Manejo de Vias Aéreas

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MANEJO DE VIAS AÉREAS 
 
Introdução 
O funcionamento neural é fundamentalmente dependente de oxigênio e glicose. 
A prevenção da hipoxemia depende da via aérea protegida e desobstruída e da ventilação 
adequada, e tem prioridade absoluta sobre o controle de todas as outras condições. 
 
Causas de obstrução de vias aéreas: 
▪ Restos alimentares; 
▪ Relaxamento da língua; 
▪ Corpos estranhos; 
▪ Traumatismo facial: hemorragias e avulsões dentárias; 
▪ Fratura de laringe e traqueia; 
▪ Fratura bilateral de mandíbula; 
▪ Ferimentos penetrantes no pescoço. 
Identificação do problema 
A obstrução da via aérea pode ser súbita e total, insidiosa e parcial e/ou progressiva e 
recorrente. 
Embora seja frequentemente relacionada a dor e ansiedade, ou ambas, a taquipneia pode ser 
um sinal sutil, porém precoce de comprometimento da via aérea ou da ventilação. Assim, a avaliação 
e frequente reavaliação da permeabilidade da via aérea e da efetividade da ventilação são 
fundamentais. 
A medida inicial mais importante é falar com o paciente e estimular sua responsividade 
verbal. 
A presença de resposta verbal clara e apropriada indica que a via aérea está permeável, 
que a ventilação está intacta e que a perfusão cerebral está adequada. 
 
Sinais objetivos de obstrução da via aérea: 
1. Doente agitado ou torporoso 
Agitação: Sugestiva de hipóxia 
Torpor: Sugere hipercapnia 
Cianose: Sinal tardio de hipóxia 
 
OBS.: Devemos sempre verificar tiragem e uso de musculatura acessória na ventilação. 
Quanto mais alta a tiragem, maior o comprometimento da via aérea/ventilação (ex.: tiragem de fúrcula 
é mais grave que a intercostal). 
 
2. Vias aéreas com ruídos anormais 
Roncos, gorgolejos e estridores podem ser manifestação de obstrução parcial da faringe ou 
da laringe. Rouquidão implica obstrução funcional da laringe. 
 
3. Traqueia fora da posição central 
 
4. Comportamento do paciente 
 
Se a ventilação do paciente não melhorar após desobstrução da via aérea, deve-se procurar 
por outras causas de comprometimento ventilatório (alteração na mecânica ventilatória, depressão do 
SNC). 
 
IDENTIFICAÇÃO DE VENTILAÇÃO INADEQUADA 
 
1. Observar se os movimentos respiratórios são simétricos e adequados. A assimetria 
sugere fraturas de arcos costais ou tórax instável (retalho costal móvel). 
 
2. Auscultar tórax bilateralmente. Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular uni ou 
bilateral deve alertar o médico quanto a lesão torácica. 
 
3. Utilizar o oxímetro de pulso. 
 
Sinais de insuficiência respiratória 
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA 
Taquidispneia Rebaixamento 
Tiragem Sonolência 
Agitação, confusão Coma 
Cianose 
 
 
 
 
 
Sinais de parada cardiorrespiratória 
▪ Sem consciência, sem reflexos 
▪ Sem movimentos, sem respiração 
▪ Palidez, cianose, frialdade de pele 
 
Avaliação das vias aéreas 
 AVALIAÇÃO LEMON 
L “Look externally”. 
Buscar características que levem a dificuldades na intubação ou ventilação. 
E “Evaluate” – Regra do 3-3-2 
Para alinhar os eixos da faringe, da laringe e da boca para uma intubação simples, 
as seguintes relações devem ser observadas: 
1) A distância entre os dentes incisivos deve ser de ao menos 3 dedos; 
2) A distância entre o osso hioide e o mento deve ser de ao menos 3 dedos 
3) A distância entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca deve ser de 
ao menos 2 dedos. 
M “Mallampati” – Avalia o grau de visualização da hipofaringe. 
Classe I: Palato mole, úvula, fauces e pilares visíveis 
Classe II: Palato mole, úvula e fauces visíveis 
Classe III: Palato mole e base da úvula visíveis 
Classe IV: Apenas palato mole visível. 
 
▪ Sem bulhas, sem murmúrio vesicular 
▪ Sem pressão arterial, sem pulso 
▪ Eletrocardiografia e oximetria 
 
O “Obstruction” – Avaliar obstrução 
N “Neck Mobility” – Avaliar mobilidade da região cervical 
 
Equipamento que pode ser eventualmente necessário: Aspirador, O2, tubos orofaríngeo 
e nasofaríngeo, dispositivo de máscara com válvula e balão, laringoscópio, GEB, dispositivos 
extraglóticos, kit de cricotireoidostomia por agulha ou cirúrgica, tubo endotraqueal, oxímetro de 
pulso, detector de CO2 e drogas. 
 
 
Técnicas para manutenção da via aérea 
Importante (!): Manobras empregadas para permeabilizar a via aérea podem causar ou 
agravar lesões cervicais, portanto a imobilização da coluna é fundamental durante a execução desses 
procedimentos. 
ELEVAÇÃO DO MENTO (CHIN-LIFT) 
Os dedos de uma mão são colocados sob a mandíbula que é elevada cuidadosamente para 
deslocar o mento em direção anterior. O polegar da mesma mão afasta levemente o lábio. 
 
Essa manobra não deve provocar hiperextensão do pescoço. 
Sua execução é viável em vítimas de trauma porque não apresenta o risco de converter uma 
fratura cervical sem lesão medular em uma fratura cervical com lesão medular. 
TRAÇÃO DE MANDÍBULA (JAW-THRUST) 
Uma mão é colocada em cada ângulo da mandíbula e a desloca para cima. 
Quando essa manobra é executada em pacientes sob ventilação com dispositivo de máscara 
com válvulas e balão, pode-se alcançar vedação e ventilação adequadas. 
TUBO OROFARÍNGEO (CÂNULA OROFARÍNGEA) 
O tubo orofaríngeo é inserido na boca por trás da língua. 
A técnica preferida é deprimir a língua com um abaixador e, então, inserir o tubo 
posteriormente à mesma, o que poderia bloquear – ao invés de liberar – a via aérea. 
Esse dispositivo não pode ser usado em pacientes conscientes pois induz o reflexo do vômito, 
que poderia ser aspirado com evolução para pneumonite química. 
Uma técnica alternativa é a inserção do tubo orofaríngeo com concavidade voltada para cima 
em direção cranial até o palato mole, rotacionamos o dispositivo a 180° e deslizamos o tubo por trás 
da língua. Essa técnica não pode ser usada em crianças pois pode lesionar boca e faringe. 
Cânulas possuem uma cavidade central para passar uma outra cânula de aspiração, o que é 
importante para pacientes com hipersecretividade. 
TUBO NASOFARÍNGEO 
É introduzido em uma das narinas e empurrado com cuidado em direção à orofaringe 
posterior. Deve ser previamente bem lubrificado e então introduzido na narina que não esteja 
aparentemente obstruída. Se for encontrada alguma obstrução, tentar pela outra narina. 
Esse procedimento não deve ser considerado em pacientes com suspeita ou possível lesão 
da placa cribiforme. 
DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS OU SUPRAGLÓTICOS 
Para pessoas que precisam de suporte avançado a vias aéreas, mas a tentativa de intubação 
foi malsucedida ou dificultada. 
 
 
Entre esses dispositivos temos: 
▪ Máscara laríngea (ML) e ML que permite intubação (MLI): 
Não fornecem uma via aérea definitiva, deve ser 
substituída. O ideal é que fique até 3h. 
Indicação: Sempre que a via aérea falhar ou que a 
intubação ou ventilação estejam sejam dificultadas. 
Contraindicações: Pacientes acordados, obesos 
mórbidos, queimaduras de via aérea, refeições volumosas. 
Sempre saber: peso, tamanho e quantidade de ar 
insulflável. 
Não evita broncoaspiração. 
 
 
▪ Tubo laríngeo (TL): 
Também não é definitivo. 
Possui 2 cuffs: Cuff proximal que sela a oro e nasofaringe 
 Cuff distal que sela o esôfago e reduz o risco de insuflação gástrica 
(complicações fatais) 
 
 
▪ Tubo esofágico multilúmen: 
Uma via de comunicação com o esôfago e uma com a traqueia. 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
Uma via aérea definitiva implica um tubo endotraqueal, com o balão insuflado abaixo das 
cordas vocais, devidamente fixado e conectado a um sistema de ventilação assistida, com mistura 
enriquecida de O2. 
Há três tiposde via aérea definitiva: tubo endotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea 
cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia). 
 
 
 
 
 
 
 
CRITÉRIOS PARA INSTALAÇÃO DE UMA VIA DEFINITIVA 
 
1. Alterações na via aérea (A). 
Impossibilidade de manter a via aérea permeável de outra forma, com comprometimento iminente 
ou potencial da via aérea. 
 
 
2. Alterações na ventilação (B). 
Impossibilidade de manter oxigenação adequada com dispositivo de máscara com válvula e balão 
e oxigênio suplementar e presença de apneia. 
 
 
3. Alterações na função neurológica (D). 
Presença de traumatismo fechado de crânio que demande ventilação assistida (escala de coma de 
Glasgow menor ou igual a 8), necessidade de proteger a via aérea pelo risco de aspiração de sangue 
ou vômitos, ou convulsões persistentes. 
 
Intubação endotraqueal 
Imediatamente indicada para pacientes com pontuação menor ou igual a 8 na GCS. Se não 
houver necessidade imediata de intubação, a avaliação radiológica da coluna cervical pode ser obtida. 
Em pessoas com - PaO2 < 60 mmHg em uso de O2; 
 - PaCO2 > 50 mmHg em uso de O2. 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
▪ Condições relativas 
▪ Lesão parcial de traqueia – “falso trajeto” 
▪ Lesão de coluna cervical 
 
MATERIAL 
▪ Luvas, máscara e óculos 
▪ Sistema de sucção 
▪ Fonte de oxigênio 
▪ Máscara com AMBU© 
▪ Capnógrafo 
▪ Estetoscópio (para avaliar possível “ventilação seletiva”). 
 
▪ Tubo 
▪ Dispositivo guia 
Introdutor e tubo traqueal Eschmann ou guia introdutor para intubação 
(Bougie) – Gum Elastic Bougie (GEB): É utilizado quando as cordas vocais não são 
visualizadas através de laringoscopia direta. 
O GEB é introduzido às cegas pela epiglote com a ponta angulada posicionada 
anteriormente. A posição traqueal é confirmada com a sensação de “cliques” durante o 
atrito entre a ponta do introdutor e os anéis cartilaginosos da traqueia, com rotação do 
guia para a direita ou esquerda quando alcança os brônquios. 
 
▪ Cordão e seringa 
▪ Laringoscópio 
De lâmina curva: Se apoia na valécula (Macintosh) 
De lâmina reta: Abaixa a epiglote junto 
 
▪ Lâminas 
▪ Fibroscópio 
 
PREPARAÇÃO 
▪ Cânula orofaríngea 
▪ Ventilação não-invasiva 
▪ Ventilação invasiva 
▪ Drogas 
 
INTUBAÇÃO 
▪ Posicionamento do laringoscópio 
▪ Dispositivo-guia 
▪ Manobra de Sellik – Oclusão do esôfago 
▪ Manobra BURP – Traqueia para trás, para cima fazendo pressão na cartilagem cricóide 
para expor a glote. 
▪ Afastamento do lábio 
COMPLICAÇÕES 
▪ Intubação seletiva 
▪ Intubação esofágica 
Ordem de preferência 
 
▪ Broncoaspiração, apneia 
▪ Laringospasmo, broncoespasmo, bradicardia 
▪ Traumatismo oral ou laringotraqueal 
▪ Exacerbação de lesão medular. 
 
Cricotireoidostomia 
“Acesso cirúrgico emergencial das vias aéreas através de uma abertura na membrana 
cricotireóidea” 
INDICAÇÕES 
 
▪ Obesidade, pescoço curto, macroglossia, trismo 
▪ Edema de glote, paralisia de cordas vocais, abscesso retrofaríngeo 
▪ Intubação complicada. 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 
▪ Possibilidade de intubação endotraqueal 
▪ Transecção parcial ou total de vias aéreas 
▪ Lesão de cartilagem cricóide 
▪ Fratura de laringe 
▪ Recém-nascidos 
▪ Crianças abaixo de 12 anos 
 
TÉCNICAS 
 
Cricotireoidostomia Por Punção 
 
Envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana 
cricotireoidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao doente 
em um curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser 
realizada. Com a cricotireoidostomia por punção oferta-se oxigênio 
suplementar de forma temporária e a intubação endotraqueal passa a ser 
necessária de forma urgente e não mais emergencial. 
 
 
 
 
 
Cricotireoidostomia Por Incisão 
Incisão na pele que se estende até a membrana cricotireoideana. Uma 
pinça hemostática curva pode ser utilizada para dilatar a abertura e um tubo 
endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre pode ser 
inserido. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
▪ Sangramento 
▪ Deslocamento da cânula 
▪ Enfisema subcutâneo e mediastinal 
▪ Lesão do aparelho fonador 
▪ Lesão laringotraqueal 
▪ Perfuração esofágica 
▪ Infecção 
▪ Disfasia 
▪ Disfonia 
▪ Estenose de laringe 
▪ Estenose de traqueia 
 
Traqueostomia 
“Abertura na traqueia que mantém comunicação com o meio externo, geralmente por 
meio de uma cânula” 
INDICAÇÕES 
▪ Intubação prolongada (3 – 21 dias) ou difícil 
▪ Idade avançada 
▪ Disfunção faríngea 
▪ Doenças mioneurais 
▪ Redução da consciência 
▪ Diminuição dos reflexos 
▪ Infecções 
▪ Neoplasias 
 
 
▪ Traumatismos 
▪ Corpo estranho 
▪ Inalação de gases 
▪ Edema de vias aéreas 
▪ Paralisia de cordas vocais 
▪ Proteção de anastomoses 
▪ Estenoses congênitas 
▪ Traqueomalácia 
 
Precoces 
Tardias 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
▪ Queimaduras 
▪ Traqueíte 
 
(Condições relativas) 
 
BENEFÍCIOS 
▪ Alimentação via oral 
▪ Conforto para o paciente 
▪ Higiene orotraqueobrônquica 
▪ Facilitação da comunicação 
▪ Facilitação do desmame 
▪ Menor dano laringotraqueal 
 
DESVANTAGENS 
 
▪ Deficiência no mecanismo de tosse 
▪ Acúmulo de secreções traqueobrônquicas 
 
COMPLICAÇÕES 
 
▪ Sangramento 
▪ Perda da via aérea 
▪ Mal-posicionamento da cânula 
▪ Lesão de tireóide, traquéia, esôfago, n. laríngeo recorrente 
▪ Pneumomediastino, pneumotórax 
▪ Parada cardiorrespiratória 
▪ Sangramento 
▪ Infecção 
▪ Enfisema sucutâneo 
▪ Desposicionamento ou oclusão da cânula 
▪ Alteração na deglutição 
▪ Broncoaspiração 
▪ Estenose traqueal 
▪ Formação de granuloma 
▪ Traqueíte, traqueobronquite 
▪ Fístula traqueoesofágica 
▪ Fístula traqueoinominada 
▪ Traqueomalácia 
Perioperatórias 
Imediatas 
Tardias