Cirurgia Cabeça e Pescoço

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Esvaziamentos cervicais
Alexandre Bezerra dos Santos
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Rodney Smith
Neste capítulo, abordaremos o esvaziamento cervical, um procedimento cirúrgico em que é retirado todo o tecido fibroconectivo da região de
determinada cadeia linfonodal, com finalidade terapêutica. Historicamente se utiliza a classificação feita pelo Memorial Hospital (1930) – níveis
de I a V (submandibular, jugulocarotídeo alto, jugulocarotídeo médio, jugulocarotídeo baixo, trígono posterior), sendo utilizados 2 critérios:
quanto à extensão – radicais (clássico, modificado e ampliado, ou estendido) e seletivos (supraomo-hióideo, jugulocarotídeo, posterolateral,
compartimento central) – e quanto à indicação – terapêutico, profilático, de oportunidade e resgate. Posteriormente, foram incluídos 2 níveis:
recorrencial, devido à presença do nervo laríngeo recorrente, posterior à glândula tireoide, e mediastinal superior. Há a modalidade com a
preservação de estruturas linfáticas, ou seja, a retirada apenas dos níveis linfonodais, que são, em geral, os 3 primeiros níveis de drenagem, a
depender da localização do tumor primário (chamados esvaziamentos cervicais seletivos, ou parciais). Esvaziamentos superseletivos ainda não
são consenso, e a técnica de linfonodo-sentinela vem ganhando espaço. De todas as formas, é um procedimento que exige grande
conhecimento anatômico do pescoço. O estadiamento de metástases linfonodais tem 2 classificações, uma para neoplasia de vias
aerodigestivas altas e outra para as neoplasias de glândula tireoide. As linfonodomegalias apresentam história aguda, com rápido crescimento,
são dolorosas e tendem a regredir espontaneamente. A conduta inicial é a observação dos linfonodos, com pesquisa do foco
infeccioso/inflamatório inicial. Quando persistente, deve-se fazer uma investigação mais minuciosa, para pesquisar doenças linfonodais
específicas infecciosas (como tuberculose) ou neoplasias primárias de linfonodos (linfomas). A avaliação complementar pode ser feita com
ultrassonografia cervical, tomografia e biópsia em casos suspeitos com punção aspirativa por agulha fina ou incisional e PET-CT scan. Sempre
que possível, o tratamento deve ser realizado com a ressecção em monobloco, ou seja, do tumor primário e do produto do esvaziamento
cervical juntos. Neste, deve-se sempre planejar a incisão, podendo ser “em colar”, ou seja, da mastoide ipsilateral até a linha média (ou com
extensão contralateral em casos de esvaziamento bilateral), e com uma trifurcação (uma incisão longitudinal superior em que, em seu ponto
médio, se traça uma linha perpendicular até o nível da clavícula). Lembre-se de que há o primário oculto, sendo a metástase evidenciada antes
do tumor inicial, e os locais mais comuns são rinofaringe, loja tonsilar, supraglote e seio piriforme. A presença de metástases linfonodais é o
fator isolado de pior prognóstico na sobrevida dos pacientes com carcinoma de via aerodigestiva e sempre implicará a indicação de tratamento
radioterápico complementar. A combinação de quimioterapia com radioterapia é eficaz no tratamento do tumor primário, mas nem tanto no
pescoço.
1. Introdução e histórico1. Introdução e histórico
A - DefiniçãoA - Definição
Denomina-se esvaziamento cervical o procedimento cirúrgico por meio do qual é retirado todo o tecido fibroconectivo da região que compreende
uma determinada cadeia linfonodal. Passou a ter importância com o conhecimento da história natural dos tumores do segmento cervicofacial,
uma vez que se observavam metástases linfonodais para localizações específicas apresentadas por determinados tumores, e que um tratamento
cirúrgico completo se dá pela retirada do tumor e seus possíveis sítios de metástases.
B - HistóriaB - História
Curiosamente, o 1º autor a descrever os vasos linfáticos foi Aselli, em 1622, ao dissecar cães após refeições e observar vasos linfáticos mesentéricos.
Porém, o 1º tratado moderno sobre o sistema linfático humano foi feito somente em 1932, por Rouvière, que classificou os linfonodos de acordo
com a sua topografia.
Até meados do século XIV, a presença de metástase cervical constituía sinônimo de incurabilidade, e algumas tentativas de ressecção cirúrgica
foram feitas sem sucesso. Em 1888, foi realizada a 1ª publicação de um esvaziamento cervical, na Polônia. No entanto, o verdadeiro difusor do
procedimento cirúrgico foi G. W. Crille, em 1905, que utilizou os conceitos de ressecção “em bloco”, propostos por Halsted para cirurgias de mama,
e realizou uma grande série de esvaziamentos cervicais. A cirurgia consistia na remoção de toda a cadeira linfonodal vertical, em conjunto com o
músculo esternocleidomastóideo (MECM), o nervo espinal acessório (NC XI) e a Veia Jugular Interna (VJI), num procedimento até hoje
denominado “esvaziamento cervical radical à Crille”. Esses conceitos foram amplamente sedimentados por Hayes Martin, em 1951, com a
publicação de 1.450 casos operados, consolidando as indicações e a técnica.
Na década de 1930, um importante estudo foi realizado no Memorial Hospital, em Nova Iorque, a partir de tumores malignos de boca, em que se
notou que as metástases linfonodais tinham um caráter “descendente”, e, com isso, criou-se uma classificação dos níveis linfonodais cervicais que
se tornou o padrão utilizado até hoje.
Tabela 1 - Classificação
Nível INível I Submandibular
Nível IINível II Jugulocarotídeo alto
Nível IIINível III Jugulocarotídeo médio
Nível IVNível IV Jugulocarotídeo baixo
Nível VNível V Espinal posterior
Nível VINível VI Recorrenciais ou compartimento central
Nível VIINível VII Mediastino superior
Figura 1 - Níveis linfonodais cervicais
TRATAMENTOTRATAMENTO
Ressalte-se que o procedimento dito esvaziamento cervical radical clássico, tal como o proposto inicialmente por Crille, consiste na ressecção
em bloco dos 5 primeiros níveis linfonodais, em conjunto com o MECM, o NC XI e a VJI.
No entanto, observou-se que os submetidos a essas cirurgias apresentavam sequelas, principalmente devido à lesão do NC XI (XI par craniano,
responsável por inervar o músculo trapézio), que acarretava uma “queda” do ombro ipsilateral, dor crônica pela distensão muscular e dificuldade à
elevação do membro superior, tornando os indivíduos incapacitados de realizarem atividade profissional de carga, por exemplo. Essa observação,
associada ao raciocínio de que o NC XI, a VJI e o MECM não são estruturas linfáticas e, portanto, podem ser preservados se não estiverem
acometidos, levou ao desenvolvimento dos esvaziamentos cervicais modificados. Iniciou-se, então, o estudo de outras formas de esvaziamento
que preservassem estruturas não linfonodais (MECM, NC XI e VJI), e estes (esvaziamento cervical radical modificado ou “funcional”), em tese,
preservariam a função do membro superior.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Vale salientar que o esvaziamento cervical radical modificado implica, por definição, a remoção dos 5 primeiros níveis linfonodais (por isso,
radical), porém com preservação de 1 ou mais estruturas não linfonodais.
Com o avanço das outras modalidades terapêuticas para esses tumores, no final do século XX, foi observado que nem todos os pacientes teriam a
necessidade de serem submetidos à remoção dos 5 níveis linfonodais cervicais, em especial para casos mais precoces. Desta forma, criou-se outra
modalidade, dessa vez com a preservação de estruturas linfáticas, ou seja, a retirada apenas dos níveis linfonodais, que são, em geral, os 3
primeiros níveis de drenagem, a depender da localização do tumor primário. São os chamados esvaziamentos cervicais seletivos, ou parciais. Em
outras palavras, são cirurgias mais econômicas, realizadas em pacientes que não têm evidência de metástases linfonodais macroscópicas. Por
exemplo: em casos de carcinomas de cavidade oral, sem apresentar sinais de metástases linfonodais, o esvaziamento compreenderá apenas os
níveis I, II e III, que são a 1ª estação de drenagemlinfática. Não são, portanto, esvaziamentos cervicais, pois não implicam a remoção dos 5 níveis. É
importante salientar que isso é válido para casos em que o pescoço é negativo, ou seja, quando não há evidências de metástase, e que, se durante
o ato operatório for detectada a presença de metástases, passa-se a ampliar o esvaziamento, tornando-o radical.
Com o avanço dos tratamentos adjuvantes (quimioterapia e radioterapia), houve a evolução para uma nova modalidade, os chamados
“esvaziamentos superseletivos”, em que é removida apenas a 1ª estação de drenagem. Essa modalidade não obteve, até o momento, aceitação
universal e não faz parte da maioria dos protocolos de conduta dos serviços nacionais.
Já a técnica do linfonodo-sentinela está ganhando aceitação em alguns serviços de importância nacional. Basicamente, em casos de pescoço
negativos e tumores precoces de cavidade oral e orofaringe, “marca-se” a região do tumor com substância radioativa que pode ser detectada por
meio de um probe, e procura-se o linfonodo (ou o grupo de linfonodos) que estejam captando, para posterior análise patológica e, eventualmente,
imuno-histoquímica. A técnica já é mais consagrada para os casos de melanoma de território facial.
O esvaziamento cervical é um procedimento que exige, por parte do cirurgião, grande conhecimento anatômico do pescoço, pois os limites entre os
diversos níveis, e mesmo os limites da própria cirurgia, estão baseados em referências anatômicas. Na literatura inglesa, o procedimento é
denominado neck dissection, ou seja, dissecção cervical. Porém, também exige do cirurgião um conhecimento específico de vias aerodigestivas
altas, com o propósito de saber quais são as indicações para cada tumor. Assim, trataremos do assunto de 2 maneiras: com base na anatomia e nos
princípios oncológicos.
2. Anatomia do pescoço – níveis2. Anatomia do pescoço – níveis
Como dito, a partir dos anos 1930, classificaram-se os linfonodos cervicais em níveis de I a IV, de cada lado. Grosso modo, o nível I é o
submandibular, os níveis II, III e IV são os jugulocarotídeos, e o nível V é o posterior.
Obviamente, cada nível tem seus limites anatômicos próprios, a saber:
Tabela 2 - Níveis
Nível I - SubmandibularNível I - Submandibular
Superior Borda inferior da mandíbula
Inferior Ventre anterior do músculo digástrico
Medial Linha média
Lateral Ventre posterior do músculo digástrico
Nível II - Jugulocarotídeo altoNível II - Jugulocarotídeo alto
Superior Base do crânio, forame jugular
Inferior Bulbo da carótida
Posterior Borda posterior do MECM
Anterior Linha média
Nível III - Jugulocarotídeo médioNível III - Jugulocarotídeo médio
Superior Bulbo da carótida
Inferior Músculo omo-hióideo
Posterior Borda posterior do MECM
Anterior Linha média
Nível IV - Jugulocarotídeo baixoNível IV - Jugulocarotídeo baixo
Superior Músculo omo-hióideo
Inferior Borda superior da clavícula
Posterior Borda posterior do MECM
Anterior Linha média
Nível V - Trígono posteriorNível V - Trígono posterior
Superior Inserção do MECM no processo mastóideo
Inferior Borda superior da clavícula (fossa supraclavicular)
Posterior Borda anterior do músculo trapézio
Anterior Toda a borda anterior do MECM
Figura 2 - Anatomia cervical
Em 2006, o Committee for Head and Neck Surgery and Oncology e a American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery fizeram uma
revisão dos níveis linfonodais, com subdivisões em 3 destes níveis:
Tabela 3 - Subdivisões em 3 níveis dos níveis linfonodais
Nível I - Passou a ser dividido pelo ventre anterior do digástricoNível I - Passou a ser dividido pelo ventre anterior do digástrico
IA Submentoniano
IB Submandibular
Nível II - Passou a ser dividido pelo NC XINível II - Passou a ser dividido pelo NC XI
IIA Subdigástrico
IIB Suprarretrospinal
Nível VNível V
VA Cervical transverso
VB Supraclavicular
Figura 3 - Níveis cervicais
Deve-se notar que o NC XI, devido à sua importância funcional, passa por dois níveis, uma vez que sai do crânio no forame jugular, junto com a VJI
e a artéria carótida interna, e cruza o pescoço nos sentidos lateral e inferior, até a sua inserção no trapézio. Assim, ele cruza o nível II (em sua porção
medial ao MECM), passa pelo interior do MECM, para então cruzar o nível V, que passou a ser dividido em 2, de acordo com uma linha horizontal
que passa na borda inferior da cartilagem cricoide.
Conforme o conceito de metástases linfonodais foi sendo aplicado também para neoplasias malignas de glândula tireoide, houve a inclusão de
outros 2 níveis, a saber:
Tabela 4 - Inclusão de 2 outros níveis
Nível VI - Recorrencial, devido à presença do nervo laríngeo recorrente, posterior à glândula tireoide – limitesNível VI - Recorrencial, devido à presença do nervo laríngeo recorrente, posterior à glândula tireoide – limites
Superior Inserção da musculatura pré-tireoidiana
Inferior Borda superior do esterno
Medial Traqueia
Lateral Carótida
Nível VII - Mediastino superior – limitesNível VII - Mediastino superior – limites
Superior Borda superior do esterno
Inferior Vasos da base
Esses 2 níveis também são chamados, em conjunto, de compartimento central, já que estão na porção central inferior do pescoço.
Figura 4 - (A) Compartimento central (vermelho e azul) e (B) correspondência em vivo: dedo de luva afastando a traqueia, em paralelo nervo
laríngeo recorrente; estrutura apresentada pelos afastadores: carótida comum; estrutura amarela apontada pela seta: paratireoide superior direita
2011 - UFSC
1. Com relação aos níveis cervicais, assinale a alternativa correta:1. Com relação aos níveis cervicais, assinale a alternativa correta:
a) o músculo omo-hióideo divide os níveis II e III
b) o 11º par craniano está localizado no nível III
PERGUNTAPERGUNTA
c) as metástases cervicais do carcinoma papilífero de tireoide ocorrem principalmente para os níveis IA, IB e II
d) as metástases cervicais do carcinoma epidermoide de laringe ocorrem principalmente para os níveis II, III e IV
e) o nível IV ou compartimento central é delimitado lateralmente pelas 2 artérias carótidas comuns
Resposta no final do capítulo
3. Classificação3. Classificação
Podem-se classificar os esvaziamentos cervicais de acordo com 2 critérios: extensão e indicação.
A - ExtensãoA - Extensão
a) Esvaziamentos cervicaisa) Esvaziamentos cervicais
Compreendem a retirada de todos os 5 níveis linfonodais e podem ser subdivididos em 3 tipos:
- Radical clássico:- Radical clássico: retirada dos 5 níveis linfonodais, em conjunto com a VJI, o NC XI e o MECM;
- Radical modificado:- Radical modificado: retirada dos 5 níveis linfonodais, porém com preservação de 1 ou mais estruturas ditas não linfonodais;
- Radical ampliado (ou estendido):- Radical ampliado (ou estendido): implica a ressecção, além dos 5 níveis, de 1 ou mais estruturas que não são parte dos esvaziamentos
convencionais, como pele cervical, musculatura do assoalho da boca, nervos hipoglosso ou vago etc.
Tabela 5 - Tipos de esvaziamento cervical
Radical modificadoRadical modificado
tipo Itipo I
Apenas 1 estrutura é preservada, geralmente o nervo espinal, sendo ressecados a VJI e o MECM, além dos níveis I a V
do pescoço.
Radical modificadoRadical modificado
tipo IItipo II
Duas estruturas são preservadas, geralmente o MECM e o nervo espinal, sendo ressecados a VJI e os níveis de I a V.
Radical modificadoRadical modificado
tipo IIItipo III
As 3 estruturas, nervo espinal, VJI e MECM, são preservadas, sendo esvaziados os níveis I a V.
Radical (clássico)Radical (clássico) As 3 estruturas, nervo espinal, VJI e MECM, são ressecadas, além dos níveis I a V.
Radical estendidoRadical estendido Além de todas as estruturas ressecadas no esvaziamento cervical clássico, incluem-se pele, artéria carótida externa,
músculo digástrico etc.
2012 - FMUSP-RP
2. O esvaziamento cervical radical clássico,indicado para tratar metástases linfáticas de carcinoma espinocelular de trato2. O esvaziamento cervical radical clássico, indicado para tratar metástases linfáticas de carcinoma espinocelular de trato
aerodigestivo alto:aerodigestivo alto:
a) refere-se à retirada de linfonodos presentes nas cadeias que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e deve ser realizado quando existe
linfonodo palpável no pescoço
b) deve ser realizado na presença de linfonodo palpável no pescoço, >1cm
c) refere-se à retirada de linfonodos presentes nas cadeias que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e pode incluir a veia jugular interna
d) inclui os linfonodos presentes nos níveis I, II, III, IV e VI, a veia jugular interna, o músculo esternocleidomastóideo e o nervo acessório
Resposta no final do capítulo
b) Esvaziamentos parciais ou seletivosb) Esvaziamentos parciais ou seletivos
Compreendem a retirada de alguns níveis linfonodais específicos, para pacientes com pescoço negativo, por exemplo:
PERGUNTAPERGUNTA
- Esvaziamento supraomo-hióideo:- Esvaziamento supraomo-hióideo: consiste na remoção dos níveis I, II e III, ou seja, acima do músculo omo-hióideo, indicado para tumores da
cavidade oral N0;
- Esvaziamento jugulocarotídeo:- Esvaziamento jugulocarotídeo: consiste na remoção dos níveis II, III e IV, ou seja, nas cadeias linfonodais da bainha jugulocarotídea, indicada
para tumores de laringe ou hipofaringe;
- Esvaziamento posterolateral:- Esvaziamento posterolateral: consiste na remoção do nível V, indicado para tumores de pele da face posterolateral do escalpo;
- Esvaziamento do compartimento central:- Esvaziamento do compartimento central: consiste na remoção dos níveis VI e VII, para casos de tumores de tireoide.
Existem os esvaziamentos cervicais seletivos, aqueles em que apenas alguns níveis do pescoço são ressecados.
Tabela 6 - Esvaziamentos cervicais seletivos mais frequentes
Supraomo-hióideoSupraomo-hióideo São esvaziados os níveis I, II e III.
LateralLateral São esvaziados os níveis II, III e IV.
AnterolateralAnterolateral São esvaziados os níveis I, II, III e IV.
Compartimento centralCompartimento central São esvaziados os níveis VI e VII.
PosteriorPosterior É esvaziado o nível VB, somente entre o MECM e o músculo trapézio.
B - IndicaçãoB - Indicação
a) Esvaziamentos cervicais de necessidade ou terapêuticosa) Esvaziamentos cervicais de necessidade ou terapêuticos
Indicados a casos de pescoços positivos, ou seja, quando o paciente apresenta metástases diagnosticadas no pré-operatório, ou seja, tem a
necessidade de serem esvaziados, daí o nome. Serão, por princípio, sempre esvaziamentos radicais.
b) Esvaziamentos cervicais de princípio ou profiláticosb) Esvaziamentos cervicais de princípio ou profiláticos
Indicados a casos em que o pescoço é clinicamente negativo, mas, a depender da neoplasia inicial, sabe-se que a probabilidade de metástases
ocultas gira em torno de até 30% Isso porque alguns desses tumores são muito metastizantes, como na língua, orofaringe, supraglote ou
hipofaringe, em que estará indicado o esvaziamento “de princípio”. De maneira geral, será um esvaziamento seletivo.
c) Esvaziamentos cervicais de oportunidadec) Esvaziamentos cervicais de oportunidade
Indicados a casos em que a finalidade inicial não é a remoção dos linfonodos em si, mas um melhor acesso a determinadas localizações do pescoço.
Por exemplo, para tumores na musculatura do assoalho da boca, pode-se fazer um esvaziamento do nível I para melhor abordagem da região.
Outro caso comum é o esvaziamento dito infraomo-hióideo (ou seja, nível IV) para a realização do tempo cervical de esofagectomias.
d) Esvaziamentos cervicais de resgated) Esvaziamentos cervicais de resgate
Indicados a casos nos quais a 1ª opção terapêutica para o tumor seja a não cirúrgica, ou seja, radioterapia e quimioterapia. Os pacientes devem ser
resgatados em 2 situações:
- Persistência da metástase pós-terapia inicial;
- Inicialmente o estadiamento do pescoço é diferente de N0 ou N1, mesmo que haja resposta completa.
4. Estadiamento de metástases linfonodais – N4. Estadiamento de metástases linfonodais – N
As chamadas neoplasias de vias aerodigestivas altas, que compreendem todas as regiões da cabeça e do pescoço (cavidades oral e nasal, faringe –
naso, oro hipo – e laringe – supraglótica, glote e infraglótica), apresentam um estadiamento linfonodal em comum:
Tabela 7 - Estadiamento linfonodal
NxNx Linfonodos não avaliáveis
N0N0 Ausência de metástases linfonodais
N1N1 Presença de 1 linfonodo acometido, menor do que 3cm
N2AN2A Presença de 1 linfonodo acometido, entre 3 e 6cm
N2BN2B Presença de mais de 1 linfonodo acometido, ipsilateral ao tumor, menor do que 6cm
N2CN2C Presença de linfonodos acometidos bilaterais, ou contralaterais, menores do que 6cm
N3N3 Presença de linfonodo acometido com mais de 6cm
Tabela 8 - Classificação linfonodal das neoplasias de glândula tireoide
NxNx Linfonodos não avaliáveis
N0N0 Ausência de metástases linfonodais
N1AN1A Presença de metástases linfonodais no nível central
N1BN1B Presença de metástases linfonodais laterais (jugulocarotídeas e nível V)
A - Condutas em linfonodomegaliasA - Condutas em linfonodomegalias
Os linfonodos são estruturas do sistema linfático e imunológico, e seu aumento, na grande maioria das vezes, reflete uma reação do organismo a
alguma agressão das vias aerodigestivas, como infecções virais ou bacterianas, alergias etc. De maneira geral, apresentam história aguda, de até 2
semanas, com rápido crescimento, e são dolorosas, tendendo a regredir espontaneamente. A conduta inicial reside apenas na observação, com
pesquisa do foco infeccioso/inflamatório inicial.
Se houver linfonodomegalia persistente, deve-se fazer uma investigação mais minuciosa, para pesquisar doenças linfonodais específicas
infecciosas (como tuberculose) ou neoplasias primárias de linfonodos (os linfomas), como veremos.
A maior preocupação, porém, acontece quando é possível o linfonodo aumentado refletir uma metástase de carcinoma.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Deve-se ficar atento a algumas características da história do paciente com linfonodomegalia e suspeita de metástase de carcinoma, como o
tabagismo e o etilismo, além do fato de serem linfonodos de crescimento progressivo, sem períodos de regressão, muitas vezes dolorosos,
endurecidos e arredondados, frequentemente fixos aos planos profundos.
Outros sintomas associados devem ser considerados, como disfagia, odinofagia, disfonia, otalgia reflexa, ou mesmo lesões ulceradas na cavidade
oral, orofaringe. Ao exame físico, devem-se avaliar o número de linfonodos, seu tamanho, sua consistência e sua mobilidade (metástases maiores
tendem a ser mais fixas).
A avaliação complementar inicial pode ser feita com ultrassonografia cervical, que fornece dados adicionais, como limites irregulares e extensão
extracapsular. Em casos de metástases linfonodais, a tomografia é essencial para o planejamento terapêutico. Outros exames devem ser
solicitados de acordo com a clínica, mas, para os casos específicos de neoplasias, devem-se realizar, além da oroscopia e da laringoscopia indiretas,
exames de nasofibrolaringoscopia indireta, bem como endoscopias ou broncoscopias, para a pesquisa do tumor primário.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Deve-se indicar a biópsia para casos de linfonodomegalia suspeitos de metástase linfonodal, que será inicialmente realizada com punção
aspirativa por agulha fina, fornecendo dados citológicos, muitas vezes diagnósticos.
A punção é importante por possibilitar o diagnóstico de metástases de carcinoma sem disseminação local da doença maligna. Quando um
linfonodo metastático é submetido a uma biópsia incisional, pode haver disseminação da doença localmente e piora do prognóstico do paciente. A
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) de linfonodo é diagnóstica em casos de metástases de carcinoma espinocelular,carcinoma papilífero de
tireoide ou linfonodos reacionais. Para linfomas, ou tuberculose linfonodal, a PAAF não costuma fechar o diagnóstico, porém pode sugeri-lo,
sendo, por isso, exame fundamental na avaliação das linfonodomegalias.
A biópsia incisional ou excisional dos linfonodos estará indicada aos casos de suspeita de doenças linfoproliferativas (linfomas, em que idealmente
se deve ter uma avaliação de toda a arquitetura linfonodal, além do fornecimento de material para exame imuno-histoquímico), ou a casos de
doenças infecciosas específicas, como tuberculose (em que se pode mandar material para cultura de micobactérias). Existem também outras
doenças, mais raras e, muitas vezes, de diagnóstico difícil, como doenças granulomatosas (sarcoidose) ou linfoproliferativas (doença de Kikuchi, ou
de Kawasaki), em que a biópsia tem o seu papel diagnóstico. Porém, é importante atentar-se para o fato de que, nesses casos, outros métodos
diagnósticos (PAAF, sorologias) devem ser realizados previamente, ou seja, a biópsia de linfonodos não deve ser a 1ª abordagem diagnóstica na
prática clínica.
Supondo que seja feita uma biópsia incisional de uma metástase de carcinoma espinocelular, esse será um procedimento que mudará o
estadiamento linfonodal, acarretando uma incisão cervical (que dificultará o planejamento da incisão do próprio esvaziamento cervical), e fará um
diagnóstico que poderia ter sido estabelecido por meio de uma PAAF. Assim, tal procedimento estará indicado apenas aos casos em que o
diagnóstico é difícil (às vezes, necessitando de exame de imuno-histoquímica) ou a casos de metástases extremamente volumosas, por vezes
irressecáveis, para planejamento terapêutico paliativo. Muitas vezes, em metástases muito volumosas, ocorre necrose da porção central com
supuração, e alguns profissionais menos avisados fazem o diagnóstico errôneo de abscesso cervical.
Figura 5 - Linfonodo com supuração central
No caso do diagnóstico de carcinoma da via aerodigestiva, estará indicado o esvaziamento cervical. Em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, costuma-se
dividir o tratamento cirúrgico em 2 frentes simultâneas: o tratamento do tumor primário e o tratamento do pescoço, ou seja, o esvaziamento.
Sempre que possível, o tratamento deve ser realizado com a ressecção em monobloco, ou seja, do tumor primário e do produto do esvaziamento
cervical juntos. O tratamento do tumor primário consiste, obviamente, na ressecção deste com margens livres, e cada cirurgia estará indicada a
depender da localização do tumor. Em casos de pescoço negativo, estará indicado o esvaziamento “de princípio” para casos de tumores primários
da cavidade oral (em geral, a partir do estadiamento T2 de língua, assoalho, mucosa jugal), em que é recomendado o esvaziamento cervical seletivo
supraomo-hióideo. Aos casos de tumores de supraglote ou de hipofaringe é indicado o esvaziamento “de princípio” dos níveis II, III e V, chamados
jugulocarotídeos.
Figura 6 - Esvaziamento seletivo supraomo-hióideo
Em casos de pescoço positivo, o esvaziamento deverá ser radical.
TRATAMENTOTRATAMENTO
A presença de metástases linfonodais é o fator isolado de pior prognóstico na sobrevida dos pacientes com carcinoma de via aerodigestiva e
sempre implicará a indicação de tratamento radioterápico complementar.
Para metástases pequenas (N1, N2A), pode-se indicar um esvaziamento cervical radical modificado. Para metástases com extravasamento
extracapsular e invasão de estruturas adjacentes, indica-se o esvaziamento radical clássico.
Figura 7 - Esvaziamento cervical radical clássico: laringe, carótida comum e músculo
Em situações de metástases bilaterais, a extensão do esvaziamento deverá ser considerada lado a lado (por exemplo, em um caso de carcinoma de
seio piriforme T3N2B, deve-se indicar o esvaziamento radical do lado acometido, e jugulocarotídeo do lado negativo). Importante exceção é a
ocorrência de metástases volumosas bilaterais, com indicação de esvaziamento radical bilateral. A ligadura de uma veia jugular não causa nenhum
tipo de prejuízo neurológico, mas a ligadura bilateral concomitante causa aumento significativo de pressão intracraniana, com risco de amaurose e
edema craniano significativo, no qual o paciente perde a estabilidade ao ficar em pé. Se estiver indicada a ligadura bilateral, o ideal será o
esvaziamento em 2 tempos diferentes, com intervalo de aproximadamente 2 semanas entre as cirurgias, para haver compensação e abertura de
shunts.
Um importante aspecto a observar em casos de esvaziamento cervical é o planejamento da incisão. Existem diversos tipos de incisão descritos,
porém há 2 mais utilizados: uma incisão “em colar”, ou seja, da mastoide ipsilateral até a linha média (ou com extensão contralateral em casos de
esvaziamento bilateral), e a incisão com trifurcação (uma incisão longitudinal superior em que, em seu ponto médio, se traça uma linha
perpendicular até o nível da clavícula). A trifurcação permite um acesso melhor ao nível V, estando indicada a casos em que as metástases, nesse
nível, são predominantes; além disso, é a incisão de escolha em alguns centros. Porém, cursa com grande incidência de isquemia de pele no ponto
exato da trifurcação, sendo frequentes as deiscências nesse ponto. Isso caracteriza quadros muito complicados em esvaziamentos radicais com
ressecção do MECM, porque a deiscência total da cicatriz pode acarretar uma exposição total da carótida, o que exigiria uma reabordagem cirúrgica
para a cobertura do defeito (frequentemente com rotação de retalhos locais ou regionais). Nos casos de esvaziamento pós-radioterapia, esse tipo
de incisão deve ser evitado. Outra dificuldade do planejamento da incisão ocorre nos casos em que as metástases invadem a pele cervical, pois a
incisão deverá compreender a área a ser removida, sendo necessária a rotação de retalhos, em muitos casos, para cobrir o defeito.
IMPORTANTEIMPORTANTE
Uma importante exceção ao esvaziamento cervical é o caso dos carcinomas de rinofaringe, que têm altas incidências de metástases linfonodais.
Esses tumores, mesmo se pouco diferenciados, têm excelente resposta ao tratamento radioterápico, combinado ou não com quimioterapia. A
resposta costuma ser muito boa, também, nos linfonodos cervicais, de forma que o esvaziamento cervical estará indicado apenas a casos de
persistência (ou recidiva) pós-tratamento.
Todas essas considerações são válidas para os carcinomas epidermoides da área de Cabeça e Pescoço. Porém, tais conceitos também são aplicados
a outras neoplasias metastáticas cervicais, como tumores de glândulas salivares e glândula tireoide. No caso das glândulas salivares, por exemplo, a
maioria das neoplasias malignas é de baixo grau de malignidade, não cursando com metástases cervicais. Em casos de pescoço positivo, indica-se o
esvaziamento cervical e, no caso de pescoço negativo, apenas o esvaziamento seletivo de princípio em tumores com alto potencial de malignidade
(como os carcinomas mucoepidermoides de alto grau).
No caso específico da glândula tireoide, algumas diferenças básicas são observadas. Não há indicação do esvaziamento seletivo na ausência de
linfonodos metastáticos confirmados, pois, especificamente para o carcinoma papilífero, a presença de metástase microscópica não altera o
prognóstico. Na presença de linfonodos acometidos no compartimento central, indica-se só o esvaziamento central. Apenas a ocorrência de
metástases laterais (ou seja, jugulocarotídeas) justifica o esvaziamento “radical”, na teoria do esvaziamento posterolateral (níveis II ao V). Esse
procedimento, a rigor, não é radical em relação aos níveis, e sim oncologicamente, porque o carcinoma papilífero de tireoide não causa metástases
no nível I, que, então, não é esvaziado. Importante exceção é o carcinoma medular de tireoide, que pode causar metástases linfonodais (e
hematogênicas), única situação em que está indicado o esvaziamento cervical radical bilateral de princípio.B - Primário ocultoB - Primário oculto
Há uma entidade muito peculiar na área de Cabeça e Pescoço que se chama primário oculto. Como o próprio nome indica, é o caso de metástase
linfonodal de carcinoma espinocelular, porém sem que se diagnostique o sítio primário após uma minuciosa investigação de toda a via
aerodigestiva alta (o que inclui exame físico, tomografia computadorizada contrastada, nasofibrolaringoscopia, endoscopia e broncoscopia). Isso
ocorre pelo fato de que, em algumas regiões, o potencial de metástase é muito grande e esta cresce muito rapidamente, antes que o tumor
primário se manifeste.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Há 4 localizações onde o primário oculto é muito comum: rinolaringe, loja tonsilar, supraglote e seio piriforme.
Obviamente, esses sítios devem ser avaliados muito atenciosamente, em busca do tumor primário. Recentemente, o PET-CT scan tem sido o
exame de escolha na investigação desses casos.
O tratamento do tumor primário consiste no esvaziamento cervical radical seguido de radioterapia, que deve ser feita não só no território cervical,
mas em toda a via aerodigestiva alta, incluindo toda a rinofaringe. No seguimento, deve-se continuar a avaliação de toda a região, uma vez que o
primário pode “surgir” depois do tratamento, o que é fator de prognóstico desfavorável.
Isso, obviamente, é válido para os casos em que a histologia confirma carcinoma epidermoide, porque, em geral, o sítio primário ocorre no
território cervicofacial. Exceção à regra é a presença do linfonodo supraclavicular metastático, porque geralmente implica outros tumores primários
(em especial pulmões, mama, trato digestivo como estômago ou cólon – linfonodo de Virchow quando à esquerda). Em casos de tumores
metastáticos distantes, com outros tipos histológicos, como adenocarcinoma ou melanomas, deve-se procurar o primário de acordo com cada
tipo. Nesses casos, consideram-se as metástases como distantes, o que significa que não está indicado o esvaziamento cervical, e sim o tratamento
do tumor primário.
5. Conclusões5. Conclusões
O esvaziamento cervical é um procedimento cirúrgico complexo, com indicações muito claras no tratamento das neoplasias do território
cervicofacial. A metástase linfonodal diminui notavelmente as taxas de sobrevida, sendo importante fator de mau prognóstico.
O planejamento terapêutico deve sempre considerar o tratamento do tumor primário e do pescoço; infelizmente, muitos pacientes apresentam
desfecho mórbido devido às condições deste. O tratamento combinado de quimioterapia com radioterapia, cada vez mais indicado, não tem
resposta no pescoço de maneira tão eficaz como no tratamento do tumor primário, e é cada vez mais comum o esvaziamento cervical “de resgate”
(pós-radioterapia), o que aumentou consideravelmente a dificuldade do procedimento e o índice de complicações pós-operatórias.
Tabela 9 - Linfonodos metastáticos ou inflamatórios
CaracterísticasCaracterísticas MetástaseMetástase Lesão inflamatóriaLesão inflamatória
Idade >40 anos Crianças e jovens
Duração >15 dias <15 dias
Lateralidade Unilateral Bilateral
Consistência Endurecida Elástica
Conformação Esférica Elíptica
Dimensão >1,5cm <1,5cm
Localização FSC, jugular, espinal Jugular, occipital, submandibular
Dor Rara Frequente
Mobilidade Reduzida, fixa Normal
Ulceração Possível Rara
Flutuação Possível Frequente
Supuração Rara Possível
Confluência Frequente Rara
A PAAF do linfonodo, que pode ser guiada ou não por ultrassonografia, só deve ser feita se afastada inicialmente a possibilidade de câncer ou se o
tumor primário foi investigado exaustivamente e não diagnosticado.
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
- É um procedimento cirúrgico em que é retirado todo o tecido fibroconectivo da região de uma determinada cadeia linfonodal, com finalidade
terapêutica;
- A classificação-padrão dos níveis linfonodais cervicais é:
· Nível I: submandibular;
· Nível II: jugulocarotídeo alto;
· Nível III: jugulocarotídeo médio;
· Nível IV: jugulocarotídeo baixo;
· Nível V: trígono posterior.
- É classificado em 2 critérios:
· Quanto à extensão (radicais e seletivos);
· Quando à indicação (terapêutico, profilático e de oportunidade).
- É um procedimento que exige grande conhecimento anatômico do pescoço;
- O estadiamento de metástases linfonodais tem 2 classificações, uma neoplasia de vias aerodigestivas altas e outra para as neoplasias de
glândula tireoide;
- As linfonodomegalias apresentam história aguda, com rápido crescimento, dolorosas, tendendo a regredir espontaneamente;
- A conduta inicial é a observação dos linfonodos, com pesquisa do foco infeccioso/inflamatório inicial;
- Quando persistente, deve-se fazer uma investigação mais minuciosa, para pesquisar doenças linfonodais específicas infecciosas (como
tuberculose) ou neoplasias primárias de linfonodos (linfomas);
- A avaliação complementar pode ser feita com ultrassonografia cervical, tomografia e biópsia em casos suspeitos com PAAF ou incisional e
PET-CT scan;
- Deve ser feito o tratamento do tumor primário e o do pescoço (esvaziamento cervical);
- No esvaziamento cervical, deve-se sempre planejar a incisão, podendo ser “em colar”, ou seja, da mastoide ipsilateral até a linha média (ou com
extensão contralateral em casos de esvaziamento bilateral), e com uma trifurcação (uma incisão longitudinal superior em que, em seu ponto
médio, se traça uma linha perpendicular até o nível da clavícula);
- Não esquecer que há o primário oculto, sendo a metástase evidenciada antes do tumor inicial. É mais comum na rinofaringe, na loja tonsilar,
na supraglote e no seio piriforme;
- A combinação de quimioterapia com radioterapia é eficaz no tratamento do tumor primário, mas nem tanto no pescoço.
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. D
2. D
0202
Traqueostomias
Alexandre Bezerra dos Santos
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Rodney Smith
Neste capítulo, será apresentada uma revisão sobre traqueostomias, com anatomia, técnica cirúrgica, diagnóstico e tratamento de
complicações. Ainda que seja um procedimento considerado de menor importância para alguns, pode apresentar complicações graves e que
são bastante cobradas nas provas teóricas e práticas de Residência Médica. Traqueostomia é a abertura da traqueia para o meio externo, por
intermédio de uma incisão cirúrgica, mantida por meio de uma cânula curvilínea específica, com a intenção de manter aguda ou cronicamente a
via aérea pérvia, devendo ser feita em um centro cirúrgico sob anestesia geral preferencialmente. Trata-se de um procedimento cada vez mais
realizado, à medida que aumenta a sobrevida de pacientes crônicos em UTI e diminui o risco de estenose subglótica decorrente de intubações
prolongadas. A traqueostomia percutânea consiste em traqueostomia por via retrógrada cuja indicação é a intubação prolongada. A
cricotireoidostomia visa obter acesso mais imediato à via aérea, sendo temporário, realizado com anestesia local, e é contraindicada a crianças e
pessoas com laringite, diátese hemorrágica e trauma de laringe. As indicações para a traqueostomia são neoplasias obstrutivas das vias aéreas,
obstruções não neoplásicas das vias aéreas, intubação prolongada (mais comum), higiene traqueobrônquica e aspiração. Pessoas saudáveis
nunca devem ser traqueostomizadas, salvo em casos de traumas com lesão de face. Os fatores que determinam a avaliação são: instabilidade
hemodinâmica, coagulopatias, prognóstico da doença de base. E são fatores anatômicos que influenciam o procedimento: obesidade,
hiperflexão cervical, presença de bócio e presença de grandes tumores cervicais anteriores. No período pós-operatório, a principal atenção
deverá estar voltada ao posicionamento da cânula, de forma a impedir que esta se movimente e fique em falso trajeto. Para isso, deve-se fixá-la
com cadarço sempre justo, sem folgas, ou com pontos na pele.Assim, quando o paciente apresenta tosse, a cânula não sai da traqueia,
assegurando a sua posição intratraqueal. As complicações podem ser divididas em 3 tipos: intraoperatórias (sangramento, mau posicionamento
do tubo, laceração traqueal, lesão no nervo laríngeo recorrente, pneumotórax, pneumomediastino, parada cardiorrespiratória), agudas
(hemorragias, dificuldades de ventilação, queimadura da árvore traqueal, falso trajeto, enfisema de subcutâneo) e tardias (fístulas
traqueocutânea e traqueovascular).
1. Introdução1. Introdução
Denomina-se traqueostomia a abertura da traqueia (cervical) para o meio externo, por intermédio de uma incisão cirúrgica. Tal abertura é mantida
por meio de uma cânula curvilínea especificamente desenhada para essa função. Trata-se de procedimento já relatado no século I, mas em 1546 foi
descrito em literatura médica especializada por Antonio Musa Brassavola. O grande pioneiro, Chevalier Jackson, publicou, em 1896, uma descrição
da técnica de traqueostomia com menção a complicações e indicações.
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico, o que significa que deve ser feito em um centro cirúrgico, preferencialmente sob anestesia geral. Em
algumas situações, pode ser realizado em um leito de UTI, desde que todas as normas cirúrgicas sejam respeitadas, ou seja, que todas as condições
de assepsia e antissepsia estejam de acordo e que toda a estrutura de materiais e iluminação seja adequada para o procedimento. Nesses casos,
pode-se aplicar anestesia local, com o paciente sob sedação profunda e acompanhado pelo anestesista ou intensivista. Atualmente, também vem
ganhando espaço a traqueostomia percutânea, que será descrita em mais detalhes posteriormente.
DICADICA
Apesar de ser um procedimento relativamente simples, a traqueostomia sempre é de risco, e devemos nos atentar para situações de maior
dificuldade ou complexidade.
Figura 1 - Anel traqueal aberto: traqueostomia (cirurgia para correção de estenose traqueal)
2. Indicações2. Indicações
A traqueostomia é um procedimento que tem por base a intenção de manter, aguda ou cronicamente, a perviedade da via aérea. Assim, a
indicação depende de como a doença de base a afeta, sempre que é necessária via aérea definitiva.
A - Neoplasias obstrutivas de vias aéreasA - Neoplasias obstrutivas de vias aéreas
Compreendem as neoplasias malignas de laringe, orofaringe (base da língua), hipofaringe (seio piriforme) ou da própria traqueia. Eventualmente,
tumores benignos também podem obstruir, mas esse fenômeno é raro, como bócios volumosos.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O tumor que mais acarreta obstrução é o carcinoma epidermoide, relacionado ao tabagismo e ao etilismo, e que apresenta outros sintomas,
como disfonia, disfagia e odinofagia, antes de ser volumoso o suficiente a ponto de causar obstrução.
Em geral, essa obstrução é progressiva, e o paciente se apresenta com um sintoma muito característico, a cornagem, ou estridor alto, um ruído
intenso e grave, sincronizado com a incursão respiratória, com caráter progressivo, além da incapacidade de dormir na posição horizontal.
Nesses casos, a traqueostomia é mais difícil porque, em geral, não se consegue realizar a intubação orotraqueal, uma vez que o próprio tumor
impede a visualização da glote durante a laringoscopia e o paciente é incapaz de colaborar, devido à agitação causada pela hipóxia.
Frequentemente, aqueles que apresentam tumores que não são considerados obstrutivos quando iniciam a radioterapia evoluem para
insuficiência respiratória decorrente do edema.
Como esse tipo de situação é, em geral, progressiva, o paciente tolera algum tempo de desconforto respiratório, não sendo comumente necessária
a cricotireoidostomia. Muitas vezes, o procedimento acaba sendo realizado sob anestesia local.
Figura 2 - Tumor avançado com inúmeros implantes e orifício de traqueostomia
B - Obstruções não neoplásicas de vias aéreasB - Obstruções não neoplásicas de vias aéreas
As obstruções agudas são de tratamento imediato e, na maior parte dos casos, não necessitam de traqueostomia. Traumas com rebaixamento do
nível de consciência e queda da língua, ou sangramento na orofaringe, são tratados com manobras clínicas posicionais, colocação de cânula de
Guedel e, eventualmente, intubação orotraqueal. Se nenhuma dessas técnicas funcionarem, deverá ser realizada a cricotireoidostomia, mas são
contraindicadas nas seguintes situações:
- Crianças;
- Laringite;
- Diátese hemorrágica;
- Trauma de laringe.
Por obstrução crônica não neoplásica, entendem-se as estenoses do complexo laringotraqueal, um grupo de doenças de difícil tratamento e alta
taxa de recorrência. Na imensa maioria das vezes, são causadas por intubação prolongada, e muitos têm algum tipo de sequela neurológica. São
também progressivas e lentas e cursam com estridor respiratório, às vezes crônico. Idealmente, se os pacientes chegam a ter necessidade de
traqueostomia, esta deve ser realizada pelo especialista, que deverá fazer uma avaliação da árvore traqueobrônquica para conhecer o nível e a
extensão da estenose e já realizar uma programação de terapêutica cirúrgica definitiva. Ao se realizar uma traqueostomia, deve-se tomar o cuidado
de não ressecar anéis traqueais, pois isso dificultará a correção cirúrgica posterior.
C - Intubação prolongadaC - Intubação prolongada
DICADICA
Intubação prolongada é a indicação mais comum de traqueostomia, devido à grande quantidade de pacientes em ambientes de terapia
intensiva intubados por muito tempo.
A razão da indicação é justamente a prevenção das estenoses, que são de tratamento difícil.
A presença de uma cânula ventilatória, com cuff, na laringe e na traqueia é lesiva à mucosa respiratória. A área de contato com a cânula causa uma
compressão local, com isquemia da mucosa, ulcerações e processo inflamatório intenso. Se essa situação se perpetua por alguns dias, isso gera
uma fibrose local que evolui para estenose, às vezes total, do segmento laringotraqueal. As cânulas antigas, com balonetes (cuffs) de baixo volume
e alta pressão, causavam muitas estenoses de traqueia. Já as cânulas modernas, com alto volume e baixa pressão, têm evitado parcialmente essa
complicação. No entanto, tem-se observado aumento na incidência de estenoses laríngeas, não por pressão do balonete, mas sim da parte da
curva no próprio corpo da cânula.
IMPORTANTEIMPORTANTE
Não existe um consenso sobre o momento mais oportuno para realizar a traqueostomia por intubação prolongada; a maioria dos serviços
admite que, após 10 ou 14 dias de intubação, já se deve indicá-la.
A tendência é que esse período diminua, mas que se considerem outros fatores do paciente. O principal e, às vezes, o mais difícil de mensurar é o
prognóstico do caso. Neuropatas, por exemplo, que ficarão por tempo prolongado sob o auxílio de ventilação mecânica, podem ser
traqueostomizados mais precocemente, enquanto aqueles em recuperação de alguma condição cardiopulmonar podem beneficiar-se do aguardo
pela melhora e ser extubados, não havendo, assim, a necessidade do procedimento.
D - Higiene traqueobrônquica e aspiraçãoD - Higiene traqueobrônquica e aspiração
Do ponto de vista da Medicina Intensiva, é mais fácil manipular um paciente traqueostomizado do que um indivíduo com intubação orotraqueal,
pois é mais fácil realizar a fisioterapia respiratória (em especial, a aspiração de secreções) e o próprio desmame ventilatório. Isso porque se pode ter
mais liberdade em manter o paciente respirando só com suporte, sem sedação, visto que, em caso de fadiga respiratória, não há a necessidade de
reintubação, basta o aparelho de ventilação à cânula de traqueostomia, sendo esta plástica, e com cuff para possibilitar a ventilação-compressão
positiva e evitar escapes. Assim, muitos pacientes que, no passado, necessitariam permanecer em UTI apenas por uma questão de suporte
ventilatório podem permanecer com suas cânulas e respiradores até em ambiente domiciliar.Outra situação específica é a das aspirações, ou seja, daqueles que, por algum motivo, anatômico ou funcional, têm dificuldade de deglutir líquidos
(inclusive a própria saliva) e apresentam riscos de aspiração e maior chance de pneumonias aspirativas. Os motivos anatômicos que geram essa
situação são basicamente tumores cervicais, que causam compressão local, ou pós-operatórios de grandes cirurgias no segmento cervicofacial (por
exemplo, glossectomias na base da língua), em ressecções parciais de laringe que acometem o mecanismo de fechamento da glote, ou doenças
neurovegetativas.
Os motivos funcionais da aspiração são alterações neurológicas que cursam com uma incoordenação do complexo laringotraqueal, de forma que
esses pacientes apresentam pneumonias aspirativas de repetição. Isso pode ocorrer em 2 faixas etárias: crianças que nasceram com alguma
neuropatia grave ou idosos que sofrem de doenças degenerativas do sistema nervoso central, sendo o mal de Alzheimer a mais comum. Esses
pacientes, nos casos mais avançados, necessitam de traqueostomia para a proteção da via aérea, de forma a prevenir as pneumonias aspirativas.
3. Cuidados pré e pós-operatórios3. Cuidados pré e pós-operatórios
Pessoas saudáveis nunca devem ser traqueostomizadas, salvo em casos de traumas com lesão de face. Os candidatos, na maioria das vezes, são
portadores de 1 ou mais doenças que precisam ser adequadamente avaliadas. Como a maior parte dos casos é de pacientes em ambiente de
terapia intensiva, cujas doenças de base nem sempre estarão devidamente compensadas, é preciso avaliar, com o médico intensivista, o risco
inerente de um ato cirúrgico. É importante lembrar que se trata de um procedimento geralmente programado e que deve haver um contato prévio
com a família, a fim de esclarecer a indicação e os benefícios do procedimento.
Tabela 1 - Fatores que determinam a avaliação
Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica Torna arriscado todo o ato cirúrgico, inclusive o transporte ao centro cirúrgico.
CoagulopatiasCoagulopatias Contraindicações absolutas devem ser necessariamente controladas.
Prognóstico da doença de basePrognóstico da doença de base --
Do ponto de vista cirúrgico, há alguns fatores anatômicos aos quais devemos estar atentos antes de iniciar o processo:
Tabela 2 - Fatores anatômicos
ObesidadeObesidade Incisões maiores e afastadores mais profundos e, às vezes, cânulas especiais e necessidade de mais
auxiliares
Hiperflexão cervicalHiperflexão cervical Idosos que tendem a uma acentuada curvatura cervical e, com isso, uma traqueia mais inferiorizada e
profunda, de forma que ela deve ser tracionada para cima, possibilitando o posicionamento da cânula
(alguns idosos podem também ser portadores de artrose cervical, dificultando o posicionamento cervical
ideal)
Presença de bócioPresença de bócio Especialmente em mulheres, palpação da glândula tireoide para descartar um bócio que se interporá ao
trajeto cirúrgico (nesse caso, deve-se planejar uma istmectomia, ou seja, a ressecção do istmo da tireoide,
para ter acesso à traqueia, além do cuidado com uma traqueostomia transtireoidiana que promoverá um
sangramento volumoso e importante, de difícil controle)
Presença de grandes tumoresPresença de grandes tumores
cervicais anteriorescervicais anteriores
Massa cervical baixa que pode dificultar ou até mesmo impedir a traqueostomia
No período pós-operatório, a principal atenção deverá estar voltada ao posicionamento da cânula, de forma a impedir que esta se movimente e
fique em falso trajeto. Para isso, deve-se fixá-la com cadarço sempre justo, sem folgas, ou com pontos na pele. Assim, quando o paciente apresenta
tosse, a cânula não sai da traqueia, assegurando a sua posição intratraqueal.
4. Técnica operatória4. Técnica operatória
Tabela 3 - Detalhes técnicos de uma traqueostomia
- Posicionamento em Decúbito Dorsal Horizontal (DDH) com hiperextensão cervical;
- Incisão horizontal arciforme ou transversa (em urgências, a linha média, apesar de ter um prejuízo estético, é avascular e está na rafe da
musculatura), de acordo com a preferência do cirurgião;
- Elevação dos retalhos miocutâneos de platisma, para aumentar o campo cirúrgico;
- Abertura da rafe mediana e acesso à traqueia;
- Revisão de hemostasia antes da abertura da traqueia;
- Traqueotomia: abertura da traqueia, em geral, entre o 2º e o 3º anéis, em diversas opções: horizontal, vertical, em “H”, em “T” normal ou
invertido, ou remoção de um anel;
- Colocação (opcional) de fios de reparo traqueais (facilitam a troca da cânula);
- Solicitação ao anestesista para que retire o tubo (até o nível do traqueostoma, deve-se assegurar que a traqueia esteja bem exposta, para
evitar complicações e óbito do paciente por anóxia);
- Colocação da cânula (previamente testada), insuflação do cuff e avaliação da boa ventilação;
- Fechamento da incisão (opcional, nunca de modo a ficar hermeticamente fechada, para não criar enfisema de subcutâneo);
- Colocação do cadarço e curativo.
Figura 3 - Anatomia da traqueia e técnica operatória: (A) pontos de referência – bordo inferior da cartilagem tireoide, membrana cricotireóidea,
cartilagem cricoide e fúrcula esternal; (B) incisão horizontal na pele, incluindo o tecido subcutâneo e o músculo platisma; (C) afastamento das
estruturas, evidenciando os músculos cervicais anteriores; (D) rebatimento dos músculos infra-hióideos; (E) e (F) deslocamento do istmo com
afastadores com exposição do 2º anel traqueal; (G) colocação e (H) fixação da cânula endotraqueal
Figura 4 - Traqueostomia – parâmetros anatômicos e técnicos: (A) incisão horizontal ou vertical sobre o 2º ou o 3º anel traqueal; (B) separação dos
músculos pré-tireoidianos da linha média e incisão vertical no 2º e no 3º anéis traqueais e (C) introdução do tubo de traqueostomia
Em alguns casos, a traqueostomia é definitiva, como tumores incuráveis, neuropatias graves ou como parte de uma laringectomia total. Nesses
casos, pode-se maturar o traqueostoma, ou seja, dar pontos unindo a pele à traqueia, o que facilita muito as trocas de cânulas e diminui a
possibilidade de sangramento no pós-operatório.
IMPORTANTEIMPORTANTE
A cânula colocada no centro cirúrgico é plástica, ou de silicone, com cuff, e o encaixe é adequado às traqueias dos respiradores. Enquanto o
paciente for mantido em regime de suporte ventilatório, deverá permanecer com esse tipo de cânula (cujo tamanho, em adultos, varia de 7 a 9).
Apesar de ser constantemente aspirada, pode apresentar obstrução por rolha de catarro; portanto, se notada resistência à ventilação, a cânula
deve ser trocada com cuidado. Já a cânula metálica, de uso definitivo, não apresenta cuff, mas possui intermediário que pode ser retirado e
higienizado.
Figura 5 - Tipo de cânulas: (A) metálica com e sem fenestra e (B) plástica – notar o intermediário e a presença ou não de cuff
Conforme o paciente consegue respirar por conta própria, deve-se trocar a cânula por outro tipo, em geral metálica, sem cuff e com uma peça
denominada “intermediário”, que serve para a limpeza da luz da cânula. Com essa cânula metálica, o paciente não precisa mais de aspiração e pode
apenas lavar a parte intermediária, sendo indicada inclusive para uso domiciliar. A mesma cânula pode durar semanas e só deve ser trocada caso
apresente sinais de oxidação.
5. Complicações5. Complicações
Podem ser divididas em 3 tipos, de acordo com o momento em que ocorrem:
A - IntraoperatóriasA - Intraoperatórias
Sangramento, mau posicionamento do tubo, laceração traqueal, lesão no nervo laríngeo recorrente, pneumotórax, pneumomediastino, parada
cardiorrespiratória.
B - AgudasB - Agudas
Tabela 4 - Complicações agudas
HemorragiasHemorragias Por vezes extensas, em especial de vasos tireoidianos, especialmente em pacientes com insuficiência
cardíaca e estase venosa cervical; é a complicação mais comum, que geralmentese resolve com compressão
local, porém pode necessitar de reabordagem cirúrgica.
Dificuldade de ventilaçãoDificuldade de ventilação Por inadequação da cânula, cuff furado, secreção pulmonar ou estenoses abaixo do traqueostoma;
obstrução da cânula por coágulo ou rolha de catarro, em geral, ocorre alguns dias após a traqueostomia, e
o tratamento compreende a troca da cânula plástica.
Queimadura da árvore traquealQueimadura da árvore traqueal A abertura da traqueia deve ser feita com lâmina fria, para evitar o contato do oxigênio (inflamável e às
vezes em concentrações elevadas) circulante na traqueia com a faísca do bisturi elétrico.
Falso trajetoFalso trajeto Colocação da cânula em situação paratraqueal, ou em posição esofágica, nos raros casos em que há uma
fístula traqueoesofágica não previamente diagnosticada, ao nível do cuff (da cânula prévia). Acontece por
má fixação do cadarço ou manipulação indevida da cânula, e deve-se sempre observar se há resistência à
ventilação; caso o paciente seja capaz de respirar, haverá saída de ar pela cânula.
Enfisema de subcutâneoEnfisema de subcutâneo É, em geral, autolimitado. Deve ser dada maior atenção caso ele se torne progressivo: pode ser indício de
infecção do sítio operatório.
C - TardiasC - Tardias
Tabela 5 - Complicações tardias
Fístula traqueocutâneaFístula traqueocutânea Em casos de traqueostomias temporárias, o próprio traqueostoma se fecha por 2ª intenção algumas
semanas após a retirada da cânula. Quando isso não ocorre (geralmente porque a cânula permaneceu por
tempo prolongado), forma-se uma fístula epitelizada, que deve ser tratada cirurgicamente.
Fístula traqueovascularFístula traqueovascular É a mais grave das complicações e, felizmente, muito incomum. Devido a uma pressão crônica, exercida
pela parte inferior da própria cânula metálica à parede anterior da traqueia, pode-se ter uma ulceração
profunda com comunicação com os grandes vasos da base (em especial, a artéria inominada), até que se
exteriorize sangramento arterial, de altíssimo fluxo, pelo traqueostoma. Deve-se suspeitar de possível
ocorrência nos casos em que a cânula (metálica) de traqueostomia apresenta pulso, geralmente visível, ou
se há sangramento, mesmo que discreto, de caráter arterial e tardio. Muitas vezes, a ruptura da fístula
acontece no momento de uma troca de cânula e quase sempre é fatal, tanto pela perda sanguínea como
pela aspiração de grande quantidade de sangue. O tratamento é cirúrgico e emergencial, e se deve colocar
imediatamente uma cânula com cuff, se possível, de alta pressão, na tentativa de realizar a compressão (ao
puxar a cânula com cuff insuflado, além de proteger a via aérea, tenta-se comprimir o vaso contra a parede
posterior do esterno), enquanto o paciente passa pela anestesia e é preparado para toracotomia e
reparação arterial.
2014 - UERJ
1. Uma paciente internada no centro de terapia intensiva apresenta sangramento vivo volumoso pela traqueostomia e pela1. Uma paciente internada no centro de terapia intensiva apresenta sangramento vivo volumoso pela traqueostomia e pela
boca há 10 minutos. O plantonista refere que o procedimento foi realizado há 14 dias e que houve sangramento de pequenoboca há 10 minutos. O plantonista refere que o procedimento foi realizado há 14 dias e que houve sangramento de pequeno
volume ao redor da cânula há 6 horas. A hiperinsuflação do balão não obteve sucesso em conter a hemorragia. Diante dessevolume ao redor da cânula há 6 horas. A hiperinsuflação do balão não obteve sucesso em conter a hemorragia. Diante desse
quadro, o cirurgião deverá, imediatamente:quadro, o cirurgião deverá, imediatamente:
a) realizar cervicotomia lateral esquerda para identificar a lesão e realizar a sutura
b) recolocar o tubo orotraqueal e suturar a borda do orifício de inserção da cânula
c) ampliar a incisão para efetuar a compressão digital da artéria contra o manúbrio
d) realizar um tampão com gaze ao redor da cânula de traqueostomia
Resposta no final do capítulo
6. Tópicos especiais6. Tópicos especiais
PERGUNTAPERGUNTA
A - Traqueostomia percutâneaA - Traqueostomia percutânea
Trata-se de uma modalidade cirúrgica recente, que consiste em realizar a traqueostomia por via retrógrada, em pacientes cuja indicação é a
intubação prolongada. Por meio de um broncoscópio, estudam-se as condições da parede anterior da traqueia, e elege-se o local para a punção
por orientação através da luz do broncoscópio. Por meio dessa punção, passa-se um fio-guia e usam-se cateteres de diâmetros progressivamente
maiores, de forma a dilatar esse trajeto, até que se consiga passar uma cânula de traqueostomia por tal orifício, com mínima incisão de pele.
Obviamente, tudo isso é possível graças ao desenvolvimento de kits específicos para essa finalidade. Trata-se de uma técnica que vem obtendo
progressiva aceitação em diversas instituições.
Apresenta como vantagens a incisão mínima, a rapidez e a facilidade de ser realizada em leito de UTI (sem a necessidade de transporte). As
desvantagens são as contraindicações (anatomia desfavorável), a eventual necessidade de conversão de urgência (sangramento), a necessidade de
broncoscopia (embora já existam alguns grupos realizando-a sem o broncoscópio, fato que aumenta notavelmente a possibilidade de
complicações) e o custo (apesar de o preço dos kits tender a ser compensado pela não utilização do centro cirúrgico).
De qualquer forma, é uma técnica nova, em evolução, com vantagens e desvantagens, mas que, se efetuada corretamente, já se provou segura.
Figura 6 - Técnica de Seldinger
B - CricotireoidostomiaB - Cricotireoidostomia
Trata-se de um procedimento cirúrgico com profundas diferenças em relação à traqueostomia e que tem por finalidade ser o acesso mais imediato
à via aérea, uma vez que é realizado sobre uma membrana denominada cricotireóidea, que está entre a cartilagem tireoide (acima) e cricoide
(abaixo). Ou seja, anatomicamente falando, é uma laringostomia.
Essa membrana é delgada e avascular, e seus reparos anatômicos são facilmente palpáveis. Assim, logo que se procede à incisão cutânea cervical,
palpa-se o espaço entre as cartilagens tireoide e cricoide e, por meio de um instrumento rombo (em geral, um mosquito), perfura-se a membrana,
dilata-se o trajeto e coloca-se a cânula (ou, em situações de emergência, qualquer tubo, por exemplo, uma caneta sem a carga). Portanto, é um
procedimento cirúrgico absolutamente emergencial, que não deve levar mais do que poucos segundos e que pode ser feito por qualquer médico
capacitado.
As indicações são as obstruções agudas das vias aéreas, em que a intubação orotraqueal é impossível, como traumatismos com grande
sangramento oral, edema de glote por anafilaxia, corpo estranho, impossibilidade de intubação em paciente curarizado.
A cricotireoidostomia é um procedimento que salva vidas, porém temporário. Deve ser convertida, assim que possível (ou seja, quando o paciente
estiver estabilizado), para uma traqueostomia, porque o procedimento é lesivo à cartilagem cricoide, que é a única cartilagem completa
(circunferencial) de todo o complexo laringotraqueal, o que poderia levar a uma estenose laríngea de difícil tratamento. Além disso, não deve ser
realizada em crianças porque a membrana é extremamente pequena, e corre-se o risco de fratura da cartilagem cricoide, o que pode causar um
desabamento da laringe. Em situação de absoluta emergência, pode-se proceder à punção traqueal com Jelco®, para ventilação, enquanto se
procede à traqueostomia.
2015 - UFPI
2. B.P.M., de 2 anos, é admitido no Hospital de Urgência de Teresina (HUT) com insuficiência respiratória após a ingestão de2. B.P.M., de 2 anos, é admitido no Hospital de Urgência de Teresina (HUT) com insuficiência respiratória após a ingestão de
corpo estranho. Tenta-se a retirada do objeto por broncoscopia, que, apesar de ser visualizado na traqueia proximal, não écorpo estranho. Tenta-se a retirada do objeto porbroncoscopia, que, apesar de ser visualizado na traqueia proximal, não é
extraído. O cirurgião é chamado, e a conduta a ser tomada é:extraído. O cirurgião é chamado, e a conduta a ser tomada é:
a) cricotireoidostomia
b) traqueostomia
c) intubação orotraqueal
d) ventilação com máscara de Venturi
e) passagem de máscara laríngea
Resposta no final do capítulo
7. Conclusão7. Conclusão
A traqueostomia é um procedimento da área de atuação do cirurgião geral ou do cirurgião de urgência, a quem cabem avaliar a indicação (muitas
vezes, dada pelo intensivista), orientar os cuidados no pós-operatório, saber tratar as complicações e, sobretudo, saber reconhecer quais os casos
em que determinadas dificuldades ou complicações estarão mais propensas, de modo a exercer melhor a sua atividade cirúrgica.
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
TraqueostomiaTraqueostomia - É a abertura da traqueia para o meio externo, por intermédio de uma incisão cirúrgica;
- É um procedimento cirúrgico a ser feito em um centro cirúrgico;
- É um procedimento que tem a intenção de manter, aguda ou cronicamente, a via aérea pérvia;
- Traqueostomia percutânea consiste em realizar a traqueostomia por via retrógrada.
CricotireoidostomiaCricotireoidostomia Tem como finalidade obter acesso mais imediato à via aérea, sendo temporário.
IndicaçõesIndicações - Neoplasias obstrutivas de vias aéreas;
- Obstruções não neoplásicas de vias aéreas;
- Intubação prolongada (mais comum);
- Higiene traqueobrônquica;
- Aspiração.
ComplicaçõesComplicações - Intraoperatórias:
· Sangramento;
· Mau posicionamento do tubo;
· Laceração traqueal;
· Lesão no nervo laríngeo recorrente;
· Pneumotórax;
· Pneumomediastino;
· Parada cardiorrespiratória.
- Agudas:
· Hemorragias;
· Dificuldades de ventilação;
· Queimadura da árvore traqueal;
PERGUNTAPERGUNTA
· Falso trajeto;
· Enfisema subcutâneo.
- Tardias:
· Fístulas.
Observação: deve-se ter atenção com os cuidados pré (fatores associados) e pós-operatórios (posição da cânula).
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. C
2. B
0303
Tumores cervicais
Alexandre Bezerra dos Santos
Neste capítulo, abordaremos os tumores cervicais mais comuns, benignos e malignos. O candidato deve estar familiarizado com o diagnóstico
diferencial e as respectivas condutas, em especial o cisto tireoglosso, bastante cobrado nas provas de Residência. O pescoço, devido à sua
anatomia peculiar rica em estruturas musculares, vasculares e neurais, pode ser acometido por inúmeros tumores, tanto benignos quanto
malignos, originários nesses tecidos. As malformações podem estar presentes desde o nascimento até a infância ou mesmo na idade adulta e
apresentar-se como tumores laterais (do aparelho braquial: cistos, fístulas incompletas e completas) e tumores centrais (cisto do ducto
tireoglosso e cisto dermoide). Os cistos do aparelho branquial, em geral, não estão clinicamente presentes ao nascimento, manifestando-se
durante a infância ou na vida adulta, muitas vezes durante o curso de uma infecção das vias aéreas superiores. As fístulas congênitas estão
presentes desde o nascimento e, ao exame físico, apresentam-se como pequenos orifícios situados na borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo. A ressecção cirúrgica se indica a todas as malformações do aparelho branquial. O tratamento do cisto do ducto
tireoglosso é cirúrgico, e a ressecção deve incluir a parte central do osso hioide e todo o trajeto até a base da língua (técnica de Sistrunk). O
principal diagnóstico diferencial do cisto dermoide é o cisto do ducto tireoglosso, mas, no exame clínico, mais precisamente durante a inspeção
e a palpação dinâmica, não se eleva à protrusão da língua, como acontece com o outro cisto. A laringocele apresenta-se como uma massa cística
anterior ao músculo esternocleidomastóideo, causando disfonia, tosse e sensação de corpo estranho. O tratamento cirúrgico está indicado na
presença de sintomas, e, na maioria das vezes, a cirurgia é feita por via cervical. O torcicolo congênito pertence ao grupo das fibromatoses e
consiste em uma fibrose e consequente encurtamento do músculo esternocleidomastóideo, que pode gerar uma deformidade de coluna
cervical com assimetria da face. O tratamento é feito por fisioterapia precoce e intensa, com bons resultados caso o diagnóstico seja precoce.
Teratomas são tumores constituídos pelos componentes das 3 camadas germinativas (ectoderme, mesoderme e endoderme) e podem
apresentar componentes como dentes e pelos em seu interior. O quadro clínico pode ser de insuficiência respiratória aguda; portanto, muitas
vezes, é necessária a ressecção cirúrgica emergencial, principalmente em neonatos. Malformações linfáticas (linfangiomas ou higroma cístico)
são massas compressíveis, multiloculadas e indolores, que causam grande deformidade estética e até compressão de estruturas adjacentes.
São classificadas em linfangiomas capilar, cavernoso e macrocístico. O tratamento que apresenta melhores resultados nas malformações
linfáticas é a terapia com injeção de OK-432 (substância que causa a esclerose do vaso). Os hemangiomas são tumores de origem vascular, de
coloração vinhosa, podem ser classificados em capilar, cavernoso e arteriovenoso ou malformações arteriovenosas e, em geral, involuem
espontaneamente durante os primeiros anos de vida, normalmente até os 5 anos, porém podem causar grande desconforto estético. Aos
hemangiomas que não desaparecem está indicado o tratamento cirúrgico. Os paragangliomas são tumores raros, pulsáteis, localizados na
bifurcação carotídea, que se manifestam na 3ª e na 4ª décadas de vida. Os tumores carotídeos seguem a classificação de Shamblin (grupo de I a
III). O tratamento é cirúrgico ou radioterápico. E tumores de origem neural (schwannoma ou neurinomas) em geral são benignos, de
crescimento lento, apresentando-se como massa cervical indolor sem sintomas neurológicos. Dependendo da localização, os pacientes podem
apresentar disfonia, tosse, dificuldade respiratória e, mais raramente, síndrome de Horner. O tratamento é cirúrgico, e, quando possível, deve-se
tentar a preservação do nervo, o que melhora sobremaneira o resultado funcional do tratamento. Os neurofibromas ocorrem na pele ou nos
tecidos moles em qualquer região anatômica, têm benignidade e podem ter associação a neurofibromatose.
1. Introdução1. Introdução
O pescoço, devido à sua anatomia peculiar rica em estruturas musculares, vasculares e neurais, pode ser acometido por inúmeros tumores, tanto
benignos quanto malignos, originários nesses tecidos. Trataremos, neste capítulo, principalmente dos tumores benignos e das malformações.
Durante a anamnese e o exame físico, deve-se dar atenção especial à idade do paciente e à localização do tumor. As crianças, geralmente,
apresentam tumores inflamatórios ou malformações congênitas, mas podem ser acometidas por tumores malignos, em geral linfomas. Em
adultos, a suspeita de neoplasia maligna deve ser feita especialmente em caso de etilismo, tabagismo e antecedentes familiares.
2. Malformações congênitas2. Malformações congênitas
Geralmente, as malformações estão presentes ao nascimento, mas podem manifestar-se durante a infância e até na idade adulta. As lesões podem
permanecer latentes, tornando-se sintomáticas após episódios infecciosos. A história e a localização de cada tipo são peculiares e podem ser muito
úteis no diagnóstico da massa cervical. Geralmente são decorrentes dos arcos branquiais e da migração tireoidiana.
A - EmbriologiaA - Embriologia
As malformações congênitas podem ter origem na endoderme, ectoderme ou mesoderme, o que leva à possibilidade de malformações compostas
por tecidos ósseos, musculares, nervosos, cartilaginosos ou vasculares. Durante o crescimento do embrião, na 3ª semana de vida, temos o
desenvolvimento de um aparelho composto de faixas de tecido misto, conhecido como aparelho branquial,por sua semelhança às brânquias dos
peixes.
Temos, inicialmente, a formação do arco mandibular, seguido pelo arco hióideo e pelos 3º, 4º, 5º e 6º arcos. Durante o desenvolvimento dos arcos
branquiais, as fendas branquiais (espaço entre os arcos) são ocluídas. O conduto auditivo externo é formado pela permanência da 1ª fenda
branquial, a única que não se fecha.
Já as bolsas vão dar origem a tecidos importantes: 1ª bolsa – cavidade timpânica; 2ª bolsa – amígdalas faríngeas; 3ª bolsa – paratireoides inferiores
e timo; e 4ª bolsa – paratireoides superiores e tireoide. O desenvolvimento e o desaparecimento dos arcos e das fendas branquiais terminam por
volta da 10ª semana.
Para facilitar o entendimento das anomalias congênitas cervicais, separamos os tumores em laterais e centrais.
B - Tumores lateraisB - Tumores laterais
- Aparelho branquial- Aparelho branquial
- Anomalias:- Anomalias:
· Cistos:· Cistos: formados pelo desenvolvimento de células epiteliais sequestradas na formação do seio cervical, são preenchidos por conteúdo líquido
na maioria das vezes;
· Fístulas incompletas ou· Fístulas incompletas ou sinus:: formadas pela obliteração incompleta de parte da fenda branquial, apresentam comunicação com a pele (mais
comum) ou com a faringe e saída de conteúdo espesso, normalmente sem odor, exceto se houver infecção associada;
· Fístulas completas:· Fístulas completas: formadas pela comunicação da pele (ectoderme) com a faringe (endoderme), muitas vezes com exteriorização de saliva e
alimento.
IMPORTANTEIMPORTANTE
Os cistos do aparelho branquial geralmente não estão clinicamente presentes ao nascimento, manifestando-se durante a infância ou na vida
adulta (Figura 1 - B), muitas vezes durante o curso de uma infecção das vias aéreas superiores. As fístulas congênitas estão presentes desde o
nascimento e, ao exame físico, apresentam-se como pequenos orifícios situados na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo (Figura
1 - A).
Figura 1 - (A) Fístula do 2º arco e (B) cisto branquial
As malformações derivadas da 1ª fenda branquial são raríssimas e podem ser divididas em 2 tipos:
- Tipo I- Tipo I: contém apenas elementos epidérmicos sem cartilagem ou estruturas anexiais, consideradas duplicação do conduto auditivo externo, e
pode passar próximo ao nervo facial;
- Tipo II- Tipo II: é mais comum e tem elementos da ectoderme e mesoderme. Geralmente, aparece após infecção como um abscesso abaixo do ângulo
da mandíbula. Tem trajeto por meio da parótida, passa próximo ao nervo facial e termina no conduto auditivo externo.
DICADICA
As malformações de aparelho branquial derivadas da 2ª fenda branquial são as mais comuns.
Aparecem na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, têm trajeto passando pelas estruturas derivadas do 2º arco, como artéria
carótida e ventre posterior do músculo digástrico, e terminam na loja amigdaliana. Clinicamente, apresentam-se como massas fibroelásticas
indolores abaixo do ângulo da mandíbula, mas podem crescer e apresentar dor durante uma infecção das vias aéreas superiores.
Os defeitos da 3ª fenda são raros e aparecem na região inferior do pescoço e na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. A
comunicação com a faringe dá-se pelo recesso piriforme ou membrana tireóidea.
As malformações da 4ª fenda são as mais raras, sendo mais comuns à esquerda, e podem apresentar-se como abscesso na região inferior do
pescoço ou tireoidite recorrente. Por muitos, são consideradas mais uma possibilidade teórica do que uma realidade na prática.
TRATAMENTOTRATAMENTO
A ressecção cirúrgica está indicada a todas as malformações do aparelho branquial.
A ressecção completa, incluindo todo o trajeto, é necessária, mas deve ser realizada na ausência de infecção. Na presença de coleção purulenta,
devem ser realizadas antibioticoterapia e drenagem cirúrgica, caso seja necessário. Após a resolução do quadro infeccioso agudo é que se deve
realizar a ressecção da malformação. Com o tratamento adequado, é baixa a possibilidade de recidiva, porém os índices se elevam sobremaneira
quando a ressecção cirúrgica é realizada durante episódios infecciosos.
Figura 2 - Tomografia de cisto branquial do 2º arco
Figura 3 - Correlação clínica
Figura 4 - Peça cirúrgica, com conteúdo rico em cristais de colesterol
C - Tumores centraisC - Tumores centrais
a) Cisto do ducto tireoglossoa) Cisto do ducto tireoglosso
O cisto do ducto tireoglosso desenvolve-se a partir de remanescentes das estruturas primordiais da glândula tireoide durante a sua migração do
forame cego (base da língua) para o pescoço, por meio do ainda não totalmente formado osso hioide, entre a 10ª e a 17ª semanas de vida fetal.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Clinicamente, o cisto do ducto tireoglosso apresenta-se como um cisto na linha mediana em qualquer porção do trajeto da migração da
glândula tireoide.
O cisto pode manifestar-se em qualquer faixa etária, embora seja mais comum na infância e no adulto jovem. Assim como as demais malformações
cervicais, pode aumentar durante a infecção das vias aéreas superiores, o que pode levar a abscesso e drenagem espontânea ou cirúrgica, surgindo,
então, a fístula do ducto tireoglosso. É a única que não é congênita, ou seja, só ocorre após um episódio infeccioso. Ao exame clínico, o cisto do
ducto tireoglosso eleva-se à protrusão da língua (sinal de Sistrunk).
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento do cisto do ducto tireoglosso é cirúrgico, e a ressecção deve incluir a parte central do osso hioide e todo o trajeto até a base da
língua (técnica de Sistrunk).
Utilizando a técnica adequada durante a ressecção, a possibilidade de recidiva é mínima, próxima a 3%.
Figura 5 - (A) Cisto tireoglosso, (B) fístula de ducto tireoglosso, (C) técnica de Sistrunk e (D) peça anatômica com a porção do osso hioide
b) Cisto dermoideb) Cisto dermoide
O cisto dermoide é uma lesão benigna que contém elementos de origem na ectoderme e na mesoderme e está localizado na linha média,
geralmente na região submentoniana (Figura 6).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O principal diagnóstico diferencial do cisto dermoide é o cisto do ducto tireoglosso, mas, no exame clínico, mais precisamente durante a
inspeção e a palpação dinâmica, não se eleva à protrusão da língua, como acontece com o outro cisto.
Outras localizações podem ser a região frontal, a base do nariz, o rebordo orbitário e as regiões geniana e supraesternal. O tratamento é cirúrgico,
com elevado índice de sucesso.
Figura 6 - Cisto dermoide: correlações (A e B) clínica e (C e D) cirúrgica
2013 - INCA
1. Assinale a alternativa correta sobre os cistos tireoglossos:1. Assinale a alternativa correta sobre os cistos tireoglossos:
a) é muito rara a ocorrência de infecção nesses cistos, porque são ricamente vascularizados
b) geralmente estão associados às alterações imunológicas da tireoide e à hiperplasia das paratireoides
c) a excisão cirúrgica requer a remoção da porção central do osso hioide, assim como do cisto e do trajeto do ducto tireoglosso
d) essas lesões têm alta incidência de degeneração maligna a partir dos 10 anos, principalmente quando comprometem o lobo piramidal da
tireoide
Resposta no final do capítulo
PERGUNTAPERGUNTA
3. Laringocele3. Laringocele
Em geral, a laringocele apresenta-se com massas císticas anteriores ao músculo esternocleidomastóideo. Trata-se de uma herniação preenchida
por ar na região do ventrículo da laringe. Acredita-se que seja formada em indivíduos predispostos, pelo aumento constante da pressão
intraglótica, como em musicistas de instrumento de sopro ou sopradores de vidro. As queixas mais comuns são disfonia, tosse e sensação de
corpo estranho. A tomografia computadorizada e a laringoscopia podem ajudar no diagnóstico. O tratamento cirúrgico está indicado na presença
de sintomas, e, na maioria das vezes, a cirurgia é feita pela viacervical. Pode-se tentar o tratamento endoscópico quando é feito o diagnóstico de
laringocele interna.
Figura 7 - (A) Tomografia computadorizada em diversos cortes de laringocele grande e (B) correlação cirúrgica: lembrar que é rara, difícil de ser
diagnosticada e muito pouco sintomática, por isso dificilmente necessita ser corrigida cirurgicamente
4. Torcicolo congênito4. Torcicolo congênito
Doença pertencente ao grupo das fibromatoses, consiste em uma fibrose e no consequente encurtamento do músculo esternocleidomastóideo,
que pode gerar uma deformidade de coluna cervical com assimetria da face. Clinicamente, além de o paciente apresentar-se com a cabeça
cronicamente voltada para um dos lados, palpa-se o músculo endurado, que pode simular um nódulo endurecido chamado oliva (Figura 8).
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento do torcicolo congênito é feito por fisioterapia precoce e intensa, com bons resultados caso o diagnóstico seja precoce.
Porém, quando o diagnóstico é tardio, pode-se indicar tratamento cirúrgico, consistindo na ressecção parcial ou total ou na secção do músculo
esternocleidomastóideo, com maior risco de recidiva e pior resultado funcional.
Figura 8 - Torcicolo com assimetria
5. Teratoma5. Teratoma
Os teratomas são tumores constituídos pelos componentes das 3 camadas germinativas (ectoderme, mesoderme e endoderme). Geralmente,
manifestam-se como massas na linha média, presentes ao nascimento, que podem adquirir grandes dimensões, e o quadro clínico está relacionado
às estruturas que o tumor comprime, como traqueia, laringe, esôfago e vasos cervicais. Devido à sua origem, pode apresentar componentes
provenientes das 3 camadas, como pelo e dentes em seu interior.
O quadro clínico pode ser de insuficiência respiratória aguda; portanto, muitas vezes, é necessária a ressecção cirúrgica emergencial, principalmente
em neonatos. Embora seja raro, pode se tornar maligno.
Figura 9 - Teratoma cervical anterior: (A) tomografia e (B) peça cirúrgica
6. Malformações linfáticas6. Malformações linfáticas
As malformações linfáticas, linfangiomas ou higroma cístico geralmente estão presentes desde o nascimento, sendo massas compressíveis,
multiloculadas e indolores.
DICADICA
As malformações linfáticas localizam-se, preferencialmente, no triângulo posterior do pescoço, mas, pelas suas grandes dimensões, podem
ocupar todo o pescoço, como no exame tomográfico.
São compostas por endotélio linfático em forma de cistos preenchidos por linfa e sangue e podem ser classificadas em:
- Linfangioma capilar:- Linfangioma capilar: cisto de até 1mm de diâmetro;
- Linfangioma cavernoso:- Linfangioma cavernoso: cisto de até 5mm;
- Linfangioma macrocístico:- Linfangioma macrocístico: cisto de mais de 5mm.
Causam grande deformidade estética, e essa é a principal razão do tratamento, mas também podem comprimir estruturas adjacentes, como a via
aérea e o esôfago. Insuficiência respiratória aguda é incomum, mesmo em pacientes com massas enormes, geralmente consequência de infecção
ou de hemorragia em seu conteúdo.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O diagnóstico das malformações linfáticas é feito pelo exame físico, mas a identificação de cistos multiloculados de paredes finas pela
ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética facilita a investigação.
São caracterizadas por “bolhas de sabão” ou “favos de mel”, por serem multiloculadas.
O tratamento é cirúrgico, com ressecção de todo o cisto, sempre que possível. A característica multiloculada associada ao tamanho dos cistos
geralmente dificulta a ressecção completa das lesões e pode levar a recidiva de difícil ressecção completa.
7. Hemangiomas7. Hemangiomas
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Os hemangiomas são tumores cervicais de origem vascular e os mais comuns durante a infância.
Geralmente, não estão presentes ao nascimento, mas aparecem nos primeiros meses de vida, com crescimento durante o 1º ano. Localizam-se,
preferencialmente, na pele ou na mucosa, mas também podem aparecer em estruturas profundas. Clinicamente, são placas bem delimitadas,
macias à palpação, avermelhadas ou vinhosas, mas que podem ser dolorosas à manipulação.
Podem ser classificados em:
- Hemangioma capilar:- Hemangioma capilar: como o próprio nome diz, é formado por capilares. Pode involuir espontaneamente;
- Hemangioma cavernoso:- Hemangioma cavernoso: formado por grandes canais vasculares, geralmente tortuosos e compostos por endotélio, frequentemente é mais
profundo e com difícil involução espontânea;
- Hemangioma arteriovenoso ou malformações arteriovenosas:- Hemangioma arteriovenoso ou malformações arteriovenosas: composto por vasos espessados, shunts arteriovenosos e que, ao exame
clínico, se apresentam como massas pulsáteis.
DICADICA
A grande maioria dos hemangiomas involui espontaneamente durante os primeiros anos de vida, normalmente até os 5 anos, sem necessidade
de qualquer tratamento invasivo.
Há, porém, a necessidade de suporte à família, uma vez que os hemangiomas podem ser grandes e causar desconforto estético (Figura 10).
Aos hemangiomas que não desaparecem está indicado o tratamento cirúrgico. Grande cuidado deve ser tomado para evitar lesões em estruturas
importantes. O uso do laser e a injeção de corticosteroides podem auxiliar no tratamento.
Figura 10 - Tipos de hemangiomas
8. Tumores benignos8. Tumores benignos
- Paragangliomas- Paragangliomas
Os paragangliomas, antigamente chamados de quimiodectomas, são tumores raros, oriundos do sistema nervoso autônomo, que em geral se
localizam na bifurcação carotídea (60%), na região jugulotimpânica e, menos frequentemente, no nervo vago. Muito raramente podem ser
encontrados na laringe, nasofaringe, cavidade nasal, seios paranasais e glândula tireoide. São tumores que se manifestam na 3ª e na 4ª décadas de
vida, benignos em sua grande maioria.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas dos paragangliomas são derivadas da compressão de estruturas adjacentes pelo tumor, e apenas 1 a 3% têm
evidência clínica de produção hormonal.
A malignidade é determinada pela presença de metástases, pois a diferenciação histológica entre benigno e maligno é virtualmente impossível.
Alguns casos são familiares e tendem a ser multifocais.
Os tumores carotídeos são os mais comuns; no exame clínico, são móveis no sentido anteroposterior e pulsáteis e apresentam frêmito à ausculta.
O diagnóstico é realizado pelo exame clínico associado a exames complementares, em especial a arteriografia, que mostra uma massa muito
vascularizada na bifurcação carotídea.
Os tumores carotídeos podem ser divididos, de acordo com a classificação de Shamblin, em 3 grupos:
Tabela 1 - Classificação de Shamblin
Grupo IGrupo I Tumores pequenos aderidos frouxamente à adventícia do vaso e removidos facilmente
Grupo IIGrupo II Tumores maiores, mais aderidos ou até infiltrando a parede do vaso; ressecção da adventícia necessária ao tratamento
Grupo IIIGrupo III Tumores muito grandes, envolvendo toda a artéria, que precisa ser removida parcialmente para a completa ressecção do tumor
Figura 11 - Arteriografia com imagem “em taça”: (CCA) artéria carótida comum; (ICA) artéria carótida interna; e (ECA) artéria carótida externa
Figura 12 - Correlação clínica com arteriografia
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento recomendado dos paragangliomas é cirúrgico ou, se não for possível, radioterápico.
Em alguns casos, especialmente em tumores jugulotimpânicos ou vagais, é recomendada a embolização pré-operatória do tumor, para diminuição
do tamanho e da vascularização. É importante salientar que a cirurgia é de alta complexidade por sua íntima relação com a parede carotídea, com
possibilidade de ruptura desta, de modo que se faz importante ter uma equipe de Cirurgia Vascular em conjunto.
2010 - SUS-SP
2. Um paciente de 48 anos apresenta massa lateral no pescoço, logo abaixo da mandíbula,assintomática, relativamente2. Um paciente de 48 anos apresenta massa lateral no pescoço, logo abaixo da mandíbula, assintomática, relativamente
aderida aos planos profundo e pulsátil. Em função das características do tumor, submete-se a estudo angiográfico,aderida aos planos profundo e pulsátil. Em função das características do tumor, submete-se a estudo angiográfico,
mostrado a seguir:mostrado a seguir:
É incorreto afirmar que:É incorreto afirmar que:
a) a ressecção pode implicar lesão de nervo craniano
b) é comum o achado bilateral, em casos familiares
c) provavelmente é um tumor benigno
d) é uma massa neuroectodérmica, que frequentemente secreta catecolaminas
PERGUNTAPERGUNTA
e) deve ser considerada a embolização pré-operatória, para facilitar a ressecção
Resposta no final do capítulo
9. Tumores de origem neural9. Tumores de origem neural
A - Schwannoma ou neurinomaA - Schwannoma ou neurinoma
Os schwannomas, ou neurinomas, são tumores em sua grande maioria benignos, de crescimento lento, encapsulados, relacionados a um nervo
específico. São mais comuns na 3ª ou na 4ª década de vida, sem preferência de sexo. A maioria apresenta-se no sistema nervoso central,
principalmente com relação ao nervo acústico. Dos tumores fora desse sistema, aproximadamente 1/3 está no território da cabeça e do pescoço.
Os neurinomas cervicais podem ser divididos em laterais, mais comuns, e centrais.
IMPORTANTEIMPORTANTE
Os neurinomas cervicais laterais originam-se dos plexos cervical e braquial, enquanto os centrais têm origem nos 4 últimos nervos cranianos e
no plexo simpático.
Em grande parte, não se consegue identificar o nervo de origem, mas, quando isso é possível, os nervos mais afetados são os do plexo braquial ou
plexo cervical e o vago.
Clinicamente, apresentam-se como uma massa cervical indolor sem sintomas neurológicos. Dependendo da localização, os pacientes podem
apresentar disfonia, tosse, dificuldade respiratória e, mais raramente, síndrome de Horner. O tratamento é cirúrgico, e, quando possível, deve-se
tentar a preservação do nervo, o que melhora sobremaneira o resultado funcional do tratamento.
B - NeurofibromasB - Neurofibromas
Os neurofibromas tendem a aparecer em indivíduos mais jovens, em comparação aos neurinomas. Neurofibromas solitários são raros na região da
cabeça e do pescoço, mas são muito comuns na neurofibromatose. Ocorrem na pele ou nos tecidos moles e podem aparecer em qualquer região
anatômica. São tumores benignos, e, quando solitários, a transformação maligna é incomum. Quando presentes na neurofibromatose, há maior
risco de transformação maligna. Os superficiais não são de fácil ressecção e, em geral, não recidivam. Em casos de tumores profundos, o
tratamento cirúrgico deve sempre considerar as estruturas adjacentes.
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
- Malformações: podem estar presentes desde o nascimento até a infância ou mesmo na idade adulta. Podem apresentar-se como tumores
laterais (do aparelho braquial: cistos, fístulas incompletas e completas) e tumores centrais (cisto do ducto tireoglosso e cisto dermoide);
- Laringocele: apresenta-se como uma massa cística anterior ao músculo esternocleidomastóideo, causando disfonia, tosse e sensação de corpo
estranho;
- Torcicolo congênito: fibrose e encurtamento do músculo esternocleidomastóideo, com deformidade da coluna cervical e assimetria da face;
- Teratomas: tumores constituídos pelos componentes das 3 camadas germinativas (ectoderme, mesoderme e endoderme). Podem apresentar
componentes como dentes e pelos em seu interior;
- Malformações linfáticas (linfangiomas ou higroma cístico): são massas compressíveis, multiloculadas e indolores, que causam grande
deformidade estética e até compressão de estruturas adjacentes;
- Hemangiomas: tumores de origem vascular, de coloração vinhosa. Em geral, involuem espontaneamente, porém podem causar grande
desconforto estético;
- Paragangliomas: tumores raros, pulsáteis, localizados na bifurcação carotídea;
- Tumores de origem neural (schwannoma ou neurinomas): em geral benignos, de crescimento lento, apresentando-se como massa cervical
indolor sem sintomas neurológicos; neurofibromas ocorrem na pele ou nos tecidos moles em qualquer região anatômica, têm benignidade e
podem ter associação a neurofibromatose.
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. C
2. D
0404
Doenças da glândula tireoide
Alexandre Bezerra dos Santos
Caio Plopper
Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Rodney Smith
Neste capítulo, abordaremos as principais doenças da tireoide, de interesse ao cirurgião de cabeça e pescoço. A sequência de investigação dos
nódulos tireoidianos e as principais características das neoplasias mais comuns são assuntos frequentemente cobrados em provas de
Residência. Das doenças benignas da tireoide, 2 são mais prevalentes: bócio e tireoidite. O bócio é o aumento da glândula tireoide, de origem
não neoplásica e não inflamatória, classificado funcionalmente em simples/atóxico (aumento da tireoide sem hipertireoidismo) ou tóxico
(aumento da tireoide com hipertireoidismo), e quanto à anatomoclínica pode ser nodular ou difuso, podendo ser mergulhante (penetração no
tórax) e intratorácico (tecido tireóideo ectópico). São sintomas relacionados com a pressão mecânica exercida pela tireoide: dispneia
(compressão da traqueia), disfagia (esôfago), rouquidão (nervo laríngeo recorrente), desconforto do paciente e compressão do retorno venoso
jugular. São sintomas de hipertireoidismo: exoftalmia, palpitação, nervosismo, tremor, termogênese, sudorese, intolerância ao calor, pele
quente e úmida, aumento do apetite, aumento da motilidade intestinal, perda muscular e emagrecimento. Quanto ao diagnóstico, compõem a
avaliação: dosagem de T4 livre – normal no bócio simples e aumentada no tóxico; dosagem de TSH – aumentada no bócio simples e normal no
tóxico; dosagem de anticorpo antitireóideo – aumentada na doença de Graves (bócio difuso tóxico); dosagem de tireoglobulinas – importante
para o diagnóstico de carcinoma bem diferenciado; dosagem de calcitonina – aumentada em casos de carcinoma medular. A avaliação
imagenológica é composta por raio x simples de pescoço e tórax com visualização de desvio e compressão cervical nos bócios e extensão para o
mediastino no bócio mergulhante. A ultrassonografia revela identificação de nódulos, tipo, tamanho e suas consistências; a punção aspirativa
por agulha fina, avaliação inicial do bócio; e a cintilografia, representação gráfica da distribuição do iodo radioativo, sendo útil na identificação
de nódulos e de tecido tireóideo ectópico (não se usa mais). A indicação cirúrgica é feita nos casos de bócio compressivo, mergulhante ou
intratorácico, na suspeita ou confirmação de malignidade, e hipertireoidismo de intratabilidade clínica e estético. O bócio difuso tóxico, também
conhecido como doença de Graves, cursa com um hipertireoidismo que costuma ser de grande intensidade. O tratamento inicial é feito com a
administração de antitireoidianos e betabloqueadores, e o tratamento definitivo é feito por iodoterapia ou cirurgia, sendo o
hipoparatireoidismo a complicação mais significativa. No caso das tireoidites, trata-se de um grupo de doenças inflamatórias da glândula
tireoide. Podem ser autoimunes, mais presentes em mulheres, sendo a mais comum a tireoidite de Hashimoto; subaguda, ou granulomatosa,
de DeQuervain (rara); aguda ou bacteriana, de Riedel ou fibrosa, além de outras menos comuns. No que se refere a doenças malignas da
glândula tireoide, a incidência de câncer tem apresentado aumento significativo nas últimas décadas em diversas partes do mundo, com a
presença de nódulo, em geral endurecido, na loja tireoidiana, doloroso ou não, de crescimento lento, podendo haver linfonodomegalia
metastática. No entanto, em muitos casos, os pacientes são assintomáticos, em geralos níveis hormonais são normais, e o diagnóstico se faz
por meio de exames de rotina. Os tumores malignos de tireoide são divididos em 3 grupos: bem diferenciados (correspondem a cerca de 90%
dos casos, sendo o mais comum o carcinoma papilífero, seguido do carcinoma folicular, com diagnóstico citológico por punção aspirativa por
agulha fina ou histológico após remoção cirúrgica e o marcador é a tireoglobulina), pouco diferenciados (incluem o carcinoma medular de
tireoide, uma neoplasia originária das células C, ou parafoliculares, que não são propriamente células foliculares tireoidianas, e sim células do
sistema neuroendócrino, em que o tratamento é a tireoidectomia total, esvaziamento cervical e radioterapia, e seu marcador tumoral a
calcitonina) e indiferenciados (também chamados carcinomas anaplásicos, são de comportamento extremamente agressivo, invasão local
extensiva, crescimento rápido e apresentação clínica em geral dramática, com tratamento quimioterápico e radioterápico).
1. Introdução1. Introdução
A glândula tireoide é um órgão situado na porção anterior e inferior do pescoço, anterior à traqueia, e sede de doenças extremamente prevalentes
nas populações em geral, principalmente no sexo feminino. A função da glândula é produzir os hormônios tireoidianos, T3 (tri-iodotironina) e T4
(tiroxina), fabricados na sua unidade funcional – o folículo tireoidiano. O conhecimento das suas diversas afecções morfológicas ou funcionais,
cirúrgicas ou não, é fundamental para o cirurgião de cabeça e pescoço. Com base apenas no exame físico, a incidência dos nódulos de tireoide varia
de 1,5% para homens a 6,4% para mulheres, porém a ultrassonografia (USG) aumenta essa incidência para 19 a 64% da população em geral, com
tendência crescente devido ao avanço da idade.
DICADICA
Qualquer que seja a metodologia diagnóstica empregada, encontra-se alta incidência de tireoidopatias, em especial na população feminina.
2. Embriologia2. Embriologia
A tireoide desenvolve-se a partir da 2ª e da 3ª semanas de vida embrionária, originária de uma invaginação do assoalho da porção anterior da
faringe primitiva, entre 2 estruturas chamadas tubérculo ímpar e cópula, que formarão a língua. Ao nível do forame cego, que é o vértice do
chamado “V” lingual (ponto de confluência das papilas circunvaladas), essa estrutura migra em direção caudal, formando um divertículo
ectodérmico, atrás do futuro saco aórtico (de onde se formam os primórdios do coração e grandes vasos). Após a 5ª semana, gera-se um broto
bilobulado, situado anteriormente à traqueia.
O trajeto que liga a tireoide à base da língua, denominado ducto tireoglosso, oblitera-se ao redor da 10ª semana. No entanto, pode gerar um
remanescente na própria tireoide, que é o lobo piramidal, de Morgagni ou de Lallouette, que pode permanecer pérvio, formando, futuramente, um
cisto de ducto tireoglosso, anomalia congênita de tratamento cirúrgico.
Em seu estágio final, a tireoide ainda recebe células da parte inferior da 4ª bolsa branquial (chamada corpo último-branquial) por mecanismos não
bem compreendidos, penetrando em sua porção posterior e formando as chamadas células C, que são completamente diferentes dos tireócitos.
Essas células, também denominadas parafoliculares (devido à sua posição ao redor dos folículos tireoidianos), são produtoras de calcitonina e,
como veremos posteriormente, podem gerar um tipo diferente de tumor na tireoide, o carcinoma medular. As glândulas paratireoides e o timo
também se originarão das bolsas do aparelho branquial. As paratireoides superiores originam-se do 4º arco branquial, enquanto as inferiores se
originam do 3º arco.
A “migração” que a tireoide faz no período embrionário é responsável por explicar a ocorrência de ectopias tireoidianas na linha média, desde a
língua (tireoide lingual) até o mediastino, ou seja, por todo o seu trajeto.
Figura 1 - Possíveis localizações de tecido tireoidiano devido à descida tireoidiana
3. Anatomia3. Anatomia
Do ponto de vista histológico, como se trata de uma glândula endócrina, consiste em um epitélio secretor ricamente embebido em vasos
sanguíneos, porém com a característica de formar folículos, que são sáculos onde se armazena a secreção, facilmente perceptíveis à microscopia.
Do ponto de vista macroscópico, trata-se de uma glândula bilobada, com lobos laterais predominantes, unidos medialmente por um istmo de
tecido tireoidiano, formando um “H”. Porém, em aproximadamente 70% dos casos, há um 3º lobo, chamado piramidal, que sai do próprio istmo, e
dirige-se superiormente até o osso hioide (remanescente do trajeto embrionário) já mencionado.
A glândula tireoide situa-se na porção anterior da região cervical, à frente da traqueia, do nível da cartilagem tireoide até o 5º ou o 6º anéis
traqueais. Sua face anterior relaciona-se aos músculos pré-tireoidianos (esternotireóideo e esterno-hióideo), sua face lateral relaciona-se à veia
jugular interna, e a face posterior tem íntima relação com o nervo laríngeo inferior, as paratireoides e o esôfago cervical. É chamado tubérculo de
Zuckerkandl, um prolongamento posterior, de pequenas dimensões, porém com profunda relação com o nervo laríngeo recorrente, junto à sua
penetração na laringe. A tireoide tem uma cápsula própria, anatômica, que a separa das outras estruturas cervicais. Em 2 pontos, apresenta um
espessamento que forma 2 ligamentos específicos: o ligamento de Gruber, ou suspensor, que liga a porção superior da tireoide à cartilagem
tireoide, e o ligamento de Berry, ou lateral, que liga as porções laterais da glândula à traqueia.
Figura 2 - Relações anatômicas da glândula
A tireoide é extremamente irrigada do ponto de vista de fluxo sanguíneo, sendo, junto com as glândulas adrenais, os tecidos do corpo humano que
mais recebem sangue por massa de parênquima glandular. Além disso, apresenta 2 pedículos arteriais e 3 venosos. A artéria tireoidiana superior é o
1º ramo anterior da artéria carótida externa, mas existem algumas variações anatômicas. Ao se aproximar da glândula, ela se trifurca, penetrando
na porção superior, e pode emitir um ramo que se anastomosa com a artéria contralateral, formando a chamada arcada supraístmica, que irriga a
pirâmide. É a principal fonte arterial da tireoide, e sua ligadura deve ser feita com bastante cautela durante o ato cirúrgico. Já a artéria tireoidiana
inferior é ramo do tronco tireocervical, que, por sua vez, é ramo da artéria subclávia. Apresenta íntima relação com o nervo laríngeo recorrente,
uma vez que sempre o cruza. Cada pedículo arterial é acompanhado de um pedículo venoso, de mesmo nome, porém há um ramo venoso
principal, que se localiza na face medial de cada lobo, que é a veia tireoidiana média. Ela desemboca diretamente na veia jugular interna e
geralmente deve ser ligada, no ato cirúrgico, logo no início da dissecção da tireoide, para permitir que se luxe a glândula.
Do ponto de vista linfático, a glândula é extremamente rica, drenada para linfonodos regionais pericapsulares, pré ou paratraqueais, pré-laríngeos,
do chamado nível recorrencial (nível VI), retrofaríngeos ou mediastinais superiores.
Com relação à inervação, a tireoide recebe fibras do simpático que acompanham os vasos, e parassimpáticas, que acompanham os nervos
laríngeos. Porém, os nervos mais importantes que têm relação com a tireoide são os laríngeos, superior e inferior, por sua proximidade com a
glândula. Ambos são ramos do nervo vago.
O nervo laríngeo superior apresenta trajeto descendente, curvando-se inferior e anteriormente em direção ao pedículo superior da glândula (por
essa razão, a ligadura do pedículo superior deve ser feita muito próxima à cápsula da tireoide, a fim de evitar lesões). Quando está próximo à
glândula, divide-se em ramos externos, que têm função motora (inervam o músculo cricotireóideo, que promove tensão nas pregas vocais), e
internos, com função sensitiva, que penetra na membrana cricotireóidea e dá sensibilidadeda porção superior da laringe até a base da língua. Sua
lesão (ramo superior), durante uma tireoidectomia, causa sensação de “voz cansada”, ou seja, desconforto ao esforço vocal, além de dificuldade em
manter a tensão da glote (com consequente dificuldade para emissão de sons agudos) e episódios de aspiração, uma vez que, pelo déficit de
sensibilidade, nota-se a presença de alimentos ou líquidos na laringe depois que se ultrapassa a glote.
DICADICA
O nervo mais importante é o laríngeo inferior, ou recorrente, pois é o principal nervo motor da laringe.
O nervo laríngeo mais importante para a glândula tireoide chama-se recorrente porque, uma vez que sai do vago e se dirige para baixo, faz uma
alça (“recorre”) sobre alguma estrutura vascular (do lado direito, a artéria subclávia e, do lado esquerdo, o arco da aorta), passando a adquirir
trajeto ascendente, no sulco traqueoesofágico, sempre cruzando a artéria tireóidea inferior (com trajeto lateral), até a sua penetração na laringe,
junto à membrana cricotireóidea. Frequentemente, o nervo se divide em 2 ou mais ramos antes de penetrar na laringe.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
A lesão do nervo laríngeo recorrente, se unilateral, causa disfonia em diversos graus (devido à paralisia da prega vocal ipsilateral) e, se bilateral,
causa insuficiência respiratória e a necessidade de traqueostomia.
2004 - AMP
1. A artéria tireoidiana superior emerge da:1. A artéria tireoidiana superior emerge da:
a) carótida interna
b) carótida externa
c) carótida primitiva
d) artéria subclávia
e) tronco braquiocefálico
Resposta no final do capítulo
4. Doenças benignas da glândula tireoide4. Doenças benignas da glândula tireoide
Trataremos de 2 ocorrências muito prevalentes: os bócios e as tireoidites. Ambas são doenças benignas, com repercussões locais baseadas no
tamanho do bócio, ou sistêmicas, dependentes da influência que pode haver na produção hormonal.
A - BócioA - Bócio
a) Definiçãoa) Definição
O bócio é o aumento da glândula tireoide, de origem não neoplásica e não inflamatória.
b) Classificaçãob) Classificação
Tabela 1 - Características
AnatômicaAnatômica Bócio difusoBócio difuso É o aumento difuso da glândula tireoide, ou seja, sem nódulos. Pode ser fisiológico em alguns estados,
como durante a adolescência, ou na gravidez. Antigamente, o bócio difuso mais comum era o chamado
endêmico, ou seja, prevalente em grande parcela da população de determinada localidade que fosse pobre
em iodo, principalmente lugares longe da costa, como o sertão brasileiro. Do ponto de vista histórico, era
muito comum em países da Europa Central, como a Suíça, onde grandes cirurgiões, como Theodor Kocher,
desenvolveram a técnica da tireoidectomia. É causada pela falta crônica de iodo, importante no mecanismo
de produção hormonal, levando a aumento do TSH e, consequentemente, hiperplasia do parênquima
tireoidiano. Com a regulamentação de muitos países, inclusive do Brasil, de adicionar iodo ao sal de cozinha,
PERGUNTAPERGUNTA
a incidência dessa doença teve queda expressiva. Outra causa frequente, porém de etiopatogenia
completamente diferente, é o chamado bócio difuso tóxico, ou doença de Basedow-Graves, que se
caracteriza por aumento difuso da glândula, acompanhado de sinais e sintomas de hipertireoidismo
(taquicardia, exoftalmo, mixedema, tríade clássica da doença de Graves).
Bócio nodularBócio nodular É o aumento da glândula causado pela presença de nódulos tireoidianos e subdividido em 2 categorias, de
acordo com o número de nódulos: uninodular (com a presença de nódulo único) e multinodular (com a
presença de mais de 1 nódulo).
FuncionalFuncional Denomina-se função da tireoide a sua capacidade de produção de hormônios. O eutireoidismo é a produção hormonal na
quantidade adequada, o hipotireoidismo é a produção insuficiente (e não corrigida) de hormônios, assim como o hipertireoidismo
é a produção excessiva de hormônio. Então, de acordo com a produção hormonal, os bócios são classificados em tóxico e atóxico.
TóxicoTóxico É o aumento da glândula associado ao hipertireoidismo.
Atóxico (ou bócioAtóxico (ou bócio
simples)simples)
É o aumento da glândula sem hipertireoidismo. Deve-se notar, pois, que essa classificação coloca no mesmo
grupo os eutireoidianos e os hipotireoidianos.
ConjuntaConjunta - Ao unir as características morfológicas e funcionais, agrupamos os bócios em diversos grupos, a saber:
· Uninodular simples ou atóxico;
· Multinodular simples;
· Difuso tóxico (doença de Graves);
· Multinodular tóxico etc.
c) Diagnósticoc) Diagnóstico
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O exame-padrão para a avaliação da tireoide é a ultrassonografia, em conjunto com a dosagem hormonal sérica.
A dosagem hormonal permite, com grande confiabilidade, avaliar a função tireoidiana. Dosam-se o TSH (hormônio estimulante da tireoide), o T4L
(fração livre do T4, ativa), o T3 e o T4 totais. O TSH é o teste mais sensível para a avaliação da função, por ser o primeiro a alterar-se em casos de
hipo ou de hiperfunção.
Por meio da USG, avalia-se a tireoide como um todo, e notam-se a presença, o número e o tamanho de nódulos, além de outras características
ultrassonográficas, como ecogenicidade, contornos, presença ou não de macro ou microcalcificações, e padrão de vascularização (ao Doppler).
Um exame fundamental para a avaliação dos nódulos tireoidianos é o citológico, realizado por meio de uma Punção Aspirativa por Agulha Fina
(PAAF), preferencialmente sob orientação da USG. Por meio da PAAF, tem-se o diagnóstico citológico do nódulo, permitindo o diagnóstico
etiológico com grande acurácia. Basicamente, a PAAF apresenta 3 possibilidades de diagnóstico: nódulos benignos (bócio ou tireoidite), nódulos
malignos (carcinoma papilífero etc.) ou nódulos inconclusivos com relação à malignidade (padrão folicular).
Outra forma de avaliação da tireoide é o exame de cintilografia com iodo, que tem baixa resolução para avaliação dos nódulos em si, porém é
importante na verificação da função tireoidiana, hoje com indicação restrita, mais usada para a pesquisa de nódulos únicos e tóxicos (doença de
Plummer).
d) Tratamentod) Tratamento
O bócio é uma doença benigna que, geralmente, não requer tratamento cirúrgico. É muito comum na população, e uma vez diagnosticado a
conduta é observá-lo. De maneira geral, indica-se cirurgia aos seguintes casos:
Tabela 2 - Bócios com indicação cirúrgicaTabela 2 - Bócios com indicação cirúrgica
Bócio compressivoBócio compressivo Grandes dimensões, causando sintomas compressivos ou desvio de estruturasGrandes dimensões, causando sintomas compressivos ou desvio de estruturas
cervicais, notadamente a traqueia (facilmente perceptível ao raio x simples)cervicais, notadamente a traqueia (facilmente perceptível ao raio x simples)
Bócio mergulhanteBócio mergulhante Insinuação no estreito torácico, podendo atingir grandes dimensões (chama-seInsinuação no estreito torácico, podendo atingir grandes dimensões (chama-se
intratorácico quando mais de 50% do volume estimado do bócio estão no tórax); paraintratorácico quando mais de 50% do volume estimado do bócio estão no tórax); para
esses casos, exame tomográfico para programação cirúrgica, devido à necessidade deesses casos, exame tomográfico para programação cirúrgica, devido à necessidade de
esternotomia para a remoção do bócio, e, normalmente, vascularização através deesternotomia para a remoção do bócio, e, normalmente, vascularização através de
vasos mediastinaisvasos mediastinais
Suspeita ou confirmação deSuspeita ou confirmação de
malignidademalignidade
Casos de nódulos cuja benignidade não se pode afirmar por meio do exameCasos de nódulos cuja benignidade não se pode afirmar por meio do exame
citológico, o que leva ao tratamento cirúrgicocitológico, o que leva ao tratamento cirúrgico
Hipertireoidismo de intratabilidadeHipertireoidismo de intratabilidade
clínicaclínica
Casos de intolerância a medicaçõesantitireoidianas, crise tireotóxica, ou noCasos de intolerância a medicações antitireoidianas, crise tireotóxica, ou no
tratamento definitivo da doença de Graves, ou de Plummertratamento definitivo da doença de Graves, ou de Plummer
EstéticoEstético Nódulos volumosos, normalmente maiores de 4cmNódulos volumosos, normalmente maiores de 4cm
Figura 3 - Desvio de traqueiaFigura 3 - Desvio de traqueia
Figura 4 - Alteração estéticaFigura 4 - Alteração estética
Aos casos para os quais não há indicação cirúrgica, indica-se a observação com USGs periódicas para avaliar se há crescimentoAos casos para os quais não há indicação cirúrgica, indica-se a observação com USGs periódicas para avaliar se há crescimento
dos nódulos ou mudança das características deles, além de acompanhar a função hormonal. Alguns grupos consideram odos nódulos ou mudança das características deles, além de acompanhar a função hormonal. Alguns grupos consideram o
tratamento de bócio com administração hormonal, causando um hipertireoidismo com supressão do TSH, o que levaria atratamento de bócio com administração hormonal, causando um hipertireoidismo com supressão do TSH, o que levaria a
diminuição do volume dos nódulos. Na prática, esse tratamento tem pouca efetividade e muitos efeitos colaterais, não sendodiminuição do volume dos nódulos. Na prática, esse tratamento tem pouca efetividade e muitos efeitos colaterais, não sendo
o de escolha. A ablação de nódulos com injeção de álcool tem sido usada por alguns centros, porém é de valor discutível e nãoo de escolha. A ablação de nódulos com injeção de álcool tem sido usada por alguns centros, porém é de valor discutível e não
constitui, até o momento, opção terapêutica aceitável.constitui, até o momento, opção terapêutica aceitável.
A cirurgia para o tratamento do bócio é a tireoidectomia, que pode ser total ou parcial. A casos de doença nodular bilateral seA cirurgia para o tratamento do bócio é a tireoidectomia, que pode ser total ou parcial. A casos de doença nodular bilateral se
indica a tireoidectomia total; caso contrário, pode-se realizar a lobectomia. A ressecção isolada de nódulos (nodulectomia),indica a tireoidectomia total; caso contrário, pode-se realizar a lobectomia. A ressecção isolada de nódulos (nodulectomia),
muito comum antigamente, deve ser desencorajada, pela recidiva ser frequente e a reoperação se tornar muito maismuito comum antigamente, deve ser desencorajada, pela recidiva ser frequente e a reoperação se tornar muito mais
complicada, com especial dificuldade na dissecção do nervo laríngeo recorrente e paratireoides.complicada, com especial dificuldade na dissecção do nervo laríngeo recorrente e paratireoides.
Especial atenção deve ser dada aos casos de bócios tóxicos. O bócio difuso tóxico, também conhecido como doença de Graves,Especial atenção deve ser dada aos casos de bócios tóxicos. O bócio difuso tóxico, também conhecido como doença de Graves,
cursa com um hipertireoidismo que costuma ser de grande intensidade.cursa com um hipertireoidismo que costuma ser de grande intensidade.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
O paciente com bócio apresenta-se tipicamente com um grande aumento da glândula, associado a exoftalmia (porO paciente com bócio apresenta-se tipicamente com um grande aumento da glândula, associado a exoftalmia (por
infiltração da musculatura retro-orbitária) e sinais e sintomas muito exuberantes de hipertireoidismo (tremores, sudoreseinfiltração da musculatura retro-orbitária) e sinais e sintomas muito exuberantes de hipertireoidismo (tremores, sudorese
intensa, taquicardia e perda ponderal significativa).intensa, taquicardia e perda ponderal significativa).
Tabela 3 - Base para o diagnóstico da doença de GravesTabela 3 - Base para o diagnóstico da doença de Graves
- Quadro clínico;- Quadro clínico;
- Dosagem hormonal (TSH muito suprimido e T4L bastante aumentado);- Dosagem hormonal (TSH muito suprimido e T4L bastante aumentado);
- Dosagem de autoanticorpos antirreceptores de TSH (TRAB);- Dosagem de autoanticorpos antirreceptores de TSH (TRAB);
- USG: tireoide difusamente aumentada, sem nódulos e com intensa vascularização;- USG: tireoide difusamente aumentada, sem nódulos e com intensa vascularização;
- Cintilografia: tireoide hipercaptante difusamente.- Cintilografia: tireoide hipercaptante difusamente.
Figura 5 - ExoftalmoFigura 5 - Exoftalmo
O tratamento inicial é feito com a administração de antitireoidianos (classe das tioureias, como a propiltiouracila, ou oO tratamento inicial é feito com a administração de antitireoidianos (classe das tioureias, como a propiltiouracila, ou o
Tapazol®) e betabloqueadores; algumas vezes, benzodiazepínicos e corticoides em crises tireotóxicas. Após o controle doTapazol®) e betabloqueadores; algumas vezes, benzodiazepínicos e corticoides em crises tireotóxicas. Após o controle do
hipertireoidismo, deve-se manter o tratamento até alguns meses subsequentes, porque alguns casos apresentam regressãohipertireoidismo, deve-se manter o tratamento até alguns meses subsequentes, porque alguns casos apresentam regressão
espontânea. Porém, de maneira geral, deve-se instituir o tratamento definitivo, a ser feito por iodoterapia ou cirurgia. Aespontânea. Porém, de maneira geral, deve-se instituir o tratamento definitivo, a ser feito por iodoterapia ou cirurgia. A
radioiodoterapia consiste na administração de Iradioiodoterapia consiste na administração de I , captado pelas células tireoidianas, com posterior liberação da irradiação,, captado pelas células tireoidianas, com posterior liberação da irradiação,
“queimando-as”. Algumas semanas após a administração, o paciente se torna eutireóideo, mas cronicamente acaba evoluindo“queimando-as”. Algumas semanas após a administração, o paciente se torna eutireóideo, mas cronicamente acaba evoluindo
para hipotireoidismo persistente. Trata-se de um excelente método terapêutico, porém deve ser indicado com cautela àquelespara hipotireoidismo persistente. Trata-se de um excelente método terapêutico, porém deve ser indicado com cautela àqueles
131131
com exoftalmo importante, bócios muito volumosos ou impossibilidade de receber irradiação.com exoftalmo importante, bócios muito volumosos ou impossibilidade de receber irradiação.
O tratamento cirúrgico é outra forma de tratamento definitivo. Como se trata de uma doença difusa da glândula, a cirurgiaO tratamento cirúrgico é outra forma de tratamento definitivo. Como se trata de uma doença difusa da glândula, a cirurgia
preconizada é a tireoidectomia total, embora isso não seja um consenso. Uma alternativa muito usada até um passado recentepreconizada é a tireoidectomia total, embora isso não seja um consenso. Uma alternativa muito usada até um passado recente
era a tireoidectomia parcial “funcional”, uma tireoidectomia subtotal, com preservação de parte do parênquima glandular (4gera a tireoidectomia parcial “funcional”, uma tireoidectomia subtotal, com preservação de parte do parênquima glandular (4g
de cada lado), de forma a tentar preservar a função da tireoide. No entanto, o alto índice de recidiva da doença, associado àde cada lado), de forma a tentar preservar a função da tireoide. No entanto, o alto índice de recidiva da doença, associado à
grande dificuldade técnica de reoperação, tem desencorajado a prática.grande dificuldade técnica de reoperação, tem desencorajado a prática.
Convém lembrar que, nos casos da tireoidectomia total por Graves, o índice de complicações pós-operatórias é extremamenteConvém lembrar que, nos casos da tireoidectomia total por Graves, o índice de complicações pós-operatórias é extremamente
significativo, principalmente o hipoparatireoidismo (por lesão das paratireoides, hipovascularização ou retirada junto àsignificativo, principalmente o hipoparatireoidismo (por lesão das paratireoides, hipovascularização ou retirada junto à
tireoide), sendo alto o número de pacientes que necessitam de reposição definitiva de cálcio emaltas doses. Os sintomas sãotireoide), sendo alto o número de pacientes que necessitam de reposição definitiva de cálcio em altas doses. Os sintomas são
formigamento e parestesia, principalmente de membros superiores e lábio; clinicamente, há os sinais de Chvostek eformigamento e parestesia, principalmente de membros superiores e lábio; clinicamente, há os sinais de Chvostek e
Trousseau.Trousseau.
2014 - FHEMIG2014 - FHEMIG
2. Com relação às condutas no perioperatório de tireoidectomia em paciente com diagnóstico de hipertireoidismo, assinale a2. Com relação às condutas no perioperatório de tireoidectomia em paciente com diagnóstico de hipertireoidismo, assinale a
afirmativa incorreta:afirmativa incorreta:
a) manter o uso de soluções iodadas por via oral no pré-operatório pode reduzir o fluxo sanguíneo, a friabilidade e oa) manter o uso de soluções iodadas por via oral no pré-operatório pode reduzir o fluxo sanguíneo, a friabilidade e o
sangramento da tireoide no perioperatóriosangramento da tireoide no perioperatório
b) está contraindicado o uso de iodo por via oral no pré-operatório de tireoidectomia em paciente com bócio nodularb) está contraindicado o uso de iodo por via oral no pré-operatório de tireoidectomia em paciente com bócio nodular
tóxicotóxico
c) na presença de tireotoxicose, é necessário administrar drogas antitireoidianas, betabloqueadores e glicocorticoides antesc) na presença de tireotoxicose, é necessário administrar drogas antitireoidianas, betabloqueadores e glicocorticoides antes
da tireoidectomiada tireoidectomia
d) soluções iodadas e tionamida devem ser mantidas por, pelo menos, 5 dias após a tireoidectomiad) soluções iodadas e tionamida devem ser mantidas por, pelo menos, 5 dias após a tireoidectomia
Resposta no final do capítu loResposta no final do capítu lo
Para casos de bócio multinodular tóxico, o tratamento deve ser o mesmo, ou seja, compensação clínica inicial, paraPara casos de bócio multinodular tóxico, o tratamento deve ser o mesmo, ou seja, compensação clínica inicial, para
tratamento cirúrgico definitivo com tireoidectomia total.tratamento cirúrgico definitivo com tireoidectomia total.
Outra doença particular é o bócio uninodular tóxico autônomo, também conhecido por doença de Plummer. Trata-se de umOutra doença particular é o bócio uninodular tóxico autônomo, também conhecido por doença de Plummer. Trata-se de um
hipertireoidismo associado à presença de nódulo único, que é o produtor aberrante de hormônio. Suspeita-se do diagnósticohipertireoidismo associado à presença de nódulo único, que é o produtor aberrante de hormônio. Suspeita-se do diagnóstico
com o achado ultrassonográfico de bócio uninodular, com TSH suprimido. À cintilografia, nota-se um aspecto característico: ocom o achado ultrassonográfico de bócio uninodular, com TSH suprimido. À cintilografia, nota-se um aspecto característico: o
nódulo é “quente”, ou seja, capta iodo excessivamente, e o parênquima restante da glândula é suprimido, com captação muitonódulo é “quente”, ou seja, capta iodo excessivamente, e o parênquima restante da glândula é suprimido, com captação muito
baixa. O tratamento é cirúrgico e é o único caso em que se aceita a nodulectomia, embora geralmente se opte por umabaixa. O tratamento é cirúrgico e é o único caso em que se aceita a nodulectomia, embora geralmente se opte por uma
lobectomia, pois esses nódulos, para serem capazes de causar hipertireoidismo, apresentam tamanho suficiente para ocuparlobectomia, pois esses nódulos, para serem capazes de causar hipertireoidismo, apresentam tamanho suficiente para ocupar
grande parte do lobo tireoidiano.grande parte do lobo tireoidiano.
B - TireoiditesB - Tireoidites
a) Definiçãoa) Definição
Trata-se de um grupo de doenças inflamatórias da glândula tireoide. Algumas são muito comuns, como a de Hashimoto,Trata-se de um grupo de doenças inflamatórias da glândula tireoide. Algumas são muito comuns, como a de Hashimoto,
enquanto outras são raríssimas, como a tireoidite aguda.enquanto outras são raríssimas, como a tireoidite aguda.
b) Classificaçãob) Classificação
Tabela 4 - ClassificaçãoTabela 4 - Classificação
Tireoidites autoimunesTireoidites autoimunes São doenças em que o processo inflamatório tem origem autoimune, caracterizadoSão doenças em que o processo inflamatório tem origem autoimune, caracterizado
histologicamente por um infiltrado inflamatório linfocitário, crônico e difuso. Como outrashistologicamente por um infiltrado inflamatório linfocitário, crônico e difuso. Como outras
doenças autoimunes, são muito mais comuns entre mulheres. A tireoidite de Hashimoto é a maisdoenças autoimunes, são muito mais comuns entre mulheres. A tireoidite de Hashimoto é a mais
comum, sendo a principal causa de hipotireoidismo em todo o mundo. Tem origem autoimune,comum, sendo a principal causa de hipotireoidismo em todo o mundo. Tem origem autoimune,
caracterizando-se pelo elevado título de autoanticorpos circulantes (antitireoglobulina ecaracterizando-se pelo elevado título de autoanticorpos circulantes (antitireoglobulina e
antimicrossomal), e cursa com um processo lento e destrutivo da glândula, em que os folículos sãoantimicrossomal), e cursa com um processo lento e destrutivo da glândula, em que os folículos são
gradualmente substituídos por um infiltrado inflamatório linfocitário, de forma que toda agradualmente substituídos por um infiltrado inflamatório linfocitário, de forma que toda a
glândula se atrofia e adquire consistência mais endurecida. A tireoidite por si só não causaglândula se atrofia e adquire consistência mais endurecida. A tireoidite por si só não causa
sintomatologia cervical, mas a evolução da doença deflagra um quadro de hipotireoidismo, desintomatologia cervical, mas a evolução da doença deflagra um quadro de hipotireoidismo, de
instalação lenta, sendo necessária a reposição hormonal. Além disso, a tireoidite não é doença deinstalação lenta, sendo necessária a reposição hormonal. Além disso, a tireoidite não é doença de
PERGUNTAPERGUNTA
tratamento cirúrgico, mas, por ser muito prevalente, é frequentemente encontrada durantetratamento cirúrgico, mas, por ser muito prevalente, é frequentemente encontrada durante
tireoidectomias e se associa a um aumento significativo das complicações no pós-operatório. Hátireoidectomias e se associa a um aumento significativo das complicações no pós-operatório. Há
uma relação maior com essa doença e o carcinoma papilífero quando há nódulo.uma relação maior com essa doença e o carcinoma papilífero quando há nódulo.
Tireoidite subaguda, ouTireoidite subaguda, ou
granulomatosa, degranulomatosa, de
DeQuervain (rara)DeQuervain (rara)
Tem um quadro clínico bem característico e costuma acontecer algumas semanas após infecçõesTem um quadro clínico bem característico e costuma acontecer algumas semanas após infecções
virais, o que levanta a hipótese de uma reação cruzada antígeno–anticorpo. Causa um quadro devirais, o que levanta a hipótese de uma reação cruzada antígeno–anticorpo. Causa um quadro de
forte dor na loja tireoidiana, rebelde a analgésicos comuns (só responde a corticoides) com quadroforte dor na loja tireoidiana, rebelde a analgésicos comuns (só responde a corticoides) com quadro
de hipertireoidismo associado. O hipertireoidismo é causado não por um aumento de produçãode hipertireoidismo associado. O hipertireoidismo é causado não por um aumento de produção
hormonal, mas por um excesso de liberação de hormônio dos folículos tireoidianos devido aohormonal, mas por um excesso de liberação de hormônio dos folículos tireoidianos devido ao
processo inflamatório. Esse excesso costuma ser discreto, e o tratamento deve ser de suporte,processo inflamatório. Esse excesso costuma ser discreto, e o tratamento deve ser de suporte,
uma vez que a administração de antitireoidianos não tem efeito. Esse hipertireoidismo éuma vez que a administração de antitireoidianos não tem efeito. Esse hipertireoidismo é
transitório,durando poucos meses, quando o paciente entra num quadro de hipotireoidismotransitório, durando poucos meses, quando o paciente entra num quadro de hipotireoidismo
definitivo. Tipicamente, uma cintilografia mostra glândula que praticamente não capta iodo.definitivo. Tipicamente, uma cintilografia mostra glândula que praticamente não capta iodo.
Tireoidite aguda ouTireoidite aguda ou
bacterianabacteriana
É extremamente incomum, pelo fato de a glândula ser muito rica em iodo e extremamenteÉ extremamente incomum, pelo fato de a glândula ser muito rica em iodo e extremamente
vascularizada. Causa dor intensa, abaulamento local, sintomas sistêmicos importantes e sepse evascularizada. Causa dor intensa, abaulamento local, sintomas sistêmicos importantes e sepse e
pode evoluir para um abscesso local, necessitando de drenagem cirúrgica.pode evoluir para um abscesso local, necessitando de drenagem cirúrgica.
Tireoidite de Riedel ouTireoidite de Riedel ou
fibrosafibrosa
Caracteriza-se por um processo inflamatório crônico que leva a intensa fibrose da tireoide e dosCaracteriza-se por um processo inflamatório crônico que leva a intensa fibrose da tireoide e dos
tecidos adjacentes, que se tornam extremamente endurecidos (consistência pétrea).tecidos adjacentes, que se tornam extremamente endurecidos (consistência pétrea).
Outras causas maisOutras causas mais
incomunsincomuns
Compreendem tireoidite pós-parto, que costuma ser transitória, e tireoidites provocadas porCompreendem tireoidite pós-parto, que costuma ser transitória, e tireoidites provocadas por
agentes químicos (iodo – amiodarona) ou físicos (pós-radioterapia).agentes químicos (iodo – amiodarona) ou físicos (pós-radioterapia).
5. Doenças malignas da glândula tireoide5. Doenças malignas da glândula tireoide
A incidência do câncer de tireoide tem apresentado aumento significativo nas últimas décadas em diversas partes do mundo.A incidência do câncer de tireoide tem apresentado aumento significativo nas últimas décadas em diversas partes do mundo.
A solicitação rotineira da USG tem contribuído para um aumento dos casos, sendo cada vez mais comuns os diagnósticos emA solicitação rotineira da USG tem contribuído para um aumento dos casos, sendo cada vez mais comuns os diagnósticos em
assintomáticos.assintomáticos.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Normalmente, a sintomatologia das doenças malignas da tireoide é a presença de nódulo, em geral endurecido, na lojaNormalmente, a sintomatologia das doenças malignas da tireoide é a presença de nódulo, em geral endurecido, na loja
tireoidiana, doloroso ou não, de crescimento lento.tireoidiana, doloroso ou não, de crescimento lento.
Ainda como sintoma inicial, pode haver linfonodomegalia metastática. Como o nódulo maligno não afeta a função daAinda como sintoma inicial, pode haver linfonodomegalia metastática. Como o nódulo maligno não afeta a função da
glândula, não há sintomas sistêmicos, a menos que, por exemplo, o câncer esteja acompanhado de tireoidite prévia, comglândula, não há sintomas sistêmicos, a menos que, por exemplo, o câncer esteja acompanhado de tireoidite prévia, com
hipotireoidismo. Em casos mais avançados, pode-se ter massa cervical anterior endurecida, dolorosa, com sintomashipotireoidismo. Em casos mais avançados, pode-se ter massa cervical anterior endurecida, dolorosa, com sintomas
respiratórios como disfonia ou estridor respiratório. No entanto, em muitos casos, os pacientes são assintomáticos, e orespiratórios como disfonia ou estridor respiratório. No entanto, em muitos casos, os pacientes são assintomáticos, e o
diagnóstico é feito por meio de exames de rotina.diagnóstico é feito por meio de exames de rotina.
A - DiagnósticoA - Diagnóstico
Em 1º lugar, destacamos novamente o fato de que o tumor de tireoide não altera o funcionamento da glândula, ou seja, aEm 1º lugar, destacamos novamente o fato de que o tumor de tireoide não altera o funcionamento da glândula, ou seja, a
dosagem hormonal é normal. A USG é sempre o exame de imagem inicial e pode lançar suspeita sobre o nódulo maligno,dosagem hormonal é normal. A USG é sempre o exame de imagem inicial e pode lançar suspeita sobre o nódulo maligno,
especialmente se demonstra bordas irregulares, hipoecoicas, com microcalcificações, aumento de vascularização no interiorespecialmente se demonstra bordas irregulares, hipoecoicas, com microcalcificações, aumento de vascularização no interior
do nódulo, ou a presença de linfonodomegalia atípica.do nódulo, ou a presença de linfonodomegalia atípica.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
A ultrassonografia é importante para dirigir uma punção aspirativa por agulha fina, que geralmente faz o diagnóstico ouA ultrassonografia é importante para dirigir uma punção aspirativa por agulha fina, que geralmente faz o diagnóstico ou
lança a suspeita de malignidade no tumor de tireoide.lança a suspeita de malignidade no tumor de tireoide.
Exames de imagem mais complexos, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são, em geral,Exames de imagem mais complexos, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são, em geral,
desnecessários, exceto nos casos em que há suspeita de invasão de órgãos adjacentes, como traqueia, laringe, esôfago oudesnecessários, exceto nos casos em que há suspeita de invasão de órgãos adjacentes, como traqueia, laringe, esôfago ou
grandes vasos. Neles, exames de endoscopia (em especial, laringoscopia e broncoscopia) são importantes para o planejamentograndes vasos. Neles, exames de endoscopia (em especial, laringoscopia e broncoscopia) são importantes para o planejamento
cirúrgico.cirúrgico.
B - PatologiaB - Patologia
Os tumores malignos de tireoide são divididos em 3 grupos: bem diferenciados, pouco diferenciados e indiferenciados.Os tumores malignos de tireoide são divididos em 3 grupos: bem diferenciados, pouco diferenciados e indiferenciados.
a) Bem diferenciadosa) Bem diferenciados
Os tumores bem diferenciados correspondem a cerca de 90% dos casos, sendo o mais comum o carcinoma papilífero (~80%),Os tumores bem diferenciados correspondem a cerca de 90% dos casos, sendo o mais comum o carcinoma papilífero (~80%),
seguido do carcinoma folicular (~10%). Há algumas outras variantes, como o carcinoma de células oxifílicas (ou de Hürthle), deseguido do carcinoma folicular (~10%). Há algumas outras variantes, como o carcinoma de células oxifílicas (ou de Hürthle), de
células altas, insular, entre outros.células altas, insular, entre outros.
Do ponto de vista histológico, as células apresentam características marcantes: alterações nucleares, aspecto “em vidro fosco”,Do ponto de vista histológico, as células apresentam características marcantes: alterações nucleares, aspecto “em vidro fosco”,
corpos psamomatosos, além de se agruparem em papilas. Por essa razão, o diagnóstico citológico (por meio de uma PAAF) écorpos psamomatosos, além de se agruparem em papilas. Por essa razão, o diagnóstico citológico (por meio de uma PAAF) é
bastante confiável. Já o carcinoma folicular corresponde a um tumor hipercelular com células agrupadas em microfolículos,bastante confiável. Já o carcinoma folicular corresponde a um tumor hipercelular com células agrupadas em microfolículos,
cuja característica histológica principal é a invasão da cápsula do nódulo, ou invasão vascular. Em outras palavras, o critériocuja característica histológica principal é a invasão da cápsula do nódulo, ou invasão vascular. Em outras palavras, o critério
para diferenciar um carcinoma folicular de um adenoma folicular é histológico, e não citológico (PAAF – padrão folicular), oupara diferenciar um carcinoma folicular de um adenoma folicular é histológico, e não citológico (PAAF – padrão folicular), ou
seja, seu diagnóstico preciso é dado apenas com a remoção cirúrgica e a verificação da cápsula do nódulo.seja, seu diagnóstico preciso é dado apenas com a remoção cirúrgica e a verificação da cápsula do nódulo.
b) Pouco diferenciadosb)Pouco diferenciados
O grupo de tumores pouco diferenciados inclui o carcinoma medular de tireoide, uma neoplasia originária das células C, ouO grupo de tumores pouco diferenciados inclui o carcinoma medular de tireoide, uma neoplasia originária das células C, ou
parafoliculares, que não são propriamente células foliculares tireoidianas, e sim do sistema neuroendócrino. Sua função é aparafoliculares, que não são propriamente células foliculares tireoidianas, e sim do sistema neuroendócrino. Sua função é a
produção de calcitonina, um hormônio que tem o mecanismo de ação oposto ao do paratormônio na regulação da excreção deprodução de calcitonina, um hormônio que tem o mecanismo de ação oposto ao do paratormônio na regulação da excreção de
cálcio e que tem pouco valor no metabolismo humano. São tumores muito mais agressivos, com grande ocorrência decálcio e que tem pouco valor no metabolismo humano. São tumores muito mais agressivos, com grande ocorrência de
metástases linfonodais ou hematogênicas. Seu marcador tumoral é a calcitonina, enquanto nos demais tumores tireoidianos ometástases linfonodais ou hematogênicas. Seu marcador tumoral é a calcitonina, enquanto nos demais tumores tireoidianos o
marcador é a tireoglobulina.marcador é a tireoglobulina.
c) Indiferenciadosc) Indiferenciados
Os tumores indiferenciados da tireoide, também chamados de carcinomas anaplásicos, são de comportamento extremamenteOs tumores indiferenciados da tireoide, também chamados de carcinomas anaplásicos, são de comportamento extremamente
agressivo, invasão local extensiva, crescimento rápido e apresentação clínica em geral dramática.agressivo, invasão local extensiva, crescimento rápido e apresentação clínica em geral dramática.
Podem originar-se de um carcinoma papilífero prévio, com muitos anos de evolução, por isso são tipicamente de pessoas maisPodem originar-se de um carcinoma papilífero prévio, com muitos anos de evolução, por isso são tipicamente de pessoas mais
idosas, com história prévia de tumor endurado de tireoide não tratada. Outro tumor indiferenciado de tireoide, geralmente deidosas, com história prévia de tumor endurado de tireoide não tratada. Outro tumor indiferenciado de tireoide, geralmente de
pequenas células, é o linfoma, que tem prognóstico e tratamentos bem diferentes. Por isso, nesse caso, é semprepequenas células, é o linfoma, que tem prognóstico e tratamentos bem diferentes. Por isso, nesse caso, é sempre
recomendável biópsia com anatomopatológico seguida de exame imuno-histoquímico.recomendável biópsia com anatomopatológico seguida de exame imuno-histoquímico.
Figura 6 - Evolução aguda do carcinoma indiferenciadoFigura 6 - Evolução aguda do carcinoma indiferenciado
C - TratamentoC - Tratamento
a) Bem diferenciadosa) Bem diferenciados
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento dos tumores de tireoide bem diferenciados consiste na tireoidectomia total, seguida de avaliaçãoO tratamento dos tumores de tireoide bem diferenciados consiste na tireoidectomia total, seguida de avaliação
intraoperatória de linfonodos cervicais. O esvaziamento cervical estará indicado apenas se houver evidências de metástaseintraoperatória de linfonodos cervicais. O esvaziamento cervical estará indicado apenas se houver evidências de metástase
linfonodal.linfonodal.
A 1ª estação de drenagem é o nível VI, ou recorrencial, que se encontra no leito tireoidiano, no espaço compreendido entre asA 1ª estação de drenagem é o nível VI, ou recorrencial, que se encontra no leito tireoidiano, no espaço compreendido entre as
carótidas e a traqueia, englobando o nervo recorrente. A 2ª estação de drenagem é o nível jugulocarotídeo (níveis II , I I I , IV ecarótidas e a traqueia, englobando o nervo recorrente. A 2ª estação de drenagem é o nível jugulocarotídeo (níveis II , I I I , IV e
V), cujo esvaziamento exige uma incisão ampliada, até o processo mastoide. Após a cirurgia, deve-se realizar umaV), cujo esvaziamento exige uma incisão ampliada, até o processo mastoide. Após a cirurgia, deve-se realizar uma
cintilografia/pesquisa de corpo inteiro, com Icintilografia/pesquisa de corpo inteiro, com I , para avaliar se há metástases a distância, e quantificar a presença de tecido, para avaliar se há metástases a distância, e quantificar a presença de tecido
iodocaptante residual no leito tireoidiano. Esse exame deve ser realizado com o paciente com altos níveis de TSH, o que éiodocaptante residual no leito tireoidiano. Esse exame deve ser realizado com o paciente com altos níveis de TSH, o que é
obtido com a suspensão hormonal por 25 a 30 dias, ou com a administração exógena de análogo do TRH.obtido com a suspensão hormonal por 25 a 30 dias, ou com a administração exógena de análogo do TRH.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Em alguns casos, é necessária a complementação do tratamento dos tumores de tireoide bem diferenciados comEm alguns casos, é necessária a complementação do tratamento dos tumores de tireoide bem diferenciados com
radioiodoterapia, para os casos de tumores em estadios mais avançados, com infiltração da cápsula, metástasesradioiodoterapia, para os casos de tumores em estadios mais avançados, com infiltração da cápsula, metástases
linfonodais ou sistêmicas, ou altos valores de captação de Ilinfonodais ou sistêmicas, ou altos valores de captação de I no leito tireoidiano. no leito tireoidiano.
O carcinoma folicular é igualmente tratado com a tireoidectomia total, porém sem a necessidade de esvaziamento cervical,O carcinoma folicular é igualmente tratado com a tireoidectomia total, porém sem a necessidade de esvaziamento cervical,
uma vez que cursa com metástases hematogênicas. As considerações sobre o seguimento e o tratamento complementar comuma vez que cursa com metástases hematogênicas. As considerações sobre o seguimento e o tratamento complementar com
II são as mesmas do carcinoma papilífero. Para ambos os casos, deve-se realizar a reposição hormonal em dose supressiva, são as mesmas do carcinoma papilífero. Para ambos os casos, deve-se realizar a reposição hormonal em dose supressiva,
de forma a manter latentes eventuais células neoplásicas que ainda possam estar presentes. O prognóstico dos carcinomasde forma a manter latentes eventuais células neoplásicas que ainda possam estar presentes. O prognóstico dos carcinomas
bem diferenciados de tireoide costuma ser muito bom, pois são tumores de crescimento lento e apresentam altas taxas debem diferenciados de tireoide costuma ser muito bom, pois são tumores de crescimento lento e apresentam altas taxas de
cura.cura.
DICADICA
Diferentemente de outras neoplasias do corpo humano, o principal fator determinante de prognóstico nos tumores bemDiferentemente de outras neoplasias do corpo humano, o principal fator determinante de prognóstico nos tumores bem
diferenciados de tireoide é a idade, e aqueles com menos de 45 anos apresentam prognóstico mais favorável.diferenciados de tireoide é a idade, e aqueles com menos de 45 anos apresentam prognóstico mais favorável.
Mesmo em casos de metástases distantes (pulmão, ossos, cérebro) conhecidas no pré-operatório, opta-se pela cirurgia, já queMesmo em casos de metástases distantes (pulmão, ossos, cérebro) conhecidas no pré-operatório, opta-se pela cirurgia, já que
a diminuição do tecido tumoral primário aumenta a efetividade do tratamento sistêmico com radioiodo, que será maisa diminuição do tecido tumoral primário aumenta a efetividade do tratamento sistêmico com radioiodo, que será mais
absorvido pela metástase. Além disso, pacientes com metástases distantes costumam ser assintomáticos por um períodoabsorvido pela metástase. Além disso, pacientes com metástases distantes costumam ser assintomáticos por um período
muito longo. O seguimento é feito com exames físico e ultrassonográfico periódicos, além da dosagem hormonal e damuito longo. O seguimento é feito com exames físico e ultrassonográfico periódicos, além da dosagem hormonal e da
tireoglobulina, peptídio usado na síntesedos hormônios tireoidianos.tireoglobulina, peptídio usado na síntese dos hormônios tireoidianos.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Como as células tireoidianas são as únicas do organismo a produzirem a tireoglobulina e as células tumorais também aComo as células tireoidianas são as únicas do organismo a produzirem a tireoglobulina e as células tumorais também a
produzem, pois são células bem diferenciadas, a sua dosagem acaba servindo como marcador de recidiva.produzem, pois são células bem diferenciadas, a sua dosagem acaba servindo como marcador de recidiva.
Também é conveniente a dosagem da antitireoglobulina, uma vez que sua ocorrência interfere na dosagem laboratorial daTambém é conveniente a dosagem da antitireoglobulina, uma vez que sua ocorrência interfere na dosagem laboratorial da
tireoglobulina, o que significa que altos títulos tornam de pouca valia a dosagem da própria tireoglobulina. Em casos detireoglobulina, o que significa que altos títulos tornam de pouca valia a dosagem da própria tireoglobulina. Em casos de
tireoglobulina crescente, o principal sítio a ser investigado é o próprio pescoço, em busca de recidiva local ou linfonodal, o quetireoglobulina crescente, o principal sítio a ser investigado é o próprio pescoço, em busca de recidiva local ou linfonodal, o que
pode ser feito com USG cervical (e eventual PAAF de linfonodo). Se isso for inconclusivo, a investigação seguirá com novapode ser feito com USG cervical (e eventual PAAF de linfonodo). Se isso for inconclusivo, a investigação seguirá com nova
cintilografia de corpo inteiro, para a pesquisa de metástases distantes. Outros exames localizatórios, como ressonânciacintilografia de corpo inteiro, para a pesquisa de metástases distantes. Outros exames localizatórios, como ressonância
magnética ou PET-CT magnética ou PET-CT scanscan , são importantes em casos de dificuldade diagnóstica., são importantes em casos de dificuldade diagnóstica.
2015 - PUC-PR2015 - PUC-PR
131131
131131
131131
PERGUNTAPERGUNTA
3. Uma paciente de 55 anos apresenta nódulo sólido de 3x2cm, móvel à deglutição, em região cervical anterior. Nega3. Uma paciente de 55 anos apresenta nódulo sólido de 3x2cm, móvel à deglutição, em região cervical anterior. Nega
emagrecimento, rouquidão ou dispneia. Relata irradiação de cabeça e pescoço há 35 anos, para tratamento de afecçãoemagrecimento, rouquidão ou dispneia. Relata irradiação de cabeça e pescoço há 35 anos, para tratamento de afecção
benigna de face. Com relação ao quadro clínico, assinale o diagnóstico mais provável e o seu tratamento mais adequado:benigna de face. Com relação ao quadro clínico, assinale o diagnóstico mais provável e o seu tratamento mais adequado:
a) carcinoma papilífero; tireoidectomia totala) carcinoma papilífero; tireoidectomia total
b) carcinoma papilífero; tireoidectomia subtotalb) carcinoma papilífero; tireoidectomia subtotal
c) carcinoma medular; radioterapiac) carcinoma medular; radioterapia
d) cisto tireoglosso; cirurgia de Sistrunkd) cisto tireoglosso; cirurgia de Sistrunk
e) carcinoma folicular; lobectomia com istmectomiae) carcinoma folicular; lobectomia com istmectomia
Resposta no final do capítu loResposta no final do capítu lo
b) Pouco diferenciadosb) Pouco diferenciados
O carcinoma medular de tireoide é outro tipo de tumor, muito mais agressivo, que demanda um tratamento cirúrgico tambémO carcinoma medular de tireoide é outro tipo de tumor, muito mais agressivo, que demanda um tratamento cirúrgico também
mais agressivo e seguimento mais próximo. É de diagnóstico difícil, pois o exame citológico (da PAAF) pode apenas sugeri-lo,mais agressivo e seguimento mais próximo. É de diagnóstico difícil, pois o exame citológico (da PAAF) pode apenas sugeri-lo,
não obtendo confirmação. Esta só pode ser feita com exame anatomopatológico seguido de imuno-histoquímica. Onão obtendo confirmação. Esta só pode ser feita com exame anatomopatológico seguido de imuno-histoquímica. O
tratamento é a tireoidectomia total, seguida de esvaziamento cervical (quanto ao esvaziamento, ainda há muitastratamento é a tireoidectomia total, seguida de esvaziamento cervical (quanto ao esvaziamento, ainda há muitas
controvérsias). Embora não haja um consenso, grande parte dos serviços preconiza o esvaziamento cervical, tanto recorrencialcontrovérsias). Embora não haja um consenso, grande parte dos serviços preconiza o esvaziamento cervical, tanto recorrencial
como jugulocarotídeo bilateral, em princípio, ou seja, em todos os casos, a menos que já existam metástases distantescomo jugulocarotídeo bilateral, em princípio, ou seja, em todos os casos, a menos que já existam metástases distantes
conhecidas.conhecidas.
Do ponto de vista da histogênese, cerca de 80% dos casos de carcinoma medular são esporádicos, e 20% familiares, muitasDo ponto de vista da histogênese, cerca de 80% dos casos de carcinoma medular são esporádicos, e 20% familiares, muitas
vezes associados a outras neoplasias endócrinas múltiplas, de forma que é necessária a investigação genética familiar, o quevezes associados a outras neoplasias endócrinas múltiplas, de forma que é necessária a investigação genética familiar, o que
pode levar ao diagnóstico genético entre crianças membros da família, que podem ser tratadas na fase inicial.pode levar ao diagnóstico genético entre crianças membros da família, que podem ser tratadas na fase inicial.
DICADICA
Diferentemente das outras neoplasias, a cintilografia de corpo inteiro com IDiferentemente das outras neoplasias, a cintilografia de corpo inteiro com I não tem papel no carcinoma medular de não tem papel no carcinoma medular de
tireoide, visto que o tumor primário não é de células foliculares tireoidianas.tireoide, visto que o tumor primário não é de células foliculares tireoidianas.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O seguimento dos tumores de tireoide pouco diferenciados é feito com a dosagem de calcitonina, que também é marcadorO seguimento dos tumores de tireoide pouco diferenciados é feito com a dosagem de calcitonina, que também é marcador
tumoral para esse câncer.tumoral para esse câncer.
Exames de imagem são importantes na busca de metástases. Frequentemente, esse câncer metastiza para o fígado, além deExames de imagem são importantes na busca de metástases. Frequentemente, esse câncer metastiza para o fígado, além de
ossos e pulmões. Além disso, responde muito mal a quimioterapia, que é indicada de maneira paliativa. Seu prognóstico éossos e pulmões. Além disso, responde muito mal a quimioterapia, que é indicada de maneira paliativa. Seu prognóstico é
mais reservado.mais reservado.
2015 - HFA2015 - HFA
4. Acerca do carcinoma medular de tireoide, assinale a alternativa correta:4. Acerca do carcinoma medular de tireoide, assinale a alternativa correta:
a) origina-se das células foliculares da tireoidea) origina-se das células foliculares da tireoide
b) caracteristicamente, mesmo em tumores palpáveis, essa neoplasia não evolui com metástases linfonodaisb) caracteristicamente, mesmo em tumores palpáveis, essa neoplasia não evolui com metástases linfonodais
c) as células tumorais apresentam excelente captação para iodo radioativo, por isso essa é a 1ª modalidade de tratamentoc) as células tumorais apresentam excelente captação para iodo radioativo, por isso essa é a 1ª modalidade de tratamento
d) nas formas hereditárias, raramente se apresenta como doença multicêntricad) nas formas hereditárias, raramente se apresenta como doença multicêntrica
e) o diagnóstico é feito por citologia de aspiração por agulha fina e dosagem de calcitoninae) o diagnóstico é feito por citologia de aspiração por agulha fina e dosagem de calcitonina
Resposta no final do capítu loResposta no final do capítu lo
131131
PERGUNTAPERGUNTA
c) Indiferenciadosc) Indiferenciados
DICADICA
O carcinoma anaplásico de tireoide é uma das neoplasias mais agressivas do corpo humano.O carcinoma anaplásico de tireoide é uma das neoplasias maisagressivas do corpo humano.
Diferentemente dos outros tipos de câncer de tireoide, não é de tratamento cirúrgico, por ser localmente avançado. ÉDiferentemente dos outros tipos de câncer de tireoide, não é de tratamento cirúrgico, por ser localmente avançado. É
frequentemente irressecável já na apresentação inicial, e o papel da cirurgia é a realização de traqueostomia (em geral,frequentemente irressecável já na apresentação inicial, e o papel da cirurgia é a realização de traqueostomia (em geral,
transtumoral) e biópsia para confirmação do diagnóstico. Então, é programado tratamento quimioterápico e radioterápicotranstumoral) e biópsia para confirmação do diagnóstico. Então, é programado tratamento quimioterápico e radioterápico
complementar paliativo. A imensa maioria vem a falecer dessa doença 6 meses depois do diagnóstico.complementar paliativo. A imensa maioria vem a falecer dessa doença 6 meses depois do diagnóstico.
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
BócioBócio
Aumento do volume da tireoide: inflamatório ou neoplásicoAumento do volume da tireoide: inflamatório ou neoplásico
Classificação funcionalClassificação funcional Simples/atóxico ou tóxicoSimples/atóxico ou tóxico
Bócio simplesBócio simples Aumento da tireoide sem hipertireoidismoAumento da tireoide sem hipertireoidismo
Bócio tóxicoBócio tóxico Aumento da tireoide com hipertireoidismoAumento da tireoide com hipertireoidismo
AnatomoclínicaAnatomoclínica Nodular ou difuso, podendo ser bócio mergulhante e bócio intratorácicoNodular ou difuso, podendo ser bócio mergulhante e bócio intratorácico
Bócio mergulhanteBócio mergulhante Penetração no tóraxPenetração no tórax
Bócio intratorácicoBócio intratorácico Tecido tireóideo ectópicoTecido tireóideo ectópico
Sintomas relacionados com aSintomas relacionados com a
pressão mecânica exercida pelapressão mecânica exercida pela
tireoidetireoide
Dispneia (compressão da traqueia), disfagia (esôfago), rouquidão (nervo laríngeo recorrente),Dispneia (compressão da traqueia), disfagia (esôfago), rouquidão (nervo laríngeo recorrente),
desconforto do paciente, compressão do retorno venoso jugulardesconforto do paciente, compressão do retorno venoso jugular
Sintomas de hipertireoidismoSintomas de hipertireoidismo Exoftalmia, palpitação, nervosismo, tremor, termogênese, sudorese, intolerância ao calor,Exoftalmia, palpitação, nervosismo, tremor, termogênese, sudorese, intolerância ao calor,
pele quente e úmida, aumento de apetite, aumento da motilidade intestinal, perda muscular,pele quente e úmida, aumento de apetite, aumento da motilidade intestinal, perda muscular,
emagrecimentoemagrecimento
AvaliaçãoAvaliação - Dosagem de T4 livre: normal no bócio simples e aumentada no tóxico;- Dosagem de T4 livre: normal no bócio simples e aumentada no tóxico;
- Dosagem de TSH: aumentada no bócio simples e normal no tóxico;- Dosagem de TSH: aumentada no bócio simples e normal no tóxico;
- Dosagem de anticorpo antitireóideo: aumentada na doença de Graves (bócio difuso tóxico);- Dosagem de anticorpo antitireóideo: aumentada na doença de Graves (bócio difuso tóxico);
- Dosagem de tireoglobulinas: importante para diagnóstico de carcinoma bem diferenciado;- Dosagem de tireoglobulinas: importante para diagnóstico de carcinoma bem diferenciado;
- Dosagem de calcitonina: aumentada em casos de carcinoma medular.- Dosagem de calcitonina: aumentada em casos de carcinoma medular.
Avaliação imagenológicaAvaliação imagenológica - Raio x simples de pescoço e tórax: visualização de desvio e compressão cervical nos bócios;- Raio x simples de pescoço e tórax: visualização de desvio e compressão cervical nos bócios;
extensão para o mediastino no bócio mergulhante;extensão para o mediastino no bócio mergulhante;
- USG: identificação de nódulos, tipo, tamanho e suas consistências;- USG: identificação de nódulos, tipo, tamanho e suas consistências;
- PAAF: avaliação inicial do bócio;- PAAF: avaliação inicial do bócio;
- Cintilografia: representação gráfica da distribuição do iodo radioativo; útil na identificação- Cintilografia: representação gráfica da distribuição do iodo radioativo; útil na identificação
de nódulos e de tecido tireóideo ectópico (não se usa mais).de nódulos e de tecido tireóideo ectópico (não se usa mais).
CirurgiaCirurgia - Suspeita de malignidade;- Suspeita de malignidade;
- Compressão cervical;- Compressão cervical;
- Bócios mergulhantes ou intratorácicos;- Bócios mergulhantes ou intratorácicos;
- Hipertireoidismo;- Hipertireoidismo;
- Estética.- Estética.
VantagensVantagens Conforto psicológico, rápida recuperação, baixo índice de complicações, resultadoConforto psicológico, rápida recuperação, baixo índice de complicações, resultado
endocrinológico satisfatório e ausência de sequelas funcionaisendocrinológico satisfatório e ausência de sequelas funcionais
DesvantagensDesvantagens Uso de reposição hormonal, complicações como alteração da voz ou hipoparatireoidismoUso de reposição hormonal, complicações como alteração da voz ou hipoparatireoidismo
Tipos de cirurgiaTipos de cirurgia Tireoidectomia total ou subtotal (nódulos unilaterais e PAAF)Tireoidectomia total ou subtotal (nódulos unilaterais e PAAF)
Neoplasias malignasNeoplasias malignas
Bem diferenciadasBem diferenciadas - Carcinoma papilífero:- Carcinoma papilífero:
· Tireoidectomia total + avaliação de cadeia linfonodal;· Tireoidectomia total + avaliação de cadeia linfonodal;
· Esvaziamento cervical se N+ – central, ou central e lateral.· Esvaziamento cervical se N+ – central, ou central e lateral.
- Carcinoma folicular:- Carcinoma folicular:
· Tireoidectomia total;· Tireoidectomia total;
· Considerar tratamento complementar com radioiodoterapia/cintilografia de corpo· Considerar tratamento complementar com radioiodoterapia/cintilografia de corpo
inteiro.inteiro.
Pouco diferenciadasPouco diferenciadas - Carcinoma medular:- Carcinoma medular:
· Tireoidectomia total + esvaziamento cervical;· Tireoidectomia total + esvaziamento cervical;
· Pesquisa familiar e pesquisa de neoplasia endócrina múltipla.· Pesquisa familiar e pesquisa de neoplasia endócrina múltipla.
IndiferenciadasIndiferenciadas - Linfoma de tireoide:- Linfoma de tireoide:
· Biópsia local e quimioterapia;· Biópsia local e quimioterapia;
· Ocasional radioterapia complementar.· Ocasional radioterapia complementar.
- Carcinoma anaplásico:- Carcinoma anaplásico:
· Em geral, incurável;· Em geral, incurável;
· Traqueostomia e biópsia de tireoide;· Traqueostomia e biópsia de tireoide;
· Tratamento complementar – quimioterapia/radioterapia –, paliação.· Tratamento complementar – quimioterapia/radioterapia –, paliação.
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. B1. B
2. D2. D
3. A3. A
4. E4. E
0505
Doenças das paratireoides
Alexandre Bezerra dos Santos
Caio Plopper
Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Rodney Smith
Neste capítulo, serão discutidas as principais doenças das paratireoides. O entendimento destas e o do metabolismo do cálcio no organismo são
pontos essenciais, comumente cobrados nos concursos médicos. As paratireoides sintetizam paratormônio (PTH), que controla a concentração
de cálcio ionizado. As afecções das glândulas paratireoides decorrem do excesso da função do PTH – hiperparatireoidismo – ou da falta ou da
baixa desse hormônio (hipoparatireoidismo). O hiperparatireoidismo é o aumento da secreção do PTH por 1 ou mais glândulas paratireoides.
Quando causado por doença primária de 1 delas, é denominado primário, cuja principal causa é o adenoma de 1 única glândula paratireoide;
porém, mais raramente, pode ser causado por adenoma em mais de 1 glândula (adenoma duplo), representando 85% dos casos, hiperplasia das
glândulas (15%) ou carcinoma da paratireoide (<1%). Pode ser assintomático (detectado pela medição da calcemia e do PTH elevado) ou estar
presente em síndromes:Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) tipo I (Werner) e NEM tipo II (Sipple). É de 2 a 3 vezes mais comum na mulher, na
6ª década de vida. A incidência aumenta com a idade. O tratamento do hiperparatireoidismo primário é cirúrgico, com ressecção do tecido
glandular doente. Quanto aos pacientes com hiperparatireoidismo secundário que têm seu desequilíbrio metabólico corrigido, como acontece
após o transplante renal, mas que mantêm o hiperparatireoidismo, há aparente autonomia persistente da paratireoide. As queixas mais
frequentes são alterações renais (cálculos) e ósseas, e nos exames há aumento do nível de cálcio e PTH, além de hipofosfatemia. O tratamento
consiste na paratireoidectomia subtotal ou total com autoimplantes. O câncer de paratireoide é pouco frequente e pode ser confundido com
adenomas (aumento na produção de PTH). O tratamento é cirúrgico, com ressecção da lesão com margem de segurança, o que geralmente
inclui lobectomia e esvaziamento recorrencial ipsilateral. O hipoparatireoidismo caracteriza-se pela deficiência de secreção ou ação do PTH,
acarretando um quadro clínico característico: hipocalcemia, hiperfosfatemia, redução da 1,25-diidroxivitamina D e PTH baixo. A causa mais
comum é iatrogênica, pós-cirúrgica. Os sintomas são causados, fundamentalmente, pela queda do nível sérico de cálcio: mal-estar, parestesia
perioral e de extremidades, sinais de Chvostek e de Trousseau, devendo ser tratado com suplementação oral de cálcio e vitamina D nos casos
leves e infusão intravenosa de cálcio em caso de sintomas severos. Em caso de achado incidental de hipercalcemia em exames de rotina, ou em
pacientes com calculose de repetição, deve-se considerar a hipótese de hiperplasia de paratireoides e continuar investigação.
1. Introdução1. Introdução
Em número de 4, na maior parte dos indivíduos, as paratireoides são glândulas diminutas, com cerca de 5mm, anatomicamente relacionadas à
glândula tireoide, em geral juntas à face posterior de cada lobo tireoidiano e, por consequência, também relacionadas ao nervo laríngeo inferior. As
paratireoides têm irrigação sanguínea bastante frágil, derivada dos mesmos vasos que irrigam a tireoide. Sintetiza em suas células principais o
paratormônio (PTH), cuja função é controlar o metabolismo do cálcio, controlando a calcemia sérica e com efeitos nos ossos, rins e intestino.
Figura 1 - Relação das paratireoides com o nervo laríngeo inferior e a traqueia
As paratireoides têm receptores de superfície sensíveis à concentração de cálcio (CaR), que controlam a síntese e a secreção do PTH. Assim, tanto a
hipocalcemia quanto a hiperfosfatemia estimulam a secreção rápida desse hormônio, que atua elevando o cálcio sanguíneo por meio da
mobilização das reservas ósseas e aumentando o turnover ósseo (desmineralização). No rim, o PTH aumenta a reabsorção tubular de cálcio e
diminui a de fósforo, além de elevar a conversão de 25-hidroxivitamina D para 1,25-diidroxivitamina D, que, no intestino, promove a absorção de
cálcio.
Figura 2 - Mecanismo do cálcio orgânico
As doenças das paratireoides são basicamente relacionadas ao aumento ou à redução da produção do PTH, levando a hiperparatireoidismo ou
hipoparatireoidismo.
2. Hiperparatireoidismo2. Hiperparatireoidismo
O hiperparatireoidismo é o aumento da secreção do PTH por 1 ou mais glândulas paratireoides.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Quando causado por doença primária de 1 das glândulas paratireoides, o hiperparatireoidismo é denominado primário, cuja principal causa é o
adenoma de 1 única glândula paratireoide; porém, mais raramente, pode ser causado por adenoma em mais de 1 glândula (adenoma duplo),
hiperplasia das glândulas ou carcinoma de paratireoide.
Na grande maioria dos casos, é assintomático, e a doença é detectada pela medição da calcemia e do PTH elevado. É importante a avaliação dos
órgãos-alvo (ossos, rins, aparelho digestivo e sistema nervoso) para a confirmação da ausência de sintomas.
O hiperparatireoidismo primário pode ser doença única, não associada a outras alterações como no adenoma ou na hiperplasia isolada, mas
também pode estar presente em síndromes, como nas Neoplasias Endócrinas Múltiplas (NEMs).
- NEM tipo I:- NEM tipo I:
·· Síndrome de Werner:
* Tumor de hipófise;
* Paratireoide (90%);
* Tumores pancreáticos.
- NEM tipo IIa:- NEM tipo IIa:
·· Síndrome de Sipple:
* Câncer medular de tireoide;
* Paratireoide (20 a 40%);
* Feocromocitoma.
2013 - UFSC
1. A 1ª anormalidade bioquímica detectada em pacientes com síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo I é:1. A 1ª anormalidade bioquímica detectada em pacientes com síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo I é:
a) hipercalcemia
b) hipergastrinemia
c) hipoglicemia
d) policitemia
e) hipercloremia
Resposta no final do capítulo
IMPORTANTEIMPORTANTE
O hiperparatireoidismo secundário é consequência de um desequilíbrio metabólico preexistente, e, embora existam outras causas para ele, a
mais frequente é a insuficiência renal crônica.
A origem dessa disfunção é multifatorial, mas os principais fatores parecem ser a hipocalcemia persistente associada a hiperfosfatemia e à
deficiência de vitamina D.
Quanto aos pacientes com hiperparatireoidismo secundário que têm seu desequilíbrio metabólico corrigido, como acontece após o transplante
renal, mas que mantêm o hiperparatireoidismo, há aparente autonomia persistente da paratireoide. Esses indivíduos são classificados, por alguns
estudiosos, como portadores de hiperparatireoidismo terciário (como se houvesse uma autonomização da glândula, perdendo resposta ao
feedback).
DICADICA
Os diferentes tipos de hiperparatireoidismo têm em comum o aumento da secreção de PTH, mas, clínica e laboratorialmente, são doenças
bastante distintas.
3. Hiperparatireoidismo primário3. Hiperparatireoidismo primário
É aquele resultante de disfunção específica das paratireoides, ou seja, tumores hiperfuncionantes. Na grande maioria dos casos, a causa é um
adenoma da 1 paratireoide, embora também existam a hiperplasia de todas as glândulas, o adenoma duplo e o carcinoma de paratireoide, estas 2
últimas condições raríssimas. É cerca de 2 a 3 vezes mais comum no sexo feminino e atinge o pico de incidência por volta da 6ª década de vida.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Os pacientes com hiperparatireoidismo primário podem apresentar sintomas muito pouco específicos, como letargia, fraqueza muscular,
anorexia, náuseas, vômitos, confusão mental, constipação, poliúria e polidipsia.
A sintomatologia relacionada ao aumento do cálcio sérico inclui tontura, cefaleia e ansiedade. Em muitos casos, não há sintomas, e existe alteração
PERGUNTAPERGUNTA
apenas no exame laboratorial. As queixas mais frequentes estão relacionadas a alterações renais (cálculos de repetição) e ósseas (dor,
deformidades esqueléticas, fraturas patológicas, diminuição da densidade mineral óssea e a presença de “tumor marrom”, graus distintos de
osteoporose).
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Os exames laboratoriais de pacientes com hiperparatireoidismo primário geralmente mostram aumento do nível de cálcio e PTH, associados a
hipofosfatemia, com aumento da fosfatúria e da calciúria de 24 horas.
Anemia e aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) são vistos em 50% dos casos.
Em pacientes com doença mais avançada, a radiografia simples pode mostrar rarefação óssea difusa, crânio com aspecto denominado “sal e
pimenta”, fraturas, absorção subperiosteal das falanges médias e os chamados “tumores marrons”.
Outros exames são necessários para a programação do tratamento. É fundamental a realização de exames de localização das paratireoides. A
ultrassonografia de pescoço é capaz de visualizar a glândula ou glândulas doentes e tem a vantagem de permitir a avaliação concomitante da
glândula tireoide. A Medicina Nuclear (cintilografia de paratireoides com MIBI) também é de grande auxílio na identificação da paratireoide doente,
tendo comovantagem permitir a avaliação de tecido paratireoidiano na região cervical e na região mediastinal. Podem-se utilizar exames de
localização invasivos como venografia e arteriografia seletiva com dosagem de PTH, mas estes constituem exceções na avaliação de tecido
paratireoidiano.
Figura 3 - Raio x de crânio com aspecto “em sal e pimenta”
Figura 4 - “Tumor marrom”
Figura 5 - Cintilografia de paratireoide hipercaptante inferior direita
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento do hiperparatireoidismo primário é cirúrgico, com ressecção do tecido glandular doente.
Nos casos de adenoma, a ressecção tem alto índice de sucesso. Nos casos provocados por hiperplasia, a ressecção de 1 ou 2 paratireoides não
soluciona o problema, por tratar-se de doença de todas as glândulas, e o tratamento cirúrgico necessário é mais agressivo. Nesses casos, há
indicação de paratireoidectomia subtotal ou total com autoimplante (ou seja, retirar todas as paratireoides e reimplantar fragmentos destas com
aspecto mais saudável nas regiões do antebraço ou pré-esternal, que serão irrigadas por inosculação).
Figura 6 - Fragmentos de paratireoide a serem reimplantados
Figura 7 - Adenoma de paratireoide
2008 - INCA
2. Ana está aguardando uma cirurgia para o tratamento de hiperparatireoidismo. Após o preparo adequado, foi agendada2. Ana está aguardando uma cirurgia para o tratamento de hiperparatireoidismo. Após o preparo adequado, foi agendada
para realizar paratireoidectomia total. Durante a cirurgia, uma das glândulas inferiores não foi encontrada. A condutapara realizar paratireoidectomia total. Durante a cirurgia, uma das glândulas inferiores não foi encontrada. A conduta
indicada, nessa situação, é:indicada, nessa situação, é:
a) realizar tireoidectomia total
b) dosar o PTH intraoperatório
c) ressecar todo o timo cervical
d) preservar as bainhas carotídeas
Resposta no final do capítulo
4. Hiperparatireoidismo secundário4. Hiperparatireoidismo secundário
Os indivíduos com hiperparatireoidismo secundário são clinicamente muito diferentes daqueles com doença primária. Por serem, na grande
maioria das vezes, portadores de insuficiência renal crônica, já possuem outras alterações clínicas decorrentes da doença de base.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
No hiperparatireoidismo secundário, há dores ósseas, prurido, mialgia, “tumor marrom”, deformidade facial (leontíase ou face leonina), fraturas,
PERGUNTAPERGUNTA
calcificações distróficas e até calcifilaxia (necrose de extremidades).
Figura 8 - Paciente renal crônico com face leonina
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O PTH fica aumentado no hiperparatireoidismo secundário, e, frequentemente, os níveis são muito maiores se comparados aos de indivíduos
com hiperparatireoidismo primário. O cálcio geralmente é normal ou baixo, mas em raros casos pode ser moderadamente elevado. O fósforo,
por sua vez, costuma estar aumentado.
A cintilografia pode auxiliar no diagnóstico e na visualização das glândulas doentes, mas ao mesmo tempo pode revelar uma imagem frustra, que
não reflete o hiperfuncionamento de todas as glândulas.
Figura 9 - Cintilografia com captação tardia de paratireoides hiperfuncionantes
O tratamento consiste na paratireoidectomia subtotal ou total com autoimplantes, de maior preferência para a segunda modalidade de
tratamento. Na cirurgia, é retirado todo o tecido paratireoidiano do pescoço, e é feito o implante de parte do tecido retirado no membro superior
ou no tórax.
Inicialmente, o paciente apresenta hipoparatireoidismo e hipocalcemia, mas esse quadro clínico tende a resolver-se à medida que o tecido
implantado começa a funcionar.
Além de implantar parte das paratireoides, o restante do tecido glandular deve ser criopreservado, pois, em alguns pacientes, o implante não é
suficiente para um nível adequado de PTH, sendo necessário mais tecido das glândulas retiradas e preservadas.
Figura 10 - Produto de paratireoidectomia total
5. Medida do paratormônio5. Medida do paratormônio
No final dos anos 1980, foram desenvolvidos métodos que quantificavam apenas a parte intacta da molécula, o que passou a ser a medida-
padrão. Mais recentemente, foi desenvolvido o método de medida do PTH “rápido”, que fornece o resultado em menos de 20 minutos, o que
determinou o emprego intraoperatório da sua medida, já que o PTH tem meia-vida inferior a 5 minutos. Assim, o sucesso do tratamento cirúrgico
poderia ser determinado logo após a retirada da glândula ou das glândulas doentes, uma vez que, após a retirada da paratireoide
hiperfuncionante, o valor de PTH deve cair em torno de 50% do valor inicial ou voltar a valores normais.
6. Câncer de paratireoide6. Câncer de paratireoide
O câncer de paratireoides é muito pouco frequente, com incidência entre 0,5 e 5% das lesões de paratireoide. Pode ser confundido com adenomas
de paratireoide, especialmente no início do seu desenvolvimento, pois também se apresenta como alterações no tamanho da glândula associadas
a aumento na produção do PTH. Pode cursar com metástases linfonodais e invasão de estruturas locais. O tratamento é cirúrgico, com ressecção
da lesão com margem de segurança, o que geralmente inclui lobectomia e esvaziamento recorrencial ipsilateral.
7. Hipoparatireoidismo7. Hipoparatireoidismo
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
O hipoparatireoidismo é caracterizado pela deficiência de secreção ou ação do PTH, acarretando um quadro clínico característico: hipocalcemia,
hiperfosfatemia, redução da 1,25-diidroxivitamina D e PTH baixo.
Pode ser causado por alteração no desenvolvimento da paratireoide, destruição das glândulas paratireoides, diminuição de função da glândula
com produção alterada de PTH e alteração na ação deste, caracterizando os quadros de pseudo-hipoparatireoidismo.
Mas, de longe, a causa mais comum é em pós-operatório de tireoidectomia. As paratireoides, juntamente com seus vasos, são manipuladas
durante tais procedimentos, acarretando, em alguns pacientes submetidos a tireoidectomia total, a hipocalcemia secundária ao
hipoparatireoidismo. Os sintomas são causados, fundamentalmente, pela queda do nível sérico de cálcio.
Com causa multifatorial, como déficit de suprimento sanguíneo, lesão direta ou ressecção inadvertida de 1 ou mais paratireoides, a hipocalcemia
decorrente do hipoparatireoidismo, mais de 90% das vezes transitória, ocorre em até metade dos submetidos a ressecção completa da tireoide.
Os principais sintomas da hipocalcemia são, inicialmente, mal-estar, parestesia perioral e de extremidades que pode evoluir para cãibras e,
eventualmente, tetania, caso não sejam observados os sintomas iniciais e não seja administrada a suplementação de cálcio. Dependendo do nível
de cálcio, o paciente pode desenvolver arritmia e parada cardíaca. Clinicamente, podem ser observados os seguintes sinais:
- Chvostek:- Chvostek: à percussão do nervo facial no seu trajeto logo abaixo do arco zigomático e anteriormente ao pavilhão auditivo, provoca contração
ipsilateral involuntária dos músculos faciais (“repuxamento” da boca);
- Trousseau:- Trousseau: a oclusão da circulação para o membro superior usando um manguito insuflado acima da pressão arterial sistólica durante 3
minutos desencadeia um espasmo do carpo que pode ser muito doloroso: a chamada “mão de parteiro” ou “mão em garra”.
Figura 11 - Sinais de hipocalcemia
Entre pacientes com hipoparatireoidismo persistente, os sintomas progridem, e pode aparecer catarata com correspondente dificuldade visual.
Apesar do quadro clínico exuberante, a hipocalcemia, clínica ou laboratorial, geralmente não se desenvolve nas primeiras 24 horas de pós-
operatório, e sim após 48 horas. Aparentemente, a presença dos sintomas de hipocalcemia não está relacionada diretamente ao cálcio sérico, e sim
à velocidade no decaimento da calcemia. Por isso, não é raro, na prática clínica, observar pacientes com sintomas de hipocalcemia e cálcio sérico
normal e outroscom cálcio sérico baixo assintomáticos.
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento da hipocalcemia é feito com suplementação oral de cálcio e vitamina D nos casos leves, ou infusão intravenosa de cálcio em casos
muito severos ou alterações cardíacas.
8. Condução de caso habitual8. Condução de caso habitual
Uma situação comum é o achado incidental de hipercalcemia em exames de rotina, ou em pacientes com calculose de repetição:
- Em pacientes com cálcio elevado, dosar PTH:
·· Normal: investigação de outras causas (síndromes paraneoplásicas etc.);
·· Elevado: cintilografia de paratireoides/ultrassonografia cervical.
* Exames normais: repetição posterior;
* Hipercaptação de uma glândula: provável adenoma (85% dos casos).
- Avaliação de outros órgãos-alvo: ultrassonografia de rins e vias urinárias/densitometria óssea;
- A considerar tratamento cirúrgico:
·· Ressecção da paratireoide doente;
·· Dosagem intraoperatória de PTH rápido:
* Se mantiver elevado: explorar outras glândulas;
* Se cair: sucesso terapêutico;
* Hipercaptação de mais de 1 glândula.
- Considerar a hipótese de hiperplasia de paratireoides:
·· A considerar tratamento cirúrgico – paratireoidectomia total:
* Preparar material para criopreservação;
* Autoimplante;
* Raridades:
¤ Adenoma duplo, ou carcinoma de paratireoide.
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
ParatireoidesParatireoides
Sintetizam PTH, que controla a concentração de cálcio ionizado.
HiperparatireoidismoHiperparatireoidismo
- Primário: a principal causa é o adenoma (85% dos casos), seguido por hiperplasia (15%) e carcinoma (<1%). Pode ser assintomático ou estar
presente em síndromes: NEM tipo I (Werner) e NEM tipo II (Sipple);
- 2 a 3 vezes mais comum na mulher, na 6ª década de vida. A incidência aumenta com a idade;
- Muitos casos assintomáticos;
- Queixas mais frequentes: alterações renais (cálculos) e ósseas;
- Exames: aumento do nível de cálcio e PTH, hipofosfatemia;
- Tratamento cirúrgico;
- Secundário: a causa mais frequente é insuficiência renal crônica;
- Dores ósseas, prurido, mialgia, “tumor marrom”, deformidade facial, fraturas, calcificações distróficas, calcifilaxia;
- Cálcio geralmente normal ou baixo; se calcemia >15mg/dL, pode levar a coma, convulsões e até parada cardiorrespiratória;
- Tratamento: paratireoidectomia subtotal ou total com autoimplantes.
Câncer de paratireoideCâncer de paratireoide
- Pouco frequente;
- Pode ser confundido com adenomas (aumento na produção de PTH).
HipoparatireoidismoHipoparatireoidismo
- Deficiência da secreção ou ação do PTH;
- Hipocalcemia, hiperfosfatemia, redução da 1,25-diidroxivitamina D e PTH baixo;
- Causa mais comum: iatrogênica, pós-cirúrgica;
- Principais sintomas da hipocalcemia: mal-estar, parestesia perioral e de extremidades; sinais de Chvostek e Trousseau;
- Hipocalcemia geralmente após 48 horas de pós-operatório (relacionada à velocidade de decaimento da calcemia);
- Tratamento da hipocalcemia: suplementação oral de cálcio e vitamina D aos casos leves e infusão intravenosa de cálcio em caso de sintomas
severos.
Hipercalcemia das neoplasias malignas*Hipercalcemia das neoplasias malignas*
- PTH <10pc/mL:
· Hipercalcemia;
· Hipoprodução de PTH;
· AMP urinário ↓.
* O câncer de pulmão secreta peptídio PTH-símile (hipercalcemia e AMP C urinário ↑).
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. A
2. C
0606
Abscesso cervical
Alexandre Bezerra dos Santos
Caio Plopper
Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Rodney B. Smith
Neste capítulo, serão abordadas as principais características dos abscessos cervicais. Na prática clínica, trata-se de uma condição
potencialmente grave, que deve ser suspeitada e tratada precocemente. As etiologias são diversas e modificam-se conforme a faixa etária: as
crianças, por exemplo, têm como principal causa a amigdalite ou malformações congênitas; os adultos, por outro lado, são acometidos
principalmente por abscessos cervicais pós-manipulação dentária. É importante lembrar que a região cervical apresenta as fáscias superficial e
profunda, que criam espaços virtuais e dividem o pescoço. As fáscias e suas lâminas originam diversos espaços no pescoço, e os mais
acometidos por abscessos são o espaço submandibular e o parafaríngeo. A região delimitada entre as camadas alar e pré-vertebral da fáscia
cervical profunda é denominada danger space, pois é uma zona entre o crânio e o diafragma que apresenta baixa resistência à disseminação de
infecções e é de difícil tratamento. A tomografia é um exame que auxilia muito a delimitação do espaço acometido. O tratamento baseia-se em
suporte, antibioticoprofilaxia (clindamicina ou cefalosporina de 3ª geração) e drenagem (padrão-ouro).
1. Introdução1. Introdução
O abscesso cervical é uma infecção profunda no pescoço, também conhecida como coleção purulenta nos espaços profundos cervicais.
DICADICA
É muito importante ressaltar a necessidade de a infecção ser profunda no abscesso cervical para se diferenciar das infecções superficiais (pele),
que são de fácil tratamento e com mínimo índice de complicações.
2. Epidemiologia2. Epidemiologia
Pode estar presente tanto nas crianças como nos adultos, e os fatores etiológicos são diversos, dependendo da faixa etária.
A - CriançasA - Crianças
DICADICA
A amigdalite é a principal causa de abscesso cervical em crianças.
Além da amigdalite purulenta, malformações congênitas como cisto do ducto tireoglosso e cisto branquial são fatores causais.
B - AdultosB - Adultos
DICADICA
Manipulação/tratamento dentário são as principais causas de abscesso cervical em adultos.
Já entre os adultos, a principal causa é a doença odontal, mas infecções das vias aéreas superiores, uso de drogas intravenosas, infecção das
glândulas salivares e traumas são também fatores etiológicos. No entanto, em mais de 20% dos casos, não é possível descobrir o fator causal.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Dentre as bactérias Gram positivas, as mais frequentes no abscesso cervical são Streptococcus e Staphylococcus. Dentre as Gram negativas, as
mais comuns são Klebsiella, Neisseria e Haemophilus. Em se tratando de anaeróbios, Bacteroides, Peptostreptococcus e Fusobacterium são os
mais comuns.
3. Fáscias cervicais3. Fáscias cervicais
Denomina-se fáscia cervical o tecido conjuntivo que envolve as estruturas cervicais, criando espaços virtuais e dividindo o pescoço. O
conhecimento desses espaços é muito importante no entendimento e no tratamento do abscesso cervical.
A fáscia superficial é uma camada fina e frouxa de gordura, logo abaixo da pele que circunda os músculos platisma e da face.
A fáscia profunda tem 3 lâminas: superficial, média e profunda.
A lâmina superficial da fáscia cervical profunda (amarela) circunda completamente o pescoço, incorporando o músculo esternocleidomastóideo e o
músculo trapézio. Envolve a glândula submandibular, os músculos da mastigação e a glândula parótida.
Figura 1 - Fáscias cervicais em corte axial
Figura 2 - Fáscias cervicais em corte coronal
A lâmina média da fáscia cervical profunda (área azul-clara nas Figuras 1 e 2) pode ser dividida em visceral e muscular.
Circunda o espaço visceral do pescoço, os tubos digestivo e respiratório, a tireoide e as paratireoides. Superiormente, é conhecida como fáscia
bucofaríngea, recobre o espaço mucoso faríngeo (constritores da faringe) e, posteriormente, está muito próxima à fáscia alar, correspondendo à
parede anterior do espaço retrofaríngeo.
A lâmina profunda da fáscia cervical profunda divide-se anteriormente em alar e pré-vertebral.
O folheto pré-vertebral estende-se desde a base do crânio até o cóccix, e a fáscia alar, até a 7ª vértebra cervical.
As fáscias alar e pré-vertebral são separadas por um tecido conjuntivo frouxo denominado danger space. A anatomia cervical possibilitadisseminações infecciosas muito particulares da região cervicofacial.
DICADICA
A comunicação do espaço profundo cervical com o mediastino possibilita que uma infecção se dissemine diretamente da região cervical para a
mediastinal, por meio do danger space. Por ter consequências catastróficas, essa possibilidade de disseminação não deve ser esquecida.
As fáscias e as suas lâminas originam diversos espaços no pescoço que serão mais bem esclarecidos a seguir:
A - Espaços envolvendo todo o pescoçoA - Espaços envolvendo todo o pescoço
Figura 3 - Espaços cervicais profundos em corte axial: (BS) espaço bucal; (CS) espaço carotídeo; (MS) espaço mastigatório; (PMS) mucosa do espaço
faríngeo; (PPS) espaço parafaríngeo; (PS) espaço parotídeo; (PVS) espaço pré-vertebral e (RPS/DS) espaço retrofaríngeo/danger space
a) Superficial: entre a fáscia superficial e a profundaa) Superficial: entre a fáscia superficial e a profunda
Abrange linfonodos superficiais, nervos e vasos, incluindo a veia jugular externa. As infecções nesse espaço dificilmente levam a complicações,
podendo ser tratadas com drenagem e antibioticoterapia.
b) Retrofaríngeob) Retrofaríngeo
Os limites deste espaço são a divisão visceral da camada média anteroinferiormente, fáscia bucofaríngea anterossuperiormente, divisão alar da
camada profunda da fáscia cervical profunda posteriormente e bainha carotídea lateralmente. Desta maneira, esse espaço abrange a região situada
da base do crânio até a 2ª vértebra torácica.
c) c) Danger spaceDanger space
Este espaço estende-se da base do crânio até o diafragma, apresenta pouca resistência à disseminação de infecções e encontra-se entre as
camadas alar e pré-vertebral da fáscia cervical profunda. As infecções dessa parte, normalmente, são provenientes dos espaços retrofaríngeo,
espaço parafaríngeo e pré-vertebral. O tratamento consiste também na drenagem externa na borda anterior do esternocleidomastóideo,
estendendo-se do nível do hioide até a clavícula.
Figura 4 - Danger Space (DS): espaço virtual que pode dissecar até o cóccix – (EPV) Espaço Pré-Vertebral; (ERF) espaço retrofaríngeo; (ESM) espaço
submentoniano e (EV) Espaço Visceral
d) Pré-vertebrald) Pré-vertebral
É o potencial espaço entre a fáscia pré-vertebral inserida no processo transverso e o corpo vertebral. Compreende da base do crânio até o nível do
cóccix.
Esse espaço apresenta pouco potencial para a disseminação de infecções, que podem levar a osteomielite vertebral com instabilidade da coluna
cervical. O tratamento consiste em antibioticoterapia, estabilização da coluna e drenagem cirúrgica por via externa.
e) Espaço visceral vasculare) Espaço visceral vascular
Determinado pela bainha carotídea, esse espaço é formado pelas 3 camadas da fáscia cervical profunda e envolve a artéria carótida, a veia jugular
interna e o vago. Estende-se da base do crânio, através do pescoço na superfície anterior da fáscia pré-vertebral, passando pelo tórax, até a
clavícula. Apresenta tecido resistente à disseminação de infecções. Porém, como está envolto pelas 3 camadas, pode ser acometido por
contiguidade por infecções. Além disso, contém linfonodos que drenam grande parte do pescoço, o que também pode levar ao seu acometimento.
O abscesso situado no espaço visceral vascular pode ser decorrente de qualquer outro espaço, principalmente do parafaríngeo.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
O paciente com abscesso cervical no espaço visceral vascular queixa-se de dor, e, à palpação, nota-se endurecimento profundamente ao
esternocleidomastóideo, associado a torcicolo.
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento do abscesso cervical no espaço visceral vascular consiste em antibioticoterapia e em possível anticoagulação. Esse abscesso pode
complicar-se com choque séptico, endocardite, trombose do seio cavernoso, trombose da veia jugular interna ou ruptura da artéria carótida.
Deve-se tentar o tratamento clínico agressivo por 48 horas, porém, caso apresente evidência de complicação, deve ser realizada drenagem cirúrgica
pela via externa.
B - Espaços localizados acima do osso hioideB - Espaços localizados acima do osso hioide
a) Espaço parafaríngeoa) Espaço parafaríngeo
Compreende o espaço entre a rafe pterigomandibular e a fáscia pré-vertebral. Seus limites são: superiormente, a base do crânio e o ápice no osso
hioide; medialmente, a parede lateral da faringe; e, lateralmente, a camada superficial da fáscia cervical profunda sobre a mandíbula, pterigoide
medial e parótida. Esse espaço apresenta grande importância na disseminação de infecções, uma vez que se comunica com diversos outros. O
processo estiloide é dividido em 2 compartimentos.
Figura 5 - (A) Tomografia de transição cervicofacial e (B) imagem radiológica com obliteração do recesso faríngeo
b) Pré-estiloideb) Pré-estiloide
O espaço é formado por linfonodos, gordura, músculo, tecido conectivo e lobo profundo da parótida.
c) Espaço pós-estiloidec) Espaço pós-estiloide
Contém a bainha carotídea e os pares cranianos IX, X, XII. Os abscessos nesse espaço são mais comuns nas faixas pediátricas, em decorrência de
infecções de vias aéreas, e se manifestam com abaulamento cervical e da parede posterior da faringe. Se pequeno, pode ser drenado via oral,
porém, se de maiores volumes, deve ser realizada a drenagem externa na borda anterior do esternocleidomastóideo, estendendo-se do nível do
hioide até a clavícula. Geralmente, são decorrentes de infecções faríngeas e tonsilares.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do abscesso cervical no espaço pós-estiloide geralmente compreende dor, disfagia, voz abafada e trismo. Quando a porção
anterior está acometida, podem-se evidenciar abaulamento da parede faríngea lateral e trismo.
O tratamento clínico deve ser instituído, e, caso o paciente apresente piora do estado geral ou ausência de melhora após 48 horas, deve ser
realizada a drenagem.
d) Peritonsilard) Peritonsilar
É limitado lateralmente pelos pilares amigdalianos, pela tonsila palatina e pelo constritor superior. O abscesso neste local desenvolve-se,
normalmente, após tonsilites, e pacientes jovens apresentam edema unilateral da região periamigdaliana, deslocamento da úvula e abaulamento
do palato mole.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Para tratamento do abscesso cervical no espaço peritonsilar, pode ser realizada a drenagem por via oral, e deve ser instituída antibioticoterapia
com Clavulin® ou clindamicina.
e) Mastigatórioe) Mastigatório
Limitado pela camada superficial da fáscia profunda, contém a musculatura do masseter e do músculo pterigoide, ramo da mandíbula, nervos e
vasos alveolares inferiores e o tendão do músculo temporal. O paciente apresenta sinais de trismo e edema sobre os ramos da mandíbula e sobre o
tecido sublingual posterior. O tratamento consiste em antibioticoterapia e drenagem cirúrgica, com incisão abaixo da mandíbula até o periósteo.
Figura 6 - Músculos mastigatórios
f) Temporalf) Temporal
Encontra-se entre a fáscia temporal e o periósteo do osso temporal e contém a artéria e o nervo temporal. O tratamento consiste em drenagem
externa e antibioticoterapia.
g) Espaço parotídeog) Espaço parotídeo
É formado pela camada superficial da fáscia profunda, contendo a glândula parótida e linfonodos, e atravessado pela artéria carótida externa, pela
veia facial posterior e pelo nervo facial, geralmente secundários à infecção parotídea. O quadro costuma ser de edema doloroso e eritema sobre o
ângulo da mandíbula. O tratamento é feito com hidratação, higiene oral, sialogogos e antibióticos. A drenagem pode ser realizada com a incisão
sobre o abscesso, paralelamente aos ramos do nervo facial ou após a identificação desse nervo, por meio de incisão vertical.
Figura 7 - (A) Corte tomográfico mostrando a coleção e (B) flogose característica
h) Espaço submandibularh) Espaço submandibular
Limitado pelo assoalho da boca superiormente,pela camada superficial da fáscia profunda inferiormente, pela mandíbula e pelo hioide
anteriormente, estende-se posteriormente até os músculos intrínsecos da base da língua. É dividido pelo músculo milo-hióideo em submaxilar e
sublingual.
Figura 8 - Espaço (A) submandibular e (B) em imagem radiológica
- Espaço sublingual- Espaço sublingual
É superior e contém a glândula sublingual, o ducto de Wharton e o nervo hipoglosso.
- Espaço submaxilar- Espaço submaxilar
É inferior e se divide em espaços submentoniano e submandibular pelo músculo digástrico. A principal causa de abscessos nesses locais é
odontológica.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do abscesso cervical no espaço submaxilar inclui acometimento da mucosa oral, com edema das regiões sublingual e
submentoniana, com endurecimento do assoalho da boca, ocorrendo deslocamento da língua posteriormente contra o palato, podendo causar
insuficiência respiratória e levar a traqueostomia.
O tratamento consiste em antibioticoterapia (principalmente para os anaeróbios) e drenagem cirúrgica se ocorrer dispneia, flutuação ou falha do
tratamento clínico.
DICADICA
Chamado de angina de Ludwig, o abscesso submandibular é letal em 10% dos casos.
Figura 9 - Abscesso submandibular
C - Espaço infra-hioideC - Espaço infra-hioide
Espaço visceral anterior da cartilagem tireóidea ao mediastino superior ao nível da crossa da aorta, contém a traqueia, a glândula tireoide e o
esôfago.
Entre esses espaços, os mais frequentemente acometidos pelo abscesso cervical são o submandibular e o parafaríngeo.
Figura 10 - Cortes sagital e axial das fáscias cervicais
D - Quadro clínicoD - Quadro clínico
Durante a anamnese e o exame físico, devem-se investigar as principais etiologias do abscesso, como tratamento dentário e infecção das vias
aéreas superiores.
Geralmente, a história é curta, associada a febre, aumento do volume cervical, dor à movimentação do pescoço, dor à deglutição e trismo
(dificuldade de abertura da boca).
Ao exame físico, o paciente pode apresentar-se febril, e a área acometida pode estar hiperemiada e com aumento da temperatura. Algumas vezes,
a drenagem revela conteúdo frustro, ou seja, de pequena quantidade e com pouco pus, e apresenta ar (angina de Ludwig, quadro de abscesso
submandibular grave), mas deve ser realizada mesmo assim, trazendo grandes benefícios ao paciente.
Figura 11 - Abscesso parotídeo
Figura 12 - Abscesso de espaço retrofaríngeo
Figura 13 - Abscesso no chamado danger space, com risco de mediastinite
O paciente não tratado corretamente pode evoluir com piora do quadro geral rapidamente, com aparecimento de sinais de má evolução, como
dispneia por comprometimento de traqueia e laringe, disfagia por comprometimento de esôfago e faringe, disfonia por comprometimento direto
da laringe ou dos nervos recorrentes e sepse.
Tabela 1 - Sinais de má evoluçãoTabela 1 - Sinais de má evolução
- Disfagia;
- Disfonia;
- Dispneia;
- Sepse.
2012 - FMUSP-RP
1. Um homem de 48 anos, há 4 dias com dor em orofaringe à direita, odinofagia e febre, fez uso de amoxicilina por conta1. Um homem de 48 anos, há 4 dias com dor em orofaringe à direita, odinofagia e febre, fez uso de amoxicilina por conta
própria durante 2 dias com discreta melhora. Após, evoluiu com abaulamento na região cervical do mesmo lado, desde aprópria durante 2 dias com discreta melhora. Após, evoluiu com abaulamento na região cervical do mesmo lado, desde a
borda inferior da mandíbula até a altura do hioide, com dor local intensa, discreta hiperemia, queda do estado geral e trismo.borda inferior da mandíbula até a altura do hioide, com dor local intensa, discreta hiperemia, queda do estado geral e trismo.
O quadro clínico apresentado refere-se a:O quadro clínico apresentado refere-se a:
a) neoplasia de orofaringe com metástase linfática, que originou trismo; a punção aspirativa por agulha fina é essencial para o diagnóstico
b) abscesso cervical que deve ser tratado com antibioticoterapia, cobrindo bactérias aeróbias e anaeróbias, Gram positivas e negativas, e
aguardo de sinais de flutuação para drenagem cirúrgica
c) abscesso cervical que deve ser tratado rapidamente com antibioticoterapia de largo espectro e drenagem cirúrgica precoce, devido à
possibilidade de complicações com significativa morbimortalidade como a mediastinite
d) abscesso cervical, que provavelmente está restrito à região submandibular e tem baixa morbidade, devendo-se adequar ao uso da
amoxicilina e aguardar a evolução para observar a necessidade de drenagem
Resposta no final do capítulo
E - DiagnósticoE - Diagnóstico
O diagnóstico é feito com base na história e no exame físico, mas alguns exames complementares são importantes no planejamento terapêutico e
no acompanhamento.
O hemograma geralmente demonstra leucocitose com o aumento das formas jovens, como acontece na maioria das infecções, e o
acompanhamento do leucograma ajuda na evolução. As provas inflamatórias, como PCR e VHS, estão aumentadas, mas também são exames
inespecíficos.
Os exames de imagem são de grande importância no diagnóstico e na programação terapêutica, e a tomografia computadorizada é o exame de
escolha. Nela, podem-se observar toda a extensão do abscesso e o comprometimento das lojas do pescoço e das outras estruturas, como esôfago,
laringe e vasos. O abscesso geralmente apresenta maior concentração de contraste na sua periferia.
PERGUNTAPERGUNTA
Figura 14 - Abscesso em musculatura pré-tireoidiana
Figura 15 - Abscesso parafaríngeo
Figura 16 - Abscesso submandibular
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
É muito importante notar que a tomografia define muito bem a área do abscesso cervical e, em alguns casos, o comprometimento de várias
lojas cervicais. Essa informação é muito importante no planejamento cirúrgico.
F - TratamentoF - Tratamento
O tratamento do abscesso cervical pode ser dividido da seguinte forma:
a) Suportea) Suporte
O abscesso cervical vem acompanhado de dor, dificuldade de deglutição e trismo, e, assim, os pacientes podem estar desidratados e com algum
distúrbio eletrolítico. É importante corrigir qualquer distúrbio e tratar a dor. Os cuidados locais, como a higiene da boca e a aplicação de compressas
mornas no pescoço, também auxiliam no tratamento.
A manutenção da via aérea pérvia é fundamental em alguns casos. A progressão do quadro infeccioso leva a insuficiência respiratória obstrutiva.
Em ocasiões como essa, a traqueostomia de proteção deve ser lembrada.
O uso de oxigenoterapia hiperbárica pode auxiliar no tratamento do abscesso cervical.
b) Antibioticoterapiab) Antibioticoterapia
O tratamento com antibiótico deve ser feito lembrando a grande variedade de bactérias que podem estar envolvidas; portanto, está indicada uma
antibioticoterapia de amplo espectro. O tratamento inicial pode ser feito conforme o esquema apresentado a seguir:
Tabela 2 - AntibioticoterapiaTabela 2 - Antibioticoterapia
ClindamicinaClindamicina
- 2,4g/d – adulto;
- 40mg/kg/d.
Cefalosporina de 3ª geraçãoCefalosporina de 3ª geração
Ceftriaxona (2g/d; 20 a 80mg/kg/d)
c) Drenagemc) Drenagem
A drenagem continua a ser o padrão-ouro no tratamento do abscesso cervical, mas, em alguns casos, pode ser desnecessária.
Pacientes em excelente estado geral, estáveis, com abscessos menores do que 3cm, podem ser observados internados durante as primeiras 48
horas de antibioticoterapia. Após esse tempo, deve ser realizada nova tomografia. Se, durante a observação, acontecer piora do estado clínico e
não houver melhora na nova tomografia, a drenagem estará indicada.
Em se tratando de todos os outros pacientes, a drenagem deve ser feita o mais rapidamente possível. As incisões devem ser amplas, e é necessária
a comunicação de todas as lojas e espaços acometidos, bem como a lavagem exaustiva do pescoço com soro fisiológico e colocação de drenos no
espaço para possibilitara saída da secreção restante no pescoço, além da observação. Caso não haja melhora, novas abordagens devem ser feitas
com o objetivo de resolver o quadro.
Dependendo da extensão do abscesso, podem ser necessárias a drenagem do mediastino e tórax e a traqueostomia.
Entre crianças com abscesso parafaríngeo, a drenagem do abscesso pela cavidade oral pode ser resolutiva, pois esta é muito mais próxima do
espaço parafaríngeo do que o pescoço.
Não se deve esquecer que o abscesso cervical geralmente é secundário a outra infecção. É muito importante procurar o foco primário e tratá-lo
adequadamente.
d) Complicaçõesd) Complicações
Na grande maioria dos casos, o tratamento cirúrgico, associado ao antibiótico, cuida adequadamente dos pacientes com abscesso cervical. Alguns
podem evoluir de forma desfavorável. As principais complicações são:
Tabela 3 - Principais complicaçõesTabela 3 - Principais complicações
- Obstrução de via aérea;
- Mediastinite;
- Pneumonia;
- Trombose de jugular;
- Sepse.
Tabela 4 - Maior risco de complicações e de mortalidadeTabela 4 - Maior risco de complicações e de mortalidade
- Idosos;
- Diabéticos;
- Imunossuprimidos;
- Pacientes com mais de 1 espaço comprometido.
e) Orientações práticas e importantese) Orientações práticas e importantes
- Sempre prestar atenção às queixas;
- Procurar e tratar o sítio primário da infecção;
- A tomografia com contraste é muito útil e deve ser realizada no início do quadro;
- Na maioria dos casos, o tratamento de escolha compreende a antibioticoterapia de amplo espectro e a drenagem cirúrgica;
- Idade avançada, diabetes mellitus, doenças sistêmicas e acometimento de múltiplos espaços estão associados a maior índice de complicações;
- Em casos selecionados, pode-se fazer teste terapêutico com antibiótico intravenoso antes da drenagem cirúrgica. A reavaliação clínica e uma nova
tomografia após 48 horas determinarão a necessidade de abordagem cirúrgica;
- Edema e gás são identificados em pacientes com fasciite necrosante, e, nesse caso, há necessidade de debridamento cirúrgico precoce e
antibioticoterapia de amplo espectro;
- Dispneia, disfagia e disfonia são sinais de mau prognóstico, e uma abordagem mais agressiva é necessária;
- Grandes incisões são necessárias, e, portanto, há indicação de anestesia geral. A programação da anestesia deve ser cuidadosa, e, muitas vezes, há
intubação difícil por causa do trismo; o broncoscopista deve estar presente, assim como a equipe preparada para traqueostomia emergencial;
- Não retardar uma nova abordagem cirúrgica se não houver melhora clínica ou se ainda houver sinais de necrose ou pus na tomografia
computadorizada;
- Indicar drenagem intraoral quando possível, principalmente na população pediátrica;
- Ter atenção especial com o mediastino e a pleura; alguns espaços cervicais são contíguos a essas estruturas;
- Não se esquecer de coletar material para cultura e antibiograma;
- Avaliar a necessidade de envio do paciente a uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e de oxigenoterapia hiperbárica.
RESUMORESUMO
Quadro-resumoQuadro-resumo
DefiniçãoDefinição - O abscesso cervical é uma infecção profunda no pescoço;
- Está presente em adultos e crianças, com diversos fatores etiológicos (como tratamento dentário e infecção de vias aéreas
superiores).
AgentesAgentes - Streptococcus e Staphylococcus (Gram positivas);
- Klebsiella, Neisseria e Haemophilus (Gram negativas);
- Bacteroides, Peptostreptococcus e Fusobacterium (anaeróbicos).
FásciasFáscias - A fáscia cervical é o tecido conjuntivo que envolve as estruturas cervicais, criando espaços virtuais e dividindo o pescoço. São
elas:
· Superficial;
· Alar;
· Pré-vertebral.
- As fáscias e suas lâminas originam diversos espaços no pescoço:
· Espaço parafaríngeo;
· Espaço mastigatório;
· Espaço mucoso faríngeo;
· Espaço parotídeo;
· Espaço submandibular;
· Espaço visceral anterior;
· Espaço carotídeo;
· Danger space;
· Espaço pré-vertebral.
- Os mais acometidos são o submandibular e o parafaríngeo;
- A história é curta, associada a febre, aumento do volume cervical, dor à movimentação do pescoço, dor à deglutição e trismo.
DiagnósticoDiagnóstico - História;
- Exame físico;
- Exames complementares:
· Hemograma;
· PCR;
· VHS;
· Tomografia computadorizada.
TratamentoTratamento - De suporte;
- Antibioticoterapia (clindamicina ou cefalosporina de 3ª geração);
- Drenagem (padrão-ouro).
ComplicaçõesComplicações - Obstrução de via aérea;
- Mediastinite;
- Pneumonia;
- Trombose de jugular;
- Sepse.
ConclusãoConclusão - Feita a suspeita clínica de abscesso cervical, o diagnóstico deve ser precoce, com punção por agulha grossa e saída de pus ou
com métodos de imagem: ultrassonografia com coleção e ar. Porém, o melhor é a tomografia para diagnóstico, quantificação e
identificação topográfica;
- Tendo o diagnóstico sido feito, o tratamento deve ser imediato: drenagem cirúrgica (muito cuidado com vias aéreas, pois,
algumas vezes, há trismo, ou deformidade da anatomia. Na dúvida, garantir a via aérea com traqueostomia);
- Lembrar-se de limpeza, drenagem e cobertura antimicrobiana amplas.
Resposta da questão do capítuloResposta da questão do capítulo
1. C
0707
Tumores de cavidade oral
Alexandre Bezerra dos Santos
Caio Plopper
Rodney Smith
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Neste capítulo, serão abordados os principais tumores de cavidade oral, e dentre eles devemos destacar o carcinoma epidermoide, ou de células
escamosas (CEC), que é o câncer de cabeça e pescoço de maior incidência. O principal fator de risco para o câncer é o tabagismo, seguido pelo
etilismo, e os sítios mais acometidos são borda lateral da língua e assoalho da boca. Os diagnósticos diferenciais em lesões da cavidade oral são
principalmente as doenças granulomatosas, como a tuberculose, e as doenças fúngicas. O diagnóstico é clínico, com confirmação por biópsia,
além de tomografia para caracterização da extensão e programação terapêutica. A cirurgia é o principal recurso terapêutico, seguida ou não de
tratamento adjuvante. Esses tumores constituem um grupo epidemiologicamente importante, ainda negligenciados e diagnosticados em fases
avançadas.
1. Introdução e anatomia1. Introdução e anatomia
Apesar do fácil acesso à cavidade oral, infelizmente, ainda hoje não é comum o exame da boca como parte do exame físico geral. Anatomicamente,
a cavidade oral é definida como o espaço compreendido desde a mucosa labial até o istmo orofaríngeo, formado pela junção do palato, pelos
pilares amigdalianos e pela transição entre o terço posterior e os 2 terços anteriores da língua.
O arcabouço ósseo da cavidade oral é formado pelo rebordo alveolar superior e pelo palato duro superiormente e pelo contorno mandibular
inferiormente, com o rebordo alveolar inferior se estendendo ao longo dos ramos horizontais da mandíbula e o trígono retromolar ao longo do
ramo ascendente desta. As porções móveis e de partes moles da cavidade oral incluem a língua, o assoalho da boca, as mucosas jugais, a mucosa
dos rebordos alveolares e sulcos gengivolabiais e a mucosa do lábio, além da musculatura profunda a essas áreas de mucosa.
Desembocam na cavidade oral os ductos das glândulas salivares maiores, parótidas (ductos de Stensen, junto aos segundos molares superiores na
mucosa jugal), submandibulares (ductos de Wharton, na parte medial do assoalho da boca) e uma série de ductos das sublinguais junto a esse
mesmo assoalho.
A cavidade oral é revestida totalmente por epitélio não queratinizado, com glândulas salivares menores distribuídas por toda a sua extensão. O
suprimento arterial se dá por ramos da artéria carótida externa (artérias facial, lingual e maxilar), e a drenagem venosa a acompanha, levando ao
sistema jugular. A drenagem linfática é rica, sendo os primeiros sítios de drenagem os linfonodos dos níveis I a III do pescoço.
DICADICAA imensa maioria dos tumores de cavidade oral é oriunda do epitélio escamoso, sendo CEC o tumor maligno mais frequente.
Outros tipos histológicos incluem lesões benignas do epitélio e da musculatura associada, além de lesões benignas e malignas de glândulas salivares
menores, displasias ósseas e sarcomas. Devido à sua prevalência elevada, quando nos referimos a câncer de cavidade oral, trata-se do carcinoma
epidermoide, salvo quando há menção a outro tipo específico.
Figura 1 - Cavidade oral (e parte da orofaringe) e as estruturas que a compõem
2. Epidemiologia2. Epidemiologia
O câncer de cavidade oral tem sua incidência crescente com a idade, com predomínio a partir da 5ª década de vida. É mais comum em homens do
que em mulheres, porém a relação de incidência entre os 2 sexos tem regredido. As queixas mais frequentes são a presença de lesões ulceradas e
dor.
Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), ligado ao Ministério da Saúde, o câncer de cavidade oral é o 7º mais incidente no Brasil,
com pouco mais de 18.980 novos casos estimados para 2012 no país.
DICADICA
O câncer de cavidade oral é o de maior incidência na região da cabeça e do pescoço.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
O principal fator de risco associado à incidência de câncer de cavidade oral é, sem dúvida, o tabagismo, encontrado em mais de 90% dos casos.
O 2º fator de risco mais importante é o etilismo, que, associado ao tabagismo, aumenta expressivamente o risco relativo, pois ambos são
potencializadores um do outro.
Outros fatores associados à doença são a má higiene oral, o uso de próteses mal adaptadas com trauma frequente à mucosa, o hábito de mascar
tabaco, a infecção por papilomavírus humano e fatores ocupacionais (como entre os trabalhadores das indústrias têxtil e gráfica; exposição a
níquel, ácido sulfúrico, metais pesados). Há trabalhos epidemiológicos que demonstram como fator protetor a ingestão de dieta rica em frutas,
legumes e óleos vegetais (dieta mediterrânea), em oposição ao consumo mais acentuado de gorduras animal e saturada.
Figura 2 - Locais mais acometidos Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2012.
3. Quadro clínico3. Quadro clínico
A - Lesões pré-malignasA - Lesões pré-malignas
Compreendem as leucoplasias e as eritroplasias. As primeiras são placas esbranquiçadas na mucosa, que não se destacam se raspadas. São as mais
comuns e, na histologia, apresentam graus variados de displasia epitelial, porém com risco mais baixo de progressão para neoplasia maligna
invasiva (cerca de 10%).
Figura 3 - Lesão leucoplásica de língua oral
As eritroplasias são lesões tipicamente mais irregulares, de aspecto avermelhado e mais escuro do que a mucosa normal. São menos comuns do
que as leucoplasias, porém mais associadas a displasias mais avançadas e a transformação maligna em cerca de 90% dos casos.
Figura 4 - Lesão eritroplásica no sulco gengivolingual
B - Lesões malignasB - Lesões malignas
Como a imensa maioria (de 90 a 95%) dos tumores malignos são o carcinoma epidermoide, a maior parte das observações será relacionada a esse
tipo histológico.
a) Quadro clínicoa) Quadro clínico
- Lesões na cavidade oral ou nos lábios (não cicatrizadas >15 dias);
- Máculas ou placas eritematosas ou esbranquiçadas;
- Linfonodomegalias cervicais;
- Dificuldade para mastigar, engolir ou falar;
- Otalgia;
- Emagrecimento (fases tardias).
Toda lesão de cavidade oral, com evolução além de 2 a 3 semanas, em princípio, deve levar o médico à suspeita de um carcinoma epidermoide,
especialmente em se tratando dos principais fatores de risco descritos. O sítio mais comum é a borda lateral da língua, seguida pelo assoalho da
boca.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
As lesões malignas na cavidade oral habitualmente têm bordas irregulares, aspecto infiltrativo, ulcerado ou vegetante e são friáveis e
endurecidas à palpação, além de serem dolorosas e algumas vezes fétidas.
Sangramentos episódicos e dor são sintomas frequentes. Em casos de lesões mais avançadas, podem ocorrer fixação a estruturas ósseas (como a
causada por invasão da mandíbula e da musculatura profunda), diminuição da mobilidade da língua, invasão de pele, disfagia e odinofagia.
Apesar de o diagnóstico precoce ser relativamente simples em decorrência da facilidade do exame e da percepção das lesões, boa parte dos
pacientes se apresenta com tumores avançados e volumosos, nos estadios III e IV. Além disso, devido à rica drenagem linfática, parte significativa
tem metástase linfonodal clinicamente evidente já à apresentação inicial. Nesse caso, palpa-se a linfonodomegalia endurecida, que pode ser
dolorosa e fixa a planos profundos.
b) Patologiab) Patologia
Tabela 1 - Origem
EpidermoideEpidermoide - Carcinoma epidermoide (a grande maioria);
- Carcinoma verrucoso.
Não epidermoideNão epidermoide - Sarcoma de Kaposi;
- Melanoma;
- Linfoma;
- Tumores originados de glândulas salivares menores (80% malignos);
- Metástases para cavidade oral (mama, pulmão).
Figura 5 - (A) Tumor vegetante da borda lateral da língua e (B) tumor infiltrativo e ulcerado da mesma região
Figura 6 - Tumor avançado, vegetante e infiltrativo acometendo a língua, o assoalho, o trígono retromolar e a mandíbula
Figura 7 - Tumor avançado de cavidade oral com extravasamento da pele da face e do pescoço
Figura 8 - Metástase cervical
4. Outros tumores benignos e malignos4. Outros tumores benignos e malignos
Há uma série de possíveis tumores benignos de mucosa da cavidade oral. Habitualmente, caracterizam-se por lesões elevadas regulares, sem
ulceração, sem sangramento ou dor e de crescimento lento, e que, apesar de serem benignas, apresentam tratamento cirúrgico como tumores
ósseos, dentários ou hematogênicos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dentre o grupo de doenças benignas que devem fazer parte dos diagnósticos diferenciais dos tumores de cavidade oral estão as
granulomatosas, como a tuberculose, e as fúngicas, cujo tratamento é medicamentoso.
Dentre os tumores malignos menos prevalentes, de outra linhagem histológica que não o carcinoma epidermoide, destacam-se os tumores da
glândula salivar menor, melanomas de mucosa, tumores ósseos e sarcomas de partes moles, além do linfoma.
Figura 9 - Melanoma de mucosa jugal: tumor agressivo e raro
Figura 10 - Peça cirúrgica de fibroma ossificante juvenil de mento: lesão benigna
Figura 11 - Tumor de glândula salivar menor – adenoma pleomórfico: lesão benigna
Figura 12 - Lesão de paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-americana: lesão benigna
Figura 13 - Miíase malcuidada na cavidade oral: paciente com paralisia cerebral
Figura 14 - Sarcoma de Kaposi
Figura 15 - Linfoma de palato
Essas lesões são muito diversas, com quadro clínico rico, e podem apresentar linfonodomegalia, que algumas vezes é reacional, portanto um
exame físico bem feito, associado a exames de imagem e biópsia da lesão primária, sempre deve ser feito para diagnóstico e tratamento precoces.
5. Estadiamento5. Estadiamento
O estadiamento do carcinoma epidermoide de cavidade oral é feito com base no sistema TNM da Union for International Cancer Control (UICC).
Tabela 2 - Estadiamento
T - Tumor primário, referente ao seu tamanhoT - Tumor primário, referente ao seu tamanho
Tx Tumor primário que não pode ser avaliado
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de até 2cm em sua maior dimensão
T2 Tumor entre 2 e 4cm em sua maior dimensão
T3 Tumor com mais de 4cm em sua maior dimensão
T4a Tumor com invasão de estruturas adjacentes (cortical óssea – mandíbula ou maxila, pele da face, musculatura extrínseca profunda à
língua)
T4b Tumor com invasão da artéria carótida ou base do crânio e fáscia pré-vertebral
N - Metástase linfonodalN - Metástase linfonodal
Nx Linfonodos não avaliáveis
N0 Ausência de metástases linfonodais
N1 Presençade 1 linfonodo acometido, menor do que 3cm
N2a Presença de 1 linfonodo acometido, entre 3 e 6cm
N2b Presença de mais de 1 linfonodo acometido, ipsilateral ao tumor, menor do que 6cm
N2c Presença de linfonodos acometidos bilaterais, ou contralaterais, menores do que 6cm
N3 Presença de linfonodo acometido com mais de 6cm
M - Metástase a distânciaM - Metástase a distância
Mx Metástase a distância que não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase a distância
M1 Metástase a distância
Figura 16 - (A) Lesão em assoalho bucal à esquerda; (B) lesão no lábio inferior, poupando a comissura; (C) lesão no assoalho e na borda lateral
esquerda da língua oral e (D) lesão na borda lateral direita da língua
6. Diagnóstico6. Diagnóstico
Figura 17 - Exame locorregional, feito somente por 16% dos médicos
Deve-se suspeitar do diagnóstico dos tumores de cavidade oral, conforme descrito, em casos de lesão persistente, especialmente naqueles com
antecedentes e risco para a doença.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Nos casos de suspeita de tumores de cavidade oral, o 1º exame, fundamental para o diagnóstico, é a biópsia, que pode ser realizada com
anestesia local em ambiente ambulatorial.
Em casos de difícil acesso, pacientes com complicações clínicas ou dor significativa e limitante para a biópsia, pode ser realizado exame sob
anestesia ou sedação para firmar o diagnóstico.
Devido à possibilidade sempre presente de mais de 1 tumor primário, a pan-endoscopia (oroscopia, nasofibroscopia/laringoscopia, esofagoscopia)
deve ser realizada em todos com tumores de cavidade oral ou suspeita de lesão.
2012 - UNITAU
1. Considere um homem de 57 anos, tabagista crônico, há 3 meses com lesão ulcerada com aspecto infiltrativo na borda1. Considere um homem de 57 anos, tabagista crônico, há 3 meses com lesão ulcerada com aspecto infiltrativo na borda
lateral direita da boca. O médico decide pela realização de biópsia incisional da lesão, e o resultado evidencia processolateral direita da boca. O médico decide pela realização de biópsia incisional da lesão, e o resultado evidencia processo
inflamatório crônico inespecífico. Qual é a conduta?inflamatório crônico inespecífico. Qual é a conduta?
a) iniciar tratamento tópico com corticoide
b) realizar teste terapêutico com fluconazol devido à hipótese de paracoccidioidomicose
PERGUNTAPERGUNTA
c) realizar hemiglossectomia à direita
d) repetir a biópsia
e) orientar bochechos com Micostatin® e enxaguante bucal com flúor e clorexidina
Resposta no final do capítulo
Apesar de o estadiamento ser eminentemente clínico, exames subsidiários podem ser realizados para a complementação do estadiamento e a
programação de tratamento. Dentre estes, destacam-se a tomografia computadorizada, com especial valor para a avaliação de invasão de
estruturas ósseas, além do acometimento de estruturas profundas, presença de metástases cervicais, devendo ser feita com contraste.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
A ultrassonografia cervical com punção-biópsia (punção aspirativa com agulha fina guiada por ultrassonografia) pode ter papel fundamental na
elucidação de suspeita de metástase linfonodal cervical.
DICADICA
O principal sítio de metástase a distância dos tumores de cavidade oral é o pulmão.
Alguma forma de avaliação radiológica pulmonar deve ser realizada, especialmente em pacientes com metástases linfonodais: raio x ou tomografia
computadorizada de tórax; na dúvida, a broncoscopia com lavado ajuda no diagnóstico.
Deve-se lembrar que o diagnóstico é principalmente clínico, confirmado pela biópsia. A tomografia ajuda a fazer o diagnóstico, mas é solicitada, na
maioria das vezes, para completar o estadiamento e programar o tratamento.
Figura 18 - Tomografia de pescoço com captação de contraste na porção anterior da língua: área tumoral
7. Tratamento cirúrgico7. Tratamento cirúrgico
As bases do tratamento cirúrgico são a ressecção oncológica completa da lesão primária, com margens livres (ideal >1cm), além do tratamento do
pescoço (esvaziamento cervical).
Indica-se esvaziamento cervical radical em casos de evidência de metástase cervical (esvaziamento de necessidade ou terapêutico). Nesses casos, o
tratamento-padrão é habitualmente o esvaziamento cervical radical ou radical modificado, incluindo os 5 níveis linfonodais do pescoço. Aos
pacientes sem evidência de metástase linfonodal, indica-se um esvaziamento cervical quando o tamanho e a localização do tumor primário levam a
um risco superior a 20% de metástase clinicamente não identificável (esvaziamento cervical de princípio ou profilático). Nesses casos, o
esvaziamento cervical de escolha é o supraomo-hioide (de níveis I, II e III, pois estes são os mais comumente acometidos por metástase de tumores
de cavidade oral). A indicação de esvaziamento cervical para pescoço clinicamente negativo se dá a partir do estadiamento T2 (para língua e
assoalho de boca, há serviços e protocolos de atendimento que incluem os tumores T1, devido ao perfil de risco mais elevado).
Tratamento:
- T1:- T1: ressecção do tumor primário;
- T2/T3/T4a + N0:- T2/T3/T4a + N0: ressecção do tumor primário + esvaziamento cervical supraomo-hióideo (ECSOH);
- Qualquer T + N1 a N3:- Qualquer T + N1 a N3: ressecção do tumor primário + esvaziamento cervical radical modificado ou não.
Quando indicado, o procedimento cirúrgico deve ser iniciado pelo esvaziamento cervical por razões oncológicas (inicia-se pelos sítios de drenagem
linfática antes da manipulação do tumor primário, da região menos doente para a mais doente, de maneira centrípeta, sempre pensando em não
disseminar o tumor) e infecciosas (o esvaziamento cervical é considerado tempo limpo da cirurgia, em contraste com a manipulação da mucosa da
cavidade oral, que é contaminada pelas diversas bactérias na saliva).
2014 - UNICAMP
2. Para pacientes com carcinoma espinocelular de língua oral T1N0M0, cujo tumor infiltra 5mm da membrana basal, está2. Para pacientes com carcinoma espinocelular de língua oral T1N0M0, cujo tumor infiltra 5mm da membrana basal, está
indicada qual complementação cirúrgica no pescoço?indicada qual complementação cirúrgica no pescoço?
a) nenhuma
b) esvaziamento níveis I a IV
c) esvaziamento níveis I a II
d) esvaziamento níveis I a III
Resposta no final do capítulo
O acesso cirúrgico ideal deve ser determinado individualmente, proporcionando acesso amplo e seguro para a ressecção com margens
oncologicamente livres, com a menor morbidade possível. Nos casos de tumores pequenos, em áreas de fácil acesso e visibilidade completa do
tumor e suas margens, pode ser realizada a ressecção transoral.
PERGUNTAPERGUNTA
Figura 19 - (A) Glossectomia parcial transoral e (B) aspectos pré-operatórios
Em casos de tumores de difícil acesso transoral, outros acessos, como o retalho de bochecha (cheek-flap, fender o mento e o lábio e descolar a
bochecha para expor a lesão) ou a mandibulotomia (secção da mandíbula para acesso, com síntese após a ressecção), podem ser utilizados.
Figura 20 - Cheek-flap
Figura 21 - Visor flap com pull through
Nos casos em que há suspeita de invasão da mandíbula, deve-se considerar a mandibulectomia (retirada de um segmento). Esta deve ser marginal
(apenas uma cortical) nos casos de contato do tumor com a mandíbula, porém sem invasão inequívoca, pela necessidade de margem adequada.
Nos casos em que há clara invasão pelo tumor, deve-se realizar uma mandibulectomia segmentar. A Figura 22 ilustra uma peça de ressecção de
tumor de cavidade oral (trígono retromolar e rebordo alveolar inferior) com invasão da mandíbula e a necessidade de mandibulectomia segmentar.
Figura 22 - Produto de mandibulectomia segmentar por invasão de tumor de cavidade oral
IMPORTANTEIMPORTANTE
É importante programar, nos casos de grande ressecção de tumores de cavidade oral, traqueostomia de proteção.
DICADICA
Para pacientes com tumores de cavidade oral em que seprevê a dificuldade para nutrição oral precoce, deve-se considerar a passagem de
sonda nasoenteral de nutrição no momento do tratamento ou gastrostomia.
Retirada a peça cirúrgica, as margens da lesão devem ser sempre analisadas pelo patologista no centro cirúrgico no ato operatório, pela técnica de
congelação, e ser enviada para análise anatomopatológica. Desta maneira, o cirurgião se certificará de ter ressecado toda a lesão, ou, se as margens
forem comprometidas, haverá a chance de aumentá-las até não haver mais lesão residual.
Os tumores benignos são tratados simplesmente com ressecção. Caso sejam muito volumosos, podem demandar a ressecção pela via
transmandibular; quando pequenos, a abordagem transoral é suficiente.
8. Reconstrução8. Reconstrução
Especialmente nos casos de tumores avançados, a reconstrução dos defeitos cirúrgicos deve tentar refazer o diafragma orocervical, mantendo um
volume adequado e a mobilidade das estruturas da cavidade oral.
As Figuras a seguir ilustram os tipos de reconstrução, da mais simples para a mais complexa. Pequenos defeitos podem ser suturados
primariamente ou enxertados. Defeitos maiores devem ser reconstruídos com retalhos locais, de avanço ou pediculados. Grandes ressecções são
reconstruídas com retalho de músculo peitoral maior. Defeitos mais complexos, envolvendo mais de 1 sítio, exigem reconstrução com retalhos
microcirúrgicos.
Figura 23 - Ressecção e sutura primária
Figura 24 - Ressecção com enxerto
Figura 25 - Ressecção com retalho local ou pediculado
Figura 26 - Retalho peitoral maior e pediculado, refazendo a língua oral
Figura 27 - Ressecção em espessura total e reconstrução com retalho microcirúrgico
A participação de equipe multiprofissional (fonoaudiólogo, nutricionista, fisioterapeuta, dentista, protético, psicólogo, cirurgião plástico) é
absolutamente fundamental para a reabilitação adequada de deglutição e fonação. Assim como a programação prévia, a cirurgia fornece não só a
ressecção tumoral oncológica, como também a reconstrução (fechamento primário, retalhos locais ou a distância, retalhos microcirúrgicos) do
defeito, de maneira que o paciente não perde suas funções (deglutição, fonação), e da estética, para que possa ser reintroduzido à sociedade.
DICADICA
O seguimento pós-operatório nos tumores de cavidade oral deve ser feito de perto e incluir especial atenção às potenciais recidivas locais e
regionais (linfonodais no pescoço), metástases a distância, além do risco de incidência de 2º tumor primário.
9. Tratamento adjuvante9. Tratamento adjuvante
Aos casos de pior prognóstico, como tumores com invasão perineural, avançados com invasão de estruturas adjacentes (T4), ou aos casos em que
há metástase linfonodal (linfonodos positivos, doentes, metastáticos) com extravasamento capsular ou para múltiplos linfonodos, há indicação de
tratamento adjuvante.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Classicamente, o tratamento adjuvante nos tumores de cavidade oral é feito com radioterapia, incluindo o sítio primário e as cadeias linfonodais
cervicais. O tratamento com radioterapia conformacional, a radioterapia de intensidade modulada, tem ganhado espaço ultimamente.
Estudos recentes têm demonstrado melhores resultados de controle locorregional e sobrevida livre de doença com a associação de quimioterapia
e radioterapia concomitantes. Esse tratamento, apesar dos melhores resultados oncológicos, associa-se a maiores morbidade e toxicidade.
Tratamento adjuvante: radioterapia (com ou sem quimioterapia).
- Pescoço + (pN+);
- Invasão perineural;
- Invasão óssea;
- Invasão angiolinfática.
Figura 28 - Máscara de radioterapia
10. Complicações10. Complicações
Figura 29 - Mucosite actínica
Figura 30 - Osteorradionecrose: isquemia óssea com infecção
Figura 31 - Monilíase oral: infecção secundária a baixa da resistência
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
DefiniçãoDefinição - A cavidade oral é definida como o espaço compreendido desde a mucosa labial até o istmo orofaríngeo, além de ser revestida
totalmente por epitélio não queratinizado;
- Os sítios mais comuns são a borda lateral da língua e o assoalho da boca;
- Tem predomínio a partir da 5ª década e é mais comum em homens.
Fatores deFatores de
riscorisco
- Tabagismo;
- Etilismo;
- Má higiene oral;
- Uso de próteses mal adaptadas;
- Infecção por HPV;
- Fatores ocupacionais.
Lesões pré-Lesões pré-
malignasmalignas
- Leucoplasias;
- Eritroplasias.
LesõesLesões
malignasmalignas
- Carcinoma epidermoide (mais comum);
- Tumores de glândula salivar menor;
- Melanomas de mucosa;
- Tumores ósseos;
- Sarcomas de partes moles.
LesõesLesões
benignasbenignas
- Elevadas regulares;
- Sem ulceração;
- Sem sangramento ou dor de crescimento lento.
LesõesLesões
tumoraistumorais
- Bordas irregulares;
- Aspecto infiltrativo e ulcerado ou vegetante;
- Friáveis e endurecidas à palpação;
- Dolorosas;
- Fétidas.
DiagnósticoDiagnóstico - Clínico;
- Exame da lesão;
- Biópsia do tumor;
- Ultrassonografia cervical;
- Punção-biópsia, pan-endoscopia e tomografia.
TratamentoTratamento - A cirurgia é o principal recurso no tratamento, além da ressecção linfonodal adequada seguida ou não de tratamento adjuvante
(radioterapia e/ou quimioterapia), quando indicado;
- O acesso cirúrgico ideal em tumores pequenos pode ser a ressecção transoral; em tumores de difícil acesso, pode ser feito
retalho de bochecha (cheek-flap) ou mandibulotomia, e, quando há invasão da mandíbula, se deve fazer mandibulectomia;
- A participação de equipe multiprofissional é fundamental para a reabilitação adequada de deglutição e fonação.
ConclusãoConclusão A região da cavidade oral deve ser examinada rotineiramente, e deve-se manter a higiene e evitar fatores de agressão. Ao menor
sinal de suspeita, fazer biópsia. Quanto antes o diagnóstico e o tratamento, menores sequelas e melhor reabilitação.
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. D
2. D
0808
Tumores de faringe
Alexandre Bezerra dos Santos
Caio Plopper
Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Rodney Smith
Neste capítulo, serão abordados os tumores de faringe, os quais se dividem em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Os tumores de
nasofaringe atingem pacientes mais jovens se comparados aos demais tumores de cabeça e pescoço, são mais comuns no sexo masculino e
inicialmente produzem poucos sintomas, como obstrução nasal, sensação de ouvido entupido, coriza ou epistaxe. O tratamento com
radioterapia e quimioterapia é inicialmente preconizado, e a cirurgia, recomendada para casos selecionados não responsivos às terapias
anteriores. Dos tumores de orofaringe, o carcinoma epidermoide representa mais de 90% dos tumores dessa região; os outros 10% são
divididos entre linfomas, sarcomas, melanomas, tumores de glândula salivar menor e carcinoma de pequenas células. O principal fator de risco é
o tabagismo e, entre os não fumantes, a infecção pelo papilomavírus humano. O local mais comum de aparecimento é a loja amigdaliana,
seguida por base da língua, parede da orofaringe e palato mole. Para esse diagnóstico, a biópsia da lesão é extremamente importante, e para o
tratamento é possível fazer cirurgia, radioterapia ou uma combinação de ambas as modalidades. O câncer de hipofaringe é mais frequente
entre os homens, e a idade média dos pacientes está por volta dos 55 anos para eles e 60 para as mulheres; sua etiologia relaciona-se
diretamente ao uso excessivo de tabaco e álcool, cabendo lembrar que portadoras da síndrome de Plummer-Vinson têm maior risco de
desenvolver esse câncer, mesmo sem exposição ao cigarro e ao álcool. Nessa região, 90% dos tumores são carcinomas epidermoides. Cerca de
70% aparecem no seio piriforme, 25% na parede posterior da hipofaringe, e o restante, na região pós-cricoide.A esofagoscopia é fundamental
para a detecção de invasão esofágica e um melhor planejamento terapêutico, assim como a pesquisa de 2º tumor primário, que ocorre em até
20% dos casos. Para o tratamento desses tumores, a abordagem cirúrgica ainda é a mais adequada. É importante saber as diferenças entre
essas lesões, tanto do ponto de vista diagnóstico quanto do de tratamento, pois são os tópicos mais abordados nas provas de Residência
Médica.
1. Introdução1. Introdução
A faringe é um tubo fibromuscular para a passagem de ar e de alimentos e localiza-se atrás das cavidades nasal, oral e laringe, podendo, portanto,
ser dividida em 3 porções: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.
As neoplasias malignas dessas regiões apresentam características distintas, por isso serão estudadas separadamente.
Figura 1 - Vista lateral da faringe
2. Nasofaringe2. Nasofaringe
A - EpidemiologiaA - Epidemiologia
O carcinoma de nasofaringe é uma neoplasia rara na maior parte do mundo, mas, em alguns locais, como China e Alasca, sua incidência é maior. O
consumo de peixe salgado (conservado em sal e nitrosaminas) parece estar relacionado ao aparecimento dessa neoplasia.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O vírus Epstein-Barr (EBV) está fortemente associado ao carcinoma de nasofaringe; aparentemente, esse vírus tem papel oncogênico, pois o
genoma do EBV e seus antígenos são frequentemente encontrados nas biópsias desses tumores.
B - AnatomiaB - Anatomia
A nasofaringe, uma área de transição entre a cavidade nasal e a orofaringe, é um tubo trapezoidal e corresponde à parte mais cranial da faringe.
Anteriormente, é limitada pelas cóanas. O teto é formado pelo osso esfenoide, a parede posterior é limitada pelo atlas e pelo áxis, e o assoalho está
aberto para a orofaringe ou é formado pelo palato mole quando este se contrai.
Na parede posterior da nasofaringe, medialmente aos óstios das tubas auditivas, estão as fossas de Rosenmüller, onde mais comumente é
encontrado o carcinoma de nasofaringe, posição onde se concentra a maior parte do tecido linfonodal.
C - HistopatologiaC - Histopatologia
Trata-se de uma moléstia rara em grande parte dos países do mundo, mais frequente nas regiões já citadas.
A classificação histopatológica mais aceita do carcinoma de nasofaringe é a da Organização Mundial da Saúde (OMS), que o divide em 3 tipos:
Tabela 1 - Classificação histopatológica
Tipo 1Tipo 1 Carcinoma epidermoide queratinizado; WHO 1
Tipo 2Tipo 2 Carcinoma epidermoide não queratinizado; WHO 2
Tipo 3Tipo 3 Carcinoma indiferenciado ou pouco diferenciado; WHO 3
D - Quadro clínicoD - Quadro clínico
O carcinoma de nasofaringe atinge pacientes mais jovens, se comparado aos demais tumores de cabeça e pescoço. O tumor é mais comum no sexo
masculino (3:1), e os pacientes têm idade média de 50 anos.
Os sintomas estão geralmente relacionados à localização e à infiltração dos tecidos adjacentes e também se relacionam com a presença de
metástases, muito comuns.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Em fase inicial, o carcinoma de nasofaringe produz poucos sintomas, mas com o crescimento causam obstrução nasal, sensação de ouvido
entupido, coriza ou epistaxe.
DICADICA
A queixa inicial mais frequente no carcinoma de nasofaringe é a metástase cervical.
Linfonodomegalia bilateral também é comum, pois a nasofaringe é uma estrutura mediana rica em vasos linfáticos. Os linfonodos do nível II do
pescoço são os mais comumente acometidos.
Sintomas nasais, como obstrução e sangramento, são comuns quando a neoplasia já está mais avançada e ulcerada. Sintomas como perda
auditiva, zumbido e otalgia podem aparecer pela perda de função da tuba auditiva (próxima à fossa de Rosenmüller). Dos pacientes, 40%
apresentam secreção no ouvido médio no momento do diagnóstico, e 20%, comprometimento de algum nervo craniano.
Uma pequena parte (5%) já apresenta metástase a distância no momento do diagnóstico.
Tabela 2 - Quadro clínico
- Massas tumorais na nasofaringe;
- Disfunção da tuba auditiva;
- Invasão da base do crânio com acometimento de nervos cranianos;
- Metástase cervical (frequentemente, o paciente apresenta metástase cervical com tumor primário desconhecido).
Figura 2 - Metástase de carcinoma de rinofaringe
2015 - PUC-RS
1. Em qual das neoplasias primárias de cabeça e pescoço o linfonodo cervical metastático é mais frequente?1. Em qual das neoplasias primárias de cabeça e pescoço o linfonodo cervical metastático é mais frequente?
a) neoplasia de hipofaringe
b) neoplasia de rebordo gengival
c) neoplasia de laringe glótica
d) neoplasia de palato duro
e) neoplasia de seios paranasais
Resposta no final do capítulo
E - EstadiamentoE - Estadiamento
O estadiamento é feito com base no TNM da Union for International Cancer Control (UICC).
Tabela 3 - Estadiamento
NasofaringeNasofaringe
T - Tumor primárioT - Tumor primário
TxTx Tumor primário que não pode ser avaliado
T0T0 Sem evidência de tumor primário
TisTis Carcinoma in situ
T1T1 Tumor confinado à nasofaringe
T2T2 Tumor que se estende às partes moles
T2aT2a Tumor que se estende à orofaringe e/ou à cavidade nasal sem extensão parafaríngea*
T2bT2b Tumor com extensão parafaríngea*
T3T3 Tumor que invade estruturas ósseas e/ou seios paranasais
T4T4 Tumor com extensão intracraniana e/ou envolvimento de nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, órbita ou espaço
mastigatório
N - Linfonodos regionaisN - Linfonodos regionais
NxNx Linfonodos regionais que não podem ser avaliados
N0N0 Metástases em linfonodos regionais ausentes
N1N1 Metástase unilateral em linfonodo(s), com 6cm ou menos em sua maior dimensão, acima da fossa supraclavicular
N2N2 Metástase bilateral em linfonodo(s), com 6cm ou menos em sua maior dimensão, acima da fossa supraclavicular
PERGUNTAPERGUNTA
N3N3 Metástase em linfonodo(s) com mais de 6cm em sua maior dimensão ou na fossa supraclavicular
N3aN3a Com mais de 6cm em sua maior dimensão
N3bN3b Na fossa supraclavicular
M - Metástase a distânciaM - Metástase a distância
MxMx Metástase a distância que não pode ser avaliada
M0M0 Ausência de metástase a distância
M1M1 Metástase a distância
Observação: linfonodos da linha média considerados homolaterais.
** A extensão parafaríngea indica infiltração posterolateral do tumor além da fáscia faringobasilar.
F - TratamentoF - Tratamento
TRATAMENTOTRATAMENTO
Devido à elevada radiossensibilidade, o tratamento com radioterapia e quimioterapia é o inicialmente preconizado.
O tratamento cirúrgico é reservado a um pequeno grupo de pacientes com persistência do tumor após a radioterapia, Em geral, uma abordagem
do tumor primário é bastante mórbida e deve ser indicada com cautela. Já a presença de metástases linfonodais refratárias deve ser tratada com
esvaziamento cervical radical.
Tabela 4 - Pior e melhor prognóstico
Pior prognósticoPior prognóstico - Extensão tumoral;
- Comprometimento linfonodal;
- Manipulações prévias;
- WHO 1 (lesões queratinizadas);
- Radiorresistentes.
Melhor prognósticoMelhor prognóstico - Sexo feminino;
- Menos de 40 anos;
- WHO 2 e 3.
3. Orofaringe3. Orofaringe
A - EpidemiologiaA - Epidemiologia
O tabagismo e o etilismo são os principais fatores de risco para o desenvolvimento do carcinoma de orofaringe. Infelizmente, os tumores são
comuns e frequentemente malignos.
Figura 3 - Tumor de orofaringe
Atualmente, a presença do papilomavírus humano (HPV) já é considerada um fator etiológico incontestável, principalmente em pacientes não
tabagistas e não etilistas jovens e com antecedente de múltiplos parceiros sexuais.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
A pesquisa de papilomavírus humano (HPV) no carcinoma de orofaringe deve ser feita isoladamente; em geral, por meio de métodos
moleculares.
Quando o tumor é HPV positivo, o prognóstico é melhor, independente da modalidade do tratamento.
O carcinoma epidermoiderepresenta mais de 90% dos tumores dessa região. Os outros 10% são divididos entre linfomas, sarcomas, melanomas,
tumores de glândula salivar menor e carcinoma de pequenas células.
DICADICA
O local mais comum de aparecimento do carcinoma de orofaringe é a loja amigdaliana, seguida por base da língua, parede da orofaringe e
palato mole.
Figura 4 - Lesão que acomete toda a parede da porção posterior
B - AnatomiaB - Anatomia
A orofaringe inclui o palato mole, as amígdalas, a base da língua e as paredes lateral e posterior, além de ter grande importância na fala e na
deglutição. O palato mole separa a orofaringe da nasofaringe e, durante a deglutição, previne a ida do alimento para a nasofaringe e a cavidade
nasal. A base da língua também participa da deglutição, empurrando os alimentos para a hipofaringe.
DICADICA
Há uma rica rede de linfáticos na orofaringe, e a drenagem preferencial dessa região se dirige para os linfonodos do nível II do pescoço. Os
linfonodos retrofaríngeos e parafaríngeos também podem ser acometidos.
C - Quadro clínicoC - Quadro clínico
Os tumores de orofaringe também são relativamente assintomáticos nos estadios iniciais. Os pacientes podem apresentar queixas inespecíficas,
como odinofagia ou desconforto cervical. Massa cervical como 1º sintoma não é incomum.
Com o crescimento da lesão, o paciente pode queixar-se de dor intensa, sangramento, odor fétido, otalgia, disfagia e até trismo.
D - DiagnósticoD - Diagnóstico
A avaliação dos tumores deve incluir história completa e exame físico, visualização direta da cavidade oral e orofaringe e laringoscopia direta ou
indireta. O exame físico deve incluir, também, inspeção e palpação cuidadosa do pescoço à procura de metástases cervicais. A alteração da voz e a
dificuldade de movimentação da língua ou de abertura da boca demonstram neoplasia mais avançada com infiltração de estruturas adjacentes,
como a musculatura pterigóidea ou nervo hipoglosso.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
A biópsia da lesão primária é essencial para o diagnóstico do tumor de orofaringe, e exames de imagem como tomografia ou ressonância são
imprescindíveis para o estadiamento da lesão e a programação terapêutica.
Figura 5 - Tomografia computadorizada de tumor de base da língua com comunicação com metástase cervical
E - EstadiamentoE - Estadiamento
O estadiamento do carcinoma de orofaringe é feito com base no TNM da UICC.
Tabela 5 - Estadiamento
OrofaringeOrofaringe
T - Tumor primárioT - Tumor primário
TxTx Tumor primário que não pode ser avaliado
T0T0 Sem evidência de tumor primário
TisTis Carcinoma in situ
T1T1 Tumor com 2cm ou menos em sua maior dimensão
T2T2 Tumor com mais de 2cm e até 4cm em sua maior dimensão
T3T3 Tumor com mais de 4cm em sua maior dimensão
T4aT4a Tumor que invade quaisquer das seguintes estruturas: laringe, músculos profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hipoglosso,
palatoglosso e estiloglosso), pterigóideo medial, palato duro e mandíbula
T4bT4b Tumor que invade quaisquer das seguintes estruturas: músculo pterigoide lateral, lâminas pterigóideas, nasofaringe lateral, base do
crânio ou artéria carótida
N - Linfonodos regionaisN - Linfonodos regionais
NxNx Linfonodos regionais que não podem ser avaliados
N0N0 Metástase em linfonodos regionais ausente
N1N1 Metástase em 1 único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em sua maior dimensão
N2N2 Metástase em 1 único linfonodo homolateral, com mais de 3cm e até 6cm em sua maior dimensão, em linfonodos homolaterais
múltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com
mais de 6cm em sua maior dimensão
N2aN2a Metástase em 1 único linfonodo homolateral, com mais de 3cm e até 6cm em sua maior dimensão
N2bN2b Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimensão
N2cN2c Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimensão
N3N3 Metástase em linfonodo com mais de 6cm em sua maior dimensão
Observação: linfonodos da linha média considerados homolaterais.
M - Metástase a distânciaM - Metástase a distância
MxMx Presença de metástase a distância que não pode ser avaliada
M0M0 Metástase a distância ausente
M1M1 Metástase a distância
F - TratamentoF - Tratamento
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento do carcinoma de orofaringe pode ser feito com cirurgia, radioterapia ou uma combinação de ambas as modalidades.
Basicamente, existem 2 modalidades de tratamento, a serem discutidas caso a caso. O tratamento cirúrgico implica a ressecção (com margens
livres), o esvaziamento cervical de acordo com princípios oncológicos já citados e a reconstrução. Pode ser necessária a radioterapia, de acordo com
os critérios clássicos (pescoço positivo, estadios avançados, invasão perineural, invasão óssea etc.).
Recentemente, o tratamento clínico (quimioterapia e radioterapia) tem ganhado destaque, devido aos bons resultados oncológicos, em especial
em pacientes com tumores HPV positivos.
G - PrognósticoG - Prognóstico
Tabela 6 - Sobrevida de 5 anos nos diferentes estadios
EstadiosEstadios Taxas de sobrevidaTaxas de sobrevida
I e II >80%
III 50 a 70%
IV <40%
4. Hipofaringe4. Hipofaringe
A - EpidemiologiaA - Epidemiologia
O câncer de hipofaringe é muito mais frequente entre os homens, porém a incidência no sexo feminino está aumentando, pois as mulheres fumam
cada vez mais. A idade média dos pacientes com essa doença está por volta dos 55 anos para os homens e 60 para as mulheres.
A etiologia está relacionada ao uso excessivo de tabaco e álcool, que são fatores etiológicos para todos os carcinomas epidermoides de trato
aerodigestivo alto. No entanto, portadoras da síndrome de Plummer-Vinson têm maior risco de desenvolver o câncer de hipofaringe,
especialmente da região pós-cricoide, mesmo sem exposição ao cigarro e ao álcool.
Dos tumores dessa região, 90% são carcinomas epidermoides. Cerca de 70% aparecem no seio piriforme, 25% na parede posterior da hipofaringe,
e o restante, na região pós-cricoide.
DICADICA
Algumas peculiaridades, como frequente disseminação submucosa, multicentricidade, metastização precoce para linfonodos bilaterais e
apresentação inicial em estadios avançados, fazem dos tumores de hipofaringe os de pior prognóstico entre as neoplasias de região
cervicofacial.
B - AnatomiaB - Anatomia
A hipofaringe está entre a orofaringe e o esôfago cervical, é posterior à laringe e a envolve parcialmente em ambos os lados. Está entre C4 e C6, e
sua íntima relação com a laringe é de grande importância no diagnóstico e no tratamento dos tumores dessa região. A hipofaringe pode ser
dividida em 3 áreas: recesso piriforme (região em forma de pera, onde se propulsiona o bolo alimentar para o esôfago), parede posterior e área
pós-cricoide. A hipofaringe é rica em vasos linfáticos, e a drenagem é feita principalmente para os linfonodos dos níveis II, III e IV.
Figura 6 - Seios piriformes em melhor apresentação durante a fonação, com as pregas vocais em adução (glote marcada)
Tabela 7 - Sítios da hipofaringe
Seio piriformeSeio piriforme Representa 65% das lesões de hipofaringe, normalmente com tumores de crescimento rápido e agressivo, com
metástases cervicais precoces e disseminação submucosa.
Área pós-cricoideÁrea pós-cricoide Responde por cerca de 20% dos tumores de hipofaringe, onde frequentemente ocorre invasão da cartilagem cricoide.
Pode ter metástases para linfonodos paratraqueais e relaciona-se à extensão para o esôfago cervical e á síndrome de
Plummer-Vinson; por estarem localizados no ádito do esôfago, os tumores muitas vezes evoluem com disfagia.
VideodeglutogramaVideodeglutograma É o fundo do canal e se estende desde a borda superior da epiglote até a borda inferior da cartilagem cricoide. A
hipofaringe recebe esse nome porque é a última porçãodo aparelho digestivo sem relação com a passagem do ar. A
porção preenchida em vermelho é a parte digestória; a traqueia e a laringe localizam-se anteriormente.
Parede posterior daParede posterior da De 10 a 15% das lesões de faringe. São pouco sintomáticos e frequentemente infiltram estruturas profundas. Nesses
faringefaringe casos, a ressecção pode ser feita por via endoscópica, e a área que pode ficar cruenta (sem reconstrução) chega a 5x5cm.
Figura 7 - Lesão de seio piriforme esquerdo, com imagens pela videolaringoscopia
C - Quadro clínicoC - Quadro clínico
Os pacientes com neoplasia de hipofaringe geralmente têm história de odinofagia, disfagia, otalgia reflexa, disfonia ou massa cervical, e a tríade
clássica dos tumores dessa região é composta por linfonodo cervical, otalgia reflexa e odinofagia.
Inicialmente, os sintomas são inespecíficos e os sinais são mais precoces. Normalmente, quando há sintomas, o estágio da doença já é muito
avançado, e os pacientes estão em péssimo estado nutricional, mas não podem ser desconsideradas queixas mantidas em tabagistas. A disfagia é
progressiva, e os indivíduos também se queixam de aumento na quantidade de saliva (que, por causa da massa tumoral, encontra dificuldade de
descer para o esôfago). A disfonia aparece quando há invasão direta da laringe ou do nervo laríngeo inferior. Os pacientes geralmente estão
desnutridos, o que, muitas vezes, compromete o tratamento. A presença de metástase cervical é muito frequente no momento do diagnóstico e,
não raro, é o 1º sintoma, uma vez que a região possui rico sistema linfático e não tem barreiras anatômicas naturais para evitar a disseminação da
doença.
Os tumores de hipofaringe frequentemente são diagnosticados em estadios avançados.
Otalgia reflexa pode ser provocada por tumores de base da língua, amígdalas ou hipofaringe e apresenta o seguinte substrato anatômico:
Tabela 8 - Substrato anatômico da otalgia reflexa
Via nervo lingualVia nervo lingual Gânglio de Gasser – nervo auriculotemporal
Via nervo glossofaríngeoVia nervo glossofaríngeo Gânglio petroso – nervo timpânico de Jacobson
Via ramo interno do nervo laríngeo superiorVia ramo interno do nervo laríngeo superior Gânglio jugular – nervo auricular de Arnold
Figura 8 - Substrato anatômico da otalgia reflexa
D - DiagnósticoD - Diagnóstico
A suspeita clínica constitui parte importante no diagnóstico e impõe uma faringolaringoscopia. Tal exame é fundamental para a identificação do
tumor e da sua localização e para a avaliação do comprometimento da laringe. A correta avaliação da extensão do tumor é fundamental na
proposta terapêutica.
O exame físico deve incluir, também, inspeção e palpação cuidadosa do pescoço à procura de metástases cervicais, que são muito comuns.
A biópsia da lesão primária é essencial para o diagnóstico do tumor, e exames de imagem como tomografia ou ressonância magnética são
imprescindíveis para o estadiamento da lesão e a programação do tratamento, pois revelam a relação do tumor primário com os tecidos adjacentes
e a presença de metástase cervical.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
A esofagoscopia é fundamental para a detecção de invasão esofágica e um melhor planejamento terapêutico no tumor de hipofaringe, assim
como a pesquisa de 2º tumor primário, que ocorre em até 20% dos casos.
Figura 9 - Tumor insuflando todo o seio piriforme direito
Figura 10 - Peça cirúrgica: notar o tumor na ponta do bisturi
E - EstadiamentoE - Estadiamento
O estadiamento do carcinoma de hipofaringe também é feito com base no TNM da UICC.
Tabela 9 - Estadiamento
HipofaringeHipofaringe
T - Tumor primárioT - Tumor primário
TxTx Tumor primário que não pode ser avaliado
T0T0 Sem evidência de tumor primário
TisTis Carcinoma in situ
T1T1 Tumor limitado a uma sublocalização anatômica da hipofaringe e com 2cm ou menos em sua maior dimensão
T2T2 Tumor que invade mais de 1 sublocalização anatômica da hipofaringe, ou uma localização anatômica adjacente, ou mede mais de 2cm,
porém não mais de 4cm em sua maior dimensão, sem fixação da hemilaringe
T3T3 Tumor com mais de 4cm em sua maior dimensão, ou com fixação da hemilaringe
T4aT4a Tumor que invade quaisquer das seguintes estruturas: cartilagem tireoide/cricoide, osso hioide, glândula tireoide, esôfago,
compartimento central de partes moles*
T4bT4b Tumor que invade a fáscia pré-vertebral e envolve a artéria carótida ou invade estruturas mediastinais
** As partes moles do compartimento central incluem a alça muscular pré-laríngea (NT – omo-hióideo, esterno-hióideo, esternotíreo-hióideo e
tíreo-hióideo) e gordura subcutânea.
N - Linfonodos regionaisN - Linfonodos regionais
NxNx Linfonodos regionais que não podem ser avaliados
N0N0 Metástase em linfonodos regionais ausente
N1N1 Metástase em 1 único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em sua maior dimensão
N2N2 Metástase em 1 único linfonodo homolateral, com mais de 3cm e até 6cm em sua maior dimensão; em linfonodos homolaterais
múltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimensão; ou, em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com
mais de 6cm em sua maior dimensão
N2aN2a Metástase em 1 único linfonodo homolateral, com mais de 3cm e até 6cm em sua maior dimensão
N2bN2b Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimensão
N2cN2c Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimensão
N3N3 Metástase em linfonodo com mais de 6cm em sua maior dimensão
Observação: linfonodos de linha média considerados homolaterais.
M - Metástases a distânciaM - Metástases a distância
MxMx Presença de metástase a distância que não pode ser avaliada
M0M0 Metástase a distância ausente
M1M1 Metástase a distância
F - TratamentoF - Tratamento
TRATAMENTOTRATAMENTO
A abordagem cirúrgica continua a ser a mais indicada nos tratamentos dos tumores de hipofaringe, uma vez que respondem muito pouco ao
tratamento radioterápico e apresentam prognóstico muito ruim.
As cirurgias parciais podem ser indicadas aos tumores pequenos, mas, por estes serem pouco frequentes, quase não são utilizadas, e uma boa via
de acesso seria uma faringectomia lateral. O tratamento radical, em geral, inclui a ressecção completa da laringe mais parte da ou toda a hipofaringe
e, com isso, a traqueostomia definitiva, uma vez que descomunica o sistema respiratório com o digestório. Em alguns casos, também é necessária a
ressecção do esôfago cervical.
Os defeitos decorrentes da ressecção da faringe podem ser parciais e circunferenciais (totais) e podem incluir o esôfago. Portanto, um passo
importante no tratamento cirúrgico é a reconstituição da via digestiva, dependendo do tipo de defeito. Essa reconstrução pode ser feita utilizando
a faringe restante ou, no caso da ressecção dela toda, utilizando tecidos de outra localização (retalhos miocutâneos da região ou a distância,
conhecidos como faringolaringectomias circulares). Quando ocorre ressecção do esôfago cervical, pode ser necessária a interposição de alças
jejunais com anastomose microcirúrgica ou interposição gástrica. O tratamento cirúrgico do pescoço também é de suma importância,
principalmente naqueles com alto índice de comprometimento secundário dos linfonodos cervicais, sendo radical nos pescoços positivos e de II a
IV naqueles sem metástases linfonodais.
Pode-se tentar o tratamento dos tumores avançados com radioterapia e quimioterapia em protocolos de preservação de órgãos, mas os
resultados são pobres. Por outro lado, a associação de radioterapia e quimioterapia ao tratamento cirúrgico melhora a sobrevida e aumenta a
chance de cura.
Figura 11 - Paciente após faringolaringectomia e esvaziamento cervical bilateral por tumor de seio piriforme: (A) o fechamento pode ser primário
(borda a borda, até o fechamento completo); (B) só visualizamos as carótidas ea fáscia pré-traqueal; nesse caso, a reconstrução será à custa de
retalho. É muito difícil, quando há lesão de seio piriforme, uma cirurgia menos agressiva do que a ressecção da laringe junto à faringe
comprometida, por não haver forma de reabilitação e reconstrução
Figura 12 - (A) Retalho miocutâneo de peitoral maior para a hipofaringe e (B) do deltopeitoral (fasciocutâneo) para o defeito de pele
G - PrognósticoG - Prognóstico
Os tumores de hipofaringe são geralmente diagnosticados em fase avançada, o que piora muito o prognóstico. Pode-se dizer que a sobrevida de 5
anos não chega a 20% e não há melhora significativa no prognóstico, mesmo com o emprego de novas técnicas de radiação e novas drogas
quimioterápicas.
Figura 13 - Metástase pulmonar
2012 - MEDCEL
2. Relacione as neoplasias malignas de faringe à melhor forma de tratamento:2. Relacione as neoplasias malignas de faringe à melhor forma de tratamento: I - NasofaringeI - Nasofaringe II - OrofaringeII - Orofaringe III - HipofaringeIII - Hipofaringe
A - Cirurgia, radioterapia ou a combinação de ambasA - Cirurgia, radioterapia ou a combinação de ambas B - Radioterapia associada a quimioterapiaB - Radioterapia associada a quimioterapia C - CirurgiaC - Cirurgia
a) I-A, II-B, III-C
b) I-C, II-A, III-B
c) I-B, II-A, III-C
d) I-B, II-C, III-A
Resposta no final do capítulo
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
- A faringe é um tubo fibromuscular para a passagem de ar e alimentos e pode ser dividida em 3 porções: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe;
- O carcinoma de nasofaringe é uma neoplasia rara, relacionada ao consumo de peixe salgado e ao EBV;
- Inicialmente tem poucos sintomas, obstrução nasal, sensação de ouvido entupido, zumbido, perda auditiva, coriza e epistaxe. A queixa inicial
PERGUNTAPERGUNTA
mais frequente é linfonodomegalia indolor;
- O diagnóstico é feito com história clínica, rinoscopia anterior com espéculo, posterior com espelho de Garcia e/ou telerrinoscopia rígida ou
flexível com nasofibroscopia, biópsia, sorologia para EBV, tomografia ou ressonância e PET scan;
- O tratamento consiste em radioterapia associada a quimioterapia, o que diminui a possibilidade de recidiva local e regional e a distância. O
tratamento cirúrgico é feito quando o tumor persiste;
- Os carcinomas de orofaringe são comuns e frequentemente malignos (o carcinoma epidermoide é mais comum). Tabagismo, etilismo e HPV
são os principais fatores de risco para o desenvolvimento;
- O local mais comum de aparecimento do carcinoma de orofaringe é a loja amigdaliana;
- São relativamente assintomáticos. Pode haver odinofagia ou desconforto cervical e massa cervical, além de evolução com dor intensa,
sangramento, odor fétido, otalgia, disfagia e até trismo;
- O diagnóstico é feito com história clínica, exame físico, visualização direta da cavidade oral e orofaringe, e laringoscopia direta ou indireta,
biópsia e tomografia ou ressonância;
- O tratamento pode ser feito com cirurgia, radioterapia ou uma combinação das 2 modalidades. O acesso pode ser um desafio, sendo utilizada a
abordagem transoral com laser de CO ou com métodos robóticos;
- O câncer de hipofaringe tem associação estreita a baixo nível socioeconômico e de escolaridade e está relacionado a tabagismo, etilismo e
mulheres portadoras da síndrome de Plummer-Vinson;
- Os carcinomas epidermoides são maioria e aparecem principalmente no seio piriforme;
- Apresentam história de odinofagia, disfagia, otalgia reflexa, disfonia ou massa cervical, além da tríade clássica;
- O diagnóstico é feito com história clínica, exame físico, faringolaringoscopia, esofagoscopia, biópsia e tomografia ou ressonância;
- O tratamento é principalmente cirúrgico, com baixa resposta ao tratamento radioterápico;
- O estadiamento dos tumores de faringe é feito com base no TNM da UICC;
- Os tumores de faringe têm sobrevida média de 5 anos;
- Conclusão:
· Os tumores de faringe, de maneira geral, são de difícil diagnóstico, portanto o diagnóstico e o tratamento normalmente ocorrem nos
estadios mais avançados. A maioria deles é de carcinomas de células escamosas com relação a tabagismo e a etilismo;
· Nasofaringe: tumores indiferenciados apresentam boa resposta a radioterapia e quimioterapia;
· Orofaringe: resposta ideal ao tratamento cirúrgico inicial e agressivo. O acesso cirúrgico e as maneiras de reconstrução são os mesmos dos
tumores de cavidade oral;
· Hipofaringe: tumores se manifestam primeiramente por meio de grandes metástases e pacientes debilitados. Se houver relação com HPV,
mulheres e jovens, o tratamento com radioterapia terá grandes chances de resposta completa; nos demais casos, indica-se cirurgia, se
operável.
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. A
2. C
2
0909
Tumores de laringe
Alexandre Bezerra dos Santos
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Rodney Smith
A laringe é a responsável por efetuar a separação entre as vias aérea e digestiva e, para isso, utiliza diversos mecanismos, de modo a fazer o
alimento entrar no esôfago cervical e o ar na traqueia. Portanto, é essencial para o ato da deglutição, respiração e fonação. Classicamente, a
laringe se divide em 3 regiões: glote (basicamente o nível das pregas vocais, com drenagem linfática pobre), supraglote (localiza-se ao nível do
ventrículo e apresenta rica drenagem linfática bilateral) e subglote (vai das pregas vocais verdadeiras até o início da traqueia e apresenta
drenagem linfática bilateral). Os tumores da laringe representam cerca de 30% das neoplasias malignas do trato aerodigestivo superior e, em
sua grande maioria, são do tipo carcinoma espinocelular. A glote é a região mais acometida, e os principais fatores de risco relacionados são o
tabagismo e o etilismo, cujas ações são sinérgicas. O câncer de região glótica tem como principal característica a disfonia, e o tratamento
depende do estadiamento; com isso, pode ser cirúrgico ou radioterápico, e devido à pobre drenagem dificilmente apresenta metástase, ainda
que o tumor possa cruzar a linha média. A cirurgia, basicamente, divide-se em 2 opções: as laringectomias totais ou as parciais. O câncer da
região da supraglote apresenta, de quadro clínico, alteração da deglutição, disfagia e odinofagia como sintomas iniciais e, no geral,
diferentemente dos tumores de glote, linfonodomegalia cervical por ter uma rica vascularização e drenagem local. No tratamento cirúrgico, um
importante aspecto a considerar é o fato de que o pescoço deve ser sempre abordado (esvaziamento de princípio), mesmo que seja negativo,
pela alta incidência de metástases linfonodais conhecida. Quanto à subglote, os tumores primários dessa região são extremamente raros, e a
sua principal característica é a obstrução da via aérea causada pelo estreitamento da luz. O diagnóstico dessas lesões é clínico e histológico. É
importante o candidato reconhecer as diferenças entre tumores glóticos, supraglóticos e subglóticos, principalmente na suspeita diagnóstica
pelos dados clínicos.
1. Introdução1. Introdução
A laringe é um órgão de estrutura e funcionamento extremamente complexos e frequentemente pouco compreendidos. Quando comemos,
introduzimos alimentos em nossa cavidade oral, mastigamos e, depois, os impulsionamos em direção à nossa faringe, para, então, o bolo alimentar
alcançar o esôfago. Quando respiramos, o ar entra na cavidade nasal (e/ou oral) e atravessa a faringe para alcançar a traqueia. Ou seja, após a
passagem dos alimentos pela cavidade oral e do ar pela cavidade nasal, ambos atravessam esse outro órgão complexo, que é a faringe (que, por
sua vez, se divide em naso, oro e hipofaringe), que é uma estrutura comum a essas 2 vias: a respiratória e a digestiva. Cabe à laringe, por meio de
uma série de mecanismos a serem discutidos, efetuar a separação entre as vias aérea e digestiva, de forma que o alimento entre no esôfago
cervical e o ar penetrea traqueia. Isto é, ajuda na deglutição, respiração e fonação e previne aspirações.
É importante ter em mente tal conhecimento, uma vez que os tumores dessa região e seus tratamentos influenciam diretamente seu
funcionamento.
Figura 1 - Posicionamento das pregas vocais: durante a (A) inspiração e a (B) fonação
2. Anatomia e fisiologia2. Anatomia e fisiologia
A laringe situa-se na linha média do pescoço, sendo facilmente visível e papável, principalmente em homens. Compõe-se de 9 cartilagens,
musculatura intrínseca e extrínseca, seus pedículos vasculares e revestimento mucoso. Logo acima da cartilagem laríngea, encontra-se um osso em
forma de ferradura, chamado hioide, facilmente palpável, que anatomicamente não faz parte da laringe, mas tem um funcionamento
intrinsecamente relacionado a ela, uma vez que é a inserção de diversos músculos envolvidos no ato de deglutição e lhe serve de sustentação.
Tabela 1 - Cartilagens de laringe
TireoideTireoide É a maior de todas e única. Tem a forma de um escudo, daí o seu nome thyreos, em grego, e apresenta uma
proeminência anterior, a “quilha”. É uma cartilagem chamada de incompleta na sua porção posterior (isto é, não
apresenta toda a circunferência, só a porção anterior) e contém as estruturas internas da laringe. Externa e
inferiormente à sua face anterior, situa-se a glândula de mesmo nome.
CricoideCricoide É a mais caudal de todas e a única que compreende um anel completo de cartilagem, mais espessa e mais forte,
sendo, por isso, extremamente importante para a estabilização da laringe e a manutenção da perviedade da via
aérea. Além disso, é o local onde se articulam as aritenoides; é, portanto, a base do arcabouço laríngeo. É, também,
o limite inferior da laringe, pois, logo abaixo dela, se inicia a traqueia.
EpigloteEpiglote É a mais cranial de todas, sendo o limite superior da laringe. Facilmente visível à laringoscopia, sendo o ponto de
reparo para a realização de intubação orotraqueal (deve-se levantar a ponta da epiglote com a lâmina, e, logo
abaixo, serão vistas as pregas vocais (PPVV); posteriormente está o esôfago). Sua porção superior dá-se em borda
livre e tem importante função no ato da deglutição, uma vez que se horizontaliza para o fechamento do ádito da
laringe (entrada), impedindo a aspiração de líquidos durante a deglutição.
AritenoidesAritenoides Par de cartilagens que se situam no interior do arcabouço laríngeo e são consideradas as unidades móveis e
funcionais da laringe. Apresentam forma triangular, com um processo muscular (fixo à cartilagem cricoide, por
onde a cartilagem “roda”) e um vocal, que se junta ao ligamento vocal e, consequentemente, às PPVV, permitindo
a abertura e o fechamento destas. O fechamento da glote (ou seja, das PPVV) é um dos maiores responsáveis pela
prevenção de aspiração de líquidos para a traqueia e apresenta importância vital no ato da produção sonora.
Corniculada e cuneiformeCorniculada e cuneiforme São 2 pares de cartilagens pequenas e rudimentares, localizadas superiormente às aritenoides, aparentemente
desprovidas de função. Acredita-se serem remanescentes de cartilagens importantes em outros estágios
evolutivos da espécie humana.
Tabela 2 - Musculatura da laringe
Músculos intrínsecosMúsculos intrínsecos Estão localizados no interior da laringe e têm como função principal a alteração da forma da laringe, especialmente
a abertura e o fechamento das PPVV.
Músculos extrínsecosMúsculos extrínsecos Estão divididos em 2 grupos, os supra-hióideos e os infra-hióideos, que têm como função principal a mobilização
da laringe como um todo.
Figura 2 - Cartilagens da laringe e suas relações: (A) vistas posterior e (B) anterior
Figura 3 - Fisiologia da voz: abertura e fechamento dos ligamentos musculares e vocais
Figura 4 - Sintopia (posição em relação à laringe como um todo) das cordas vocais
3. Pedículos neurovasculares3. Pedículos neurovasculares
O pedículo neurovascular superior consiste na artéria laríngea superior (ramo da tireóidea superior) e na veia superior (que drena para a veia facial)
e no nervo laríngeo superior, além de vasos linfáticos acompanhantes, e penetra lateralmente na membrana tireóidea, de cada lado, em íntimo
contato com o seio piriforme (porção da hipofaringe), por onde penetra na laringe. O nervo é o ramo externo do nervo laríngeo superior, ramo do
nervo vago (motor) que se divide ao nível da membrana; sua porção interna promove a sensibilidade da laringe e da hipofaringe (que gera tosse à
aspiração e ordena a deglutição), e sua porção externa é responsável pela função motora em apenas 1 músculo laríngeo, o cricotireoide. Esse nervo
pode ser lesado durante uma tireoidectomia, de forma a causar sensação de fadiga vocal e dificuldade para emitir sons agudos, visto que tem
como finalidade manter a tensão nas PPVV.
IMPORTANTEIMPORTANTE
O nervo motor mais importante da laringe é o laríngeo inferior, que é essencialmente motor (sua pequena parte sensitiva é responsável pela
sensibilidade da subglote), também chamado de laríngeo recorrente, pois, ao emergir do nervo vago, apresenta curto trajeto descendente, para,
então, fazer uma alça nos grandes vasos da base (a saber, artéria subclávia, arco da aorta à esquerda e tronco tireocervical, artéria subclávia à
direita), para adquirir trajeto ascendente, passando por trás da glândula tireoide, e, então, penetrar na laringe em nível da membrana
cricotireoide.
A lesão do nervo durante uma tireoidectomia também causa a paralisia da hemilaringe (prega vocal) correspondente e consequente disfonia.
4. Sub-regiões da laringe4. Sub-regiões da laringe
Classicamente, a laringe é dividida em 3 regiões: glote, supraglote e subglote.
A - GloteA - Glote
Compreende basicamente o nível das PPVV, com limite anterior na comissura anterior, comum a ambas as pregas, e limite posterior nos processos
vocais das cartilagens aritenoides, e apresenta drenagem linfática extremamente pobre.
B - SupragloteB - Supraglote
Inicia-se ao nível do ventrículo, que é uma dobra da mucosa entre as PPVV verdadeiras e as pregas vestibulares (ou falsas PPVV). Compreende,
além das pregas vestibulares, o ligamento ariepiglótico e a cartilagem epiglote e apresenta rica drenagem linfática bilateral.
C - SubgloteC - Subglote
Inicia-se na borda inferior das PPVV e compõe-se de 2 partes: uma superior e móvel, que inclui o músculo tireoaritenoide (recobrindo uma camada
fibrosa, que se chama cone elástico), e uma inferior e fixa, que corresponde à cartilagem cricoide (originária da membrana quadrangular), até 1cm
dela; resumidamente, vai das PPVV até o início da traqueia. Também apresenta drenagem linfática bilateral.
Figura 5 - Anatomia da laringe e suas divisões
Essa classificação tem vital importância na apresentação dos tumores de laringe e implicações no plano de tratamento e no prognóstico.
Do ponto de vista da fisiologia, ressalta-se a sua importância fundamental, que é proceder à separação entre as vias aérea e digestiva. Assim, ao
promover a abertura da glote, permite-se que o ar ganhe o interior da laringe e chegue à traqueia e aos pulmões. No sentido contrário, o ar
expirado também passa pela laringe. Se a glote está fechada, tem-se a oportunidade de produzir sons de intensidade e frequência variáveis pela
vibração das pregas. Quando esses sons passam pela cavidade oral, por intermédio de complexas articulações de sua cavidade e da orofaringe, em
especial a língua, são feitas a articulação dos sons e a produção de palavras. Porém, ao ingerir alimentos, há uma série de mecanismos de
prevenção de aspiração e direcionamento do bolo alimentar para o esôfago:
Tabela 3 - Mecanismos de prevenção de aspiração da laringe
Elevação do complexoElevação do complexo
laringotraqueallaringotraqueal
Por meio da musculatura que se insere no osso hioide, de forma a aproximar o ádito da laringe à base da
língua, promovendo o fechamento deste
Abaixamentoda epigloteAbaixamento da epiglote Por meio da musculatura intrínseca (músculos ariepiglótico e tireoepiglótico), obstruindo o ádito da
laringe
Fechamento da gloteFechamento da glote Em conjunto com o fechamento das falsas pregas
Relaxamento da hipofaringeRelaxamento da hipofaringe
(recessos piriformes)(recessos piriformes)
De forma a permitir que o bolo entre no esôfago cervical
5. Carcinoma de laringe5. Carcinoma de laringe
Os tumores de laringe representam cerca de 30% das neoplasias malignas de trato aerodigestivo superior.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Histologicamente, cerca de 90 a 95% das neoplasias malignas de laringe são o carcinoma espinocelular.
Outros tipos são muito incomuns e compreendem os sarcomas e as neoplasias de pequenas glândulas. Os principais fatores de risco relacionados
são o tabagismo e o etilismo, cujas ações são sinérgicas. Outros fatores relacionados são a inalação crônica de irritantes químicos, infecção pelo
papilomavírus humano (HPV), papilomatose laríngea e genética.
Do ponto de vista clínico, as manifestações dependem da localização primária do tumor, e, por isso, cada região será analisada. Diferentemente de
outros tumores do organismo, a classificação TNM baseia-se mais no aspecto funcional do que nas dimensões propriamente ditas.
A - Tumores de gloteA - Tumores de glote
DICADICA
A glote é o sítio mais comum dos carcinomas.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Como a lesão na glote ocorre basicamente nas pregas vocais, a 1ª manifestação clínica é a disfonia, que, aliás, pode ser extremamente precoce,
favorecendo o diagnóstico desses tumores em estágios iniciais.
Com o avançar da lesão, o paciente pode apresentar tosse com sangramento, piora da disfonia e dispneia se a lesão se tornar obstrutiva, havendo
a necessidade de traqueostomia.
Como a glote tem pobre vascularização linfática, metástases são incomuns (presentes em cerca de 6% dos casos). A 1ª linha de drenagem linfática
dá-se para linfonodos pré-laríngeos (linfonodos deíficos, anteriores à cartilagem tireoide).
Uma característica importante dos tumores glóticos é a possibilidade de cruzamento da linha média, com acometimento bilateral das PPVV. Isso
acontece por questões embriológicas e tem grande implicação no tratamento.
Figura 6 - Câncer de laringe na região glótica
Tabela 4 - Estadiamento dos tumores glóticos de acordo com a classificação TNM
TisTis Tumor in situ
T1T1 Tumores limitados às PPVV, com mobilidade normal da glote
T1aT1a Uma prega vocal, até o nível da comissura anterior
T1bT1b Ultrapassagem da comissura anterior, acometendo ambas as PPVV
T2T2 Diminuição da mobilidade da prega vocal
T3T3 Fixação da prega vocal, invasão do espaço paraglótico ou erosão da cortical interna da cartilagem tireoide
T4T4 Extravasamento extralaríngeo
T4aT4a Invasão da cartilagem tireoide ou cricoide, musculatura pré-laríngea, tireoide, esôfago
T4bT4b Invasão da fáscia pré-vertebral, carótida ou mediastino
TRATAMENTOTRATAMENTO
Com relação ao tratamento dos tumores de glote, há basicamente 2 modalidades, a depender do estadiamento e de opções a serem debatidas
com os pacientes: a modalidade cirúrgica e o tratamento com radioterapia, associado ou não a quimioterapia.
A cirurgia para o câncer de laringe, basicamente, divide-se em 2 opções: as laringectomias totais ou as parciais. De maneira geral, as laringectomias
parciais horizontais e verticais (verticais: cordectomia por laringofissura, laringectomia frontolateral, hemilaringectomia frontal, laringectomia a 3/4;
horizontais: laringectomia supraglótica ampliada ou não, laringectomia supracricoide) podem ser realizadas em casos de T1, T2 e alguns T3
selecionados. Os tumores de estadiamento T4 são, de maneira geral, tratados com laringectomia total.
Para tumores in situ, pode-se proceder à cordectomia, realizada por meio de uma laringoscopia de suspensão, com ou sem o advento de laser, e de
congelação de margens.
Figura 7 - Ressecção por laringoscopia de suspensão ou microcirurgia de laringe
Para tumores T1a ou T1b com pequeno acometimento da prega vocal contralateral, pode-se realizar uma laringectomia frontolateral, em que se
abre a cartilagem tireoide (mediana ou paramediana), adentra-se a laringe, remove-se a prega vocal acometida com margens livres, fixa-se a prega
contralateral e reconstrói-se a glote, geralmente com rebaixamento da falsa prega. Faz-se traqueostomia de proteção temporária, e o resultado
final costuma ser bastante satisfatório. No caso de um tumor maior no sentido posterior em que, durante a cirurgia, se necessita remover a
aritenoide ipsilateral (o que aumenta muito a dificuldade da reabilitação pós-operatória), passa-se a considerar a cirurgia uma hemilaringectomia.
Figura 8 - Técnica da laringectomia frontolateral
Se o tumor tem grande acometimento contralateral, ou com alteração de mobilidade da glote, pode-se proceder a outro tipo de laringectomia
parcial, chamada laringectomia supracricoide, em que se remove toda a glote até o nível das aritenoides bilateralmente, e faz-se a pexia do
remanescente laríngeo com o osso hioide, a epiglote e a musculatura da base da língua. A esse procedimento se dá o nome de laringectomia parcial
supracricoide com CHEP (crico-hioidoepiglotopexia), ou reconstrução com CHEP, ou, ainda, reconstrução com crico-hioidopexia (CHP).
Para tumores avançados, estadio T4, ou recidivados após tratamento com quimioterapia e radioterapia, está indicada a laringectomia total, com
traqueostomia definitiva.
Figura 9 - Técnica da cirurgia parcial: laringectomia supracricoide – (A) peça cirúrgica e (B) aspecto do defeito
2010 - UNICAMP
PERGUNTAPERGUNTA
1. Um paciente, tabagista de longa data, apresenta disfonia progressiva. O exame físico revela lesão vegetante de prega1. Um paciente, tabagista de longa data, apresenta disfonia progressiva. O exame físico revela lesão vegetante de prega
vestibular esquerda, com paresia da prega vocal ipsilateral. Não há linfonodomegalia cervical palpável. Tomografia cervicalvestibular esquerda, com paresia da prega vocal ipsilateral. Não há linfonodomegalia cervical palpável. Tomografia cervical
não mostra extensão extralaríngea. A laringoscopia direta confirmou o exame clínico, e a biópsia colhida revelou carcinomanão mostra extensão extralaríngea. A laringoscopia direta confirmou o exame clínico, e a biópsia colhida revelou carcinoma
espinocelular. O tratamento cirúrgico de eleição é:espinocelular. O tratamento cirúrgico de eleição é:
a) laringectomia supracricoide e esvaziamento ipsilateral
b) laringectomia supracricoide e esvaziamento bilateral
c) laringectomia supraglótica e esvaziamento ipsilateral
d) laringectomia supraglótica e esvaziamento bilateral
Resposta no final do capítulo
Como os tumores glóticos não costumam causar metástases linfonodais, o esvaziamento cervical estará indicado apenas se houver metástases
confirmadas (esvaziamento de necessidade).
A outra modalidade de tratamento é a combinação de quimioterapia e radioterapia, com intenção curativa. Para estadios iniciais, apresentam
resultado oncológico semelhante, porém com melhor qualidade vocal pós-tratamento, e sem a necessidade da cirurgia (e da traqueostomia),
sendo a 1ª opção terapêutica. Contudo, o tratamento combinado também é muito importante em casos de tumores mais avançados, para os quais
a cirurgia indicada seria a laringectomia total, porém a laringe ainda se apresenta funcionante. Nesses casos, costuma-se chamar “protocolo de
preservação de órgãos”. Em casos de falha terapêutica, estará indicada a laringectomia total de resgate.
B - Tumores de supragloteB - Tumores de supraglote
No caso dos tumores de supraglote, a clínica e o tratamento são diferentes. Em 1º lugar, existe uma diferença fundamental, que é a rica
vascularização linfática dessa região que, além de ser independente do ponto de vista de lateralidade da drenagem, faz com que a ocorrênciade
metástases linfonodais seja extremamente elevada, quando não há manifestação inicial.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
A clínica dos tumores de supraglote está mais relacionada à deglutição, sendo a disfagia e a odinofagia sintomas iniciais mais comuns,
geralmente acompanhados de linfonodomegalias cervicais.
Outras queixas, como “dor de garganta” e otalgia reflexa, são comuns; alterações vocais iniciais são características (voz de timbre nasalado), com
progressão para disfonia franca (quando houver acometimento por contiguidade da glote, ou paralisia por invasão do espaço paraglótico), até a
evolução para estridor respiratório devido à obstrução.
Figura 10 - Tumor acometendo a falsa prega e preenchendo o ventrículo (supraglote) à esquerda
O estadiamento de tumores de supraglote também considera os aspectos funcionais da laringe e o acometimento de algumas sub-regiões
específicas.
Tabela 5 - Estadiamento de tumores de supraglote
T1T1 Tumores localizados em apenas uma sub-região da supraglote, com mobilidade normal das PPVV
T2T2 Invasão da mucosa de alguma sub-região adjacente da supraglote, ou da glote, ou da base da língua ou parede medial do seio piriforme,
sem fixação da prega vocal
T3T3 Limitado à laringe, com fixação da prega vocal, invasão do espaço paraglótico, da área pós-cricoide ou do espaço pré-epiglótico, ou
erosão da cortical interna da cartilagem tireoide
T4T4 Extravasamento extralaríngeo
T4aT4a Invasão da cartilagem tireoide ou cricoide, musculatura da base da língua ou pré-laríngea, tireoide, esôfago
T4bT4b Invasão da fáscia pré-vertebral, da carótida ou do mediastino
O prognóstico dos tumores de supraglote é, em geral, pior, pois estes costumam apresentar-se em estadios mais avançados e possuem grande
potencial de metástases linfonodais, o que aumenta muito a falha terapêutica.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Do ponto de vista do tratamento cirúrgico dos tumores de supraglote, um importante aspecto a considerar é o fato de que o pescoço deve ser
sempre abordado (esvaziamento de princípio), mesmo que seja negativo, pela alta incidência de metástases linfonodais conhecida.
Em geral, procede-se ao esvaziamento radical no lado do pescoço positivo (ipsilateral ao tumor) e, se o lado contralateral for negativo, ao
esvaziamento jugulocarotídeo (níveis II, III e IV).
Em conjunto, deve-se proceder à ressecção do tumor primário. Há um aspecto importante a ser ressaltado, dos pontos de vista anatômico e
oncológico. O espaço entre a supraglote e a glote, chamado valécula, é uma importante barreira à disseminação do tumor entre essas 2 regiões.
Assim, se o tumor supraglótico não apresenta sinais de invasão da glote, pode-se proceder a uma laringectomia parcial denominada laringectomia
supraglótica, em que se faz uma incisão horizontal na cartilagem tireoide, adentra-se na laringe ao nível das PPVV e se remove toda a supraglote a
partir da valécula (ainda que a margem cirúrgica seja menor nesse nível), suturando o remanescente laríngeo à base da língua. O paciente apresenta
uma boa qualidade vocal no pós-operatório, pois a glote fica intacta, porém apresenta muitos episódios de broncoaspiração, até mesmo da
própria saliva, exigindo-se um bom trabalho de fonoterapia para reabilitação. Obviamente, se o tumor apresenta invasão da glote, pela mucosa ou
por acometimento do espaço paraglótico (T3, T4), está indicada a laringectomia total.
Os ditos “protocolos de preservação”, ou seja, tratamento com quimioterapia e radioterapia associadas, também são usados para os tumores
supraglóticos, segundo os mesmos princípios descritos. No entanto, a supraglote não apresenta o mesmo nível de resposta terapêutica da glote,
em especial no tratamento das metástases.
Figura 11 - Laringectomia supraglótica
Tabela 6 - Indicações de laringectomia supraglótica
IndicaçõesIndicações Tumores supraglóticos T1 e T2 que acometem qualquer sub-região da supraglote, exceto aritenoides
ContraindicaçõesContraindicações - Acometimento do câncer na região interaritenóidea;
- Invasão do ápice do recesso piriforme;
- Invasão de cartilagem tireoide;
- Invasão maciça da base da língua;
- Doença pulmonar de base importante.
C - Tumores de subgloteC - Tumores de subglote
Tumores primários de subglote são extremamente raros. Em geral, a subglote está acometida por continuidade de tumores glóticos ou
supraglóticos.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Do ponto de vista clínico, a principal característica dos tumores de subglote é a obstrução da via aérea causada pelo estreitamento da luz.
No entanto, também costumam ocorrer manifestações vocais, como disfonia, por fixação da glote.
Tabela 7 - Estadiamento de tumores de subglote
T1T1 Tumores limitados à subglote
T2T2 Extensão para as PPVV, com mobilidade normal ou diminuída
T3T3 Fixação da prega vocal, limitada à laringe
T4T4 Extravasamento extralaríngeo
T4aT4a Invasão da cartilagem tireoide ou cricoide, musculatura pré-laríngea, tireoide, esôfago
T4bT4b Invasão da fáscia pré-vertebral, da carótida ou do mediastino
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento dos tumores de subglote é de caráter eminentemente cirúrgico, não estando indicadas quimioterapia e radioterapia, devido à
baixa resposta terapêutica e à obstrução. Não há alternativa parcial; a única cirurgia indicada é a laringectomia total. Devido à intensa irrigação
linfática e à alta probabilidade de metástases, deve-se realizar o esvaziamento cervical bilateral. Além disso, ipsilateralmente ao tumor, devem-
se realizar a tireoidectomia e o esvaziamento recorrencial (nível VI).
D - Tumores transglóticosD - Tumores transglóticos
Denomina-se transglótico o tumor que atinge mais de 1 porção da laringe. Conforme o próprio estadiamento já adiantou, são lesões mais extensas,
que requerem, muitas vezes, laringectomia total, esvaziamento cervical bilateral e, frequentemente, radioterapia no pós-operatório, em casos de
margens comprometidas ou exíguas, linfonodos positivos, invasão perineural ou invasão de estruturas adjacentes. Lembrar que, após a
laringectomia total, o sistema digestivo ficará definitivamente separado do respiratório, o traqueostoma será definitivo, e o paciente fonará por
meio de voz esofágica, prótese vocal ou laringe mecânica.
São indicações para laringectomia total:
Tabela 8 - Indicações para laringectomia total
- Tumores com invasão da comissura posterior ou subglote;
- Tumores T4 com invasão maciça de cartilagem tireoide;
- Pacientes com estado pulmonar comprometido;
- Resgates por falha terapêutica com protocolos de preservação;
- Impossibilidade de laringectomia parcial.
Figura 12 - Laringectomia total: representação esquemática e peça cirúrgica
O estadiamento linfonodal do tumor de laringe é o mesmo para todas as regiões, bem como para os principais tumores da região cervical. Assim:
Tabela 9 - Estadiamento linfonodal do tumor de laringe
N1N1 Metástase única, ipsilateral, menor do que 3cm
N2aN2a Metástase única, ipsilateral, entre 3 e 6cm
N2bN2b Metástases múltiplas, ipsilaterais, menores do que 6cm
N2cN2c Metástases bilaterais, ou contralaterais, menores do que 6cm
N3N3 Metástases maiores do que 6cm
Em resumo, o diagnóstico dos tumores da laringe é facilmente sugerido pelo histórico do paciente e suas queixas. Após o correto diagnóstico e o
estadiamento (pan-endoscopia, biópsia e tomografia computadorizada de pescoço), devem-se oferecer as 2 opções básicas de tratamento (cirurgia
ou quimioterapia e radioterapia) e explicar as vantagens e as desvantagens de cada uma delas, de acordo com cada caso, para, então, proceder ao
tratamento e ao seguimento adequados. Infelizmente, a maioria tem grande dificuldade de aceitar a traqueostomia, mesmo temporária, pois
naturalmente a associa a um mau prognóstico. O tratamento é sempre complexo e multidisciplinar, pois envolve 3 especialistas médicos (cirurgião
de cabeça e pescoço, radioterapeutae oncologista), além de fonoaudiólogo para reabilitação, nutricionista e psicólogo.
Novamente, são objetivos do tratamento:
- Cura do câncer;
- Manutenção da função laríngea, ou reabilitação de maneira a reintegrar o paciente à sociedade;
- Manutenção da qualidade de vida.
Figura 13 - Corte tomográfico mostrando extenso tumor de laringe, com invasão da cartilagem e extravasamento
Tabela 10 - Risco de metástases cervicais
SítiosSítios EstadioEstadio %%
Glote T1 <5
T2 <8
T3 15
T4 40
Subglote Todos <10
Supraglote T1 25 a 40
T2 40 a 70
T3 e T4 65 a 80
Tabela 11 - Indicações
Níveis II a IVNíveis II a IV Linfonodos paratraqueaisLinfonodos paratraqueais TireoidectomiaTireoidectomia
Supraglote T2 a T4Supraglote T2 a T4 Sim – bilateral Não Não
Glote T3 e T4Glote T3 e T4 Sim Não Não
SubgloteSubglote Sim – bilateral Sim – ipsilateral Sim – ipsilateral
Em protocolos de preservação, considerar:
- Laringe preservada não significa laringe funcional;
- Resgates cirúrgicos acompanhados de maiores complicações pós-operatórias;
- Cirurgia de resgate que, muitas vezes, leva o paciente a ser operado em condições clínicas e oncológicas mais desfavoráveis;
- Dificuldades sociais e operacionais de implementação;
- Dificuldade de diagnosticar recidiva.
E - ReabilitaçãoE - Reabilitação
DICADICA
A reabilitação é um aspecto muito importante nos carcinomas de laringe, independente da modalidade do tratamento.
Nos casos de laringectomias parciais, é profundamente necessário o acompanhamento com equipe de Fonoaudiologia não só para manter a
qualidade vocal, como também para evitar a aspiração e conseguir boa alimentação por via oral. No caso das laringectomias totais, em que o
paciente simplesmente não tem mais PPVV, a reabilitação da fala pode ser feita por meio de 3 mecanismos básicos: o primeiro deles é mais simples,
a voz esofágica, uma técnica que demanda apenas o treinamento do paciente, que irá “engolir” o ar para, no momento da sua expedição, articular-
se com a boca para produzir os sons. Outra opção é a laringe eletrônica, um dispositivo que promove uma onda sonora que, ao se encostar no
pescoço do paciente, promove uma voz de caráter metálico, porém compreensível. O método mais complexo é o uso de uma prótese vocal,
basicamente uma válvula que mantém um fluxo unilateral de ar entre a traqueia e o esôfago, permitindo a passagem de um bom fluxo de ar que
torna a fala bastante satisfatória.
Figura 14 - Reabilitação fonatória com prótese vocal pós-laringectomia
Figura 15 - Prótese vocal locada em fístula traqueoesofágica
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
LocalizaçãoLocalização Situa-se na linha média do pescoço.
ComposiçãoComposição - 9 cartilagens: tireoide, cricoide, epiglote (deglutição), aritenoides, corniculada e cuneiformes;
- Musculatura intrínseca;
- Musculatura extrínseca;
- Pedículos vasculares;
- Revestimento mucoso.
RegiõesRegiões - Glote;
- Supraglote;
- Subglote;
- Espaço de Reinke;
- Espaço pré-epiglótico;
- Espaço paraglótico.
ManifestaçõesManifestações
clínicasclínicas
- Disfonia;
- Tosse com sangramento;
- Piora da disfonia e dispneia se a lesão se torna obstrutiva;
- Relação com a deglutição;
- Obstrução da via aérea causada pelo estreitamento da luz.
MecanismosMecanismos
de prevençãode prevenção
- Elevação do complexo laringotraqueal;
- Abaixamento da epiglote;
- Fechamento da glote;
- Relaxamento da hipofaringe (recessos piriformes).
Fatores deFatores de
riscorisco
- Tabagismo;
- Etilismo;
- Inalação crônica de irritantes químicos;
- Infecção pelo HPV;
- Papilomatose laríngea;
- Fatores genéticos.
TratamentoTratamento - Cirúrgico;
- Radioterapia associada ou não a quimioterapia.
ConclusãoConclusão - São tumores basicamente decorrentes do tabagismo e etilismo, e o tipo mais incidente e prevalente é o carcinoma
espinocelular;
- Tumores verrucosos não devem ser submetidos a radioterapia, pois há piora da lesão;
- Disfonia por mais de 15 dias sempre deve ser investigada;
- O diagnóstico é clínico, com imagem e biópsia para conclusão. Até T3, há grande chance de sucesso com radioterapia e
quimioterapia, assim como com cirurgias parciais no caso de lesões glóticas. No caso cirúrgico, em fase de reabilitação (sonda
nasoenteral, traqueostomia, maior mudança no tom da voz), se o paciente for submetido a quimioterapia e radioterapia sem
resposta ou houver recidiva, perde-se a chance de tratamento parcial (paliação ou laringectomia total => traqueostomia e
reabilitação vocal com voz esofágica ou fístula traqueoesofágica e prótese ou laringe mecânica). Lesões subglóticas devem ser
operadas. No caso de lesões supraglóticas, dependendo da extensão para orofaringe, pensar na reabilitação.
· Tumores avançados com invasão maciça de cartilagem devem ser tratados cirurgicamente com laringectomia total;
· Protocolos de preservação de órgãos tendem a obter melhores resultados com quimioterapia e radioterapia
concomitantes;
· A tendência de tratamentos com quimioterapia e radioterapia tem levado a um número crescente de resgates cirúrgicos e
maior morbidade cirúrgica.
Resposta da questão do capítuloResposta da questão do capítulo
1. B
1010
Tumores de cavidade nasal e seios paranasais
Alexandre Bezerra dos Santos
Caio Plopper
Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei
Christiana Maria Ribeiro SallesVanni
Rodney Smith
Neste capítulo, serão abordados os principais tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais. Ainda que raros, são lesões normalmente
associadas a diagnósticos tardios e cirurgias extremamente mutilantes. Devido à origem embriológica comum e por constituírem uma estrutura
só, a cavidade nasal e dos seios paranasais no geral apresentam tumores que acometem as 2 regiões ao mesmo tempo. A apresentação clínica
depende da localização primária do tumor, do seu tipo histológico e do seu tamanho. A principal queixa, presente na metade dos casos, é a
obstrução nasal, mas dor facial ou dentária de origem inexplicável, rinorreia e epistaxe também fazem parte do quadro clínico, além de edema
ou deformidade facial. A tomografia computadorizada é o melhor exame para a avaliação do espaço nasossinusal, pois permite a avaliação total
das cavidades, boa avaliação das estruturas ósseas, relação do tumor com estruturas adjacentes (como órbita ou base de crânio), possibilidade
de reconstrução tridimensional (muito útil nos casos de programação de reabilitação com próteses) e controle pós-tratamento. Os tumores
nasossinusais são divididos, de acordo com a anatomia, em tumores da parede posterossuperior, parede lateral e parede inferior. Os tipos
histológicos mais comuns de tumores dessa região são os de origem epitelial, papilomas, melanomas, neuroblastoma olfatório, sarcomas e
outros tipos. O tratamento dos tumores nasossinusais é basicamente cirúrgico, seguido frequentemente de radioterapia. A cirurgia para esses
casos é a maxilectomia, que pode ser parcial (maxilectomia de infra, meso ou supraestrutura, ou combinações), radical ou ampliada (outras
estruturas além de maxila, pele, órbita). Do ponto de vista da abordagem cirúrgica, o acesso mais utilizado é a clássica incisão de Weber-
Ferguson, paralateronasal e mediolabial. Essa incisão possibilita um amplo acesso à maxila e à cavidade nasal, e para tumores com extensão
posterior é possível realizar prolongamento da incisão superior (supraciliar – Lynch) ou inferior (infraciliar – Diefenbach). Essas lesões devem
fazer parte dos diagnósticos diferenciais em Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia.
1. Introdução1. Introdução
A cavidade nasal e os seios paranasais são uma parte da anatomia humana de extrema complexidade e de origem embriológica comum
(endodérmica), a partir de onde as lâminas palatinas dos processos maxilares se desenvolvem, fundindo-se na linha média, de modo a isolar a via
aéreasuperior da cavidade oral. Conforme a face cresce nos sentidos anterior e inferior à base do crânio, há pneumatização dos ossos, que acabam
por circundar as estruturas das órbitas (formando os seios paranasais). Ocorre, também, a formação de uma abertura mediano-anterior, que será a
futura cavidade nasal.
Figura 1 - Seios da face
Figura 2 - Cavidade nasal
DICADICA
A cavidade nasal e os seios paranasais acabam por constituir uma estrutura única, frequentemente denominada “maciço facial”.
Desta forma, os tumores que acometem essas regiões apresentam características histopatológicas comuns, muitas vezes acometendo ambas as
estruturas.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Os seios paranasais são revestidos de mucoperiósteo, e, do ponto de vista histológico, cerca de 80% desses tumores são carcinomas
epidermoides, o que já é uma porcentagem menor em relação às demais áreas das vias aerodigestivas altas, porém há uma grande variedade de
outros tipos histológicos, tanto benignos como malignos.
Os tumores benignos são pouco frequentes e podem ser divididos em:
Tabela 1 - Divisão dos tumores benignosTabela 1 - Divisão dos tumores benignos
Ósseos ouÓsseos ou
esqueléticosesqueléticos
Osteomas têm crescimento lento e etiologia desconhecida e são pouco sintomáticos.
OdontogênicosOdontogênicos O mais frequente é o ameloblastoma; acometem principalmente a mandíbula, mas, em 20% dos casos, podem
acometer a maxila.
MesenquimaisMesenquimais Os mais frequentes são os meningiomas, neuromas e hemangiopericitomas.
A incidência é maior no sexo masculino, em brancos, sendo muito raros na infância e mais prevalentes a partir da 4ª década de vida. Os principais
fatores de risco são a exposição a inalantes carcinogênicos, como hidrocarbonetos, fuligem, derivados de petróleo, látex, tintas, entre outros. Isso
significa que, em muitos casos, o fator de risco está presente na atividade profissional, como entre trabalhadores da indústria de refino de níquel.
Curiosamente, a exposição ao tabaco parece não representar fator de risco para tumores nasossinusais.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
A apresentação clínica dos tumores de cavidade nasal e seios paranasais depende da localização primária do tumor, do seu tipo histológico e do
seu tamanho. A principal queixa, presente na metade dos casos, é a obstrução nasal, mas dor facial ou dentária de origem inexplicável, rinorreia
e epistaxe também fazem parte do quadro clínico, além de edema ou deformidade facial.
Como se pode notar, são queixas muito comuns na prática clínica, que aparecem em outras doenças benignas, como quadros inflamatórios ou
alérgicos. Por isso, praticamente todos os portadores de tumores nasossinusais têm um rico histórico de consultas com vários outros médicos, em
especial otorrinolaringologistas, por serem tumores de difícil diagnóstico, já que estão dentro de cavidades.
Os casos em que a obstrução nasal é unilateral, entre pacientes sem histórico de quadros imunoalérgicos, merecem atenção, assim como se há dor
progressiva ou exposição a fatores de risco ambientais. Os tumores iniciais são assintomáticos, mas a progressão da doença pode causar outros
sintomas, como massas na face ou na cavidade oral, sinais oculares (amaurose, diplopia, proptose), trismo, déficit de pares cranianos (I, II, III, IV, V e
VI) ou perda ponderal. Obviamente, o diagnóstico se torna mais rico e fácil de ser considerado, mas o prognóstico evidentemente é mais reservado.
As disseminações linfáticas ou hematogênicas são incomuns, de forma que a ocorrência de metástases linfonodais ou distantes não costuma fazer
parte do quadro clínico inicial.
Figura 3 - Nervos cranianos e seus locais de ação
2012 - MEDCEL
1. A maior incidência de tumores nasais ocorre em pacientes:1. A maior incidência de tumores nasais ocorre em pacientes:
a) em exposição a inalantes carcinogênicos
b) com idade <20 anos
c) do sexo feminino
d) com exposição ao tabaco
Resposta no final do capítulo
2. Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica2. Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica
O exame físico deve incluir a inspeção da face e das cavidades oral e nasal e a avaliação de pares cranianos. Porém, em muitos casos, o exame pode
ser muito frustrante, de modo que é absolutamente essencial a propedêutica armada para a avaliação dos tumores.
O exame de fibroscopia nasal pode ser útil na avaliação da extensão dessas lesões e fornecer material para a análise histológica (biópsia), porém
são essenciais os métodos de imagem.
As radiografias simples, em três incidências (Towne, Caldwell e Hirtz), são muito baratas e difundidas, porém apresentam baixa acurácia. Podem
demonstrar lesões insuflativas, destruição óssea ou preenchimento de cavidades naturais. Convém lembrar que alguns casos podem ser
diagnosticados com radiografias solicitadas por dentistas, como panorâmicas de mandíbula que mostrem alterações suspeitas. Apesar disso, as
radiografias simples são muito falhas em avaliar corretamente a extensão dessas lesões, e hoje é inaceitável que um planejamento cirúrgico seja
feito apenas com base nelas. São essenciais a Tomografia Computadorizada (TC) de face e seios da face (a de pescoço não possui cortes da maxila)
e, se necessário ou se houver dúvida entre a existência de massa sólida ou secreção (nos casos de sinusite), complementação com ressonância
magnética.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
A tomografia computadorizada é o método de eleição para a avaliação do espaço nasossinusal, além de ser um método altamente difundido,
que apresenta diversas vantagens, como avaliação total das cavidades, boa avaliação das estruturas ósseas, relação do tumor com estruturas
adjacentes (como órbita ou base do crânio), possibilidade de reconstrução tridimensional (muito útil nos casos de programação de reabilitação
com próteses) e controle pós-tratamento.
PERGUNTAPERGUNTA
Figura 4 - Corte axial de tomografia de seios da face mostrando tumor ocupando a cavidade nasal esquerda
Figura 5 - Tomografia de seios paranasais com lesão heterogênea no seio maxilar esquerdo com alargamento do infundíbulo etmoidal, erosão da
parede posterior e teto do seio maxilar e extensão para a fossa infratemporal
A Ressonância Magnética (RM) é outro excelente método auxiliar, principalmente em conjunto com a tomografia, sendo muito útil na
diferenciação de material que preenche determinados espaços naturais (por exemplo, para distinguir se um seio esfenoidal está acometido pelo
tumor ou pelo acúmulo de líquidos causado pela obstrução tumoral). Além disso, é muito importante na avaliação precisa das estruturas da base
do crânio, além de evidenciar um possível acometimento de estruturas cerebrais por contiguidade.
Figura 6 - Ressonância magnética com massa preenchendo a fossa nasal esquerda e invadindo o seio cavernoso
As angiografias são muito úteis em casos de tumores com rica vascularização, como o nasoangiofibroma juvenil, uma neoplasia extremamente
vascularizada, pois pode auxiliar não só no diagnóstico dessas lesões, como também no tratamento cirúrgico por meio de embolização prévia dos
principais vasos nutrientes desses tumores.
3. Patologia dos tumores nasossinusais3. Patologia dos tumores nasossinusais
Analisemos os tipos histológicos mais comuns de tumores dessa região, que apresenta uma vasta gama de lesões benignas e malignas:
Tabela 2 - Tipos histológicosTabela 2 - Tipos histológicos
Tumores de origemTumores de origem
epitelialepitelial
São os mais comuns, sendo mais prevalente o carcinoma epidermoide, cujo prognóstico depende profundamente
de seu tamanho. Compreende a maioria desses tumores e, como nasce em uma cavidade, é assintomático em sua
fase inicial, até adquirir um tamanho que o leve a invadir estruturas adjacentes, causando, então, sintomatologia
específica referente à região afetada. Outros tipos são os de origem na superfície mucosa (como os
adenocarcinomas mucosos, papilares,neuroendócrinos) e os de origem em epitélios de glândula salivar, que podem
ser benignos (adenoma pleomórfico, oncocitoma) ou malignos (carcinoma adenoide cístico, carcinoma
mucoepidermoide). Esses outros tipos são bem mais raros, e o diagnóstico muitas vezes é difícil, até para o
patologista experiente. Dificilmente geram metástases.
PapilomasPapilomas Originam-se no próprio epitélio mucoso, espessando-o e adquirindo um caráter fungiforme. São classificados de
acordo com a sua localização (lateral ou septal) e com o seu padrão arquitetural (exofítico, ou invertido, quando o
crescimento epitelial se volta para a membrana basal). Têm forte relação com o vírus HPV e, como características
clínicas, são altamente recidivantes, podem erodir estruturas ósseas e necessitam de ressecção ampla.
MelanomasMelanomas No trato respiratório, originam-se nas porções superiores, como cavidade nasal e seios paranasais, sendo mais raros
na laringe. Aproximadamente 0,5 a 1,5% se iniciam nesses sítios. Originam-se de melanócitos normalmente
presentes na mucosa dos seios paranasais e da cavidade nasal e são muito agressivos.
NeuroblastomaNeuroblastoma
olfatórioolfatório
Origina-se do epitélio olfatório presente nas porções superiores da cavidade nasal (placa cribriforme) e forma
tipicamente uma massa exofítica polipoide, com aparência congesta e superfície lisa. Tipicamente, causa obstrução
(estesioneuroblastoma)(estesioneuroblastoma) nasal, inicialmente unilateral, e pode se tornar ulcerado se adquire grande tamanho. É localmente invasivo,
altamente recidivante, e pode metastizar para linfonodos de tratamento cirúrgico complexo e de prognóstico ruim
em casos avançados.
SarcomasSarcomas O rabdomiossarcoma é muito agressivo e pode ocorrer em crianças. Existem vários outros gêneros, a depender do
tipo de célula que os origina: sarcomas neurogênicos, leiomiossarcomas, angiossarcomas, fibrossarcomas,
osteossarcomas, condrossarcomas e hemangiopericitoma. É de tratamento cirúrgico com excisão ampla, com
grandes margens (muito difícil na região da cabeça) e, em alguns casos, associa-se a radioterapia.
Outros tiposOutros tipos São aqueles raros, como carcinomas neuroendócrinos, teratomas (nasofaríngeos) ou metástases distantes (de
carcinoma renal, o mais comum).
DICADICA
Convém lembrar a ocorrência de tumores primários de pele, como os carcinomas basocelular ou espinocelular, que podem invadir a maxila,
especialmente na região periorbitária.
Isso é frequente em casos de recidivas profundas, muitas vezes em razão de ressecções incompletas, especialmente em áreas de difícil
reconstrução. Por isso, recomenda-se a ressecção com exame intraoperatório de congelação de margens, incluindo profunda e adequada
reconstrução. A maioria dos casos de maxilectomia com exenteração orbitária se deve aos casos recidivados de carcinoma basocelular (CBC).
Figura 7 - Carcinoma basocelular de pele com crescimento há 30 anos e invasão da órbita e da maxila
4. Classificação4. Classificação
A divisão mais antiga e tradicional dos tumores da maxila é a de Sebileau, de 1906, que dividiu o osso em 3 andares, a partir de 2 linhas paralelas, a
primeira no nível do assoalho da órbita e a segunda no nível do antro maxilar.
- III - Supraestrutura:- III - Supraestrutura: contém os seios etmoide, esfenoide e frontal e as células olfatórias;
- II - Mesoestrutura:- II - Mesoestrutura: contém os seios maxilares e a porção respiratória da cavidade nasal;
- I - Infraestrutura:- I - Infraestrutura: contém os processos alveolares dos dentes superiores.
Outra divisão clássica foi proposta por Öhngren em 1933, que traçou, em uma vista de perfil da face, uma linha entre o canto inferior do olho e o
ângulo da mandíbula, gerando 2 compartimentos: posterossuperior e anteroinferior. Essa linha foi chamada de plano de malignidade, pois logo
ficou claro que tumores originados na porção posterossuperior tinham prognóstico pior do que os de origem anteroinferior, além de significar
cirurgias de maior complexidade pela proximidade da base do crânio.
Do ponto de vista oncológico, o estadiamento dos tumores de seios paranasais é extremamente complexo, em razão das grandes diferenças entre
os tumores, de acordo com os seus sítios de origem e as estruturas adjacentes envolvidas, e algumas particularidades de estadiamento, sendo
ainda motivo de discussão. O sistema TNM considera basicamente o sítio primário e a extensão do tumor.
5. Carcinoma nasossinusais5. Carcinoma nasossinusais
A - Classificação dos sítios anatômicosA - Classificação dos sítios anatômicos
- Parede posterossuperior:- Parede posterossuperior: estende-se desde o nível da junção do palato duro com o palato mole até a base do crânio;
- Parede lateral:- Parede lateral: inclui a fossa de Rosenmüller;
- Parede inferior:- Parede inferior: consiste na superfície superior do palato mole.
B - Diretrizes de tratamentoB - Diretrizes de tratamentoa) Cavidade nasala) Cavidade nasal
- Carcinomas:- Carcinomas:
·· Cirurgia por via natural ou por rinotomia lateral (invasão óssea ou cartilaginosa):
* Radioterapia pós-operatória (para os T3 e T4a ou margem comprometida);
* Radioterapia exclusiva nos T4b e nos inoperáveis.
- Melanomas, sarcomas e outros:- Melanomas, sarcomas e outros:
·· Cirurgia por rinotomia lateral com ampla margem de segurança.
b) Seios paranasaisb) Seios paranasais
- Lesões T1, T2, T3 e T4a:- Lesões T1, T2, T3 e T4a:
·· Cirurgia: maxilectomia ou etmoidectomia (exenteração da órbita quando há invasão de seu assoalho, da lâmina papirácea ou extensa do
etmoide); a invasão do assoalho da órbita indica exenteração quando é grosseira, ou seja, ultrapassa a periórbita;
·· Radioterapia pós-operatória;
·· Ressecção combinada craniofacial (tumores que atingem o teto do etmoide, a nasofaringe, as placas pterigóideas, o seio esfenoidal, a fossa
infratemporal e o teto da órbita).
- Lesões T4b:- Lesões T4b:
·· Radioterapia e quimioterapia concomitantes.
Tabela 3 - Limitações anatômicas para ressecções extensas de tumores paranasaisTabela 3 - Limitações anatômicas para ressecções extensas de tumores paranasais
Sem contraindicaçõesSem contraindicações
- Invasão de placas pterigóideas;
- Invasão da fossa infratemporal;
- Invasão de órbita unilateral;
- Invasão da nasofaringe;
- Metástases regionais.
Contraindicações relativas*Contraindicações relativas*
- Invasão dural;
- Invasão cerebral mínima extensa;
- Invasão do seio esfenoidal;
- Invasão unilateral do seio cavernoso;
- Invasão do clivo;
- Invasão da carótida unilateral.
Contraindicações absolutasContraindicações absolutas
- Metástase a distância;
- Invasão cerebral;
- Metástase à base do crânio;
- Invasão bilateral do seio cavernoso;
- Invasão da carótida bilateral.
* Tornam-se absolutas quando o tumor é de alto grau.
Tabela 4 -Tabela 4 - EstadiamentoEstadiamento dos tumores de seios paranasaisdos tumores de seios paranasais
Tumor de seios maxilaresTumor de seios maxilares
T - Tumor primárioT - Tumor primário
TxTx Tumor que não pode ser avaliado
T0T0 Sem evidência de tumor primário
TisTis Carcinoma in situ
T1T1 Tumor limitado à mucosa antral, sem erosão ou destruição óssea
T2T2 Erosão ou destruição óssea da infraestrutura ou do meato médio, exceto da parede posterior antral
T3T3 Invasão de alguma das seguintes estruturas: pele ou subcutâneo, parede posterior do seio maxilar, assoalho ou parede medial da órbita,
seio etmoidal anterior
T4T4 Invasão da órbita ou de alguma das seguintes estruturas: lâmina crivosa, seio etmoidal posterior ou esfenoidal, nasofaringe, palato mole,
fossa infratemporal ou pterigopalatina, base do crânio
Tumores de seio etmoidalTumores de seio etmoidal
T1T1 Tumor confinado ao etmoide, com ou sem erosão óssea
T2T2 Extensão para a cavidade nasal
T3T3 Extensão para a órbita anterior ou o seio maxilar
T4T4 Extensão intracraniana,ápice da órbita, invasão do seio esfenoide ou frontal e/ou pele do nariz
N - Linfonodos regionaisN - Linfonodos regionais
NxNx Linfonodos não avaliáveis
N0N0 Ausência de linfonodos regionais
N1N1 Linfonodo único, ipsilateral, menor do que 3cm
N2aN2a Metástase para 1 linfonodo entre 3 e 6cm
N2bN2b Metástase para mais de 1 linfonodo, entre 3 e 6cm, ipsilateral
N2cN2c Metástase para linfonodo bilateral ou contralateral
N3N3 Metástase para linfonodo maior do que 6cm
M - Metástase a distânciaM - Metástase a distância
MxMx Metástase não avaliável
M0M0 Ausência de metástases
M1M1 Presença de metástases a distância
6. Tratamento6. Tratamento
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento dos tumores nasossinusais é basicamente cirúrgico, seguido frequentemente de radioterapia.
Convém lembrar que, muitas vezes, a própria biópsia para a definição histopatológica é um procedimento cirúrgico, sob anestesia geral, com
diferentes e complexas vias de acesso. A da radioterapia tem como fatores dificultadores a tridimensionalidade da topografia da região e a
proximidade de estruturas nobres e sensíveis a esse tratamento.
A cirurgia em questão é a maxilectomia, que pode ser parcial (maxilectomia de infra, meso ou supraestrutura, ou combinações), radical ou ampliada
(outras estruturas além de maxila, pele, órbita). Historicamente, as primeiras abordagens eram realizadas por orifícios naturais (acessos transorais
ou transnasais), hoje usados apenas para a ressecção de pequenos tumores, para a biópsia ou para cirurgias endoscópicas ou robóticas, associadas
à neurocirurgia e que, atualmente, estão ganhando muito destaque pelos grandes benefícios, não só pelo resultado estético, mas principalmente
pela exposição e visibilização de todo o tumor. São cirurgias complexas, com grande potencial de sangramento.
Do ponto de vista da abordagem cirúrgica, o acesso mais utilizado é a clássica incisão de Weber-Ferguson, paralateronasal e mediolabial. Essa
incisão possibilita um amplo acesso à maxila e à cavidade nasal, e, para tumores com extensão posterior, pode-se realizar prolongamento da
incisão superior (supraciliar – Lynch) ou inferior (infraciliar – Diefenbach). Após a elevação do retalho facial, expõe-se totalmente a parede anterior
da maxila, quando então se procede às osteotomias necessárias para o acesso à cavidade maxilar. Deve-se atentar para a artéria maxilar (ramo
terminal da carótida externa) e o plexo venoso pterigóideo, que podem ser causas de volumosos sangramentos no intraoperatório.
Em casos de extensão para a base do crânio, deve-se proceder a uma cirurgia craniofacial, ou seja, uma abordagem em conjunto com a equipe de
Neurocirurgia para completar a ressecção superior da lesão. Esses procedimentos apresentam uma complexidade bastante elevada, com índice de
complicações significativamente maior. Deve-se dar atenção ao fechamento da dura-máter, para evitar fístulas liquóricas e consequente meningite.
Muitas vezes, a reconstrução do defeito intraoral é feita com próteses moldadas por equipes de protéticos especializados, que podem tirar o molde
do paciente antes da cirurgia, para apenas ajustá-lo depois da ressecção, a depender do defeito encontrado. Em casos de exenteração, alguns
serviços preconizam a enxertia de pele ao nível das paredes residuais da órbita, de modo a proporcionar a colocação futura de prótese ocular.
Porém, em muitos casos, é necessária uma reconstrução com retalhos locais (por exemplo, retalho frontal ou indiano, para cobertura de órbita
após exenteração), ou distantes – microcirúrgicos (como retalho de reto abdominal para reconstrução de defeito total de maxila).
Para casos de estadios T3 ou T4, com margens comprometidas ou exíguas, ou infiltração perineural, deve-se complementar o tratamento com
radioterapia externa. Deve-se lembrar que em casos de extensão do tumor para os seios etmoidal ou esfenoidal a radioterapia estará quase
sempre indicada, porque é difícil uma margem cirúrgica satisfatória, pela proximidade das estruturas cerebrais.
Em casos de tumores com grande extensão para a base do crânio, invasão do parênquima cerebral ou acometimento ocular bilateral, considera-se
que este não é passível de tratamento cirúrgico. Nesses casos, ou no caso de o paciente recusar a cirurgia ou não apresentar condições clínicas,
opta-se pelo tratamento radioterápico (com dose de até 7.000cGy), combinado ou não com quimioterapia, para tentativa de controle local.
Diversos esquemas de tratamento combinado têm sido utilizados, inclusive para a tentativa de redução da massa tumoral (e, consequentemente,
uma cirurgia de menor proporção), mas até o momento nenhum esquema de tratamento não cirúrgico apresenta resultados satisfatórios o
suficiente para que se apresente como tratamento de eleição.
Figura 8 - Paciente preparado para a cirurgia, com incisão paralateronasal: discreto abaulamento da maxila
Figura 9 - Estudo radiológico da lesão
Figura 10 - Pré-operatório de incisão de Weber-Ferguson marcada
Figura 11 - Estudo radiológico prévio
Figura 12 - Defeito cirúrgico pós-retirada da lesão
Figura 13 - Pós-operatório precoce
Figura 14 - (A) Lesão inicial; (B) aspecto pós-maxilectomia radical ampliada e (C) peça cirúrgica
Figura 15 - (A) Pós-operatório imediato e (B) pós-operatório de 6 meses após microcirurgia de reto abdominal, ainda precisando de retoques
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
- A incidência é maior no sexo masculino e pequena na infância, sendo mais prevalente a partir dos principais fatores de risco presentes na
atividade profissional do paciente e sem relação com tabaco;
- A principal queixa é a obstrução nasal, mas dor facial ou dentária de origem inexplicável, rinorreia e epistaxe também fazem parte do quadro
clínico. Há sintomas como massas na face ou na cavidade oral, sinais oculares (amaurose, diplopia, proptose), trismo, déficit de pares cranianos
(I, II, III, IV, V e VI) ou perda ponderal;
- As disseminações linfáticas ou hematogênicas são incomuns;
- O diagnóstico acontece pela avaliação clínica, fibroscopia nasal, biópsia e TC ou RM;
- Os tumores benignos são pouco frequentes e podem ser divididos em:
· Ósseos ou esqueléticos: osteomas. Têm crescimento lento, são pouco sintomáticos e têm etiologia desconhecida;
· Odontogênicos: o mais frequente é o ameloblastoma; acometem principalmente a mandíbula, mas em 20% dos casos podem acometer a
maxila;
· Mesenquimais: os mais frequentes são os meningiomas, os neuromas e os hemangiopericitomas.
- Patologia dos tumores nasossinusais:
· Tumores de origem epitelial: são os mais comuns;
· Papilomas: originam-se no próprio epitélio mucoso;
· Melanomas: originam-se no trato respiratório;
· Neuroblastoma olfatório (estesioneuroblastoma);
· Sarcomas: o rabdomiossarcoma é muito agressivo;
· Outros tipos: raros, como carcinomas neuroendócrinos e teratomas;
· Tumores primários de pele podem invadir a maxila.
- Do ponto de vista oncológico, o estadiamento dos tumores dos seios paranasais é extremamente complexo, em razão das grandes diferenças
entre os tumores;
- O tratamento dos tumores nasossinusais é basicamente cirúrgico, seguido frequentemente de radioterapia;
- A cirurgia em questão é a maxilectomia, que pode ser parcial (maxilectomia de infra, meso ou supraestrutura, ou combinações), radical ou
ampliada (outras estruturas além de maxila, pele, órbita);
- Do ponto de vista da abordagem cirúrgica, o acesso mais utilizado é a clássica incisão de Weber-Ferguson, paralateronasal e mediolabial;
- Conclusão:
· Tumores de relativa baixa incidência, sem relação com tabaco ou fumo, e sim com inalantes e solventes;
· Tratamento basicamente cirúrgico e raras metástases para o pescoço;
· Cirurgias com incisão estética e fácil reabilitação, com próteses, além de baixo índice de complicações.
Resposta da questão do capítuloResposta da questão do capítulo
1.A
1111
Doenças das glândulas salivares
Alexandre Bezerra dos Santos
Caio Plopper
Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Rodney Smith
Neste capítulo, serão abordadas as principais doenças das glândulas salivares. Essas estruturas formam um conjunto de glândulas exócrinas
cuja função é produzir saliva, sendo divididas em glândulas salivares maiores (pares de parótidas, submandibulares e sublinguais) e menores
(glândulas microscópicas presentes na cavidade oral). As neoplasias benignas mais frequentes dessas glândulas são o adenoma pleomórfico
(mais frequente de parótida) e o tumor de Warthin, e entre os tumores malignos os mais frequentes são o carcinoma mucoepidermoide, o
carcinoma adenoide cístico (mais frequente é o submandibular) e o carcinoma de células acinares. O diagnóstico é realizado com a clínica
somado ao uso de ultrassonografia cervical e Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), o tratamento é, em geral, cirúrgico, e as principais
complicações se relacionam diretamente com o tipo de glândula acometida. É importante ressaltar que o diagnóstico diferencial deve ser feito
com as lesões não tumorais como mucocele, calculose sublingual e as doenças inflamatórias das glândulas salivares (sialadenites), que
acontecem nas glândulas submandibulares e nas parótidas. Podem ter etiologia viral (como a caxumba), inflamatória inespecífica ou autoimune
(síndrome de Sjögren). O candidato deve atentar-se principalmente para os tumores benignos e malignos dessas glândulas, pois, além de serem
comuns na prática clínica, são os assuntos mais cobrados nas provas.
1. Introdução1. Introdução
As glândulas salivares formam um grupo de glândulas exócrinas cuja função é a produção de saliva. São caracterizadas histologicamente por um
sistema de ácinos-ductos e se agrupam em 2 tipos: as glândulas salivares maiores, compreendendo os pares de parótidas, de submandibulares e de
sublinguais, e as glândulas salivares menores, que compõem um conjunto de glândulas microscópicas presentes basicamente na cavidade oral
(todo o trato aerodigestivo). Os ácinos salivares são de 3 tipos, com base na natureza da saliva que produzem: serosos (parótidas), seromucosos
(submandibulares) ou mucosos (sublingual). As glândulas salivares menores costumam ter ácinos mistos. As glândulas salivares são sede de
inúmeros processos neoplásicos benignos ou malignos, além de processos inflamatórios (sialadenites) que se apresentam como lesões tumorais
nessas glândulas.
Figura 1 - Glândulas salivares maiores
A - ParótidasA - Parótidas
As parótidas são as maiores glândulas salivares do corpo, localizando-se próximas às orelhas externas (daí o nome) e fazendo parte do contorno
facial. Apresentam íntima relação anatômica com o músculo masseter anteriormente e com a porção superior do músculo esternocleidomastóideo
posteriormente, além do próprio conduto auditivo externo, e dos processos mastoide e estiloide.
DICADICA
A relação mais importante das parótidas se dá com o nervo facial (VII par), que emerge do crânio por meio do forame estilomastóideo e se
divide em 5 ramos no interior da glândula. Desta maneira, a própria glândula é dividida em 2 porções: superficial (ao nervo facial),
correspondente a aproximadamente 80% do parênquima glandular, e profunda.
Não há um plano definido entre essas 2 porções, sendo essa divisão muito mais relacionada à abordagem cirúrgica do que à anatomia
propriamente dita.
Da porção profunda da glândula emerge o ducto da parótida, denominado ducto de Stenon (ou Stensen), que apresenta orientação medial,
anteriormente ao músculo masseter, penetrando nas fibras do músculo bucinador, para entrar na cavidade oral ao nível do 2º molar superior, de
cada lado.
Um importante fato é a ocorrência de diversos linfonodos pré-parotídeos e intraparotídeos, o que tem extrema importância clínica.
Figura 2 - Posição do nervo facial e suas relações
B - SubmandibularesB - Submandibulares
As submandibulares são um par de glândulas bilaterais que se localizam na borda inferior do ramo horizontal do arco mandibular, entre os ventres
anterior e posterior do músculo digástrico. Apresentam íntima relação anatômica com os vasos faciais (artéria e veia), o nervo marginal da
mandíbula (penúltimo ramo do nervo facial, responsável por deprimir a rima do lábio inferior), o nervo hipoglosso e o nervo lingual, do qual recebe
diretamente um ramo chamado “ramo secretório”, além dos músculos do assoalho da boca, em especial o milo-hióideo e o digástrico.
O ducto da submandibular, chamado ducto de Wharton, emerge da porção anterior da glândula e apresenta progressão nos sentidos superior e
medial, para penetrar no assoalho da boca próximo ao freio lingual.
Figura 3 - Anatomia da glândula submandibular e suas relações
C - SublinguaisC - Sublinguais
As sublinguais estão localizadas posteriormente ao arco mandibular, na submucosa do assoalho da boca, onde a saliva é secretada por intermédio
dos ductos de Rivinus; estes são em número de 8 a 30 e estão muito próximos às aberturas dos ductos de Wharton. Também apresentam relação
anatômica com o nervo lingual e estão localizados superiormente ao músculo milo-hióideo.
Figura 4 - Anatomia da glândula sublingual
D - Glândulas salivares menoresD - Glândulas salivares menores
São em número que varia de 400 a 700 glândulas, localizadas difusamente na cavidade oral, principalmente nos lábios, na língua, na tonsila, nos
palatos duro e mole e, em menor quantidade, na região supraglótica da laringe e, por vezes, podem estar presentes até na traqueia.
Figura 5 - Distribuição das glândulas salivares
2. Patologia dos tumores de glândulas salivares2. Patologia dos tumores de glândulas salivares
Poucas estruturas no corpo humano apresentam quantidade tão vasta de padrões histopatológicos diversos de neoplasias quanto as glândulas
salivares. Frequentemente, o diagnóstico preciso é altamente controverso, mesmo entre patologistas experientes. Analisaremos os tumores mais
comuns na prática clínica.
Do ponto de vista clínico, convém atentar-se à diferença básica de apresentação desses tumores, que podem se manifestar como lesões mucosas
sobrelevadas, inicialmente não ulceradas, nos casos dos tumores de glândulas menores ou sublinguais, ou como nódulos de crescimento lento e
progressivo nas glândulas parótidas e submandibulares.
DICADICA
Geralmente, quanto menor a glândula salivar, maior a probabilidade de seu tumor ser maligno.
IMPORTANTEIMPORTANTE
Nas parótidas, cerca de 80% dos tumores são benignos; nas submandibulares, aproximadamente 50%; nas sublinguais e nas menores, cerca de
20%.
A - Neoplasias benignasA - Neoplasias benignas
- Adenoma pleomórfico:- Adenoma pleomórfico: é também chamado tumor misto benigno, pois compreende uma mistura de células neoplásicas ductais, mioepiteliais e
mesenquimais (daí o nome), apresentando grande variedade histológica, com diversos padrões dentro do próprio tumor. O estroma pode ser
mucoide, mixoide ou condroide, ou seja, também é pleomórfico e explica sua consistência firme. Nem sempre apresenta uma cápsula verdadeira,
mas sim um espessamento peritumoral causado pela reação do organismo, e blocos de células tumorais podem estar presentes ao redor dessas
pseudocápsulas. Essa é a principal razão de ser absolutamente contraindicada a ressecção cirúrgica rente ao tumor (enucleação), pois tal
procedimento apresenta taxas de recorrência inaceitáveis;
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O adenoma pleomórfico é a neoplasia de glândulas salivares mais comum, correspondendo a cerca de 70% dos tumores benignos de glândulas
salivares maiores e o tumor mais frequente de parótida.
Figura 6 - Alteração clínica e achado cirúrgico de adenoma pleomórfico de parótida
- Tumor de Warthin (ou cistoadenoma papilífero linfomatoso):- Tumor de Warthin (ou cistoadenoma papilífero linfomatoso): é um tumor de limites bem definidos,com componente cístico e consistência
amolecida. Acredita-se ser originário de remanescentes embrionários de tecido salivar no interior de linfonodos, o que explica por que podem ser
múltiplos e bilaterais (em 10%) e apresentar, do ponto de vista histológico, estroma linfoide. Em exame citológico obtido a partir da punção, pode
até ser confundido com um linfonodo reacional;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O tumor de Warthin é o 2º tipo mais comum dos de glândulas salivares, praticamente exclusivo da parótida.
Figura 7 - Aspecto do tumor de Warthin
- Outros tumores benignos:- Outros tumores benignos: são muito mais incomuns e compreendem outros adenomas (monomórfico, de células basais, canalicular),
mioepiteliomas, oncocitomas, entre outros. Um tumor incomum, mas que merece especial atenção, no caso da glândula parótida, é o schwannoma
de nervo facial, que, apesar de não ser propriamente um tumor da parótida, se comporta como tal e deve ser tratado cirurgicamente, com
planejamento de reconstrução do nervo facial com enxerto neural.
2010 - UFF
1. Assinale, dentre as seguintes alternativas, aquela em que se indica o tumor mais comum da parótida:1. Assinale, dentre as seguintes alternativas, aquela em que se indica o tumor mais comum da parótida:
a) tumor de Whartin
b) adenoma pleomórfico
c) tumor epidermoide
d) cisto mucoepidermoide
e) cisto adenoma papilar linfadenomatoso
Resposta no final do capítulo
B - Neoplasias malignasB - Neoplasias malignas
- Carcinoma mucoepidermoide:- Carcinoma mucoepidermoide: é o tipo mais comum e mais frequentemente observado nas parótidas. Dos pontos de vista histológico e clínico,
apresenta uma divisão muito clara: os de baixo grau de malignidade e os de alto grau de malignidade. Os de baixo grau, que correspondem a 90%
dos casos, apresentam curso clínico muito semelhante ao dos tumores benignos, com crescimento lento e poucas recidivas. Já os de alto grau se
apresentam com quadro clínico abrupto, ulceração local, rápido crescimento e dor local, e o controle clínico é mais difícil, exigindo tratamento
cirúrgico mais radical e radioterapia complementar;
- Carcinoma adenoide cístico:- Carcinoma adenoide cístico: classicamente, apresenta um curso clínico insidioso, podendo invadir estruturas vizinhas sem causar sintomatologia.
Outra característica primordial é o seu tropismo pelo tecido neural, atingindo os nervos locais e se espalhando através deles, o que torna
fundamental, durante o ato cirúrgico, o exame de congelação intraoperatório dos nervos para afastar essa possibilidade;
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O carcinoma adenoide cístico é o 2º tipo mais comum e o tumor maligno mais frequente nas glândulas submandibulares.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
As metástases do carcinoma adenoide cístico são predominantemente hematogênicas, sendo as mais importantes as dos pulmões, podendo
ser muito tardias e assintomáticas por muito tempo.
PERGUNTAPERGUNTA
Figura 8 - Ressecção cirúrgica da glândula submandibular e massa tumoral
- Carcinoma de células acinares:- Carcinoma de células acinares: praticamente exclusivo das parótidas, apresenta-se clinicamente como tumor de baixo grau de malignidade;
- Outros tumores salivares malignos:- Outros tumores salivares malignos: são mais incomuns, como os tumores mistos malignos, sendo o chamado carcinoma ex-adenoma o mais
recorrente após múltiplas recidivas de adenomas pleomórficos, em geral das parótidas. Adenocarcinomas, carcinomas epidermoides, carcinoma
mioepitelial ou outros tumores não epiteliais, como sarcomas, linfomas ou tumores metastáticos (em especial, de melanomas de couro cabeludo),
são mais incomuns e costumam apresentar evolução desfavorável.
Figura 9 - Tumor maligno de parótida; parotidectomia total ampliada para pele com esvaziamento cervical
C - Quadro clínicoC - Quadro clínico
A apresentação dos tumores salivares geralmente é bastante típica, com crescimento lento e progressivo de um nódulo na topografia da glândula
relacionada. Toda massa na loja parotídea, o que inclui a região pré-auricular, o ângulo da mandíbula e a borda inferior da glândula (abaixo da
mandíbula), deve ser considerada uma massa parotídea até que se prove o contrário, e isso tem implicações na investigação e no tratamento
dessas. O mesmo vale para as glândulas submandibulares, com a diferença de que, na região submandibular, a ocorrência mais comum de nódulos
se deve à presença de linfonodomegalia.
Nos casos das glândulas com íntimo contato com a mucosa, ou seja, as sublinguais e as glândulas menores, a apresentação mais comum é um
nódulo, ou abaulamento submucoso, com integridade da mucosa (pelo menos na fase inicial, podendo tornar-se ulcerada em casos de tumores
malignos).
Uma apresentação particular, em especial nos casos de tumores do lobo profundo da parótida, é a de uma massa do espaço parafaríngeo. Por
estar em localização com oportunidade de crescimento sem causar compressão de estruturas vizinhas e por se tratar de tumores de crescimento
lento, podem atingir grandes tamanhos e ser relativamente assintomáticos, apenas com abaulamento na parede lateral da orofaringe, facilmente
perceptível à oroscopia.
Nos casos de tumores malignos, o quadro clínico pode ser diferente, em especial nos tumores de alto grau de malignidade, em que se podem
encontrar massas de crescimento rápido, dolorosas, com otalgia reflexa, ulceração cutânea, linfonodomegalias atípicas e, no caso da parótida,
acometimento do nervo facial, o que só acontece em casos de malignidade. Porém, como a maioria dos casos de tumores malignos é de baixo grau
de malignidade, do ponto de vista clínico se tornam indistinguíveis dos tumores benignos, tornando-se indispensáveis os exames complementares
para diagnóstico e, principalmente, planejamento terapêutico.
Figura 10 - Retirada de cálculo ambulatorial de submandibular
D - DiagnósticoD - Diagnóstico
Ao exame físico, notam-se as características palpatórias dos nódulos, como localização, consistência, tamanho, mobilidade e presença de
linfonodos associados.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O 1º exame de imagem a ser realizado quando há suspeita de tumores das glândulas salivares é a ultrassonografia, que fornece outras
informações, como ecogenicidade, avaliação de bordas, extravasamento extracapsular, entre outros dados.
Ocasionalmente, a ultrassonografia (USG) ajuda a avaliar se o referido nódulo realmente é um tumor salivar, ou só um nódulo adjacente ao
parênquima glandular.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O exame mais importante para o diagnóstico de tumores de glândulas salivares é o citológico, baseado na PAAF.
Feito por um patologista experiente, o exame citológico pode fornecer o diagnóstico preciso, principalmente em casos de adenoma pleomórfico ou
tumor de Warthin, ou o diagnóstico sugerido, especialmente em casos de malignidade. Convém lembrar que, pela grande variedade de tipos de
tumores e de apresentação, pode ser muito difícil o diagnóstico citológico. No entanto, tem imensa valia para a condução desses casos, como de
linfonodomegalia reacional na topografia salivar. Mesmo com Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), à exceção do diagnóstico de linfonodo
reacional, os tumores salivares devem ser operados.
Exames de imagem mais complexos, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são importantes em casos de tumores mais
avançados, de forma a auxiliarem na proposta terapêutica e no planejamento cirúrgico.
Uma importantíssima informação para o cirurgião geral é a absoluta contraindicação da biópsia incisional desses tumores. Na imensa maioria dos
casos, ela fornecerá muito pouca informação além do que a citologia por PAAF fornece, porém viola o tegumento do paciente, o que tem
implicações na abordagem cirúrgica e, nos casos de malignidade, altera o estadiamento. Apenas estará indicada em casos de tumores avançados,
irressecáveis, que serão submetidos a tratamento não cirúrgico,e que necessitem de material para biópsia e imuno-histoquímica. Outro prejuízo da
biópsia incisional são as fístulas salivares de difícil tratamento, assim como lesões inadvertidas do nervo e paralisia facial. Lesões benignas como os
adenomas pleomórficos têm grande possibilidade de disseminação local e recidiva após tentativas de ressecção com anestesia local ou biópsias
incisionais.
Antigamente, usava-se um método diagnóstico denominado sialografia. Por meio da cateterização do óstio do ducto da glândula secretora,
injetava-se contraste, e era feita uma série de raios x; assim, eram demonstradas a trajetória da saliva, a presença e a posição de cálculos e
estenoses, e a partir daí se programava a cirurgia. Esse método caiu em desuso pela dificuldade técnica e pelo desconforto ao paciente, além de
oferecer poucas informações comparadas à USG. Sua única vantagem é que, por vezes, mobilizava o cálculo.
E - TratamentoE - Tratamento
TRATAMENTOTRATAMENTO
Os tumores de glândulas salivares são de tratamento exclusivamente cirúrgico, exceto em casos de contraindicação por razões clínicas ou
irressecabilidade.
Figura 11 - Localização do nervo facial
Nos casos de adenoma pleomórfico, deve-se realizar a parotidectomia superficial, ou seja, a remoção da porção superficial da glândula (acima do
nervo facial), exceto nos raros casos em que o tumor se localiza no lobo profundo desta, quando se deve realizar a parotidectomia superficial para
reparação dos ramos do nervo, para então trazer o lobo profundo da glândula. É imperativo não realizar uma “enucleação” (somente a retirada do
nódulo) desses tumores, por razões já discutidas (persistência da lesão e recidiva). O adenoma pleomórfico, apesar de ser uma neoplasia benigna,
pode ser recidivante, e as dificuldades de uma dissecção do nervo facial envolto em fibrose de cirurgia prévia são muito grandes. Além disso, o risco
de uma paralisia facial pós-operatória, mesmo em uma 1ª cirurgia, é muito grande nos casos de tumores recidivados. Mesmo com o uso do sistema
de monitorização do nervo facial, com identificação e preservação de todos os seus ramos, as sequelas são inevitáveis por consequência da fibrose
intensa e da manipulação excessiva.
Figura 12 - Paralisia facial pós-manipulação da parótida com monitorização de nervo facial e preservação; após 6 meses, evoluiu sem déficits
Na cirurgia parotídea para a ressecção de tumor de Warthin, a dissecção do nervo facial se faz da mesma forma, porém se sabe que não há
necessidade da remoção de todo o lobo superficial da parótida, apenas do tecido adjacente ao tumor.
Nos casos de parotidectomia por tumor maligno, a cirurgia preconizada é a parotidectomia total. É importante salientar que, como a parótida faz
parte do contorno facial das pessoas, sua remoção total implica uma deformidade facial pela ausência de substância na região. A grande discussão
é a preservação do nervo facial, possível pelo fato de que a grande maioria dos tumores é de baixo grau de malignidade. Se a função desse nervo é
normal no pré-operatório, deve-se fazer o máximo esforço para preservá-lo, nem que seja necessário programar, já no mesmo tempo cirúrgico, a
reconstrução microcirúrgica do nervo com enxerto neural (geralmente, utiliza-se o nervo auricular magno, já próprio da região, ou o nervo sural).
Para tumores malignos volumosos, ou com acometimento prévio do facial, indica-se a parotidectomia total radical sem preservação do nervo
(entende-se por radical a retirada de todo o tecido parotídeo e de outra estrutura adjacente, como órbita e pele). A avaliação pré-operatória com
métodos de imagem deve ser feita para saber se haverá ressecção conjunta de estruturas adjacentes, como a mandíbula, o processo mastoide, a
maxila ou a pele, sendo às vezes necessária a rotação de retalhos para a cobertura do defeito.
Se o tumor for de alto grau de malignidade, estará indicado também o esvaziamento cervical de princípio (ou seja, sem evidência de metástases),
níveis I, II e III. Obviamente, se houver metástases linfonodais, será feito o esvaziamento cervical radical ipsilateral.
Figura 13 - (A) Carcinoma espinocelular de pele com invasão da mastoide e da parótida e (B) visão pós-operatória
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento radioterápico complementar estará indicado nos tumores das glândulas salivares se houver doença macroscópica residual,
metástases linfonodais, invasão de estruturas adjacentes ou tipos histológicos mais agressivos.
A quimioterapia não costuma estar indicada, exceto em casos de doença distante, ou em casos selecionados, como forma de potencializar a
radioterapia.
Outra situação em que há necessidade de parotidectomia é a realização de esvaziamento linfonodal por neoplasia maligna de pele de região
temporal, em especial o melanoma maligno. Isso ocorre pelo fato de que os linfonodos parotídeos são a 1ª estação de drenagem linfática. Como os
linfonodos estão localizados na porção superficial da parótida, deve-se realizar a parotidectomia superficial para remover toda a cadeia linfonodal.
A parotidectomia é uma cirurgia bastante complexa, devido à necessidade de dissecção do nervo facial, que deve ser muito cuidadosa, a fim de
evitar paresias que podem persistir por meses, ou paralisias no pós-operatório. O paciente deve ser informado da possibilidade de acometimento
facial, o que geralmente não acontece, e da resolução espontânea em algumas semanas ou meses. Nos casos de lesão do nervo, pode-se optar pela
reconstrução deste, por meio de intervenção microcirúrgica com sutura epiperineural e fios muito finos. Quanto mais tardia a reconstrução, piores
os resultados. Em casos de sacrifício do nervo, espera-se a paralisia total da mímica da hemiface. Isso pode gerar incontinência da cavidade oral por
atrofia da musculatura labial, mas os maiores problemas estão relacionados aos olhos. A impossibilidade de oclusão total do olho acometido causa
irritação local, epífora, podendo evoluir para úlceras de córnea. O tratamento clínico deve ser imediatamente instituído, com colírios ou pomadas, e
colocação de esparadrapo ou Micropore® durante o período de sono. Em casos mais avançados, pode-se realizar uma tarsorrafia, que é a união, a
partir de uma escarificação, das faces de contato das pálpebras superior e inferior, seguida de sutura para contenção. Esse procedimento diminui a
rima ocular e costuma melhorar o quadro de dor local. Implantes de peso de ouro na pálpebra superior, para facilitar a oclusão, também podem
estar indicados. Há cirurgias plásticas específicas para a paralisia facial total, como a anastomose hipoglosso-facial, só que devem ser muito
estudadas para cada caso, levando em conta a situação oncológica do paciente.
Uma complicação específica para a parotidectomia é a sudorese gustatória, ou síndrome de Frey, que acontece pela anastomose microscópica
inadvertida entre ramos do sistema nervoso autônomo do coto do parênquima glandular e ramos das glândulas sudoríparas da pele da região
parotídea.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Quando o paciente com tumores das glândulas salivares se alimenta, o que é um estímulo ao parênquima salivar, ele cursa com sudorese
localizada, de intensidade variável, em alguns casos bastante desconfortável socialmente.
O tratamento é feito à base de desodorantes antiperspirantes aplicados localmente. Pode-se tentar correção cirúrgica, com interposição de algum
tecido local, como retalho de fáscia ou músculo, ou injeção de gordura local. Porém, o tratamento cirúrgico é desencorajado porque implicará nova
abordagem do nervo facial e sempre haverá a possibilidade de retorno da lesão. Recentemente, o tratamento dessa condição com aplicação da
toxina botulínica tem mostrado resultados satisfatórios, ainda que transitórios.
Figura 14 - Síndrome de Frey: a área escurecida do talco é aquela que apresenta sudorese
3. Patologias não tumorais das glândulas salivares3. Patologias não tumorais das glândulassalivares
- As glândulas salivares podem também ser sede de outras doenças, como cistos simples, cistos linfoepiteliais (comuns entre pacientes com HIV),
mucoceles (em glândulas menores, apresentando-se como cistos submucosos com conteúdo salivar) e linfonodomegalias reacionais;
Figura 15 - Mucocele no lábio inferior
- Outra ocorrência é a sialadenose, que consiste em um aumento difuso das glândulas salivares, em especial as parótidas, que ocorrem em pessoas
de meia-idade e com antecedente de desnutrição e alcoolismo;
No entanto, a doença salivar mais comum é a sialadenite, ou seja, inflamação das glândulas salivares.
Figura 16 - Sialolitíase com sialadenite de submandibular
- Doenças inflamatórias das glândulas salivares- Doenças inflamatórias das glândulas salivares
As chamadas sialadenites são doenças inflamatórias agudas, recorrentes ou não, que acontecem nas glândulas submandibulares e nas parótidas.
Podem ter etiologia viral (como a caxumba) ou inflamatória inespecífica (na verdade, idiopática) e cursam com aumento difuso da glândula,
doloroso, que pode piorar, em especial se há a ingestão de alimentos ácidos, o que estimula a salivação.
As sialadenites são divididas em calculosas e não calculosas. O tratamento das não calculosas é sintomático, com administração de anti-
inflamatórios e analgésicos. O uso de antibióticos deve ser recomendado caso o paciente venha a expelir secreção purulenta pela boca ou se há
sinais de hiperemia local. A evolução para abscesso não é comum, mas pode ocorrer, sendo necessária uma avaliação tomográfica para
diagnosticá-lo. No caso da glândula submandibular, se a sialadenite for recorrente e causar desconforto crônico, indica-se a ressecção da glândula
submandibular. No caso da parótida, a cirurgia é a conduta de exceção, pois a parotidectomia, realizada devido ao processo inflamatório do
parênquima glandular, fatalmente levará a um quadro de paralisia total do nervo facial que, ainda que sabidamente temporária, pode levar meses
para regredir.
Não muito incomum é a parotidite recorrente da criança, que causa um aumento crônico da glândula, muitas vezes bilateral, com episódios de
agudização com a ingesta alimentar. O mecanismo, nesse caso, acredita-se, é uma inadequação do diâmetro do ducto de Stenon, que se encontra
mais fino do que deveria, causando uma sialadenite obstrutiva. Em geral, costuma melhorar com o crescimento da criança, não deixando sequelas
na vida adulta, devendo ser contornado somente com medidas comportamentais (hidratação, higiene, ingesta de cítricos e ácidos).
As sialadenites calculosas são muito mais frequentes nas glândulas submandibulares do que nas parótidas. Isso se deve a 3 fatores: primeiramente,
a secreção da submandibular é mais mucosa, ou seja, mais espessa, o que favorece a formação de cálculos. Além disso, há outros fatores
anatômicos: a drenagem da glândula é antigravitacional (o ducto de Wharton dirige-se para cima), e a penetração do ducto no assoalho da boca,
entre os músculos milo-hióideo e genioglosso, forma um esfíncter muscular natural. Se o cálculo estiver próximo ao assoalho da boca, poderá ser
removido, ou até se exteriorizar sozinho. Porém, a retirada do cálculo não previne novos eventos, de forma que o tratamento preconizado é a
ressecção da glândula submandibular acometida.
Por analogia contrária ao mecanismo formador de cálculos na glândula submandibular, nota-se que a formação de cálculos na parótida é
muitíssimo mais rara. Porém, diferente da submandibular, nos casos de obstrução parotídea por cálculo, prefere-se a remoção cirúrgica deste, pela
boca, sendo muitas vezes necessária a plastia do óstio do ducto de Stenon.
Figura 17 - Abaulamento do assoalho da boca, com diagnóstico por imagem de calculose de sublingual
Figura 18 - Quadro de pneumoparotidite, glândula preenchida por ar no seu interior após grande esforço, à manobra de Valsalva; tem resolução
espontânea e pode gerar dor; (A) e (B) aspecto radiológico da pneumoparotidite por tomografia e (C) por ultrassonografia
2014 - SANTA CASA-BH
2. Assinale a conduta correta na presença de sialolitíase submandibular:2. Assinale a conduta correta na presença de sialolitíase submandibular:
a) abertura da glândula, retirada do cálculo e drenagem local
b) hiper-hidratação para facilitar a saída natural do cálculo
c) retirada completa da glândula
d) retirada da glândula e linfadenectomia regional pela elevada incidência de carcinoma associado
Resposta no final do capítulo
PERGUNTAPERGUNTA
Vale mencionar a síndrome de Sjögren como doença autoimune, que acomete diretamente as glândulas salivares, principalmente as menores,
gerando boca seca e substituição do tecido glandular linfocitário, diagnóstico feito pela biópsia de glândula salivar menor.
Tabela 1 - Critérios de classificação da síndrome de Sjögren
I. Sintomas oculares: pacientes devem apresentar resposta positiva a pelo menos 1 das seguintes questões:
1 - Você tem apresentado algum problema de secura nos olhos, diariamente, nos últimos 3 meses?
2 - Você tem a sensação recorrente de areia nos olhos?
3 - Você usa lágrima artificial por mais de 3 vezes ao dia?
II. Sintomas orais: pacientes devem apresentar resposta positiva a pelo menos 1 das seguintes questões:
1 - Você tem apresentado a sensação de boca seca diariamente por mais de 3 meses?
2 - Você tem apresentado edema persistente na glândula salivar?
3 - Você frequentemente ingere líquidos para auxiliar na deglutição de alimentos secos?
III. Sinais oculares: envolvimento ocular detectado por pelo menos 1 dos 2 testes seguintes:
1 - Teste de Schirmer realizado sem anestesia (<5mm/5 min).
2 - Escore rosa-bengala ou outro escore para medir a secura ocular (<4, de acordo com o sistema de escore de van Bijsterveld).
IV. Histopatologia: presença de sialadenite linfocítica focal detectada por um patologista experiente (1 ou mais focos de linfócitos periductais –
50 linfócitos/4mm²).
V. Envolvimento da glândula salivar detectado por pelo menos 1 dos seguintes testes de diagnóstico:
1 - Ausência completa de estimulação do fluxo salivar (<1,5mL/15min).
2 - Sialografia de parótida mostrando a presença de sialectasias difusas (padrão puntiforme, cavitário ou destrutivo) sem evidência de
obstrução do ducto principal.
3 - Cintilografia salivar mostrando absorção lenta, concentração reduzida e/ou excreção lenta do isótopo radioativo.
VI. Autoanticorpos: presença no soro dos seguintes autoanticorpos:
1 - Anticorpos para antígenos anti-SSA, anti-SSB ou ambos.
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
- As glândulas salivares formam um grupo de glândulas exócrinas cuja função é a produção de saliva e são de 2 tipos:
· As glândulas salivares maiores, compreendendo os pares de parótidas, de submandibulares e de sublinguais;
· As glândulas salivares menores, que são glândulas microscópicas presentes na cavidade oral.
- As parótidas são as maiores glândulas salivares, localizando-se próximas às orelhas externas;
- As submandibulares são um par de glândulas que se localizam na borda inferior do ramo horizontal do arco mandibular, entre os ventres
anterior e posterior do músculo digástrico;
- As sublinguais estão localizadas na submucosa do assoalho da boca, posteriormente ao arco mandibular;
- Glândulas salivares menores estão difusamente na cavidade oral;
- Neoplasias benignas de glândulas salivares:
· Adenoma pleomórfico;
· Tumor de Warthin (ou cistoadenoma papilífero linfomatoso);
· Outros, como adenomas monomórfico, de células basais, canalicular.
- Neoplasias malignas de glândulas salivares:
· Carcinoma mucoepidermoide;
· Carcinoma adenoide cístico;
· Carcinoma de células acinares: outros tumores salivares malignos são mais incomuns;
· Outros, como tumores mistos malignos.
- Doenças salivares não tumorais:
· Cistos simples;
· Cistos linfoepiteliais (comuns entre pacientes com HIV);
· Mucoceles;
· Linfonodomegaliasreacionais.
- O quadro clínico dos tumores salivares tem: crescimento lento e progressivo de um nódulo na topografia da glândula relacionada; se malignos,
pode haver massas de crescimento rápido, dolorosas, com otalgia reflexa, ulceração cutânea, linfonodomegalias atípicas e acometimento de
nervo;
- O diagnóstico é com exame físico, USG, amilase, PAAF e tomografia ou ressonância;
- Os tumores de glândulas salivares são de tratamento exclusivamente cirúrgico, cada região com sua especificidade, podendo ser usado até
tratamento radioterápico complementar;
- Doenças inflamatórias das glândulas salivares são as sialadenites, que acontecem nas glândulas submandibulares e nas parótidas. Podem ter
etiologia viral (como a caxumba), inflamatória inespecífica ou autoimune (síndrome de Sjögren);
- O quadro clínico cursa com aumento difuso da glândula, doloroso, que pode piorar com a estimulação da salivação;
- As sialadenites são divididas em calculosas e não calculosas, com tratamentos distintos;
- Conclusão:
· O aumento das glândulas salivares pode ser:
* Agudo:
¤ Uniangular.
§ Sialografia (não é muito usado) → tratamento da sialadenite (calculosa ou não).
¤ Multiglandular.
§ USG ou acompanhamento clínico.
* Crônico:
¤ Realizar exame de imagem (USG):
§ Nodular.
¥ PAAF.
¤ Resultado conclusivo ou não → cirurgia.
§ Difuso (inflamatória).
¥ Fazer PAAF ou não, isolar a causa e tratar especificamente.
· Na presença de cálculo, o ideal é a retirada:
* Só do cálculo, se fácil e possível;
* De toda a glândula.
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. B
2. C
1212
Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Caio Plopper
Rodney Smith
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Alexandre Bezerra dos Santos
Neste capítulo, serão revisadas as principais complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço – principalmente as complicações pós-
tireoidectomia, por serem as mais comuns, devendo ser bem conhecidas pelos cirurgiões e candidatos nos concursos médicos. Quando
estamos diante de cirurgias de cabeça e pescoço, essas complicações se tornarão mais potenciais e específicas, por considerar porte cirúrgico,
estruturas envolvidas, cirurgias longas e oncológicas e perfil do paciente. As complicações mais comuns são hematoma cervical, fístulas e
deiscência de suturas e hipoparatireoidismo. Os hematomas cervicais têm riscos específicos (podem levar a insuficiência respiratória alta de
rápida progressão e virtual obstrução da luz respiratória) e levam a urgências e emergências, necessitando de imediato reconhecimento e
condutas, e o tratamento inicial envolve a simples abertura da incisão cirúrgica e a evacuação do hematoma. As fístulas pós-operatórias são
habitualmente autolimitadas, e seu tratamento com curativos compressivos e cuidados de higiene local geralmente é suficiente. De maneira
geral, as fístulas, na grande maioria, são salivares, comunicando a saliva com o meio. As demais e menos comuns são liquórica e linfática
(quilosa). A perda de retalhos utilizados para a reconstrução de cabeça e pescoço é uma complicação importante, que requer intensa atenção.
Nas tireoidectomias, as complicações mais frequentes são hipoparatireoidismo e hipocalcemia transitória ou persistente (tratamento com
reposição de cálcio – intravenoso, nos casos de sintomas mais significativos, ou oral, nos casos mais leves), paresia/paralisia de nervos laríngeos,
em que a simples manipulação do nervo, em qualquer tireoidectomia, e em especial nos casos de grandes bócios, tumores malignos e
esvaziamentos cervicais de nível VI, aumenta o risco de paresia, com recuperação da função em até 6 meses da operação. Uma complicação
rara, porém potencialmente fatal, é a paralisia bilateral de pregas vocais em posição mediana (fechada), decorrente da manipulação ou lesão
bilateral de nervos laríngeos inferiores. Nos casos de paralisia bilateral, a formação de fenda glótica para a respiração fica comprometida,
podendo levar a insuficiência respiratória imediata após a extubação. Relativo a complicações das cirurgias de glândulas salivares, a lesão do
nervo hipoglosso pode levar à hipomotilidade de metade da língua, facilmente identificada ao exame físico. Já o nervo lingual é responsável
pela função sensitiva desta, e sua lesão leva a anestesia e deficiência de propriocepção do órgão. Por sua vez, a lesão do nervo mandibular
marginal leva a paresia facial, com desvio da rima e consequente assimetria. A lesão do nervo facial, ou seu sacrifício devido à invasão tumoral,
leva a paralisia facial completa (em caso de lesão do tronco do nervo) ou parcial. As operações que envolvem a parótida podem levar também à
síndrome de Frey, ou sudorese gustatória. Outra lesão nervosa comum às parotidectomias é a do nervo auricular magno, levando a hipoestesia
da porção inferior da orelha ipsilateral. Na maior parte dos casos, são de débito baixo e autolimitadas, evoluindo bem com punções
esvaziadoras e curativos compressivos. Uma complicação dos esvaziamentos cervicais que pode ter grande impacto pós-operatório é a fístula
linfática ou quilosa. O quadro clínico inclui drenagem de grande quantidade de secreção clara, com aspecto quiloso (leitoso) no pós-operatório
de esvaziamento cervical. Na maioria dos pacientes com fístulas quilosas de baixo débito, a retirada do vácuo de drenos cervicais, curativos
compressivos e o uso de dietas ricas em Triglicérides de Cadeia Média (TCMs) são suficientes para a resolução. O tratamento das estenoses
digestivas deve ser individualizado, de acordo com a programação terapêutica, o prognóstico, as causas da estenose e a sintomatologia.
Sessões de dilatação endoscópica de estenoses limitativas e de pequena monta podem ser resolutivas. As estenoses de via aérea e sua
obstrução podem ser complicações devastadoras e graves, levando a emergências cirúrgicas. Pacientes submetidos a laringectomia total, com
traqueostoma definitivo maturado na pele anterior do pescoço, podem desenvolver estenoses, geralmente associadas a tratamento
radioterápico e de evolução tardia. O tratamento é cirúrgico, com plástica “em Z” para abertura do anel e ampliação do orifício do
traqueostoma. A manipulação da jugular interna bilateralmente e ao mesmo tempo cirúrgico pode evoluir com amaurose, hipertensão
intracraniana, além de edema facial importantíssimo, enquanto uma só ligada não gera complicações nem mesmo em tempos cirúrgicos
diferentes. Outra complicação importante pós-tratamento oncológico e radioterapia e quimioterapia com bisfosfonatos é a
osteorradionecrose, uma espécie de osteomielite por diminuição da oxigenação e suporte vascular ósseo com consequentes necrose e infecção.
Como todos os procedimentos cirúrgicos, a infecção pós-operatória é uma complicação possível. Para uma diminuição do risco de infecções,
seguem os princípios de antissepsia e assepsia-padrão, além da utilização das antibioticoterapias intraoperatória e pós-operatória. As
complicações do tratamento complementar incluem radioterapia, mucosite, osteorradionecrose, monilíase, dermatite actínica, quimioterapia,
neutropenia febril, anemia, cinetose com hiperêmese, agranulocitose e desnutrição.
1. Introdução1. Introdução
Qualquer procedimento cirúrgico apresenta riscos, independentemente do tipo de cirurgia. A maioria deles está relacionada ao status do paciente
e, principalmente, às doenças de base que ele apresenta. Quando estivermos diante de cirurgias de cabeça e pescoço, essas complicações se
tornarão mais potenciais e específicas, por considerar:
- Porte cirúrgico;
- Estruturas envolvidas;
- Cirurgias longas e oncológicas;
- Perfil do paciente.
Algumas particularidades anatômicas, funcionais e de tratamento específicas do território de cabeça e pescoço merecem destaque, sendo elas o
assunto deste capítulo.
2. Hematoma cervical2. Hematoma cervical
Complicações hemorrágicas são possíveis em qualquer sítio cirúrgico; entretanto, emparticular nas cirurgias de cabeça e pescoço, estamos diante
de vasos como a artéria carótida e a veia jugular, e ambas em um compartimento pequeno que não comporta muito volume.
Além da habitual revisão de hemostasia rigorosa com manobras de Valsalva associada (rever sangramentos venosos, por aumento da pressão
intratorácica e compressão da cava, mantendo as veias túrgidas), os pacientes devem evitar esforços abruptos e atividade física no pós-operatório
precoce, a fim de prevenir complicações hemorrágicas. Isso se deve ao fato de que esforços abruptos podem levar à súbita elevação de pressão
venosa torácica, colocando em risco a área operatória.
DICADICA
Os hematomas cervicais apresentam riscos específicos e levam a urgências e emergências, necessitando de imediato reconhecimento e
condutas.
Devido ao súbito aumento de pressão nos compartimentos cervicais, em especial na loja visceral do pescoço, hematomas podem levar à
diminuição do retorno venoso do complexo laringotraqueal, com edema significativo, especialmente na altura da glote, onde o diâmetro da via
aérea é menor.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Hematomas cervicais, mesmo que não sejam de grande volume, podem levar a insuficiência respiratória alta de rápida progressão e virtual
obstrução da luz respiratória.
Ter em mente que hematomas cervicais poderem levar a insuficiência respiratória alta de rápida progressão é particularmente importante para
cirurgias que abordam a loja visceral do pescoço com pequenas áreas de descolamento, como tireoidectomias e ressecção de cistos tireoglossos
(cirurgias de Sistrunk). Nesses casos, mesmo sangramentos de moderado volume podem levar a elevações grandes de pressão e restrição ao
retorno venoso da laringe.
A partir do momento em que a intubação é realizada, a emergência respiratória cessa. Infelizmente, em certas situações, o edema da laringe e a
dissecção de planos profundos pelo hematoma são tão grandes que a intubação se torna muito difícil, sendo vitais a traqueostomia imediata, a
abertura dos pontos e o esvaziamento do hematoma.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Quando o cirurgião depara com um paciente no pós-operatório de cirurgia cervical com hematoma e repercussões respiratórias significativas, a
simples abertura da incisão cirúrgica e a evacuação do hematoma formam a conduta inicial recomendada, devendo ser realizadas mesmo à
beira do leito, caso o trânsito ao centro cirúrgico seja lento e difícil.
Em casos extremos, quando há impossibilidade de intubação em insuficiência respiratória grave, deve-se realizar traqueostomia de emergência
para o estabelecimento de via aérea adequada e segura. Isso é particularmente mais fácil no pós-operatório de tireoidectomias, uma vez que a
traqueia se encontra dissecada e de fácil acesso após a abertura da incisão prévia e da linha média. Na maior parte dos casos, porém, tal
procedimento pode ser evitado pelo reconhecimento rápido e pelo manejo adequado dessa complicação. Infelizmente, o não reconhecimento
dessa urgência é causa de óbitos em nosso meio.
Raramente, procedimentos não cirúrgicos, como punção-biópsia aspirativa, podem levar a hematomas e complicações respiratórias semelhantes,
cujo manejo é a cirurgia de urgência.
Figura 1 - Hematoma cervical e dreno obstruído
Figura 2 - Hematoma pós-ressecção de glândula submandibular
Figura 3 - Hematoma cervical, em paciente submetida a uma traqueostomia
Figura 4 - Pós-operatório de drenagem de hematoma: observar até onde o hematoma dissecou (área amarela de reabsorção)
As situações são as mais diversas, mas sempre muito graves. A taxa de ocorrência varia muito entre os cirurgiões (técnica) e o hospital em que o
procedimento ocorreu (qualidade e treinamento da enfermagem, condições de suporte do hospital, agilidade no deslocamento), mas é abaixo de
5%, de maneira geral.
3. Fístulas e deiscência de suturas3. Fístulas e deiscência de suturas
Quanto aos pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cujo procedimento cirúrgico há comunicação entre a cavidade oral ou faringe e o
pescoço, é fundamental a reconstrução do diafragma orocervical (assoalho da boca), primária ou por meio de retalhos.
Laringectomia total, operações pull through, mandibulotomias e mandibulectomias, faringotomias são exemplos de procedimentos em que
acontece a comunicação da boca com o pescoço, deixando em contato um ambiente sujo, contaminado (boca) com um limpo (pescoço). O
problema não é só a infecção, mas também o poder altamente corrosivo da saliva sobre os vasos.
Devido à grande colonização bacteriana da cavidade oral e da faringe, essas suturas e reconstruções apresentam risco particularmente alto de
deiscências e fístulas salivares, ainda mais elevado nos casos de antecedente de radioterapia sobre o sítio cirúrgico, sendo necessária a cirurgia de
resgate ou intervenção em 2º tumor primário ou mesmo em pacientes oncológicos, desnutridos e hipoproteicos. Essa situação é cada vez mais
prevalente, com a melhora dos resultados de tratamento não cirúrgico (protocolos de preservação – radioterapia e quimioterapia) e a adoção de
estratégias de preservação de órgãos progressivamente mais comuns.
TRATAMENTOTRATAMENTO
As fístulas pós-operatórias são habitualmente autolimitadas, e seu tratamento com curativos compressivos e cuidados de higiene local
geralmente é suficiente.
Em casos menos frequentes, com grandes rupturas de sutura e grande comunicação entre a faringe ou a cavidade oral e o pescoço, é necessária a
reoperação para nova reconstrução e lavagem exaustiva.
Em fístulas persistentes e de difícil tratamento, não podemos nos esquecer da possibilidade de persistência e/ou recidiva tumoral, fatores
relacionados à não cicatrização de feridas, deiscências e fístulas.
Especial atenção deve ser dada a ressecções craniofaciais extensas, em que o risco de fístulas liquóricas deve ser lembrado.
Figura 5 - Laringectomia com deiscência e fístula faringocutânea
Figura 6 - Paciente desnutrido com fístula faringocutânea e deiscência do retalho cervical
Figura 7 - Paciente jovem com fístula submandibular por manipulação dentária (salivar)
Figura 8 - Fístula palatina pós-ressecção de lesão no palato (salivar)
Figura 9 - Fístula do ducto tireoglosso pós-infecção, com saída do próprio conteúdo do cisto
As fístulas, na grande maioria dos casos, são salivares, comunicando a saliva com o meio. As demais e menos comuns são:
Tabela 1 - Demais fístulas, menos comunsTabela 1 - Demais fístulas, menos comuns
LiquóricaLiquórica Duplo halo, meningite. Há necessidade de antibioticoterapia que ultrapasse a barreira e, algumas vezes, descompressão meníngea
com punção lombar e correção da dura.
LinfáticaLinfática
(quilosa)(quilosa)
Aspecto branco e leitoso, como leite, riquíssimo em triglicérides (além de fechar o diagnóstico, é responsável por desnutrição
importante). Pode ser de baixo, médio e alto graus. Dependendo do grau, é resolvida com curativo e dieta baixa em gordura, ou
cirurgicamente.
Figura 10 - Aspecto da fístula linfática
Figura 11 - Ducto torácico
Figura 12 - Fístula cervical após processo infeccioso (abscesso) tireoidiano
A - Complicações relacionadas a reconstruçõesA - Complicações relacionadas a reconstruções
À parte das fístulas salivares devido a deiscências, a perda de retalhos utilizados para reconstrução de cabeça e pescoço é uma complicação
importante, que requer intensa atenção.
A isquemia de pedículo vascular de retalhos musculocutâneos, como o retalho peitoral maior (o mais utilizado para reconstrução de cabeça e
pescoço, extremamente confiável e seguro), é rara, mas acontece. Entretanto, a trombose venosa ou arterial do pedículo de retalhos
microcirúrgicos livres é frequente, principalmente durante curva de aprendizado e serviços com volume cirúrgico mais restrito, assim como perda
de enxertos livres de pele ou retalhos simples de rotação ou avanço.
Cuidados com a posiçãocervical evitam:
- Exposição de anastomoses microvasculares;
- Garroteamento da área pela fixação de cânulas e sondas;
- Transfusão de grandes quantidades de concentrado de hemácias;
- O uso de medicações antitrombóticas pode auxiliar na prevenção da trombose desses vasos.
Igualmente importantes são a vigilância e o reconhecimento precoces da hipoperfusão ou congestão venosa nos retalhos, com pronta
reintervenção cirúrgica.
Figura 13 - Perda parcial de retalho do tipo Converse com mumificação na área da região auricular prévia
Figura 14 - Perda parcial de enxerto de pele
Figura 15 - Perda de retalho peitoral maior
B - Complicações das tireoidectomiasB - Complicações das tireoidectomias
Devido à prevalência das doenças tireoidianas que necessitam de tratamento cirúrgico, o conhecimento das complicações de tireoidectomias é
fundamental. A relação anatômica íntima entre a tireoide e estruturas como os nervos laríngeos e as paratireoides eleva o potencial de
complicações específicas.
a) Hipoparatireoidismoa) Hipoparatireoidismo
A simples manipulação cirúrgica da tireoide pode levar à deficiência transitória da vascularização das paratireoides, que provém de ramos das
artérias tireóideas inferiores, habitualmente laterais às paratireoides. Os cuidados com a preservação dessas estruturas e de sua vascularização,
além do reimplante de glândulas acidentalmente ressecadas, são passos importantes para evitar o hipoparatireoidismo e a hipocalcemia transitória
ou persistente.
DICADICA
Mesmo com os cuidados necessários, pacientes submetidos a tireoidectomia total (e que, portanto, sofreram manipulação bilateral das
paratireoides) podem desenvolver sintomas de hipocalcemia.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Os sintomas mais significativos de hipocalcemia são parestesias (especialmente de extremidades e de face), podendo evoluir para dores
musculares, cãibras e até tetania, assim como agitação e sensação de morte iminente.
O pronto reconhecimento do conjunto de sintomas da hipocalcemia (parestesia, dores musculares, cãibras, tetania, agitação e sensação de morte
iminente) é essencial, e o tratamento com reposição de cálcio (intravenoso, nos casos de sintomas mais significativos, ou oral, nos casos mais leves)
deve ser iniciado prontamente.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Além da reposição de cálcio (gluconato de cálcio intravenoso e carbonato de cálcio oral), o uso de análogos da vitamina D oral pode ser um
adjuvante valioso nos casos de hipoparatireoidismo e hipocalcemia, aumentando a absorção e a disponibilidade do cálcio ingerido.
Naturalmente, além das tireoidectomias, as paratireoidectomias colocam o paciente sob o risco de desenvolver hipocalcemia, portanto a atenção
para os sintomas deve ser redobrada.
2008 - HC-ICC
1. No 2º dia após uma tireoidectomia total por carcinoma papilífero de tireoide, a paciente passou a ter queixas de dormência1. No 2º dia após uma tireoidectomia total por carcinoma papilífero de tireoide, a paciente passou a ter queixas de dormência
perioral e cãibras nos membros inferiores. O residente suspeitou de síndrome de conversão e iniciou antidepressivo oral, e aperioral e cãibras nos membros inferiores. O residente suspeitou de síndrome de conversão e iniciou antidepressivo oral, e a
paciente evoluiu com confusão mental, convulsões e laringoespasmo. Nesse caso:paciente evoluiu com confusão mental, convulsões e laringoespasmo. Nesse caso:
a) a traqueostomia é o tratamento de escolha
b) os benzodiazepínicos venosos e os antipsicóticos devem ser iniciados
c) trata-se de um hipotireoidismo grave, e devemos iniciar levotiroxina
d) gluconato de cálcio venoso e dosagem do cálcio e magnésio são mandatórios
e) solicitar ressonância nuclear magnética para diagnosticar metástase cerebral
Resposta no final do capítulo
b) Paresia/paralisia de nervos laríngeosb) Paresia/paralisia de nervos laríngeos
A tireoide guarda íntima relação anatômica com os nervos laríngeos, responsáveis pela mobilidade das pregas vocais. Estes são o ramo externo do
nervo laríngeo superior (responsável pela inervação do músculo cricotireóideo) e o nervo laríngeo inferior (ou laríngeo recorrente, principal
responsável pela motricidade da prega vocal).
O ramo externo do nervo laríngeo superior guarda relação com o polo superior da tireoide, e a ligadura deste o coloca em risco, especialmente nos
casos de bócios volumosos ou grandes tumores. Sua lesão leva a alteração vocal significativa (incapacidade de atingir agudos), de interesse especial
PERGUNTAPERGUNTA
para fonoaudiólogos e demais profissionais dedicados ao estudo da voz.
O nervo laríngeo inferior, ramo do nervo vago, tem trajeto, na maioria das vezes, recorrente do tórax em direção à laringe, correndo através do
sulco traqueoesofágico, com íntima relação com a artéria tireóidea inferior. É importante ressaltar que o nervo pode não ter trajeto recorrente à
direita, variação anatômica rara, mas de identificação importante para evitar a sua lesão.
A simples manipulação do nervo, em qualquer tireoidectomia, e em especial nos casos de grandes bócios, tumores malignos e esvaziamentos
cervicais de nível VI, aumenta o risco de paresia.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Quando não há lesão anatômica do nervo laríngeo, a sintomatologia, em geral, é transitória, com recuperação da função em até 6 meses depois
da operação.
Em casos em que não há lesão anatômica do nervo, sendo a sintomatologia transitória, a reabilitação fonoaudiológica é essencial.
O sacrifício do nervo laríngeo inferior por invasão tumoral e a sua lesão acidental (mais frequente junto ao ligamento de Berry) levam à paralisia
definitiva da prega vocal ipsilateral. Nos casos de paralisia da prega em posição abduzida (aberta), há evidente repercussão sobre a função vocal,
com voz soprosa e eventuais episódios de aspiração, além de dificuldades para a proteção de via aérea pela laringe. Nos casos de paralisia de prega
vocal em posição mediana unilateral, as repercussões de voz podem ser menos perceptíveis, uma vez que não se forma fenda tão ampla a ponto
de prejudicar gravemente a fonação.
Figura 16 - Paralisia da prega vocal direita em posição paramediana
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Uma complicação rara das tireoidectomias, porém potencialmente fatal, é a paralisia bilateral de pregas vocais em posição mediana (fechada),
decorrente da manipulação ou lesão bilateral de nervos laríngeos inferiores. Nos casos de paralisia bilateral, a formação de fenda glótica para a
respiração fica comprometida, podendo levar a insuficiência respiratória imediata após a extubação.
Na insuficiência respiratória imediata após extubação causada por paralisia bilateral das cordas vocais em posição mediana, podem ser necessárias
a pronta intervenção do cirurgião e a reoperação de emergência, com abertura da via aérea e traqueostomia de urgência. Essa situação dramática é
o motivo pelo qual a equipe cirúrgica deve estar atenta junto ao paciente, no momento da extubação, em casos com grande manipulação e/ou
suspeita de lesão aos nervos laríngeos inferiores.
Quando há paralisia definitiva em posição lateral (aberta) de 1 das pregas vocais, ocasionando disfonia persistente, podem ser realizados
tireoplastias e procedimentos para a medianização da prega vocal, objetivando a normalização da voz.
2015 - UFMT
2. Uma paciente de 34 anos, portadora de carcinoma medular de tireoide, foi submetida a tireoidectomia total.2. Uma paciente de 34 anos, portadora de carcinoma medular de tireoide, foi submetida a tireoidectomia total.
Imediatamente após a paciente ser extubada na sala de cirurgia, apresentou insuficiência respiratória alta, sendoImediatamente após a paciente ser extubada na sala de cirurgia, apresentou insuficiência respiratória alta, sendo
reintubada. O diagnóstico mais provável é:reintubada. O diagnóstico mais provável é:
a) hipocalcemia por ressecção indevida das paratireoides
b) pneumotóraxpor barotrauma
c) lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente
d) depressão medicamentosa do sistema nervoso central
Resposta no final do capítulo
C - Complicações das cirurgias de glândulas salivaresC - Complicações das cirurgias de glândulas salivares
As glândulas salivares maiores têm íntima relação com estruturas nervosas adjacentes. Sua identificação intraoperatória e preservação constituem
passos importantes nas operações sobre essas glândulas.
A glândula submandibular guarda relação anatômica com os nervos hipoglosso, lingual e mandibular marginal (ramo do nervo facial). A lesão do
nervo hipoglosso pode levar a hipomotilidade de metade da língua, facilmente identificada ao exame físico. Já o nervo lingual é responsável pela
função sensitiva desta, e sua lesão leva à anestesia e à deficiência de propriocepção do órgão. Por sua vez, a lesão do nervo mandibular marginal
leva a paresia facial, com desvio da rima e consequente assimetria.
A glândula parótida tem estreita relação com o nervo facial, desde sua emergência do forame estilomastóideo, sua bifurcação principal, até suas
divisões terminais. O nervo facial perfura a parótida, dividindo-a em uma porção superficial e outra profunda. Não é exagero dizer que as cirurgias
sobre a parótida são, em grande parte, cirurgias do nervo facial, portanto sua identificação e preservação são de conhecimento fundamental para o
cirurgião de cabeça e pescoço.
IMPORTANTEIMPORTANTE
A manipulação cirúrgica do nervo facial ou de seus ramos pode levar a paresia facial.
A lesão do nervo facial, ou seu sacrifício devido à invasão tumoral, leva a paralisia facial completa (em caso de lesão do tronco do nervo) ou parcial.
Quando identificada no intraoperatório, a melhor conduta é a tentativa de reconstrução do nervo, com sutura terminoterminal em caso de secção
transversa ou interposição de enxerto de nervo, nos casos de ressecção mais ampla. O ramo cuja paralisia deve levar a maiores cuidados é o
oftálmico, uma vez que a não oclusão completa do globo ocular pode levar a úlcera de córnea.
PERGUNTAPERGUNTA
Figura 17 - Paralisia facial completa após sacrifício do nervo facial por invasão tumoral
As operações que envolvem a parótida podem levar também à síndrome de Frey, ou sudorese gustatória. Esta se caracteriza pela sudorese
durante a alimentação, na hemiface da região parotídea operada por estimulação cruzada parassimpática das terminações ligadas às glândulas
sudoríparas da face. Essa síndrome, apesar de frequente em quadros moderados, raramente é motivo de grande transtorno. Outra lesão nervosa
comum às parotidectomias é a lesão do nervo auricular magno, levando a hipoestesia da porção inferior da orelha ipsilateral.
As operações sobre glândulas salivares, especialmente as parotidectomias, podem, ainda, levar a fístulas salivares. Estas se manifestam por
abaulamento da região parotídea durante a alimentação, em razão da formação de coleção salivar. Na maior parte dos casos, são de débito baixo e
autolimitadas, evoluindo bem com punções esvaziadoras e curativos compressivos. A necessidade da reoperação para ligadura de ducto salivar
mais calibroso é rara.
4. Fístulas linfáticas4. Fístulas linfáticas
Uma complicação dos esvaziamentos cervicais que pode ter grande impacto pós-operatório é a fístula linfática ou quilosa. Esta ocorre,
principalmente, entre submetidos a esvaziamentos cervicais radicais (mais comum nos esvaziamentos com ligadura da veia jugular interna), e em
especial no lado esquerdo devido à presença do ducto torácico.
A causa da fístula é a lesão não reparada de grandes vasos linfáticos no nível IV, junto ao aspecto inferior da veia jugular interna. Nos
esvaziamentos cervicais, é importante que sejam feitas ligaduras cuidadosas dos vasos linfáticos, e eventuais lesões devem ser cuidadosamente
procuradas e reparadas.
O quadro clínico inclui drenagem de grande quantidade de secreção clara, com aspecto quiloso (leitoso) no pós-operatório de esvaziamento
cervical, que pode iniciar-se após o aumento do aporte dietético ao paciente, podendo levar, em casos de fístulas de grande débito, a desnutrição
devido às perdas. Já em casos de fístulas de menor débito com dúvida diagnóstica, a dosagem de triglicérides do líquido drenado pode fechar o
diagnóstico.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Na maioria dos pacientes com fístulas quilosas de baixo débito, a retirada do vácuo de drenos cervicais e curativos compressivos e o uso de
dietas ricas em TCMs são suficientes para a resolução.
Em casos mais graves, pode ser necessário tomar medidas mais agressivas, como a manutenção em jejum com terapia nutricional parenteral ou a
reoperação para a tentativa de identificação e a ligadura do vaso linfático.
5. Estenoses digestivas5. Estenoses digestivas
O tratamento cirúrgico e o tratamento radioterápico sobre o trato digestivo alto podem levar a diversos graus de estenose da via digestiva, o que é
particularmente importante aos casos de submetidos a grandes ressecções de tumores de hipofaringe, para os quais é necessária alguma forma de
reconstrução do defeito cirúrgico com retalhos a distância.
O tratamento das estenoses digestivas deve ser individualizado, de acordo com a programação terapêutica, o prognóstico, as causas da estenose e
a sintomatologia. Sessões de dilatação endoscópica de estenoses limitativas e de pequena monta podem ser resolutivas. Em casos de grandes
estenoses, podem ser necessárias reconstruções cirúrgicas.
Alguns pacientes pós-radioterapia apresentam disfagia por xerostomia e a confundem com alteração do diâmetro do esôfago.
6. Estenoses/obstrução de via aérea6. Estenoses/obstrução de via aérea
Além das estenoses de via digestiva, estenoses de via aérea e sua obstrução podem ser complicações devastadoras e graves, levando a
emergências cirúrgicas. Como abordado nos casos de paralisia bilateral de nervos laríngeos em posição mediana, outras causas de obstrução de via
aérea (como crescimento e sangramento de tumores de laringe, estenose devida a radioterapia) devem ser prontamente identificadas, e eventuais
procedimentos cirúrgicos de emergência podem ser necessários.
Uma complicação pouco frequente, mas que pode levar a grandes desconfortos, é a estenose de traqueostoma no pós-operatório de
laringectomia total. Pacientes submetidos a laringectomia total, com traqueostoma definitivo maturado na pele anterior do pescoço, podem
desenvolver estenoses, geralmente associadas a tratamento radioterápico e de evolução tardia. Essas estenoses habitualmente não têm grande
extensão, sendo relacionadas ao anel fibrótico superficial junto à pele.
O tratamento é cirúrgico, com plástica “em Z” para abertura do anel e ampliação do orifício do traqueostoma. A Figura 18 mostra um caso de
estenose recidivada de traqueostoma, com a marcação de incisões para a realização de plástica “em estrela” (técnica descrita por Giacomarra), com
mais de 1 plástica “em Z” para a ampliação do traqueostoma. Alguns pacientes não precisam ser reoperados, com apenas a dilatação e o uso de
cânulas maiores evitando a reoperação.
Figura 18 - Estenose de traqueostoma pós-laringectomia total
Alguns erros ou falhas de conduta na manipulação ou na realização da traqueostomia podem levar a enfisema subcutâneo, que, apesar de ser
angustiante para quem observa, tem resolução espontânea e não gera prejuízos ao paciente. Causas:
Fechamento hermético da pele pós-traqueostomia;
Pressão positiva com cânula em falso trajeto;
Escape de ar pelo cuff ou cânula pequena mal adaptada.
Figura 19 - Enfisema subcutâneo pós-escape de ar pela traqueostomia em paciente com pressão positiva
7. Complicações vasculares7. Complicações vasculares
Lesões dos grandes vasos do pescoço podem levar a complicações hemorrágicas de emergência, eventos raros, porém com necessidade de
prontos reconhecimento e conduta e que, muitas vezes, evoluem fatalmente.
Submetidos a esvaziamentos cervicais e com complicaçõesde deiscência de suturas ou fístulas podem ter exposição dos grandes vasos, com o
risco de ruptura e sangramentos vultosos. Isso é especialmente importante para submetidos a esvaziamento cervical radical, em que é necessária a
cobertura adequada da artéria carótida comum e seus ramos, já que não há a proteção do músculo esternocleidomastóideo.
Os procedimentos adotados diante de rupturas vasculares, principalmente arteriais quando reabordadas, são atos heroicos, uma vez que a maioria
acontece no ambiente ambulatorial, na manipulação de curativo ou de cânula traqueal.
IMPORTANTEIMPORTANTE
A manipulação da jugular interna bilateralmente e ao mesmo tempo cirúrgica pode evoluir com amaurose, hipertensão intracraniana, além de
edema facial importantíssimo, enquanto 1 jugular só ligada não gera complicações nem mesmo em tempos cirúrgicos diferentes.
Por vezes, pode ocorrer a ligadura de um pedículo por invasão tumoral, lesão inadvertida ou trombose pela manipulação. O ideal é que a área de
sofrimento fique delimitada ao máximo antes da reabordagem e da reconstrução cirúrgica.
Outra complicação importante pós-tratamento oncológico e radioterapia e quimioterapia com bisfosfonatos é a osteorradionecrose, uma espécie
de osteomielite por diminuição da oxigenação e suporte vascular ósseo com consequente necrose e infecção.
A Figura 20 mostra o aspecto intraoperatório de reexploração cervical, de paciente no pós-operatório de laringectomia total com esvaziamento
cervical bilateral, que evoluiu com fístula salivar e grande hemorragia cervical causada por ruptura da veia jugular interna.
Figura 20 - Ruptura da veia jugular interna
Figura 21 - Edema facial importante pós-ligadura bilateral das veias jugulares internas
Figura 22 - Necrose total da língua pós-ligadura vascular
Figura 23 - Osteorradionecrose
8. Infecções8. Infecções
Como todos os procedimentos cirúrgicos, a infecção pós-operatória é uma complicação possível. Os portadores de neoplasias da região de cabeça
e pescoço apresentam fatores que podem facilitar a instalação de infecções pós-operatórias, como os citados a seguir.
Para uma diminuição do risco de infecções, seguem-se os princípios de antissepsia e assepsia padrão, além da utilização das antibioticoterapias
intraoperatória e pós-operatória.
São fatores que facilitam a instalação de infecção entre portadores de neoplasia cervicofacial:
- Desnutrição;
- Necrose local, necrose de retalhos;
- Fístulas salivares;
- Radioterapia pré e pós-operatória.
Tabela 2 - Profilaxia em cirurgia de cabeça e pescoçoTabela 2 - Profilaxia em cirurgia de cabeça e pescoço
Procedimentos Esquemas de escolha Esquemas alternativos
Cirurgias limpas sem incisão de
mucosa
Não indicado --
Linfadenectomia cervical Não indicado --
Tireoidectomia Não indicado --
Cirurgias de glândulas salivares Não indicado --
Cirurgias de paratireoides Não indicado --
Exérese de tumores benignos de
pescoço
Não indicado --
Cirurgias com incisão de mucosa - Indução: cefazolina 2g (se paciente <70 kg, fazer 1g);
- Intraoperatório: repetir 1g, a cada 4 horas;
- Manutenção: não há indicação no pós-operatório.
- Indução: clindamicina 600mg;
- Intraoperatório: clindamicina 600mg, a
cada 6 horas;
- Manutenção: não há indicação no pós-
operatório.
Cirurgias potencialmente
contaminadas (transorais)*
- Indução: cefazolina 2g (se paciente <70kg, fazer 1g) +
metronidazol 500mg;
- Intraoperatório: repetir cefazolina 1g, a cada 4 horas +
metronidazol 500mg, a cada 6 horas;
- Manutenção: cefazolina 1g, a cada 8 horas + metronidazol
500mg, a cada 8 horas, por 24 horas.
- Indução: clindamicina 600mg;
- Intraoperatório: clindamicina 600mg, a
cada 6 horas;
- Manutenção: clindamicina 600mg, a
cada 6 horas, por 24 horas.
Cirurgias craniofaciais** - Indução: cefazolina 1 a 2g + metronidazol 500mg;
- Intraoperatório: repetir cefazolina 1g, a cada 4 horas +
metronidazol 500mg, a cada 6 horas;
- Manutenção: cefazolina 1g, a cada 8 horas + metronidazol
500mg, a cada 8 horas, por 24 horas.
- Indução: clindamicina 600mg;
- Intraoperatório: clindamicina 600mg, a
cada 6 horas;
- Manutenção: clindamicina 600mg, a
cada 6 horas, por 24 horas.
Cirurgias oncológicas
contaminadas
- Indução: clindamicina 600mg + ceftriaxona 1g;
- Intraoperatório: repetir clindamicina 600mg, a cada 6 horas
+ ceftriaxona 1g, a cada 12 horas;
- Manutenção: clindamicina 600mg, a cada 6 horas +
ceftriaxona 1g, a cada 12 horas, por 10 dias.
--
* Em pacientes com quadro infeccioso identificado no período pré-operatório, o esquema deve ser iniciado 24 horas antes do início da cirurgia e
mantido como terapêutica (5 a 7 dias). Também, quando ocorrer detecção de infecção no intraoperatório, a manutenção do esquema será
terapêutica. Deve ser coletado material para cultura, e seu resultado orientará mudança da conduta antimicrobiana, caso seja necessário.
** O tempo de administração dos antibióticos deve ser o mesmo da permanência do tampão nasal.
9. Complicações do tratamento complementar9. Complicações do tratamento complementar
- Radioterapia:
·· Mucosite;
·· Osteorradionecrose;
·· Monilíase;
·· Dermatite actínica.
- Quimioterapia:
·· Neutropenia febril;
·· Anemia;
·· Cinetose com hiperêmese;
·· Agranulocitose;
·· Desnutrição.
Tabela 3 - Procedimentos utilizados durante a radioterapiaTabela 3 - Procedimentos utilizados durante a radioterapia
- Reforço das orientações sobre higienização;
- Suspensão temporária de prótese removível e prótese total;
- Suspensão do uso de solução de gluconato de clorexidina a 0,2%;
- Introdução dos bochechos de água bicarbonatada – 1 colher de sobremesa de bicarbonato de sódio em 1 litro de água fervida e filtrada.
Bochechar 5 vezes ao dia;
- Introdução dos bochechos de chá de camomila – 2 colheres de sopa de erva seca em infusão em meio litro de água fervente, deixar esfriar.
Bochechar 5 vezes ao dia, intercalando com o bochecho de água bicarbonatada;
- Aplicação diária de flúor gel neutro a pacientes dentados, 1 vez por dia, por 4 minutos;
- Em presença de candidíase – uso de nistatina suspensão 100.000UI/mL, para bochechos. Usar volume de 5mL, que deve ser mantido na boca
por 3 a 5 minutos antes de ser ingerido, 3 vezes ao dia, por 14 dias. Durante o período em que estiver fazendo o uso da nistatina, a água
bicarbonatada deverá ser substituída por bochechos de solução salina a 0,9% e deverá ser reintroduzida assim que o tratamento apresentar
resultado satisfatório;
- Exercícios de abertura e fechamento de boca, 10 vezes, para completar 1 série; 5 séries 3 vezes ao dia, bem como relaxamento mandibular e
massagens, com movimentos circulantes na região da articulação temporomandibular.
10. Conclusão10. Conclusão
As complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço são relativamente raras; quando relacionadas à patologia de base (tireoidectomias, ressecção de
glândulas salivares, operações oncológicas), sem dúvida nenhuma a de maior impacto e que deve ser muito respeitada é o hematoma cervical, e
uma noção básica e simples do assunto salva a vida do paciente.
Em relação às reconstruções, quanto mais delicada, maior pode ser a complicação, entretanto dificilmente colocam em risco a vida do paciente,
embora prejudiquem e muito sua reabilitação biopsicossocial, além de haver o tratamento complementar (radioterapia e quimioterapia).
As demais complicações podem ser resolvidas com calma e programação em equipe multidisciplinar.
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
Complicações mais comunsComplicações mais comuns
- Hematoma cervical: apresenta riscos específicos, devendo, assim, ser prontamente reconhecido. O uso rotineiro da drenagem cervical contribui
para prevenir complicações pós-operatórias. No entanto, acrescenta desconforto ao paciente, outra cicatriz cervical, bem como o aumento da
permanência hospitalar;
- Fístulas e deiscência de suturas:as fístulas são causadas pela conexão de um vaso sanguíneo ou um órgão com outra estrutura que
normalmente não estão conectados. A deiscência é definida pela abertura espontânea de suturas cirúrgicas, havendo separação das bordas dos
tecidos que foram unidos por pontos;
- Hipoparatireoidismo: caracterizado pela diminuição da liberação de paratormônio, manifesta-se por meio dos sinais e sintomas da
hipocalcemia. A causa mais frequente é o trauma cirúrgico, em cirurgias de tireoide e paratireoide e neoplasias de cabeça e pescoço;
- Paresia/paralisia de nervos laríngeos: o nervo laríngeo recorrente é um ramo do nervo vago. Em lesão unilateral, há rouquidão e disfonia.
Quando a lesão é bilateral, as consequências são afonia e som áspero e alto na inspiração. As pregas vocais movimentam-se pela ação dos
músculos laríngeos, controlados pelo nervo laríngeo recorrente ou nervo vago. A paralisa de prega vocal pode ser unilateral ou bilateral;
- Isquemia de pedículo vascular de retalhos musculocutâneos;
- Paralisia definitiva da prega vocal ipsilateral;
- Hipomotilidade de metade da língua (lesão do hipoglosso): o nervo hipoglosso constitui o 12º par de nervos cranianos e inerva os músculos
que movimentam a língua – sendo, assim, considerado o nervo motor da língua –, e sua lesão é a complicação mais frequente após as cirurgias
da artéria carótida, em especial endarterectomia e tumor de corpo carotídeo;
- Paresia facial (nervo facial): o nervo facial é um nervo misto (motor e sensitivo), constituído por fibras aferentes e eferentes gerais e especiais, e
sua lesão provoca paralisia da hemiface inervada por ele mesmo, resultando em incapacidade funcional e comprometimento estético
importante;
- Estenoses digestivas: dentre elas, temos as estenoses esofágicas, que resultam da lesão da parede do órgão até fibrose. Existe grande
morbidade, com consequências como desnutrição, aspiração pulmonar e impactação alimentar;
- Estenoses/obstrução de via aérea: é a obstrução, fixa ou dinâmica, da região interna de qualquer órgão oco. O tratamento cirúrgico e
endoscópico é um problema desafiador, sobretudo devido à complexidade relacionada às suas causas;
- Hemorragia cervical;
- Infecções: em sítios cirúrgicos, são as maiores fontes de morbimortalidade entre os pacientes submetidos a cirurgias, as quais são classificadas
em limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas.
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. D
2. C