Endocardite infecciosa

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Endocardite infecciosa 
• Infecção endotelial das estruturas cardiovasculares, em especial as válvulas cardíacas, normais ou 
com algum tipo de defeito, além dos defeitos septais, das cordoalhas tendinosas ou da superfície 
mural. Basicamente estamos falando de doenças valvares. Vemos deposito de fibrina que forma as 
vegetações que vemos na ecografia do coração. 
Etiologia (strepto, entero, estafilo são os mais prevalentes) 
• Estreptococos: principal agente etiológico. 
o A maioria é causada pelo grupo viridans (S. mitis, S. salivarius, S. bovis, S. mutans) e a 
minoria por S. pneumoniae e S. pyogenes. 
o Tempo de evolução diferencia em aguda e subaguda. Nos streptococos temos mais a 
evolução subaguda, acometendo geralmente uma valva com lesão preexistente (que 
diminuiu muito, antigamente era vista pela febre reumática, mas com a penicilina não temos 
mais quase) – endocardite em pessoas com doença valvar previa. 
o Endocardites por S. bovis: associação com patologias diversas de cólon, especialmente 
neoplasia intestinal. 
• Enterococos: E. faecalis e E. faecium: evolução subaguda. 
o Carater mais agressivo e uma padrão de resistência → Necessidade de associação de atbs. 
o Também pode haver correlação com doença gastrintestinal. 
• Estafilococos: maioria dos casos de endocardite em UDI (S. aureus) e em próteses valvares (S. 
epidermidis e outros ECN) – comum associação com droga injetável e endocardite por estafio (não 
tem mais tanto porque agora há o crack que é mais predominante) 
o Evolução aguda; 
o Fenômenos embólicos frequentes; 
o Maior grau de lesão, destruição, valvar (frequente necessidade de tratamento cirúrgico). 
• Bactérias Gram-negativas: 
o Endocardites causadas por Salmonella: geralmente em pacientes com lesão valvar 
preexistente; 
o Neisseria gonorrhoeae; 
o Demais endocardites por bactérias Gram-negativas são hospitalares, em valvas prostéticas 
→ Prognóstico ruim, com necessidade de tratamento cirúrgico. 
• Fungos (principalmente Candida): UDI (usuários de drogas injetáveis) e em pacientes internados com 
fatores de risco definidos. 
o Endocardites com vegetações de grande diâmetro; 
o Prognóstico ruim. 
• Grupo HACEK (Haemophylus sp., Actinobacillus sp., Cardiobacterium hominis, Eikenella sp. e 
Kingella sp.): Gram-negativos que crescem em meios de cultura seletivos e de maneira fastidiosa. 
‘’bactérias fastidiosas’’ 
o Menos de 5% das endocardites. 
• Corynebacterium não diphtheriae: UDI e em próteses valvares. 
Ordem de frequência: stafilo aureus é o mais comum, depois o strepto viridans, depois o stafilo coagulase 
negativo e enterococos e depois o strepto bovis. 
Epidemiologia: 
• Mudança do perfil epidemiológico, principalmente em países desenvolvidos – diminuição 
significativa da febre reumática: 
o Antigamente se tinha um predomínio de acometimento em adultos jovens com doença 
valvar reumática → Atualmente há um aumento do aparecimento da doença em idosos, 
devido ao maior cuidado em saúde e colocação de próteses valvares. 
• Doença considerada rara: 3-10 episódios/100.000 pessoas-anos. 
• Relação H/M é de 2:1. 
• Letalidade alta: 16% a 25%. 
• Fatores predisponentes (causam bacteremia transitória): 
o Próteses valvares ou doenças preexistentes na valva 
o Alterações degenerativas 
o Abuso de drogas por via intravenosa 
o Aumento do uso de procedimentos invasivos de risco para bacteremia 
Em 75% dos casos de endocardite o pac tinha uma doença/defeito de válvula preexistente. 
Cardiopatias congênitas associadas ao maior risco de Endocardite Infecciosa: 
• Comunicação interventricular (CIV) 
• Persistência do canal arterial (PCA) 
• Tetralogia de Fallot 
Válvulas acometidas: 
• Valva mitral isolada – 28-45% dos casos 
• Valva aórtica - 5-36% 
• Aórtica + Mitral – 35% 
• Tricúspide –6% 
• Pulmonar – raro 
Manobra pra diferenciar sopro de tricúspide e mitral: Manobra de Rivero-Carvalho 
 
Lesão endotelial: ciclo vicioso da inflamação. Cada vez que tenho lesão endotelial eu aumento deposito de 
plaquetas e fibrina, dai ativo a cascata de coag que ativa uma endocardite trombótica não bacteriana. Dai no 
momento que se submete a um cateterismo ou ma escovação dentaria, quando a bactéria passa pela válvula 
ela vai se aderir ali e coloniza o local. A endocardite que não era bact. passa a ser bacteriana e aumenta a 
lesão endotelial, e o ciclo se repete. Algumas bact. tem tendencias a liberar pequenos trombos que vão 
seguir a circulação ate trancar e fazer um embolo séptico a distância. Pac fazem embolia cerebral pela 
endocardite (e faz avc!) 
 
Tempo de doença: aguda é de menos de 1 a 3 semanas e a subaguda é de 4 a 24 semanas. 
Foo: febre de origem obscura - endocardite infecciosa subaguda entra no diagn diferencial 
 
Quadro clínico: 
• Intervalo de tempo entre uma bacteremia e o início das manifestações clínicas: ~15 dias. 
• Tempo para o diagnóstico: ~5 semanas. 
• As manifestações clínicas geralmente são tanto mais proeminentes e evidentes quanto maior for o 
tempo de evolução da doença. Mais tempo está doente mais ira manifestar sinais e sintomas. 
Acometimento Valvar: 
• Sopros cardíacos (primeiro sinal que o pac apresenta) que não existiam antes: ocorre em 85% dos 
pacientes. 
o Endocardites de valvas pulmonar e tricúspide: sopros podem estar ausentes (mas são mais 
raras a endocardite nessas valvas). 
• Insuficiência cardíaca aguda (vai ter dispneia, edema de membros inferiores) em consequência de 
disfunção valvar: principal indicação de tratamento cirúrgico, especialmente quando há 
acometimento de valva aórtica 
Fenômenos embólicos (pensar em endocardites stafilococos aureos primeiro!) 
• Ocorrem em até 1/3 dos casos. 
o SNC: sinais localizatórios (focais) – anisocoria, parastesia, déficit de fala 
o Aas coronárias: IAM. 
o Embolia de Baço: dor abdominal aguda. 
o Rins: hematúria (nefrite embólica). 
o Embolia nos Pulmões: dor do tipo pleurítico e, às vezes, insuficiência respiratória aguda. 
• Mais comum nas endocard Estafilocóccicas! 
 
Bacterimia intermitente: 
• São as manifest clinicas dessa bactéria: febre, frequente associada a episódios de calafrios e 
tremores 
• Em até 95% dos casos 
• Níveis elevados de temperatura axilar incomuns 
• Perda de peso, anorexia e sudorese noturna: principalmente nas endocardites subagudas 
Fenômenos imunológicos – principalmente nas endocard subagudas 
• Manifestações cutâneas: principalmente nas endocardites subagudas. 
o Lesão de Janeway em regiões palmar e plantar (manchas avermelhadas/arrochadas) 
o Nódulos de Osler em dedos das mãos e pés 
o Petéquias na pele e na conjuntiva ocular 
• Manchas de Roth: manchas na retina ao exame de fundo de olho. 
• Esplenomegalia: em casos de evolução subaguda 
o Início súbito de esplenomegalia dolorosa: sugestivo de embolização séptica. 
• Insuficiência renal aguda: glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos. 
 
 
] 
isso não é especifico de endocardite! 
 
 
Machas esbranquiçadas. Isso tudo é sinal de vasculite dos vasos da retina 
 
 
 
 
 
 
 
Critérios de Duke: 
 
 
 
Hemoculturas: 
• Positiva em 70 a 75% dos casos. 
• Agentes mais comuns (estreptococos, enterococos e estafilococos): taxa de positividade chega a 
95%. 
• Cultura negativa: 
o Pensar em agentes de difícil crescimento em cultura - Brucella e membros do grupo HACEK. 
o Uso de antibióticos nas 2 semanas que antecedem a coleta de exame – mais comum! 
• Orienta-se coletar até 2 pares de hemocultura (um de cada braço). 
o Se uso prévio de antibióticos: recomenda-se a coleta de mais de 3 pares de hemoculturas 
Ecocardiograma Transtorácico 
• Evidencia vegetações com mais de 2 mm de diâmetro. 
• É positivo em 60 a 70% das endocardites. 
• Resultados falso-positivos: raros. 
• Resultados negativos: não excluir o diagnóstico! 
• Fundamental na detecção de complicações locais relacionadas à endocardite 
Ecocardiograma Transesofagico:melhor para pac obesos e naqueles com prótese valvar 
• Melhor sensibilidade para detecção de vegetações - exclui a interferência dos pulmões e outras 
estruturas mediastinais. 
• Taxa de positividade: 90%. 
• Apesar de ser um procedimento de baixo risco, deve ser reservado para situações em que o exame 
transtorácico seja negativo ou duvidoso. 
• Melhor indicação: suspeita de endocardite de próteses valvares! 
 
 
Tratamento: direcionado a um agente etiológico e tempo é mais prolongado 
 
Penicilina g cristalina EV é uma boa opção 
Semanas de tratamento! 
 
Quando não tenho o AG identificado faço tratamento empírico baseado na clinica 
Tratamento cirúrgico: 
• É a regra em pacientes com endocardite de valva prostética. 
• Outras situações não obedecem a critérios rígidos e devem ser discutidas caso a caso 
• Fatores que devem ser considerados como opção para uma abordagem cirúrgica: 
o Insuficiência cardíaca 
o Insuficiência renal aguda 
o Agentes resistentes aos atbs disponíveis (p. ex., enterococos resistentes a aminoglicosídeos, 
penicilina e vancomicina) 
o Embolização séptica 
o Agentes específicos, como S. aureus, fungos e Gram-negativos 
o Complicações intracardíacas (abscessos) – drenar! Atb não chega no abcesso 
o Choque séptico 
Profilaxia 
• Administração de antibióticos previamente ou juntamente a procedimentos que encerram risco de 
bacteremia em pacientes com risco para endocardite. 
 
 
O atb pra procedimento: amoxicilina 2g 1h antes do procedimento. Se alérgico: clindamicina ou 
amoxicilina