DISTOPIAS GENITAIS

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SAÚDE DA MULHER I
DISTOPIAS GENITAIS
A distopia genital é o deslocamento dos vísceras pélvicas da sua posição anatômica, no sentido caudal, em direção ao hiato genital, que ocorre devido ao enfraquecimento ou às lesões das estruturas de sustentação de órgãos pélvicos.
São fatores agravantes a obesidade, atividade física pesada, tosse crônica e a deficiência estrogênica.
Mais frequentemente a partir dos 60 anos, com risco dobrando a cada década de vida.
- pacientes com algum tipo de cirurgia pélvica (histerectomia) apresentam maior tendência de prolapso de cúpula;
- mulheres multíparas apresentam maior tendência a desenvolver prolapsos vaginais devido a distensão/pressão contrária sofrida por esses ligamentos durante a gestação/parto normal, principalmente com fetos grandes.
Estruturas de Sustentação Pélvica:
Sistema fascial e sistema muscular = sustentação, suspensão e contenção.
As vísceras pélvicas têm o seu suporte realizado por dois mecanismos principais: a fáscia endopélvica e suas condensações (fáscia vésicovaginal, septo retovaginal, ligamento útero-sacro, ligamento cardinal e paracolpo) e pelo diafragma pélvico (músculos elevador do ânus e coccígeo). A fáscia endopélvica tem como finalidade principal, manter a vísceras (útero, vagina, bexiga e reto) sobre a musculatura do diafragma pélvico. Na vigência de aumento da pressão abdominal, esta é transmitida às vísceras pélvicas e absorvida, principalmente pelo músculo elevador do ânus, evitando-se assim tensão sobre o tecido ligamentar. Durante o esforço, ocorre também uma contração involuntária dos ramos musculares do assoalho pélvico com estreitamento do hiato genital, colaborando assim para a manutenção da estática pélvica. [Febrasgo]
Sustentação primária: 
Ligamentos Laterais:	Parametrio ou Lig. Cardinal - responsável pela manutenção da estática pélvica
			Ligamento Paravaginal (fibras descendentes)
Ligamento Posterior:	Ligamentos uteros-sacros 
Ligamento Anterior: 	Ligamento pubo-vésico-uterino
Assoalho Pélvico: Músculos (local de ação da fisioterapia urogenital)e fáscias
Espaço retovaginal e septo retovaginal - o compartimento posterior é que dá possibilidade da enterocele 
 Sustentação Secundária:	Ligamento Largo (porção lateral do útero)
			Ligamento Redondo do útero	
O suporte vaginal é realizado em três níveis (DeLancey, 1992, 2004):
• Nível 1: ápice vaginal (quarto superior). 
- Originário do ducto de Muller
- Sistema de Suspensão 
	A cúpula vaginal é sustentada pelo ligamento cardinal bilateral, que se estende até a parede pélvica e pelo ligamento útero-sacro, que fixa o ápice vaginal ao sacro. 
• Nível 2: 2/4 médio da vagina. 
- Originário do ducto de Muller
- Sistema de Contenção = fáscia endopélvica, que recobre vagina, bexiga, reto e corpo períneal 
	A parede vaginal lateral é fixa à pelve pelo paracolpo (espessamentos de fáscia endopélvica). 
	A fáscia vésicovaginal (espessamento da fáscia endopélvica), se interpõe entre a face ântero-inferior da bexiga e a parede vaginal anterior, da sínfise púbica até a cérvix uterina. A fáscia vésicovaginal é atada pela fáscia endopélvica ao arco tendíneo bilateral, que é um tendão do músculo elevador do ânus. 
	A fáscia endopélvica que se insere no arco tendíneo, continua caudalmente, formando um coxim suburetral, o chamado ligamento uretro-pélvico, e uma condensação do terço médio da uretra com o púbis, o ligamento pubo-uretral. 
	O espessamento da fáscia endopélvica que se insere no ligamento útero-sacro superiormente, no corpo perineal inferiormente e lateralmente ao arco tendíneo, localizado entre o reto e a parede vaginal posterior é chamado de septo retovaginal. Este ligamento é fixo mais posteriormente, pela fáscia endopélvica, ao bordo medial do músculo íleococcígeo, que é um ramo do elevador do ânus. A tração exercida por este músculo no septo retovaginal confere à mucosa vaginal posterior do nível 2 a forma de “W” (DeLancey, 1999). 
• Nível 3: quarto inferior da vagina. 
- Originário do Seio Urogenital
- Sistema se Sustentação = assoalho pélvico (músculos e fáscias). Estruturas próximas da vulva.
	Uma membrana de tecido fibroso recoberto em sua face interna por uma fina camada muscular, que se origina dos ramos ósseos internos do ísquio, é chamada de membrana perineal ou diafragma urogenital. A membrana perineal se une inferiormente ao corpo perineal e é perfurada pela uretra e vagina. Portanto, no nível 3, não existe fáscia endopélvica.O diafragma urogenital confere à vagina a forma de “U”.
Assim, pela análise dos defeitos nos níveis de sustentação vaginal, podemos definir o prolapso genital em: 
• Defeito no nível 1: prolapso uterino, prolapso de cúpula vaginal nas pacientes histerectomizadas e enterocele. 
• Defeito no nível 2: prolapso de parede vaginal anterior (cistocele) e posterior (retocele). 
• Defeito no nível 3: insuficiência do corpo perineal e retocele
Alterações Anatômicas:
Embora as alterações anatômicas que caracterizam as distopias genitais possam, com frequência, ser encontradas conjuntamente em uma mesma paciente, elas são classificadas individualmente, como:
• Uretrocele e cistocele: trata-se de defeito na estrutura de suporte pélvico localizado na região da chamada fáscia pubovesicocervical, levando à descida excessiva da uretra, trígono vesical e bexiga em graus variáveis.
- colpocele anterior - protrusão que a bexiga faz com a mucosa vaginal
• Rotura perineal: resulta da lesão do corpo perineal, com divisão do mesmo, levando a afastamento variável dos músculos elevadores do ânus. Ocorre mais frequentemente durante partos vaginais.
• Retocele: é o resultado do defeito do tecido conjuntivo fibroso (fáscia retovaginal) entre o reto e a vagina, levando à insinuação do intestino grosso na parede posterior da vagina.
- colpocele posterior - protrusão que o reto faz na mucosa vaginal
• Prolapso uterino: é a descida anormal do útero através do diafragma pélvico, secundária a enfraquecimento ou lesões da fáscia endopélvica e suas condensações, os ligamentos uterossacros e cardinais.
• Enterocele: trata-se da insinuação do fundo-de-saco retouterino (fundo-de-saco de Douglas) no interior do septo retovaginal, manifestando-se como uma estrutura abaulada no fórnice vaginal posterior ou na parede posterior da vagina.
• Prolapso de cúpula vaginal: é o prolapso de cúpula que ocorre após histerectomia, quando há falência na fixação da cúpula vaginal aos ligamentos cardinais.
Classificação: 
De acordo com a FEBRASGO, divide-o em três graus. 
- Prolapso de 1º grau: o órgão prolapsado não atinge o intróito vaginal. 
- Prolapso de 2º grau: o órgão prolapsado se exterioriza parcialmente através do intróito vaginal. 
- Prolapso de 3º grau: o órgão prolapsado se exterioriza totalmente através do intróito vaginal. Neste caso todo o útero encontra-se para fora do intróito vaginal. Há eversão completa das paredes vaginais e associa-se a lesões satélites como o prolapso das paredes vaginais anterior e posterior, o alongamento do colo e a rotura perineal.
Rotura Perineal:	 -Grau 1: compromete pele e mucosa
		- Grau 2: compromete fibras do elevador do ânus, não atingindo o reto ou esfíncter anal
		- Grau 3: compromete esfíncter anal e/ou mucosa retal
William Mengert, em 1935, foi a única pessoa a estudar essa patologia, seccionando ligamentos, medindo prolapsos uterinos e os quantificando em centímetros. 
Resultados:
As secções mais relevante foram as dos ligamentos largo (2/3 inf) e paravaginais (prolapso parcial) e, dos ligamentos paracervicais e paravaginais (prolapro completo).
Estruturas Importantes para Cirurgia:
- Memb. Obturadora: por onde se passa a agulha na cirurgia de Sling
- Lig sacro-espinhos: utilizado para fazer a redução do prolapso de cúpula - eleva-se o útero com o auxilio de uma tela.
- Lig. sacro-tuberoso: utilizado quando não se consegue passar pelo sacro-espinhos.
Fatores Desencadeantes: 
- enfraquecimento do complexo cardinal e ligamento útero-sacro 
- enfraquecimentoda fáscia endopélvica
- alteração músculo ligamentar (doença de colágeno; doença desmielinizante, etc)
Fatores de Risco:
- partos vaginais com feto grande; gestação; ou qualquer condição que ↑pressão intra-abdominal
- idade avançada; menopausa (↓estrogênio : ↓colágeno)
- doença do tecido conectivo
- comprometimento neuromuscular
- grandes esforços
Sintomatologia: variável
	A queixa mais comum em portadoras de tal condição é a sensação de volume ou de “bola” que se exterioriza pela vagina, presente ao repouso ou podendo aparecer e aumentar com o esforço.
	Não raro pode ocorrer sangramento pelo atrito com a roupa íntima da paciente, além de causar dispareunia e disfunção sexual.
	No prolapso retal pode haver retenção fecal e nos casos de grandes deslocamentos da parede vaginal anterior, a paciente pode apresentar dificuldade durante a micção, necessitando reposicionar a parede vaginal para esvaziar a bexiga a contento (pode ocasionar a retenção urinária).
Diagnóstico Diferencial:
- Cisto de Gartner (mais lateral);
- Divertículo de Uretra;
- Cisto Uretral; Cisto de Vagina;
- Mioma Parido (duro);
- Fistula (perda constante de urina);
- Alongamento Hipertrófico do Colo (amputação de colo com o cuidado de manter o esfíncter interno do colo do útero intacto quando a paciente ainda tem intenção de engravidar);
Tratamentos:
- exercícios perineais; fisioterapia (cones vaginais);
- administração de estrogênio (pós menopausa)
- estimulação elétrica (↑tônus muscular);
- Cirúrgicos, indicado conforme o caso. Existem inúmeras cirurgias, que variam conforme a severidade do quadro e a necessidade da paciente. Podem ser por via abdominal, laparoscópica, vaginal, com colocação de telas, etc.
OPERAÇÃO DE MANCHESTER (DONALD, FOTHERGILL, SHAW)
Tratamento do prolapso uterino associado a cistocele e /ou retocele. Por não necessitar de abertura da cavidade peritoneal, apresenta menor morbidade do que a histerectomia vaginal, sendo mais indicada quando a paciente for de idade mais avançada ou apresentar estado geral pior. A técnica combina uma colporrafia anterior, amputação plana do colo uterino, fixação dos ligamentos cardinais anteriormente ao útero e colpoperineorrafia.
OPERAÇÃO DE LE FORT
Trata-se de técnica cirúrgica empregada no tratamento de prolapso uterino e/ou de cúpula vaginal sintomáticos, em pacientes de idade avançada e risco cirúrgico elevado. Retiram-se uma faixa da mucosa vaginal anterior e outra da posterior. A seguir, procede-se à sutura ântero-posterior, obliterando parcialmente o lúmen vaginal, criando um septo largo entre a parede anterior e posterior da vagina, que proporcionará a sustentação uterina e da cúpula vaginal.