Cesariana em Grandes Animais

Prévia do material em texto

GMV131 – Obstetrícia Veterinária
Prof. Rodrigo Norberto Pereira
2/2/2017
CESARIANA
Ler capítulo do Farm Animal Surgery
Definição: trata-se de uma laparohisterotomia (abertura uterina por meio da cavidade abdominal), com finalidade de retirar um ou mais fetos, vivos* ou mortos de fêmeas uníparas ou multíparas, podendo ser conservativa (manutenção do útero) ou radical (histerectomia). 
A cesariana é um procedimento bastante comum na medicina humana, porém o Ministério da Saúde instalou nova lei que permite cesariana eletiva apenas após a 38ª semana de gestação.
Em pequenos e grandes animais não existe essa rotina de cesarianas. Por isso, existe pouca normatização quanto aos procedimentos envolvidos nessa cirurgia. A margem é ampla para definir quando realizar o procedimento. 
*Diferente da fetotomia, em que sempre se remove fetos mortos. 
Histórico: 
Vem de Caesa matris – corte no útero.
Galeno já realizava o procedimento no ano 131-200. 
Existe lenda que Júlio César tenha nascido por meio deste procedimento. 
Relato em 1500 – castrador de porcas que se arriscou a fazer cesariana em mulher. 
Século XIX: aperfeiçoamento da técnica. Médicos que se arriscavam a realizar cesariana poderiam ser processados por realizar tal procedimento. 
Século XXI: intervenção muito frequente. 
Indicações: 
Desproporção feto-pélvica.
Anomalias pélvicas da fêmea.
Torção uterina grave: palpar útero e feto e tentar rotacionar o útero com auxílio de uma tábua no abdome da vaca. Serve para rotações leves – muitas vezes durante a cesariana não se consegue rotacionar o útero durante o procedimento. 
Estática fetal incorreta (impossível correção). 
Histerocele gravídica. 
Hidropsias de anexos fetais. 
Inércia uterina primária ou secundária. 
Lesões extensas do canal do parto. Muitas vezes já se chega na propriedade e a vaca já está sangrando – não intervir e já partir para a cesariana pois pode haver ruptura total do canal do parto ou ruptura parcial, que se torna total com o esforço para retirar o feto. 
Prolapso vaginal que impede a retirada do feto. 
Obstrução da via fetal mole (tumores, fibroses).
Abertura insuficiente do canal cervical: importante nos bovinos; nos equinos a cérvix é tubular e durante a manipução consegue-se distender esse canal.
Lacerações e perfurações uterinas.
Gestação prolongada. 
...
Contra-indicações: na medicina veterinária temos a questão do proprietário que pode não querer a cirurgia ou por questões financeiras. 
Distocias com possibilidade de correção. 
Fetos enfisematosos ou macerados: meia contra-indicação (contra indicada em fetos enfisematosos exceto se acessar pelo acesso paramamário). 
Fêmea em estado geral debilitado: contra-indicação também da fetotomia; indica qual procedimento anestésico usar, não quer dizer que devemos deixar o animal morrer.
Abordagens cirúrgicas: 
Flanco (fossa paralombar): incisão vertical. Teremos os limites anatômicos – estamos na fossa paralombar (vazio); cesariana é feita a incisão mais ventral (vacas em posição quadrupedal desde que o animal seja manso e o feto não esteja enfisematoso ou macerado).
Flanco: incisão oblíqua (alternativa: incisão próxima a costela, oblíqua. Acesso tranquilo; acesso mais ventral mas sofre mais pressão abdominal e dificulta a cicatrização. 
Ventrolateral (paramamária). Paralela, dorsal a veia mamária. 
Mediana (linha alba). Maravilha para pequeno ruminante pois tem fácil contenção, mas para vaca
Paramediana. Paralela à linha mediana ventral. 
Cesariana nos bovinos: foto do flanco esquerdo; Norberto teria feito a incisão mais para baixo – vaca em pé, dócil, com sangue mais voltado para Holandês, vacas grandes, tira o bezerro com mais facilidade se for mais embaixo. 
Abordagem pelo flanco:
Abordagem padrão: incisão vertical, feto viável e fêmea em estação. 
Lado esquerdo só tem rúmen e útero. Se a pessoa abrir do lado direito existe o recesso omental e se este for incisionado podemos encontrar intestinos. Essa regra não se aplica a torção uterina horária. 
Tronco de contenção adequado. 
Tricotomia ampla do flanco: melhor pano de campo. 
Antissepsia da região. 
Pode usar tranquilizante mas evitar xilazina (alfa 2 – animal deita mesmo em pequenas doses, assim como acepromazina). 
Relaxamento uterino se necessário; dibrometo de escopolamina.
...
Anestesia infiltrativa local/regional.
Paravertebral: precisa de treinamento, excelente para gado de leite, mas promove boa analgesia em todas as camadas. 
Abrir os três planos musculares: obliquo interno do abdome, obliquo externo, reto do abdome. 
Exterioriza o útero e usa-se delicadeza e bom senso, para tracionar (sem ponta de dedo; acessar o útero por onde o feto está mais confortável se estiver vivo). 
Pode usar gase para ajudar a exteriorizar o útero. Útero deve estar para fora da vaca quando for incisar. Palpar os placentomas porque se incisar em cima de placentoma tem-se hemorragia. 
Cuidado com extração do cordão umbilical: com duas pinças pinça-se o cordão umbilical e corta-se. 
Não se remove a placenta, e sutura o útero sem incluir a placenta senão causa-se retenção de placenta. 
Padrão de sutura mais usado é o que lembra o Lembert – técnica de Utrecht.
No útero pós parto ocorre involução uterina, que é muito rápida – significa que se passar o fio e não ser uma sutura firme a sutura fica frouxa pois o útero involue rapidamente. Comum em cirurgiões inexperientes fazer o primeiro plano de sutura e este ficar frouxo ao fazer os demais planos. Usar fio catgut cromado tamanho 2 ou 3; feto vivo fazer um plano de Utrecht bem feito e se tiver morto fazer dois planos e se tiver enfisematoso fazer dois planos mesmo (segundo plano pode ser Cushing). 
Paramamária é sempre em decúbito externo abdominal direito. 
Se está com feto enfisematoso que se tornou enfisematoso por desproporção feto pélvica – feto está seco pois líquido saiu pela vagina: cirurgia mais demorada. Por outro lado se for um caso de desproporção normal gasta-se 40 min em média. 
Padrão mais usado para musculatura é o Reverdan contínuo – peritônio e transverso em um padrão e o segundo padrão nos dois oblíquos (Reverdan contínuo). Fio nylon, espessura de 60 a 80 mm. 
Subcutâneo não precisa reduzir – Wolff e nylon de 40 mm; se quiser reduzir espaço subcutâneo (catgut 0 a 2-0, cromado). Fechar a pele com contínua
Lavar bem o útero; não lavar a cavidade a campo – quanto menos manipular melhor. 
Reposição do útero e usar ocitocina ou não. 
Paramamária: 
Sutura do padrão muscular – em plano único usar sutura firme – Sultan, usando nylon 60-80 mm, reduzindo subcutâneo pois é região ventral para reduzir edema – Wolff(peritônio e subcutâneo). Se a vaca estiver mal
Pós-operatório: 
Administração de ocitocina.
Antibioticoterapia/AINES: penicilina se não tiver contaminação uterina; se tiver contaminação usar oxitetraciclina ou quinolona; se tiver sepse metronidazol. AINES pré-anestésica usada como analgesia. Usar no máximo 3 dias em ruminante. 
Fluidoterapia (se necessário).
Avaliar retenção de placenta: apresentou distocia e tem mais chance. 
Limpeza da ferida cirúrgica. 
Retirada dos pontos de pele: de duas a três semanas (14 a 21 dias). 
Após a retirada do primeiro filhote sempre palpar se há um segundo filhote, especialmente em casos de filhotes pequenos. 
Acesso paramamário pode ser ventral ou dorsal a veia uterina; incisão no abdome. Bloqueio anestésico incisional. 
Animal em decúbito, sedado. Alfa-2 atravessa a barreira placentária então deprime o feto (não usar em fetos vivos).
Usar os mesmos padrões de sutura e fios usadas no acesso pelo flanco. 
Lavagem uterina é feita com sucesso nesse acesso pois a água extravasa. 
Plano de sutura muscular separado. 
Pós-operatório: 
Risco da paciente é maior se o feto é enfisematoso. Cuidado com antibioticoterapia de escolha. 
Útero não pode lacerar de forma alguma, pois sempre vai lacerar do lado errado.