Introdução à Neuropsicologia Clínica (2016) - Danilo A Pereira

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Prof. Danilo Assis Pereira, Ph.D.
Doutor em Neurociências (UnB)
Mestre em Processos Psicológicos Básicos (UnB)
Presidente Fundador do IBNeuro
 A Neuropsicologia Clínica é uma ciência aplicada que lida com as 
cognições e comportamentos decorrentes da disfunção cerebral.
 Cada vez mais, os neurocientistas vêm relacionando os construtos 
cognitivos e técnicas psicológicas ao estudarem as relações entre 
cérebro e comportamento.
 A Neuropsicologia Clínica é um campo da Psicologia, que engloba os 
conhecimentos em Psicometria, Psicolinguística, Psicomotricidade, 
Psicobiologia, Psicofísica e a própria prática clínica.
 Ramo das neurociências que estuda a relação 
entre cérebro-mente-comportamento
Neurociências
Cérebro
Mente 
Comportamento
Biológicos Comportamentais
Método?
Psicobiologia Neuropsicologia
Estrutura Mente Comportamento
Psicobiologia
Neuropsicologia
 A neuropsicologia é uma das ciências que contribui
decisivamente à nosso conhecimento sobre como
trabalha o cérebro e as alterações de seu funcionamento.
 Com a prática da Neuropsicologia, aparece o termo
‘Reabilitação Neuropsicológica’ ou reabilitação do
funcionamento cerebral, que se define como aquela
atividade que busca ensinar ou treinar habilidades
dirigidas à melhorar o funcionamento cognitivo, da
personalidade global e dos comportamentos alterados
por uma lesão ou dano cerebral estrutural ou funcional.
Lesões no Sistema 
Nervoso Central
Mudanças no 
Intelecto
Mudanças nas 
Emoções
Mudanças no 
Caráter
Relação Causal
Correlação 
Anátomo-
Clínica
AS PRIMEIRAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
Franz Joseph Gall
Gall e cols. Acreditavam que uma
análise detalhada da anatomia do
crânio poderia descrever a
personalidade de uma pessoa, a
Personologia Anatômica.
Frenologia
Paul Broca
Paul Pierre Broca, brilhante cirurgião e antropólogo francês, nasceu em Sant-Foy-la-
Grande, em 1824. Ele chegou a esta descoberta ao estudar os cérebros de pacientes
afásicos (pessoas incapazes de falar), particularmente o cérebro de seu primeiro paciente
no Hospital Bicêtre de Paris, que era alcunhado de "Tan". Broca demonstrou, em 1861, que
ele tinha uma lesão em um lado do cérebro, precisamente na área que controla a
linguagem falada. Paul Pierre Broca faleceu em Paris, em 1880, provavelmente de um
aneurisma cerebral.
Carl Wernicke
Cérebro de um paciente de Wernicke com Afasia de 
Compreensão
Caso Phineas Gage
Casos de Intervenção 
Neuropsicológica
 Apesar do auge da reabilitação das funções cerebrais nos últimos anos,
podemos encontrar que o mais antigo documento sobre tratamento de
pessoas com lesão cerebral data de mais de 3 mil anos (descoberto por
Luxor em 1862).
 Muitas das técnicas atuais foram criadas no século XIX por Itard, quando
trabalhou com um menino selvagem encontrado em 1800 em Aveyron.
 Para muitos autores, foi Luria, em 1963, em seus estudos com
combatentes russos, o primeiro a oferecer uma das maiores bagagens no
campo da Neuropsicologia clínica e experimental, com a elaboração de
todo um modelo teórico sobre a organização cerebral e sua reabilitação.
 Ainda, um destacado professor em Cambridge, Dr. Zangwill, foi quem
sugeriu muitos enfoques importantes e ainda vigentes na atualidade.
1ª. TRIAGEM E ANAMNESE
2ª. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
3ª. ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
4ª. INTERVENÇÃO E REABILITAÇÃO COGNITIVA
5ª. REAVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
6ª. ACOMPANHAMENTO E FOLLOW-UP
A escolha de instrumentos psicológicos para cada caso clínico
Fundamentos básicos
• Objetivos:
– traçar perfil cognitivo - comportamental do paciente
– estabelecer déficits X capacidades preservadas
– manifestação do perfil neuropsicológico na vida diária
– traçar o plano de reabilitação 
• Instrumentos:
– entrevista detalhada
– testes convencionais
– baterias ecológicas
• severo déficit atencional quanto à seletividade e 
sustentação do tônus atencional
• desorientação temporal
• lentidão significativa no processamento de informações 
• lentidão motora importante
• baixa fluência verbal, hesitação motora ao iniciar a fala
• amnésia anterógrada e retrógrada, especialmente:
– registro e evocação de material declarativo verbal
– evocação do contexto em que a informação foi adquirida
• perda da capacidade de realizar raciocínio abstrato 
complexo
• dificuldade de nomeação, acarretando em prejuízo para 
comunicar-se com clareza
• baixa percepção dos déficits
• preservação das seguintes habilidades:
– compreensão verbal
– processar e reter informações implicitamente
– raciocínio não-verbal
– registro de relações espaciais entre elementos visuais
A avaliação neuropsicológica tem, atualmente, cinco objetivos 
básicos:
 Diagnóstico
 discriminar entre sintomas neurológicos e psiquiátricos, oferecendo
dados comportamentais para a localização cerebral da lesão (hoje
com ajuda de neuroimagens e técnicas eletrofisiológicas).
 Muitas das técnicas e análises laboratoriais ainda não são capazes de
diagnosticar encefalopatias tóxicas (Morrow, 1998), Alzheimer e
outras demências (Derrer et. al., 2002; Welsh-Bohmer et. al., 2003)
e danos traumáticos cerebrais leves (Reitan & Woldfson, 1999;
Ricker e Zafonte, 2000).
 O rastreio é outro aspecto do diagnóstico. Detecta pessoas com
certo risco para alguma condição específica.
 Cuidados ao paciente e planejamento
 uma informação descritiva precisa sobre o status emocional e
cognitivo é essencial para gerenciar o cuidado de muitos distúrbios
neurológicos.
 Conhecer as capacidades e limitações do paciente. Dados de
avaliações neuropsicológicas repetidas em intervalos regulares
podem oferecer indicações se a condição neurológica está mudando
e, em caso afirmativo, o quão rapidamente e de que formas
(Salmon, Heindel e Langue, 1999).
 A avaliação repetida fornece documentação da cognição de
distúrbios psiquiátricos, bom como efeitos de medicação na
memória, na linguagem, na percepção, na atenção, etc.
 Tratamento: planejamento e avaliação do tratamento
 atualmente, muitos neuropsicólogos estão envolvidos no
tratamento ou em pesquisas sobre tratamento (Vanderploeg,
1998).
 Como os serviços são caros e dispendiosos, a avaliação ajuda a
verificar a efetividade e o custo-benefício para o paciente, bem
como o efeito positivo e negativo de um procedimento cirúrgico
(Bell e Davis, 1998); lobotomia temporal para controle de
epilepsia (Newman et. al., 2001); cirurgia arterial coronária
(Meador, Loring e Hulihan et al., 2003) e outras.
 Pesquisa – investigações de como o cérebro ou um dano cerebral
pode alterar um comportamento.
 A pesquisa neuropsicológica tem feito contribuições cruciais no
estudo do comportamento normal e em suas funções cerebrais.
 Neuropsicologia forense
 bastante útil para considerar se um sujeito é ou não apto a ser
considerado responsável por seus comportamentos, por cuidar de
suas finanças, por se aposentar, etc.
 Validade ecológica – tipicamente se refere a quão bem os dados da
avaliação neuropsicológica predizem o futuro ou o comportamento,
como a detecção de demência.
 A importância de testes específicos para a língua, cultura e faixa
etária do paciente. Programas computadorizados de avaliações têm
proliferado e podem ser dominantes no repertório das avaliações
neuropsicológicas.
 Reitan (1964) notou que “seremos capazes de acumular grande
quantidade de grupos (para propósitos normativos) nos próximos 20
anos, mas podemos esperar que os resultados terão perdido o seu
significado, pelo menos parcialmente, pois a bateriade testes terá se
tornado obsoleta”.
 O neurologista examina a força, a eficiência, a reatividade e as
respostas apropriadas do paciente à comando, perguntas,
estimulação discreta de um subsistema neural particular e mudanças
específicas para grupos motores específicos.
 Examina, ainda, a estrutura corporal pela busca de evidências de
disfunções cerebrais como a retina, distrofia muscular, etc. Usa de
neuroimagens como a Tomografia Computadorizada e a Ressonância
Magnética Funcional para investigar a anatomia intracraniana.
 O neuropsicólogo usa a avaliação neuropsicológica como método
para examinar o cérebro, estudando seu produto comportamental.
 Assim como o neurologista, os achados são interpretados dentro do
contexto clínico do paciente.
 Danos cerebrais resultam muitas condições diferentes e têm
efeitos diferentes.
 As primeiras formulações do dano cerebral como condição unitária
que estava presente ou ausente eram refletidas na proliferação de
testes com a única função de “organicidade”, distinguindo
pacientes psiquiátricos dos pacientes “orgânicos” ou de sujeitos
normais.
 Num próximo estágio, o dano cerebral ainda era tratado como um
fenômeno unitário, mas lhe era dada uma extensão mensurável.
 Karl Lashley sabia que mesmo em ratos, certas funções como a
discriminação visual, havia comprometimento quando envolvia
lesões cerebrais em áreas corticais bem definidas.
 Atualmente, sabe-se que as repercussões comportamentais do
dano cerebral variam com a natureza, extensão, localização e
duração da lesão; com a idade, sexo, condição física e
background psicossocial e diferenças neuroanatômicas e
fisiológicas.
 Não apenas o padrão do défice neuropsicológico diferiu com
diferenças nas características e localização das lesões, como
duas pessoas com patologia e locais lesionados similares podem
ter perfis neuropsicológicos distintamente diferentes (Luria,
1970, DeBleser, 1988; Howard, 1997).
 Em contraste, pacientes com danos em locais diferentes podem
apresentar défices similares (Naeser, Palumbo et. al., 1989).
 O comportamento pode ser conceitualizado em termos de três
sistemas funcionais: 1) cognição; 2) emoção e 3) funções
executivas.
 A cognição é a manipulação da informação; a emoção é a
motivação e sentimentos; e as funções executivas é a forma como o
comportamento é expresso.
 Na neuropsicologia, as funções executivas tem recebido muito
mais atenção do que os sistemas emocionais e de controle.
 No entanto, o dano cerebral raramente afeta apenas um destes
sistemas, envolvendo, na maioria das vezes, todos os três sistemas
(Lezak, 1994).
 As quatro maiores classes das funções cognitivas tem seu análogo
nas operações computacionais de input, armazenagem,
processamento e output.
 1) as funções receptivas envolvem a habilidade de selecionar,
adquirir, classificar e integrar a informação;
 2) a memória e aprendizagem se referem ao armazenamento e
recuperação da informação;
 3) o pensamento se refere à organização mental e reorganização
da informação;
 4) as funções expressivas são o modo pelo qual a informação é
comunicada e posta em ação.
 Antônio e Hanna Damásio (1990) descreveram a memória
(armazenamento e recuperação da informação) como
componentes do reconhecimento visual.
 Também chamam a atenção para o papel que o pensamento
(formação de conceitos) desempenha no simples ato de
identificar um estímulo visual pelo nome.
 De modo geral, dentro de cada classe de funções cognitivas,
uma divisão pode ser feita entre aquelas funções que medeiam
a informação verbal/simbólica e aquelas que lidam com os
dados que não podem ser comunicados em palavras ou símbolos,
como um padrão visual ou sonoro complexo.
NEUROPSICOLOGIA E O CONCEITO DE INTELIGÊNCIA
 A função cerebral é muito complexa para ser comunicada num
único escore, porém, a atividade cognitiva foi originalmente
atribuída à uma única função: a inteligência.
 Os primeiros investigadores trataram do conceito de
inteligência como se fosse uma variável unitária (Binet &
Simon, 1908; Terman, 1916) e diminuía com a quantidade de
tecido cerebral perdida num acidente ou doença (Chapman &
Wolff, 1959; Lashley, 1938).
 A pesquisa neuropsicológica tem contribuído para a redefinição
da natureza da “inteligência” (Gazzaniga, 2000; Kolb & Wishaw,
1996).
 Estudos neuropsicológicos não encontraram uma cognição ou
função intelectual geral, mas muitas e discretas que trabalham
juntas tão sutilmente no cérebro intacto que a cognição é
percebida como sendo única.
 Habilidades cognitivas ou habilidades mentais são termos utilizados
quando se referem àquelas funções psicológicas delicadas à recepção da
informação, processamento e expressão e às funções executivas – as
habilidades necessárias para o controle metacognitivo e direção da
experiência mental.
 O termo “Q.I.” se refere ao escore derivado de muitas baterias de testes
delineados a medir a habilidade hipotética geral: a inteligência.
 Devido à multiplicidade das funções cognitivas avaliadas nas baterias, os
escores de Q.I. não são úteis em descrever os desempenhos nos testes
cognitivos.
 A avaliação neuropsicológica se concentra em documentar e
descrever os défices, bem como as funções preservadas e as
competências comportamentais dos pacientes.
 Em alguns pacientes, a perda ou défice são bastante sutis, se
tornando aparentes apenas durante tarefas complexas. Embora
os efeitos dos danos cerebrais raramente estejam confinados à
uma única dimensão comportamental ou sistema funcional, a
avaliação do défice psicológico se foca no prejuízo cognitivo por
várias razões:
 1) algum nível de prejuízo cognitivo acompanha a maioria
das disfunções cerebrais e é uma característica significativa
para o diagnóstico de muitos quadros neurológicos;
 2) os psicólogos são mais aptos a medirem a atividade
cognitiva do que qualquer outro tipo de comportamento,
exceto talvez as reações psicofísicas simples e respostas
sensório-motoras.
 O conceito de défice comportamental pressupõe algum
funcionamento ideal, normal que é comparado com o desempenho
do paciente que pode ser medido.
 Esta comparação padronizada pode ser normativa (derivada de
uma população apropriada) ou individual (derivada da história do
paciente ou características presentes), dependendo do paciente,
do comportamento avaliado ou do objetivo da avaliação.
 A avaliação neuropsicológica usa tanto os padrões normativos
como o individual para comparação e medidas dos défices.
 No entanto, os examinadores precisam estar cientes dos vieses de
julgamento quando estimam as habilidades pre-mórbidas (Kareken,
1997).
 O padrão de comparação normativa pode ser uma pontuação
média ou mediana.
 Para muitas funções cognitivas, variáveis de idade e educação
podem afetar o desempenho do teste.
 A medida do comportamento infantil pode ser afetada pela
idade, escolaridade e sexo (Binet & Simon, 1908).
 Na avaliação neuropsicológica, as normas populacionais são
mais úteis em avaliar as funções cognitivas básicas que se
desenvolvem através da infância.
 Elas podem ser distintas das habilidades mentais complexas
ou habilidades acadêmicas quando examinadas como funções
relativamente puras. Muitos testes de percepção, memória e
atenção, e aqueles que envolvam habilidades motoras, entram
nesta categoria (Dodrill, 1999; Willian, 1997).
 Tipicamente, desempenhos destas capacidades não são
normalmente distribuídas.
Que testes utilizar?
 Para selecionar os testes para um determinado cliente, é
fundamental que o neuropsicólogo esteja totalmente
familiarizado com a série de testes disponíveis e seus objetivos.
 OS TESTES SÃO A “CAIXA DE FERRAMENTAS”DO 
NEUROPSICÓLOGO
 McKinlay (1992) cita um caso de um psicólogo inexperiente que
dependia obter apenas uma medida de inteligência geral e um
teste de memória. Os resultados de uma seleção tão limitada
podem ser seriamente enganosos.
 Por outro lado, uma bateria de testes fixos, como a bateria de
Halstead-Reitan, pode ser excessivamente demorada e deixa
pouco espaço para a verificação da profundidade dos défices em
áreas específicas.
 Em nossa prática, a seleção de testes para um determinado cliente é
muitas vezes aberto, i.e., nem todos os testes que serão dados em um
caso específico são determinadas com antecedência.
 Em vez disso, alguns testes básicos são dados em primeiro lugar, com
base nas informações disponíveis sobre o problema do cliente. Estes
geralmente incluem um teste de inteligência adequado para a idade do
cliente e vários testes de rastreio curtos nas áreas de déficit presumido,
ou seja, os testes de memória, concentração, atenção, etc.
 Testes adicionais são selecionados após análise dos resultados dos
principais comportamentos, de queixas do cliente, e durante os próprios
testes. Ocasionalmente, é óbvio que o cliente se cansa facilmente ou é
susceptível em falhar nos testes mais exigentes.
 Nesse caso, a seleção de ensaios adicionais é fundamental e deve
concentrar-se diretamente sobre os problemas-alvo e na capacidade do
cliente para trabalhar com o examinador.
 Relativamente pouca atenção tem sido dada para consumidor
de avaliação neuropsicológica.
 A fim de obter o máximo benefício para o cliente, no entanto, o
neuropsicólogo deve estar preparado para seguir algumas das
regras básicas que surgiram a partir de um de acompanhamento
de 129 pacientes atendidos em cinco centros australianos.
 Estas regras parecem igualmente aplicáveis a outras localizações
geográficas (Bennett-Levy et al., 1994):
 1. Os clientes normalmente não são preparados para o que
esperar durante uma avaliação. 60% dos clientes no estudo
não tinham nenhuma informação sobre o que esperar ou não
sabiam que a avaliação pode levar até 3 horas.
 Isto pode ser evitado com a orientação dos agentes, antes da
avaliação, e fornecendo uma introdução detalhada antes do
início do teste.
 2. Aos clientes deve ser dada uma justificativa adequada para os
ensaios para que eles possam ver a importância dos testes
para a sua própria situação na vida diária.

 3. Fornecer feedback sobre os pontos fortes e sobre as áreas
problemáticas com sugestões sobre como começar pelas áreas
problemáticas, por ser mais essencial.
 4. Convidar um parente para acompanhar o cliente pode ser
benéfico para aliviar a ansiedade, mas também pode ajudar na
tomada de história e informações na entrevista.
 Na maioria dos casos, o acompanhante deve ser entrevistado
separadamente para evitar constrangimento para o cliente.
 Além disso, as discrepâncias entre as declarações prestadas pelo
informante e pelo cliente podem fornecer pistas sobre a
percepção do cliente ou a consciência dos déficits, e sobre os
efeitos de tais déficits no funcionamento diário.
 5. Aliviar a ansiedade do cliente, o tanto quanto possível. A
experiência em testes pode ter um impacto significativo na
autoconfiança.
 Garantia de que nem todos os itens de um teste podem ser
realizados pela maioria dos clientes, ou que, em alguns testes
(por exemplo, Rorschach, MMPI-2) não há respostas corretas e
devem ser fornecidas de forma rotineira.
 A maioria dos clientes entende que um teste contém itens com
maior dificuldade para evitar um efeito de teto para certos
indivíduos.
 6. Fornecer um ambiente confortável para a testagem e pedir
ao cliente como ele poderia estar mais confortável.
 Mais de 90% dos clientes no estudo de Bennett-Levy mencionou
que era muito quente, muito frio ou muito barulhento.
 Alguns clientes se queixam de dores nas costas, a
disponibilidade de um apoio para as costas pode aliviar as
queixas. As crianças devem estar equipados com tamanho
adequado mesas e cadeiras.
 7. Fornecer pausas adequadas e bebidas quentes ou
frias. Normalmente, uma pausa depois de uma hora e meia
entre os testes é indicado.
 8. Oferecer ao cliente a escolha de uma avaliação em apenas
uma única sessão, ou com separação entre elas. Setenta e
dois por cento dos clientes do estudo de Bennett-Levy indicou
que, para uma avaliação de 3 horas, eles teriam preferido duas
sessões, em vez de uma.
 Em situações onde o cliente é um terceiro, i.e., nas avaliações
forenses, judiciais ou aposentadoria, onde o psicólogo trabalha
para o réu, ostensivamente o cliente deve ser assegurado que o
objetivo da avaliação é fornecer uma imagem válida de seus
pontos fortes e fracos.
 O cliente deve ser incentivado a cooperar plenamente para
evitar resultados enganosos. Há algumas evidências (por
exemplo, a Johnson & Lesniak-Karpiak, 1997) alerta aos clientes
que pode ser possível detectar o exagero dos défices em testes
neuropsicológicos.
 Raramente se encontra clientes que se recusam a colaborar a
título definitivo, mas ocasionalmente podem apresentar falta de
esforço, tentando obter um baixo desempenho nos testes. Em tais
casos, uma breve discussão repetindo a finalidade da avaliação e /
ou uma pausa seja necessária.
 Se um cliente se recusar a cooperar em um determinado teste, a
mudança para outro teste muito diferente pode ser uma opção.
 A recusa a cooperar, embora extremamente rara, deve ser
aceita pelo examinador, que então interrompe a sessão. Em tais
casos, se oferece ao cliente uma saída para a situação,
assegurando-lhe que os testes podem ser agendados em outro
momento quando o cliente se sentir melhor.
 Quando se testa crianças ou adolescentes é especialmente
importante se estabelecer um bom rapport. Tal como acontece
com os adultos.
 Uma atitude de aceitação, compreensão e respeito ao cliente é
mais importante do que truques divertidos para criar e manter o
rapport.
 As crianças mais velhas podem experimentar os testes como sendo
semelhante a uma situação de teste da escola, que pode evocar o
medo do fracasso e da ansiedade.
 A reafirmação e o encorajamento para o esforço pode funcionar
melhor do que o elogio para os resultados do esforço, porque a
maioria dos testes possui progresso rápido aos itens difíceis, onde o
insucesso é inevitável (Sattler, 1990).
 As crianças mais jovens e crianças com problemas de
comportamento podem tentar manipular o examinador, fazendo
perguntas, recusando-se a responder, levantando-se
constantemente a pedir pausas, ou mesmo exibindo hostilidade
aberta ou sair da sala de avaliação.
 Isto pode ser evitado alterando o material de teste para uma
avaliação diferente ou para tarefas em que o cliente fique mais
confortável.
 O examinador deve ter em mente que o comportamento da criança
não reflete sobre o examinador, mas mostra uma forma de como a
criança pode enfrentar em situações semelhantes.
 Um examinador inexperiente com filhos pode querer chamar um
colega que trabalha regularmente com crianças.
 Storandt (1994) discute as características dos pacientes idosos
que podem afetar o andamento e os resultados da avaliação.
 O cliente pode, muitas vezes, ser excessivamente loquaz e pode
retransmitir, ao longo do tempo, histórias pessoais enquanto
está sendo testado.
 Para este tipo de cliente, Storandt recomenda uma atitude
agradável, mas metódica por parte do examinador, adiando
todas as discussões até o final da sessão, explicando que
durante o teste há muito a ser realizado.
 Em contrapartida, o cliente deprimido ou desanimado pode
exigir considerável incentivo e paciência do examinador (tempo
e também outras coisas mais). O objetivo da avaliação neuropsicológica é ajudar o cliente em muitas maneiras
diferentes: para assessorar e aconselhar diretamente, para fornecer informações
para o processo de diagnóstico, para obtenção de dados essenciais para a
terapia, e para medir o progresso ou declínio da função ao longo do tempo.
 Às vezes, essa informação é recolhida para ajudar a decidir questões
forenses. Em todos os casos, é elaborado um relatório que reflita os resultados
de ensaios, observações e outros materiais relevantes.
 Decorre disto que os relatórios de avaliação neuropsicológica variam muito
em formato, conteúdo e linguagem, dependendo da finalidade da avaliação.
 Um formato fixo é apropriado para todos os fins. No entanto, os passos na
elaboração do relatório são semelhantes e serão descritos. Além disso, vamos
fazer um breve comentário sobre as questões de conteúdo, de
confidencialidade, o uso do computador, e outras questões relevantes na
elaboração de relatórios e laudos.
 A maioria dos relatórios de avaliação neuropsicológica conter algumas 
informações básicas. É útil preparar o relatório em treze etapas, organizando as 
informações recolhidas durante a avaliação nos seguintes básicos:

 1. Dados do cliente
2. Motivos e demandas
3. História relevante
4. Revisão pertinente de relatórios e exames anteriores
5. Preocupações atuais do cliente
6. Relato do(s) informante(s)
7. Observações durante a anamnese e testes
8. Resultados dos testes (Status cognitivo geral, função executiva, atenção / 
concentração, aprendizagem / memória, linguagem, habilidade visuo-espacial, 
função motora, função sensorial, personalidade / humor)
9. Interpretação dos resultados dos testes e observações
10. Resumo do diagnóstico
11. Recomendações
12. Implicações vocacionais, etc.
13. Apêndice: Testes administrados
 Para evitar confusão na transmissão do relatório e do laudo, o nome
completo, data de nascimento e endereço do paciente, bem como
a data de aplicação dos testes e as fontes de referências devem ser
listadas no topo do relatório.
 Se o relatório for escrito em formulário padrão fornecido pelo
hospital ou de uma clínica, ou ainda em forma de carta, esta
informação deve ser listada separadamente no início do relatório.
 A identidade da pessoa que escreve o relatório pode ser indicada
pelo timbre do papel, carimbo ou pela assinatura.
 Em relatórios escritos para fins forenses, a qualificação do
psicólogo (registro ou licença, o Conselho de certificação, área de
especialização, anos de experiência) são necessários e, geralmente,
formam a primeira frase do relatório.
 Dependendo do destinatário do relatório, uma frase do prefácio que define
a validade limitada de um relatório e deve ser inserida no começo,
principalmente quando o paciente é uma criança.
 Normalmente, para crianças, um prazo é de um ano para a utilização do
relatório.
 Embora antigos relatórios possam ser úteis para fins de comparação, todos
os relatórios ou arquivos de escolares são citados repetidamente ao invés
de substituído por uma nova avaliação, o que leva a decisões prejudiciais,
mesmo muito tempo depois de um problema tem sido superado com
sucesso pelo cliente.
 Reconhecendo este problema, alguns conselhos escolares têm removido as
referências aos relatórios de avaliação, os próprios relatórios, e até mesmo
a realização de teste ou resultados obtidos pelos professores em sala de
aula a partir do registro da escola permanente. No entanto, esta
informação é valiosa para determinar a capacidade pré-mórbida.
 É indispensável indicar brevemente a finalidade do relatório no início, a fim de
concentrar o relatório e para esclarecer a relação do escritor com o destinatário
do relatório.
 Desde que o motivo, muitas vezes, guia a seleção de testes, citando que ajuda a
esclarecer por que determinados testes foram aplicados, bem como o teor da
anamnese subsequente.
 Nos casos referidos por um médico ou outro psicólogo, um advogado, e mesmo
no caso de autoreferido pelo paciente, uma frase ou duas confirmam que você
tenha entendido o pedido e irá abordar questões relevantes ao invés de dar um
parecer geral. Isto não exclui enfrentar outros problemas em seu relatório. Na
verdade, o receptor será grato ao encontrar outras informações no relatório de
que ele ou ela não tenha conhecimento.
 Algumas referências são feitas sem uma indicação clara de finalidade. Em tais
casos, um telefonema ou correspondência é necessário para esclarecer o motivo
da remessa. Um formulário de encaminhamento de questões específicas deve
ser utilizado sempre que possível, ao agente de referência.
 Além dos acima citados, o laudo ou relatório normalmente inclui
informações sobre o local de nascimento do cliente, e história
médica familiar pertinente, escolaridade, história ocupacional,
contato com produtos químicos no trabalho, uso de álcool e
drogas, família e vida situação, hobbies e relações
interpessoais.
 A ênfase neste ponto é a informação que seja relevante para efeitos do
relatório. Incluir a informação só contribui para a compreensão da questão
de referência.
 Por exemplo, se a deterioração cognitiva é a suspeita, esta secção do
relatório que estabelece as bases para a determinação do tipo de
transtorno, detalhando todas as contribuições genéticas, bem como o curso
do transtorno (por exemplo, abrupta ou insidiosa).
 Ela permite uma estimativa do funcionamento pré-mórbido a ser apurada
descrevendo destaques do sucesso escolar e profissional. Também contribui
para uma compreensão do impacto da doença sobre a situação social e
profissional do cliente. Informação que é verdadeira e interessante, mas
não relevante para a questão de referência, no entanto, deve ser omitido.
 Duplicidade de informações disponíveis de outras fontes também deve ser
evitada. Isso só acrescenta em massa para o relatório e os resíduos, tanto o
escritor e o tempo do leitor.
 Omitir informação relevante ao longo do relatório é igualmente
previsto pelo Código de Ética do Psicólogo do Conselho
Federal de Psicologia.
 Segundo este princípio, o psicólogo não deve escrever no
relatório que as declarações não são pertinentes para a
avaliação ou que sejam uma indevida invasão da privacidade.
 Outros itens do Código de Ética do interesse específico para o
neuropsicólogo (por exemplo, a documentação dos resultados da
avaliação, a competência, múltiplas relações) são delineados
pela Binder e Thompson (1995).
 Esta seção fornece informações de outras fontes, como relatórios médicos,
relatórios da escola, e antes de dados de testes psicológicos.
 Enquanto alguns neuropsicólogos apenas listam os relatórios recebidos, outras
fornecem um breve resumo dos relatórios pertinentes. Novamente, a
duplicidade de informações disponíveis de outras fontes deve ser evitada.
 O princípio orientador para a inclusão deve ser se a informação contribui para
uma compreensão mais clara dos resultados dos testes atuais, interpretações e
recomendações. Por exemplo, se um cliente foi submetido à avaliação
psicológica anterior, em seguida, destacar brevemente as principais conclusões
podem ser útil desde que o escritor deseje contrastar o atual com os resultados
dos testes anteriores.
 Pode ser importante, em casos de lesão cerebral traumática, relatar
informações da história médica sobre a duração da alteração da consciência, a
extensão da perda de memória, etc, desde que esta informação tenha
influência sobre o diagnóstico e prognóstico.
 Da mesma forma, poderia ser útil para analisar medicamentos do cliente uma
vez que poderá ter implicações sobre a validade dos resultados do teste.
 É importante incluir uma descrição das queixasdo cliente e suas
preocupações. Note que estes podem ser bastante diferentes dos da fonte
de referência (por exemplo, o neurologista, o empregador, etc).
 Além dos problemas físicos e cognitivos, esta secção deve incluir também
informações sobre o estado emocional do paciente (por exemplo, estresse,
ansiedade, depressão) e do impacto dos sintomas ou queixas sobre a vida
diária, pois isso pode afetar a interpretação dos resultados dos testes, bem
como as recomendações.
 Recomendamos que cada área (física, cognitiva, emocional) deve ser
tratada de forma deliberada (por exemplo, "Em termos de queixas físicas, o
paciente relatou náusea, tontura, etc.”).
 Esta seção inclui informações de outras pessoas (cônjuge,
parente, professores) que contribuem para uma compreensão do
desempenho do cliente.
 Essas informações podem destacar preocupações adicionais e
sintomas, bem como descobrir as declarações do cliente que são
enganosas no que diz respeito à gravidade dos sintomas e o
tempo de sua evolução.
 Uma vez que testes frequentemente se estendem por várias horas ou dias, o
comportamento do paciente durante esse período fornece informações valiosas
sobre o funcionamento do dia-a-dia.
 Competência como historiador, aparência pessoal, pontualidade,
cooperativismo, relação com o examinador, abordagem ao romance ou tarefas
de rotina, a compreensão das instruções, a resposta ao estímulo, a reação ao
fracasso, e grau de esforço podem ser julgados por um examinador experiente.
 O cooperativismo foi altamente correlacionado com resultados de testes em
pacientes geriátricos; tais correlações incluem, naturalmente, não só a
vontade, mas também a capacidade de cooperar do paciente. O
comportamento no início e no final da sessão, ou o efeito de pausas durante
o ensaio sobre a motivação posterior, permitem tirar conclusões sobre a
persistência, a fadiga, a velocidade de resposta e controle emocional, de fato,
mudanças substanciais no decurso da avaliação e devem ser cuidadosamente
documentadas, pois podem afetar a validade dos resultados dos testes.
 Quaisquer preocupações que os resultados da avaliação possam
ser considerados como não confiáveis ou com indicadores
válidos da capacidade de um indivíduo, deve ser claramente
indicado nesta seção, juntamente com as razões para as
preocupações (Os resultados dos testes podem subestimar a
capacidade do cliente porque ele tinha um frio severo no dia
da testagem).
 Novamente, esta parte do relatório deve ser mantida a um
mínimo de detalhes relevantes. Não há necessidade de
sobrecarregar o relatório com as observações gerais não
pertinentes à finalidade da avaliação.
 Esta seção do relatório contém uma descrição dos resultados em
termos de nível de desempenho, geralmente expressa em
percentual. Outros autores podem preferir os escores T.
 A seção deve ser antecedida por uma explicação sobre o sistema
de pontuação utilizado (isto é, a classificação do percentil 60
indica que o desempenho foi melhor estimada do que 60 por
cento da população de referência, da idade do cliente, com
base numa comparação normativa) a menos que o destinatário
do relatório seja totalmente familiarizado com o sistema
utilizado.
 O relato de escores brutos, pontuações escalonadas, ou QI, ainda é recomendado por
autores como Freides (1993, 1995) ou Tallent (1993). Naugle e McSweeny (1995)
apontam que essa prática pode levar a interpretações equivocadas e contraria os
princípios éticos de Psicólogos (APA, 1992).
 Existe um consenso emergente de que a utilização de fileiras de percentil ou escores
T num relatório dirigido a outros profissionais de saúde ou para o paciente e familiar
é preferível: Evita os mitos muitas vezes associadas a escores de QI e fornece ao
leitor um sistema de pontuação compreensível dos testes.
 No entanto, uma desvantagem de comunicação percentil é o pseudo acurácia
implícitas em tais pontuações. Basicamente, o rank de percentil representa o número
de pessoas abrangidas pela curva de distribuição normal, conforme expresso em
desvios-padrão.
 Com cálculos no computador, mesmo pequenas frações de um desvio-padrão podem
ser traduzidas em pontos percentuais que são sem sentido (e não significativos) na
realidade, mas as diferenças podem ser bastante evidentes para o leitor familiarizado
com princípios psicométricos básicos. Além disso, alguns resultados dos testes não são
normalmente distribuídos.
 Enquanto alguns neuropsicólogos descrevem os resultados dos testes, teste por
teste, um bom relatório organiza a informação em domínios (nível intelectual
geral, realização, função executiva, atenção / concentração, de aprendizagem
/ memória, linguagem, habilidade visuo-espacial, função motora, função
sensorial, personalidade / humor, etc) que podem variar dependendo da
finalidade da avaliação.
 Resultados não contributivos são omitidos ou se resumem brevemente. Nosso
relatório típico inclui seções separadas para cada domínio (com legendas).
 Frases Tópico integram as informações dos testes diferentes que são relevantes
para interpretar o funcionamento do cliente dentro desse domínio. Isto é
seguido por um relatório sobre os dados que levaram à interpretação.
 Nossa prática usual é a validação das declarações ao fornecer os dados
de apoio e referência entre parênteses os ensaios pertinentes (por
exemplo, a Linguagem: compreensão verbal parecia intacto. Ela era
bem capaz de seguir comandos complexos [Token Test com percentil
90]. Em contrapartida, as funções expressivas foram consideradas
pobres. Sua capacidade de gerar palavras de comando dentro de um
prazo fixo [Fluência Verbal] era pobre, abaixo do percentil 10. Ela
também tinha muita dificuldade para nomear objetos retratados
[Boston Naming Test], sua pontuação foi abaixo do percentil 5. Algumas
parafasias [substituição de sons] eram aparentes em tarefas de
nomeação [por exemplo, pato gato]. O fornecimento de pistas
fonêmicas facilitou a nomeação).
 Também é útil ter em mente que a maioria dos testes fornece
resultados para vários domínios diferentes.
 Por exemplo, as pontuações dos subtestes do WAIS-III não
precisam ser todos referenciados de habilidade intelectual, mas
sim de dígitos, que pode ser considerada de
atenção, vocabulário de linguagem, delineamento em blocos de
práxis de construção, etc.
 Da mesma forma, o Trail Making Test pode ser considerado sob
uma função executiva, atenção e de habilidade visuomotora.
 A interpretação nunca deve seguir uma ordem teste-por-teste, 
mas deve apresentar um quadro lógico e coerente de todas as 
conclusões pertinentes.
 Em casos de suspeita de défices após danos no cérebro, é útil 
começar por estabelecer as habilidades pre-mórbidas primeiro, 
e depois proceder às questões referentes.
 Estas questões podem agora serem formuladas no contexto de 
uma avaliação mais detalhada e não devem simplesmente 
repetir os resultados dos testes.
 É importante relatar a lista de áreas preservadas (pontos
fortes), bem como os pontos fracos do cliente na parte de
interpretação do relatório.
 Pontos fortes em determinadas áreas cognitivas ou outras áreas
é a base principal para as estratégias de intervenção.
 Gostaríamos de salientar que a discussão dos pontos fortes e
fracos se refere aos componentes funcionais e não aos
resultados dos testes.
 Quando se analisa os resultados da avaliação, é útil para destacar os
melhores e os piores resultados indicados na folha de perfil. Estes
podem ser de uma ou mais áreas do funcionamento psicológico e irá
gerar várias hipóteses psicológicas ou “síndromes”.
 O neuropsicólogo deve então continuar revisando os outros testes com
funções de medidas similares para cada uma dessas “síndromes”, bem
como outras informações (por exemplo, observações comportamentais,relatos do informante, etc) e verificar, modificar, refutar ou explicar-
lhes e discutir sua importância neurológica com a elaboração do
relatório.
 A interpretação, com base em informações quantitativas e qualitativas,
devem respeitar o que é conhecido sobre as relações entre os
comportamentos, ou seja, ele deve fazer sentido do ponto de vista
neurológico e neuropsicológico e deve também ter em conta as
informações sobre a confiabilidade e validade do teste.
 Leckliter e Matarazzo (1989) advertem que idade, escolaridade,
QI, etnia e gênero podem ter efeitos grandes o suficiente para
causar erros falso-positivos quando há inferências sobre a
adequação da função cerebral, também com base em normas
psicométricas não corrigidas.
 Além disso, a história de vida e descobertas médicas devem ser
consideradas quando julgamentos sobre o comprometimento
cognitivo são feitos (Matarazzo, 1990). Leckliter e Forster (1994)
apresentam problemas semelhantes para a bateria de Halstead-
Reitan para crianças mais velhas.
 Bengtson et al. (1996) levantam outra questão importante sobre o
uso de normas de testes: foi aceito, por algum tempo, que as
pontuações médias de QI aumentaram em cerca de 14 pontos
durante o período compreendido entre 1932 e 1978.
 Este aumento gradual, muitas vezes é atribuída à educação e à
cultura, ao invés de melhoria intelectual, e também foi observada
em uma meta-análise das normas do teste de Halstead-Reitan, em
69 estudos publicados durante os últimos 20 anos, e os resultados
foram elevadas (1,3 desvio padrão) para o Teste de Categoria, e 1,0
desvio padrão para o escore de Localização do Teste Tátil.
 Os autores advertem que, para uso clínico em curso, os padrões
normativos devem ser usados.
 Os dados normativos são muitas vezes baseados em amostras de voluntários
saudáveis, provenientes da comunidade.
 Mesmo que tais amostras possam ser representativas, deve-se ter em mente que
os pacientes muitas vezes são testados em um ambiente hospitalar com a
ansiedade sobre uma doença em curso e com menos atenção ótima e motivação;
dependendo do tipo de hospital, os pacientes também podem estar longe de
serem representativos para a população em geral.
 Lichtenberg et al. (1995) e Ross e Lichtenberg (1997) encontraram, por
exemplo, que as normas para idosos internados interior da cidade com os
distúrbios neurológicos no Boston Naming Test e outros testes (Fuld Object
Memory, Memória Lógica do WMS, Discriminação Visual de Forma no Hooper
Visual Organization Test) foram consideravelmente menores do que outras
normas publicadas, com base nos voluntários da comunidade e mostrou desvios
padrões consideravelmente maiores.
 Na verdade, algumas normas excederam a pontuação de corte recomendada
para pacientes com lesão cerebral. O neuropsicólogo deve examinar
cuidadosamente as normas publicadas, a fim de determinar se eles devem ser
aplicados a um determinado paciente.
 Um cuidado especial deve ser tomado quando o paciente apresenta
indícios de depressão. Como Sweet et al. (1992) apontam, os pontos de
corte usuais na determinação do comprometimento em testes
conhecidos pode ser fortemente influenciados por uma depressão (por
exemplo, Teste das Trilhas, Dígito de Símbolos do WAIS-III) e não podem
ser usados
 Apesar disto, use um critério mais rigoroso, como um ponto de corte,
que é um desvio padrão de distância adicional do desempenho
normal. A presença de padrões de comprometimento que não são
associados com a depressão tem um peso muito maior.
 Por exemplo, os sinais de afasia, um efeito verdadeiro do Teste Stroop,
ao contrário de lentidão em todas as três páginas de Stroop Color-
Word, prejudica a recordação e o reconhecimento, a incapacidade de
aprendizagem incidental e intencional, e recordar pares de palavras
fáceis e difíceis não são comuns em pacientes deprimidos.
•Trabalho Cognitivo
•Atendimento Familiar
•Psicoterapia Focal Individual
•Trabalho em Grupo
• Objetivos no momento inicial:
– reestruturação do dia-a-dia do paciente
– utilização de instrumentos compensatórios
– orientação temporal
• Objetivos avançados:
– aprendizagem de uma habilidade com significado
– elaboração de atividades mais complexas a partir de aprendizagens 
prévias
– incorporação destas atividades no dia-a-dia do paciente
• Objetivos:
– criar vínculo de colaboração entre equipe e família
– orientação sobre como lidar com o paciente em casa 
– continuidade do trabalho cognitivo em casa
– informações sobre a patologia e o funcionamento cognitivo
– apoio para maior aceitação das perdas permanentes
– preparação para alta - generalização 
• Espaço de reflexão sobre a condição pós-acidente, suas 
possibilidades e limitações
• Foco no enfrentamento das perdas impostas pela lesão e no 
processo de reabilitação
• Através da construção de um vínculo positivo e continente, 
busca aumentar a auto-percepção do paciente
• Objetivos:
– promover a integração social entre pacientes, que em geral estão 
restritos à família
– aumentar a auto-percepção através do vínculo positivo com outros 
pacientes
• Modo de Funcionamento:
– atividades estruturadas abordando principalmente aspectos sociais e 
cognitivos
– sessões de 1h e meia, 2 a 3 vezes por semana
• Critérios para alta:
– metas foram atingidas
– novos progressos não podem ser alcançados
– família tem condições de dar alguma continuidade ao trabalho
• Como é realizada:
– processo lento e cuidadoso
– atendimento intensivo à família
– atendimentos do paciente diminuem gradualmente
Sala de Estimulação Cognitiva - IBNeuro
 Os mecanismos para desenvolver a reabilitação cognitiva 
podem ser isolados ou combinados:
 1 - Restauração (ou restituição)
 2 - Compensação
 3 - Substituição
 4 - Ativação-Estimulação
 5 - Integração.
 É o mecanismo no qual se estimula e melhora as funções
cognitivas através da atuação direta sobre elas.
 É utilizado quando existe perda parcial de uma área
circunscrita, com diminuição de uma ou várias das funções
elementares, pois se pode reorganizar ou reconstituir pelo
treinamento.
 É denominado “modelo de deficiência”, baseado na premissa
de que a repetição ou prática pode melhorar tarefas de
execução, e de que existe algum nível de generalização entre
as tarefas de treinamento (como o uso do computador) e o
mundo real.
 Assume-se que a função alterada não pode se restaurar e
se busca potencializar o emprego de diferentes
mecanismos alternativos ou habilidades preservadas.
 Baseia-se em ensinar o paciente diferentes estratégias que
ajudam a minimizar os problemas resultantes das disfunções
cognitivas. Busca-se substitutos que diminuam o impacto do
deterioramento do funcionamento diário. É denominado
“modelo de ausência” e pretende proporcionar alternativas
com estratégias e ajudas externas (uso de diários, alarmes,
anotações) ou internas (técnicas visuais e verbais para melhorar
o funcionamento da memória).
 Se emprega para liberar zonas bloqueadas que tenham sido
diminuídas ou suprimidas, que se manifestam em uma lentidão
na velocidade de processar informação, fadiga ou falta de
motivação. Podem ser úteis os psicofármacos, modificações de
comportamento, um ambiente rico em estímulos ou a repetição
de respostas ante a um estímulo para melhorar sua execução.
 Se utiliza quando existe uma interação deficiente entre
módulos funcionais ou quando em sua interação temporal se
produz interferência. É denominado “modelo de interferência”,
se trata de melhorar a atividade mental de maneira global,
trabalhando com um modelo ecológico (holístico, multimodal).
Constitui num dos mais preferidos atualmente. Trata de
eliminar a interferênciacom a utilização de psicofármacos ou
treinamento específico.
Atuação do Neuropsicólogo 
 Compreensão do alcance dos exames de imagem;
 Compreensão dos recursos de avaliação Neuropsicológica; 
 Compreensão dos alcances dos programas de Reabilitação Neuropsicológica ; 
 Integração com outras especialidades;
 Profissionalização da Neuropsicologia;
 Aumento Significativo de Publicações Cientificas;
 Ampliação Notória do Campo do Trabalho 
 Verificar a existência de transtornos cognitivos decorrentes de
lesões cerebrais ou da instalação de possíveis doenças
degenerativas.
 Contribuir com o diagnóstico clínico e diferencial.
 Determinar a magnitude do acometimento e em determinadas
situações estagiar o grau da doença.
 Estabelecer as habilidades residuais e potencialidades
preservadas do paciente.
 Contribuir para o desenho e monitorização dos 
programas de reabilitação.
www.ibneuro.com.br
Instituto Brasileiro de Neuropsicologia e Ciências 
Cognitivas