Doenças Endocrinas em Pequenos Animais - Hipotireoidismo e Diabetes Mellitus

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Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 6 (20/10/16)
Aula 6: Doenças Endócrinas – Hipertireoidismo e Diabetes 
# Hipertireoidismo #
- É uma situação de aceleração orgânica. Por algum motivo os hormônios da tireóide, principalmente o T4 está aumentado na circulação normal e, isso faz com que haja uma aceleração do metabolismo celular.
- Nesta doença é “tudo acelerado”. 
- É uma das doenças endócrinas mais comuns nos felinos, e mais rara nos cães.
- Glândulas tireoides próximas da laringe. Estrutura relativamente grande, mas na palpação não conseguimos localizar a posição delas. Ficam muito próximas também as glândulas paratireoides – considerar em um processo cirúrgico.
# Etiologia
- Tem um componente hereditário muito esclarecido. 
- Acredita-se que influências ambientais podem estar associadas também, componentes de dietas como uma das causas.
* Dietas enlatadas: quantidade muito variável de iodo.
* Ambientais: toxinas bociogênicas, pesticidas, herbicidas, etc.
- Normalmente é uma hiperplasia adenomatosa funcional – por alguma razão as glândulas tireoides ficam hiperplásicas, e na maioria das vezes ocorre de forma bilateral na glândula (Mas também é possível unilateral – provavelmente por algum tipo de influência ambiental)
- Os tumores malignos (Carcinoma de tireoide) são mais raros.
# Fisiopatologia
- Estado hipermetabólico que afeta múltiplos órgãos.
- Quer dizer que é um animal que sente mais calor, tudo é o contrário do hipotireoidismo
- Grande apetite, come muito e não engorda. 
- Metabolismo acelerado das proteínas
- Coração fica mais sensível as catecolaminas – taquicardia, pressão arterial elevada. Sensibilização do SNA.
# Características clínicas
- Gatos mais iodos (> 8 anos a maioria)
- Não há predileção racial
- Animal hiperativo
- Muitas vezes na região da tireóide, em que ocorre uma hiperplasia, ela se modifica de tamanho. Pode ter um aumento de volume na região cervical, ás vezes perceptível na palpação. 
* Sempre palpar a tireoide em gatos idosos, buscando essa doença.
- Apetite aumentado e emagrecimento
- Sinais clínicos mais comuns: perda de peso é o principal sinal clínico relatado, polifagia, hiperativo (salta, sobe em estante, corre muito), taquicardia, poliuria e polidipsia (pressão arterial aumentada e urina mais que o normal, portanto tem que tomar mais água – troca da caixinha de areia com mais frequência), vômito (dependendo da complicação que ele tem), sopro cardíaco, diarreia (aumento da ingesta e trânsito muito rápido, não dá tempo de digerir)
# Exames Complementares
* Antes ter feito um bom exame físico, com atenção especial para auscultação cardíaca e mensuração da pressão arterial para aferir se há algum grau de comprometimento. 
- Hemograma
Maior taxa de produção de eritropoietina (T4 aumentado no sangue), produz mais células vermelhas
Hematócrito elevado
Animal que está desidratando dependendo do grau de poliuria que ele tem. Se ele não compensa com a polidipsia adequadamente, o hematócrito sobe.
Leucograma de estresse não é tão comum nestas situações (se devem principalmente devido a liberação do corticoide, só <20% apresentam. Linfopenia com neutrofilia)
- Bioquímica sérica
Aumento leve a moderado de ALT, AST e FA (fígado hiperativo, tendência a lesão)
Aumento de ureia e creatinina, hiperfosfatemia – ver os 3 juntos para avaliar função renal adequadamente.
 Normalmente o animal é hipertenso - pode fazer com que mostre sinais de Insuficiência Renal (lesão nos rins a longo prazo dependendo da evolução)
Quando os rins estão lesados não eliminam o fósforo bem (aumentado na circulação)
- Urinálise - Densidade >1035 se o animal não tiver IR. (+ poliuria e polidipsia. Se estiver desidratando, a tendência é aumentar a densidade) 
* Raio X de tórax de gato: região dos pulmões e cúpula cardíaca. Projeção dorso-ventral, mostrando o coração. Em sua parte mais cranial, nesta posição, o bordo cardíaco não devia estar tão próximo da lateral do tórax. Então, concluímos que na parte mais cranial, considerando um corte sagital dividindo o coração em 4, corresponde aos átrios. 
Aparentemente os átrios estão aumentados – a relação com o hipertireoidismo é ser uma situação hipermetabólica, coração muito sensível as catecolaminas e trabalhando em uma FC elevada, e além disso há o aumento da pressão arterial. 
Com tudo isso, fica mais difícil para o ventrículo bombear o sangue, assim como para o sangue passar dos átrios para os ventrículos. Devido a taquicardia crônica e hipertensão os ventrículos se tornam hipertrofiados – distende com mais dificuldade par realizar a diástole. Fica difícil também para o átrio bombear sangue (Diminuição da luz ventricular).
Ambos os átrios aumentam de tamanho de tamanho. Coração toma o aspecto de “Coração apaixonado de São Valentino” (Dia dos Namorados). Não é patognomômico, mas é importante característica para considerar como diferencial. (Existem outras hipertrofias que não ocorrem devido aos hormônios da tireóide)
Se este sangue fica mais tempo no átrio devido a dificuldade de bombear para o ventrículo, há possibilidade de coagular - O sangue dos felinos é mais coagulado que os caninos, tem tendência das plaquetas se agregarem e formar um trombo: tromboembolismo.
É formado um trombo dentro do átrio, que se conseguir sair irá para os ventrículos e sai para a artéria aorta. Um dos locais que os trombos costumam parar nos felinos é na bifurcação da aorta – o animal terá problemas relacionados a perfusão periférica. Quando isto acontece, o prognóstico do animal é extremamente desfavorável, pois uma vez instalado o trombo na bifurcação é muito difícil conseguir desobstruir com medicação ou outras terapias (Heparina normalmente não funciona. Existe um fármaco chamado Estreptoquinase que tenta fazer a lise e é usado em pacientes infartados, mas é uma droga muito nova, cara e mesmo assim pode não ter sucesso)
Se há a obstrução e interrompe a perfusão a consequência é – falta oxigênio, as células param de funcionar e acumulam água em seu interior, se rompe entra em necrose e no membro forma edema e fica uma região muito dolorosa (esta parte está morrendo). Além disso lembrar da cascata de coagulação: células rompem, exposição da membrana celular, pró-trombinas circulantes - acumula toxinas pró-inflamatórias e mediadores. O risco é que se destruir o trombo também, todas estas toxinas podem cair na circulação de uma vez e podem ser danosas ao coração.
O gato sente muita dor (O tromboembolismo também corre nas hipertrofias verdadeiras) – muitas vezes, quando chega nesse grau de paresia é recomendado eutanásia do animal. Avaliar primeiro o acometimento. (Obstruções parciais, local que parou, etc)
- Ecocardiografia hipertrofia ventricular (Esquerda) e dilatação atrial.
- Eletrocardiografia Mostra tudo relacionado ao aumento das câmaras. (Taquicardia/ aumenta onda R)
- Cintilografia solução radioativa que consegue marcar o tecido da tireoide, IV, tem tropismo pelo tecido da glândula. Onde ela está hiperplásica, marca mais aquela região – dá o diagnóstico do tumor da tireoide. Muitas vezes na palpação + sinais clínicos já consegue chegar a essa conclusão, só saber que existe.
# Diagnóstico
- Mais fácil que do hipotireoidismo, pode testar T4 total e T4 livre (Embora o livre seja mais sensível para diagnóstico)
- A dosagem elevada do T4 total já é altamente sugestivo (repetir após 1 – 2 semanas)
- Concentração do T4 livre é mais sensível/específica.
- Existe o teste de supressão de T3, mas como o outro já é bem específico não costuma ser feito. Além disso, é mais caro.
# Tratamento
- Tireodectomia: hiperplasias unilaterais, animal clinicamente estável para entrar na cirurgia (pressão controlada por tratamento medicamentoso que diminuiu os níveis de T4 circulantes). O único risco é que a paratireoide fica ao lado, se o cirurgião não for cuidadoso pode acabar tirando junto e no pós-operatório o animal começa a apresenta distúrbios do cálcio.
Depende do grau, idade e complicações do animal.- Metimazol: normalmente é a primeira opção de terapia e para estabilizar o animal. Fármaco que inibe a síntese de T4 e T3 pelas glândulas, diminui a produção dos hormônios. Sabemos que está fazendo efeito quando baixam os níveis de hormônio circulante e o animal voltar a ser Eutireoideo (normal).
# Diabetes Mellitus #
# Definição
Excesso de glicose no sangue.
* Diabetes Insipidus: falta ou inatividade do ADH. (Nenhuma relação com a glicose! O ADH não está sendo produzido ou agindo bem).
# Pâncreas
- Distúrbio endócrino, pois o pâncreas tem uma porção exócrina (grande, em formato de cachos de uva – que produz enzimas relacionadas ao sistema digestivo, digestão de proteínas e lipídio) e uma endócrina.
- Os hormônios pancreáticos produzidos em pequenas células organizadas em Ilhas, chamadas de Ilhotas de Langerhans – que apresentam quadro tipos de células, cada uma responsável por produzir um hormônio:
Alfa: Glucagon (Mantém os níveis de glicose do sangue)
Beta: Insulina (Diminui os níveis e glicose do sangue)
Delta: Somatostatina (Depressora dos outros hormônios quando liberada)
F: Polipeptídeo pancreático (Função desconhecida)
- Regulação dos níveis de glicose circulante: Normalmente a glicose é proveniente do alimento em situações diárias, aumenta a taxa sanguínea de glicose, que estimula as células beta e inibe as alfa. A insulina é liberada e faz com que o fígado reabsorva glicose circulante e armazene na forma de glicogênio, e também permite a entrada de glicose em todas as células do organismo.
Quando ocorre uma baixa de glicose, as células beta são inibidas e o glucagon é liberado pelas alfa e quebra o glicogênio e libera a glicose armazenada no fígado. 
- Em situações normais, o único jeito da glicose entrar na célula é com a presença de Insulina – ela se conecta “chave-fechadura” com os receptores celulares (sensibilizar a membrana da célula para que glicose entre). Então não basta ter muita insulina, ela deve ser capaz de se ligar ao receptor.
Toda vez que a glicose não consegue entrar na célula, seja por falta de insulina ou falta de ação da insulina, o organismo reconhece que “Não tem glicose circulante”.
Com isso, o organismo estimula a fome (acha que está em inanição)
# Tipos de Diabetes
- Tipo I (Dependente de insulina): Níveis baixos de insulina na circulação por algum problema nas células beta. Ex: reações imunológicas das células beta começarem a ser destruídas de modo desconhecido
Chamada de Hipoinsulinêmico: Mais comum nos cães. 
Fêmeas mais predispostas
Rara em gatos.
“Menos mal”, se der insulina conseguimos fazer o tratamento.
Etiologia: multifatorial, predisposição genética, condições que causem inflamação do pâncreas (pancreatites agudas ou crônica, dieta muito gordurosa, inflamação da porção exócrina que passe para a endócrina – baixa a produção de insulina)
Dietas muito calóricas (Carboidrato) podem levar a exaustão das células beta
Animais mais idosos (adquirido com o passar dos anos)
Insulinite Imunomediada: não é comum, mas nesses casos o organismo produz anticorpos contra a insulina (que é uma proteína)
Fármacos (Ex. Corticoides)
Obesidade 
- Tipo II (Não depende de insulina): Tem o nível necessário circulante de insulina, mas não há ação – por algum motivo não consegue atuar nos receptores (na maior parte das células, e mostra sinais clínicos). Ex: genético (incomum), obesidade (tecido adiposo faz com que os receptores de insulina internalizem na célula – os animais obesos normalmente têm resistência insulínica) hiperadrenocortiscismo (níveis elevados de corticoide também causam resistência a ação da insulina – glicose circulante elevada)
Chamado de Normoinsulinêmico
Comum em gatos (80% dos casos)
Machos castrados mais predispostos (ficam muito obesos)
Resistência a ação da insulina
Fármacos
Doenças que antagonizam o receptor da insulina
Obesidade/inatividade física (O exercício torna os receptores de insulina mais responsivos e também diminui a sobrecarga sobre o pâncreas)
* A diabetes é um distúrbio mais crônico, a Lipidose Hepática atua de forma mais aguda.
# Fisiopatologia
- O importante no Diabestes, é saber o porquê quando fica muito grave pode levar ao óbito.
- Tanto a glicose na dieta, quando a gliconeogênese na presença de pouca insulina/ação dela, ocorre menor quantidade de glicose dentro das células. O organismo apresenta então os níveis de glicose aumentados porque não consegue utilizá-la.
- Paralelo a isso, toda vez que temos uma hiperglicemia, temos nos rins uma capacidade de reabsorção na glicose.
Sabe-se que níveis de até 180-220 mg/dl na corrente sanguínea, os túbulos renais conseguem reabsorver a glicose (gatos: 290)
Porém, dependendo do grau do Diabetes pode chegar a altíssimos níveis (> 400), que ultrapassa o limiar de reabsorção renal.
Com isso, o animal passa a perder glicose na urina – que toda vez que é perdida, leva água junto com ela poliúria
Para o animal urinar demais, deve beber muita água polidipsia
Diabetes sempre deve estar na lista de diferenciais de doenças causadoras de poliuria e polidipsia.
- Para a glicose entrar no Centro da Saciedade Cerebral também precisa de insulina – na falta deste hormônio, as células que controlam a sensação fome reconhecem que precisa comer mais (Acham que falta glicose) polifagia
- Como as células não estão recebendo glicose, o organismo ativa vias de obtenção dela; como degradação da gordura e degradação de proteínas perda de peso do animal
* Por isso se diz que os sinais clássicos dos diabéticos são “4 Ps"
- O Diabetes se complica devido a um processo chamado de cetoacidose diabética, que é a causa da morte dos pacientes diabéticos descontrolados por muito tempo / crise diabética. (Humanos ou animas) Corpos cetônicos na urina
# Cetoacidose diabética
- A deficiência da insulina está fazendo com que o animal emagreça, pois ativa a lipólise – degrada toda a gordura orgânica em ácidos graxos.
- Em condições fisiológicas, estes ácidos graxos (ácido acetoacético, betahidroxibutírico e acetona) na presença de insulina vão para o fígado e são convertidos nos triglicerídeos.
- Em um animal que não tem insulina/boa resposta, esta fase de convertê-los em triglicerídeos não acontece, e começam a se acumular no organismo
São todos ácidos: acidose metabólica animais começam a demonstrar sinais clínicos de acidose – hipotensão arterial, distúrbios do fluxo sanguíneo, vômito, desidratação grave
# Diagnóstico
- Vai depender da fase – pode ser avançado ou um proprietário mais cuidadoso que notou sinais iniciais (poliuria/polidipsia). Apresentando o quadro que comentamos.
Alguns proprietários relatam formigas em volta da urina (glicose)
- Predisposição em raças pequenas: poodle, schnauzer,beagle – tanto por fator genético, como por serem realmente animais de “companhia” – acompanhar alimentação do dono. (Doces, pães, etc)
- Lembrar que o hiperadrenocorticismo entra como diferencial.
- Histórico: poliuria, cistite (Gatos – porque o açúcar da urina permite contaminação por bactérias)
* A redução do poder de cicatrização ocorre porque todas as células do corpo (salvo algumas exceções) dependem da insulina para desenvolver adequada função, inclusive os fibroblastos. Inclusive, as feridas podem se tornar mais contaminadas pois o sangue tem muita glicose.
- Pacientes complicados: sinais de cetoacidose diabética
- Cegueira súbita: comum acontecer (catarata) – proprietário relata que o animal dentro de caso começou a se esbarrar nas coisas “do nada, estava bem”. 
* Cego crônico o proprietário não relata isso porque dá tempo do cão se adaptar.
 Catarata diabética
- Em condições normais: a glicose consegue entrar no cristalino em uma quantidade normal (insulina controlando os níveis) e sair dele.
- Quando temos um animal com diabetes, haverá níveis muito elevados de glicose circulante – quando entra no cristalino em grande quantidade na ausência da atividade da insulina, se acumula dentro do cristalino e tem tempo de ser metabolizadapelas células em Frutose, Sorbitol e Dulcitol.
Açúcares altamente hiperosmolares – faz entrar muita água para dentro do cristalino, fazendo com que haja um aumento de água.
Lembrando que o cristalino é formado por fibras: essa água entra, causa um inchaço nelas e ruptura. Então, o olho fica com catarata.
Normalmente não volta a enxergar, depende do grau de comprometimento da retina se é possível tirar o cristalino e trocar a lente. (Exame de fundo de olho, eletroretinografia)
- Normalmente é bilateral.
 Neuropatia Diabética Periférica
- Também é possível ocorrer aumenta de água nos nervos periféricos.
- Rara, mais comum nos gatos que nos cães (apenas 10% dos gatos)
- Mesma coisa que ocorre no cristalino, mas nas terminações nervosas periféricas.
- Os gatos diabéticos tinham dentro dos seus nervos, em relação aos gatos normais, maiores níveis de glicose e frutose – entra água e sofre edema, a condução nervosa fica prejudicada
O animal apresenta como sinais clínicos: postura plantígrada, fraqueza dos membros posteriores (dificuldade de saltar), depressão, falta de equilíbrio.
Antes de assumir a postura, também pode ter uma atrofia muscular por mau uso, enfraquecimento dos membros.
Não é patognomônico, outros distúrbios também podem causar isso: hipopotassemia/anorexia (fraqueza muscular, mas o pescoço também tende a ficar caído) e tromboembolismo (porém o estado geral estaria pior e teria dor, vocaliza muito)
Gatos obesos
 Exame físico
- Sempre importante definir se tem muito ou poucos sinais clínicos.
- Exame de urina para buscar glicose, caso o proprietário ainda não tenha notado poliúria/polidipsia ou se tenha feito o exame por outro motivo (Ex. rotina)
- Diferentes possibilidades de fase clínica (cuidado com os cetoacidóticos, bem grave)
 Exames complementares
- Dosar a glicose (sempre melhor no sangue do que na urina, pois nesta segunda flutua)
Principal cuidado é que o animal deve estar em jejum controlado. (8-10h mínimo)
- Urinálise: corpos cetônicos + sinais clínicos
Acúmulo de corpos cetônicos na urina já ocorre entre 400-800 mg/dl de glicose
- Pancreatite: determinar fazendo teste sorológico a base de lipase pancreática canina (relativamente novo) – se estiver aumentada é problema no pâncreas
* Ver pancreatite pela lipase e amilase sanguínea NÃO é o melhor jeito!
- Quando o animal que tem poliuria, independente da doença, vai ter estimulação da Aldosterona (perdendo muita urina, ela tem que poupar sódio para poupar água, mas em troca disso ela expele potássio) Hipopotassemia (Dosar!)
- A medida da glicose no sangue é feita hoje em dia com o Glicosímetro, inclusive existe um veterinário calibrado para o sangue de cães e gatos
O aparelho humano tem uma pequena diferença de calibração, pode dar umas falsas hipoglicemias (aí ficamos achando que demos uma dose alta demais de insulina). Na dúvida pode mandar para dosar em laboratório também.
Bom para fazer a curva glicêmica do sangue.
Pega uma gota de sangue – pode inclusive fazer após aplicar a insulina para ver como a glicose se comporta. 
O único cuidado que devemos ter é que animais estressados podem desenvolver mecanismos de hiperglicemia transitória através da liberação de corticoides. (Em alguns casos é bom recomendar que o proprietário meça em casa e te repasse)
- Frutosamina: substância resultante da ligação da glicose com a albumina. Toda vez que elas se ligam, aumenta a frutosamina no sangue.
Serve para avaliarmos de forma mais precisa se estamos na dúvida que a glicose está em níveis adequados no sangue
Ela consegue avaliar de 1-3 semanas: paciente que estamos tratando com insulina e queremos saber se está adequado, dá uma ideia se teve muitos picos de glicose
* Também existe uma outra chamada hemoglobina glicada (dura mais ou menos o tempo que dura uma hemácia 3-4 semanas+) – Ver se a terapia está bem controlada
- Ainda dentro da bioquímica sérica, temos os níveis de FA alcalina aumentadas (> 500), hipercolesteremia e trigliceridemia apesar de estar produzindo pouco, já está cima do normal e sobrando muitos ácidos graxos também que podem causar cetoacidose.
- Urinálise: densidade baixa (poliuria – perdendo glicose+água), pode encontrar bácterias e infecção
* Obs: Uma cruz de proteína em uma densidade baixa é mais sério do que em alta (dilui o sedimento). A densidade e o sedimentos quer dizer que na densidade mais baixa é mais diluída, se fosse mais concentrado ia ser duas ou mais cruzes.
** Proteína sempre olhar junto com densidade para ver se está desidratado mais ou menos. (“Uma cruz é mais sério na d 1015 que na 1040”)
- Outras causas de hiperglicemia (não são diabetes verdadeiros): estresse (gato), diestro nas fêmeas após o cio (estrógeno aumentado faz glicose subir e causa resistência insulínica), insuficiência renal, pós-prandial, hiperadrenocorticismo, progestágenos
- Outras causas de glicosúria: insuficiência renal (está normal no sangue, mas o rim quem perdeu ou diminuiu capacidade de reabsorção da glicose)
# Tratamento
- Queremos abaixar esta glicose.
- É um paciente que suspeita que tenha resistência à insulina ou baixa produção de insulina.
- Ajustar a dieta – evitar as que dão muita glicose (dietas ricas em carboidratos)
- Ajuste da dose insulina (Não é tão simples nos animais diabéticos! Durante a terapia eles podem desacelerar perda de peso, ter variações na resistência da insulina, tem que ajustar pouco a pouco, não adianta fazer subitamente – fazer curvas glicêmicas e adaptar organismo)
- Diabetes tipo II: sempre muito importante o emagrecimento e atividade física
 Tipos de Insulina
* Orientar muito bem o proprietário a ser disciplinado em aplicar a insulina nos horários corretos, não é bom variar, seguir à risca a dieta para não descontrolar o quadro.
- Tipos de acordo com o tempo de ação.
- Rápida: Regular, Lispro, Aspart.
Usar na emergência, cetoacidose diabética (glicose muito elevada, metabolismo de ácidos graxos) – quer que baixa rápido.
Ação em meia hora ou menos (não adianta fazer no tratamento normal, senão depois vai para casa e tem uma crise hiperglicêmica, convulsão porque o SNC fica sensível)
Pico de ação de 30 min a 2h após administrar (cães ou gatos)
Ir administrando no fluido e ir medindo glicose para ver está baixando, e não muito rápido
- Intermediária: Mais usada na clínica. (NPH)
Estabilizado na clínica, tratamento de eleição
Ação de 6-24h
Cães normalmente com 12 h já diminui, mas se a deficiência não é grave pode tomar uma aplicação a cada 24 h
- Lenta: Mais usada nos gatos – Glargina. Longa duração, pode aplicar até a cada dois dias, mais usado uma vez ao dia.
 Diabético sem complicações (“Protocolo para ajustar dose”)
- Para começar a terapia com insulina e saber o quanto, dependemos da dosagem da glicose: internar o animal, calcular as necessidades energéticas diárias em repouso, coletar amostra de sangue em jejum e observar os níveis de glicose nessa situação.
- Já conhecida a glicose em jejum, administrar 50% das necessidades diárias (deixa ele comer, nunca se deve administrar insulina com o animal sem comer, pois mesmo o NPH tendo ação intermediária vai baixar os níveis de glicose e pode levar a convulsão ou morte), aí administrar o NPH
Cães com menos de 15 kg: 1,0 u/kg (Normalmente cães pequenos são mais resistentes a insulina, dose maior que cães grandes)
Nunca bom arriscar a dose máxima, começar em menos – respostas variáveis, pode não estar adaptado ainda ou ter hipoglicemia complicada.
- Coletar o sangue para dosagem antes e 4 horas após de administrar insulina e ter comido, 8h e 12h e 24h (fim do efeito do NPH) depois e ver se voltou a ter a mesma glicemia ou se a dose foi suficiente para manter nos níveis aceitáveis.
* Glicose normal de jejum: até 100-90 em jejum
* Animal diabético se manter a glicose em 100-250 consegue manter uma vida normal sem sinais de cetoacidose ~ Terapia teve sucesso. (Não precisa forçar para voltar ao fisiológico, algumas literaturas aceitam até 270). Se for maior que isso, aumentar adose da insulina.
- Caso de hipoglicemia, o que fazer (se com 4-8h já estiver baixa demais): administrar glicose 5%, alimentar o cão com o restante do alimento diário e reduzir 25-50% da dos de insulina
* A terapia do diabético precisa de acompanhamento e retornos constantes, relacionamento próximo com o proprietário.
-Causas de hipoglicemia: overdose de insulina, insulina com duração maior de 12 horas (maioria das vezes uma dose por dia estar bom), manejo inadequado (exercício muito pesado, aplicação errada, inapetência prolongada)
* Exercício tem que ser moderado e progressivo, não é pra esgotar o animal (“correr com o cachorro de bicicleta”)
 Encaminhar animal a casa – Cuidados
- Relatos frequentes do proprietário, diminuição dos sinais clínicios (quer que o rim deixe de perder glicose na urina)
- 15/30 dias após o início da terapia realizar a curva glicêmica na clínica – avaliar a eficácia da terapia, nível glicêmico, ver se o tempo de atuação da insulina foi suficiente ou não.
Coletar sangue a cada 2 horas (bem criterioso, ideal), mas internado se estiver tranquilo pode fazer em tempo maior.
Animal em jejum, depois de alimentar e tomar insulina
- Efeito Somogyi organismo do animal responder de modo hiperglicêmico, quer dizer que você deu muita insulina (baixa a glicose repentinamente, o organismo entende que precisa ativar mais as vias de hiperglicemia e lança mão do glicogênio hepático para aumentar no sangue – “resposta orgânica para proteger o cérebro”). Possível até ter uma convulsão nessa hiperglicemia súbita.
* Fita na urina – não é confiável, tem que colher o sangue para avaliar corretamente.
- Animal com resistência à insulina por alguma ração (hiperadrenocorticismo – bloqueando insulina) faz com que a dose seja muito alta – ficar atento que se não baixar a glicose com a dose máxima 2/kg é outra causa, tratar a doença primária. (Lista completa no slide, mas não precisa decorar)
- Exercício físico adequado é moderado
- Educar o proprietário é fundamental – não adianta você ajustar a dose, mas ele não administrar corretamente. (Homogeinizar o vidro de insulina, aplicar corretamente para a agulha não “atravessar a pele e sair do outro lado”, orientar que a dose deve pegar na seringa a frente do êmbolo)
- Cuidados com a dieta: cálculo da necessidade energética em repouso (fórmula)
Carboidratos complexos (integrais: aveia, germen de trigo, farelo de cereais)
Máximo 45% EM da dieta
Restrição de proteínas e gorduras
Mais fibras: diminui peso, melhora o controle glicêmico (Estimula o pâncreas a liberar insulina. Ex. vegetais como abobrinha, alguns animais se adaptam a comer)
- Gatos tem algumas particularidades – dietas com restrição de carboidratos, alto teor de proteína (Animal carnívoro por natureza, principal fonte de energia), obesos devem emagrecer.
- Programa alimentar: ideal o animal comer 3 vezes por dia. (Esquema no slide)
- Existem dietas comerciais ou receitas caeiras.
- Hipoglicemiantes orais: mais usados nos gatos que cães, mas com algumas restrições. Normalmente recomendado nos diabetes tipo II/resistência a insulina. Não funciona muito bem em cães pois eles muitas vezes já não têm células beta, e o mecanismo dela é justamente baseado em aumenta a secreção de insulina pelas células beta. Também diminui a absorção de glicose no TGI.
Não considerar como primeira opção
Sulfonilureias
- Diabético cetoacidótico: terapia de emergência, pode vir a óbito por suas complicações devido ao pH ácido do sangue. (Acidose metabólica, diarreia, vomitando, entrando em choque, hipotérmico, fluxo sanguíneo periférico diminuído, dificuldade respiratória) – Avaliar níveis de glicemia, ver histórico (já teve terapia? Descompensou?), usar insulina de rápida ação e seguir protocolo para monitorar. Corrigir todas as complicações sintomáticas.
# Prognóstico
- Primeiros 6 meses: maior taxa de mortalidade, avaliar existência de complicações e outras doenças concomitantes.
- A longo prazo, se for bem controlado e o proprietário for atencioso, o prognóstico é bom!
* Diabetes Insipidus é uma doença muito rara, o importante para o professor é não confundir com a Mellitus.
# Gráficos – Curva Glicêmica
Referência - http://www.caninsulin.com.br/default.asp
 Curva Glicêmica Ideal
Esta curva está mostrando que, ao administrar Insulina durante o pico máximo de glicose no sangue pela manhã (08:00h no primeiro gráfico), após cerca de 4-5h os níveis de glicose baixaram.
Se há menos glicose no sangue, significa que a Insulina foi capaz de atingir seu pico de ação. Depois disso, quando a glicemia começa a aumentar, significa que os efeitos insulínicos estão acabando – administrar novamente. O gráfico que o Rodrigo mostrou diz basicamente isso e as setinhas indicam exatamente: quando administrar a insulina, pico do efeito, e quando o efeito acaba em um período de 12h.
 Dose Insuficiente De Insulina Ou Resistência Insulínica
A quantidade de açúcar no sangue não variou ao longo do tempo. Isso significa ou que a dose administrada de insulina não foi o bastante para baixar essa concentração, ou que o animal tem uma resistência insulínica. 
 Efeito Somogyi
Também chamado de hiperglicemia de rebote. Quer dizer que você administrou insulina demais e provocou uma hipoglicemia súbita (concentração < 5mml/L ou 90 mg/dL) – o declínio de concentração de glicose no SNC faz com que seja liberados adrenalina e cortisol, e subsequentemente glucagon. Ou seja, estimula mecanismos de aumentar a glicemia no sangue, e provoca um aumento súbito de glicose no sangue.