Anestesia+e+Sedação+em+MD+ +parte+1

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Jorge Marvão
 Médico Especialista em Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário do Porto
Coordenador do Serviço de Anestesiologia do Hospital Escola Fernando Pessoa 
Docente Convidado da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa
MBA em Organizações e Serviços de Saúde
 Universidade Fernando Pessoa
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A anestesia local é definida como um bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações sem alteração do nível de consciência. 
De um modo geral a sua acção restringe-se ao local de aplicação e termina com a sua difusão.
Nieman, em 1860, utilizou, em dentária, a cocaína como primeiro anestésico local, isolada da Erytroxycolon coca. 
Várias as pesquisas realizadas, no sentido da procura de substitutos sintéticos para a cocaína, tendo Ein Horn, em 1905, sintetizado a procaína, anestésico local dominante nos 50 anos seguintes.
Desde esse momento estavam criadas as condições para a descoberta dos anestésicos locais com outras características. Em 1943 Lofgren, sintetizou a lidocaína, protótipo dos anestésicos locais.
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Actualmente encontramos dois tipos de anestésicos locais no mercado: os ésteres e as amidas. 
As amidas representam uma alternativa menos tóxica, mais efectiva, com maior duração de acção e com menor capacidade alérgica que os anestésicos tipo éster. 
Cocaína			Lidocaína
Procaína	 Ésteres	Bupivacaína Amidas
Tetracaína			Mepivacaína
Benzocaína 			Articaína
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Os anestésicos locais mais usados na clínica
Apresentações:
Anestésico puro
mecanismo de acção – bloqueio dos canais de sódio
Combinação com vasoconstritores
				utilidade
				diferentes aplicações…
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Mecanismo de Acção dos Anestésicos Locais
Ligação da molécula de anestésico local ao receptor da célula nervosa
Bloqueia o canal de sódio
Diminui a condutância ao sódio
Diminuindo ou impedindo a despolarização da membrana
O que bloqueia a transmissão do impulso eléctrico sensitivo (aferente)
Sem transmissão do impulso não há ‘percepção’ da dor 
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Mecanismo de Acção dos Anestésicos Locais
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Factores a Considerar:
1 - Local da injecção
Irrigação sanguínea
Cuidados a observar para evitar iv
Meios à disposição
Profundidade da infiltração
2 - Concentração / Dose
Quanto maior, mais rápida será a velocidade de instalação da anestesia por impedimento da transmissão entre neurónios.
Relação variável entre a quantidade de anestésico e o volume total.
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Factores a Considerar:
3 - PH do meio 
Quanto maior for o pH do meio, maior será a rapidez com que o efeito anestésico se instala
O que fazer no caso de um abcesso?
Qual o seu pH?
Como contornar a situação?
4 – Lipossolubilidade
A lipossolubilidade está relacionada com a potência do anestésico.
Quanto maior, maior será a sua potência.
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Toxicidade:
Local - Toxicidade Neurovascular Directa
Sistémica - Sistema Nervoso Central, Sistema Cardiovascular
 Sistema Imunológico, Sistema Hematológico
Sinais e Sintomas:
Vertigens, Zumbidos, Náuseas, Delírios
Palpitações, Dor Précordial, Palpitações, Diaforese
Hipotensão, Bradicardia
Respiração superficial – Paragem Respiratória
Paragem Cardíaca, Síncope
	
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Efeitos tóxicos potenciados por:
Insuficiência Renal
Insuficiência Hepática
Acidose Respiratória
Bloqueios Cardíacos
Deficiente débito cardíaco
Gravidez
Extremos de idade
Hipóxia
	A CAUSA MAIS FREQUENTE DE TOXICIDADE É A 
		INJECÇÃO INTRAVASCULAR INADVERTIDA. 
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Reacções Alérgicas:
 
Principalmente relacionadas com os ésteres
DERIVADOS DO ÀCIDO PARA-AMINOBENZOICO (PABA)
Também associadas às amidas 
Lidocaína,..
CONTÊM METILPARABENO, SIMILAR AO PABA:
 
		por vezes provoca também reacções alérgicas
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Fenómeno ‘’Alergia do Dentista’’
	Associado a pacientes com necessidade de tratamento dentário 	sob anestesia local que imediatamente após a injecção de AL 	apresentam: 
Flush facial
Palpitações 
Taquicardia
Hipertensão
	A falta de familiaridade com esta situação pode levar o médico dentista a concluir, erradamente, que se trata de uma reacção alérgica
 »CLEVELAND CLINIC FOUNDATION (DR.JOHN E TETZLAFF) »
 
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 Elevado interesse actualmente pelas técnicas de sedação durante os 
 tratamentos médico dentários.
 Mais adeptos ao longo dos anos mais recentes.
 Mais-valia em doentes que recusam tratamento por medo…
 Mais-valia para o médico-dentista.
 Pouco consenso no que diz respeito a conceitos, técnicas, fármacos e doses
 bem como a definição correcta de quem está devidamente habilitado para 
administrar a sedação e resolver as potenciais complicações durante e após a técnica.
Da Pertinência do Tema 
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Da Pertinência do Tema 
 Nos EUA existem guidelines bem definidas e claras.
 Obriga a um profissional dedicado exclusivamente à técnica anestésica e 
 credenciado para tal, com competências em suporte avançado de vida e 
 técnicas de reanimação!..
 Mas o que é, efectivamente a Sedação ?
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Definição de Sedação 
‘’A sedação é um continuum e, por isso, nem sempre é possível prever a resposta de um determinado indivíduo. Desta forma, os profissionais que pretendam proporcionar determinado nível de sedação deverão ser capazes e estar habilitados a resgatar os pacientes de um eventual nível de sedação mais profundo do que aquele inicialmente previsto e pretendido.”(ASA, 2014) 
Na prática clínica recorrente o uso da denominação Sedação Consciente. 
				O que é afinal ??
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Níveis de Sedação
A sedação sendo um processo contínuo, divide-se em quatro graus, que estão relacionados com:
	
 a profundidade 
 o método utilizado
 os fármacos empregues
 o perfil do paciente
 a sua história clínica específica
 a sua eventual medicação crónica
 com o sexo e com a idade
Deste modo temos os seguintes níveis, organizados por ordem 			crescente de profundidade da sedação…
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
Ansiólise / Sedação Minor
Estado do paciente induzido por drogas, durante o qual este responde normalmente a estímulos e ordens verbais. 
Neste estado, os reflexos das vias aéreas e as funções ventilatórias e cardiovasculares permanecem inalterados. (ASA, 2014)
Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) 
É um estado dedepressão da consciência, induzido por fármacos, durante o qual os pacientes respondem de modo coerente e orientado aos estímulos e comandos verbais, quer sejam acompanhados ou não, por estímulos tácteis ligeiros. O paciente mantém-se em ventilação espontânea e não é necessária nenhuma intervenção para manter a patência da via aérea. A função cardiovascular mantém-se, por norma, estável. (ASA 2014)
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
Sedação Profunda/Analgesia
É um estado de depressão de consciência, induzido por fármacos, durante o qual o paciente não é facilmente despertável mas responde adequadamente a estímulos dolorosos. A capacidade de manter uma ventilação espontânea pode estar comprometida… a função cardiovascular normalmente está preservada. (ASA 2014)
Anestesia Geral
É um estado de perda de consciência induzido por drogas durante o qual o paciente não está despertável, nem mesmo por estímulos dolorosos.
A sua capacidade de ventilar espontânea e sustentadamente está comprometida. Neste quadro, a função cardiovascular pode ser comprometida ou, pelo menos, afectada. 
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
A anestesia Office-Based
Conceito:
’’Práticas anestésicas levadas a cabo num ambiente fora do bloco operatório’’
Vantagens
 maior conforto e comodidade para o paciente
 maior conveniência para o médico dentista
 menor custo
 regime ambulatorial
Desvantagens
 necessidade de estratificação adequada dos pacientes
 investimento em material e equipamento de emergência que poderá 
 nunca ser utilizado… 
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
O conceito de sedação consciente difere totalmente da anestesia geral. 
Depressão mínima do nível de consciência produzido por métodos farmacológicos e métodos não-farmacológicos. 
É mantida a respiração espontânea. 
São preservados os reflexos protectores da via aérea.
Permanece a capacidade de resposta a estímulos físicos e comandos verbais.
Administração de fármacos hipnóticos e analgésicos com resultados excelentes.
Paciente relaxado, sonolento e cooperante.
Utilização de midazolam provoca amnésia anterógrada.
A comunicação é possível e desejada, durante o acto clínico.
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
Técnicas para Sedação em Medicina Dentária
Vias de administração 
	Vantagens e desvantagens
 Via entérica: oral, sublingual, rectal
 Via parentérica/endovenosa
 Via inalatória
 Vias intramuscular, submucosa, subcutânea e intranasal
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
Técnicas para Sedação em Medicina Dentária
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Frequentemente ouvimos falar de Sedação Consciente… 
			Mas…
A que nos referimos concretamente? 
	
Sedação: acto de sedar ; acalmar
Sedar: 
acalmar ou moderar a acção excessiva de (órgão ou sistema de órgãos)
ministrar uma substância com o efeito de acalmar; serenar
Consciente:
que tem consciência da própria existência 
que sabe o que faz 
que sente
lúcido 
Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
Fármacos de Eleição
Benzodiazepinas
Midazolam
Diazepam
Lorazepam 
Opióides
Fentanil
Alfentanil
Outros fármacos que são uma mais-valia clínica no outcome: 
corticóides ev
anti-heméticos
analgésicos 
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
Óxido Nitroso/Protóxido de Azoto
O protóxido de azoto apresenta uma ampla 
 divulgação entre os Médicos Dentistas.
influência anglo-saxónica
interesse comercial dos distribuidores
O protóxido de azoto (N2O) tem, o seu papel quando falamos de sedação, no campo da medicina dentária entre outros.
como qualquer fármaco, apresenta vantagens e desvantagens
importante referir denotar que:
vantagens são profusamente difundidas
riscos, contra-indicações e desvantagens são repetidamente ignorados!
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
O protóxido de azoto
A nível cardiovascular o N2O deprime a resposta dos barorreceptores.
diminuição da resposta do organismo às variações de pressão arterial
 
Estimula directamente o SNC.
estado de euforia no início 
acção depressora da função do miocárdio
O N2O provoca vasodilatação ao nível do SNC, o 
 que explica as frequentes cefaleias que os pacientes 
 manifestam após a sedação sob N2O.
Exerce também efeitos a nível respiratório, com
 maior frequência e menor volume corrente. 
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
O protóxido de azoto
Conduz ao aumento da quantidade de CO2 dissolvida no sangue, o pH diminui e diminui também a resposta à hipóxia.
O N2O apresenta a vantagem de ser um fármaco de administração inalatória, através de dispositivos de distribuição sobre o nariz que permitem manter livre o campo oral do paciente...
 
				 porém...
frequentemente os pacientes, adultos e pediátricos, demonstram relutância ou intolerância em adaptar ao seu nariz estes dispositivos que são desconfortáveis.
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
Tendo estes factores em conta, constata-se que a sedação endovenosa se revela a opção terapêutica mais adequada, permitindo:
Elevada segurança para o paciente
Óptimo controlo de repercussões hemodinâmicas
Previsibilidade na resposta aos fármacos 
Rápida administração de fármacos de emergência 
Administração de fármacos adjuvantes ao tratamento realizado, com vista à excelência de serviço prestado
Melhor outcome dos pacientes em termos de resultado cirúrgico devido a um melhor controle do edema pós-cirúrgico.
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
A sedação permite ao Médico Dentista:
Realizar com segurança trabalhos cirúrgicos de elevada precisão 
Executar em menos tempo determinados trabalhos pois o paciente colabora
Abordar pacientes que recusam os tratamentos propostos por medo/ansiedade
Tratar pacientes especiais 
Concretizar em uma única sessão trabalhos
 muito prolongados
 fatigantes para o paciente 
 mais traumáticos 
O recurso à anestesia geral em bloco operatório , para determinados trabalhos que, pela sua delicadeza / complexidade / segurança carecem de total 
imobilidade do paciente é, em quase 100% dos casos, uma possibilidade.
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Implantologia e Reabilitação Oral - Residência Clínica 
A sedação profunda acarreta uma abordagem mais complexa e envolvendo mais recursos, o que a torna mais onerosa e não representa uma vantagem significativa num elevado número de casos. 
Riscos, complicações e má colaboração.
A Sedação Consciente é, pois, uma mais-valia importante, cativando novos pacientes e permitindo a execução de alguns planos de tratamento já propostos mas que, por medo ou ansiedade, não foram concretizados.
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jmarvao@ufp.edu.pt
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