Macroscopia da Medula Espinhal

Prévia do material em texto

Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2
1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
NEUROANATOMIA
ANATOMIA MACROSCÓPICA DA MEDULA ESPINHAL E SEUS ENVOLTÓRIOS
(Professor Stenio Abrantes Sarmento)
Etimologicamente, o termo medula significa “miolo”, indicando “o 
que est‚ dentro”. Deste modo, temos a medula ƒssea dentro dos ossos; 
medula supra-renal, dentro da gl„ndula do mesmo nome; e medula 
espinhal dentro do canal vertebral, canal formado entre o corpo e a l„mina 
das v…rtebras quando uma est‚ posta sobre a outra. A medula espinhal, 
juntamente ao enc…falo (conjunto do telenc…falo, dienc…falo, tronco 
encef‚lico e cerebelo), forma o sistema nervoso central ou neuroeixo.
A medula espinhal … uma massa cil†ndrica de tecido nervoso e que 
est‚ situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocup‚-lo 
completamente. No homem adulto, ela mede aproximadamente 45 
cent†metros, sendo um pouco menor na mulher. 
Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente 
em n†vel do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem 
uma grande import„ncia cl†nica e, no adulto, situa-se ao geralmente ao 
n†vel da 2‡ v…rtebra lombar (L2). Nesse n†vel, a medula termina afunilando-
se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado 
filamento men†ngeo, o filamento terminal. Depois desse cone medular, h‚ 
apenas nervos espinhais de grande comprimento formando a cauda 
equina.
OBS1: O limite superior da medula pode ser encontrado a partir do primeiro filamento radicular do primeiro nervo cervical (C1): acima 
desse filamento, tem-se o bulbo e abaixo, medula espinhal.
Embriologicamente, a medula … formada a partir da porˆ‰o mais caudal do tubo neural, porˆ‰o esta que n‰o sofre as 
dilataˆŠes que formam as ves†culas prosencef‚licas, primƒrdios do enc…falo. O tubo neural pode n‰o se fechar completamente no 
desenvolvimento fetal (geralmente, por car‹ncia de ‚cido fƒlico durante a gestaˆ‰o) e, uma vez que a ultima porˆ‰o a se fechar … a de 
baixo, gera o quadro conhecido comomielomeningocele, que discutiremos mais adiante.
FORMA E ESTRUTURA GERAL DA MEDULA
A medula apresenta forma aproximadamente cil†ndrica, sendo ligeiramente achatada no 
sentido „ntero-posterior. Seu calibre n‰o … uniforme, pois apresenta duas dilataˆŠes 
denominadas intumescência cervical e intumescência lombar, situadas em n†vel cervical e 
lombar, respectivamente. Essas intumesc‹ncias correspondem Œs ‚reas em que as ra†zes 
nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervaˆ‰o dos membros 
superiores e inferiores, fazem conex‰o com a medula. A formaˆ‰o dessas intumesc‹ncias se 
deve Œ maior quantidade de neurnios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas 
‚reas e que s‰o necess‚rias para a inervaˆ‰o dos membros superiores e inferiores.
OBS2: Esta interpretaˆ‰o encontra apoio da anatomia comparada: o estudo dos canais vertebrais 
de dinossauros mostrou que estes animais, dotados de membros anteriores diminutos e membros 
posteriores gigantescos, praticamente n‰o possu†am intumesc‹ncia cervical, enquanto a 
intumesc‹ncia lombar competia com o tamanho do prƒprio enc…falo. J‚ um animal gigantesco 
como a baleia, mas com massas musculares igualmente distribu†das ao longo do corpo, possui 
medula larga, mas sem dilataˆŠes locais.
A superf†cie da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais: sulco mediano 
posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula 
cervical existe ainda o sulco intermédio posterior, localizado entre o sulco mediano posterior e o 
lateral posterior e que continua em um septo interm…dio posterior no interior do fun†culo posterior 
(porˆ‰o posterior da medula). Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conex‰o, 
respectivamente, as ra†zes ventrais e dorsais dos nervos espinhais.
MORFOLOGIA MEDULAR EM SECÇÃO TRANSVERSAL
Na medula, a subst„ncia cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta (mais semelhante
com as da fam†lia Papilionidae) ou de um H. Nela, distinguimos de cada lado tr‹s colunas que aparecem nos cortes como cornos e
que s‰o as colunas anterior, posterior e lateral (esta existente apenas na medula tor‚cica e parte da alta da medula lombar, por 
estar relacionada com inervaˆ‰o visceral simp‚tica).
Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2
2
A substância branca é formada por fibras, a maioria mielinizada, que sobem e descem na medula e que podem ser 
agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões medulares:
 Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.
 Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.
 Funículo posterior: situado entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este ultimo ligado à substância cinzenta 
pelo septo mediano posterior. Apenas na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio 
posterior em dois fascículos: o fascículo grácil e fascículo cuneiforme, regiões por onde passarão tratos de mesmo nome 
que carregam estímulos nervosos (relacionados à propriocepção consciente, tato discriminativo ou epicrítico, sensibilidade 
vibratória e estereognosia) a núcleos no bulbo (núcleos grácil e cuneiforme) e destes, ao tálamo, onde serão interpretados.
CONEXES COM OS NERVOS ESPINHAIS (SEGMENTOS MEDULARES)
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior, 
existem as conexões de pequenos filamentos 
radiculares, que se unem para formar, respectivamente, 
as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais. As 
duas, por sua vez, se unem para formar os nervos 
espinhais propriamente ditos. É a partir dessa conexão 
com os nervos espinhais que a medula é dividida em 
segmentos. Estes nervos são importantes, pois, por 
conectar o SNC à periferia do corpo.
Os nervos espinhais são assim chamados por se 
relacionarem com a medula espinhal, estabelecendo uma 
ponte de conexão SNC-SNP.
Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais 
correspondem 31 segmentos medulares assim 
distribuídos: 8 cervicais (existe oito nervos cervicais mas 
apenas sete vértebras pois o primeiro par cervical se 
origina entre a 1ª vértebra cervical e o osso occipital), 12 
torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.
OBS3: Na realidade, são 33 pares de Nn. Espinhais se 
forem considerados os dois pares de nervos coccígeos 
vestigiais, justapostos ao filamento terminal da medula.
A medula de um adulto tem aproximadamente 45 cm de comprimento. Sabe-se que pela topografia vertebromedular, a 
medula não ocupa toda a extensão do canal vertebral, sendo explicada pelo desenvolvimento embrionário das vértebras em relação á 
medula. Até o 4º mês de vida embrionária, o crescimento medular se faz concomitantemente com o crescimento vertebral. Porem ao 
avançar dos meses, pode-se perceber que o crescimento das vértebras é mais avançado do que a medula, explicando o porquê que a 
medula não ocupa toda a extensão do canal vertebral. Pela própria topografia, sabe-se que os nervos espinhais são formados entre 
os forames intervertebrais das vértebras. Como consequência deste crescimento desproporcional entre medula e vértebra seria a 
formação da cauda equina, em que filamentos nervosos formados em segmentos mais caudais da medula descem para alcançar os 
seus respectivos forames intervertebrais e, assim, formar os nervos espinhais baixos. 
A formação da cauda equina se dá no momento em que as últimas grossas raízes dos nervos espinhais lombossacrais são 
arrastadas pelo rápido desenvolvimento longitudinal das vértebras e da coluna como um todo. Devido aos diferentes comprimentos do 
canal vertebral e da medula, os únicos segmentos medulares que são adjacentes aos respectivos corpos vertebrais são os da região 
cervical. Abaixo desse nível, as vértebras deixam damanter uma relação exata com seus respectivos segmentos medulares e suas 
raízes nervosas espinhais, que seguem cursos descendentes, progressivamente obliquo, até atingir seus respectivos forames 
intervertebrais. Este fato é mais acentuado na porção caudal da medula (onde há a formação da cauda equina). Exemplificando tal 
desproporção, uma fratura na vértebra T12 poderia levar a um comprometimento da medula lombar, e não de segmentos torácicos, 
como era de se imaginar. 
Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2
3
Cortes transversais de determinadas regiões da medula 
apresentarão características diferentes. Ao nível cervical, a 
substância branca circundante da cinzenta é mais escura, além do 
fato de que o corno anterior e posterior da substância cinzenta é bem 
mais proeminente que em outras regiões (exceto a lombar), devido 
ao fato da presença do plexo braquial. O mesmo vale para a região 
lombar, em que os cornos anterior e posterior são mais robustos, 
mas a substância branca aparece em menor quantidade do que em 
níveis mais altos. Na coluna torácica, além do afinamento do corno 
posterior e corno anterior, há o aparecimento marcante do corno 
lateral (relacionado com o sistema nervoso autônomo simpático: 
inervação de vísceras torácicas e abdominais).
Além disso, nota-se um aumento gradativo da substância branca medular com relação à cinzenta na medida em que 
observamos cortes cada vez mais altos da medula. Isso acontece devido à maior presença de fibras brancas na porção mais alta da 
medula. Considerando que, no primeiro segmento cervical, por exemplo, todas as fibras nervosas que vão para o encéfalo ou que 
descem para seus órgãos-alvo, justifica o fato de haver mais substância branca do que cinzenta em tal corte. De modo contrário, em 
cortes lombares mais baixos, observamos mais substância cinzenta do que branca, uma vez que quase todas as fibras descendentes 
já tomaram seu rumo e as fibras ascendentes ainda nem entraram na medula.
ENVOLT‚RIOS DA MEDULA
Assim como todo o SNC, a medula é envolvida por membranas fibrosas conhecidas como meninges. Sendo três, os 
envoltórios da medula, de fora para dentro, são: dura-máter (que corresponde à paquimeninge, sendo ela a mais espessa e a mais 
externa), aracnóide e pia-máter (essas duas últimas denominadas, em conjunto, de leptomeninge). 
A dura-máter tem uma rigidez característica devido à espessura que lhe é 
conferida pela abundancia de fibras colágenas encontradas quando realizada cortes 
histológicos. Uma particularidade da paquimeninge é que esta termina em nível de 
S2, de modo que envolve a medula espinhal como se fosse um dedo na luva, o que 
leva à formação do chamado saco dural.
OBS4: Os prolongamentos laterais da própria dura-mater formam o epineuro dos 
nervos espinhais.
A aracnóide-máter se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende 
um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas 
aracnóideas, que une este folheto à pia-máter. Já a pia-máter é a meninge mais 
delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da 
membrana e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone 
medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiçado 
denominado filamento terminal, que perfura o fundo do saco dural e continua até o 
hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vários 
prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser denominado filamento 
terminal da dura-máter espinhal. Este, ao inserir-se no periósteo da superfície 
dorsal do cóccix, constitui o ligamento coccígeo.
Da pia-mater surgem processos triangulares que, em conjunto, formam duas pregas longitudinais denominadas ligamentos
denticulados, que se dispõem bilateralmente em um plano frontal ao longo de toda a medula. Desta forma, o ligamento coccígeo e os 
ligamentos denticulados constituem os meios de fixação da medula, que têm a finalidade de limitar o deslocamento dessa estrutura 
no seu repouso sub-aracnóideo.
Com relação às meninges que envolvem a medula, existem três cavidades ou espaços: epidural (ou extradural, entre a dura-
máter e o periósteo do canal vertebral), subdural (espaço praticamente virtual entre a dura-máter e a aracnóide, onde corre uma 
pequena quantidade de líquor) e subaracnódeo (espaço maior entre a aracnóide e a pia-máter, onde escorre uma quantidade 
razoavelmente grande de líquido cérebro-espinhal ou líquor). Este último espaço está comunicado com o 4º ventrículo (no tronco 
ecenfálico) por meio da abertura mediana e de duas aberturas laterais do 4º ventrículo.
OBS5: A exploração clínica do espaço subaracnóideo em nível da medula é facilitada por certas particularidades anatômicas da dura-
máter e da aracnóide na região lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco dural e a aracnóide que o acompanha termina em S2, 
enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço sub-aracnóideo é maior, contém maior quantidade 
de líquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de lesão da 
medula, esta área é ideal para a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito nas seguintes finalidades:
 Retirada de líquor para fins terapêuticos ou diagnósticos de punções lombares (ou raquidianas)
 Medida da pressão do líquor
 Introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, como ar, hélio e sais de iodo
 Introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas
OBS6: A introdução de anestésicos no espaço meníngeo da medula de modo a bloquear as raízes nervosas que os atravessam 
constitui um procedimento de rotina na pratica medica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, da cavidade pélvica e 
em algumas cirurgias abdominais.
 Anestesias raquidianas: o anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra no 
espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela celular 
subcutânea, o ligamento interespinhal, o ligamento amarelo (primeira resistência), a dura-máter e a aracnóide (segunda 
Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2
4
resistência). Certifica-se de que a agulha realmente atingiu o espaço subaracnóideo pela presença de líquor que goteja de 
sua extremidade. É comum o paciente relatar dores de cabeça (cefaléia) no pós-operatório com raquianestesia. Esta é 
explicada pelo fato de que, ao perfurar a dura-máter, cria-se um canal de saída que leva a formação de um gradiente de 
pressão, que por sua vez leva à saída do líquor (mesmo que seja em mínima quantidade). Isto desencadeia a dor de cabeça
no momento em que o líquor puxa junto de si estruturas superiores a favor da gravidade, no momento em que tende a sair 
pelo canal de acesso da anestesia. O paciente relata o desaparecimento da dor quando se deita, diminuindo o efeito da 
gravidade sobre as estruturas cranianas.
 Anestesias epidurais (ou peridurais): são feitas geralmente na região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço 
epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinhais. 
Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espaço epidural quando se observa uma súbita baixa de resistência, 
indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.
CORRELAƒES CL„NICAS
Mielomeningocele: é uma das lesões congênitas mais comuns da medula 
espinhal. É causada pelo fechamento incompleto do canal vertebral. 
Quando isso acontece, o tecido nervoso é induzido a sair por este orifício, 
formando uma protuberância mole, na qual a medula espinhal fica sem 
proteção (espinha bífida). Embora possa ocorrer em qualquer nível da 
coluna vertebral, é mais comum na região lombossacral. A exposiçãoda 
medula espinhal causada pela espinha bífida resulta em deficiências 
neurológicas, com distúrbios sensitivos e ortopédicos (malformações 
ósseas), geralmente nos membros inferiores. A falta de controle das funções 
intestinal e urinária e a hidrocefalia estão presentes em 80% dos casos de 
mielomeningocele (Ames e Shutz, apud Kottke y Lehmann, 1994).
A criança com mielomeningocele pode apresentar graus variáveis de paralisia e ausência de sensibilidade abaixo do nível da 
lesão medular, com preservação da parte superior do abdome, tórax e membros superiores. Torna-se importante a 
assistência precoce em reabilitação para prevenção das deformidades ortopédicas: pé torto, deslocamento do quadril, 
diminuição das amplitudes articulares, deformidades no tronco (cifoscoliose), etc.
O tratamento da hidrocefalia é uma emergência neurocirúrgica e inclui a monitorização das cavidades cerebrais (ventrículos) 
através de ultra-som, tomografia ou ressonância magnética e a derivação ventricular. Uma das condutas iniciais para um 
recém nascido com mielomeningocele é o fechamento cirúrgico da lesão com pele. A avaliação da hidrocefalia é uma 
emergência na assistência ao recém-nascido.