MODELOS DE ATENÇÃO

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MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL
Setembro, 2017
FINANCIAMENTO
RECURSOS HUMANOS
Kleczkowski, Roemer & Werf, 1984
Na prestação da atenção,envolvem os modelos de atenção ou assistenciais que se refere ao cuidado, à assistência, à intervenção, às ações ou às práticas de saúde. Destacado na dimensão técnica ou tecnológica das práticas de saúde.
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SIGNIFICADOS DO TERMO “MODELO”
Senso comum: Algo exemplar, norma, padrão, referência, forma.
Na ciência: “Modelo é uma espécie de esquema sempre parcial e mais ou menos convencional, posto que ignora a maior parte das variações individuais”. (Bunge, 1972)
“É o modo de combinar técnicas e tecnologias ou organizar meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nos mais diversos serviços de saúde, com vistas à resolução de problemas individuais e coletivos, que expressam necessidades sociais de saúde de determinada população” (Paim, 2003). 
O QUE ENTENDEMOS POR MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE?
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PRINCIPAIS PROBLEMAS IDENTIFICADOS NO ÂMBITO DA PRESTAÇÃO DA ATENÇÃO
 (8ª CNS)
Desigualdade no acesso aos serviços de saúde;
Inadequação dos serviços às necessidades;
Qualidade insatisfatória dos serviços;
Ausência de integralidade nas ações.
BASES CONCEITUAIS DA REFORMA SANITÁRIA
Princípio da integralidade e suas perspectivas:
1- Integração de ações de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde, compondo níveis de prevenção primária, secundária e terciária;
2- Forma de atuação profissional abrangendo as dimensões biológicas, psicológicas e sociais;
3- Garantia da continuidade de atenção nos distintos níveis de complexidade do sistema de serviços de saúde;
4- Articulação de um conjunto de políticas públicas vinculadas a uma totalidade de projetos de mudança (Reforma Urbana, Reforma Agrária, etc), que incidissem sobre as condições de vida, determinantes da saúde e dos riscos de adoecimento mediante ação intersetorial.
Modelos assistenciais com vistas à integralidade da atenção.
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10ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) TEMA “SUS: Construindo um modelo de atenção para a qualidade de vida” (1996).
 11ª CNS SUBTEMA “Modelos de atenção voltados para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritárias de saúde” (2000).
 12ª CNS Os modelos de atenção foram discutidos de modo transversal nos eixos temáticos (2003).
DEBATES SOBRE MODELOS ASSITENCIAIS NO BRASIL
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OS MODELOS ASSISTENCIAIS E AS
PRÁTICAS DE SAÚDE
DUAS TENDÊNCIAS
Reprodução dos 
Modelos Hegemônicos:
Modelo Médico Hegemônico
Modelo Sanitarista
Construção de
“Modelos Alternativos”
Vigilância da Saúde
Acolhimento
Ações Programáticas
Estratégia de Saúde da Família
Promoção da Saúde
Cidades Saudáveis
Modelo de Atenção Gerenciada
Hegemônico- Supremacia forte influência política e cultural nos segmentos da população. 
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MODELOS DE ATENÇÃO HEGEMÔNICOS
Modelo médico assistencial privatista
 Fundamenta-se na chamada medicina Flexneriana (Estados Unidos). 
Características:
Ênfase na atenção médica individual, secundarizando a promoção da saúde e a prevenção das doenças;
Organização da assistência médica em especialidade;
Valorização do ambiente Hospitalar; 
Enfoque na doença ou doente;
Medicina liberal;
Medicina previdenciária: CAPS, IAPS, INPS, INAMPS.
“É predominantemente curativo, tende a prejudicar o atendimento integral e pouco se compromete com o impacto sobre o nível de saúde da população.” (Paim, 2003).
MODELO MÉDICO HEGEMÔNICO
Modelo da atenção gerenciada (Managed Care)
Caraterísticas:
Fundamenta-se no princípio da economia (análise de custo- benefício e custo-efetividade) e da medicina baseada em evidências;
Os protocolos assistenciais tem grande relevância, mas não constituem tecnologias para contribuir com a melhoria da qualidade da atenção;
Representam uma “camisa de força”, a qual sujeitam médicos e pacientes;
Maior controle do trabalho médico;
Contenção da demanda (subprodução) e a racionalização dos procedimentos e serviços especializados.
MODELOS DE ATENÇÃO HEGEMÔNICOS
MODELO MÉDICO HEGEMÔNICO
Cooperativas médicas, medicina de grupo, operadoras de plano de saúde
As formas de pré-pagamento condicionam.
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Forma de intervenção: Problemas e necessidades de saúde adotadas pela saúde pública convencional.
Caraterísticas:
Centrado no saber biomédico;
Forma de atuação em campanhas (vacinação, controle de epidemias, erradicação de endemias...) e programas especiais (controle de tuberculose, saúde da criança, saúde da mulher, saúde mental...), vigilância sanitária e vigilância epidemiológica.
MODELOS DE ATENÇÃO HEGEMÔNICOS
MODELO SANITARISTA
Campanhas sanitárias e programas especiais
Caraterísticas:
Tecnologias fundamentadas nas disciplinas biológicas e epidemiológicas;
Atua em agravo e riscos ou em determinados grupos populacionais, não se preocupando com os determinantes mais gerais;
Não enfatiza a integralidade, nem a descentralização das ações e serviços de saúde;
Fortalece a administração vertical (municipal, estadual e nacional), burocratiza as atividades;
Pulveriza os recurso;
Superposição entre programas, ampliando a ineficiência. 
MODELOS DE ATENÇÃO HEGEMÔNICOS
MODELO SANITARISTA
Exemplo: site do Ministério da a Saúde
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Vigilância Sanitária e epidemiológica
Caraterísticas:
A vigilância Sanitária atua especialmente sobre os riscos;
Fundamenta-se nos conhecimentos biomédicos, saber jurídico e na epidemiologia;
Atua principalmente na proteção da saúde, com expansão recente no âmbito da promoção da saúde (Paim, 2002).
MODELOS DE ATENÇÃO HEGEMÔNICOS
MODELO SANITARISTA
... Conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir os riscos à saúde e de intervir no problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde.
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Vigilância Sanitária e epidemiológica
A vigilância Epidemiológica proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças e agravos (Lei 8.080/90).
Características:
Fundamenta-se na epidemiologia, na estatística e nas disciplinas biológicas;
No Brasil, atuação centrada no controle de danos (diagnóstico precoce, limite do dano e reabilitação) em vez do controle de riscos e determinantes.
MODELOS DE ATENÇÃO HEGEMÔNICOS
MODELO SANITARISTA
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Programa de Agentes Comunitários (PACS) 
Objetivo: Melhorar a capacidade da população de cuidar da sua saúde.
Inserção de equipes de saúde básica (médico, enfermeiro, auxiliares e ACS) podendo ser acrescida outras categorias profissionais.
Características:
População Adscrita;
Desenvolvem ações territoriais que extrapolam os muros das unidade de saúde;
Enfatiza atividades educativas (individuais e coletivos) e de prevenção de riscos e agravos específicos, com ações básicas de atenção à saúde de grupos prioritários (Teixeira, 2002).
MODELOS DE ATENÇÃO HEGEMÔNICOS
MODELO SANITARISTA
Não difere dos programas verticais. O PACS foi implantado em 1990 e em 1994 o Pacs foi incorporado ao PSF.
Elo de ligação entre a população e os serviços de saúde.
Identificar os fatores determinantes do processo saúd-doença.
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Programa de Saúde da Família (PSF)
Objetivo: Contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da Atenção Básica.
Diretrizes:
Integralidade e hierarquização da atenção;
Substituição as práticas de saúde convencionais de assistência por novos processos de trabalho;
Promoção da assistência integral para a população adscrita (cadastramento e acompanhamento);
Planejamento e programação local de saúde a partir dos problemas identificados pelos atores sociais;
Equipe multiprofissional;
Valorização da vigilância da saúde (riscos, danos e determinantes socioambientais).MODELOS DE ATENÇÃO HEGEMÔNICOS
MODELO SANITARISTA
Inicialmente como programas verticais e em 1994 o Pacs foi incorporado ao PSF.
USF como primeiro nível da atenção.
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QUAIS OS MODELOS ALTERNATIVOS?
Oferta organizada
Distritalização
Ações programáticas de saúde
Vigilância à Saúde
Estratégia de Saúde da Família
Acolhimento
Linhas de cuidado
Projeto assistencial
Equipes matriciais e de referência
Desafios das políticas de saúde:
Integralidade,
Efetividade
Qualidade e humanização dos serviços.
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OFERTA ORGANIZADA
Busca redefinir as características da demanda, contemplando necessidades epidemiológicas identificadas (análise da situação) no âmbito local (Unidades de Saúde), mantendo relações com a demanda espontânea; 
 Processo de trabalho voltado ao planejamento de saúde;
 Uso de normas, rotinas e protocolos assistenciais para atenção individual e ainda nas ações coletivas para cada situação diagnosticada.
“A oferta organizada, epidemiologicamente orientada, tem-se uma atenção setorial e predominantemente intramural, ou seja no interior dos estabelecimentos de saúde” (Paim, 2003).
 
TENDE A SUPERAR AS FORMAS DE ORGANIZAÇAO ANTERIORES
Recursos e tecnologias
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DISTRITALIZAÇÃO
 
 
Distrito sanitário- Unidade operacional e administrativa mínima do sistema de saúde, definida com critérios geográficos, populacionais, epidemiológicos, gerenciais e políticos.
As experiências iniciaram com a política dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS), na Bahia, Rio Grande do Norte e São Paulo (Brasil,1990).
Objetivo: Proposta de reorganizar as práticas de saúde.
Diretrizes:
Integralidade;
Intersetorialidade;
Participação da comunidade; e 
Impacto epidemiológico.
Nas dimensões econômica, política e ideológica.
Práticas de saúde: que visam estruturar a oferta de serviços num dado território processo.
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AÇÕES PROGRAMÁTICAS DE SAÚDE
 
 
“Baseia-se na utilização da programação como instrumento de redefinição do processo de trabalho em saúde, a partir das necessidades sociais de saúde” (Teixeira, 2002). 
 Tipos de organização:
Programação por ciclos de vida, por doenças especiais ou por importância sanitária;
Articulação das atividades por equipes multiprofissionais.
Aproxima-se da proposta de oferta organizada, concentrando suas ações no interior das unidades de saúde.
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VIGILÂNCIA DA SAÚDE
 
 
Proposta integral que orientam as intervenções sobre a situação de saúde conduzindo à proposição de concepções, operações e ações (planejamento local de saúde).
Objetivo: Reorganizar as práticas de saúde no nível local.
Características:
Intervenção sobre os problemas de saúde (riscos, danos e/ou determinantes);
Ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuo;
Utilização do conceito epidemiológico de risco;
Articulação entre as ações: promoção, proteção e assistência;
Atuação intersetorial;
Ações sobre o território;
Intervenção sob a forma de operações.
Este modelo incorpora e supera os modelos vigentes
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VIGILÂNCIA DA SAÚDE
Este modelo incorpora e supera os modelos hegemonicos, no sentido da oferta organizada, da ação programática.
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ACOLHIMENTO
 
 
Visa a inversão do modelo assistencial, voltada para a demanda espontânea, privilegiando uma organização do serviço de saúde usuário-centrada.
Características:
Atender a todas as pessoas que procuram o serviço de saúde;
Reorganizar o processo de trabalho, com eixo central na equipe profissional;
Qualificar a relação trabalhador-usuário com base em valores humanizados de solidariedade e cidadania.
“Tal modelo implica mudanças na “porta de entrada” assim como na recepção do usuário, no agendamento de consultas e na programação da prestação de serviços, de modo a incluir atividades na releitura das necessidades sociais de saúde da população” (Teixeira, 2002).
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ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
 
 
Visa a reorientação da Atenção Básica, por meio de uma combinação de tecnologias.
Características:
Ter caráter substitutivo da rede básica tradicional;
Articulação de educação sanitária, vigilância epidemiológica e sanitária;
Prática que requer alta complexidade tecnológica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanças de atitudes;
Assistência a grupos populacionais prioritários;
Reorganização da atenção à demanda espontânea;
Acolhimento.
Chamar atenção sobre as correlações de forças favoráveis a mudanças, na perspectiva de mudança de modelo.
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ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
 
Atenção à Saúde com foco na família e comunidade;
Territorialização/adscrição da clientela;
Diagnóstico da situação de saúde e planejamento local;
Trabalho em equipe interdisciplinar;
Vínculos de co- responsabilização entre profissionais e famílias asssistidas;
Integralidade, resolubilidade e intersetorialidade das ações;
Valorização dos diversos saberes e práticas;
Estímulo à participação social.
Princípios:
Chamar atenção sobre as correlações de forças favoráveis a mudanças, na perspectiva de mudança de modelo.
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ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Resolver 85% dos problemas de saúde da comunidade;
Realizar vigilância em saúde e humanização das práticas de saúde por meio da busca ativa;
Racionalizar o acesso aos serviços de média e alta complexidade/continuidade da assistência;
Ampliar as ações de promoção à saúde, incluindo ações intersetoriais;
Identificar e fortalecer as redes de proteção social, governamentais ou não.
 
Desafios:
Chamar atenção sobre as correlações de forças favoráveis a mudanças, na perspectiva de mudança de modelo.
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QUADRO COMPARATIVO DAS CARACTERÍSTICAS DO MODELO ASSISTENCIAL MÉDICO PRIVATISTA E A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
MODELO ASSISTENCIAL MÉDICO PRIVATISTA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Doença
Saúde
Medicina Curativa
Promoção da saúde
Saber e podermédico
Saber e poder daequipe e da comunidade
Não humanizado
Humanizado
Indivíduocomo objeto da ação
Indivíduocomo sujeito integrado à família e comunidade
Desvinculação dos profissionais de saúde e comunidade
Estabelecimento de vínculos entreprofissionais de saúde e comunidade
Comunidade afastadado processo de decisão dos serviços de saúde
Co-responsabilidade
Hospitalocêntrico
Sistema hierarquizado,tendo a atenção básica como eixo estruturante do modelo de atenção
Demanda espontânea e ocasional
Oferta organizada
Baixa capacidade de resolver problemas
Otimização da capacidade de resolução de problemas
Limado àação setorial
Açãointersetorial
Fonte: Brasil, 1996
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CONSIDERAÇÕES
O modelo médico hegemônico, centrado no atendimento de doentes, apresenta limites para uma atenção comprometida com a efetividade, a equidade e as necessidades prioritárias em saúde;
 O modelo sanitarista, voltado para o atendimento de necessidades, tem enfrentado dificuldades para a promoção e proteção da saúde, bem como com a prestação da atenção com qualidade, integralidade, efetividade e equidade;
 As propostas alternativas parecem apontar para as necessidades de saúde da população;
Não faz sentido pronunciar sobre um único modelo para o SUS.
“Não se trata de normas nem exemplos a serem seguidos, mas formas de articulação das relações entre sujeitos (trabalhadores e usuários) mediadas por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde” (Paim,2008).
 
Modelo hegemônico- Ainda que possa proporcionar uma assistência de qualidade em determinadas situações. 
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REFERÊNCIAS
ANDRADE, L.O et al. Modelos Assistenciais em Saúde no Brasil. In:ROUQUAYROL, Maria Zélia; SILVA, Marcelo Gurgel Carlos da. Rouquayrol Epidemiologia & Saúde. 7.ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2013, p.473-479.
BRASIL. Ministério da Saúde: Saúde da Família: uma estratégia para reorganização do modelo assistencial. Brasília. Ministério da Saúde,1997.36p.
PAIM, J.S. Modelosde Atenção à Vigilância da Saúde. In: Rouquayrol, MZ & Almeida Filho, N. Epidemiologia e Saúde. 6ª. Ed. Rio de Janeiro, 2003b, p.567-583.
PAIM, J. S. Modelos de atenção à saúde no Brasil. In GIOVANELLA, Ligia et al. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008, p.547-573.
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