Como prevenir erros de medicação

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Como prevenir erros no processo de 
administração de medicação ?
Enfª Milena M. Nakamura Fujiwara
02 de Dezembro de 2016
“Erro de medicação é qualquer evento evitável que pode causar ou 
induzir ao uso de medicação inadequada ou dano ao paciente 
enquanto a medicação está no controle do profissional de saúde, 
paciente ou consumidor.”
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP),2001 .
O que é erro de medicação?
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE ERRO DE MEDICAÇÃO:
1. ERRO DE PRESCRIÇÃO
2. ERRO DE DISPENSAÇÃO
3. ERRO DE OMISSÃO
4. ERRO DE HORÁRIO
5. ERRO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO AUTORIZADO
6. ERRO DE DOSE
7. ERRO DE APRESENTAÇÃO
8. ERRO DE PREPARO 
9. ERRO DE ADMINISTRAÇÃO
10.ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS
11.ERRO DE MONITORAÇÃO
12.ERRO EM RAZÃO A NÃO ADERÊNCIA DO PACIENTE E DA FAMÍLIA
13.OUTROS ERROS DE MEDICAÇÃO – ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO
American Society of Health-System Pharmacists (ASHP).
ERRO DE PRESCRIÇÃO 
• Seleção incorreta do medicamento
• Dose
• Velocidade de infusão
• Orientações incorretas dos médicos
• Prescrições ilegíveis
• Prescrições incompletas
ERRO DE DISPENSAÇÃO 
• Distribuição incorreta do medicamento.
ERRO DE OMISSÃO
• Não há administração do medicamento prescrito ou ausência de registro da execução 
da medicação
ERRO DE HORÁRIO
• Administração de medicamento fora do intervalo de tempo estipulado.
ERRO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO AUTORIZADO
• Administração de medicamento não autorizado pelo médico.
ERRO DE DOSE
• Administração de dose maior ou menor que a prescrita.
ERRO DE APRESENTAÇÃO
• Administração de medicamento em apresentação diferente da prescrita pelo médico.
ERRO DE PREPARO
• Medicamento incorretamente formulado ou manipulado antes da administração.
ERRO DE ADMINISTRAÇÃO
• Realização de procedimentos e técnicas inadequadas na administração de medicamentos.
ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS
• Medicamentos com data de validade expirada ou integridade físico 
química comprometida.
ERRO DE MONITORAMENTO
• Falha em monitorar dados clínicos ou reações.
ERRO EM RAZÃO DA ADERÊNCIA DO PACIENTE
• Comportamento inadequado do paciente em relação ao tratamento 
medicamentoso proposto. 
OUTROS ERROS DE MEDICAÇÃO
• Erros não enquadrados nos tipos anteriores.
ATIVIDADES DE RISCO
Hospitalização e Morte 
por Medicamentos
Falta efetividade 
terapêutica
Eventos adversos 
a medicamentos
MODELO QUEIJO SUIÇO
PRESCRIÇÕES INFORMATIZADAS
Legibilidade da prescrição
Formulações médicas integradas
Sistemas de alertas
Dupla checagem de medicamentos
Auxiliar na conversão de doses
Kohn et al, 2000.
CÓDIGO DE BARRAS
Nível 1: sistema atua nos 5 certos
• Medicamento certo
• Paciente certo
• Hora certa
• Dose certa 
• Via certa
Yang et al, 2001.
Nível 2: 
Integrações de sistema on line inter-setoriais
Nível 3: 
• Parametrização de sistemas de alerta
• Parametrização de cuidados com relação a administração daquele medicamento
Reportagem no site da Folha de São Paulo, 25/08/2016.
CULTURA ORGANIZACIONAL DE SEGURANÇA
Certificações de Qualidade
Compartilhando experiências
Grupo GCAV 
MEMBROS
✓ Enf. Déborah Guimarães – Coordenadora GCAV
✓ Enf. Silvia Bueno – Gerente de Enfermagem
✓ Enf. Rafaela Reiche
✓ Enf. Anita Pansieri
✓ Enf. Jozi Mognon
✓ Enf. Adilson Rocha
✓ Enf. Melissa Ercolin
✓ Enf. Janaína Felix
✓ Enf. Josiane Ferreira
✓ Enf. Fernanda R Drumond
✓ Enf. Katia Stein
✓ Enf. Juliana Sabino
✓ Enf. Melina Muller
✓ Farm. Tatiane Jurgensen
✓ Enf. Graziela Cervato
✓ Enf. Larissa Pellozo
✓ Tec. Enf. Carina Nara Guimarães silva 
✓ Tec. Enf. Juliane Cristina de Oliveira
✓ Dr. Alexandre Clabunde
* Grupo de Multiplicadores: 37 técnicos de enfermagem todas as 
unidades, que realizam os treinamentos para as equipes.
GERENCIAMOS : 
• Protocolos e POP’s
relacionados a preparação e
administração de
medicações, dispositivos
intravenosos e coberturas
utilizadas
METODOLOGIA DE TRABALHO:
✓Reuniões de equipe – Quinzenais;
✓Confecção de atas;
✓Plano de ação após discussão dos resultados;
Nosso Objetivo 
• Manter e restaurar o estado de saúde do 
cliente;
• Utilizar as etapas de segurança na 
administração de medicamentos, como por 
exemplo conferência, preparo, administração 
e checagem do medicamento;
• Evitar eventos adversos ao paciente devido a 
erros durante o processo de administração de 
medicações.
LINHA DO TEMPO – GCAV : Administração Segura 
de Medicação
1999
Indicadores 
Erros de 
Medicação
2011 
Criação
2013
Impresso 
Auditoria 
Rebraensp
2º Sem. 
2014
Criação das 
guias de 
consulta 
rápidas Fev. 2015 
Auditoria 
Administração 
Segura 
Medicamento
Junho.2015
Treinamento 
Administração 
segura de 
Medicação
Janeiro 2016
Revisão 
Protocolo 
Administração 
Segura de 
Medicamento 
para 
treinamento
2ºfase
Fevereiro 
2016
Inicio 
montagem 
video-
aulas
Março 2016
Iniciado 
coleta dados 
Indicador 
Omissão
Janeiro.2015
Iniciado 
Protocolo 
Administração 
segura 
Medicamento
Mar. 2015 
Resultado 
Auditoria
Agosto.2015
Finalizado 
Protocolo 
Administração 
segura 
Medicamento 
1º fase
Janeiro 2016 
Cronograma 
2016
Mar 2016 
Auditoria 
Adm Segura 
Medicação
Setembro 
2016
Auditoria 
Adm; 
Segura 
Medicação
Outubro 2016
Liberado 
Protocolo 
Administração 
Segura 
Medicações para 
INTERACT
Setembro 
2016
Iniciado 
Revisão do 
Protocolo de 
Tipos de 
Cateteres
Outubro 
2016 
Iniciado 
coleta de 
dados 
Indicador 
Prevenção 
de Erro e 
Omissão de 
Medicação
Abril.2016
Incio das Aulas 
do GCAV 
INTEGRAÇÃO
Cronograma GCAV 
• Reuniões Quinzenais
• Auditoria Adm. Segura de
Medicação: Semestral
(Março/16 e Novembro/16)
PDCA 2016 
Plano de Ação (5W2H) 2016
ESPECIFICAÇÕES DOS IDENTIFICADORES 
Processos de segurança na administração de medicamento como, 
conferência, preparo, administração, checagem.
ESPECIFICAÇÕES DOS IDENTIFICADORES 
Dupla checagem medicamentos de alta vigilância.
ESPECIFICAÇÕES DOS IDENTIFICADORES 
Guias rápidos de consultas de medicamentos.
Instrumento de Auditoria
Comparação dos Resultados Auditorias 
Global- 2015 e 2016 
75%
57%
72%
67% 67% 68%
60%
56%
49%
59%
79%
11%
40%
18%
14% 14%
23%
29%
34% 35%
41%
3%
14%
3%
11%
18% 19%
8%
11% 10%
16%
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18%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
 PEDIATRIA PS ADULTO PS
OBSERVAÇÃO
 UNID. CARDIO UTI PED. 3ºC 3ºD 4º C 4º D PS INFANTIL UTI NEO
Resultado Auditoria Administração de Medicação - Fev/2015
Adesão Não Adesão Não se Aplica
76% 77%
72% 74%
69%
83%
66%
61% 63%
69%
75% 76%
86%
77% 75%
12% 11% 13% 13%
13%
3%
19% 20%
24%
17%
23%
13%
4% 4% 6%
12% 13%
15% 14%
18%
15% 15%
19%
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2%
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60%
70%
80%
90%
 PEDIATRIA PS ADULTO PS
OBSERVAÇÃO
 UNID. CARDIO UTI ADULTO UTI PED. 3ºB 3ºC 3ºD 4º C 4º D 8º D MATER PS INFANTIL UTI NEO
Resultado Auditoria Administração de Medicação - Mar/2016
Adesão Não Adesão Não se Aplica
Incidência de Erros de Administração de 
Medicação
Meta 
0,2
Análise Crítica:
O indicador de erro de medicação apresentou pico em abril 0,4, ficou se mantendo entre 0 e 0,1 nos últimos 6 meses. O
desempenho está favorável em relação ao referencial comparativo adotado na instituição que é de 0,2. Porém ainda nãoatingiu a
meta/aceitável estabelecido pelo CQH(< que 0,07), apesar de sabermos da subnotificação existente, para isso nosso plano de ação
de 2017 vamos trabalhar com a divulgação dos erros de medicação junto a equipe e os treinamentos
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Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
2016 2015 2014 CQH Meta
Obrigado pela atenção!
Milena Mayumi Nakamura Fujiwara
Coordenadora da UTI Pediátrica e Pediatria HVC
E-mail: milena.fujiwara@hospitalveracruz.com.br