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Resumo por: Yasmin Barros - @idealizavet @yasminbarro.s Diabetes Mellitus Origem da nomenclatura: os uroscopistas no período antes de cristo, provavam a urina dos pacientes que se esvaiam em água, urinavam sem parar, perdiam peso e tinham fome exacerbada (quadro sintomatológico da diabetes melitus), para que pudessem chegar ao diagnóstico do problema. Diante essa prática, eles observaram que a urina dos pacientes em questão tinham gosto adocicado/mel, originando o nome: diabetes mellitus. Devido também à essa prática, outra patologia semelhante teve sua nomenclatura estabelecida, a diabetes insipidus, na qual os pacientes também urinavam muito e tomavam muita água, porém suas urinas não possuíam nenhum tipo de gosto. Pâncreas endócrino: ilhotas pancreáticas produzem hormônios que são liberados na circulação sanguínea pelo estímulo de alterações glicêmicas que vão estimular ou inibir a produção dos hormônios produzidos pelos pâncreas. Glucagon produzido pelas céls α: hormônio hiperglicemiante, estimulado pela glicose. Insulina produzida pelas céls β: hormônio hipoglicemiante, estimulada pela glicose. Somatostatina produzida pelas céls Δ: hormônio regulatório inibitório de glucagon e insulina. Polipeptídeo pancreático produzido pelas céls PP: suprime a colecistoquinina e estimula a secreção gástrica. Hiperglicemia: glicose estimula secreção de insulina que se liga à receptores GLUT4 presentes na musculatura esquelética e na parte adiposa, mandando glicose pra dentro da célula e inibe secreção de glucagon. O cérebro não é dependente de insulina, ele utiliza a glicose por outras GLUT que não são dependentes de insulina. O cérebro consume mais da metade da quantidade de glicose circulante/produzida/armazenada no organismo. Hipoglicemia: há inibição de insulina e estimulação de glucagon que vai até o tecido adiposo e o fígado estimulando a quebra das moléculas que armazenam glicose → quebra do glicogênio hepático e do glicogênio muscular. Tipos de Diabetes mellitus Insulino dependente (DMID): Não há produção de insulina Cerca de 99% dos cães Origem multifatorial: Genética; Imunomediada: organismo atacando céls β, insulina e compostos pré-insulinicos; Pancreatite: inflamação do pâncreas exócrino levando há um comprometimento das células produtoras de hormônio; Amiloidose: distúrbio metabólico que faz a deposição de amiloide em vários tecidos do organismo, principalmente rins, porém o pâncreas também pode ser um sítio de deposição de amiloide, tomando lugares de células produtoras de hormônio sendo causador da diabetes. A amiloidose é uma grande causa de glomerulopatias, porém é rara. Não insulino dependente (DMNID): Produção insuficiente de insulina e/ou resistência insulínica. Até 80% dos gatos Origem multifatorial: Resistência insulínica: senilidade, sedentarismo, obesidade, doenças endócrinas concomitantes: acromegalia – aumento do hormônio de crescimento (hormônio hiperglicemiante) e HAC – quadro de hipercortisolismo (hormônio hiperglicemiante), associado a um defeito funcional da célula β ou lesão pancreática importante (capacidade reduzida de responder a liberação de insulina ou defeito orgânico na produção de insulina); Obesidade (leva a resistência insulínica); Pancreatite; Amiloidose. A glicose é tóxica para as células β. Em pacientes felinos insulino-resistentes, o pâncreas está constantemente produzindo insulina frente a alta quantidade de glicose, porém com o passar do tempo as células β não conseguem mais suportar e começam a ser destruídas pelo efeito da glicotoxicidade. Com isso, o paciente que era insulino não dependente passa a ser um paciente insulino dependente. Cães também podem ter diabetes não insulino dependente, por outras causas, que geralmente fogem do assinalamento clínico. Por exemplo, cadelas com neoplasias ovarianas produtoras de progesterona podem ter diabetes não insulino dependente, pois a progesterona é um hormônio que causa resistência insulínica. Com a retirada do tumor, ela deixa de ser diabética. É indicado a castração de fêmeas diabéticas: pois no período de diestro, os folículos estarão produzindo progesterona, o que irá dificultar o manejo do tratamento delas nesse período. Além da possibilidade delas gestarem, o que também dificulta o tratamento, colocando tanto a vida da fêmea como a dos filhotes em risco, devido à alta demanda de energia. A realização de castração em machos diabéticos também é indicada, principalmente se tiverem fêmeas próximas, pois eles apresentarão alterações de comportamento parando de se alimentarem, dificultando o tratamento. Fatores envolvidos com Diabetes mellitus Fêmeas Doenças predisponentes: pancreatite, hiperadrenocorticismo (principalmente em cães), lipidose e no caso dos felinos, a acromegalia (hipersomatotropismo – aumento do hormônio do crescimento). Obesidade Raça: poodle, pinscher, beagle, schannauzer (cães dessa raça geralmente possuem dislipidemia primária – altas concentrações de triglicérides circulantes, aumentando a chance deles se tornarem diabéticos) e Labrador. Lembrar que seus mestiços também são predisponentes. Os beagles e os labradores são grandes comedores, sendo assim possuem alta predisposição à obesidade, além de terem fator genético ligado a diabetes. Nesses casos mantê-los obesos é um grande problema, pois seu organismo se comporta semelhante ao dos gatos, tendo chances deles desenvolverem diabetes do tipo 2 e depois se tornarem diabéticos do tipo 1. Diagnóstico da DM Canina Hiperglicemia persistente (>200mg/dL em jejum): devido à ausência de insulina. Nunca se pode avaliar a glicose do animal no pós-prandial, pois vai haver variação dependente da sua última alimentação. Intervalo de referência da glicose: 60 a 100mg/dL em cães. Associado a glicosúria: os rins possuem mecanismos de reabsorção de glicose, sendo assim, a glicose passa pelo glomérulo, porém é reabsorvida nos túbulos contorcidos próximas pelas células epiteliais ali presentes, essa reabsorção se dá pela importância do glicose para o organismo. A glicose só não é reabsorvida quando está passando em maior quantidade do que as células conseguem reabsorver ou seja quando o limiar de reabsorção tubular for excedido. Por mecanismo osmótico, a glicose puxa água, o que acarreta a outro grande sinal clínico a poliúria. Hemograma normal Dislipidemias: hipertrigliceridemia; hipercolesterolemia (aumento de HDL) – atentar-se aos schannauzer. Não é tão exacerbado como no HAC. Aumento leves de FA e ALT, por lipidose hepática e pelas dislipidemias. Cetonúria: os corpos cetônicos são originados do metabolismo lipídico devido a demanda de energia pelo corpo. Logo, se o organismo não está conseguindo usar a glicose como energia, ele realizará energias por outras vias: lipólise e cetogênese. DU > 1,025: a urina vai estar muito diluída, devido ao fato da glicose por osmolaridade puxar água, porém a urina vai se apresentar hiperestenúrica, frente ao fato da glicose ser pesada. Podem ter presença de sedimento urinário ativo: pela presença de infecção no trato urinário inferior, pois há saída de glicose na urina, substrato muito desejado por bactérias, podendo acarretar a cistite enfisematosa causada por bactérias fermentadoras. Pelame oleoso, ressecado e quebradiço: pois o organismo não tem energia pra manter um pelame saudável. A energia que tem no corpo está sendo poupada para órgãos importantes. Definhamento muscular dorsal Catarata diabética: o metabolismo energético da lente consiste principalmente da glicólise anaeróbica (70%) e em segundo lugar pela via dos polióis(5%). Na via dos polióis, a glicose é convertida em sorbitol pela enzima aldose redutase (através da oxidação de NADPH em NADP). O sorbitol por sua vez é convertido em fructose pela enzima poliol desidrogenase (mediante redução de NADPH em NADP). O sorbitol não possui a capacidade de se difundir pelas membranas celulares, sendo acumulada no interior da lente, gerando um quadro de hiperosmolaridade. Uma vez instaurado um gradiente osmótico para dentro da lente, há um aumento da concentração de água na lente, que gera edema das fibras da lente, resultando em opacificação. Os animais diabéticos apresentam uma maior concentração de glicose no sangue, resultando em maior difusão de glicose para dentro da lente. Sendo assim, a principal via de energia da lente, a glicólise anaeróbica, é desviada para via dos polióis. A questão dos gatos terem menos catarata diabética pode ser explicada pelo fato de que gatos mais velhos têm baixa atividade da aldolase redutase dentro de seus cristalinos, e o diabetes normalmente ocorre em gatos mais velhos 4 P’s: Poliúria Polidipsia (compensatória pela poliúria) Polifagia: os grandes órgãos consumidores orgânicos de glicose não conseguem utilizar a glicose, pois são dependentes da insulina, que está em falta no organismo, sendo assim, o organismo entende que esteja faltando substrato (glicose), e assim ativa-se o centro da fome. Perda de peso: devido a lipólise e a gliconeogênese (consumo de músculo) para obtenção de energia. Diagnóstico da DM Felina Hiperglicemia persistente (>300mg/dL em jejum) + frutosamina: os gatos fazem hiperglicemia de estresse, pois as catecolaminas são hiperglicemiantes (de forma aguda). Isso se dá pela sua natureza de predador e a agilidade de metabolizar glicose rápido para gerar energia. Por isso, a frutosamina é exame importante a ser solicitado, já que ela é a junção de glicose+albumina e a albumina tem uma meia vida de 15 dias, permitindo avaliar a concentração glicêmica de cerca de 15 dias atrás, descartando a hiperglicemia de estresse. Glicosúria: excede o limiar de reabsorção renal (limiar maior que do cão). Raramente os gatos vão apresentar dislipidemias, isso pode ser explicado pelo fato dos gatos serem carnívoros estritos e estarem acostumados a usar a via de proteína para a formação de energia, além de estarem acostumados com o metabolismo acelerado de lipídios. Devido à esse metabolismo acelerado, quando os gatos param de comer, eles utilizam a via lipídica de forma intensa para obtenção de glicose, causando deposição no fígado levando ao quadro de lipidose hepática. A via lipídica é extremamente saciogênica, porém mesmo em casos de lipidose hepática os gatos apresentarão polifagia devido à outro mecanismo que também estará estimulando o centro da fome. DU entre 1,026 e 1,034: devido a presença de glicose. Ausência de sedimento ativo Cetonúria Em menor ocorrência, os gatos podem desenvolver cistite enfisematosa em condições de glicosúria importante. Pelame eriçado Seborréia seca Neuropatia diabética: o excesso de glicose atrapalha a conexão nervosa e está principalmente ligada à alterações de movimento dos membros, relacionada ao andar plantígrado e ao andar palmígrado. Essa patogenia é considerada multifatorial. Além de possíveis alterações metabólicas envolvidas na sua gênese, como estresse oxidativo causado pelo aumento da formação de radicais livres, são também importantes no seu desenvolvimento lesões focais fasciculares, provavelmente devido à microangiopatia diabética. Também nos casos graves, aparecem lesões características de isquemia em torno do perineuro e epineuro danificados. As alterações microvasculares foram estudadas em pacientes diabéticos com mínima ou nenhuma neuropatia, mas onde importantes microangipatias endoneurais estão presentes desde o início do curso da doença. Ainda assim, o papel da microangiopatia relacionada à neuropatia diabética ainda precisa ser mais bem elucidado. De modo geral, a fisiopatologia da disfunção nervosa na diabetes tem sido explicada pela redução da microcirculação e pelas alterações no metabolismo endoneurais. Outros aspectos importantes dizem respeito às lesões de células nervosas com depósito de glicogênio em axônio relacionado à glicemia, degeneração do axônio, desmielinização de fibras mielinizadas e que podem estar relacionadas a alterações eletrofisiológicas levando a diminuição na amplitude das respostas sensitivas e motoras dos nervos periféricos. 4 P’s Poliúria Polidipsia Polifagia Perda de peso Tratamento da DM Canina Insulinoterapia Intermediária NPH (100UI) – 0,5-2,2 UI/Kg, SC, BID: padrão do tratamento em cães. Tem duração média de 12 horas, cujo o pico de ação dela irá acontece entre 6 a 8 horas após a administração, que é o momento em que a insulina vai tirar a maior parte de glicose, fazendo com que os tecidos efetivamente consumam mais glicose. Isso acontece pelo fato da molécula de insulina ser preparada dentro de uma solução que retarda a ação dela, com o objetivo de dar tempo de acontecer a digestão do alimento e a absorção de glicose. Insulina rápida é perigosa, pois uma vez administrada, ela será absorvida e utilizada, retirando a glicose que está na circulação. Ela é usada para tratar descompensação de diabetes quando o paciente está internado e tem-se acesso a glicose, caso a insulina baixe demais a glicemia, necessitando a realização de bolus de glicose e solução glicosada para manter a glicemia no intervalo ótimo para tratamento de diabete. Pacientes que chegam em RAI (ultrapassou limite máximo do glicosimetro) e com sinais importantes compatíveis com cetoacidose diabética, utiliza-se insulina regular, pois o paciente está no hospital. Lenta Caninsulin (40UI) – 0,25-0,5 UI/kg, SC, SID/BID: tem perfil intermediário, com pico de 6 a 8 horas após a adiminstração. Glargina (100UI) – 0,25-0,5 UI/kg, SC, BID: tem absorção continua, logo não faz pico, o que não é interessante para cães. Se faz associação da glargina em pacientes muito resistentes, para aumentar de maneira homogênea e depois entrar com a intermediária caso necessário. Cães pequenos costumam responder melhor. Determir (100UI) – 0,09-0,23 UI/kg, SC, SID/BID: é intermediária, porém é extremamente potentes, sendo limitada a cães mais resistentes ou que possuem doenças concomitantes, como o HAC. Sempre administrar após as refeições; Sempre começar com a dose mínima, mesmo se o paciente esteja em RAI. É necessário ver a resposta do organismo frente a dose mínima de insulina; Comeu tudo: dose total; Comeu pouco ou não comeu: ½ da dose, os animais não podem ficar sem a administração de insulina, pois eles possuem mecanismos compensatórios que vão ativar outras vias para obtenção de glicose para a circulação; Sempre é feito 2 vezes ao dia, pois o animal tem mais de uma alimentação por dia. Com isso, se for feito SID, o animal vai apresentar picos de hiperglicemia e picos de hipoglicemia, que vão atrapalhar o controle do quadro. Objetivos: Remissão dos sinais clínicos, principalmente PU/PD, pensando em controlar a glicemia para valores abaixos do limiar de reabsorção tubular dos rins, diminuindo a glicosúria e consequentemente a PU/PD. Evitar grandes oscilações na glicemia Estabilidade do peso corporal, pois se tiver insulina administrada na quantidade adequada não tem ativação de lipólise e proteólise. E se tiver hiperinsulinazando o animal, ele começa a acumular glicose na forma de gordura, aumentando o peso. Então pacientes em tratamento de diabetes, não devem nem perder (sinal que está faltando insulina)e nem ganhar peso (sinal que está sobrando insulina). Se o animal estava perdendo muito peso antes do diagnóstico, é necessário estabilizar o escore corporal e a partir desse momento estabilizar o peso corporal. Controle glicêmico (100-250 mg/dL): o diabético nunca mais terá a glicemia normal, pois se ele estiver muito próximo desse intervalo, qualquer tecido que utilizar mais glicose nesse período irá predispor à um quadro de hipoglicemia. A hipoglicemia pode levar o paciente a óbito. 250 mg/dL no jejum, antes da insulina e 100 mg/dL no NADIR da insulina. Avaliação da glicemia em jejum Curvas glicêmicas seriadas para analisar a absorção da insulina e o NADIR do paciente, pois há animais que possuem o NADIR antes das 6 horas Avaliar sinais de hipoglicemia: fraqueza, tremor, apatia, convulsões Glicemia/glicosúria – ‘‘home monitoring’’, pois os hormônios do estresse afetam a glicemia. CGMs: monitoração contínua de glicose (5 em 5 min) – freestyle: monitora a concentração de glicose subcutânea que tem correlação muito grande com a glicemia (glicose no sangue), não ultrapassa uma diferença de 20% entre ambas. O sensor dura 15 dias na pele. Avaliação da frutosamina sérica Evitar que os animais fujam e não recebam o tratamento A polifagia é um fator adquirido, pois o animal que aprende a pedir comida, ele não tem costume de desaprender. No NADIR, o animal manifesta a polifagia de forma exacerbada, devido a absorção de glicose e ativação do centro da fome. Se o animal estiver com sinais clínicos estabilizados e clinicamente estável com escore corporal ideal, não se faz necessário a avaliação da glicemia constantemente. A reavaliação é feita como um todo a cada 3 meses. Para tutores que gostam de fazer o controle, pode-se instruir há realizar 2 vezes por semanas, em jejum e em NADIR, deixando claro que poderá ter variações diárias. Frisar para o tutor que ele não pode mexer na dose da insulina frente a avaliações pontuais de glicose, já que existe variações diárias, como já citado. Somente o veterinário faz a alteração da dose. Se 80% das vezes ele teve hiperglicemia de jejum: aumentar dose da insulina; Se 80% das vezes ele ultrapassou o limite inferior e o NADIR está abaixo de 100 mg/dL: diminuir a dose ou trocar de insulina. Curva glicêmica Quando utilizada a insulina Glargina, não se faz a análise da curva glicêmica, avalia-se somente a glicemia pré-prandial e a glicemia anterior a aplicação da segunda dose, pois o maior problema será decorrente da glicemia pré-insulina. A curva glicêmica é muito útil na utilização das insulinas intermediárias, que promovem um pico de ação, acarretando no NADIR, que é o principal ponto a ser monitorado. Avalia-se a curva glicêmica, no mínimo a cada 2 horas durante 12 horas. Em torno de 6 horas após a dose de insulina, houve o pico de ação da insulina. Considerando que houve melhora da PU/PD e controle do peso corporal: a insulina está funcionando, já que no NADIR, a glicemia ficou por volta de 120 mg/dL e não ultrapassou de 250 mg/dL no momento pré-prandial. Curva azul: A insulina está fazendo efeito no organismo (é preciso verificar isso, pois a insulina pode estar estragada ou o tutor pode ter armazenado da forma errada ou homogenizou da forma inadequada, estragando os cristais de insulina). A primeira aferição (pré-prandial) saiu de 400 mg/dL e o seu NADIR foi próximo de 250 mg/dL, o que mostra que apesar da insulina estar agindo, a dose está baixa e precisa ser aumentada. Curva pontilhada: A insulina está agindo no organismo. Temos: glicemia pré-prandial próximo de 500 mg/dL, NADIR acontecendo 4 horas após a aplicação, podendo ser notado que 2 horas após já teve uma grande baixa. No NADIR valor de aproximadamente 50 mg/dL e posteriormente, na aferição da próxima glicemia pré-prandial um valor de aproximadamente 500 mg/dL, acima do valor da primeira pré-prandial: efeito somogyi. Isso ocorre pela administração excessiva de insulina. Deve-se associar a clínica: sem histórico de PU/PD, hiperglicêmico e ganhando peso. Se fosse avaliado somente o momento da primeira aferição pré-prandial, o intuito seria aumentar a dose, por isso a importância da curva glicêmica. Efeito somogyi: excesso de insulina, ocasionando picos de hipoglicemia e liberação de hormônios hiperglicemiantes contra regulatórios (catecolaminas, glucagon, cortisol), levando há um quadro de hiperglicemia compensatória. Se o clínico perceber que os valores de glicemia pré-prandial e o valor de NADIR não estão batendo com a clínica, é solicitado novamente uma curva completa ou a colocação de freestyle. Dieta Dieta terapêutica para diabéticos ou para obesos: ricas em fibras e com baixo teor de carboidratos (pois dessa forma há um retardo da digestão, possibilitando que o pico da absorção de carboidrato aconteça mais tardiamente, a fim de conciliar com o tempo de ação da insulina intermediária) e teores elevados de nutrientes essenciais, com proteínas de alto valor biológico, de fácil digestibilidade que forneça os aminoácidos essenciais de forma facilitada. Evitar fornecimento de petiscos, pois atrapalha o controle da glicemia. Caso não tenha como retirar os petiscos, oferecer opções proteicas sem a presença de carboidratos, como as carnes: peito de frango, peito de peru, carne bovina magra. Deixar claro, que é pra oferecer como petisco (em pequenas quantidades), para não ter risco de desbalancear a dieta. Cães: 2 refeições com intervalo de 12 horas (pode-se inserir uma dieta intermediária no pico de ação da insulina, que esteja dentro do cálculo de necessidade energética de manutenção do animal (de 10 a 15% do valor total). Exercícios físicos regulares Estabilidade do peso corporal Evitar resistência insulínica Controle da glicemia Ideal: caminha diária (rotina) Para animais em sobrepeso e com problemas articulares, uma ótima opção é a natação, 1 hora por dia. Tratamento da DM Felina Insulinoterapia Ultra-lenta glargina (Lantus): 0,5 UI/Kg, SC, BID: aumenta o pool de insulina, permitindo com que o gato petisque durante todo o dia. Lenta Caninsulin (suína puirificada): 0,25- 0,5 UI/kg, SC, BID: ótima opção, desde que consiga estabelecer 2 grandes horários para a alimentação do gato. A NPH não é uma boa opção para gatos, pois os gatos à absorvem muito rápido, dessa forma não estabelece um controle glicêmico eficiente. Objetivo: Controlar a hiperglicemia rapidamente para próximo da normalidade Evitar/reduzir a glicotoxicidade às células β pancreáticas, tendo a chance de remissão dos sinais clínicos de diabetes. Quanto mais glicose, mais expostas as células β pancreáticas vão estar do efeito da glicotoxicidade acarretando a morte delas e predispondo o gato há se tornar diabético insulino-dependente assim como o cão. Nesses casos, não é indicado normalizar a glicemia para níveis normais, seguir o mesmo padrão dos cães. Avaliação da glicemia em jejum: glicemia/glicosúria – ‘‘home monitoring’’ Realizar curvas glicêmicas CGMs: monitoração contínua de glicose. Avaliação da frutosamina Glicosúria: trocar a areia da liteira por pedra branca de aquário na manhã da coleta (caso o gato aceite) e pedir para o tutor comprar fita de urinálise para analisar a glicosúria. Coletar a 1° urina do dia. Um dos principais objetivos é que não se tenha glicosúria. Glicemia: Se o gato tiver usando uma insulina intermediária como a caninsulin, realizar a aferição 8 horas após a insulina da manhã. Se ele estiver utilizando a glargina, realizar no jejum pela manhã e antes da insulina da noite. Com o objetivo de estar com a glicemianormalizada (jejum pela manhã – 100/120 mg/dL) Pode-se utilizar o coxim palmar também na região interface (entre o coxim e a pele), porém a melhor escolha é a veia marginal da pina da orelha. Quando feito a remissão dos sinais clínicos, a monitoração deve ser intensa: reavaliar após 3 dias (não necessariamente na clínica) e nas semanas subsequentes até os 2-3 primeiros meses, avaliando a glicemia para fazer reajustes na dose de insulina (baixar a dose). A maioria dos gatos remissionam entre o primeiro e o terceiro mês após o início do tratamento. A partir do momento que ele não esteja mais usando insulina, não é necessário aferir a glicemia todos os dias, portando o indicado é pedir para o tutor avaliar duas vezes por semana no jejum pela manhã, além de monitorar os sinais clínicos. Hipoglicemiantes orais Até 30% dos gatos obtém benefícios do controle glicêmico: JAMAIS utilizar como terapia única! O hipoglicemiante oral tem ação no intestino, diminuindo a absorção de glicose. A fibra adicionada no alimento, age como um hipoglicemiante oral. Glipizida*: 2,5-5mg/gato, VO, BID Acarbose: 12,5-25mg/gato, VO, BID junto com o alimento, ela dificulta a absorção de carboidratos. *Suspender caso apresente efeitos adversos de êmese, icterícia e anorexia. **Metformina (usado em humanos) é desaconselhada em felinos. Dieta Manter hábitos alimentares: entender o que e como o gato se alimenta. Tentar alterar a dieta (sempre que possível) Evitar qualquer tipo de jejum Rações de prescrição para controle da obesidade. Exercícios físicos regulares Estabelecer enriquecimento ambiental.
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