemia mediada por anticorpos Alterações das Hemácias • Esferócitos Anemia hemolítica auto-imune Anemia iso-imune Após transfusões Alterações das Hemácias • Pontilhado Basófilo Resposta a anemia Intoxicação por chumbo Alterações das Hemácias • Crenação Artefato de técnica Desidratação Fisiológico em bovinos Alterações das Hemácias • Corpúsculo de Howell-Jolly Inclusões esféricas de restos celulares Resposta da MO ao estado anêmico Função esplênica reduzida Uso de glicocorticóides em cães 9 Alterações das Hemácias • Metarrubrícitos Eritrócitos nucleados imaturos Etiologias: -Regeneração -Hipóxia -Toxicidade -Hemangiosarcoma -Tumor de MO Só indica regeneração na presença de reticulócitos Alterações das Hemácias • Corpúsculo de Heinz Desnaturação da hemoglobina Etiologias: -Anemias hemolíticas -Azul de metileno no gato -Fenotiazina no eqüino Alterações das Hemácias • Corpúsculo de Lentz Exame das Hemácias •Parasitas Ocorrem dentro do eritrócito ou na superfície da célula. Os mais comuns são: - Haemobartonella felis - Haemobartonella canis - Anaplasma - Babesia equi - Babesia caballi - Babesia canis - Eperytrozoon suis - Cytauxzoon felis Babesia canis Anaplasma Haemobartonella felis Aves e répteis ESPÉCIE NÚMERO TAMANHO VIDA MÉDIA µl µm de diâmetro dias Canino 6 – 8 7 120 Felino 5 – 10 5,8 70 Eqüino 9 – 12 5,7 150 Bovino 5 – 10 5,5 160 Ovino 9 – 15 4,5 100 Caprino 8 – 18 4,0 100 Suíno 5 - 8 6,0 65 Características dos eritrócitos 10 Destruição eritrocitária • Hemólise intravascular • Hemólise extravascular Hemólise Intravascular HEMOGLOBINA Meta-Hemoglobina Complexo Hematina-Hemopexina Meta-Hemalbumina FÍGADO Ferro Bilirrubina Excretada na Bile Complexo Hemoglobina Haptoglobina Haptoglobina SER Fígado 70% Medula 20% Baço 8% Sistema Fagocítico Mononuclear SRE Hematina HEMÓLISE INTRAVASCULAR Globina Ferro hemossiderinúria Células Tubulares Renais Bilirrubina Esquema do catabolismo da hemoglobina livre no plasma. Hemólise intravascular Catabolismo da Hemoglobina SMF He Globina aa Ferro (transferrina) Heme Biliverdina Bilirrubina Albumina Hepatócito Bilirrubina livre Bilirrubina Conjugada Bile Hemólise extravascular Hemoglobina •É uma proteína conjugada formada de 96% de proteínas e um grupamento prostético de coloração vermelha chamado heme (4%) o qual é formado por ferro e grupamentos porfirínicos. Onde é produzida? - Citoplasma das células nucleadas precursoras de eritrócitos. - O ferro células eritróides provém dos macrófagos adjacentes que recebem o ferro por endocitose da ferritina (proteína transportadora) por meio de um processo chamado rofeocitose. - A ferritina é degradada por enzimas lisossomais a hemossiderina Alterações na Hemoglobina •Anemias de doenças crônicas – aumento do estoque (sequestro nos macrófagos do SFM). •Fatores que intervêm na formação deficiente da hemoglobina: - ingestão deficiente de Fe ou absorção anormal - interferência na atividade normal das células macrofágicas que produzem Hb - envenenamento por metais - toxemia - neoplasias - nefrites Anemia • Objetivos Reconhecer a anemia Buscar a etiologia específica Tratamento certo 11 Anemia • Definição Considerar os sinais clínicos, história e exame físico: Anemia = Diminuição de eritrócitos e/ou hemoglobina (Ht ) abaixo dos valores de referência Idade raça atividade Estado de hidratação Anemia O hematócrito é o melhor indicador: – < 35% = anemia no cão – Outras espécie, < 30% = anemia •Sinais clínicos Capacidade reduzida do sangue em carrear oxigênio Ajustamento fisiológico Dispnéia Intolerância ao exercício Anemia Anemia • Sinais clínicos Aumento da taxa cardíaca (murmúrio) : sopro sistólico Aumento da taxa respiratória Membranas das mucosas pálidas OBRIGADA! Classificação das Anemias •Relativa Expansão do volume plasmático Gestação Recém-nascido Fluidoterapia •Absoluta (mais comum e importante) 12 Classificação das Anemias Absolutas Mecanismo Patogênico Classificação Morfológica Conforme a Resposta da Medula Óssea Mecanisamo Patogênico Anemia por perda de sangue Anemia por destruição acelerada dos eritrócitos Anemia por diminuição da produção de eritrócitos Mecanismo Patogênico Anemia por perda de sangue Hemorragia Aguda Crônica Trauma Parasitismo Cirurgia Úlceras Gastrointestinais Defeitos da Homeostase Hematúria Úlceras Gastrointestinais Neoplasia Vascular CID Hemofilia Def.de Fatores de Coagulação Trombocitopenia Mecanismo Patogênico Anemia por destruição acelerada dos eritrócitos Hemólise Intravascular Bactérias: Leptospira sp. Parasitas intra eritrocitários: Babesia sp Imunomediada Transfusão incompatível Extravascular Parasitas eritrocitários: Anaplasma sp. Haemobartonella sp. Anemia hemolítica auto-imune Lupus eritematoso Defeito eritrocitário intrínseco Deficiência de piruvato quinase Mecanismo Patogênico Anemia por destruição dos eritrócitos • Anemia hemolítica imuno mediada (IMHA) • Princípio - os anticorpos são direcionados específicamente ao eritrócito e se ligam a ele. – IgG liga-se fortemente ao eritrócitos – Os receptors Fc dos macrófagos levam a fagocitose e hemólise extravascular Mecanismo Patogênico Anemia por destruição dos eritrócitos • Causas de IMHA –Primária= anticorpo direcionado para o eritrócito –Secondary = anticorpo direcionado para algo que não o eritrócito • Agentes infecciosos • SLE – complexo imune • Drogas como hapteno 13 Mecanismo Patogênico Anemia por destruição dos eritrócitos • Isoeritrólise neonatal = IMHA anticorpos que reagem contra antígenos de hemácias fetais – Ocorre em porcos, cavalo e raramente em cães – Ingestão de colostro resulta na hemólise e hemoglobinúria Mecanismo Patogênico Anemia por Diminuição da Produção dos Eritrócitos Eritropoiese Reduzida Ineficaz Ausência de eritropoietina Dist da síntese de Ác. nucleico Doença renal crônica Deficiência de B12 Doença endócrina Deficiência de ácido fólico Hipoadrenocorticismo Distúrbio da síntese do Heme Hipoandrogenismo Deficiência de Ferro Hiperestrogenismo Deficiência de Piridoxina Deficiência de cobre Achados Laboratoriais Anemias por hemorragias Eritrograma normal na primeira hora Expansão do volume plasmático Diminuição da PP (1h) - Hemorragia externa Diminuição dos parâmetros eritrocitários Anemia por hemorragias Eritrograma Resposta regenerativa 1 -2-dias Anemia normocítica normocrômica Hipoproteinemia Reticulócitos (3 dias) Anemia macrocítica hipocrômica PP (2 -3 dias) PP perda continuada de sangue Anemia Hemolítica Resposta Regenerativa PP normal Leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda Ausência de sinais clínicos de hemorragia Hemoglobinemia/hemoglobinúria Icterícia sem hemoglobinúria (SMF) Causas da hemólise na intoxicação por cebola A cebola quando consumida em excesso causa anemia induzida pela formação de corpúsculo de Heinz em bovinos, ovinos, cavalos, cães e gatos. A cebola contém N-propyldissulfido, o qual diminui a atividade da glicose 6-fosfato dehidrogenase nos eritrócitos. Esta encurta a Regeneração da glutatione reduzida que é necessária para prevenir a desnaturação oxidativa da hemoglobina, levando a produção de corpúsculo de Heinz. 14 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS TAMANHO Normocítica Macrocítica Microcítica CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS • COR NORMOCRÔMICA HIPOCRÔMICA (HIPERCRÔNICA) Policromasia ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS VCM – Volume Corpuscular Médio CHCM – Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média VCM = Ht x 10 (fL) Eritr. CHCM = Hb X 100 (g%) Ht CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA Valores de Volume Corpuscular Médio (VCM) e Concentração de Hb Corpuscular Média (CHCM) Espécie VCM (fl) CHCM (g/dl) Canino 60 -77 32 - 36 Felino 39 - 55 30 -36 Bovinos 40 - 55 30 - 36 Eqüinos 34 - 58 31-37 Anemia Normocítica Normocrômica Doença renal crônica Doença endócrina Anemia da doença crônica Inflamação crônica neoplasia Leucemias Infecções por vírus Leucemia felina Panleucopenia Infecciosa Lesão tóxica da Medula Óssea Radiação Produtos químicos Anemia Macrocítica Normocrômica Deficiência de Vit. B12 e ácido fólico Cães da raça Poodle Após Hemorragia Ocorre por inefetiva eritropoiese e reduzida vida média do eritrócito. A absorção de Vit.B12 depende do FATOR INTRÍNSECO do estômago e deficiência de Co em ruminantes. 15 Anemia Macrocítica Hipocrômica Sempre Regenerativa Perda Aguda de Sangue Anemia Hemolítica Aguda Policromasia e anisocitose Anemia Normocítica Hipocrômica Deficiência de Ferro em estágio inicial Mais tarde Microcítica Hipocrômica Anemia Microcítica Normocrômica Deficiência de Ferro em Progressão Cães da raça Akita Anemia Microcítica Hipocrômica Deficiência de Ferro Perda Crônica de Sangue Tumores, Úlceras Parasitas –Ancylostoma Hemonchus Deficiência de Ferro por fatores que atuam no seu uso Piridoxina, cobre Classificação Conforme a Resposta da Medula Óssea Regenerativa Reticulocitose Anisocitose Policromasia Resposta da Medula Óssea (2 – 3 dias) Leucocitose com Desvio à Esquerda Corpúsculos de Howell-Jolly Metarrubrícitos (com reticulocitose) Classificação Conforme a Resposta da Medula Óssea’ Arregenerativa Primária Secundária HAplasia Eritróide e hipoplasia H Doença Inflamatória Crônica HAnemia Aplástica H Neoplasias H Doenças mieloproliferativas H Doença Renal H Doenças Linfoproliferativas H Doença Hepática Crônica H Mielofibrose H Desordens Endócrinas H Mielodisplasia 16 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS RELATIVA AGUDA CRÔNICA HEMORRAGIA EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR HEMÓLISE REGENERATIVA ERITROPOIESE INEFICAZ ERITROPOIESE REDUZIDA ARREGENERATIVA ABSOLUTA ANEMIA POLICITEMIA POLICITEMIA RELATIVA PRIMÁRIA ou VERA SECUNDÁRIA ABSOLUTA POLICITEMIA Conceito Classificação Policitemia Absoluta Vera ou Verdadeira Elevação no no de Eritrócitos Circulantes Citação em Cães e Bovinos Doença mieloproliferativa Eritropoetina - indepedente/concentração normal ou diminuída e PO2 normal Policitemia Absoluta Secundária Aumento da Taxa de Eritropoietina Doenças Cardiopulmonares Crônicas Altitudes Elaboração inadequada de Eritropoietina Cistos renais Tumores Policitemia Relativa Hemoconcentração Hematócrito Proteína Plasmática Volume Plasmático 17 OBRIGADA!!! OBRIGADA!!! Valores de referencia para Hemograma Por espécie animal Canino HEMÁCIAS 5,0 - 8,5 Milhões/mm HEMOGLOBINA 12 - 18 g/dl HEMATÓCRITO 37 - 55% VGM 60 - 77 fl HGM 19 - 23 pg CHGM 31 - 36 % LEUCÓCITOS 6.000 - 17.000 VALORES RELATIVO ABSOLUTO BASTÕES 0 - 3 0 - 540 SEGMENTADOS 60 - 77 3.000 - 11.100 EOSINÓFILOS 2 - 12 100 - 1.250 BASÓFILOS RAROS RAROS LINFÓCITOS 12 - 30 1.000 - 4.800 MONÓCITOS 3 - 10 150 - 1.350 PLAQUETAS 200 - 900 Milhares/mm Felino HEMÁCIAS 5,0 - 10 Milhões/mm HEMOGLOBINA 8,0 - 15 g/dl HEMATÓCRITO 24 - 45% VGM 39 - 53 fl HGM 13 - 18 pg CHGM 30 - 36 % LEUCÓCITOS 5.500 - 19.500 VALORES RELATIVO ABSOLUTO BASTÕES 0 - 3 0 - 300 SEGMENTADOS 35 - 75 2.500 - 13.000 EOSINÓFILOS 2 - 12 110 - 1.500 BASÓFILOS RAROS RAROS LINFÓCITOS 20 - 55 1.100 - 9.000 MONÓCITOS 1 - 4 55 - 780 PLAQUETAS 200 - 800 Milhares/mm 18 Equino HEMÁCIAS 7,0 - 13 Milhões/mm HEMOGLOBINA 10,0 - 18 g/dl HEMATÓCRITO 32 - 48% VGM 37 - 50 fl HGM 12 - 15 pg CHGM 31 - 35 % LEUCÓCITOS 7.000 - 14.000 VALORES RELATIVO ABSOLUTO BASTÕES 0 - 3 0 - 280 SEGMENTADOS 30 - 652.100 - 9.100 EOSINÓFILOS 1 - 10 35 - 1.540 BASÓFILOS 0 - 3 0 - 420 LINFÓCITOS 35 - 75 1.750 - 9.800 MONÓCITOS 1 - 7 35 - 980 PLAQUETAS 100 - 600 Milhares/mm Ovino HEMÁCIAS 8,0 - 16,0 Milhões/mm HEMOGLOBINA 8,0 - 16 g/dl HEMATÓCRITO 24 - 50% VGM 23 - 48 fl HGM 9 - 13 pg CHGM 29 - 35 % LEUCÓCITOS 4.000 - 12.000 VALORES RELATIVO ABSOLUTO BASTÕES 0 - 3 0 - 240 SEGMENTADOS 10 - 50 400 - 6.100 EOSINÓFILOS 1 - 10 40 - 1.200 BASÓFILOS 0 - 3 0 - 360 LINFÓCITOS 45 - 75 1.600 - 9.000 MONÓCITOS 1 - 6 40 - 720 PLAQUETAS 200 - 750 Milhares/mm
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