1 Bi DTM Protocolo para Diagnóstico

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Aula Ana Carla 1ºB 
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR : PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO
Apesar de conhecidas e estudadas há muito tempo as DTMs, tem alcançado um papel de destaque dentro do cenário odontológico nos nossos dias. Tal fato seja talvez devido ao aumento significativo da demanda e necessidade de tratamento verificada atualmente. 
Obs: DTM = DCM (disfunção crâniomandibular).
Para falar de DTM, devemos saber alguns conceitos:
Transtornos craniomandibulares: doenças ou transtornos envolvendo os músculos da cabeça ou do pescoço com referência especial para os músculos mastigatórios. (Está incluída a DTM). É um termo utilizado, mais para diagnostico é um termo insuficiente.
Dentro desses transtornos, ainda temos:
Transtornos da ATM – se trata de condições multifatoriais afetando as características funcionais e anatômicas da ATM. Os fatores que contribuem para complexidade das patologias temporomandibulares são sua relação com a dentição, mastigação. Os efeitos sintomáticos podem ocorrer em outras áreas do corpo que dão conta de dor deferida, ou seja, se pode ter uma manifestação da ATM de uma patologia em outro sistema (artrite reacional – “inflamação à distancia” – está incluída nas patologias da ATM), como também a dificuldade de usar procedimentos diagnósticos tradicionais. Esse termo aplicado na medicina quando temos uma situação como disfunção de algum órgão, de algum sistema, em que não se aplica, não entra numa classificação de uma patologia. “É aquilo que foge do que é saudável, do que é aceitável.” Ex: transtorno da ansiedade. Incluem doenças comuns com anormalidades no movimento, trauma, subluxação, luxação (doenças do colágeno), artrite, artrose (doenças reumáticas), neoplasia(tem menor incidência). 
Envolve patologias especificas da atm.
Os recursos tradicionais são insuficientes para fechar diagnósticos das patologias Temporomandibulares (uma radiografia inadequada, por exemplo, disco não se vê na radiografia).
Síndrome da Disfunção Temporomandibular – é um complexo sintomático com dor, sensibilidade muscular, ruído articular, limitação ou alteração do movimento mandibular (são os principais sinais da DTM). Nem sempre se tem num mesmo paciente, os mesmos sinais e sintomas. Os sintomas são subjetivos e frequentemente manifestam-se primariamente nos músculos mastigatórios (devido a propriocepção) .
Aonde temos proprioceptores? Nos músculos, na articulação, periodonto.
Quando um individuo tem comprometimento da Atm, a primeira coisa é ele ter contração de um lado ou do outro para não forçar a área que está alterada. Por isso que se tem os primeiros sintomas musculares.
Não existe consenso com relação aos fatores etiológicos. Ainda existe muita controvérsia! Alguns já temos comprovados: oclusão, fatores psicofisiológicos (mastigação, fatores emocionais).
O termo melhor a ser usado e comum, deve ser DTM.
DTM: é um grupo de condições patológicas (tem que saber qual é patologia que está envolvida em determinado individuo ou seja, qual a patologia que naquele indivíduo está ocasionando uma DTM) clinicamente distintas que incluem alterações na musculatura mastigatória, na ATM, ou em ambas, afetando a saúde do sistema estomatognatico, como um todo, através de sinais e sintomas que limitam e incapacitam as atividades fisiológicas.
Paciente com DTM pode ter conseqüência nos dentes (necrose, perda óssea), pode ter alteração na musculatura, e no osso basal, que geram sinais e sintomas que limitam e incapacitam as atividades fisiológicas.
DTM NÃO É SÍNDROME! É um Conjunto de patologias!
A etiologia da DTM tem interação a partir de fatores: (geralmente se vinculam a trauma, doenças auto imunes e fatores oclusais):
 Estruturais (dentes, fatores oclusais) – indivíduos que tem a alterações oclusais são considerados fatores de risco para disfunção.
Funcionais (parafunções: bruxismo, apertamento, morder caneta, caximbo, onicofagia...)
Sistêmicos (doenças auto imunes, reumáticas, infecções)
Psicológicos (ansiedade, estresse e perfil psicológico perfeccionista).
Nem sempre acontece todos esses fatores. Nem sempre acontece na ordem (tipo, 1º estrutural, 2º funcional...). 
Como protocolo de diagnóstico: o processo de decisão clinica deve se basear na probabilidade de uso de testes diagnósticos, tendo intenções diferentes: identificar, confirmar a presença de situação/doença relacionada a saúde. Deve avaliar a gravidade do quadro clinico, estimar o prognostico, monitorar uma resposta a uma interferência clinica.
PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO DE DTM NA UNIME:
Anamnese (questionário de Fonseca) – Identificar os fatores de risco para DTM - vai orientar no plano de tratamento
Paciente com risco não identificado: exame físico e radiográfico (não é centrado na disfunção) – preenche odontograma, periograma, exame de oclusão – exame convencional.
Paciente com risco identificado: exame físico e radiográfico centrado na disfunção. Nesse momento buscamos estabelecer um diagnostico e verificar se a situação é aguda (se for, elimina a dor do paciente e reavaliar após a remoção da dor – vai usar fármacos ou dispositivos, verificação de exames) ou crônica (deve ter atenção maior). 
 Estabelecer plano de tratamento para tirar o paciente do quadro agudo. Reavaliar após exames complementares
Avaliar a gravidade do caso. Estabelecer plano de tratamento ou encaminhar para especialista.
Em pacientes com risco identificado, Vamos desmistificar em fatores etiológicos:
Pré disponentes – trauma no passado, infecciosos (artrite reacional – moos – betamolitico, clamidia e microplasmo ?!?!), reumáticos (artrite reumatóide e artrose), distúrbios posturais (alterações na cervical, hérnia de disco, posição do ombro...), hormonais (alteracoes no período de menopausa), oclusão.
São fatores que devem ser investigados na anamnese/exame físico. Os fatores pré disponentes devem ser investigados na anamnese e no exame clínico. 
Iniciantes – são aqueles que vieram depois dos fatores pré disponentes e que não foram identificados - injúrias extrínsecas (indivíduos que em acidente automobilístico tem fratura e incomoda, restauração alta que faz com que o paciente jogue a mandíbula para o lado), intrínsecas (fatores oclusais, alterações locais da atm).
Perpetuantes ou perpetuadores da disfunção – parafunção, fatores psicossociais. O bruxismo é um fator perpetuador, porque todas as parafunções são consideradas fatores perpetuadores.
Estresse e ansiedade são fatores emocionais que complicam a vida do individuo com um todo. Ele vai ter DTM se ele tiver os outros fatores, não só por causa do estresse! O estresse sozinho não vai gerar a DTM, e sim agrava o quadro! Ex: dor aumenta estresse.
Na anamnese, para identificar quadro agudo ou crônico, teremos que avaliar quando iniciou a freqüência, a localização e intensidade da dor.
Ivestigar fatores predisponentes, iniciadores e perpetuantes.
No exame físico, deve avaliar postura, simetria facial... (exame de oclusão). Músculos da face envolvendo palpação, ausculta de ruídos articulares.
Avaliar a trajetória dos movimentos mandibulares
Por final, exame dos dentes e do periodonto.
Devemos saber discernir: estalido, creptação, ressalto.
Fez anamnese, exame físico, o paciente necessitará de exame complementar:
O inicial é panorâmica(em topo – onde teremos o afastamento de côndilo e fossa, sendo que panorâmica em oclusão temos superposição ) e radiografia da ATM (boca aberta e boca fechada p4, p8), lembrando que não serve a radiografia da atm boca aberta e fechada da radiologia médica!!! Temos opção também de tomografia e ressonância magnética.
Fatores que ajudam na etiologia da atm:
Hábitos parafuncionais, posturais, qualidade do sono, quantidade e horário de refeições, postura ao dormir, histórico de trauma, histórico familiar.
Sintomas mais freqüentes: dor orofacial (nem todo paciente que tem dor orofacial quer dizer que tem DTM – é um sintoma comum em paciente com disfunção), sensibilidade, ruído, alteração na amplitude dos movimentos mandibulares (naabertura bucal – 30 a 40mm normal, + de 40mm já é exagerado. Se tiver menos haverá limitação na abertura). Mede pela borda de incisivo superior a borda de incisivo inferior. 
Ruidos articulares – sinal comum em abertura e fechamento da boca. È associado a algumas alterações locais na atm. 
ESTALIDO – o disco articular está deslocado mas que durante a abertura de boca ele volta a posição normal.
CREPTAÇÃO – comum nos processos degenerativos. Ex: artrose.
RESSALTO – comum em indivíduos que tem subluxação e luxação, e é uma condição em comum a indivíduos que tem problemas autoimunes (Alteração no colágeno).
Podemos ter um paciente que tem doença autoimune, que tem subluxação, mas tem estalido.
Sensibilidade (situação de dor, de desconforto)– na região de músculos mastigatórios, atm e dor orofacial.
Escala visual analógica: vai de 0 a 10
0 a 2 –leve
3 a 7 – moderada
8 a 10 – dor intensa 
Qual é a importância dessa escala? A dor é diferente para cada pessoa (identificação da intensidade)
Devemos considerar no momento em que falamos de avaliação de dor, o limiar e a susceptibilidade que o individuo tem aos fatores emocionais. Dor não é sintoma pra decidir tratar o paciente, porque existem pessoas que tem o limiar de dor altíssimo. Não podemos nos basear somente na dor e sim considerar a dor quando existente.
Devemos lembrar que mudanças adaptativas proprioceptivas com sobrecarga fisiológica tendem a sobrecarregar dentes, deslocar o côndilo da sua fossa e contrair a musculatura.
Ver parafunção (tabela no slide)- será enviado por ela!
FICOU FALTANDO OS FATORES OCLUSAIS, QUE SERÃO DADOS NA PRÓXIMA AULA!