Ataxias Cerebelares

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Ataxias Cerebelares
Ataxia
Ataxia- gr. sem ordem ou incoordenação, é um sintoma, não uma doença específica ou um diagnóstico.	
	Causada por degeneração ou perda de células nervosas na parte do SNC que controla a coordenação muscular (cerebelo). Podem ser descritas como cerebelares, sensitivas, corticais (lobo frontal, parietal, temporal), vestibulares e mistas. Lesões situadas em locais distintos do sistema nervoso central podem produzir uma síndrome atáxica . Ou seja é a perda da coordenação e do equilíbrio dos movimentos musculares voluntários.
A ataxia labiríntica resulta da lesão sistema vestibular,  nervos vestibulares, ou vias sensoriais que se conectam as estruturas vestibulares, comprometendo o equilíbrio e o controle ocular. O nistagmo está presente, sendo tipicamente unilateral, e pronunciado ao se olhar para o lado contralateral do envolvimento vestibular. Não ocorre disartria. A falta de coordenação dos membros é aparente quando o paciente tenta ficar de pé ou caminhar.
 A ataxia sensitiva resulta da lesão da coluna posterior da medula ou das vias sensoriais no cérebro (fascículos grácil e cuneiforme), que regem o sentido das posições e dos deslocamentos segmentares (sensibilidade cinético postural), comprometendo a sensibilidade proprioceptiva, (marcha talonante, com olhos fixados para o chão).
A ataxia cerebelar resulta da lesão no cerebelo (hereditária ou adquirida), comprometendo o planejamento do controle da amplitude, direção e força do movimento. Falta de coordenação dos movimentos voluntários, por erros na força, direção ou extensão do movimento. 
Fonte: (Sociedade cientifica de neurociência de Sobral) (Fundação de Otorrinolaringologia, 2004)
 A ataxia pode afetar os dedos, as mãos, os braços, as pernas, o corpo, a fala ou o movimento dos olhos, etc.
Isto significa que pode causar uma vasta gama de sintomas, tais como:
		Dificuldade em andar (disbasia)
		Dificuldade em falar (disartria)
		Dificuldade em engolir (disfagia)
		Dificuldade em realizar tarefas que requerem um grau 	elevado de controlo físico, tal como escrever e comer.
O Cerebelo
O cerebelo desempenha um papel muito importante para o Sistema nervoso central (SNC), suas principais funções envolvem coordenação, aprendizado, execução, e correção da atividade motora, responsável também pelo equilíbrio e tônus muscular. Funções essas realizadas pela ligação entre o cerebelo à medula espinal, tronco encefálico e cérebro. As disfunções no cerebelo resultam em três déficits principais: hipotonia, ataxia e tremor ao movimento (KREBS et al, 2012).
Superfície superior de cerebelo, mostrando as principais regiões e pontos de referência anatômicos. 
 As célilar de Purkinje são vistas na fotografia esses grandes neuronios são encontrados no cortex cerebelar
 Córtex cerelebar, núcleos do cerebelo: Tem como função a coordenação subconsciente e controle de movimento em andamento de partes do corpo
Árvore da vida: Conecta o cortex cerebelar e os nucleos do cerebelo com os pedunculos cerebelares
Pedunculos cerebelares
Sup: Une o cerebelo com o mesencéfalo, diencéfalo e cérebro
Med: Contem fibras tranversais e faz comunicações entre o cerebelo e a ponte
Inf: Une o cerebelo com o bulbo e a medula enpinal
 Cérebro-cerebelo (neo) cérebro zona lateral: coordenação do movimento planejado aferências : córtex frontal, parietal e occipital, via núcleos da ponte 
Eferência : para o córtex motor, via tálamo
Lesão: 1. Ataxia 2. Distúrbios do planejamento motor 3. Dismetria 4. Decomposição motora 5. Disdiacocinesia 6. Tremor
 Espino-cerebelo (paleo) zona intermédia: correção do movimento em execução
 Eferencia: para o núcleo rubro - para o córtex motor, via tálamo
Aferências - trato espinocerebelares (anterior e posterior)
Lesão: 1. Ataxia 2. Marcha instável, cambaleante e oscilante 3. Erros de execução motora
 Vestíbulo-cerebelo (arqui) zona medial: controle sobre o equilíbio e a postura
Aferências: - núcleos vestibulares e sistema vestibular
Eferências - para o núcleo vestibular
Lesão: - Ataxia - Base alargada
Fonte: Sociedade cientifica de neurociência de Sobral
Sinais e sintomas
A ataxia cerebelar apresenta inúmeros sinais e sintomas como: ataxia de marcha (marcha ebriosa), distasia, astasia, dismetria, disdiacocinesia, decomposição dos movimentos, disartria, titubeação, nistagmo, tremor cinético, hipotonia e fenômeno do rebote 
Classificação e causas
Teive (2004) não deixando de seguir o modelo de Harding, classificou as ataxias em primárias representadas por
Ataxias congênitas e 
hereditárias
E as ataxias secundárias, como as decorrentes do comprometimento do cerebelo e suas conexões.
Ataxias adquiridas
Epidemiologia
Cassa realizou um estudo epidemiológico no Brasil em 1996, no qual investigou a prevalência de ataxias hereditárias, a doença Machado Joseph (MJD) em particular, nos estados de Minas Gerais, São Paulo, Goiás e Espírito Santo, que resultou numa incidência média de 6.55 casos por 100.000 pessoas (com variações de 0,78 a 228).
Na Região Sul do Brasil, no estudo de Teive et al (2016) particularmente na região litorânea do Estado de Santa Catarina, foi avaliado um grande número de famílias com Ataxia hereditária (AH), particularmente as formas com herança autossômicas dominantes agora definidas como ataxias espinocerebelares (AEC).
Ataxias Adquiridas
Não têm um componente genético envolvido, podendo ser causadas por 
 abuso de álcool ou drogas, 
 intoxicação por metais pesados 
 disfunções do sistema neuroimunológico (como a esclerose múltipla).
Degeneração cerebelar alcoólica
Alcoolismo – É uma ataxia cerebelar crônica, mais comum em homens de meia idade com história de alcoolismo também crônico. A síndrome clínica é caracterizada por grave ataxia de marcha, com pouca alteração nos braços, fala ou movimento ocular. A causa desta doença está relacionada tanto ao efeito tóxico diretamente causado pelo etanol nos neurônios cerebelares quanto pela deficiência da vitamina B1. O diagnóstico é clinico e baseado no exame físico e história de alcoolismo. O tratamento envolve a cessação do uso do álcool, tratamento do etilismo, com possibilidade de melhora importante do quadro. A suplementação de vitamina B1 inicialmente por via parenteral também está indicada.
Ataxia Autossômica recessiva
	Segundo a National Ataxia Fundation (NAF), as doenças herdadas autossômicas recessivas também afetam os homens e as mulheres igualmente, mas ambos os pais devem ser portadores do gene Ataxia e cada um deve transmitir o gene Ataxia à criança para que a criança desenvolva a doença. Cada criança de pais que são portadores de um gene recessivo tem 25% de chance de desenvolver a doença, uma chance de 50% de herdar apenas um dos genes Ataxia, tornando-se um portador e uma chance de 25% de não ter genes da Ataxia. Como um único gene recessivo de Ataxia não causa sintomas, ele pode ser transmitido em uma família por gerações sem ser reconhecido. Portanto, pode parecer não haver "história familiar" de Ataxia se a doença fosse hereditária como um gene recessivo.
Ataxia de Friedreich
É a forma mais comum das ataxias hereditárias (autossômica recessiva). Há perda gradual da coordenação e progressiva degeneração do sistema nervoso (cerebelo, tronco cerebral, medula espinhal, nervos periféricos e até mesmo os gânglios da base). Descrita em 1863, uma doença neurológica, genética, degenerativa, que afeta, principalmente, o sistema nervoso e o coração,suas características clínicas típicas são de inicio juvenil (entre a puberdade e os 25 anos) (TEIVE, 2013) (FERREIRA, 2011) .
A causa é uma mutação no gene frataxina que se localiza no cromossoma 9q13, uma proteína altamente conservada de 210 aminoácidos e constituinte da matriz mitocondrial e envolvida no processo de homeostase do ferro celular. Ela deve-se a uma repetição de tripletos GAA no primeiro T é homozigoto para esta mutação (FERREIRA, 2011) (HARDING, 1981). AAF é conseqüentemente a deficiência da frataxina. Repetições maiores inibem mais profundamente a transcrição de frataxina e causam um inicio mais precoce e sintomas mais graves (LEWIS, 2007) (BRESSMANet al, 2007).
Além de apresentar as mesmas características de um quadro de ataxia, ao decorrer da doença os músculos ficam atrofiados, a coluna se deforma surgindo a escoliose e apresentam pés em equino. Com o passar do tempo também ocorre o envolvimento de outros órgãos, tais como o coração, estando aí sua maior causa de morte. Há associação com diabetes, hipotireoidismo, perda da audição e acuidade visual.
Alguns anos após o início da doença, o portador é destinado ao uso da cadeira de rodas e tornam-se completamente dependentes, em alguns casos com a presença de demência. Sua média de vida é entre 35 e 40 anos.
Com início dos sintomas entre os 7 e os 20 anos; - com ausência de reflexos miotáticos nas pernas; - e com reflexo cutâneo plantar extensor (sinal de Babinski) 
Mas há uma outra ataxia hereditária que é praticamente idêntica e que é causada pela deficiência de vitamina E (ou AVED, do nome inglês “ataxia with vitamin E deficiency”). Os níveis de vitamina E (á-tocoferol) geralmente são muito baixos. A confirmação é feita pelo diagnóstico molecular, que vai detectar a presença de mutações no gene TTPA. É muito importante definir se um atáxico tem AVED, pois se tiver, deverá receber suplementação da vitamina para o resto da vida.
Ataxias Autossômicas dominantes
	Na autossômica dominante, cada criança de um pai com um gene Ataxia autossômico dominante possui 50% de chance de herdar o gene Ataxia. Como o gene é dominante, se um gene é transmitido à criança de um dos pais, a criança desenvolverá a doença. Homens e mulheres são afetados igualmente (NATIONAL ATAXIA FUNDATION).
	Teive et al (2012) descreveu em seu estudo que trinta e dois tipos diferentes de AEC foram identificados até a data.
Doença de Machado Joseph (DMJ )
Conhecida por AEC tipo 3, descrita inicialmente em açorianos, é a forma mais comum de ataxia hereditária com herança autossômica dominante é também a forma mais comum de AEC no Brasil (TEIVE, 2009).
	Causada pela expansão de um trinucleotídeo CAG presente em cada célula nucleada do indivíduo, afetando a produção da proteína ataxina3 ,que se acumula nas células cerebrais provocando o desenvolvimento das lesões progressivas e surgimento dos sintomas. Esta ataxina-3 ( reside no citoplasma da célula) expandida acumula-se em inclusões intranucleares, junto com outras proteínas incluindo componentes do ciclo de degradação da ubiquitina proteassoma, que tem papel essencial no controle da degradação de importantes reguladores de resposta ao estresse, crescimento e diferenciação celular. A falha neste sistema proteolítico pode ser a explicação dos defeitos celulares que levam a neurodegeneração. Estas inclusões intranucleares ocorrem somente em neurônios porque a forma expandida de ataxina-3 é mais tóxica para células indivisíveis ou que perderam a habilidade de fazer mitose como os neurônios (MILANEZ, 2009). 
	
	Em termos neuropatológicos ocorre perda neuronal associada à gliose reacional nas seguintes estruturas: substância negra, núcleo denteado do cerebelo, núcleo rubro, núcleos dos nervos pontinos e de outros nervos motores cranianos, colunas de Clarke, células dos cornos anteriores da medula espinhal, tratos espinocerebelares, podendo acometer o globo pálido. Não é comum o acometimento das olivas bulbares e do córtex cerebelar e cerebral (TEIVE, 2004). 
	Apresentando subtipos clínicos, os pacientes de Tipo I apresentam sinais piramidais pronunciados e sinais extrapiramidais como a distonia. A tipo II apresentam sinais cerebelares e piramidais. Pacientes de Tipo III presentes com sinais cerebelosos e amiotrofia periférica. Já a tipo IV desenvolvem predominantemente parkinsionismo e neuropatia periférica. O tipo V foi recentemente descrito em pacientes japoneses e cursos com paraparesia espástica (TEIVE et al, 2001). 
 	Os achados patológicos distinguem a doença de Machado Joseph de outras ataxias cerebelares autossômicas dominantes em que as olivas e o córtex cerebelar são poupados. No entanto, a coluna de Clarke e os tratos espinocerebelares, núcleos pontinos e denteados, núcleo rubro, núcleos de nervos cranianos, sustância negra, células do corno anterior e nervos periféricos são geralmente afetados.
Os sinais comuns, independentes da idade de inicio, incluem ataxia dos membros e da marcha, disartria e oftalmoplegia progressiva. Os achados mais dependentes da idade de inicio incluem sinais piramidais, distonia, rigidez, amiotrofia, fasciculações faciais e linguais e retração palpebral (sinal de Collier) com olhos salientes (TEIVE, 2016) (LEWIS, 2007) (BRESSMANet al, 2007).
Video: https://www.youtube.com/watch?v=wgrfSD_BA84
Diagnóstico
	A ataxia é diagnosticada usando uma combinação de estratégias que podem incluir história médica, história familiar e uma avaliação neurológica completa. Nas ataxias autossômicas recessivas existem exames de genética molecular, por detecção molecular da mutação do gene, exames auxiliares como neuroimagiológicos (RMN), estudos eletrofisiológicos, para uma possível detecção. Para um diagnóstico diferencial deve estabelecer-se uma síndrome atáxica é de desenvolvimento, metabólica ou degenerativa (PALAU, 2006). 
	
Tabela3 – Ataxias autossômicas recessivas
Ataxia
Característica clínica
Teste diagnóstico
Ataxia deFriedreich
Arreflexiacom sinal deBabinsk, escoliose e pé cavo,cardiomiopatia
Estudo de gene X25/FRDA -Frataxina
Ataxia com deficiência isolada de Vitamina E
Fenótipo semelhante a ataxia deFriedreich, com distonia
Redução dos níveis séricos de Vitamina E
AtaxiaTelangiectasia
Faceimpassivaesialorréia
Telangiectasias.
Deficiência Imunológica – pneumoniasfrequentes.
Elevação da Alfa-Fetoproteínasérica, baixos níveis de imunoglobulina, cariótipo: translocação de cromossomos 7;14,radio sensibilidadede fibroblastos in vitro, estudo do geneATM.
	 As ataxias espinocerebelares são caracterizadas pela grande heterogeneidade genética (fenotípica e genotípica) e a avaliação clínica neurológica dos pacientes afetados sempre constitui um trabalho difícil e penoso (TEIVE, 2009).
	A utilização de novos métodos de investigação complementar, como as técnicas de exame com genética molecular, incluindo a PCR, que permite determinar o número de repetições CAG (até 100 repetições) do gene ATXN3, o Southern Blot  (é uma técnica de biologia molecular utilizada para conferir se uma determinada sequência de DNA encontra-se ou não presente em uma amostra de DNA analisada), tem trazido um grande avanço no diagnóstico molecular das principais formas de AEC (TEIVE, 2004). 
	
Exame de coordenação e função cerebelar
Marcha
Teste do dedo-nariz
Disdiacocinesia
Teste de rebote de Holmes
Sinal de Romberg (Ataxia sensitiva)
“Berg Balance” 
“Timed Get up and Go”
Outros
 Video...
	E a NESSCA (Escore do Exame Neurológico para Ataxias Espinocerebelares), que avaliam de maneira abrangente as manifestações neurológicas descritas nas AEC (CHAVES et al, 2008).
	Existe também a International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS), é uma medida de resultado que foi criada em 1997 pelo Comitê da Federação Mundial de Neurologia com o objetivo de padronizar a quantificação de comprometimento devido à ataxia cerebelar, que avalia distúrbios posturais e de marcha, ataxia de membros, disartria e distúrbios oculomotores. Índices mais altos indicam níveis mais altos de comprometimento. Consiste de 19 itens divididos em 4 subescalas: posição postural (34 pontos), ataxia dos membros (52 pontos), disartria (8 pontos) e alterações oculomotoras (6 pontos) com pontuações diferentes, totalizando 100 pontos; onde 0 representaria uma melhor condição que o escore 100.
	Existe também a Friedreich´s Ataxia Rating Scale (FARS), uma escala que inclui sinais neurológicos que refletem especificamente substratos neuraisafetados na ataxia de Friedreich. Com base em exames neurológicos, onde os membros superiores, membros inferiores, nervo periférico e funções de estabilidade da marcha são avaliados. Além disso, são incorporadas uma avaliação funcional e atividades de vida diária (BRIGITTE et al, 2015).
	A Friedreich Ataxia Rating Scale (FARS) é composta por três sub-escalas onde avalia-se o déficit motor, atividades de vida diária e exame neurológico. A pontua- ção total varia de 0 a 159, onde um escore mais alto indica um maior grau de incapacidade. 
É uma escala clínica desenvolvida por Schmitz-Hübsch et al, que avalia uma série de deficiências diferentes na ataxia cerebelar.
A escala é composta por 8 itens 
relacionados à marcha, postura, sessão, fala, teste de dedo-perseguição, teste de dedo do nariz, movimentos alternativos rápidos e teste de calcanhar. Schmitz-Hübsch et al desenvolveu a Escala de Avaliação e Avaliação da Ataxia (SARA) como alternativa à International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS). O uso 
diário da escala ICARS em pacientes 
atáxicos é difícil devido aos muitos 
itens de avaliação. Esta nova 
ferramenta de avaliação tem 
menos itens de avaliação do que o ICARS e, portanto, tem a 
vantagem de uma avaliação diária 
mais fácil da ataxia.
é composta por oito itens, com um escore total que varia de 0 a 40, sendo 0 (nenhuma ataxia) e 40 (ataxia severa)
Tratamento
A Ataxia não tem nenhuma cura. Contudo, as medicamentações podem facilitar os sintomas tratando a circunstância subjacente que causa a ataxia.
O efeito da terapia com sulfametoxazol-trimetoprim na ataxia espinocerebelar tipo 3 / doença de Machado-Joseph (MJD) foi relatado, embora a terapia tenha melhorado a espasticidade ou a rigidez em vez da ataxia (OGAWA, 2004).
	
	
Fadiga: Amantadina, Atomoxetina (Strattera), Buproprion (Wellbutrin), Carnitina, Creatina, Modafinil (Provigil) ou Armodafinil (Nuvigil), Pyridostigmine, Selegiline (Eldepryl), Venlafaxine (Effexor), Desvenlafaxine (Pristiq); SSRI's (Inibidores seletivos de recaptação de serotonina), SNRI's (Recaptação seletiva de norepinefrina-serotonina inibidores) - classes de drogas para ansiedade ou depressão que também podem ajudar a fadiga;
Desequilíbrio / Incoordenação: Amantadina, Buspirona (Buspar), Riluzole (Rilutek), Vareniclina (Chantix). (Estudo piloto de vareniclina (Chantix®);
Para minimizar os sintomas segundo a Fundação Nacional de Ataxia temos alguns medicamentos:
Memória ou distúrbios de pensamento: colinesterase inibidores (medicamentos de memória aprovados para uso em Doença de Alzheimer), Memantine (Namenda);
Cãibras musculares ou espasmos: Baclofen, Tizanidina (Zanaflex);
Força muscular: Creatina 
Dor miofascial: Cymbalta, Lyrica, Gabapentina Neuropatia: Cymbalta, Lyrica; bem como comum uso de gabapentina, outros medicamentos anticonvulsivos e vários antidepressivos tricíclicos;
 Nistagmo: Acetazolamida (Diamox), 4-aminopiridina, Baclofen, Carbamazepine, Clonazepam (Klonopin), Gabapentina (Neurontin), Isoniazida.
Pernas agitadas: Gabapentina (Neurontin ou Horizant), Levodopa (carbidopa-levodopa, Sinemet), Pramipexole (Mirapex), Ropinirole (Requip) 
Rigidez: Pramipexole (Mirapex), Ropinirole (Requip) 
Distúrbios do sono / parasomnias (sonhos vivos, pesadelos, interpretando sonhos, sonambulantes): Clonazepam. Os sintomas da apnéia do sono devem ser avaliado com um estudo do sono (noturno polissonograma) e tratado com pressão positiva suporte de via aérea, se indicado. 
Tremor: Amantadina, toxina botulínica, Carbamazepina, Clonazepam,
 Rir e chorar descontrolado: Fluoxetina (Prozac), Neudexta, Amitriptilina 
Ataxia episódica tipo 1: Carbamazepina, Fenitoína 
Ataxia episódica tipo 2: Flunarizina, Acetazolamida e 4 aminopiridina so e ingestão: disfunção pseudobulbar - Fluoxetina (Prozac), NAC (N-acetilcisteína)
Em alguns casos de ataxia, pode ser possível melhorar a condição ou parar de piorar ao tratar a causa subjacente.
Por exemplo:
		A ataxia com deficiência de vitamina E  pode ser controlada ou melhorada com suplementos de vitamina E.
		A ataxia episódica  muitas vezes pode ser controlada com um medicamento chamado acetazolamida e evitando gatilhos como estresse, álcool e cafeína.
		A ataxia adquirida às vezes pode ser tratada de acordo com a causa específica - por exemplo,  medicamentos antibióticos ou antivirais podem ajudar se for causada por uma infecção.
O tratamento fonoaudiológico e psicológico, melhora o dia-a-dia de muitos pacientes. A reposição de imunoglobinas parece reduzir o número de infecções e deve ser considerada conforme a situação clínica do paciente. Para prevenir complicações neoplásicas, a exposição à radiação deve ser evitada. Além disso, sinais de malignidade devem ser monitorados a cada visita de acompanhamento. Em resumo, recomenda-se uma série de medidas, seguidas de acordo com a necessidade do individuo. O tratamento requer uma abordagem individualizada. Ainda não há tratamento ou cura para ataxia (CHAVES et al, 2008) (SAUTE e JARDIM, 2008).
Atuação da Fisioterapia
	A Fisioterapia tem um papel fundamental no retardamento dos sintomas atáxicos, melhorando assim a qualidade de vida dessa população. A avaliação inicial incluirá saber do que o paciente é capaz e o que se manteve preservado, quais são as estratégias compensatórias que ele usa se são vantajosas ou prejudiciais para a tarefa programada. É avaliada a funcionalidade do um paciente, e após o seu tratamento e o seu prognóstico funcional poderão ser traçados. (MARTIN, 2009)
	É importante saber que na fisioterapia há técnicas específicas voltadas para a ataxia. O fisioterapeuta realizará um programa com seu paciente que envolva treinamento proprioceptivo (como o paciente percebe os seus segmentos corporais), treinamento do balance (em inglês), envolvendo reações de equilíbrio, endireitamento e de proteção, técnicas de estabilização, exercícios vestibulares. Todo este tratamento fisioterapêutico e os seus ajustes sempre são definidos a partir dos objetivos do paciente (por exemplo, “desejo acenar enquanto caminho”). Contudo serão estabelecidos objetivos sensório-motores, estruturas serão preparadas e tudo será integrado com as atividades da vida diária. (MARTIN, 2009)
Exercícios de Cawthorne-Cooksey
Uma abordagem de exercício para a remediação de sintomas de desequilíbrio.
Considerações finais
	Atualmente não há cura para as ataxias hereditárias nem para a maioria das adquiridas. Algumas das ataxias hereditárias podem se beneficiar, por exemplo, de tratamento com medicações que modulam a resposta do sistema imunológico ou com a suspensão do agente causador da deterioração cerebelar.
	Deve-se, contudo, ressaltar a importância das terapias de reabilitação por meio do acompanhamento com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisiatria, além do suporte psicológico com acompanhamento individualizado e em sessões de grupo.
 	Visa-se, assim, oferecer ao portador de ataxia uma melhor qualidade de vida, procurando torná-lo independente no manejo das mais variadas atividades pelo maior tempo possível. Os avanços da genética molecular, das técnicas de silenciamento gênico e das terapias celulares representam possibilidades promissoras para todos os portadores de ataxia.
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OBRIGADA!
	Acadêmicas:
 Kamilla Oliveira
Jhenifer Aguero
Jéssica Ribeiro e
 Luanna Dias