Resumo Abdome Agudo Vascular

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Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
 
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ABDOME AGUDO VASCULAR 
 
CONCEITO E QUADRO CLÍNICO 
 O abdome agudo vascular constitui doença 
grave, às vezes pouco lembrada no momento 
do exame clínico, com mortalidade atingindo 
80% na maioria dos estudos 
 Tal fato se deve ao diagnóstico quase sempre 
tardio, e pelo fato de acometer principalmente 
pacientes idosos, que já apresentam várias 
doenças crônicas, por si sós graves, além da 
frequente progressão da isquemia após as 
cirurgias de revascularização 
 
ISQUEMIA AGUDA 
 Redução súbita do fluxo sanguíneo em 
determinada parte ou em todo o intestino de tal 
intensidade que não seja possível manter 
sequer o metabolismo basal, havendo 
consequentemente morte celular e necrose 
 
ETIOLOGIA 
 Pode ser oclusiva e não-oclusiva 
 Das OCLUSIVAS podemos citar como mais 
frequentes a EMBOLIA (origem cardíaca, 
aórtica, tumoral ou por cristais de colesterol) e 
a TROMBOSE AGUDA (secundária 
geralmente à aterosclerose prévia) dos 
principais ramos arteriais viscerais 
 A causa predominante entre as NÃO-
OCLUSIVAS é secundaria à DIMINUIÇÃO 
IMPORTANTE DO DÉBITO CARDÍACO 
(importando menos a causa da 
descompensação que a magnitude da 
insuficiência cardíaca), que pode ou não ser 
acompanhada do espasmo dos vasos 
 Outras causas citadas compreendem o choque 
de origem medular ou traumático, 
gastroenterites, hemoconcentração, 
pneumonia, placenta prévia e espasmo das 
artérias distais associado ao abuso de cocaína, 
intoxicação por Ergot ou o emprego de 
vasopressores durante o tratamento do choque 
 Paradoxalmente, estados de relativa 
hipertensão aguda, como pós-operatório de 
correção de coarctação aórtica, apresentam 
chance de necrose intestinal 
 Podemos incluir como causa de sofrimento 
visceral a trombose das veias do sistema 
mesentéricoportal 
 As causas incluem trombose primária (sem 
etiologia definida) e as secundárias: deficiência 
de proteína C ou proteína S, antitrombina III e 
fator V de Leidig, além de estados de 
hipercoagulabilidade associados a doenças 
neoplásicas ou inflamatórias, trauma, 
hipertensão portal, cirrose e, após, 
escleroterapia de varizes de esôfago 
 
FISIOPATOLOGIA 
 A fisiopatologia envolve uma lesão Isquêmica 
inicial, decorrente da redução do fluxo arterial 
ou venoso (o que leva a lesões precoces na 
mucosa, tornando-se posteriormente 
transmurais), perpetuada pelo vasospasmo 
reflexo da circulação mesentérica e 
completada pela lesão de reperfusão 
(principalmente pela formação e ação de 
radicais livres de oxigênio, que desencadeiam 
a síndrome da resposta inflamatória sístêmica, 
podendo evoluir para falência de múltiplos 
órgãos) 
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 A dor abdominal é o sintoma inicial, 
geralmente muito intensa, fora de proporções 
com os achados clínicos, que são inespecíficos 
 A chave para o diagnóstico precoce é valorizar 
os sinais, ainda que inespecíficos, em 
pacientes com FATORES DE RISCO PARA 
ÍSQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: 
o maiores de 60 anos 
o portadores de doença aterosclerótica 
o infarto agudo do miocárdio recente 
o arritmias cardíacas, em especial a 
fibrilação atrial, passado de eventos 
tromboembólicos em outros 
segmentos do organismo 
o situações de baixo débito cardíaco 
como insuficiência cardíaca 
congestiva 
o estados hiperdinâmicos com má 
perfusão periférica, como na sepse, 
uso de vasoconstritores, e uso de 
nutrição enteral, pelo aumento não 
regulável do consumo de oxigênio no 
intestino 
 Passada a fase inicial de dor abdominal, vem a 
fase intermediária, caracterizada por 
peritonite, que, frequentemente, confunde o 
quadro clínico com outras causas de abdome 
agudo inflamatório 
 Na terceira fase, acentuam-se os sinais 
abdominais, surgindo a instabilidade 
hemodinâmica, o choque refratário e o óbito 
 É o tipo de abdome agudo com mais difícil 
diagnóstico e tratamento 
 PRINCIPAL CAUSA É A EMBOLIA DA 
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR 
 Mais comum na artéria mesentérica superior 
devido: 
o Diâmetro maior que da AMI 
o Emergência oblíqua da AMS na aorta 
o Está relacionada com a inflamação de 
órgãos que drenam para a veia porta 
(apendicite, diverticulite) 
 Normalmente, esse êmbolo vem do coração 
(as principais origens são os trombos murais no 
coração de pacientes que têm alguma 
alteração cardiovascular como fibrilação atrial 
ou algum distúrbio de válvula), causando uma 
obstrução aguda da MAS, levando a isquemia, 
necrose e posterior perfuração 
 Paciente apresenta dor intensa e súbita e está 
em mau estado geral 
 No início, vai apresentar um abdome flácido, 
sem sinais de irritação peritoneal. Após a 
necrose e perfuração, apresenta abdome em 
“tábua” também 
 Quadro muito grave e alta mortalidade 
 A aterosclerose, principal causa de isquemia 
crônica do intestino, tem como característica uma 
instalação lenta. Isso proporciona tempo para que 
haja acomodação da circulação colateral. De 
forma geral, a principal artéria responsável pela 
perfusão intestinal pode ser considerada a AMS; 
quando ocluída ou estenótica é a que mais 
freqüentemente causa sintomas de angina 
abdominal. Geralmente, a obstrução da AMI e/ou 
do TC costuma ser mais bem tolerada 
 Cirurgias abdominais prévias, principalmente com 
ressecções intestinais, podem piorar o quadro de 
uma perfusão intestinal devido à perda de 
colaterais secundária às ligaduras dos ramos 
arteriais 
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QUADRO CLÍNICO 
 Como poderíamos imaginar diante do quadro 
agudo, a dor abdominal é o sintoma mais 
frequente e marcante 
 Apresenta-se praticamente em todos os casos, 
em maior ou menor grau 
 Classicamente, diz-se que após seis horas de 
dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se 
inviável, não se recuperando após a 
revascularização, visão esta que não é 
compartilhada por todos os autores 
 Vômitos, alteração nas características das 
fezes e distensão abdominal são sintomas 
frequentes 
 A ausculta abdominal pode ser aumentada, nos 
casos de isquemia segmentar em que a porção 
acometida funciona como uma obstrução, ou 
diminuída, quando a extensão comprometida 
for muito extensa, não sendo assim de muito 
valor prático 
 O toque retal eventualmente traz como dado 
adicional sugestivo de necrose a presença de 
fezes com aspecto de “geléia de amoras”, 
consequência da necrose de regiões da 
mucosa intestinal 
 Devemos ficar atentos às situações que 
particularmente coincidem com maior 
ocorrência de fenômenos de trombose ou 
embolia 
 Arritmia cardíaca, miocardiopatia com 
dilatação, infarto do miocárdio, doença 
reumática das válvulas cardíacas e presença 
de doença aterosclerótica em outros territórios 
como das coronárias, das extremidades ou 
revascularização prévia são indicadores do 
aumento desse risco 
 Isquemia decorrente da manipulação também 
pode ocorrer 
 Dor abdominal difusa com distensão após 
cateterismo da aorta deve levantar a suspeita 
imediata de dissecção ostial ou embolia por 
deslocamento de um trombo de placa 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Os exames laboratoriais também são 
inespecíficos, não existindo marcadores de 
isquemia ou necrose intestinal, mas 
HEMOCONCENTRAÇÃO, LEUCOCITOSE E 
ACIDOSE METABÓLICA, associados aos 
achados clínicos de DISTENSÃO, DEFESA E 
AUSÊNCIA DE PERISTALTISMO sugerem 
doença avançada 
 A radiologia convencional afasta outrascausas 
de abdome agudo e pode mostrar 
espessamento da parede das alças intestinais, 
alças tubuliformes, fixas e imutáveis, e 
pneumoperitônio, o que indica lesões em fase 
bem avançada 
 A ultrassonografia, principalmente associada 
ao recurso Doppler, pode identificar a 
obstrução vascular e estudar o fluxo dos vasos 
mesentéricos, especialmente dos segmentos 
proximais 
 A angiotomografia e a angiorressonância 
podem ser muito úteis, ao mostrar as 
alterações isquêmicas nas paredes intestinais 
e demonstrar o local da obstrução mesentérica, 
mas um exame normal não exclui o diagnóstico 
de isquemia mesentérica 
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 O diagnóstico de certeza é dado pela 
ARTERIOGRAFIA, que é considerada o 
PADRÃO-OURO no estudo da isquemia 
mesentérica, por suas possibilidades 
diagnósticas e terapêuticas 
 A arteriografia só deve ser realizada no 
paciente hemodinamicamente estável. Se o 
paciente já apresenta sinais de irritação 
peritoneal no momento do diagnóstico, a 
arteriografia está contraindicada, devendo o 
paciente ser encaminhado imediatamente à 
cirurgia 
 Se a arteriografia é normal, mas existem sinais 
de irritação peritoneal, está indicada a 
laparotomia, pois a causa do abdome agudo 
pode ser outra que não a vascular 
 O leucograma pode estar alterado com 
tendência a leucocitose, mas depende muito da 
porção, gravidade e extensão isquêmica 
 A amilasemia sérica também aumenta de 
forma moderada e a radiografia simples do 
abdome pode demonstrar a presença de alças 
paréticas e distendidas, apresentando níveis 
hidroaéreos, porém de forma inconstante 
 Perante uma isquemia extensa, geralmente o 
doente evolui com acidose metabólica 
identificada através da gasometria, 
preferencialmente arterial 
 De forma geral, as alterações possíveis nos 
exames laboratoriais observadas na isquemia 
intestinal aguda são pouco significativas e 
pouco específicas, sendo comuns a inúmeras 
doenças abdominais 
 Na suspeita de um abdome agudo de origem 
vascular, o tratamento de eleição continua 
sendo a cirurgia, de preferência com uma 
equipe apta a realizar uma rápida 
revascularização intestinal 
 Dessa forma, não observamos vantagem em 
adiar o tratamento definitivo ou aumentar o 
risco de complicações (insuficiência renal, 
hemorragia e dissecção arterial entre outras) 
realizando o estudo arteriográfico 
 Apesar de toda propedêutica “armada” 
disponível atualmente, uma adequada história 
e um cuidadoso exame físico associados a um 
alto grau de alerta para a existência dessa 
doença continuam sendo a melhor forma de 
diagnóstico 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento visa à reanimação agressiva 
(com correção da volemia, dos distúrbios 
eletrolíticos e suporte ventilatório), 
revascularização do intestino (com reversão da 
isquemia, se possível), além da ressecção dos 
segmentos inviáveis, quando o infarto já foi 
estabelecido 
 Recomenda-se antibiótico de largo espectro, 
prevenindo as complicações sépticas, já que as 
lesões isquêmicas facilitam a translocação 
bacteriana, e considerando que a diminuição 
da população bacteriana aumenta a tolerância 
da alça à isquemia 
 Vasodilatador (papaverina) deve ser usado em 
todos os casos de isquemia mesentérica 
aguda, podendo ser o único tratamento 
necessário nos casos de isquemia mesentérica 
não oclusiva, sendo usado como adjuvante no 
per e pós-operatório nos demais casos, 
prevenindo e tratando a vasoconstrição reflexa 
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 A droga é diluída em solução salina, na 
concentração de 1 mg/mf, usada na dose de 30 
a 60 mglh e infundida seletivamente na artéria 
mesentérica superior. Pode ser utilizada por 5 
dias, e sua suspensão deve ser orientada pelos 
aspectos arteriográficos observados após a 
sua substituição por solução salina, durante 30 
min 
 No caso de retorno do espasmo arterial, 
reinicia-se a administração de papaverina por 
mais 24 h 
 A abordagem cirúrgica é feita por laparotomia, 
e visa a restabelecer o fluxo sanguíneo, avaliar 
a viabilidade do intestino (antes e depois da 
revascularização) e ressecar segmentos 
intestinais inviáveis, procurando sempre evitar 
a síndrome do intestino curto 
 A decisão por relaparotomia deve ser tomada 
na primeira intervenção 
 
 
 A embolia da artéria mesentérica superior é o 
tipo mais frequente, correspondendo a 50% 
dos casos 
 A maioria dos êmbolos tem origem cardíaca, 
derivados de tromba mural associado a 
fibrilação atrial ou infarto agudo do miocárdio 
 Os êmbolos normalmente se instalam nos 
ramos distais da artéria mesentérica superior, 
após a origem da artéria cólica média 
 A dor abdominal é súbita, intensa, inicialmente 
periumbilical, associada a vômito e diarreia 
sanguinolenta 
 O tratamento é a embolectomia, sendo 
possível o uso de agentes fibrinolíticos 
(estreptoquinase) em casos selecionados (dor 
com menos de 12 h de evolução, oclusões 
parciais da artéria mesentérica, ausência de 
peritonite, ausência de acidose metabólica 
grave, ausência de insuficiência orgânica 
grave) 
 A estreptoquinase, nas doses de 5.000 a 
10.000 U/h, tende a restabelecer o fluxo 
sanguíneo cerca de 30 a 80 h depois do início 
da infusão 
 Na trombose da artéria mesentérica superior, 
que corresponde de 10 a 25% dos casos, o 
quadro clínico tem início mais insidioso, 
podendo durar dias. Habitualmente, o paciente 
apresenta angina intestinal crônica, com dor 
pós-alimentar, perda de peso e alteração do 
hábito intestinal. Tende a ocorrer na origem da 
artéria mesentérica superior e está associada à 
aterosclerose difusa avançada. O tratamento é 
a tromboendarterectomia ou bypass. 
 A isquemia mesentérica aguda não oclusiva 
habitualmente ocorre em situações de baixo 
fluxo, que cursam com vasoconstrição. 
Corresponde a 20-30% dos casos. É comum 
nos estados de choque, hipovolemia, redução 
do débito cardíaco, uso de vasoconstritores ou 
agentes inotrópicos, e pelo uso de cocaína. O 
paciente típico é aquele portador de 
insuficiência cardíaca congestiva hospitalizado 
que evoluiu com hipotensão prolongada. O 
quadro clínico pode cursar sem dor em até 25% 
dos casos, mas há distensão abdominal 
importante e sangramento intestinal 
 É comum a cianose periférica conhecida como 
"síndrome dos pés azuis". A arteriografia 
mostra estenoses sequenciais segmentares, 
decorrentes de vasospasmos de múltiplos 
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ramos dos vasos mesentéricos, sendo indicado 
o uso de papaverina. O tratamento é 
essencialmente clínico visando a restabelecer 
o fluxo esplâncnico, além da suspensão das 
drogas envolvidas. 
 A trombose da veia mesentérica superior pode 
ser primária (onde não se identifica situação de 
risco associado) ou secundária a estados de 
hipercoagulabilidade, doenças hematológicas, 
uso de contraceptivos orais, sepse abdominal, 
doença maligna, hipertensão portal. A dor tem 
início insidioso, e o quadro pode ser marcado 
por grande distensão abdominal, desidratação 
precoce, náuseas e vômito (50% dos casos), 
com pouca alteração do hábito intestinal. O 
paciente normalmente tem história prévia de 
trombose venosa profunda ou embolia 
pulmonar. Normalmente, acomete o segmento 
ileal ou jejunal da veia mesentérica superior. 
Arteriografia pode ser normal. O tratamento é 
feito com anticoagulação (quando não existem 
causas tratáveis) e trombólise (estreptoquinase)Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
 
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