PoP - VI Mastectomia

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<p>I. ESTADIAMENTO DA CADELA COM NEOPLASIA MAMÁRIA</p><p>A glândula mamária é um sistema composto por ductos epiteliais e alvéolos circunscritos por células</p><p>mioepiteliais, que são recobertas por um tecido conjuntivo denominado estroma. As neoplasias mamárias</p><p>são originárias desta glândula (o estroma), onde sua causa base está relacionada as altas produções de</p><p>hormônios como o: estrogênio, a progesterona e o hormônio do crescimento, mas recordando-se que</p><p>fêmeas castradas antes do primeiro cio tendem a ter baixa incidência de acometimentos tumorais.</p><p>O Estadiamento da Cadela com neoplasia mamária tem como objetivo o de realizar avaliações quanto ao</p><p>tamanho do tumor primário, o envolvimento dos linfonodos regionais presentes e a existência de metástases</p><p>a distância (possibilidade de a neoplasia ter migrado para outros órgãos); permitindo desta maneira como</p><p>proceder e determinar o provável prognóstico da doença e também como planejar o tratamento de maneira</p><p>mais confortável para a paciente.</p><p>Quando perguntado sobre os fatores de risco para os tumores de</p><p>glândula mamária, podemos dividi-los em três categorias</p><p>principais: idade, exposição hormonal e raça; sendo que mesmo</p><p>atuando em menor grau, as dietas e obesidade também tem sua</p><p>importância quanto ao risco do desenvolvimento de neoplasias na</p><p>glândula mamária.</p><p>Quando a cadela chega à clínica, o profissional veterinário precisa realizar e coletar uma boa resenha e</p><p>anamnese da paciente. Posteriormente, deve ser realizado um bom exame físico geral, específico e</p><p>completo do animal (O aspecto visual do tumor, a capacidade do nódulo primário de impregnar e invadir o</p><p>parênquima saudável pode sugerir uma lesão maligna, interferindo desta maneira no protocolo terapêutico</p><p>e aumentando as chances de recidiva da neoplasia), tendo cuidado para realizar uma avaliação cuidadosa</p><p>das cadeias mamárias do animal (avaliando-se o formato da lesão, consistência, aderência aos tecidos</p><p>adjacentes e presenças de ulcerações) e também solicitar exames complementares como o hemograma, o</p><p>bioquímico sérico (função renal e hepática) e o coagulograma (quando neste cenário existir uma suspeita</p><p>de carcinoma inflamatório em razão da associação com a coagulação intravascular disseminada).</p><p>PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO</p><p>MASTECTOMIA</p><p>P.O.P.</p><p>06</p><p>OBJETIVO: DESCREVER PASSO-A-PASSO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS ALVO, PADRONIZANDO SUAS REALIZAÇÕES.</p><p>DISCENTES: BRUNA ALVES MARANHÃO DUARTE R.A: 202112873; CAROLINE OURIQUE RIBEIRO DE SOUZA R.A:</p><p>202113364; DANIELLE SOMMA DE OLIVEIRA R.A: 202012497; ELLEN BRITO SOUZA MATOS R.A: 202113386; PEDRO</p><p>HENRIQUE COSTA SANTOS R.A: 202112943</p><p>ROTEIRO</p><p>Durante o exame físico, além do crescimento observado na glândula mamária, caso haja presença de</p><p>alterações no: tegumento, no respiratório ou edemas nos membros este cenário deve ser avaliado, pois, na</p><p>literatura e trago que as neoplasias migram através das vias linfáticas ou/e hematógenas de forma que os</p><p>órgãos mais afetados por essa migração são os linfonodos regionais e pulmões e os menos afetados são</p><p>as glândulas adrenal, rins, coração, fígado, ossos, cérebro e pele (tegumento); assim o sinal de alerta do</p><p>Médico Veterinário deve ser ativado. Dando prosseguimento, de maneira cuidadosa e com movimentos</p><p>delicados, deve-se realizar a palpação de todas as glândulas da cadeia mamária para assim avaliar a</p><p>presença de nódulo(s) ou endurecimento nas regiões inguinal e axilar, avaliando-se também todos os</p><p>linfonodos destes locais.</p><p>No paciente oncológico é essencial a avaliação dos gânglios que drenam a glândula mamária; na inspeção</p><p>deve verificar e realizar a avaliação do envolvimento do linfonodo regional (N) (deve incluir, análise do</p><p>formato, superfície, consistência e aderência a tecidos adjacentes); A literatura recomenda que a realização</p><p>de análise do linfonodo reativo pode ser feita, inicialmente, por exame citológico mas seguindo alguns</p><p>critérios, pois, o diagnóstico definitivo (para verificar se o nódulo possui caráter benigno ou maligno) se dá</p><p>pela biópsia excisional, onde deve-se sempre adotar decisões baseadas no histopatológico e não na</p><p>citologia aspirativa; pois está quando coletada nos linfonodos regionais ou/e massas presentes nas</p><p>glândulas mamárias, não fornecem estas informações, sendo somente uteis para realização de diagnóstico</p><p>diferencial para o caso.</p><p>Cada nódulo presente nas mamas deve ser biopsiado um por um, pois, pode ocorrer de haver tumores</p><p>primariamente classificados como independentes (A presença de células cancerígenas no conteúdo</p><p>coletado auxilia no estabelecimento da fase de evolução da doença). A imuno-histoquímica pode conceder</p><p>informações uteis para o prognóstico da paciente canina através de amostras advindas dos tumores</p><p>mamários. Deve se pedir que o paciente seja encaminhado para realização de exame radiográfico que</p><p>compreenda o tórax (em três projeções); o exame deve ser realizado pois como descrito anteriormente,</p><p>pode ocorrer migração e infiltração/metástase para os pulmões sendo constatado em uma grande maioria</p><p>dos cães diagnosticados com neoplasias. O ultrassom abdominal e pertinente na inspeção e mensuração</p><p>de linfonodos intracavitários (possibilitando ainda o direcionamento visual para punção citológica guiada) e</p><p>a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem auxiliar na avaliação das neoplasias</p><p>invasivas e nas metástases.</p><p>O Estadiamento dos pacientes com neoplasias mamárias e realizado baseado no sistema humano</p><p>criado pela OMS (Organização Mundial da Saúde), este recebe a denominação “TNM” (“tumor-node-</p><p>metastasis”) e que foi adaptado para a veterinária (De modo geral o sistema avalia a região anatômica</p><p>acometida e a capacidade metastática da neoplasia verificada).</p><p>Desta maneira, e descrito e avaliado pelo estadiamento o (T) que compreende o Tamanho do tumor</p><p>primário onde: o T1- (tumores menores que 3 cm), T2- (tumores entre 3 a 5 cm) e T3- (tumores maiores</p><p>que 5 cm); o (N) e o Envolvimento dos linfonodos regionais onde: o N0- (não há alterações evidentes),</p><p>N1- (alteração em linfonodo ipsilateral) e N2- (alterações em linfonodos bilaterais) e o (M) se há Metástases</p><p>à distância onde: M0- (metástase ausente) e M1- (metástase presente).</p><p>TABELA 1: Sistema “TNM” em cadelas, com estadiamento e provável prognóstico para a doença;</p><p>ESTÁDIO</p><p>TAMANHO TUMORAL</p><p>STATUS NODAL</p><p>METÁSTASES</p><p>I T1 5 cm N0 M0</p><p>IV Qualquer T N1 M0</p><p>V Qualquer T Qualquer N M1</p><p>Fonte: (Adaptado de BARROS, 2021).</p><p>TABELA 2: Método de classificação baseado no sistema “TNM” segundo a OMS (Tabela Modificada);</p><p>T – TUMOR PRIMÁRIO</p><p>N – LINFONODOS REGIONAIS</p><p>M – METÁSTASE DISTANTE</p><p>T1 - 5cm de diâmetro máximo</p><p>T4 - Carcinoma Inflamatório</p><p>Fonte: (Adaptado de DA SILVA SANTOS, 2022).</p><p>Ainda pode se mencionar que o tamanho dos tumores são muito</p><p>relevantes para o prognóstico da paciente oncológica; pois</p><p>segundo autores, houve uma identificação e diferenciação</p><p>importante nos tumores T1, T2, T3 e T4 em cadelas com doenças</p><p>invasivas localizadas (A presença de metástases nos linfonodos</p><p>tem efeito negativo na sobrevida do animal).</p><p>Na rotina geralmente, os nódulos só passam por (citologia ou biópsia) na constatação de alteração do</p><p>tamanho do gânglio durante o exame físico realizado pelo profissional veterinário, o que torna o</p><p>estadiamento incerto. Desta forma, para se estabelecer o correto estadiamento tumoral, o ideal é seccionar</p><p>o gânglio regional para análise histopatológica, determinando-se assim se há células cancerígenas. Quando</p><p>voltado para a rotina cirúrgica, quando a mama inguinal possui tumoração, o gânglio inguinal dessa</p><p>cadeia</p><p>costuma ser removido junto, entretanto, o mesmo não ocorre com os gânglios axilares, devido à dificuldade</p><p>de sua localização. A análise do linfonodo sentinela é o método que permite avaliar a situação do linfonodo</p><p>em animais com neoplasia mamária, auxiliando no prognóstico após a execução da técnica de mastectomia.</p><p>A técnica de avaliação do linfonodo sentinela corresponde a aplicação intradérmica de substâncias</p><p>(corantes), que visam facilitar a visualização do gânglio linfático durante o transoperatório. A aplicação do</p><p>corante azul de metileno na região intradérmica, peritumoral e periareolar demostrou ser eficaz na</p><p>demarcação do gânglio. Também foi descrito o uso do corante hemossiderina para marcação/demarcação</p><p>linfática. O corante azul patente e o azul de metileno estão entre os mais empregados na rotina de</p><p>identificação do linfonodo sentinela em câncer de mama. A aplicação do azul patente é realizada para</p><p>demarcação das vias linfáticas. A introdução/Técnica do corante é descrita como sendo em ponto único ao</p><p>redor da mama ou em 4 pontos; sendo que foi observado que há uma variação no tempo para início da</p><p>visualização da demarcação linfática, havendo casos de ocorrência de 5 a até 15 minutos. Após localizado</p><p>o nodo linfático é efetuado a exérese do gânglio axilar e, por fim, o procedimento/ técnica de mastectomia.</p><p>A Cadeia mamária e o gânglio linfático seccionado devem ser acondicionados em formalina a 10% e</p><p>encaminhado para avaliação histopatológica posteriormente a operação (É importante incluir na amostra</p><p>áreas de transição do tumor com tecido saudável adjacente, com intuito de planejar o prognóstico e decisão</p><p>de terapias adjuvantes).</p><p>II. PARTICULARIDADES DA MASTECTOMIA EM FELINOS FÊMEAS</p><p>A neoplasia mamária é o terceiro câncer mais comum em felinos, apresentando na maioria das vezes um</p><p>comportamento maligno e de elevado potencial metastático, sendo seu prognóstico muitas vezes reservado,</p><p>sendo assim uma causa importante na morte de gatas de meia idade á idosas. O diagnóstico definitivo</p><p>baseia-se basicamente nos exames citológicos e histopatológicos.</p><p>As metáteses nodais são o passo inicial na disseminação tumoral, apesar da existência de sítios regionais</p><p>de drenagem linfática a presença do tumor induz a alterações significativas na direção linfática da mama,</p><p>devido a isto, torna-se difícil estabelecer quais linfonodos devem ser removidos durante o procedimento</p><p>cirúrgico. Devido ao anteriormente descrito, foram desenvolvidas técnicas que auxiliam no estabelecimento</p><p>de um melhor prognóstico, como a da técnica do linfonodo sentinela através do uso de corantes como</p><p>Azul Patente V 2,5%.</p><p>Vale ressaltar que os felinos possuem algumas particularidades, tendo o processo de cicatrização em felinos</p><p>uma maior dependência da manutenção do tecido subcutâneo adjacente a ferida, induzindo também, o</p><p>retardo na produção e maturação do colágeno do tipo III predispondo a formação de pseudocicatrização</p><p>nestes animais; característica está que, pode prolongar o período pós cirúrgico devido ausência da união</p><p>das bordas da ferida cirúrgica.</p><p>A forma mais simples de cicatrização envolve uma incisão cirúrgica limpa e não infectada, em que a aposição</p><p>das bordas da ferida através de suturas é íntima. Desta forma a necrose causada nas células da epiderme,</p><p>da derme e das estruturas anexas tende a ser mínima, assim como a interrupção da membrana basal. Com</p><p>estes passos, a cicatrização tende a ser rápida e sem alteração significativa da arquitetura local, apesar de</p><p>permanecer uma cicatriz estreita e haver perda definitiva dos anexos cutâneos destruídos pela incisão. A</p><p>cicatrização por primeira intenção é sempre o objetivo do cirurgião para a reparação do local.</p><p>III. ANATOMIA TOPOGRÁFICA</p><p>As mamas são glândulas classificadas como sudoríparas alteradas do tipo tubuloalveolar exócrino; estas</p><p>são formadas por uma variedade de complexos mamários que são específicos e compreendem</p><p>particularmente cada espécie e que estão ordenadas de forma equilibrada e bilateralmente de cada lado da</p><p>linha média presente na face ventral do tronco.</p><p>Nas cadelas, geralmente existem entre 8 e 12 glândulas mamárias dispostas em pares e em duas linhas</p><p>paralelas que se estendem da região torácica até a região inguinal, sendo a distribuição padrão em 5 pares.</p><p>As glândulas mamárias são divididas em três principais regiões, sendo elas a torácica (M1 e M2) (com duas</p><p>a quatro glândulas na região peitoral), a abdominal (M3 e M4) (com duas a quatro glândulas na região</p><p>abdominal) e a inguinal (M5).</p><p>A literatura trás que de todas as mamas, as mais frequentemente</p><p>acometidas por neoplasias mamárias são as abdominais-caudais</p><p>e as inguinais, devido apresentarem uma maior quantidade de</p><p>tecido e sofrerem mais alterações proliferativas em resultado aos</p><p>hormônios ovarianos.</p><p>Nas gatas, geralmente existem 8 glândulas mamárias dispostas em duas linhas paralelas, com uma</p><p>distribuição uniforme em 4 pares. As glândulas mamárias são divididas em três principais regiões, sendo</p><p>elas a torácica (com dois pares de glândulas na região peitoral), a abdominal (com um par de glândulas na</p><p>região abdominal) e a inguinal (com um par de glândulas próxima a região da virilha).</p><p>A irrigação sanguínea das glândulas mamárias são realizadas pelos vasos sanguíneos superficiais da parte</p><p>ventral do corpo. Sendo o as glândulas mamárias da região torácica e abdominal cranial são irrigadas pelos</p><p>ramos da artéria epigástrica superficial cranial e ramos da artéria torácica interna, já as glândulas mamárias</p><p>da região inguinal e da região abdominal caudal são irrigadas pelos ramos da artéria epigástrica superficial</p><p>caudal que surgem da artéria pudenda externa. As glândulas mamárias torácicas são drenadas pelas veias</p><p>epigástricas superficiais craniais, enquanto as glândulas mamárias abdominais e inguinais são drenadas</p><p>veias epigástricas superficiais caudais.</p><p>Segundo a descrição anatômica, os linfonodos axilar e cervical superficial são responsáveis por drenar a</p><p>linfa do complexo mamário torácico cranial; já os linfonodos axilar e inguinal superficial drenam a linfa do</p><p>complexo mamário abdominal cranial e os linfonodos ilíacos mediais drenam a linfa do complexo abdominal</p><p>caudal. A literatura diz que os linfonodos inguinais superficiais esquerdo e direito estão interligados um com</p><p>o outro, desta maneira, e preciso obter-se um conhecimento clínico acerca da drenagem linfática quando</p><p>relacionado as metástases das neoplasias de glândula mamária.</p><p>Tabela: Fluxo linfático das glândulas mamárias em cadelas;</p><p>Fonte: (Adaptado de BARROS, 2021).</p><p>Fonte: (SECAD).</p><p>VESTUÁRIO CIRÚRGICO</p><p>Todas as pessoas que adentram no centro cirúrgico devem estar vestidas apropriadamente para o ambiente:</p><p>prendendo os cabelos (caso sejam longos), e se vestindo com o pijama cirúrgico, o gorro, a máscara e o</p><p>pró-pé para assim minimizar o risco de contaminação dentro do ambiente cirúrgico.</p><p>ESCOVAÇÃO CIRÚRGICA</p><p>Antes da entrada no centro cirúrgico todos os membros da equipe cirúrgica (equipe limpa) deve retirar todos</p><p>os acessórios (brincos, pulseiras, colares e anéis) e realizar a escovação cirúrgica/dergemantação das</p><p>unhas, dedos, mãos e braços.</p><p>Estes procedimentos têm como principais objetivos a redução da</p><p>população bacteriana cutânea e a remoção mecânica de</p><p>sujidades e gordura; as unhas devem ser sempre mantidas curtas</p><p>e limpas, as mãos devem ser mantidas em posição próxima ao</p><p>tronco após o processo de escovação, pois, tendo em vista que as</p><p>mãos após a degermantação devem ser uma área limpa para</p><p>calçar as luvas.</p><p>O produto antimicrobiano usado para a escovação deve ser de rápida ação e de amplo espectro (e não</p><p>irritante), como com o uso de clorexidina e de iodo-povidona.</p><p>PREPARATÓRIO PARA A OPERAÇÃO</p><p>VESTINDO O AVENTAL</p><p>O avental (esterilizado) deve estar</p><p>dobrado de maneira que o profissional após a escovação/degermantação</p><p>consiga manipulá-lo para vestir, de forma a qual, só tenha contato com a parte de dentro para evitar</p><p>contaminações; após vesti-lo, deve-se pedir para que o auxiliar de maneira cuidadosa o amarre na parte de</p><p>trás mantendo o firme ao corpo.</p><p>CALÇANDO AS LUVAS</p><p>As luvas (estéreis para procedimentos cirúrgicos) devem ser calçadas após a vestimenta do capote, de</p><p>forma que não haja contato das mãos com a parte externa da luvas, deve-se puxá-las de forma que cubram</p><p>um pouco da manga do capote.</p><p>PREPARAÇÃO DO PACIENTE – Antissepsia, Assepsia e Aplicação do cateter venoso</p><p>Anterior a qualquer procedimento cirúrgico, deve-se realizar métodos preventivos de assepsia, antissepsia,</p><p>antibioticoterapia profilática e de técnica cirúrgica adequada.</p><p>Assepsia: Higienização do local onde o procedimento será</p><p>realizado, bem como a do centro cirúrgico, mesa cirúrgica, foco</p><p>cirúrgico, dentre outros equipamentos. Antissepsia: Higienização</p><p>da pele e/ou mucosas, realizada tanto no paciente quanto pela</p><p>equipe cirúrgica.</p><p>O procedimento de aplicação do cateter venoso e realizado pela equipe suja primariamente ou</p><p>posteriormente no centro cirúrgico pelo anestesista; deve-se escolher o local onde será inserido o cateter,</p><p>dando preferência para a veia cefálica. Realizando-se a tricotomia e antissepsia do local (antes deve haver</p><p>a contenção adequada do animal se for realizada ainda em área suja ou sedação/tranquilização correta pelo</p><p>responsável anestesiologista) e introduzir a agulha com o bisel voltado para cima. Ao encontrar a veia retirar</p><p>a agulha mantendo apenas o cateter no acesso do paciente, realizasse a fixação do cateter com</p><p>esparadrapo e a técnica de borboleta para uma melhor fixação.</p><p>TRICOTOMIA</p><p>Na sala de preparação ou internação, deve-se realizar o procedimento de tricotomia (remoção do pelo e</p><p>sobrepelo), sendo este realizado pela equipe suja primariamente. O campo cirúrgico deve ser delimitado e</p><p>em sequência, deve-se realizar a tricotomia do pelo (o pelo deve ser raspado em torno do local da incisão</p><p>proposta, de modo que a incisão possa ser ampliada dentro de um campo estéril).</p><p>A tricotomia inicial deve ser feita no sentido do padrão de crescimento do pelo, geralmente, utiliza-se uma</p><p>máquina de tosa número 0. A tricotomia subsequente deve ser realizada contra o padrão de crescimento do</p><p>pelo para obter um corte mais baixo (realizado com tricótomo); aspira-se/recolhe e limpa o chão, de acordo</p><p>com a necessidade, para remover os pelos cortados caídos.</p><p>POSICIONAMENTO</p><p>Nas técnicas de Mastectomia, para a operação o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal. com</p><p>os membros torácicos fixados cranialmente e os membros pélvicos fixados caudalmente em uma posição</p><p>relaxada. Todo o abdome ventral, o tórax caudal e a região inguinal devem ser raspados e preparados</p><p>assepticamente para a cirurgia.</p><p>PREPARAÇÃO CUTÂNEA ESTÉRIL</p><p>Para a antissepsia deve-se aplicar clorexidina na região a qual já foi realizada a tricotomia, espalhando e</p><p>realizando a degermação. Após esse processo com a gaze deve-se passá-la em um sentido unidirecional</p><p>cranial-caudal e depois aplica-se álcool 70% e repete-se o processo para que se realize o processo</p><p>adequado.</p><p>PROTEÇÃO DO CAMPO OPERATÓRIO</p><p>Para o isolamento da região já limpa e com os cirurgiões paramentados, deve-se posicionar o campo</p><p>cirúrgico/campo fenestrado na área a qual vai ser realizado o procedimento e com auxílio de 4 backhaus</p><p>prende-se o campo e suas extremidades na pele do paciente para que a área seja delimitada a uso seguro</p><p>dos cirurgiões.</p><p>MASTECTOMIA REGIONAL</p><p>(A Ovariosalpingohisterectomia - OSH e realizada durante o mesmo procedimento anestésico/antes da</p><p>mastectomia, para evitar-se a disseminação das células tumorais no abdômen). A mastectomia regional</p><p>envolve a excisão das glândulas envolvidas e adjacentes, inicialmente, é feito uma incisão elíptica ao redor</p><p>apenas das glândulas que precisarão ser removidas, respeitando a margem de pelo menos um centímetro,</p><p>depois é preciso aprofundar a incisão para que seja possível visualizar o tecido subcutâneo e também a</p><p>fáscia muscular e então apresentar a ponta cranial do segmento e separar o tecido subcutâneo da fáscia</p><p>divulsionando com uma tesoura metzembaum, ligando todos os vasos que auxiliam na irrigação sanguínea</p><p>da parte do abdômen (como a epigástrica superficial, glândulas torácicas e abdominais), a depender do</p><p>quadrante abdominal em que será realizada a cirurgia, os linfonodos inguinais ou axiais também devem ser</p><p>removidos, se o motivo da cirurgia foi por conta de um tumor, e este chegou na musculatura, a parte afetada</p><p>também pode ser retirada. Após a remoção do tecido desejado, é recomendado que seja feita uma lavagem,</p><p>e a sutura com espaço para a colocação de um dreno, pensando em um procedimento com muito espaço</p><p>morto, essa medida irá evitar a formação de seromas. A sutura do subcutâneo deve ser feita</p><p>preferencialmente com fio absorvível monofilamentar, em padrão contínuo zigue-zague (para a aproximação</p><p>das bordas), já a pele pode conter um padrão separado simples com fio monofilamentar e uma bandagem</p><p>circunferencial para comprimir o espaço morto.</p><p>MASTECTOMIA UNILATERAL</p><p>PASSO-A-PASSO TÉCNICA CIRÚRGICA</p><p>(A Ovariosalpingohisterectomia - OSH e realizada durante o mesmo procedimento anestésico/antes da</p><p>mastectomia, para evitar-se a disseminação das células tumorais no abdômen). A mastectomia unilateral é</p><p>a retirada de todas as glândulas mamárias junto ao tecido subcutâneo e os linfonodos associados apenas</p><p>de um lado da linha média, ou seja, é a retirada de apenas de uma cadeia mamária. A técnica se inicia com</p><p>uma incisão elíptica, a qual é feita ao redor das glândulas mamárias afetadas, desde a região peitoral até a</p><p>inguinal, incluindo uma margem de segurança para garantir a remoção completa do tecido tumoral. O tecido</p><p>subcutâneo é dissecado cuidadosamente, preservando vasos sanguíneos e nervos importantes. Os vasos</p><p>sanguíneos principais que alimentam a cadeia mamária, incluindo as artérias e veias epigástricas cranial e</p><p>caudal, são isolados e ligados com suturas ou clipes hemostáticos para controlar o sangramento e evitar</p><p>hemorragias. Após garantir a hemostasia, a cadeia mamária deve ser completamente removida. A ferida é</p><p>lavada com solução salina estéril para remover detritos e reduzir o risco de infecção. A camada subcutânea</p><p>é fechada com suturas absorvíveis em padrão contínuo ou interrompido. A pele é suturada com suturas não</p><p>absorvíveis em padrão contínuo ou interrompido, dependendo das condições do tecido e da preferência do</p><p>cirurgião.</p><p>MASTECTOMIA BILATERAL</p><p>(A Ovariosalpingohisterectomia - OSH e realizada durante o mesmo procedimento anestésico/antes da</p><p>mastectomia, para evitar-se a disseminação das células tumorais no abdômen). Deve se iniciar o</p><p>procedimento contando e avaliando as glândulas mamarias, após realiza-se a identificação dos linfonodos</p><p>(usando o corante “azul de metileno” que dá ao linfonodo um tom de azul visivelmente).</p><p>Vale-se mencionar que o uso do “azul de metileno” também e uma</p><p>técnica muito usada em gatos; devido ao fato, de que 99% dos</p><p>tumores mamários em gatas são malignos e agressivos, assim</p><p>sendo recomendado a remoção de todas as cadeias de glândulas</p><p>mamarias.</p><p>A incisão da mastectomia bilateral deve ser realizada de forma ampla é em formato de “Y”; abrangendo</p><p>todas as cadeias de glândulas mamárias.</p><p>F</p><p>o</p><p>n</p><p>te</p><p>:</p><p>(S</p><p>E</p><p>C</p><p>A</p><p>D</p><p>).</p><p>Esta técnica tem este formato devido as costelas causarem uma maior tensão, e quando utilizada a técnica</p><p>em “Y”, e possibilitado a diminuição da tensão usando a parte central do “Y”. posteriormente, deve-se fazer</p><p>a divulsão do tecido subcutâneo enquanto faz se o recorte da pele; o cirurgião deve ter atenção na realização</p><p>da divulsão para que se sejam evitadas as</p><p>veias epigástricas, craniais e caudais do paciente. Seguidamente,</p><p>deve-se realizar a ligadura dos vasos epigástricos, pois o tumor pode migrar através dos mesmos (em alguns</p><p>casos em que os tumores se infiltram nos músculos e necessário a remoção destes pedaços acometidos).</p><p>Os linfonodos devem ser retirados juntamente com as glândulas mamárias devido a possibilidade de</p><p>migração/infiltração do mesmo para outros sistemas do organismo. A aproximação da pele se torna mais</p><p>difícil na região torácica, pois a pele e menos móvel e as costelas tornam uma área menos compressível do</p><p>que o abdômen. Usa uma dobra de pele axilar ou do flanco para fechar o defeito se a tensão for excessiva.</p><p>MASTECTOMIA EM FELINOS</p><p>Com a introdução do procedimento da técnica do linfonodo sentinela na prática cirúrgica, as</p><p>micrometástases de linfonodos passaram a ser detectadas mais comumente. Isso ocorre porque o</p><p>patologista pode se concentrar na inspeção de um ou poucos linfonodos, tornando a busca por metástases</p><p>mais cuidadosa. Além disso, a pequena quantidade de peças permite um maior número de secções,</p><p>aumentando a eficácia diagnóstica da técnica. A identificação do LS é realizada mediante a aplicação de</p><p>corantes vitais como Azul Patente V nas regiões “periaureolar”, “subaureolar”, intradérmica ou subcutânea,</p><p>na área de localização do tumor, 15 minutos antes do procedimento cirúrgico. Após a aplicação, as vias de</p><p>drenagem linfática podem ser identificadas pela inspeção visual da pele, caracterizadas por marcação</p><p>azulada dos vasos linfáticos superficiais. Seguindo-se este trajeto linfático o sítio anatômico “drenante”</p><p>correspondente à localização do linfonodo sentinela (LS) pode ser determinado e o LS, poderá ser excisado.</p><p>A cadeia mamária dos felinos possui quatro glândulas de cada lado totalizando oito sendo quatro mamas</p><p>torácicas: cranial e caudal, duas mamas abdominais e duas mamas inguinais, os principais linfonodos dessa</p><p>região são os inguinais bilaterais e axilares bilaterais.</p><p>Inicialmente, após ampla tricotomia e adequada antissepsia uma incisão elíptica é feita da região peitoral</p><p>cranial até a vulva, a incisão é feita perpendicularmente à superfície cutânea. A incisão cirúrgica lateral é</p><p>feita na margem lateral a 2cm do tecido glandular e da massa e a incisão medial segue a linha medioventral</p><p>até a vulva, as glândulas mamárias torácicas fixam-se firmemente aos músculos peitorais e faciais e</p><p>estendem-se numa profundidade considerável até a axila. A incisão é aprofundada nos tecidos subcutâneos</p><p>até a fáscia da parede abdominal externa. O sangramento superficial deve ser controlado com auxílio de</p><p>pinças hemostáticas, ou ligaduras. A dissecção pelo tecido subcutâneo no limite da fáscia abdominal é</p><p>realizada através de movimento de deslizamento uniforme da tesoura e tração do tecido mamário. Ao</p><p>progredir caudalmente até a região da junção tóraco-abdominal, as glândulas serão mais frouxamente</p><p>aderidas. Deve ser observado com cuidado a localização das artérias epigástrica superficial cranial e caudal,</p><p>assim como o linfonodo inguinal superficial, os vasos são ligados e o linfonodo excisado junto com a cadeia</p><p>mamária. Quando toda a cadeia mamária for retirada, cabe ao cirurgião observar focos de sangramento</p><p>ativo considerável e tecido glandular que porventura não tenha sido notado, suturando ou excisando caso</p><p>necessário. O instrumental cirúrgico utilizado na primeira fase da cirurgia, bem como as luvas deve</p><p>ser trocados neste momento da operação. O tecido subcutâneo deve ser suturado com cuidado para</p><p>aliviar a tensão ao redor da incisão e evitar problemas associados ao espaço morto, a escolha dos fios e</p><p>padrões de sutura do depende do tamanho, localização e número de glândulas mamárias a serem</p><p>removidas, bem como da preferência do cirurgião veterinário. O tecido subcutâneo deve ser suturado com</p><p>cuidado para aliviar a tensão ao redor da incisão e evitar problemas associados ao espaço morto, pode-se</p><p>o lançar mão de técnicas de plastia como o Padrão “Walking Suture” (são realizados pontos simples</p><p>interrompidos entre a derme e a fáscia) utilizando o fio mono náilon 2-0, no subcutâneo é feito o padrão</p><p>Zigue-Zague com Fio Poliglactina 910 2-0, finalizando a pele com o padrão Padrão Wolff e fio Náilon 2-0.</p><p>A síntese/rafia destas operações levam em consideração alguns fatores como o tamanho, a localização e</p><p>o número de glândulas mamárias a serem removidas bem como a própria preferência do cirurgião</p><p>veterinário.</p><p>MASTECTOMIA REGIONAL/ MASTECTOMIA UNILATERAL/ MASTECTOMIA BILATERAL (CÃO E GATO)</p><p>Para a (Fáscia muscular) pode-se utilizar o padrão de “Walking Suture” que consiste na realização de</p><p>pontos simples separados entre a pele e o subcutâneo (este ponto e capaz de aguentar uma maior pressão).</p><p>Mas além deste, pode-se usar um ponto simples, porém, com a técnica de “Mergulho” iniciando na base da</p><p>borda fazendo mergulhos em meio a fáscia muscular até a outra borda para assim realizar a aproximação,</p><p>isso trará uma maior resistência a sutura (Deve-se utilizar fios monofilamentares mono-nylon 2.0). No</p><p>momento de aplicar o nó deve se pinçar o primeiro para que este assim se mantenha firme.</p><p>Em geral, após a realização da técnica cirúrgica principal; o cirurgião parte para a sutura do Subcutâneo,</p><p>este deve ser feito preferencialmente com fio absorvível monofilamentar (para que posteriormente o fio</p><p>tenha condições de ser degradado/absorvido pelo organismo é para que o mesmo não absorva quaisquer</p><p>secreções ou/e líquidos presentes no local da ferida suturada respectivamente), utiliza-se padrão contínuo</p><p>zigue-zague (para que se realize a aproximação das bordas da ferida de maneira uniforme para ambos os</p><p>lados/ é usado para fazer a redução e evitar seromas) sendo o fio de Poliglactina 910 (2-0); e por fim, para</p><p>a Pele/tegumento pode ser concluído através do padrão separado simples (caso um ponto se solte, este</p><p>não abra toda a ferida, e também o ponto simples e esteticamente preferível uso) com fio monofilamentar</p><p>(para que este não absorva quaisquer secreções ou/e líquidos presentes no local da ferida suturada) e a</p><p>colocação de bandagem circunferêncial para comprimir o espaço morto, o tecido mobilizado e oferecer apoio</p><p>a ferida. Temos a opção de também de utilizar outra sutura (por se tratar de um recorte longo) sendo ela a</p><p>sutura em “Wolff” a mais eficiente/indicada e também a mais rápida para realização (usa-se o fio de nylon</p><p>(2-0) não absorvível (precisa ser retirado posteriormente, e a linha não pode ser degradada/absorvida pelo</p><p>organismo desta maneira o fio escolhido precisa desta característica, monofilamentar nesta situação pelos</p><p>mesmos motivos anteriormente descritos).</p><p>SÍNTESE</p><p>COMPLICAÇÕES TRANS-OPERATÓRIAS E PÓS-OPERATÓRIAS</p><p>MASTECTOMIA REGIONAL/ MASTECTOMIA UNILATERAL/ MASTECTOMIA BILATERAL</p><p>No trans operatório, se observa com frequência a ocorrência de hemorragias por lesão de vasos sanguíneos</p><p>importantes, assim como a lesão de nervos intercostais ou axilares que pode levar à paresia em muitos</p><p>casos. Também pode ocorrer a lesão do duto torácico, e raramente a embolia pulmonar gordurosa. No pós</p><p>operatório, se observa quadros de infecção da ferida, que pode desencadear infecção da</p><p>ferida à deiscência</p><p>da incisão, dor, febre e sepse. Seromas ocorrem geralmente causados por má drenagem linfática. Também</p><p>pode haver hematoma, por conta da coagulação inadequada, edema do membro por conta da interrupção</p><p>do fluxo linfático ou à compressão dos vasos sanguíneos, necrose da pele devido à má circulação sanguínea</p><p>ou à infecção e dor crônica causada por lesão de nervos, além de metástases que podem ocorrer mesmo</p><p>após a remoção do tumor primário.</p><p>Segundo a literatura (FOSSUM, 2021) resumidamente as</p><p>complicações incluem: dores, inflamação, hemorragia, formação</p><p>de seroma, infecção, isquemia, necrose, automutilação,</p><p>deiscência, edema dos membros traseiros e reincidência do tumor,</p><p>sendo que em cães, a reincidência local ocorre em dois anos e</p><p>varia de 20% a 73%.</p><p>COMPLICAÇÕES TRANS E PÓS OPERATÓRIAS E RECOMENDAÇÕES GERAIS</p><p>F</p><p>o</p><p>n</p><p>te</p><p>:</p><p>(Q</p><p>u</p><p>iz</p><p>le</p><p>t)</p><p>F</p><p>o</p><p>n</p><p>te</p><p>:</p><p>A</p><p>c</p><p>e</p><p>rv</p><p>o</p><p>P</p><p>e</p><p>s</p><p>s</p><p>o</p><p>a</p><p>l</p><p>F</p><p>o</p><p>n</p><p>te</p><p>:</p><p>S</p><p>u</p><p>tu</p><p>ra</p><p>s</p><p>e</p><p>n</p><p>ó</p><p>s</p><p>No caso de aplicações de corante nos pacientes para a realização das técnicas de visualização dos</p><p>linfonodos, a pele/tegumento pode permanecer em tons de azul por um período de cerca 24 a 48 horas;</p><p>além da micção do paciente poder também se apresentar tingida de azul por aproximadamente cerca de 2</p><p>dias (Tais efeitos não foram relatados como prolongados, ou teratogênicos, sendo casos de complicações</p><p>pouco ocorrentes após tais procedimentos).</p><p>RECOMENDAÇÕES (PÓS-OPERATÓRIAS)</p><p>MASTECTOMIA REGIONAL/ MASTECTOMIA UNILATERAL/ MASTECTOMIA BILATERAL</p><p>Os remédios indicados no pós-operatório são antibióticos, anti-inflamatórios e analgésicos, sendo que os</p><p>cuidados de suporte geral devem ser introduzidos sempre que necessário. Além disso, é recomendado o</p><p>uso de roupa cirúrgica e/ou colar elisabetano na paciente até a remoção dos pontos e cicatrização da lesão</p><p>(As bandagens e os pontos de sutura são retiradas em cinco a sete dias e sete a dez dias após a cirurgia,</p><p>respectivamente). E imprescindível o repouso da paciente para que a pressão sob a área não se apresente</p><p>de forma excessiva e assim favoreça a abertura dos pontos cirúrgicos. A colocação de bandagem abdominal</p><p>deve dar suporte a ferida cirúrgica, comprimindo o espaço morto e absorvendo os fluidos liberados. As</p><p>bandagens devem ser trocadas diariamente nos primeiros dois a três dias, ou quantas vezes forem</p><p>necessárias para manter a ferida seca e não predispor a local para desenvolvimento de microrganismos</p><p>oportunistas. A ferida deve ser avaliada para ver se há quaisquer indícios de inflamação, edema, drenagem,</p><p>seroma, deiscência de pontos ou/e necrose. Qualquer dreno instalado deve ser retirado quando a drenagem</p><p>diminuir a uma quantidade mínima (geralmente ocorre de três a cinco dias). Os pacientes com tumores</p><p>malignos devem ser reavaliados quanto a reincidência local e metástase a cada três ou/e quatro meses.</p><p>BARROS, Luiza Gusmão de. Estadiamento oncológico: abordagem do médico veterinário diante de</p><p>cadelas com neoplasias mamárias. 2021. Acesso em: 30 de maio de 2024.</p><p>DA SILVA SANTOS, Débora Marciana et al. Neoplasia mamária em cadelas: Revisão. Pubvet, v. 16, n. 12,</p><p>p. e1287-e1287, 2022. Acesso em: 30 de maio de 2024.</p><p>DAVIS KM, STONE EA. Neoplasia de glândula mamária. In: Manual Saunders Clínica de Pequenos</p><p>Animais. 3th ed. São Paulo: Roca; 2008. Acesso em: 30 de maio de 2024.</p><p>FOSSUM, Theresa Welch. Cirurgia de pequenos animais. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.</p><p>1487 p. Acesso em: 20 de maio de 2024.</p><p>KÖNIG, H. E.; LIEBICH, H. G. Anatomia dos animais domésticos. Texto e atlas colorido. 4a ed, Porto</p><p>Alegre: Artmed, 2016. Acesso em: 20 de maio de 2024.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>PIVETA, L. C.; MENDES, T. Técnica Operatória de Pequenos Animais: Prolapso Vaginal e Uterino,</p><p>Técnicas de Mastectomia. Maio de 2023. Centro universitário de Goiás UNI-GOÍAS, Goiânia. Acesso em:</p><p>27 de maio de 2024.</p><p>SANTOS, Iara Oliveira Valério dos. Aspectos trans e pós cirúrgicos da técnica de tumescência nas</p><p>mastectomias em felinos. 2017. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária – Patologia e Ciências</p><p>Clínicas) – Instituto de Veterinária, Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, Seropédica, 2017.</p>