TUMORES DO ESTÔMAGO

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TUMORES DO ESTÔMAGO 
Adenocarcinoma Gástrico 
 Incidência e epidemiologia 
Por motivos desconhecidos, a incidência e a taxa de mortalidade do câncer gástrico têm 
sofrido acentuada queda nos últimos 75 anos em todo o mundo. A incidência de câncer 
gástrico caiu no mundo inteiro, mas permanece alta no Japão, China, Chile e Irlanda. O 
risco de câncer gástrico é superior nas classes socioeconômicas inferiores. As pessoas que 
migram de nações de alta incidência para as de baixa incidência permanecem suscetíveis 
ao câncer gástrico, enquanto o risco para seus filhos é próximo ao de seu novo país, 
achado que sugere que uma exposição ambiente, provavelmente que começa no início da 
vida, tem relação com o surgimento de câncer gástrico. Os carcinógenos da dieta são 
considerados o fator mais provável. 
 Patologia 
Aproximadamente 85% dos cânceres de estômago são adenocarcinomas (tumor de 
origem epitelial: revestimento epitelial de glândulas ou ductos) e 15% são linfomas 
(tumor que envolve células sanguíneas e células relacionadas: tecido linfoide), bem como 
tumores do estroma gastrintestinal (GIST) e leiomiossarcoma (tumor com origem no 
músculo liso). Os adenocarcinomas gástricos podem ser divididos em 2 categorias: um 
tipo difuso, em que não há coesão celular, e as células individuais infiltram e espessam a 
parede gástrica sem formar uma massa bem definida; e o tipo intestinal caracterizado por 
células neoplásicas coesas que formam estruturas tubulares semelhantes ás glândulas. Os 
carcinomas difusos são mais comuns em pacientes mais jovens, ocorrem em todo o 
estômago (incluindo a cárdia), diminuem a elasticidade da parede gástrica (chamada linite 
plástica, ou aspecto em “bolsa de couro”) e têm pior prognóstico. Cânceres difusos 
apresentam adesão intercelular deficiente, principalmente como consequência da perda 
de expressão da E caderina. As lesões do tipo intestinal com frequência são ulcerativas, 
mais comuns no antro e na curvatura menor do estômago, e muitas vezes um processo 
pré-canceroso prolongado as precede, geralmente iniciado pela infecção pelo H. pylori. 
A incidência de carcinomas difusos não varia muito na maioria das populações, mas a do 
tipo intestinal tende a se concentrar nas áreas geográficas de alto risco, sendo menos 
comuns nas regiões que a incidência de câncer gástrico vem diminuindo. Portanto, 
diferentes fatores etiológicos estão provavelmente envolvidos nestes 2 subtipos. 
 Etiologia 
A ingestão de altas concentrações de nitratos, presente em alimentos desidratados, 
defumados ou salgados, por períodos prolongados parece estar associada a um risco 
maior. Acredita-se que bactérias convertam esses nitratos em nitritos carcinogênicos. A 
ingestão de alimentos parcialmente decompostos, muito comum entre as classes menos 
favorecidas em todo o mundo, pode ser responsável pela introdução exógena de bactérias. 
Outras bactérias como o H. pylori também podem contribuir para esse efeito ao causar 
gastrite crônica, perda da acidez gástrica e proliferação bacteriana no estômago. O efeito 
da erradicação do H. pylori no risco subsequente de câncer gástrico em áreas de alta 
incidência da doença está sendo investigado. A acidez pode diminuir após a retirada 
cirúrgica das células produtoras de ácido do antro gástrico para controle da doença 
ulcerosa péptica benigna. Outras causas de perda de acidez em idosos são a acloridria, 
gastrite atrófica e até anemia perniciosa. Na gastrite atrófica, endoscopias seriadas 
documentaram substituição da mucosa gástrica comum por células do tipo intestinal, 
processo chamado de metaplasia intestinal que pode ocasionar a atipia celular, e mais 
tarde, neoplasia. É possível que a melhora na preservação dos alimentos e a 
disponibilidade de refrigeração para todas as classes socioeconômicas tenham diminuído 
a ingestão de bactérias exógenas na dieta. O H. pylori não foi associado á forma mais 
proximal, difusa, de carcinoma gástrico. 
Vários outros fatores etiológicos estão associados ao câncer gástrico. As úlceras gástricas 
e os pólipos adenomatosos já foram implicados algumas vezes, mas os dados em favor 
de uma relação de causa e efeito são duvidosos. A dificuldade na diferenciação clínica 
entre úlceras gástricas benignas e pequenos carcinomas ulcerados pode explicar em parte 
essa suposta associação. A hipertrofia extrema das pregas gástricas (doença de 
Ménètrièr), dando a impressão de lesões polipoides, está associada a elevada frequência 
de transformação maligna. No entanto, essa hipertrofia não representa a presença de 
pólipos adenomatosos verdadeiros. Os indivíduos do grupo sanguíneo tipo A apresentam 
maior incidência de câncer gástrico que os indivíduos do grupo sanguíneo O, observação 
que pode ter relação com diferenças na atividade secretora da mucosa que a proteção que 
ela oferece contra carcinógenos. A mutação germinativa do gene E-caderina, que codifica 
uma proteína de adesão celular tem transmissão autossômica dominante e está associada 
a elevada incidência de cânceres gástricos oculto do tipo difuso em portadores jovens 
assintomáticos. As úlceras duodenais não estão associadas ao câncer gástrico. 
 Considerando o modelo da carcinogênese em etapas, K-ras parecem ser eventos 
iniciais do câncer gástrico do tipo intestinal. A expressão de C-met é amplificada em 
aproximadamente um para cada cinco casos e está correlacionada com o estágio 
avançado. Aproximadamente metade dos tumores do tipo intestinal apresentam mutações 
nos genes supressores de tumores como TP53, TP73, APC (polipose adenomatosa coli), 
TFF (família do fator trefoide), DCC (deletados no câncer de colo) e FHIT (tríade de 
histidina frágil). A superexpressão de ciclina E está associada à progressão da displasia. 
Alterações epigenéticas (especialmente metilação aumentada) têm sido correlacionadas 
com um risco mais elevado de doença invasiva. A beta-catenina tem sido encontrada no 
núcleo de células tumorais na margem invasiva da lesão. 
 Manifestações clínicas 
Os cânceres gástricos superficiais e curáveis cirurgicamente geralmente são 
assintomáticos. Á medida que o tumor se estende, os pacientes podem apresentar 
desconforto abdominal superior insidioso que varia de plenitude pós-prandial vaga a dor 
intensa e constante. A anorexia, muitas vezes acompanhada de náuseas leves, é muito 
comum mas não costuma ser a queixa que traz o paciente ao médico. Às vezes, há perda 
de peso. As náuseas e os vômitos são mais acentuados nos tumores do piloro, e a disfagia 
e a saciedade precoce podem ser os principais sintomas nas lesões difusas que se originam 
na cárdia. Não há sinais físicos precoces. Uma massa abdominal palpável indica um longo 
período de evolução e sugere extensão regional. 
Os carcinomas gástricos se disseminam por extensão direta através da parede gástrica 
para os tecidos perigástricos, as vezes aderindo a órgãos adjacentes, como pâncreas, colo 
ou fígado. A doença também se difunde pelos vasos linfáticos ou se implanta nas 
superfícies peritoneais. Metástases para os linfonodos intra-abdominais ou 
supraclaviculares são frequentes, assim como os nódulos metastáticos nos ovários (tumor 
de Krukenberg), na região periumbilical (“nodo da irmã Maria José”) ou no fundo de saco 
peritoneal (prateleira de Blumer, palpável ao toque retal ou vaginal). Também pode 
ocorrer ascite maligna. O fígado é o local mais comum de disseminação tumoral 
hematogênica. 
A presença de anemia ferropriva em homens ou de sangue oculto nas fezes em ambos os 
sexos exige a pesquisa de lesão oculto do trato gastrintestinal. Uma avaliação cuidadosa 
é especialmente importante em pacientes com gastrite atrófica ou anemia perniciosa. 
Algumas manifestações clínicasincomuns, que podem estar associadas ao 
adenocarcinomas gástricos, são: tromboflebite migratória, anemia hemolítica 
microangiopática, ceratose seborreica difusa (conhecida como sinal Leser-Trèlat) e 
acantose nigricans. 
 Diagnóstico 
O exame radiológico de duplo contraste é o mais simples dos métodos diagnósticos 
usados para avaliar pacientes com queixas epigástricas. O uso da técnica de duplo 
contraste ajuda a detectar pequenas lesões ao melhorar a visualização de detalhes da 
mucosa. Durante o exame radiológico, é necessário distender o estômago, pois a 
diminuição da distensibilidade pode ser o único sinal de um carcinoma infiltrante difuso. 
A detecção das úlceras gástricas pode ser bastante precoce, mas é difícil distinguir 
radiograficamente entre úlceras malignas e benignas. A localização anatômica da úlcera 
não representa por si só uma indicação da presença ou ausência de câncer. 
As úlceras gástricas de aspecto radiográfico benigno trazem problemas especiais. Alguns 
médicos acreditam que a gastroscopia não é obrigatória se o aspecto radiológico for típico 
de benignidade, se cicatrização completa for visualizada a radiografia em 6 semanas, e o 
aspecto a radiografia contrastada for normal após vários meses. No entanto, 
recomendamos a biópsia gastroscópica e a citologia de material escovado em todos os 
pacientes com úlcera gástrica, para excluir câncer. As úlceras gástricas malignas têm de 
ser identificadas antes que penetrem nos tecidos adjacentes, pois a taxa de cura de lesões 
precoces limitadas a mucosa ou submucosa é superior a 80%. Como os carcinomas 
gástricos são difíceis de serem diferenciados clinica ou radiologicamente dos linfomas 
gástricos, as biópsias endoscópicas devem ser as mais profundas possíveis devido à 
localização submucosa dos tumores linfoides.