Endocardites infecciosas resumo

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ENDOCARDITES INFECCIOSAS
Até a década de 1940, a endocardite era uma patologia debilitante, progressiva e letal principalmente em indivíduos jovens. Nos últimos 50 anos, sobretudo nos países desenvolvidos, o perfil da doença vem se modificando, afetando indivíduos idosos, com maior número relacionado à valvulopatias aterosclerótico-degenerativas e uma microbiologia também diferente.
De forma geral, a incidência de endocardite na população não exposta ao uso de drogas intravenosas se manteve idêntico da era pré-antibiótica, em torno de 20 a 50 casos por milhão. Em populações com alta prevalência de uso de drogas intravenosas, a incidência pode atingir até o dobro deste número.
Características da doença
A endocardite é um processo infeccioso que acomete o endocárdio valvar, na grande maioria dos casos, podendo em alguns indivíduos, acometer também tecidos vasculares extracardíacos, como o ducto arterioso e coartações da aorta (mais corretamente chamados de endarterites), gerando um quadro semelhante à endocardite. A colonização e infecção de cateteres centrais e fios de marcapasso pode também criar um quadro clínico semelhante ao da endocardite.
Pode ser classificada em subaguda ou aguda, a depender do curso clínico, lesão valvar predisponente e população afetada.
A forma aguda se caracteriza por infecção de valvas cardíacas por micro-organismos de elevada virulência, como Staphilococcus aureus ou Streptococcus pneumoniae, com destruição rápida das valvas, septicemia e embolizações sistêmicas. A letalidade é alta e, em casos não diagnosticados, o óbito ocorre em menos de 6 semanas.
Já a forma subaguda se caracteriza pelo acometimento de valvas previamente danificadas e infecção por organismos de baixa virulência, como os estreptococos do grupo Viridans. Na era pré-antibiótica, o processo poderia se estender por até 2 anos. Se não tratada também evoluía para o óbito. Atualmente, nos países desenvolvidos há baixa prevalência de pacientes com moléstia reumática crônica, mas infelizmente é ainda o fator principal predisponente para endocardite no Brasil. Outras valvopatias que aumentam o risco são próteses valvares, prolapso de valva mitral, outras doenças valvares degenerativas e cardiopatias congênitas.
Endocardite de valvas nativas
Entre 60 a 80% dos indivíduos que não fazem uso de drogas intravenosas, apresentam lesões valvares predisponentes. A doença reumática continua a ser o principal fator predisponente para endocardite em nosso meio. Em casos reumáticos, a valva mitral é a principal acometida, seguida pela valva aórtica. A valva tricúspide é raramente afetada.
O prolapso de valva mitral está presente em cerca de 2 a 4% da população, mas somente aqueles que apresentam regurgitação valvar (5%) terão risco aumentado de desenvolver endocardite. Cardiopatias congênitas representam fatores predisponentes em 10 a 20% dos casos. A identificação precoce e fechamento do ducto arterioso provocaram diminuição substancial na população de risco. Por outro lado, pacientes com cardiopatias complexas passaram a sobreviver mais e sob elevado risco de endocardite. Outras cardiopatias consideradas de risco para ocorrência de endocardite são: comunicação interventricular, estenose aórtica e subaórtica, valva aórtica bicúspide, tetralogia de Fallot, coartação aórtica, lesões associadas à síndrome de Marfan e estenose pulmonar. A comunicação interatrial não predispõe isoladamente à endocardite.
O estreptococo é a principal etiologia das endocardites em valva nativa no Brasil, responsáveis por cerca de 40% dos casos, especialmente daqueles do grupo Viridans, colonizadores da orofaringe. Enterococos (5 a 10%) e estafilococos (20%) respondem pela maior parte dos casos restantes. 
Grupo Viridans: S. sanguis, S. salivarum, S. mutans, S. mitis. A maioria é bastante sensível à penicilina. Na maior parte dos casos, a endocardite tem origem a partir de septicemias transitórias que ocorrem quase cotidianamente após mastigação ou escovação dentária.
Infecções estreptocócicas frequentemente afetam valvas previamente lesadas. 
Streptococcus bovis e S. equinus são colonizadores do intestino e diferem dos enterococos em sua sensibilidade satisfatória à penicilina. O S. bovis causa 10% dos casos de endocardite em valvas nativas e afeta com maior frequência os indivíduos idosos. Há uma correlação muito forte de bacteremias e endocardite por S. bovis e presença de lesões estruturais no cólon, tais como neoplasias, pólipos, ou doenças inflamatórias (colites, diverticulite). Devido a isso, esses pacientes devem fazer colonoscopia, mesmo na ausência de sintomas intestinais baixos.
Estreptococos dos grupos A e B podem atacar valvas normais, são extremamente virulentos, e se disseminam com facilidade. O grupo B podem causar vegetação grande (maior que 2 cm), com alta tendência à embolização. Diabéticos são particularmente vulneráveis a estes organismos. A sua sensibilidade à penicilina é variável.
Os enterococos colonizam a mucosa gastrintestinal e uretral. Estes atingem a valva, principalmente, em indivíduos com mais de 60 anos, do sexo masculino, e muitos foram recentemente submetidos a procedimentos geniturinários, como citoscopia, prostatectomia transuretral e cateterismo vesical. Outra população de risco são os pacientes mais jovens, do sexo feminino, que recentemente realizaram abortos, parto vaginal e outros procedimentos ginecológicos. A maioria é causada pelo E. faecalis (85%) e o restante pelo E. faecium. Estes organismos são frequentemente multirresistentes.
Estafilococos causam cerca de 20% dos casos de endocardite de valvas nativas e a maioria é coagulase-positivo. Grande parte dos estafilococos são resistentes à penicilina em virtude da produção de penicilinase. A endocardite estafilocócica é, em geral fulminante, agressiva, com formação de abcessos metastáticos. Estafilococos coagulase-negativos normalmente causam um quadro subagudo, afetando valvas danificadas ou próteses.
O grupo HACEK compreende os gêneros Haemophilus sp., Actinobacillus sp., Cardiobacterium sp., Eikenella sp. e Kingella sp. Estas bactérias são responsáveis por 5% dos casos de endocardite em valvas nativas. São bacilos gram-negativos originários da flora bucal e tendem a causar endocardites com grandes vegetações e friáveis.
Os fungos raramente causam endocardite em valvas nativas, sendo a maioria dos casos vistos em próteses valvares. Os usuários de drogas intravenosas, no entanto, podem ser acometidos por endocardite fúngica. Também pacientes imunossuprimidos, em uso de quimioterapia antineoplásica, antibióticos de amplo espectro, corticoesteroides, e portadores de cateteres venosos de longa duração, estão suscetíveis aos fungos, particularmente Candida sp. e Aspergillus sp. O curso tende a ser subagudo, mas grave, no que diz respeito às complicações embólicas e lesões metastáticas.
Endocardite em usuários de drogas intravenosas (UDIV)
Os usuários do sexo masculino são acometidos mais frequentemente (3:1), a idade média é de 30 anos e aproximadamente 20% tem lesões cardíacas prévias, ou congênitas ou sequelas de casos anteriores de endocardite.
A valva mais afetada é a tricúspide, em 54% dos casos, seguida pela aórtica em 25%, e mitral em 20%. Casos com envolvimento bilateral são observados em 6%. Trata-se de uma endocardite secundárias a injeções contaminadas, e a flora microbiana da pele representa a fonte do organismo infectante, na maioria dos casos. No entanto, a bacteremia pode ser ocasionada por contaminação das drogas, seringas, agulhas, possibilitando infecções por micro-organismos não usuais.
O S. aureus é isolado em 55 a 75% dos casos, estreptococos e enterococos em 10 a 30%, bacilos gram-negativo (particularmente Pseudomonas sp. e Serratia sp.) em até 8% e fungos (normalmente Candida sp.) em até 5% dos casos. Bacteremias polimicrobianas são vistos em até 5% dos casos.
Dos casos de endocardite tricúspide, 80% dos isolados são S. aureus. Acredita-se também que 70 a 80% dos casos confirmados de endocardite estafilocócicaenvolve apenas a valva tricúspide.
A maioria (mais de 70%) dos pacientes com endocardite tricúspide têm lesões metastáticas nos pulmões (êmbolos sépticos) ou pneumonia. A ocorrência de sopro tende a ser pouco frequente.
O estudo de casos de endocardite em UDI portadores do HIV, não mostra diferença significativas no que diz respeito à apresentação clínica, microbiologia, tratamento ou mortalidade.
Endocardite em prótese valvar
A EPV corresponde a 10 a 20% dos casos de endocardite. Dividem-se em precoces e tardias. As endocardites precoces são aquelas que ocorrem até o final do primeiro ano pós-implante cirúrgico de prótese valvar, e as tardias, aquelas que ocorrem após este período. Os grupos diferem quanto à microbiologia, aspectos clínicos, tratamento e prognóstico.
As EPV precoces ocorrem por contaminação durante o ato cirúrgico ou logo após a cirurgia, em decorrência de bacteremias do período pós-operatório precoce. Estas bacteremias são originárias de cateteres centrais, sondas vesicais, cateteres arteriais de monitoração invasiva da pressão arterial, fios de marcapasso e também decorrente da entubação endotraqueal. Apesar do uso profilático de antibióticos no momento do implante valvar, os estafilococos representam de 40 a 60% dos casos. O S. epidermidis causam 30 a 40% dos casos, seguido pelo S. aureus (10 a 20%), bacilos gram-negativos (10 a 15%), fungos (principalmente Candida sp.), estreptococs e enterococos (10 a 25%) e difterioides (5 a 10%). Trata-se de um grupo de alta letalidade que deve ser tratada de forma agressiva, em geral com associações antibióticas de elevado poder bactericida e cirurgia de troca valvar. O período pós-operatório de maior risco se situa no segundo mês após o implante da prótese.
A EPV tardia é decorrente de bacteremias transitórias que infectam a prótese valvar, e desta forma, tem maior semelhança em seu curso e microbiologia à endocardite de valvas nativas. Os estreptococos são responsáveis por 30 a 40% dos casos, seguidos pelos enterococos (10%), estafilococos (S. epidermidis em 5 a 10% e S. aureus em 10 a 20%), bacilos gram-negativos (1 a 7%) e fungos (1 a 5%). 
As próteses em posição aórtica são ligeiramente mais suscetíveis a infecções que as mitrais e não há diferenças significativas em longo prazo na taxa de infecção entre próteses biológicas e metálicas. A troca de valva já infectada traz consigo um maior risco de EPV (até 4%). Em tais casos, não necessariamente são causados pelo agente inicialmente causador da infecção (recidiva). Alguns fatores de risco relacionados à endocardites em próteses precoces são: cirurgia de implante valvar, tempo de circulação extracorpórea, ocorrência de febre no pós-operatório, sangramento do trato gastrintestinal ou infecções de ferida pós-operatória.
Patogênese
Fatores hemodinâmicos que predispõem à endocardite: jato em alta velocidade, fluxo de uma câmara de alta pressão para outra de baixa pressão, e um orifício que separa estas câmaras e gera um gradiente de pressão. As vegetações se formam à jusante (antes) dos orifícios que geram o gradiente. Lesões satélites também podem se assestar no endocárdio mural do ventrículo direito, onde se formam lesões de jato das comunicações intraventriculares, ou nos músculos papilares, em casos de insuficiência aórtica.
Acredita-se que o desnudamento endotelial causado por fluxo turbulento leva à formação de lesões estéreis compostas por plaquetas e fibrina, que podem ser superinfectadas durante bacteremias. Estas vegetações inicialmente estéreis podem se formar na superfície de próteses valvares, ou tecido paravalvar danificado por cirurgia, e corpos estranhos, como suturas, fios de marcapasso e cateteres intracardíacos, de longa permanência.
A endocardite ocorre quando estas vegetações são infectadas por bactérias capazes de aderir ao tecido conjuntivo subendotelial, fibrina, endotélio danificado e plaquetas, através de moléculas “ligantes”. A deposição adicional de fibrina e plaquetas após a infecção faz com que a vegetação cresça e cria um “santuário”, onde as bactérias podem proliferar sem estarem vulneráveis à ação de células fagocíticas, complemento e anticorpos.
Normalmente, a carga bacteriana é elevada. Com tratamento adequado, há maior infiltração de leucócitos e fibroblastos, deposição de colágeno, calcificação e eventualmente reendotelização.
Endocardite nas câmaras esquerdas apresentam pior prognóstico, devido menor penetração dos antibióticos na vegetação, tensão de oxigênio maior, bacteremia mais prolongada e recorrente em consequência da embolização, formação de sítios metastáticos secundários, menor participação das células fagocíticas e outros fatores ainda desconhecidos.
No geral, patógenos com baixa virulência tendem a colonizar vegetações estéreis, enquanto patógenos de alta virulência podem assestar em tecidos normais.
Manifestações clínicas
Os sintomas de endocardite geralmente aparecem após duas semanas a partir do início do processo. Nos casos subagudos, os sintomas constitucionais predominam, tais como a fatiga, astenia, anorexia, perda de peso e sudorese noturna. Nos casos agudos, a sintomatologia é mais dramática podendo ocorrer sepse grave e choque séptico após poucos dias de evolução.
Quase todos os pacientes apresentam febre, exceto dos muitos idosos e imunocomprometidos. A febre tende a ser relativamente baixa (abaixo de 39 graus), exceto em casos agudos.
Sopros estão quase sempre presentes, exceto em casos de endocardite mural e tricúspide. O aparecimento de sopro ou agravamento de sopro já existente, geralmente significa lesão valvar mais grave e também relacionada ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca.
A esplenomegalia, vista em até 30% dos casos, petéquias (20 a 40%) e baqueteamento digital (10 a 20%) tendem a ocorrer em doença de longa duração (maior que 6 semanas).
As manchas de Janeway são planas, embólicas, vistas em casos de endocardite aguda, com aspecto hemorrágico, e presentes nas palmas das mãos e solas dos pés.
 Observam-se hemorragias lineares de cor vermelho-escura no leito ungueal, mas que não são específicas de endocardite. Petéquias podem ser encontradas na conjuntiva, palato, mucosa oral ou extremidades. A origem delas é embólica ou vasculítica.
Os nódulos de Osler são pequenos e dolorosos, localizados nos quiradáctilos e podadáctilos, e persistem por algumas horas ou poucos dias (ocorrem em 20% dos casos). São de origem imunológica por deposição de imunocomplexos nos vasos da derme.
Manchas de Roth são lesões ovais vistas na retina por fundoscopia, com aspecto hemorrágico e centro mais pálido. Mialgias e artralgias são comuns na endocardite.
Embolização sistêmica ocorre, em geral, antes ou até o final da primeira semana após o início dos antibióticos, e são clinicamente reconhecidas em um terço dos pacientes. Embolia pulmonar séptico é muito frequente em casos de endocardite tricúspide. Embolização para artéria cerebral média (25% dos casos) e formação de aneurismas micóticos (formados por embolização secundária a uma infecção). Pode ocorrer também abcessos, meningite purulenta, hemorragia intracraniana e vasculites cerebrais.
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é a manifestação mais comum da endocardite, podendo ser causada por destruição valvar, levando à insuficiência, miocardite, abcessos miocárdicos, formação de fístulas e embolização coronariana com consequente infarto do miocárdio.
Manifestações renais também são comuns, levando à insuficiência renal aguda. As causas são abcessos renais, vasculite, infarto e, mais comumente, a glomerulonefrite (80% dos casos).
Achados laboratoriais
A anemia normocítica e normocrômica (80% dos casos). Na maioria dos casos subagudos não há leucocitose. Em casos agudos, vê-se a leucocitose com desvio para esquerda e raramente até reações leucemoides. Na maioria dos casos há aumento da velocidade de hemossedimentação e aumento do PCR. Fator reumatoide é detectado em 50% dos casos de mais longa duração, e quase todos os pacientes tem imunocomplexoscirculantes.
O exame de urina tipo I tem evidência de hematúria microscópica e proteinúria. Hematúria macroscópica significa infarto renal.
As hemoculturas são críticas para o diagnóstico, e são positivas na maioria dos pacientes. A bacteremia é constante, de forma que todas as amostras são positivas.
 Em casos subagudos, recomendamos a obtenção de três pares de hemocultura (aeróbio/anaeróbio) com intervalo de 1 hora entre eles antes do início empírico do tratamento. Em pacientes que foram tratados recentemente com antibióticos, culturas podem ser negativas em até 25% dos casos.
Em casos agudos, deve-se rapidamente obter três amostras de sangue para cultura ao longo de 30 minutos, de sítios diferentes, e se inicia o tratamento empírico imediatamente. Em casos recentemente expostos a antibióticos, há disponíveis no mercado de meios de cultura com agente neutralizante. Os métodos mais atuais de hemocultura detectam crescimento bacteriano em 12 horas, e permitem identificação rápida, em 1 a 2 dias. No entanto, alguns organismos necessitam de 5 a 7 dias para crescer, e de métodos especiais, meios enriquecidos ou hipertônicos.
Nos últimos anos, a investigação da infecção por Bartonella sp. e Coxiella burnetti sp., através da sorologia ou técnicas de biologia molecular entre pacientes com endocardite e hemoculturas negativas, tem recebido destaque. Por se tratarem de micro-organismos intracelulares, eles não são identificados por métodos microbiológicos empregados na rotina de hemocultura. A sorologia por imunofluorescência indireta é um método seguro. Tem valor positivo em titulações maiores de 1:800.
Ecocardiografia
A ecocardiografia é um método de grande importância no diagnóstico de endocardite. O exame permite visualização direta das vegetações, assim como a avaliação hemodinâmica do comprometimento valvar ou miocárdico causado pela doença.
O ecocardiograma auxilia na avaliação de complicações durante o tratamento, pode ser de grande ajuda como guia do tratamento cirúrgico e tem valor prognóstico. 
De forma geral, o ecotransesofágico permite uma visualização mais detalhada das estruturas mais comumente afetadas pela endocardite (valva aórtica, mitral e tricúspide), detectando vegetações de até 2mm. A sensibilidade do método é mais de 90% na maioria das séries, com especificidade de 95%. Apresenta alto valor preditivo negativo, ou seja, se o exame não mostra vegetação, o diagnóstico de endocardite é pouco provável.
O ecotranstorácico, entretanto, apresenta limitações para avaliação de pequenas vegetações (menor que 5 mm), assim como para a avaliação de próteses valvares. A sua sensibilidade é de 30 a 70%, com especificidade de 90%.
Em particular, o ecotransesofágico é de grande importância para a avaliação de próteses valvares, detecção de abcessos miocárdicos perivalvares e fístulas intracardíacas, assim como para a avaliação de fios de marca-passo e desfibriladores implantáveis ou avaliação das alterações anatômicas específicas que geram regurgitação valvar.
Diagnóstico
A endocardite deve ser suspeitada quando há doença febril de duração superior a uma semana associada ao sopro cardíaco, em usuários de drogas intravenosas com febre, em pessoas jovens com eventos neurológicos agudos, ou em portadores de próteses valvares com febre ou descompensação aguda.
Para auxiliar no diagnóstico, há os critérios modificados de Duke:
Tratamento
A terapia antimicrobiana deve ser bactericida. O agente utilizado deve ser usado em altas doses o suficiente para penetração no cerne da vegetação e deve ter duração suficiente para garantir a esterilização da mesma.
Novas hemoculturas devem ser obtidas logo após o início do tratamento para se garantir um bom efeito terapêutico. Também a rápida queda dos níveis do PCR tem valor prognóstico positivo. O uso de anticoagulantes deve ser evitado pelo risco de hemorragia intracraniana.
Terapia antibiótica empírica
Enquanto se preparam os resultados da hemocultura, o tratamento deve ser iniciado de imediato, de forma empírica, baseado na apresentação e quadro clínico do caso.
Estreptococos e enterococos
Os esquemas são baseados principalmente na concentração inibitória mínima (CIM) do isolado à penicilina.
Estreptococos Viridans e outros estreptococs altamente sensíveis (CIM menor ou igual a 0,1 mcg/ml), incluindo o S. bovis: penicilina G cristalina 18 UM/dia intravenosa em 4/4 h ou ampicilina 12g diárias em 4/4 h ou ceftriaxona 2g/dia, por 4 semanas. Em casos não complicados, pode-se adicionar gentamicina (1mg/kg a cada 8 h) à penicilina G ou à ceftriaxona, e, assim reduzir o tempo para 2 semanas. Pacientes com maior risco, podem ser tratados por 4 semanas com um dos betalactâmicos e associação de gentamicina nas primeiras 2 semanas.
Pacientes alérgicos à penicilina podem utilizar a ceftriaxona, quando apresentam reações cutâneas, e vancomicina para pacientes com anafilaxia ou angioedema, na dose de 15mg/kg a cada 12h por 4 semanas.
Em casos de prótese valvar, recomenda-se o uso de penicilina G em associação com aminoglicosídeo por 2 semanas, e mais 4 semanas adicionais de penicilina G. 
Estreptococos relativamente resistentes à penicilina G (CIM maior que 0,1 e menor que 0,5 mcg/ml): penicilina G 24 UM de unidades diárias, associada a um aminoglicosídeo nas 2 primeiras semanas, por um total de 4 semanas. Em casos de alergia cutânea à penicilina, substitui por ceftriaxona, caso haja reações graves deve-se substituir por vancomicina.
Estreptococos Viridans muito resistentes à penicilina G (CIM maior ou igual a 0,5 mcg/ml), enterococos, estreptococos da espécie Abiotrophia: é mandatória a adição de um aminoglicosídeo (gentamicina 1mg/kg 8/8h IV, ou estreptomicina 7,5 mg/kg a cada 12 horas por IM) a esquema que usem penicilina em altas doses (18 a 30 UM diárias divididas a cada 4 horas IV), ampicilina (12g diárias, divididas a cada 4 horas IV) ou vancomicina (15 mg/kg a cada 12 horas IV). O tratamento deve ser feito por 4 a 6 semanas para valvas nativas, ou 6 a 8 semanas em casos de próteses.
Estafilococos
A maioria dos estafilococos produzem a penicilinase, e são resistentes à penicilina G. As drogas em casos de valvas nativas são as penicilinas semissintéticas resistentes à penicilinase, como a oxacilina (2g IV a cada 4 horas, por 4 a 6 semanas) ou cefalosporinas de primeira geração (cefalotina 2g IV a cada 4h, ou cefazolina 2g IV a cada 8 horas).
As cepas resistentes à meticilina devem ser tratados com vancomicina (15 mg/kg a cada 12 horas por 4 a 6 semanas).
Bactéria do grupo HACEK
Ceftriaxona, 2g via IV ou IM diária, por 4 semanas, em casos de valvas nativas e 6 semanas em casos de próteses.
Fungos
Os agentes anti-fúngicos disponíveis não são eficazes no tratamento. Nas infecções por Candida sp., recomenda-se o uso de anfotericina B venosa possivelmente associada a antifúngicos, com cirurgia precoce para remoção da vegetação e troca valvar.
Cirurgia em endocardite
Indicações:
Insuficiência cardíaca congestiva de moderada a grave em virtude da disfunção valvar;
Infecção não controlável por antibioticoterapia- quando as hemoculturas permanecem positivas por mais de 7 dias, apesar do tratamento adequado, agentes antimicrobianos não eficazes ou disponíveis, como no caso de endocardite fúngica, e alguns gram negativos e quando recidivas correm a despeito de antibioticoterapia adequada;
Disfunção de prótese não controlável, ou deiscência;
Abcessos perivalvares.
Prognóstico
A febre tende a melhorar a partir de 3 a 5 dias no início do tratamento. A persistência da febre pode indicar abcessos à distância ou miocárdio, êmbolos, ou reações aos antibióticos. A realização de hemoculturas tardiamente não é necessária.
Prevenção
Os procedimentos onde a profilaxia é recomendada para pacientes com condições cardíacas de risco são:
Procedimentos dentários: manipulação das gengivas, manipulação periapical dos dentes, perfuração das mucosas. Não é indicada em anestesia em tecido não infectado, colocação, ajuste ou retirada de prótesese dispositivos ortondônticos, perda da primeira dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral.
Procedimentos do trato respiratório: amigdalectomia, adenoidectomia e procedimentos que envolvem incisão ou biópsia da mucosa respiratória, broncoscopia quando houver perspectiva de biópsia.
Fonte: Tratado de infectologia 4ª ed