AULA 2 - FISIOLOGIA DIGESTÓRIA

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FISIOLOGIA DIGESTÓRIA - AULA 2 25/10/2018
SECREÇÃO SALIVAR
Função: 
Lubrificação e umidificação do material para deglutição;
Gustação - serve como solvente contribuindo para o paladar
Digestão - enzimas digestivas
Efeito tampão - neutralização dos ácidos bucais
Reparo tecidual - acelera tempo de coagulação
Manutenção da integridade dos dentes
Regula a temperatura dos alimentos
Fonação
Higiene Oral
Papel na higiene oral
Eliminação mecânica de micro-organismos e detritos alimentares
Função bactericida 
 → Lisozima: degrada componentes da parece celular bacteriana;
 → Lactoferrina: quelante de ferro, inibe proliferação bacteriana por deprivação de ferro;
 → Imunoglobulina A (IgA) – presente nas mucosas, neutraliza os patógenos e favorece a eliminação deste.
Ex: Boca seca - Xerostomia (neuropatia congênita ou associada por lesão dos VII e IX nervos cranianos) costuma ser associada a halitose devido ao ressecamento provocado nos lábios e bochechas. 
Componentes:
Água – lubrificação, limpeza, prepara o alimento para a deglutição;
Proteínas – bactericidas (higiene da saliva), digestiva
Eletrólitos – sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, magnésio, cloro, entre outros.
Estrutura: túbuloacinares
Ácinos – são a unidade secretora constituída da glândula salivar, formada por células epiteliais glandulares.
Serosos – vão produzir e armazenar basicamente proteínas.
Mucosos – sintetizam e armazenam a mucina (glicoproteína que lubrifica e protege as mucosas).
Ductos – vão escoar o produto para o meio externo, para serem secretados. Intercalados, estriados e excretores;
Principais glândulas salivares:
Maiores: 
Parótida – secreção predominantemente serosa, porque é rica em α-amilase (importante para a digestão dos carboidratos) 
Submandibular – secreção predominantemente mucosa, que é rica em mucina (importante para a lubrificação)
Sublingual – secreção mista: ácinos serosos e mucosos, produzindo tanto uma secreção rica em enzima, como rica em mucina.
Menores: Linguais, Labiais, Palatinas e Retromolares e Bucais.
 Os ácinos produzem o que chamamos de secreção primária, que contém proteínas, mucinas, também rica em eletrólitos (sódio, potássio, cloreto e bicarbonato), e concentração similar à do plasma. Então, ele é isotônico em relação ao plasma. 
 Quando essa secreção passa pelos ductos em direção a cavidade oral, ela é modificada, formando a saliva. Nos ductos ocorrem a reabsorção de sódio e de cloreto e a secreção de potássio e bicarbonato. Eles modificam a composição de eletrólitos dessa secreção primária. Secreção salivar final é hipotônica e levemente alcalina.
Controle da secreção salivar
A secreção é contínua. Basicamente é secretado por dia de 1 – 1,5 litro de saliva;
Controle da secreção salivar é exclusivamente neural e realizado pelo sistema nervoso autônomo parassimpático e simpático;
O sistema nervoso intrínseco não regula a secreção salivar;
Hormônios do trato gastrointestinal não regulam a secreção salivar. 
 Então... como que ocorre esse controle da secreção salivar?
 No tronco encefálico, existe o núcleo salivatório superior e inferior. O controle neural parte dos núcleos salivatórios superior e inferior que estão no tronco encefálico.
INERVAÇÃO PARASSIMPÁTICA – Fibras parassimpáticas pré-ganglionares partem do núcleo salivatório superior (nervo facial – glândula sublingual e submandibular) ou inferior (nervo glossofaríngeo – glândula parótida), localizados no tronco encefálico. 
Predominantemente colinérgicos – via acetilcolina. Acetilcolina liga-se aos receptores muscarínicos da célula acinar, ela vai aumentar o cálcio intracelular e ativa a liberação de proteína. Vai causar: ↑ fluxo salivar, ↑ secreção proteica acinar e efeito trófico sobre as glândulas salivares.
Medicamentos anticolinérgicos: inibe a Acetilcolina nos seus receptores, causando a “boca seca”. E um bloqueio a longo prazo pode causar atrofia das glândulas salivares.
ESTIMULAÇÃO PARASSIMPÁTICA PEPTIDÉRGICAS – é via substância P e peptídeo vasoativo intestinal. O efeito é estimulatório com relação à produção da saliva. Causando: ↑ Ca+2 citosólico, vasodilação e↑ fluxo salivar 
INERVAÇÃO SIMPÁTICA – As fibras simpáticas pré-ganglionares partem dos segmentos T1, T2 e T3 da medula espinhal, fazendo sinapses nos gânglios cervicais superiores, de onde partem as fibras pós-sinápticas paras as glândulas submandibular, sublingual e parótida. Inerva principalmente o suprimento das artérias, controlando o fluxo sanguíneo que chega nas glândulas salivares.
Fibras pós-ganglionares simpáticas liberadoras de norepinefrina – os receptores são alfa 1 e beta 1. Tem um efeito dúbio, no primeiro momento aumenta a secreção de enzima, potencializando o efeito da Acetilcolina. Entretanto, no segundo momento, existe uma vasoconstrição estimulada pela inervação simpática, via norepinefrina. Porque no segundo momento ocorre uma vasoconstrição dos vasos e consequentemente uma diminuição da secreção salivar. Por isso nas situações de medo, excitação, ansiedade a boca fica seca.
Tipos de reflexos:
Reflexo Incondicionado – regulação parassimpática, é um reflexo natural. Os receptores percebem a presença do alimento através de aferências por SABOR, ESTÍMULO TÁTIL, FLUIDEZ E CONTEÚDO PROTEICO do alimento, ou seja, pela presença do alimento na cavidade oral. O alimento é percebido por mecano e quimiorreceptores e eles vão ativar os núcleos salivatórios são ativados lá no tronco encefálico e existe então uma estimulação parassimpática por meio via os nervos facial e glossofaríngeo, que aumentam a secreção da saliva.
Reflexo Condicionado – ele é aprendido ao longo da vida. Devido a atividade de áreas corticais, podendo ser excitatório ou inibitório. Os estímulos são: ODOR, VISÃO, AUDIÇÃO, LEMBRANÇA OU IMAGINAÇÃO DO ALIMENTO. 
MASTIGAÇÃO
 Movimentos mandibulares que permitem aos dentes cortar, dilacerar e triturar alimentos.
Objetivos: 
Redução do alimento a partículas menores (alguns cm3) o que facilita a deglutição.
Mistura com a saliva: 
Lubrificação das partículas de alimentos pelo muco da saliva;
Início da digestão de carboidratos e lipídeos devido a interação com enzimas α-amilase e lipase lingual.
É um movimento voluntário ou involuntário?
 A mastigação possui componentes voluntários e involuntários. Podemos fazer voluntariamente, porém depois é um reflexo.
 A presença do alimento na cavidade oral vai estimular quimiorreceptores e mecanorreceptores, que vão desencadear reflexos que são conduzidos ao SNC e que coordenam os músculos mastigatórios. (Vai existir uma aferência no SNC, que consequentemente vai gerar uma eferência nos músculos mastigatórios). Esse reflexo pode se tornar voluntários a qualquer momento.
 Esses estímulos de mecanorreceptores e quimiorreceptores, também vão estimular a secreção de saliva e outras secreções (gástrica e pancreática).
ESQUEMA....
Centros superiores Tronco encefálico Centro da salivação Nervo facial e glossofaríngeo Glândulas salivares.
 No tronco encefálico que é onde fica o centro da salivação, sai o nervo facial e glossofaríngeo, que inervam as glândulas salivares.
Centro superiores Tronco encefálico Centro da mastigação Nervo trigêmeo músculos salivatórios.
 No tronco encefálico existe o centro da mastigação, que vai sair o nervo trigêmeo, que vai controlar os músculos salivatórios. Esse nervo vai levar eferências para que ocorra mastigação e percebe aferências. Esse nervo se ramifica em I, II e III.
Músculos mastigatórios: masseter, temporal e Músculo pterigoideo medial e lateral
 Vão fazer com que ajam na articulação temporo-mandibular (ATM) movimentando a mandíbula (porque existe o estímulo do nervo trigêmeo).
 Os ramos 2 e 3 são aferentes: vão perceber o alimento na boca; O terceiro ramo vai controlar acontração e relaxamento.
ESQUEMA...
Abertura da mandíbula é totalmente voluntária
 Quando o alimento está presente na cavidade oral, existe uma pressão contra o palato, essa pressão é percebida por quimiorreceptores e mecanorreceptores, através de uma aferência no nervo Trigêmeo, essa aferência chega no centro mastigatório que está no tronco encefálico, consequentemente ocorrendo uma eferência que parte do centro mastigatório, que vai controlar de forma motora o relaxamento e contração dos músculos mastigatórios, até que ocorra a deglutição.
 A pressão contra o palato vai gerar a inibição dos músculos de fechamento da mandíbula, ocorrendo a sua queda, com isso o músculo fica estirado, com esse estiramento ocorre uma contração reflexa, que eleva a mandíbula. E esse processo só volta a ocorrer se colocar mais alimento na boca, caso contrário, após a deglutição esse processo acaba.
DEGLUTIÇÃO
É o movimento do alimento da boca para o estômago, através do esôfago.
 O alimento faz um sentido céfalo-caudal, através de movimentos peristálticos.
 A deglutição é um ato voluntário e parcialmente reflexo. Quando chega na orofaringe não é mais voluntário.
 Existe 3 fases da deglutição: 
1) Fase oral (voluntaria)
2) Fase faríngea (reflexa)
3) Fase esofágica (reflexa)
 O centro da deglutição fica também no tronco encefálico, nele chega a aferência do nervo glossofaríngeo e vago, percebidas por receptores táteis da orofaringe. E a via eferente é vagal, que controlam a musculatura da orofaringe e do esôfago,
fazendo com que o alimento seja impulsionado para o estômago. Quando se está engolindo, a respiração é inibida, para que não entre comida nas vias respiratórias.
FASES DA DEGLUTIÇÃO – FASE ORAL (VOLUNTÁRIA) 
Inicia-se com a ingestão do alimento. 
Pressiona-se o bolo alimentar pela ponta da língua contra o palato duro e ele é propelido, também pela língua em direção a orofaringe contra o palato mole.
FASES DA DEGLUTIÇÃO ORAL – FASE FARÍNGEA (REFLEXA)
 A fase faríngea é iniciada com a estimulação pelo bolo alimentar de receptores táteis da orofaringe. 
 Ocorre a seguinte sequência de eventos:
Elevação do palato mole em direção à nasofaringe (Impedindo que qualquer alimento chegue na nasofaringe);
O bolo alimentar é propelido para o esôfago através de uma onda peristáltica
FASES DA DEGLUTIÇÃO ORAL – FASE ESOFÁGICA (REFLEXA) 
Elevação da epiglote, ocluindo a abertura da laringe, prevenindo assim a entrada de alimento para a traqueia (inibição respiração);
O Esfíncter Esofágico Superior (EES) relaxa-se, permitindo que o bolo entre no esófago
Após a passagem do bolo alimentar para o esôfago, o EES contrai-se.
TRÂNSITO ESOFÁGICO
EES: Espessamento do músculo estriado, com tônus aumentado.
Esôfago: Tubo muscular de 15cm comprimento (1/3 proximal musculatura estriada (não tem SNE) e 2/3 distais musculatura lisa)
EEI: Região de aumento do tônus da musculatura lisa
 É dada em 3 fases: 
Abertura do esfíncter esofágico superior (EES);
Peristalse esofagiana;
Abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI).
ABERTURA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO SUPERIOR (EES)
 Composto de músculo esquelético;
 Em repouso – contração tônica (inervação motora);
 Deglutição – relaxamento (inibição da atividade nervosa excitatória); O alimento passa, excita e contrai de novo.
PERISTALSE ESOFAGIANA
Peristalse primária – continuação da onda peristáltica iniciada na faringe que se propaga até pelo esôfago.
 É regulada pelo centro de deglutição e por reflexos intramurais (sistema nervoso entérico – SNE). O SNE junto com o SNC (através do centro da deglutição - parassimpático) que controlam as ondas peristálticas.
Peristalse secundária – ocorre na presença de restos de partículas alimentares dentro do esôfago (ou por refluxo gástrico).
 Regulada pelo SNE da parede do esôfago.
ABERTURA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI)
Composto de músculo liso;
Em repouso – contração tônica - previne o refluxo gástrico.
 Durante a peristalse – relaxamento - permite a passagem do alimento.
Deglutição – simultaneamente ao relaxamento do EEI, a porção proximal do estômago (fundo gástrico) relaxa, permitindo que o bolo alimentar penetre no estômago (relaxamento receptivo). O bolo alimentar se acomoda sem elevar a pressão intragástrica.
REGULAÇÃO NEURAL DO TRÂNSITO ESOFÁGICO 
 Regulação neural da deglutição é efetuada pelo centro da deglutição, no tronco cerebral e depende da integridade do SNE do esôfago.
 O centro da deglutição está no tronco encefálico, parte desse centro da deglutição fibras eferentes vagais. E existem fibras vagais aferentes, ou seja, que vão perceber através de mecanorreceptores e quimiorreceptores o alimento. Então existe uma aferência vagal que chega no centro da deglutição, que é processado uma eferência vagal, que vai controlar a peristalse. 
 O nervo vago na musculatura lisa vai inervar os plexos (SNE). Toda a estimulação parassimpática é via SNE. Através desse controle parassimpático, se tem a peristalse. 
 Operam alternadamente:
FVI quando há deglutição; (porque é necessário que o esfíncter se abra) – Neurotransmissor: Óxido nítrico ou Peptídeo Intestinal Vasoativo 
FVE quando não há trânsito esofágico. (porque não existe trânsito esofágico) – Neurotransmissor: Acetilcolina
PROBLEMAS DEGLUTIÇÃO 
Disfagia
Qualquer alteração ou dificuldade no processo de deglutição que ocorra durante o transporte do alimento da boca até o estômago.
 
A disfagia pode causar broncoaspiração (são resíduos de alimentos, saliva e/ou líquidos que vão para o pulmão).
 Sufocamento, problemas pulmonares, desidratação, perda de peso e pneumonia são sinais que indicam risco elevado ao paciente, podendo levá-lo ao óbito.
Acalasia
Aumento do tônus do EEI ou de falha no seu relaxamento >> Material deglutido acumula-se na porção inferior do esôfago, dilatando-o, sendo necessária a aspiração desse material. 
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) 
Diminuição da pressão do EEI, causando refluxo gástrico ácido, com lesão da parede do esôfago (esofagite);
CAUSAS
DISFAGIA
Problemas de deglutição acarretados por patologias:
Lesão da medula ou AVC – o controle do centro da deglutição parte do SNC, então o nervo vago parte do centro da deglutição e vai inervar o esôfago para que o ocorra a deglutição. Se há uma lesão e o controle neural é interrompido, pode haver um prejuízo da deglutição.
Câncer esofágico;
Degenerações nervosas dos plexos intramurais (pode ocorrer com o envelhecimento) – dependendo do grau, pode ser necessário o uso de sonda orogástrica ou sonda nasogástrica. 
Se o indivíduo não for mais capaz de deglutir com segurança após tratamento de reabilitação, deve ser feito a gastrostomia, que é colocada uma sonda no estômago
DRGE
Anormalidades motoras do EEI;
Esvaziamento inadequado do esôfago;
Falha na peristalse secundária
Elevação da pressão intragástrica (dilação do estômago após refeição volumosa ou aumento do abdome – ex: gravidez ou em excesso de gordura). 
Ao longo prazo, o refluxo contínuo pode resultar em lesão da mucosa esofágica. Neste caso esta condição é classificada como DRGE. 
TRATAMENTO: medicação que diminua a secreção ácida do estômago (ex: Rinitidina ou omeprazol)
EXERCÍCIOS
Sobre a deglutição:
O que é este processo?
É o movimento do alimento da boca para o estômago, através do esôfago. Onde a Faringe faz a transferência do alimento para o esôfago, o EES permite a entrada de comida para o esôfago e também tem efeito protetor das vias aéreas do material deglutido e do refluxo gástrico, o Esôfago transporta o bolo da faringe para o estômago e também promove a limpeza do material de refluxo do estômago e o EEI permite a entrada de comida no estômago e protege o esôfago do refluxo gástrico.
Descreva as fases envolvidas na deglutição e a regulação neural do processo.
FASES DA DEGLUTIÇÃO – FASE ORAL (VOLUNTÁRIA) 
 Inicia-se com a ingestão do alimento. Epressiona-se o bolo alimentar pela ponta da língua contra o palato duro e ele é propelido, também pela língua em direção a orofaringe contra o palato mole.
FASES DA DEGLUTIÇÃO ORAL – FASE FARÍNGEA (REFLEXA)
 A fase faríngea é iniciada com a estimulação pelo bolo alimentar de receptores táteis da orofaringe. 
 Ocorre a seguinte sequência de eventos: Elevação do palato mole em direção à nasofaringe (Impedindo que qualquer alimento chegue na nasofaringe); E o bolo alimentar é propelido para o esôfago através de uma onda peristáltica
FASES DA DEGLUTIÇÃO ORAL – FASE ESOFÁGICA (REFLEXA) 
 Ocorre a elevação da epiglote, ocluindo a abertura da laringe, prevenindo assim a entrada de alimento para a traqueia (inibição respiração); O Esfíncter Esofágico Superior (EES) relaxa-se, permitindo que o bolo entre no esófago e após a passagem do bolo alimentar para o esôfago, o EES contrai-se.
O trânsito esofágico é dado em 3 fases:
ABERTURA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO SUPERIOR (EES)
Em repouso ele possui uma contração tônica. No momento da deglutição há o relaxamento (inibição da atividade nervosa excitatória). Com isso, o alimento passa, excita e contrai de novo.
PERISTALSE ESOFAGIANA
A peristalse primária é continuação da onda peristáltica iniciada na faringe que se propaga até pelo esôfago. E a peristalse secundária ocorre na presença de restos de partículas alimentares dentro do esôfago (ou por refluxo gástrico)
ABERTURA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI)
Em repouso ele permanece em contração tônica, que previne o refluxo gástrico. Durante a peristalse há o relaxamento, permite a passagem do alimento. No momento da deglutição a porção proximal do estômago (fundo gástrico) relaxa, permitindo que o bolo alimentar penetre no estômago (relaxamento receptivo). O bolo alimentar se acomoda sem elevar a pressão intragástrica.
REGULAÇÃO NEURAL DO TRÂNSITO ESOFÁGICO 
A regulação neural da deglutição é efetuada pelo centro da deglutição, no tronco cerebral e depende da integridade do SNE do esôfago.
O centro da deglutição está no tronco encefálico, parte desse centro da deglutição fibras eferentes vagais. E existem fibras vagais aferentes, ou seja, que vão perceber através de mecanorreceptores e quimiorreceptores o alimento. Então existe uma aferência vagal que chega no centro da deglutição, que é processado uma eferência vagal, que vai controlar a peristalse. 
 O nervo vago na musculatura lisa vai inervar os plexos (SNE). Toda a estimulação parassimpática é via SNE. Através desse controle parassimpático, se tem a peristalse. 
Explique uma possível causa de problemas na deglutição. 
No caso da disfagia: pode ter sido causada por uma lesão da medula ou AVC. O que acontece é que o controle do centro da deglutição parte do SNC, então o nervo vago parte do centro da deglutição e vai inervar o esôfago para que o ocorra a deglutição. Se há uma lesão e o controle neural é interrompido, pode haver um prejuízo da deglutição.