Cap 13 Leucograma

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Leucograma é a seção do hemo grama que inclui a contagem de
leucócitos e a fórmula diferencial com quantificação e avaliação mor-
fológica dos diversos tipos.
CONTAGEM DE LEUCÓCITOS
A contagem eletrônica do número global de leucócitos, mesmo
em contadores de grande porte de última geração, tem um coeficiente
de variação significativo: = 3-5% para contagens acima de 2.000/I1L,
5-10% para contagens entre 1.000 e 2.000/I1L, 10-50% para conta-
gens < 1.000/11L. Contadores de grande porte fornecem contagens
satisfatórias mesmo em grandes leucocitoses (até 450.000/I1L); con-
tadores de pequeno porte geralmente exigem diluição extra do san-
gue para contagens acima de 80.000/11L. Esse erro sistemático inde-
sejável, entretanto, só é relevante para a interpretação em casos de
leucopenia extrema, em pacientes sob quimioterapia, onde o número
absoluto de neutrófilos é crítico. Para contagens mais altas, não é cli-
nicamente significativo.
A contagem de leucócitos está sujeita aos erros pré-analíticos
discutidos no Capítulo 1; além desses, há a considerar:
1. Aglutinação de neutrójilos: é relativamente rara; em sangue coleta-
do em EDTA, talvez entre 1/10.000 e 1/30.000 amostras; é ainda
muito mais raro persistir a agregação ao coletar-se nova amostra em
citrato. O fenômento é relevante: pode causar acentuada leucopenia
espúria. Formam-se grandes conglomerados, facilmente identifica-
dos na cauda da distensão à microscopia com pequeno aumento .
. Nunca aceitar leucopenias sem causas óbvias sem pesquisá-la.
240 Renato Failace & cols.
2. Aglutinação de linjócitos: é vista em alguns casos de leucemia lin-
focítica e linfoma leucêmico.
3. Presença de agregados plaquetários: Podem ser contados como
leucócitos, mas o posicionamento no scatter plot da fórmula gera
flag.
4. Crioglobulinas, criofibrinogênio e lipídios: crioproteínas, precipi-
tando ao resfriamento do sangue, causam elevação espúria da
contagem de leucócitos. Precipitados podem ser (ou não) visíveis
à rnicroscopia. Excesso alimentar oral recente de lipídios raramente
interfere tecnicamente com as contagens; já em amostras de san-
gue coletado após alimentação parenteral, com droplets lipídicos
facilmente visíveis à microscopia, a contagem pode ser inviável;
troca isovolumétrica do plasma pelo solvente do contador, após
centrifugação suficiente para depositarem-se os leucócitos, geral-
mente permite resultados fidedignos.
5. Presença de eritroblastos: em contadores de pequeno porte e mo-
delos antiquados de grande porte, são contados como leucócitos;
nesses últimos, geralmente geramflag. Há que descontá-los con-
tando-os à microscopia. Contadores de grande porte recentes
identificam e contam eritroblastos separadamente.
6. Eritrócitos resistentes à lise pelo solvente: eritrócitos contendo he-
moglobina C, mesmo heterozigóticos, são resistentes e contados
como leucócitos. A anormalidade não é notada em contadores de
pequeno porte; as máquinas maiores recentes emitemflag. Algumas
notam discrepância entre a contagem de núcleos nus e a contagem
global de leucócitos.
7. Contaminação in vitro da amostra: crescimento bacteriano ou fún-
gico no sangue conservado pode causar leucocitose espúria. Émais
comum causarem trombocitose pelos limiares de tamanho.
Estatísticas feitas no laboratório do autor, nos anos 1990, com um
Coulter Max'm, separadamente em três coortes sequenciais de 5 mil pa-
cientes adultos, sem distinção de sexo ou raça (a população atendida
no laboratório é predominantemente branca), depuradas arbitraria-
mente dos extremos, mostraram médias quase idênticas, em torno de
6.300 leucócitos/ul., com intervalos de referência de 3.600 a 11.000/
I1L (média ±2 DP) e de 3.200 a 12.600/I1L (média ±3 DP).
Estatísticas internacionais mostram resultados um pouco mais
altos em populações brancas, mais baixos em populações negras e
Leucograma 241
valores 3-4% mais altos em mulheres. Na estatística de Beutler e
West (ver Capítulo 2, p. 61), a contagem média em brancos foi de
6.760/I1L (9) e 6.540/I1L (á); em afro-norte-arnerícanos, 6.140/I1L
(9) e 5.740/I1L (á)· A diferença faz-se a expensas do número de
neutrófilos; há uma neutropenia racial.
A grande amplitude do intervalo de referência nas estatísticas
populacionais não implica em variabilidade da contagem nos indiví-
duos em particular; pelo contrário, descontando-se as eventualidades
fisiológicas que a alteram de modo sistemático (p. ex., gestação) e
avaliando-a sempre na mesma hora e nas mesmas condições, a conta-
gem de leucócitos é notavelmente constante na sequência dos dias e
anos. Cada pessoa tem seu número normal de leucócitos. Por esse mo-
tivo, sempre que se fizer um hemo grama por motivo fortuito (check-
-up, exame de ingresso, etc.), o resultado deve ser arquivado, como
referência para exames futuros.
A coleta matinal, em jejum, condição preferida para as dosagens
químicas do sangue, é a menos indicada para a contagem de leucó-
citos, pois é influenciada pelo número de horas de sono e pela ativi-
dade tardia da noite anterior; é == 5% inferior à contagem vespertina.
Refeições lautas causam diminuição da contagem, talvez pelo afluxo
de leucócitos à área esplâncnica; paradoxalmente, às vezes, causam
leucocitose. Devem ser sempre preferidas contagens com o sangue
coletado no fim da manhã, ou entre 15 (no mínimo duas horas após o
almoço) e 18 horas, com o paciente cumprindo suas ocupações usuais
(salvo exercício físico ou trabalho braçal).
Leucocitose e leucocitopenia (ou leucopenia) designam, respecti-
vamente, as contagens acima e abaixo dos limites de referência, mas
talvez seja mais pertinente usar esses termos para variações significa-
tivas da contagem usual dota) paciente, quando conhecida, mesmo
que ainda estejam dentro dos parâmetros populacionais.
Fumo e obesidade causam aumento, mutuamente aditivo, de ==
1.000 leucócitos/ul, (neutrófilos) na contagem; contagens acima de
10.000/I1L são comuns. O café, em doses elevadas, causa leucocitose.
A contagem não varia com o ciclo menstrual.
Leucocitose e leucopenia, como números isolados, não têm
interpretação. É indispensável saber-se a expensas de que tipo(s)
celular(es) há aumento ou diminuição do número global; para isso,
há necessidade da fórmula leucocitária. Nunca se solicita ou se faz
contagem de leucócitos; sempre leucograma.
242 Renato Failace & cais.
FÓRMULA LEUCOCITÁRIA
A primeira observação ao microscópio de lâmina corada de san-
gue, identificando os tipos de leucócitos e definindo sua freqüência
percentual, foi feita por Paul Ehrlich, em 1879, mas a prática corrente
dafórmula leucocitária entrou na rotina com o livro de Victor Schilling,
de 1912. O nome Hemograma de Schilling, que vigorou por décadas,
caiu em desuso, mas o método persiste até hoje. Obtidos pelo exame
ao microscópio de 100 leucócitos e anotação do percentual de cada
tipo, é óbvio que os números da fórmula leucocitária representam
apenas aproximações dos valores percentuais reais; seriam mais re-
presentativos se fossem examinados 200 (ou mais) leucócitos, em vez
de 100, o que é inviável na rotina, mas que deve ser feito quando hou-
ver leucocitose ou número excessivo de um tipo celular que costuma
aparecer em baixa porcentagem (p. ex., basófilos, plasmócitos).
A Tabela 13.1 mostra a variabilidade estatística de uma fórmula
leucocitária relativa, sem considerar o erro decorrente da distribuição
desigual dos leucócitos na lâmina, nem os erros técnicos por fadiga
ou displicência do observador. Na primeira coluna, estão os números,
por hipótese encontrados, de cada tipo celular; na segunda, os valores
extremos que poderiam ser encontrados para limites de confiança de
95%, enumerando-se 100 leucócitos; na terceira, enumerando-se 200
leucócitos.
Segue-se um exemplo de interpretação da tabela: se, numa fór-
mula, constar eosinófilos = 10%, isso significa que o valor percentual
dos eosinófilosna lâmina examinada está, 95% das vezes, entre 4 e
18% se o técnico enumerou 100 leucócitos, e entre 6 e 16% se enu-
merou 200 leucócitos.
Essa intolerável inexatidão da fórmula leucocitária ao micros-
cópio foi corrigida pela introdução, agora de uso generalizado, das
fórmulas leucocitárias feitas em contadores eletrônicos.
Há contadores pequenos, que identificam os leucócitos apenas
pelo volume celular, medido pelo princípio Coulter, fornecendo uma
fórmula leucocitária de três elementos: granulócitos, mononuclea-
res grandes (normalmente monócitos) e linfócitos. O baixo preço do
equipamento e a possibilidade de ser manuseado por técnico sem es-
pecialização, fazem-no satisfatório para laboratórios pequenos, que
complementam a fórmula com a microscopia em todos os casos. É
particularmente útil no plantão laboratorial dos hospitais, com téc-
Leucograma 243
TABELA 13.1
Variabilidade estatística da fórmula leucocitória relativa convencional
(feita por microscópio]
o
5
10
20
50
0·4
1·12
4-18
12-30
39-61
0-2
2-10
6-16
14-27
42-58
Porcentagem
encontrada
Extremos %
(enumerando 100)
Extremos %
(enumerando 200)
nicos polivalentes que teriam dificuldade no manuseio das máquinas
mais sofisticadas; o resultado rápido, com uma fórmula simplificada,
pode ser suficiente para distinguir se uma leucocitose é neutrófila ou
linfocítica, com a interpretação decorrente, ficando a fórmula comple-
ta para o horário convencional do laboratório.
Em laboratórios maiores, são indispensáveis contadores de gran-
de porte, com fórmula leucocitária completa distinguindo os tipos leu-
cocitários usuais eflagging para células não identificadas. A análise de
6.000 a 8.000 leucócitos, feita pelos métodos descritos no Capítulo 1,
virtualmente extingue o erro estatístico sistemático da fórmula con-
vencional; a máquina até emite fórmula com uma casa decimal nos
resultados percentuais, embora a exatidão certamente não atinja esse
nível. Com essa tecnologia, a microscopia é usada como complemento
só para avaliar e enumerar células não identificadas pela máquina, de
acordo com os critérios descritos no Capítulo 1.
Com esse novo nível tecnológico, a reprodutibilidade e a exati-
dão dos números permitem até o uso de hemo gramas seriados, com
poucas horas de intervalo, para acompanhar casos de doença inflama-
tória aguda (p. ex., apendicite); pequenas variações, antes encobertas
pela extensão do erro sistemático, agora são significativas.
Seja com a inexatidão da fórmula feita ao microscópio, seja com
a precisão dos números da fórmula eletrônica, a interpretação da fór-
mula leucocitária deve basear-se em valores absolutos, isto é, número/
f1.L de cada tipo de leucócito, não em valores percentuais. Da fórmula
relativa, conhecendo-se a contagem de leucócitos, calcula-se afórmula
absoluta por uma óbvia regra de três; o exemplo é autoelucidativo:
244 Renato Failace & cols.
Leucócitos = 7.000/p,L
Neutrófilos = 60%
Número absoluto de neutrófilos = 60 x 7.000 -i- 100 = 4.200/1ll
Os contadores eletrônicos fornecem a fórmula absoluta junto
com a fórmula percentual.
Ao contrário da contagem de leucócitos, que é muito variável
na população, a proporção entre os tipos de leucócitos varia pouco
de pessoa para pessoa. Cada pessoa tem uma contagem própria de
leucócitos, mas todas têm mais ou menos a mesma fórmula leucocitá-
ria, com amplo predomínio de neutrófilos (entre metade e dois terços
do total), alguns eosinófilos e monócitos, e a terça ou quarta parte
restante de linfócitos. Basófilos são raros, plasmócitos e mielócitos só
ocasionalmente vistos.
Os limites de referência do leucograma em adultos (Tabela 13.2)
devem ser encarados com tolerância no caso de fórmulas convencio-
nais, pela inexatidão estatística, mas a interpretação pode ser mais
rigorosa (os números têm credibilidade) quando se tratar de uma fór-
mula automatizada. Se o laboratório não esclarecer qual a tecnologia
empregada, deve-se atentar para a presença (na fórmula eletrônica)
ou ausência (na fórmula ao microscópio) de uma casa decimal na
fórmula relativa.
% /JlL
Leucócitos 3.600-11.000
Neutrófilos
.,
40-70 1.500-6.800
Linfócitos 20-50 1.000-3.800
Monócitos 2-10 100-800
Eosinófilos 1-7 50-400
Bosófilos 0-3 0-200
TABELA 13.2
Leucograma: {imites de referência' para adultos
. Brancos. Em negras a valor absoluta média de neutrófilos é 10 a 20% mais baixo, e o
de linfócitos '= 8% mais alto .
••Neutrófilos totais. Neutrófilos bastonados = Oa 6%.
Leucograma 245
INTERPRETAÇÃO
A interpretação hematológica do leucograma depende de um
simples raciocínio aritmético, aplicado sobre algumas premissas fisio-
patológicas básicas.
Leucocitose e leucopenia, reacionais ou por patologia própria da
hematopoese, fazem-se, como regra, a expensas de uns ou de outros
tipos de leucócitos, quase nunca de todos a um tempo. São raros os
aumentos ou as diminuições globais harmônicos.
Pode-se, então, inferir que uma contagem de leucócitos, dentro
dos limites de referência populacionais, será a normal do(a) paciente
se afórmula relativafor normal. Reciprocamente, quando acompanha-
da de fórmula relativa alterada, provavelmente não será a contagem
normal daqueletai paciente.
Seguem-se exemplos esclarecedores.
O leucograma da Figura 13.1 CE)tem uma contagem alta, 013.1
CD), uma contagem baixa, mas as duas dentro dos limites de referên-
cia. Em ambos, a fórmula relativa é normal. Embora tão desparelhos,
os dois devem ser normais; as cifras da E são mais comuns em bran-
cos, as da D, em negros.
LEUCÓCITOS
fórmula
Neutrófilos
Linfódtos
Monódtos
Eosinófilos
Basófilos
LEUCÓCITOS
fórmula
Neutrófilos
Linfódtos
Monódtos
Eosinófilos
Bosófilos
9.600
%
63,0
25,2
6)
5,0
0,1
IIlL
IIlL
6048
2419
643
480
9
3.800
%
54,3
33)
6,1
5,7
0,2
FIGURA 13.1
Leucogramas normais com contagens desparelhas.
IIlL
IIlL
2063
1280
232
216
7
Já entre os leucogramas da Figura 13.2 há uma diferença. O
da esquerda tem contagem e fórmula normais; deve ser o normal do
paciente. O da direita, por outro lado, também com contagem dentro
dos limites de referência, tem a fórmula relativa alterada, com alta
porcentagem de eosinófilos. Atentando-se à fórmula absoluta (que é
a que deve ser interpretada), vê-se que há cerca de 3.000 eosinófilos
a mais do que os 200-300 usuais. Desse resultado, pode-se facilmente
LEUCÓCITOS
fórmula
Neulrófilos
Linfócilos
Monócilos
Eosinófilos
Bosófilos
6000
%
61,2
28,8
6,1
3,5
0,4
/j.!L
/j.!L
3672
1728
366
210
24
LEUCÓClTOS
fórmulo
Neulrófilos
Linfócilos
Monócilos
Eosinólilos
Bosólilos
9000
%
38,6
20,3
4,2
35,7
1,2
/j.!L
/j.!L
3474
1827
378
3213
108
246 Renato Foilace & cols.
inferir qual seria a contagem de leucócitos normal do (a) paciente não
fosse a eosinofilia:
(Contagem atual) 9.000/I1L - 3.000 (eosinófilos em excesso) =
6.000/I1L (contagem normal do paciente)
Retirando da porcentagem os eosinófilos em excesso (baixando
35,7% para em torno de 3%) e distribuindo os 32,7% de modo har-
mônico entre os demais leucócitos, vê-se que o leucograma 13.2 (D)
virtualmente converte-se no leucograma 13.2 (E); na verdade, o leu-
cograma (D) é o leucograma (E), alterado agora por um agente causal
de eosinofilia (p. ex., verminose).
FIGURA 13.2
Leucograma normal (E) e com eosinofilia (D).
Os dois leucogramas fictícios da Figura 13.3 servem para ilustrar
o erro de interpretar o leucograma pela fórmula relativa. No leuco-
grama E, há linfopenia relativa (7%), no leucograma D, linfocitose
relativa (70%); no entanto ambos têm o mesmo número (normal) de
LEUCÓCITOS 20000 /j.!L LEUCÓCITOS 2000 /j.!L
fórmulo % /j.!L fórmulo % M
Neulrófilos 90,0 18000 Neulrófilos 20,0 400
Linfócilos 7,0 1400 Linfócilos 70,0 1400
Monócilos 2,0 400 Monócilos 8,0 160
Eosinófilos 1,0 200 Eosinólilos2,0 40
FIGURA 13.3
Leucogramas (fictícios) com linfopenia relativa (E) e linfocitose relativa (D).
Leucograma 247
linfócitos (1.400/flL). Ao interpretá-Ias, os linfócitos nem merecem
menção: há neutrofilia acentuada no 13.3 (E) e neutropenia acentua-
da no 13.3 (D).
Citoses e penias relativas nada significam; a baixa e a alta por-
centagem de linfócitos, nos exemplos, são as contrapartidas óbvias da
neutrofilia (E) e da neutropenia (D). A única eventualidade em que o
valor percentual tem sentido interpretativo é no número de neutrófi-
Ias bastonados, discutido no capítulo seguinte, em desvio à esquerda.