Ficha de Anamnese Geral

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Ficha de Anamnese
Dados Pessoais
Nome:	___________________________________________________________________Idade:_________________
Endereço:________________________________________________________________CEP:_________________
Bairro:________________________________ Cidade:____________________________ Estado:____________
Tel. res.________________________Tel.com.______________________ Tel. cel._______________________	
Data de nasc.____/____/______ Profissão: ______________________Estado civil:__________________
E- mail:_______________________________________________________________________________________
Queixa/ Duração: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Hábitos Diários
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não quantidade de cigarros/dia:____________________________
Ingere Bebida Alcoólica: ( ) Sim ( ) Não quantidade/dia:____________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes/semana 
 ( ) 1-2 vezes/dia ( ) mais de 3 vezes/ dia 
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - quantas horas/noite:__________
Ingestão de água (quantidade de copos/dia): ________________________________________________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Tipo de alimentos de preferência:
________________________________________________________________________________________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/____ _ Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: ______________________
Histórico Clínico
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:_____________________
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Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________
Portador de marca passo: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________________
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________ 
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________________________________________________
Tratamento da medicina estética e cirúrgica
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não qual: ____________________________________________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________
Cirurgia Plástica: ( ) Sim ( ) Não qual:______________________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não qual:____________________________________________
Termo de responsabilidade:
Eu___________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de _______________________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo à aluna a responsabilidade por informações omitidas.
_____/_____/________ Ass. Paciente __________________________________________