A IMPORTÂNCIA DA PODOLOGIA COMO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO PÉ DIABÉTICO

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INTRODUÇÃO
 Os problemas de Pés Diabéticos vêm decorrentes da patologia que o paciente desenvolveu. Cada patologia tem suas complicações, podendo ser leve, moderada ou grave.
 As complicações crônicas do Diabetes são conhecidas por terem as maiores taxas de morbidez e mortalidade, implicando ainda em muitas conseqüências médicas e socioeconômicas.
 Os grandes avanços da medicina permitiram que o paciente com Diabetes aumentasse sua sobrevida, e com isto, nos deparamos cada vez mais com as complicações que esta patologia trás, entre elas, o pé diabético.
 Definimos o pé diabético como alteração clínica de base etiopatogênica neuropática e induzida por hiperglicemia, em que a coexistência de isquemia e prévio fator traumático desencadeante produzem lesões e ulcerações da pele. O pé diabético continua sendo um problema proeminente e que vem aumentando ao longo do tempo.
 As patologias que envolvem os membros inferiores dos diabéticos geram ainda repercussão de ordem social e psicológica para o paciente, acarretando em alterações em sua qualidade de vida.
 O risco de amputação na população diabética é quinze vezes maior do que na população não-diabética, sendo o Diabetes Mellitus a maior causa de amputação traumática de membros inferiores e é comumente precedida.
 A maior complicação do diabetes é a ulceração dos pés, e consome a maior porção de recursos direcionados ao tratamento da doença. Estimativas mostram que as ulcerações dos pés podem ocorrer em mais de 15% dos pacientes durante a vida.
 Apesar de não dispormos de métodos claros que identifiquem os pacientes de maior risco, o conjunto de fatores de risco deve ser conhecido, pois propicia a possibilidade de intervenção preventiva. Acredita-se que mais de 50% das amputações realizadas na população diabética possam ser prevenidas com a redução dos fatores de risco e com a melhoria dos cuidados dos pés através dos podólogos.
 Este trabalho tem como objetivo conhecer os cuidados com o pé diabético, e proporcionar segurança, aos colegas no atendimento podológico.
DIABETES
 A palavra Diabetes Mellitus origina-se do grego e do latim: Diabetes (líquido que passa direto por um sifão) e Mellitus (mel). Esta expressão pode ser traduzida como “urina muito doce”, popularmente conhecida como diabetes.
 Diabetes Mellitus é um distúrbio causado pela falta absoluta ou relativa de insulina no organismo. Quando a insulina produzida pelo pâncreas torna-se insuficiente, a glicose é impedida de ser absorvida pelas células, o que provoca a elevação dos níveis sanguíneos de glicose, cuja taxa normal, em jejum, é de 70 a 110 mg por 100 ml de sangue.
 O Diabetes é um dos mais graves problemas de saúde pública, pois ao se reconhecer que a principal causa de mortalidade no mundo que são as doenças cardiovasculares, o Diabetes contribui com 40%. Pode-se considerar que como doença crônica, isoladamente, é a maior causa de morbi-mortalidade em todo o mundo (IDF - 2003).
 No Brasil acomete aproximadamente 10% da população entre 30 e 69 anos, atingindo entre 9 a 10 milhões de pessoas, sendo infelizmente em torno de 5 a 6 milhões apenas que conhecem sua situação, portanto, praticamente a metade está sem diagnóstico. 
 Entende-se então, que o Diabetes é uma disfunção causada pela falta de insulina, diminuição na produção ou ainda pela incapacidade de exercer suas funções, provocando assim, o aumento da glicemia (taxa de açúcar no sangue).
 Para melhor compreender o diabetes, precisamos conhecer a função do açúcar e da insulina em nosso organismo. O açúcar é o responsável em gerar energia para o funcionamento do organismo. A função da insulina é garantir a entrada da glicose (açúcar) nas células.
 Se uma pessoa não tem insulina, ou se sua ação está diminuída, o primeiro resultado é fácil de se imaginar: a glicose, não podendo entrar na célula e ser consumida, acumula-se no sangue (HIPERGLICEMIA). Esse excesso de glicose tem de ser eliminado e o caminho mais fácil é a urina (GLICOSÚRIA). Para sair na urina, necessita levar água consigo e isto faz a pessoa urinar mais que o normal (POLIÚRIA). Ao eliminar muita água pela urina, a pessoa se desidrata, tem sede e passa a beber água exageradamente (POLIDIPSIA).
Classificação do Diabetes
Costuma-se classificar o diabetes em 2 tipos principais:
DIABETES TIPO I:
 As células do pâncreas que normalmente produzem insulina foram destruídas. Quando pouca ou nenhuma insulina vem do pâncreas, o corpo não consegue absorver a glicose do sangue; as células começam a "passar fome" e o nível de glicose no sangue fica constantemente alto. A solução é injetar insulina subcutânea (embaixo da pele) para que possa ser absorvida pelo sangue. Ainda não é possível produzir uma forma de insulina que possa ser administrada oralmente já que a insulina é degradada pelo estômago, em uma forma inativa.
 Uma vez que o distúrbio se desenvolve, não existe maneira de "reviver" as células produtoras de insulina no pâncreas.Portanto, a dieta correta e o tratamento com a insulina, ainda é necessário por toda a vida de um diabético.
DIABETES TIPO II:
 O que se pode controlar com dieta, ou com esta mais comprimidos (hipoglicemiante oral). É um diabetes que ocorre mais em pessoas adultas. Embora não se saiba o que causa o Diabetes Tipo II, sabe-se que neste caso o fator hereditário tem uma importância bem maior do que no Diabetes Tipo I. Também existe uma conexão entre a obesidade e o Diabetes Tipo II; embora a obesidade não leve, necessariamente ao diabetes. O Diabetes Tipo II é um distúrbio comum, afetando 10% da população, de 30 a 69 anos. 
 Todos os diabéticos tipo II produzem a insulina quando diagnosticados e, a maioria, continuará produzindo insulina pelo resto de suas vidas, porém cerca de 25% necessitarão de insulina em seu tratamento. O principal motivo que faz com que os níveis de glicose no sangue permaneçam altos está na incapacidade das células musculares e adiposas de aproveitar toda a insulina secretada pelo pâncreas. Assim, muito pouco da glicose presente no sangue é aproveitado por estas células. Esta ação reduzida de insulina é chamada de "resistência insulínica".
Grupos de risco
 Pessoas que poderão desenvolver Diabetes Mellitus Tipo 2 devido a fatores predisponentes que são: Familiares diabéticos; Obesidade, 3ª idade - 60 anos ou mais, Hipertensão, Mães que deram a luz a criança com 4 kg ou mais, Doença auto-imune, Infecções virais, Tempo de permanência do diabetes na pessoa, Ingestão de bebidas alcoólicas, Alimentação inadequada, Falta de Atividade Física, Tabagismo.
Sintomas
 A doença só se manifesta pelo aparecimento de vários destes sinais e sintomas, ao mesmo tempo: Ter muita fome; Desânimo e fadiga fáceis (cansaço); Piora da visão; Furúnculos freqüentes; Cicatrização difícil e infecções de pele; Impotência sexual; Pressão arterial alta; Urinar muitas vezes, durante o dia, noite e em grande quantidade; Sede exagerada; Obesidade; Perda de peso.
Triagem
 O trabalho preventivo requer que todo diabético seja submetido a uma avaliação rápida e sistemática como a forma mais racional e eficaz para a detecção precoce dos pacientes em risco. Como a inexistência de sintomas não afasta a presença de neuropatias, é de fundamental importância a remoção dos sapatos e meias do paciente e o exame dos pés. O segundo procedimento é o teste do monofilamento 10g (5.07), o qual tem sensibilidade de 100% e especificidade de 82%, segundo o estudo de Kummar e Cols, e em seguida, palpa-se os pulsos tibial anterior e posterior bilateralmente.
 Após a coleta dos dados, opaciente é classificado e orientado de acordo com grupos pré-estabelecidos da seguinte forma:
Grupo 1 – o paciente sente monofilamento 10g em todos os pontos testados; pulsos são palpáveis; ausência de lesões, ausência de queixas. A orientação é encaminhar o paciente para o grupo educacional em diabetes e marcar retorno na triagem em um ano.
Grupo 2 – o paciente não sente o monofilamento 10g em um ou mais pontos; pulsos são palpáveis; ausência de lesões, ausência de queixas. A orientação é encaminhar o paciente para o grupo educacional em diabetes e marcar retorno na triagem em seis meses.
Grupo 3 - o paciente não sente o monofilamento 10g em um ou mais pontos; pulsos são diminuídos ou ausentes, ausência de lesões. A orientação é encaminhar o paciente para o grupo educacional em diabetes e marcar consulta médica especializada em pé de risco.
Grupo 4 – presença de qualquer lesão (quadros infecciosos fúngicos ou bacterianos, calosidades importantes em área de pressão, úlceras, amputação prévia, e outros) ou quadro álgico. A orientação é encaminhar o paciente para o grupo educacional em diabetes e marcar avaliação médica especializada em pé em risco prontamente acessível.
Complicações Gerais
 O diabetes causa vários problemas em longo prazo, entre eles, complicações oculares, nos rins, nervos e vasos sanguíneos. Além de ser a principal causa de gangrena, infarto e derrame.
 Como conseqüência do diabetes não controlado, ainda temos: 
Cegueira - por retinopatia diabética e as cataratas, figuram entre os principais riscos para o diabético.
Enfarte do Miocárdio - a doença das coronárias é duas a três vezes mais freqüente nos diabéticos. 
Gangrena - na pessoa diabética devido à arteriosclerose acelerada a circulação arterial no pé e na perna, geralmente é diminuída. Os graves problemas de gangrena e conseqüente amputação podem ser evitados com medidas educativas simples e sistemáticas, aplicadas pelo próprio paciente.
Impotência Sexual Masculina - é comum o surgimento da dificuldade de ereção nos homens com diabetes. 
Hipertensão Arterial
Insuficiência renal e infecções. 
PÉ DIABÉTICO
Definição
 O pé diabético é definido como alteração clinica de base etiopatogenética neuropática e induzida por hiperglicemia, em que a coexistência de isquemia e prévio fator traumático desencadeante produzem lesões e ulcerações da pele.
 Apesar de não dispormos de um método claro que identifique os pacientes de risco, o conjunto de fatores deve ser conhecido, pois propicia a possibilidade de intervenção preventiva. Os fatores de risco mais citados na literatura correlacionados a lesões do pé diabético são: idade cronológica; hemoglobina glicolisada; sexo masculino; tempo de diabetes e estatura. Todos contribuindo para a instalação de neuropatia, vasculopatia periférica e subseqüente ulceração e amputação.
 Estima-se que mais de 50% das amputações realizadas em pacientes diabéticos possam ser prevenidas com a redução dos fatores de risco para a amputação e com a melhoria dos cuidados com os pés
 As lesões de pé diabético freqüentemente resultam de uma combinação entre dois ou mais fatores de risco ocorrendo concomitantemente.
Complicações
As lesões do pé diabético freqüentemente resultam de uma combinação entre dois ou mais fatores de risco e as complicações mais freqüentes são: neuropatia periférica, doença vascular periférica (DVP), infecção e lesão e amputação prévia dos pés.
 Neuropatia Periférica
 A neuropatia sensitivo-motora e a neuropatia simpático-periférica são os maiores fatores de risco para as ulceras do pé diabético. O mais importante processo neuropático que envolve o pé diabético é a perda da sensibilidade, ficando o pé vulnerável a traumas mecânicos, químicos e térmicos.O envolvimento autonômico resulta na diminuição de perspiração, podendo ocorrer anidrose total ou parcial em diferentes partes do corpo, especialmente nos membros inferiores. A ocorrência desse fenômeno acarreta ressecamento e fissuras na pele, as quais podem infectar-se.
 Devido à neuropatia pode ocorrer dor difusa e mal localizada, distúrbios vasomotores, parestesia térmica, alteração nos reflexos tendinosos e diminuição da sensibilidade dolorosa no pé.
 Doença Vascular Periférica (DPV)
 DPV é o processo arterosclerótico sabidamente mais acentuado entre diabéticos. A macrovasculopatia distal, geralmente bilateral, conduz a uma diminuição do fluxo arterial e é agravada pelo fumo e dislipidemia. Diante de trauma, resulta na úlcera dolorosa puramente isquêmica ou neuroisquêmica.
 Até o momento, considera-se improvável a contribuição direta da doença microvascular no processo de ulceração. 
 Infecção
 A infecção do pé diabético é uma condição ameaçadora do membro e considerada uma causa imediata de amputação. Normalmente são de flora mista, polimicrobianas com cultura de tecido ou supuração profunda geralmente positiva para três ou mais microrganismos diferentes.
 Lesões e Amputação Prévia dos Pés
 O risco de amputação é maior na população diabética já submetida a uma amputação quando comparada a um grupo de diabéticos sem história de amputação previa. 
 Limitação da Mobilidade Articular
 Devido ao processo da glicação não-enzimática, as articulações tornam-se rígidas com a limitação do movimento articular. Este processo aliado as deformidades e alterações de forças implicam em biomecânica alterada, o que pode culminar no surgimento de calosidades e ulcerações.
I.V. TRATAMENTO PODOLÓGICO
 O atendimento podológico preventivo deve ser realizado por um profissional com formação em podologia sob supervisão médica.
 Consiste em um procedimento primariamente preventivo e de tratamento dos pés: higienização e corte adequado das unhas, remoção de calosidades e calos, hidratação dos pés para evitar formação de fissuras, tratamento de unhas encravadas com órteses ungueais, realização de curativos simples e orientações quanto aos cuidados diários com os pés.
 O objetivo do podólogo é reduzir as incidências de problemas graves de infecção, ulceração, gangrena e perda dos membros inferiores, dando ao paciente diabético informações e condições de conviver pacificamente com o diabetes.
V. MEDIDAS PREVENTIVAS
 Os objetivos de um serviço de prevenção do pé diabético são: criação de equipe multiprofissional e multidisciplinar; educação de pacientes quanto ao risco e como evita-lo; sensibilizar profissionais da saúde; identificar precocemente lesões com potencial para se agravarem, alterações vasculares e neuropáticas; tratamento preventivo; além de evitar complicações; classificar o paciente quanto ao grau de risco; propiciar condições para a reintegração ao grupo familiar e à sociedade; contribuir para a otimização do leito hospitalar; reduzir os riscos de amputação.
 Para a prevenção do pé diabético faz-se necessário criar um sistema de avaliação do pé diabético de fácil aplicação e acesso. Sendo assim, a abordagem é dividida em 5 passos:
Educação em Saúde - programas educacionais para prevenção de lesões em pé diabético. O assunto pode ser abordado através de palestras para associados diabéticos, visando dar orientações para o cuidado com os pés e a necessidade do auto-exame para evidenciar lesões simples, mas que podem complicar e levar à amputação.
Triagem
Consulta médica direcionada para o pé em risco
Atendimento podológico preventivo sob supervisão médica
Curativos
 Os cuidados básicos com os pés diabéticos que os pacientes devem aprender são: controlar a glicemia; enxugar bem entre os dedos; inspeção diária dos pés; lavar regularmente com água morna; nãoandar descalço; cortar as unhas retas; hidratação; observar alterações nos pés e pernas; usar meias de algodão sem costura e trocá-las diariamente; usar sapatos adequados; nunca manipular calos e feridas sem orientação médica; não utilizar aparelhos para esquentar os pés; não usar agentes químicos ou emplastos para remoção de calos; fazer inspeção diária dos sapatos e sempre notificar a equipe do pé a ocorrência de qualquer lesão.
 A prevenção é o que o podólogo melhor pode fazer, investigando o histórico, o exame físico, a onicotomia, remoção de calos e hiperqueratoses, hidratação, educação do paciente e sua família.
V.I. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
 A figura central da equipe multidisciplinar é o paciente, juntamente com os membros da família responsáveis, pois sem sua colaboração com o tratamento, o trabalho será inútil. A maioria dos problemas com os pés podem ser prevenidos, mas pacientes de alto risco podem requerer tratamentos bastante complicados e que necessitam de uma abordagem multidisciplinar. 
 A equipe é dividida em duas: Equipe Básica - é formada por médico endocrinologista/dermatologista, enfermeira, nutricionista, assistente social e podólogo. Equipe de Apoio: formada por cirurgiões vasculares, ortopedistas, neurologistas, cirurgiões plásticos, infectologistas, dermatologistas, fisiatras, fisioterapeutas e psicólogos.
V.I.I. PODOLOGIA
 Há algumas décadas que o pé é objeto de análise, investigação, diagnóstico e terapêutica de variadas patologias que o afetam, motivo que originou o aparecimento de uma nova ciência na área da saúde designada "Podologia".
 O Podólogo é o profissional da área da saúde com formação científica e técnica para cuidar e tratar das afecções superficiais dos pés: assim como, com conhecimentos necessários, para encaminhar o cliente ao profissional especializado quando necessário, sendo o mesmo reconhecido legalmente pelos órgãos governamentais.
 O profissional consciente faz uso de todos os meios de biossegurança disponíveis, e, com certeza, evitará muitas complicações que poderão surgir. Requer curso técnico de nível médio na área de atuação. Designa a pessoa que aplica terapia nos pés, com estudo técnico e científico adequado, aprofundado na anatomia, fisiologia, podopatias e conhecimento biomecânico dos pés.
 Na prática diária, é imprescindível a arte de bem manusear de lâminas de corte, brocas, agentes químicos, medicamentos de uso tópico.
Então para usar a denominação podólogo é preciso ter concluído o Curso de Qualificação Profissional IV - Habilitação Plena de Técnico em Podologia.
 Pedicure, Calista e Pedicuro requerem para o seu exercício, no mínimo, o ensino fundamental incompleto, curso de qualificação e até um ano de experiência profissional.
 O podólogo deve sempre procurar atingir um excelente nível de qualidade, para isso, deve: atuar de forma plena no atendimento da patologia apresentada; evitar procedimentos incorretos; evitar o uso de técnicas e produtos não compatíveis; fazer anamnése dos pacientes e classifica-los quanto ao risco; atuar como elemento de vigilância em casos que necessitem de atuação médica.
V.I.I.I. OBJETIVOS DO PODÓLOGO NO PÉ DIABÉTICO
 O objetivo do podólogo, em se tratando de pé diabético, é reduzir as incidências de problemas e dar aos pacientes condições de conviver pacificamente com o diabetes, através de medidas profiláticas. Além de oferecer atendimento especial ao paciente.
 A variedade de podopatias que acompanham o diabetes é enorme. Unha mal cortada, calo tratado de forma errônea, lesões provocadas por um profissional, demora no diagnóstico e no atendimento podem causar gangrena, necrose de um membro e até a morte. 
 A atenção especial e o bom atendimento, aliados ao preparo do podólogo para esses casos específicos, fazem a diferença durante o tratamento. Através desse procedimento, é possível aumentar a sobrevida do paciente, melhorar sua qualidade de vida e prevenir possíveis patologias, tratar as existentes, encaminhar para tratamento multidisciplinar e receber pacientes encaminhados pelos médicos.
 Sendo assim, o podólogo é um importante aliado no combate as podopatias e na prevenção delas.
 Então, torna-se importante que o podólogo investigue os sintomas e aspectos clínicos, além dos casos de dor, ardor, formigamento, parestesias, cãibras, pé frio ou quente, pele seca, deformidades, dedos em garra, dedos em martelo, calosidades na região plantar anterior, ausência de reflexos e perda da sensibilidade.
I.X. CONCLUSÃO
 O serviço de prevenção do pé diabético repercute de forma positiva com ganhos para o paciente, familiares, profissionais da saúde e para o sistema de saúde. O impacto pode ser obtido através de educação e do uso de técnicas simples e de baixo custo para identificar os pacientes de risco e proporcionar um tratamento precoce.
 A função do podólogo é fundamental. A educação dever ser simples, relevante, consistente e contínua. O podólogo é um profissional da área da saúde apto tanto para a colaboração do diagnóstico e aplicação de cuidados em uma equipe multidisciplinar e trabalha sob supervisão de médicos e de enfermeiros.
 Freqüentar um podólogo regularmente pode garantir à pessoa ter pés bem cuidados, com menor probabilidade de contrair alguns males. É com a prevenção que se promove à saúde dos pés.
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEGA, A. Tratado de Podologia. Pág. 246-251. Editora, ano.
GRAHAM, A. A., SOLOMON, L. J. A. Ortopedia e Fraturas. 5º ed., Pág. 330 – 342. Editora Atheneu, 1996.
PASQUINI, H.A. Apostila de Estudos – Cinesiologia e Biomecânica. Disponível em: www.artigo/boletins/fisioterapia. Acesso em: 02/09/06.
Disponível em: www.abcsaude.uol.com.br . Acesso em: 11/10/07.
Disponível em: www.anad.org.br . Acesso em: 11/10/07.
Disponível em: www.biobras.com.br/adam . Acesso em: 13/10/07.
Disponível em: www.binicalcadosopanankem.com.br . Acesso em: 13/10/07.
Disponível em: www.diabetes.org.br . Acesso em: 13/10/07.
Disponível em: www.dpgarcia.com.htm . Acesso em: 11/10/07
Disponível em: www.saudevidaonline.com.br . Acesso em: 13/10/07.
ANEXO – 1
EXEMPLOS DE PÉ DIABÉTICO
ANEXO – 2
ILUSTRAÇÃO DE ATENDIMENTO PODOLÓGICO
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