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CCOOMMIISSSSÃÃOO DDEE SSIISSTTEEMMAATTIIZZAAÇÇÃÃOO DDAA AASSSSIISSTTÊÊNNCCIIAA DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMM 
((CCOOMMIISSAAEE)) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CURITIBA 
2014 
ANAMNESE E EXAME FISICO (ADULTO, CRIANÇA E GESTANTE) 



UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Hospital de Clínicas 
Diretoria de Enfermagem 
Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE) 
 
 
 
Diretora de Enfermagem 
 Prof. Dra. Marilene Loewen Wall 
 
Coordenadora da COMISAE 
Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva 
 
Autores 
Profª. Dra. Marilene Loewen Wall (DE) 
Enfª. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE) 
Enfª. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP) 
Enfª. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR) 
Enfª. Esp. Débora C. P. Zatoni (UHHO) 
Enfª. Esp. Elaine Zen (UNICLIN) 
Enfª. MSc. Élide Vaccari (UNICLIN) 
Enfª. MSc. Gisela Maria Assis (CCP) 
Enfº Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA) 
Enfª. Msc. Kaoana Lima (UHHO) 
Profª Dra. Márcia Helena de S. Freire (DEnf) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Profº Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf) 
Enfª. Esp. Mariá Comparin Machado (UHHO) 
Enfª. MSc. Maria Luiza Segui (UNP) 
Enfª. Esp. Mariana Bertotti (UHHO) 
Enfª. MSc. Maísa Arantes da Silva (UHHO) 
Enfª. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR) 
Enfª. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN) 
Enfª. R-2 Eunice Maria Aquino (residência 
multiprofissional) 
Enfª. R-2 Bruna Savio (residência 
multiprofissional) 
 
 
 
 
 
Ficha catalográfica 
 
Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas, Diretoria de Enfermagem – Comissão de 
Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE). Avaliação de enfermagem: anamnese e 
exame físico (adulto, criança e gestante). – Curitiba: Hospital de Clínicas, 2014. 
 
35p.: il. 
 
ISBN XXXXXXXXX 
1. Enfermagem . 2. Avaliação em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4. Processos de 
Enfermagem. I. Universidade Federal do Paraná II. Título 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO 
DE 
ENFERMAGEM
COMISSÃO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
(COMISAE)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
Hospital de Clínicas
Diretoria de Enfermagem
Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE)
 
Diretora de Enfermagem
 Prof. Dra. Marilene Loewen Wall
Coordenadora da COMISAE 
Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva
 
Design Final: Ana Paula Patruni
Ficha catalográfica
Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas, Diretoria de Enfermagem 
– Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE). Aval-
iação de enfermagem: anamnese e exame físico (adulto, criança e gestante). 
– Curitiba: Hospital de Clínicas, 2014.
35p.: il.
1. Enfermagem . 2. Avaliação em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4. 
Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paraná II. Título 
Autores
Profª. Dra. Marilene Loewen Wall (DE)
Enfª. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE)
Enfª. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP)
Enfª. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR)
Enfª. Esp. Débora C. P. Zatoni (UHHO)
Enfª. Esp. Elaine Zen (UNICLIN)
Enfª. MSc. Élide Vaccari (UNICLIN)
Enfª. MSc. Gisela Maria Assis (CCP)
Enfº Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA)
Enfª. Msc. Kaoana Lima (UHHO)
Profª Dra. Márcia Helena de S. Freire (DEnf)
Profº Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf)
Enfª. Esp. Mariá Comparin Machado (UHHO)
Enfª. MSc. Maria Luiza Segui (UNP)
Enfª. Esp. Mariana Bertotti (UHHO)
Enfª. MSc. Maísa Arantes da Silva (UHHO)
Enfª. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR)
Enfª. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN)
Enfª. R-2 Eunice Maria Aquino (residência 
multiprofissional)
Enfª. R-2 Bruna Savio (residência multiprofis-
sional)
3
 Prefácio 
 Em 2012 criou-se no Hospital de Clínicas (HC), por 
meio da Diretoria de Enfermagem, a Comissão de Sistematização 
da Assistência de Enfermagem – COMISAE, para implementar 
um dos projetos do planejamento estratégico desta Instituição, 
cujo o foco é dar maior qualidade à assistência desenvolvida 
pela equipe de enfermagem no HC. 
 Este projeto visa a implantação da Sistematização da 
Assistência de Enfermagem (SAE), que busca operacionalizar por 
meio do processo de enfermagem, ações fundamentadas em 
conhecimentos científicos, para alcançar o nível de qualidade 
compatível com as necessidades do paciente, da família e da co-
munidade.
 Os enfermeiros têm um método para desempenhar 
suas atividades profissionais, repetindo-o toda vez que age. Este 
método pode ser empírico, apreendido com as vivências diárias, 
embasado em conhecimento científico e sistematizado, que visa 
sempre a organizar, direcionar e facilitar o trabalho, assegurando 
efetividade na assistência prestada.
 Ao longo de sua trajetória, a COMISAE tem estudado, 
planejado, treinado e capacitado a equipe profissional, para a 
utilização do processo de enfermagem, ressaltando que a fun-
ção da enfermagem é cuidar das pessoas numa base persona-
lizada, humana e técnica, mediante o uso de ciência e arte, u-
nindo teoria, tecnologia e interação.
 É nossa esperança e expectativa que este livreto seja 
um dos guias para incentivá-lo na busca de uma enfermagem de 
excelência por meio da implementação do Processo de Enferma-
gem no desenvolvimento diário de sua profissão.
Profa. Dra. Marilene Loewen Wall
Diretora de Enfermagem HC/UFPR
4
 Lista de Ilustrações 
QUADRO 1 - ESCALA DE COMA DE GLASGOW..............................................................................................14
QUADRO 2 - ESCALA DE RAMSEY......................................................................................................................15
FIGURA 1 - ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR.........................................................................15
QUADRO 3 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE..................................................................................16
QUADRO 4 - ESCALA DE BRADEN.....................................................................................................................18
FIGURA 2 - REGIÕES DO ABDOME.................................................................................................................19
FIGURA 3 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS..................................................... ...................................20
FIGURA 4 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA.......................................................................................21
QUADRO 5 - VOLUME URINARIO DE 24 H, DE ACORDO COM A IDADE...............................................22
QUADRO 6 - ESCALA DE MORSE........................................................................................................................24
QUADRO 7 - VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA............................................26
QUADRO 8 - VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS POR MINUTO 
 SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL..............................................................................26
QUADRO 9 - VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE....................................27
QUADRO 10 - VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE.....................................................27
QUADRO 11 - VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTE-
 RIAL,SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA
 BRAQUIAL........................................................................................................................................27
QUADRO 12 - ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVO DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) – 
 ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO..........................................................................................28FIGURA 5 - DESENHO PARA LOCALIZAÇÃO DE DOR EM ADOLESCENTES.......................................30
FIGURA 6 - MANOBRAS DE LEOPOLD...........................................................................................................31
.
FIGURA 7 - MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA......................................................................................32
FIGURA 8 - MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL...........................................................33
FIGURA 9 - PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO..............................................................................................36
5
 Lista de Abreviaturas 
A - Avaliação
AVP - Acesso venoso periférico
BCNFSS - Bulhas cardíacas normofonéticas sem sopro
C/P - Cabeça e pescoço
COMISAE - Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem
dL - Decilitro 
ECG - Eletrocardiograma
ECOD - Escala comportamental objetiva de dor em crianças
EVA - Escala visual analógica
FC - Frequência cardíaca
FR - Frequência respiratória
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HS - Histórico de saúde
IAM - Infarto agudo do miocárdio
ID - Identificação
mL - Mililitro 
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
MSD - Membro superior direito
MV - Murmúrios vesiculares
O - Dados objetivos
P - Plano terapêutico
RA - Ruídos adventícios 
RHA - Ruídos hidroaéreos 
S - Dados subjetivos
SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem
SAMU - Serviço de atendimento médico de urgência
SatO2 - Saturação de oxigênio
SCA - Síndrome coronariana aguda
SIH - Sistema de informação hospitalar
SOAP - Subjetivo, objetivo, avaliação, plano terapêutico 
SSVV - Sinais vitais
ST - Intervalo do eletrocardiograma
T - Temperatura
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
UBS - Unidade básica de saúde
UP - Úlceras por pressão
6
 Sumário 
INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 7
AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO............................................................................ 9
EXAME FISICO......................................................................................................... 12
ELIMINAÇÕES.......................................................................................................... 22
EXAME FISICO: particularidades em pediatria............................................ 25
EXAME FÍSICO: particularidades em gestantes.......................................... 31
EXAME FISICO: particularidades em puérperas.......................................... 34
REFERENCIAS.......................................................................................................... 39
APENDICES.............................................................................................................. 43
ANEXOS..................................................................................................................... 45
7
 
 A Sistematização da Assistência de Enfermagem 
(SAE) é uma metodologia ordenada e deliberada que possi-
bilita ao enfermeiro e sua equipe desenvolverem o Processo 
de Enfermagem por meio do conhecimento técnico, cientí-
fico e humanos, conferindo-lhe autonomia, respaldo cientí-
fico, legal e satisfação profissional em suas ações. 
 O desenvolvimento da SAE nos serviços de saúde 
converge com preceitos ético-legais da profissão do Enfer-
meiro previstos na Lei do Exercício Profissional 7498/86, 
Código de Ética da Profissão e nas Resoluções 272/2002 
e 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem, que in-
stituem a SAE nos serviços de saúde.
 Para tanto, a Comissão de Sistematização da As-
sistência de Enfermagem (COMISAE – HC/UFPR) foi insti-
tuída em 2012. Desde então, vem trabalhando com diversas 
atividades com o objetivo de implementar o Processo de 
Enfermagem no HC, embasada em um referencial teórico 
que norteie os cuidados de enfermagem, segundo o perfil 
da clientela atendida nesta instituição. A COMISAE é formada 
por um grupo de enfermeiros voluntários das diversas áreas 
da instituição, que se reúne continuamente para planejar e 
desenvolver atividades com o intuito de instrumentalizar os 
demais profissionais de enfermagem nos aspectos teórico-
práticos para a efetiva implantação do Processo de Enferma-
gem.
 Este manual é um instrumento de apoio para a re-
alização do exame físico e padronização dos registros nos 
prontuários dos pacientes pelos enfermeiros, poderá ser uti-
 
Introdução 
8
lizado diariamente ou sempre que houver dúvidas relaciona-
das ao exame físico e/ou registros no prontuário. 
 Diariamente o Enfermeiro deverá realizar o exame 
físico dos pacientes sobre sua responsabilidade, elencar 
os diagnósticos de enfermagem prioritários e realizar as 
prescrições de enfermagem, bem como, reavaliar e regis-
trar estes dados no prontuário, seguindo o conteúdo deste 
manual.
9
 
 
Avaliação do Enfermeiro 
Registro na folha de evolução clínica
Admissão
A avaliação inicial do enfermeiro (anamnese e o exame físi-
co) deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24 
horas da internação.
Iniciar anotando 
Data – horário – e os termos “Pela Enfermagem” – nome da 
Unidade (opcional)
Anamnese
 
Identificação do paciente
ID# Nome, idade, estado civil, religião, profissão, naturali-
dade, procedência, escolaridade, diagnóstico médico e mo-
tivo do internamento.
Histórico de saúde
HS# (somente no dia da internação). Descrever: início dos 
sintomas, tempo de diagnóstico, medicações em uso no do-
micílio, adesão ao tratamento, protocolos e cirurgias ante-
riores, internamentos anteriores, outras doenças associadas 
ao histórico familiar da doença (no caso de doenças crôni-
cas). Uso de álcool, tabaco ou outras drogas
10
Envolve questões como: potencialidades e limitações, hábi-
tos alimentares, padrão de eliminações, padrão de sono e re-
pouso, presença de desconforto/dor/ansiedade, efeitos ad-
versos da terapêutica, sexualidade, lazer, família, condições 
para o autocuidado e resgate das informações relevantes.
Exame físico# céfalo-caudal com foco nas alterações. 
Descrever a presença de dispositivos.
Diagnóstico de Enfermagem
A partir da anamnese e do exame físico, o enfermeiro terá 
inúmeras informações, que lhe servirão de pistas para iden-
tificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diag-
nósticos de enfermagem. 
Os diagnósticos de enfermagem serão estabelecidos por 
meio da Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis 
Association (NANDA-Internacional). 
Plano de cuidados
Um conjunto de ações de enfermagem, fundamentado pelos 
diagnósticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a pro-
gredir em direção ao resultado desejado, podem ser diretas e 
indiretas. As prescrições enfermagem são elaboradas a partir 
dos diagnósticos de enfermagem listados no SIH. 
Ex.: Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade
Prescrição de enfermagem 
1. Permitir a presença de acompanhante durante a noite;
2. Evitar barulho excessivo.
 
11
 Veja o exemplo no Apêndice 1
Registros diários, a partir da segunda avaliação
Data – Horário – Pela Enfermagem (Unidade)
ID# Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/
diagnóstico médico.
A partir da segunda avaliação, o registro na folha de evolução 
clínica deve ser realizado no modelo SOAP. 
S-O-A-P é um acrônimo utilizado para documentar o pro-
gresso de um paciente durante o tratamento e é um dos 
muitos formatos possíveis que podem ser usados por um 
profissional de saúde. Servem para padronizar os registros 
dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais 
e fornecer evidências do processo de cuidado. 
S# Dados subjetivos
Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou 
acredita ser, além de informações dos acompanhantes. Os 
dadossubjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato 
de sua situação atual em termos de sua função, invalidez, 
sintomas e história. Ele também pode incluir informações da 
família ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exata-
mente, deve ser colocada entre aspas.
O# Dados objetivos
Exame físico focado nos problemas já identificados, nas alte-
12
rações e nas queixas novas. 
- SSVV, SatO2, fluxo e método de oxigenoterapia, vazão de 
medicamentos em infusão contínua, exames laboratoriais 
(alterações), controle de eliminações, volume de drenos, dis-
positivos, procedimentos, exames, transfusões.
- Escalas: Dor, Glasgow, Ramsay, Escala de Braden, Escala de 
Morse, conforme especificidade da unidade.
A# Avaliação
É a avaliação das respostas do paciente, deve-se inserir os 
Diagnósticos de Enfermagem na primeira avaliação. Nos dias 
seguintes, deve-se relatar se estão: mantidos, excluídos ou 
melhorados, ou incluir outro diagnóstico de enfermagem 
conforme necessidade relacionada às respostas do paciente.
P# Plano Terapêutico
Realizar as alterações necessárias, conforme a melhora ou 
piora do quadro anterior apresentado pelo paciente. 
 Veja o exemplo no Apêndice 2
REGULAÇÃO NEUROLÓGICA
Categorias principais de avaliação:
Aparência (postura e posição; movimentos corporais; ves-
tuário; asseio e higiene).
Comportamento (nível de consciência; expressão facial; fala; 
humor/afeto).
 
 
Exame Físico 
13
Cognição (orientação – tempo, lugar, espaço; atenção; 
memória remota; julgamento).
Processos de pensamento (conteúdo do pensamento; per-
cepções).
Níveis de consciência:
Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, com-
pletamente consciente de estímulos externos e internos e
responde de forma adequada, conduz interações interpes-
soais significativas.
Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não 
estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pro-
nunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde 
adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensa-
mento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de 
pensamento, os movimentos espontâneos são reduzidos.
Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à 
agitação vigorosa ou à dor, tem resposta motora adequada 
(retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode so-
mente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas man-
tém atividade reflexa.
Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou 
a qualquer estímulo interno ou externo.
14
Escala de Coma de Glasgow
A monitorização do nível de sedação é necessária para per-
mitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay 
deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do 
paciente.
 
 
 11 
Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não estimulado, pode ser 
despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, 
responde adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e 
confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontâneos são 
reduzidos. 
Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem 
resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode 
somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantém atividade reflexa. 
Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno 
ou externo. 
 
Escala de Coma de Glasgow 
 
PARAMETROS RESPOSTA OBSERVADA PONTUAÇÃO 
 
ABERTURA OCULAR 
Espontânea 4 
Estímulos verbais 3 
Estímulos dolorosos 2 
Nenhuma 1 
Não testável NT 
 
 
 
MELHOR 
RESPOSTA VERBAL 
Orientado 5 
Confuso 4 
Palavras inapropriadas 3 
Palavras incompreensíveis 2 
Nenhuma 1 
Não testável NT 
 
 
 
MELHOR 
RESPOSTA MOTORA 
Obedece comandos verbais 6 
Localiza da dor 5 
Movimento de retirada 4 
Flexão anormal 3 
Extensão anormal 2 
Nenhuma 1 
Não testável NT 
 
Escore máximo Escore mínimo Critério para entubação 
Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8 
Paciente em melhor condição possível Paciente comatoso 
QUADRO 1 – ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005) 
 
 
 
 
 12 
A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de 
doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados 
vitais do paciente. 
Escala de Ramsay 
Escore Descrição 
1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos. 
2 Paciente cooperativo, orientado e tranqüilo 
3 Paciente que responde somente ao comando verbal 
4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela 
ou a um estímulo sonoro auditivo. 
5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela 
ou a um estimulo sonoro auditivo 
6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5. 
QUADRO 2 – ESCALA DE RAMSAY 
FONTE: NASCIMENTO et al (2007) 
 
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS 
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas. 
Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização, 
características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado). 
Dicas sobre como interrogar o paciente: 
• Você tem dor? 
• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e 
escala) 
ESCALA DE DOR 
 
FIGURA 1 – ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR 
FONTE: MATTANA et al (2011) 
 
 
 
 
15
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas. 
Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) 
de 0 – 10, localização, características, fatores de melhora e 
piora, tratamento utilizado. 
 
Dicas sobre como interrogar o paciente:
• Você tem dor?
• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e 
apresentar quadro e escala)
ESCALA DE DOR
 
 
 11 
Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não estimulado, pode ser 
despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, 
responde adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e 
confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontâneos são 
reduzidos. 
Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem 
resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode 
somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantém atividade reflexa. 
Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno 
ou externo. 
 
Escala de Coma de Glasgow 
 
PARAMETROS RESPOSTA OBSERVADA PONTUAÇÃO 
 
ABERTURA OCULAR 
Espontânea 4 
Estímulos verbais 3 
Estímulos dolorosos 2 
Nenhuma 1 
Não testável NT 
 
 
 
MELHOR 
RESPOSTA VERBAL 
Orientado 5 
Confuso 4 
Palavras inapropriadas 3 
Palavras incompreensíveis 2 
Nenhuma 1 
Não testável NT 
 
 
 
MELHOR 
RESPOSTA MOTORA 
Obedece comandos verbais 6 
Localiza da dor 5 
Movimento de retirada 4 
Flexão anormal 3 
Extensão anormal 2 
Nenhuma 1 
Não testável NT 
 
Escore máximo Escore mínimo Critério para entubação 
Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8 
Paciente em melhor condição possível Paciente comatoso 
QUADRO 1 – ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005) 
 
 
 
 
 12 
A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de 
doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados 
vitais do paciente. 
Escala de Ramsay 
Escore Descrição 
1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos. 
2 Paciente cooperativo, orientado e tranqüilo 
3 Paciente que responde somente ao comando verbal 
4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabelaou a um estímulo sonoro auditivo. 
5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela 
ou a um estimulo sonoro auditivo 
6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5. 
QUADRO 2 – ESCALA DE RAMSAY 
FONTE: NASCIMENTO et al (2007) 
 
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS 
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas. 
Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização, 
características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado). 
Dicas sobre como interrogar o paciente: 
• Você tem dor? 
• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e 
escala) 
ESCALA DE DOR 
 
FIGURA 1 – ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR 
FONTE: MATTANA et al (2011) 
 
 
 
 
16
CABEÇA E PESCOÇO
Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, 
avaliação das artérias, presença de lesões.
Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, 
sensibilidade dolorosa.
Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, 
glândula tireóide (observar consistência, simetria e presença 
de nódulos, palpação de artéria carótida, observar ingurgita-
mento de jugulares).
Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações.
Inspeção da cavidade oral: observar alterações.
Atentar uso de sondas, próteses e outros.
 
 
 13 
CABEÇA E PESCOÇO 
Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, 
presença de lesões. 
Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa. 
Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar 
consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar 
ingurgitamento de jugulares). 
Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações. 
Inspeção da cavidade oral: observar alterações. 
Atentar uso de sondas, próteses e outros. 
 
GRAUS DE MUCOSITE 
GRAU ZERO 
Ausência de mucosite 
Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e 
firmes, sem alterações clínicas visuais; mucosa rosada, 
úmida, sem lesões ou crostas. 
GRAU 1 
Mucosite discreta 
Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar-
se eritematosas e brilhantes ou com velamento branco-
azulado; poderá apresentar placas brancas; língua 
edemaciada, avermelhada e saburrosa; presença de placas 
dentárias. Queixa principal: sensação de espessamento, 
desconforto ou queimaduras. 
GRAU 2 
Mucosite moderada 
Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes, 
com ulcerações locais; lesão inicial ocorre geralmente em 
freio lingual; poderá apresentar sialorreia. Queixa principal: 
dificuldade para se alimentar devido à dor ao mastigar ou 
deglutir. 
GRAU 3 
Mucosite severa 
Eritema intenso; ulcerações generalizadas, confluentes, com 
placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e 
grande quantidade de sialorreia. Queixa principal: dor intensa 
e insuportável, sem condições para mastigar ou deglutir. 
GRAU 4 Sangramento e alimentação oral impossível. 
QUADRO 3 – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE 
FONTE: VOLTARELI et al. (2009) 
 
PELE E ANEXOS 
 
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade; 
turgor; vascularização ou hematomas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, 
margem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência 
e cor). 
 
 
 
 
 14 
Úlceras por pressão (UP): 
 
Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele íntegra. 
Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, flictena rompida ou íntegra. 
Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido subcutâneo ou outras estruturas, 
dependendo do local. 
Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais 
profundas que tecido adiposo. 
Não estagiável: UP em que não é possível observar a profundidade real, por esta estar 
bloqueada por tecido desvitalizado. 
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escurecida, com consistência ou 
temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra. 
Obs.: Não se classifica UP reversamente 
 
 A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação de pacientes adultos, 
quanto ao risco para desenvolvimento de úlceras por pressão (UP). Deve ser aplicada 
diariamente, no momento do exame físico, quando a inspeção da pele também realizada 
 
ESCALA DE BRADEN – RISCO PARA ULCERA POR PRESSÃO 
(Avaliar somente na ausência de UP) 
 1 2 3 4 
Percepção 
Sensorial 
Totalmente 
Limitado 
Muito limitado Pouco limitado Nenhuma limitação 
Umidade Completamente 
molhado 
Muito molhado Ocasionalmente 
Molhado 
Raramente úmido 
Atividade Acamado Confinado à 
cadeira 
Anda 
Ocasionalmente 
caminha 
Mobilidade Totalmente 
imóvel 
Muito limitado Pouco limitado Sem limitação 
Nutrição Muito pobre Inadequada Adequada excelente 
Fricção e 
cisalhamento 
Problema Problema em 
potencial 
Sem problemas ---- 
 
 
QUADRO 4 – ESCALA DE BRADEN 
FONTE: SILVA et al (2010) 
 
 
 
VALORES DA AVALIAÇÃO PELA ESCALA DE BRADEN 
 
Abaixo de 12 13 ou 14 16 ou 16 
Risco elevado Risco moderado Risco mínimo 
17
PELE E ANEXOS
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; 
temperatura; umidade; turgor; vascularização ou hemato-
mas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, mar-
gem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato 
e contorno, consistência e cor).
Úlceras por pressão (UP):
Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele 
íntegra.
Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, 
flictena rompida ou íntegra.
Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido sub-
cutâneo ou outras estruturas, dependendo do local.
Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso 
ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo.
Não estagiável: UP em que não é possível observar a pro-
fundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvita-
lizado.
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escu-
recida, com consistência ou temperatura diferenciada do 
tecido subjacente, pele íntegra.
Obs.: Não se classifica UP reversamente
 
18
A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação 
de pacientes adultos, quanto ao risco para desenvolvimento 
de úlceras por pressão (UP). Deve ser aplicada 
diariamente, no momento do exame físico, quando a 
inspeção da pele também realizada
TÓRAX 
Função pulmonar
Inspeção: alterações e assimetrias, padrão respiratório (rit-
mo, frequência e profundidade), posicionamento no leito 
observar expansão e simetria, durante o movimento respi-
ratório.
 
Palpação: Presença de nódulo, massas ou sensibilidade, 
frêmito tóraco-vocal.
Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a ex-
cursão diafragmática.
 
 
 13 
CABEÇA E PESCOÇO 
Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, 
presença de lesões. 
Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa. 
Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar 
consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar 
ingurgitamento de jugulares). 
Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações. 
Inspeção da cavidade oral: observar alterações. 
Atentar uso de sondas, próteses e outros. 
 
GRAUS DE MUCOSITE 
GRAU ZERO 
Ausência de mucosite 
Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e 
firmes, sem alterações clínicas visuais; mucosa rosada, 
úmida, sem lesões ou crostas. 
GRAU 1 
Mucosite discreta 
Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar-
se eritematosas e brilhantes ou com velamentobranco-
azulado; poderá apresentar placas brancas; língua 
edemaciada, avermelhada e saburrosa; presença de placas 
dentárias. Queixa principal: sensação de espessamento, 
desconforto ou queimaduras. 
GRAU 2 
Mucosite moderada 
Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes, 
com ulcerações locais; lesão inicial ocorre geralmente em 
freio lingual; poderá apresentar sialorreia. Queixa principal: 
dificuldade para se alimentar devido à dor ao mastigar ou 
deglutir. 
GRAU 3 
Mucosite severa 
Eritema intenso; ulcerações generalizadas, confluentes, com 
placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e 
grande quantidade de sialorreia. Queixa principal: dor intensa 
e insuportável, sem condições para mastigar ou deglutir. 
GRAU 4 Sangramento e alimentação oral impossível. 
QUADRO 3 – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE 
FONTE: VOLTARELI et al. (2009) 
 
PELE E ANEXOS 
 
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade; 
turgor; vascularização ou hematomas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, 
margem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência 
e cor). 
 
 
 
 
 14 
Úlceras por pressão (UP): 
 
Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele íntegra. 
Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, flictena rompida ou íntegra. 
Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido subcutâneo ou outras estruturas, 
dependendo do local. 
Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais 
profundas que tecido adiposo. 
Não estagiável: UP em que não é possível observar a profundidade real, por esta estar 
bloqueada por tecido desvitalizado. 
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escurecida, com consistência ou 
temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra. 
Obs.: Não se classifica UP reversamente 
 
 A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação de pacientes adultos, 
quanto ao risco para desenvolvimento de úlceras por pressão (UP). Deve ser aplicada 
diariamente, no momento do exame físico, quando a inspeção da pele também realizada 
 
ESCALA DE BRADEN – RISCO PARA ULCERA POR PRESSÃO 
(Avaliar somente na ausência de UP) 
 1 2 3 4 
Percepção 
Sensorial 
Totalmente 
Limitado 
Muito limitado Pouco limitado Nenhuma limitação 
Umidade Completamente 
molhado 
Muito molhado Ocasionalmente 
Molhado 
Raramente úmido 
Atividade Acamado Confinado à 
cadeira 
Anda 
Ocasionalmente 
caminha 
Mobilidade Totalmente 
imóvel 
Muito limitado Pouco limitado Sem limitação 
Nutrição Muito pobre Inadequada Adequada excelente 
Fricção e 
cisalhamento 
Problema Problema em 
potencial 
Sem problemas ---- 
 
 
QUADRO 4 – ESCALA DE BRADEN 
FONTE: SILVA et al (2010) 
 
 
 
VALORES DA AVALIAÇÃO PELA ESCALA DE BRADEN 
 
Abaixo de 12 13 ou 14 16 ou 16 
Risco elevado Risco moderado Risco mínimo 
19
Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. Ex.: ron-
cos, sibilos, crepitações.
Função cardio/vascular
Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo, 
atentar para sopros.
Descrever a presença de drenos e cateteres.
ABDOME
Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento. 
Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares.
Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado 
e do baço.
Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformi-
dades, herniações.
Descrever presença de dispositivos.
 
 
 13 
CABEÇA E PESCOÇO 
Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, 
presença de lesões. 
Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa. 
Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar 
consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar 
ingurgitamento de jugulares). 
Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações. 
Inspeção da cavidade oral: observar alterações. 
Atentar uso de sondas, próteses e outros. 
 
GRAUS DE MUCOSITE 
GRAU ZERO 
Ausência de mucosite 
Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e 
firmes, sem alterações clínicas visuais; mucosa rosada, 
úmida, sem lesões ou crostas. 
GRAU 1 
Mucosite discreta 
Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar-
se eritematosas e brilhantes ou com velamento branco-
azulado; poderá apresentar placas brancas; língua 
edemaciada, avermelhada e saburrosa; presença de placas 
dentárias. Queixa principal: sensação de espessamento, 
desconforto ou queimaduras. 
GRAU 2 
Mucosite moderada 
Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes, 
com ulcerações locais; lesão inicial ocorre geralmente em 
freio lingual; poderá apresentar sialorreia. Queixa principal: 
dificuldade para se alimentar devido à dor ao mastigar ou 
deglutir. 
GRAU 3 
Mucosite severa 
Eritema intenso; ulcerações generalizadas, confluentes, com 
placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e 
grande quantidade de sialorreia. Queixa principal: dor intensa 
e insuportável, sem condições para mastigar ou deglutir. 
GRAU 4 Sangramento e alimentação oral impossível. 
QUADRO 3 – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE 
FONTE: VOLTARELI et al. (2009) 
 
PELE E ANEXOS 
 
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade; 
turgor; vascularização ou hematomas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, 
margem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência 
e cor). 
 
 
 
 
 14 
Úlceras por pressão (UP): 
 
Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele íntegra. 
Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, flictena rompida ou íntegra. 
Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido subcutâneo ou outras estruturas, 
dependendo do local. 
Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais 
profundas que tecido adiposo. 
Não estagiável: UP em que não é possível observar a profundidade real, por esta estar 
bloqueada por tecido desvitalizado. 
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escurecida, com consistência ou 
temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra. 
Obs.: Não se classifica UP reversamente 
 
 A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação de pacientes adultos, 
quanto ao risco para desenvolvimento de úlceras por pressão (UP). Deve ser aplicada 
diariamente, no momento do exame físico, quando a inspeção da pele também realizada 
 
ESCALA DE BRADEN – RISCO PARA ULCERA POR PRESSÃO 
(Avaliar somente na ausência de UP) 
 1 2 3 4 
Percepção 
Sensorial 
Totalmente 
Limitado 
Muito limitado Pouco limitado Nenhuma limitação 
Umidade Completamente 
molhado 
Muito molhado Ocasionalmente 
Molhado 
Raramente úmido 
Atividade Acamado Confinado à 
cadeira 
Anda 
Ocasionalmente 
caminha 
Mobilidade Totalmente 
imóvel 
Muito limitado Pouco limitado Sem limitação 
Nutrição Muito pobre Inadequada Adequada excelente 
Fricção e 
cisalhamento 
Problema Problema em 
potencial 
Sem problemas ---- 
 
 
QUADRO 4 – ESCALA DE BRADEN 
FONTE: SILVA et al (2010) 
 
 
 
VALORES DA AVALIAÇÃO PELA ESCALA DE BRADEN 
 
Abaixo de 12 13 ou 14 16 ou 16 
Risco elevado Risco moderado Risco mínimo 
FIGURA 2 – REGIÕES DO ABDOME
FONTE: ADAM (2014)
20
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:
Inspeção: cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias.
Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas, 
pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação da tempera-
tura, força muscular, edema (1+ para edema leve até 4+ para 
edema depressível profundo), perfusão periférica, força e 
mobilidade avaliarpresença de empastamento de pantur-
rilhas.
Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda
Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a per-
na e o paciente vai referir dor na massa muscular da pantur-
rilha.
FIGURA 3 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS
FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp
21
FIGURA 4 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA
FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp/
SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO
Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença 
de massa, observe os sinais associados. Verifique se há hérnia 
inguinal e/ou linfonodos.
SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO
Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as 
glândulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessário, use 
o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina. 
PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroi-
das.
Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da 
panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior 
com outro, durante a palpação.
22
 
 
Eliminações 
EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das 
fezes (líquidas, semipastosas, pastosas, melenas, hemato-
quesia, presença de muco, etc).
DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é 
dado na tabela abaixo:
Volume urinário de 24 horas em relação a idade.
 
 
 17 
 
SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO 
Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais 
associados. Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos. 
 
SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO 
Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e 
vestibulares maiores. Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e 
vagina. 
 
PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas. 
 
 
 
 
 
 
EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquidas, 
semipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presença de muco, etc). 
DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo: 
Volume urinário de 24 horas em relação a idade. 
 
Idade Volume urinário de 24 h (mL) 
1 a 2 dias 30 a 60 
3 a 10 dias 100 a 300 
10 a 60 dias 250 a 450 
60 a 360 dias 400 a 500 
1 a 3 anos 500 a 600 
3 a 5 anos 600 a 700 
5 a 8 anos 650 a 1400 
8 a 14 anos 800 a 1400 
Adulto 800 a 1800 
QUADRO 5 – VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE 
FONTE: MOTTA (2009) 
 
Eliminações 
 
 
 18 
Alterações do Volume Urinário 
• Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h; 
• Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h; 
• Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h. 
 
Alterações da Micção 
• Polaciúria: aumento da freqüência com pequeno volume; 
• Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar; 
• Disúria: dor à micção; 
• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna; 
• Incontinência urinária: perda involuntária da urina. 
• Enurese noturna: micção durante sono 
 
Alterações de aspecto de diurese 
• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao 
amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada 
• Hematúria: diurese com aspecto hemático 
• Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a presença de bilirrubina na 
urina, geralmente associada à icterícia e acolia (fezes esbranquiçadas) 
• Diurese turva: urina com alteração da cor devido à supersaturação de cristais, ou 
depósitos por infecção. 
• Piúria: diurese com presença de pus 
 
DISPOSITIVOS: 
 
Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre outros. 
O exame físico, realizado diariamente, é um momento oportuno para a avaliação 
do paciente, quanto a riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por 
pressão. 
 Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por meio da escala de Morse, que 
deve ser aplicada na admissão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada na 
unidade), semanalmente ou quando houver importantes alterações no quadro clínico. 
 
 
23
Alterações do Volume Urinário
• Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;
• Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h;
• Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.
Alterações da Micção
• Polaciúria: aumento da freqüência com pequeno volume.
• Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar.
• Disúria: dor à micção.
• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna.
• Incontinência urinária: perda involuntária da urina.
• Enurese noturna: micção durante sono.
Alterações de aspecto de diurese
• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar 
de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluída 
ou concentrada.
• Hematúria: diurese com aspecto hemático.
• Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a pre-
sença de bilirrubina na urina, geralmente associada à icterí-
cia e acolia (fezes esbranquiçadas).
• Diurese turva: urina com alteração da cor devido à super-
saturação de cristais ou depósitos por infecção.
• Piúria: diurese com presença de pus.
DISPOSITIVOS: 
Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre 
outros.
 
 
 17 
 
SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO 
Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais 
associados. Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos. 
 
SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO 
Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e 
vestibulares maiores. Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e 
vagina. 
 
PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas. 
 
 
 
 
 
 
EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquidas, 
semipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presença de muco, etc). 
DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo: 
Volume urinário de 24 horas em relação a idade. 
 
Idade Volume urinário de 24 h (mL) 
1 a 2 dias 30 a 60 
3 a 10 dias 100 a 300 
10 a 60 dias 250 a 450 
60 a 360 dias 400 a 500 
1 a 3 anos 500 a 600 
3 a 5 anos 600 a 700 
5 a 8 anos 650 a 1400 
8 a 14 anos 800 a 1400 
Adulto 800 a 1800 
QUADRO 5 – VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE 
FONTE: MOTTA (2009) 
 
Eliminações 
 
 
 18 
Alterações do Volume Urinário 
• Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h; 
• Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h; 
• Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h. 
 
Alterações da Micção 
• Polaciúria: aumento da freqüência com pequeno volume; 
• Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar; 
• Disúria: dor à micção; 
• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna; 
• Incontinência urinária: perda involuntária da urina. 
• Enurese noturna: micção durante sono 
 
Alterações de aspecto de diurese 
• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao 
amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada 
• Hematúria: diurese com aspecto hemático 
• Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a presença de bilirrubina na 
urina, geralmente associada à icterícia e acolia (fezes esbranquiçadas) 
• Diurese turva: urina com alteração da cor devido à supersaturação de cristais, ou 
depósitos por infecção. 
• Piúria: diurese com presença de pus 
 
DISPOSITIVOS: 
 
Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre outros. 
O exame físico, realizado diariamente, é um momento oportuno para a avaliação 
do paciente, quanto a riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por 
pressão. 
 Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por meio da escala de Morse, que 
deve ser aplicada na admissão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada na 
unidade), semanalmente ou quando houverimportantes alterações no quadro clínico. 
 
 
24
 O exame físico, realizado diariamente, é um mo-
mento oportuno para a avaliação do paciente, quanto a 
riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por 
pressão.
 Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado 
por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na ad-
missão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada 
na unidade), semanalmente ou quando houver importantes 
alterações no quadro clínico. 
 
 
 19 
ITENS OPÇÕES PONTUAÇÃO 
História de queda até há 
três meses atrás 
Não: 00 
__________ Sim: 25 
 
Diagnóstico secundário 
Não: 00 
__________ Sim: 15 
 
Deambulação 
Normal/ Restrito ao leito: 00 
 
___________ 
Muleta/ bengala/ andador: 15 
Se apoia nos móveis: 30 
 
Dispositivo intravenoso 
Não: 00 
__________ Sim: 20 
 
Marcha 
Normal/ Imóvel: 00 
 
__________ 
Marcha fraca: 10 
Marcha prejudicada: 20 
 
Estado mental 
Orientado para sua capacidade: 00 
__________ Esquece de suas limitações: 15 
QUADRO 6 – ESCALA DE MORSE 
FONTE: URBANETTO et al (2013) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se. 
De preferência, utilizar intervenções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira a 
propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a 
brincadeira/brinquedos, sua imaginação, os personagens de desenhos animados e filmes 
infantis, os heróis, etc). 
 A abordagem para o exame físico, isto é, o toque, deverá ser sempre anunciado 
para a criança como não causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a 
criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar as partes a serem examinadas, 
apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com 
os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita métrica, etc – os que não oferecerem risco 
de quebrar). 
Exame Físico 
Particularidades em Pediatria 
 
 
 20 
 Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reação da criança, 
sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser 
realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as 
condições anteriores à internação. 
 
Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e 
crianças (ou seja, oferecer informações para as quais os envolvidos não 
tenham interesse); realizar o exame o mais rápido possível; e avaliar 
áreas dolorosas por último. 
 
Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação 
durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar 
conseguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a 
constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferência utilizar locais mais reservados. 
Dados vitais na pediatria: 
 
QUADRO 7 – VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
 
QUADRO 8 – VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO 
A IDADE E ATIVIDADE BASAL 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
 
25
 
 
Exame Físico 
 Particularidades em Pediatria 
 Aproximar-se da criança e família com segurança e 
cordialidade, apresentando-se. De preferência, utilizar inter-
venções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira 
a propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, 
conforme sua faixa etária (a brincadeira/brinquedos, sua 
imaginação, os personagens de desenhos animados e filmes 
infantis, os heróis, etc).
 A abordagem para o exame físico, isto é, o toque, 
deverá ser sempre anunciado para a criança como não 
causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para 
a criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar 
as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a 
boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com 
os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita métrica, etc – 
os que não oferecerem risco de quebrar). 
 Iniciar o processo de maneira decidida, indepen-
dente da reação da criança, sempre com a colaboração da 
mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser rea-
lizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família 
e indagar sobre as condições anteriores à internação. 
26
Atenção: devemos evitar explicações cansati-
vas aos familiares e crianças (ou seja, oferecer 
informações para as quais os envolvidos não 
tenham interesse); realizar o exame o mais 
rápido possível; e avaliar áreas dolorosas por 
último.
Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar 
a criança pela cooperação durante o exame e, se possível 
sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar con-
seguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e 
escolares; não expor a constrangimentos, respeitar seus cos-
tumes, de preferência utilizar locais mais reservados.
Dados vitais na pediatria:
 
 
 19 
ITENS OPÇÕES PONTUAÇÃO 
História de queda até há 
três meses atrás 
Não: 00 
__________ Sim: 25 
 
Diagnóstico secundário 
Não: 00 
__________ Sim: 15 
 
Deambulação 
Normal/ Restrito ao leito: 00 
 
___________ 
Muleta/ bengala/ andador: 15 
Se apoia nos móveis: 30 
 
Dispositivo intravenoso 
Não: 00 
__________ Sim: 20 
 
Marcha 
Normal/ Imóvel: 00 
 
__________ 
Marcha fraca: 10 
Marcha prejudicada: 20 
 
Estado mental 
Orientado para sua capacidade: 00 
__________ Esquece de suas limitações: 15 
QUADRO 6 – ESCALA DE MORSE 
FONTE: URBANETTO et al (2013) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se. 
De preferência, utilizar intervenções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira a 
propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a 
brincadeira/brinquedos, sua imaginação, os personagens de desenhos animados e filmes 
infantis, os heróis, etc). 
 A abordagem para o exame físico, isto é, o toque, deverá ser sempre anunciado 
para a criança como não causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a 
criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar as partes a serem examinadas, 
apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com 
os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita métrica, etc – os que não oferecerem risco 
de quebrar). 
Exame Físico 
Particularidades em Pediatria 
 
 
 20 
 Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reação da criança, 
sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser 
realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as 
condições anteriores à internação. 
 
Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e 
crianças (ou seja, oferecer informações para as quais os envolvidos não 
tenham interesse); realizar o exame o mais rápido possível; e avaliar 
áreas dolorosas por último. 
 
Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação 
durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar 
conseguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a 
constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferência utilizar locais mais reservados. 
Dados vitais na pediatria: 
 
QUADRO 7 – VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
 
QUADRO 8 – VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO 
A IDADE E ATIVIDADE BASAL 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
 
27
 
 
 21 
IDADE FR / MINUTO 
RN 30 – 60 
< 1 ano 25 – 35 
1- 3 anos 20 – 30 
4 - 5 anos 20 – 25 
6 - 10nos 18 – 20 
> 10 anos 12 – 16 
 
IDADE Pressão arterial 
(mmHg) 
1 ano 106/58 
2 anos 110/63 
3 anos 113/67 
4 anos 115/71 
5 anos 116/74 
6 anos 117/76 
7 anos 119/78 
8 anos 120/80 
 
QUADRO 9 – VALORES DE FREQUENCIA 
RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
 
QUADRO 10 – VALORES DE PRESSÃO 
ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
ESTÁGIO 
DESENVOLVIMENTO 
CIRCUNFERÊNCIA DO 
BRAÇO (cm) 
LARGURA DO 
MAGUITO (cm) 
COMPRIMENTO DA 
BOLSA (cm) 
RN 10 4 8 
Criança 15 6 12 
Infantil 22 9 18 
Adulto pequeno 26 10 24 
QUADRO 11 – VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSAO 
ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 22 
 
ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) 
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO 
 
 Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua DOR ou não a 
consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual 
Analógica (EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela 
criança com as suas reações perante a dor, em situações de discordância avaliativa. 
 
 
PARÂMETRO ACHADO ECOD PONTUAÇAO 
 
CHORO 
 
Ausente 
Consolável ou intermitente 
Inconsolável ou contínuo 
0 
1 
2 
 
ATITUDE PSICOLÓGICA 
 
Dormindo ou tranquilo 
Vigilante ou inquieto 
Agitado ou histérico 
0 
1 
2 
RESPIRAÇÃO 
OBS: Em RN pode haver redução 
da FR na presença de dor. 
Rítmica e pausada 
Rápida e superficial 
Arrítmica 
0 
1 
2 
 
TONO POSTURAL 
 
Relaxado 
Indiferente 
Contraído 
0 
1 
2 
 
OBSERVAÇÃO FACIAL 
 
Contente ou dormindo 
Sério 
Triste 
0 
1 
2 
TOTAL Consolável ou intermitente 
Inconsolável ou contínuo 
0 - 10 
QUADRO 12 – ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) 
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO 
FONTE: WONG’S et al. (2009); HERRERAS J.L. et al. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28
ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM
 CRIANÇAS (ECOD) 
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO
 Utilizada para crianças que não conseguem ver-
balizar sua DOR ou não a consegue analisar (dizer seu escore) 
mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual Analógica 
(EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore 
indicado pela criança com as suas reações perante a dor, em 
situações de discordância avaliativa
 
 
 21 
IDADE FR / MINUTO 
RN 30 – 60 
< 1 ano 25 – 35 
1- 3 anos 20 – 30 
4 - 5 anos 20 – 25 
6 - 10 nos 18 – 20 
> 10 anos 12 – 16 
 
IDADE Pressão arterial 
(mmHg) 
1 ano 106/58 
2 anos 110/63 
3 anos 113/67 
4 anos 115/71 
5 anos 116/74 
6 anos 117/76 
7 anos 119/78 
8 anos 120/80 
 
QUADRO 9 – VALORES DE FREQUENCIA 
RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
 
QUADRO 10 – VALORES DE PRESSÃO 
ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
ESTÁGIO 
DESENVOLVIMENTO 
CIRCUNFERÊNCIA DO 
BRAÇO (cm) 
LARGURA DO 
MAGUITO (cm) 
COMPRIMENTO DA 
BOLSA (cm) 
RN 10 4 8 
Criança 15 6 12 
Infantil 22 9 18 
Adulto pequeno 26 10 24 
QUADRO 11 – VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSAO 
ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL 
FONTE: WONG’S (2009) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 22 
 
ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) 
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO 
 
 Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua DOR ou não a 
consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual 
Analógica (EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela 
criança com as suas reações perante a dor, em situações de discordância avaliativa. 
 
 
PARÂMETRO ACHADO ECOD PONTUAÇAO 
 
CHORO 
 
Ausente 
Consolável ou intermitente 
Inconsolável ou contínuo 
0 
1 
2 
 
ATITUDE PSICOLÓGICA 
 
Dormindo ou tranquilo 
Vigilante ou inquieto 
Agitado ou histérico 
0 
1 
2 
RESPIRAÇÃO 
OBS: Em RN pode haver redução 
da FR na presença de dor. 
Rítmica e pausada 
Rápida e superficial 
Arrítmica 
0 
1 
2 
 
TONO POSTURAL 
 
Relaxado 
Indiferente 
Contraído 
0 
1 
2 
 
OBSERVAÇÃO FACIAL 
 
Contente ou dormindo 
Sério 
Triste 
0 
1 
2 
TOTAL Consolável ou intermitente 
Inconsolável ou contínuo 
0 - 10 
QUADRO 12 – ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) 
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO 
FONTE: WONG’S et al. (2009); HERRERAS J.L. et al. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29
Vale lembrar que as crianças 
e também os adolescen-
tes podem ter dificuldade 
para localizar a dor, e para 
tanto bonecas e desenhos 
poderão ser utilizados em 
uma intervenção terapêu-
tica de enfermagem para 
aferição da dor como quinto 
sinal vital. 
Assim, os mesmos poderão 
apontar o local do corpo 
que sente dor; e/ou colocar 
um pedaço de fita no local, 
neste caso pode-se traba-
lhar com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo 
semáforo); ou pintar a região que dói, nesta situação pode-se 
estabelecer a relação da cor com a intensidade também.
Registros necessários:
• Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua 
quantificação pela criança ou pela enfermagem por perío-
dos (frequência vai ser determinada pela intensidade). Data 
e horários sempre.
• Registrar os possíveis sinais ou efeitos da dor: respiração, 
náusea, vômito, solicitação de alívio da dor, limitação de 
movimento, fácies, intensidade do choro, humor, interação, 
qualidade do sono, inapetência etc.
• Registrar intervenções (farmacológica com ou não): com-
pressas, analgesia prescrita, mudança de posição, brincadei-
ra, caminhada, jogos, etc.
• Registrar avaliação dos resultados das ações.
30
• Registrar a comunicação ao profissional médico respon-
sável nos horários de maior expressão da dor e a conduta 
tomada.
 
INSTRUMENTO PEDIÁTRICO PARA DOR EM 
ADOLESCENTE (APPT)
Instruções:
Pinte nos desenhos os locais onde você sente dor. 
Certifique-se de pintar todas as áreas (grandes e pequenas) 
onde sente dor.
31
 
 
Exame Físico 
 Particularidades em Gestantes 
Altura uterina: fixar a fita métrica no meio da borda superior 
da sínfise púbica, deslizá-la sobre a superfície mediana da 
parede abdominal, com a borda cubital da mão, até o encon-
tro do fundo uterino. Através da palpação do corpo uterino 
avalia-se a forma e a consistência do útero; bem como, o tô-
nus muscular uterino. 
A partir do segundo trimestre, entre a 18ª e a 32ª semana a 
medida do fundo do útero correlaciona-se muito bem com a 
idade da gestação (1 cm = 1 semana).
FIGURA 7 – MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA
FONTE: http://i3.redemae.com.br/2012/06/IMG-58-e1339664183601.jpg
32
FIGURA 8 – MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
FONTE: http://www.misodor.com/clip_image014_0001.jpg
Circunferência abdominal: Medido com fita métrica na al-
tura da cicatriz umbilical. Através da palpação percebe-se a 
consistência, contratilidade e movimentos fetais.
Se os valores da circunferência abdominal ou do fundo do 
útero são maiores que aquelas normais, poderemos con-
siderar a possibilidade de gestação gemelar, fetos macros-
somos, ou excesso de líquido amniótico.
Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas, quando o 
tamanho do feto possibilita a exploração da apresentação. 
A manobra é apresentada em quatro tempos, conforme 
demonstrada na Figura 6:
FIGURA 6 – MANOBRAS DE LEOPOLD
FONTE: BRASIL (2011); FREITAS et al. (2012)
33
Batimentos Cardiofetais (BCF): Tem por objetivo constatar 
acada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normali-
dade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve-se posicio-
nar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen desco-
berto; identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, 
deve-se perguntar à gestante em qual lado ela sente mais 
os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto. Procu-
rar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso 
fetal; controlar o pulso da gestante para certificar-se de que 
os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências 
são diferentes, contar os batimentos cardíacos fetais por um 
minuto, observando sua frequência e ritmo e anotar. 
34
 
 
Exame Físico 
 Particularidades em Puérperas 
 Os sinais vitais, a inspeção das mucosas, de edema 
em face tronco e membros, de varizes em membros infe-
riores, e a ausculta cardiopulmonar deverão ser avaliados 
no período pós-parto, para que tenha a detecção prévia de 
quadros hemorrágicos e/ou febris. Neste período, a mulher 
deverá ter uma avaliação mais específica que englobe a 
inspeção das mamas, a palpação uterina, avaliação da ferida 
cirúrgica em região suprapúbica ou em períneo, avaliação 
da genitália externa e das eliminações uterinas (lóquios) e 
da urina, pois muitas vezes, são elementos preditivos de in-
fecções.
Inspeção das mamas e mamilos 
 Visa a identificar e a distinguir as alterações fi-
siológicas puerperais das patológicas. As anormalidades 
mais comuns e que merecem atenção são: a nodularidade 
mamária bilateral, o ingurgitamento, a vasocongestão acom-
panhada de calor, sendo associadas à dificuldade ou recusa 
ao aleitamento materno, e por última, a mastite.
 Com a puérpera em decúbito dorsal a inspeção 
será realizada da seguinte forma:
1. Avaliar a simetria, coloração, turgor, consistência das ma-
mas e dos mamilos;
2. Identificar a presença da rede de Haller e do sinal de Hunter;
35
3. Verificar a presença de vasocongestão, calor, ingurgita-
mento e algia mamária;
4. Avaliar a pele, elasticidade e formato dos mamilos; a pre-
sença de sinais flogísticos (dor,calor, rubor) e/ou infecciosos, 
e de fissuras nos mamilos;
5. Aplicar a manobra de expressão ou descarga papilar, ava-
liando as características da secreção ejetada.
6. Detectar a presença de nódulos nos linfonodos cervi-
cal, infra/supraclavicular e axilar, com intuito de averiguar a 
instalação de um quadro infeccioso.
Palpação uterina
 Tem por objetivo acompanhar a involução uterina 
até o estado não gravídico. A involução uterina deve acom-
panhar os períodos puerperais, isto é, pós-parto imediato 
(após a expulsão da placenta até o 10º dia), pós-parto tardio 
(11º - 45º dia) e pós-parto remoto (46º dia).
1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal, com o abdô-
men descoberto;
2. Inspecionar se há presença de ferida operatória em região 
suprapúbica (resultante da cesárea) e observar sinais flogísti-
cos ou de infecção; 
3. Delimitar o fundo uterino e sínfise púbica para avaliar a lo-
calização (acima ou abaixo da cicatriz umbilical) e consistên-
cia (amolecido ou contraído) do fundo uterino (Figura 9);
4. A partir da 12ª hora ao 10º dia pós-parto, o globo de segu-
rança de Pinard encontra-se palpável;
5. Anotar no prontuário localização da ferida operatória e de 
suas características, a presença do globo de segurança de Pi-
nard, a localização do fundo uterino e sua consistência.
36
Atentar
a. Se o útero estiver amolecido e acima da cicatriz umbilical, 
no pós-parto imediato, verificar a possibilidade de atonia ou 
hipotonia uterina e avaliar atentamente os SSVV, buscando 
evidências de infecção;
b. Na segunda semana pós-parto, o útero deverá retornar a 
uma posição em que dificulte a palpação. Caso ocorra, con-
siderar atonia/hipotonia uterina e retenção de fragmentos 
placentários e verificar a presença de quadro infeccioso.
FIGURA 9 – PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO
FONTE: CRUM, 2006
37
Inspeção da genitália e dos lóquios
 Visa a inspecionar a genitália em busca de lesões 
ou lacerações pós-parto e, bem como, acompanhar a in-
volução uterina diante do fluxo de fragmentos placentários 
(lóquios).
 
1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal e expor a geni-
tália exterior, mantendo-a coberta com lençol;
2. Avaliar coloração, edema, lacerações e/ou lesões, pre-
sença de sinais flogísticos e de infecção na vagina e períneo; 
verificar os reparos de episiotomia ou de lacerações e se há 
hemorroidas;
3. Averiguar a localização da episiotomia e/ou la-cerações, 
bem como a presença de sinais flogísticos e de infecção;
4. Averiguar quantidade, consistência, coloração e odor dos 
lóquios e comparar as suas características de acordo com a 
involução uterina. Suspeitar de infecção a partir de modifica-
ções nas características dos lóquios;
5. Os lóquios deverão ser descritos de tal forma: lóquios ru-
bro (pequenos coágulos de coloração avermelhada), lóquios 
seroso (surgem no 5º dia pós-parto, têm aspecto rosado ou 
marrom), lóquios alba (após o 10º dia, apresentam aspecto 
amarelado a esbranquiçado);
6. No pós-parto imediato deve-se distinguir o fluxo de restos 
placentários e hemorragia, para isso, preconiza-se a verifica-
ção do peso da fralda (hemorragia pós-parto há perda san-
guínea de aproximadamente 500 mL, após o parto, e 1000 
mL, após cesárea);
Atentar:
a. Para as eliminações placentárias com odor fétido, alter-
ações na cor e quantidade, acompanhadas de febre superior 
38
com 38°C, são indicativos de infecção. Será preciso reforçar a 
verificação contínua dos sinais vitais;
b. Para a quantidade e coloração da eliminação urinária. Sus-
peitar de atonia vesical quando observada oligúria ou anúria;
c. Para os sinais de hemorragia: hemorragia exsanguinante 
(perda abrupta de mais de 1500 mL), sangramento intenso 
(perda brusca ≥ 150 ml ou mais de 02 absorventes noturnos 
em 20 minutos), sangramento moderado (60 a 150 ml em 20 
minutos ou 01 absorvente noturno), sangramento leve (≥ 60 
ml em 6 horas = 01 absorvente normal). 
Além disso, atentar para:
a. Alterações visuais acompanhadas ou não de migrânea, 
pois são sinais relacionados à hipertensão; 
b. Monitorar sinais de embolia, como tosse, dispneia, taqui-
pneia e dor torácica;
c. Rubor, calor, queixa álgica e presença de exsudato puru-
lento em ferida operatória; 
d. Os curativos com gaze ou as coberturas especiais deverão 
ser aplicados nos casos de feridas infectadas, lembrando que 
as trocas ocorrerão de acordo com o fluxo do exsudato e/ou 
aspecto da ferida;
e. Queixas urinárias, como disúria acompanhada de febre 
acima de 38°C;
f. Na suspeita de doença tromboembólica tais medidas de-
verão ser adotadas: avaliação de edema em membros inferi-
ores, mensuração da circunferência dos membros inferiores, 
sinal de Homans (positivo: quando há queixa álgica) e palpa-
ção dos pulsos periféricos.
39
 Referências 
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(Comissão de Reconhecimento de Cuidados de Saúde). 2013
AMIB. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Programa 
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WONG’S, D.W. et al. Exame físico e avaliação do desen-
volvimento da criança. In: WONG’S, D.W., et al. Enfermagem 
pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p.118-
148.
VOLTARELI, J. C. et al. Transplante de células - tronco hema-
topoéticas. São Paulo: Atheneu, 2009.
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Apêndice 1 – Exemplo de Avaliação inicial do Enfermeiro 
Serviço de Arquivo Médico e Estatística
EXAME FISICO OU EVOLUÇÃO CLÍNICA 
Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__| 
10/10/14 – 16 hs – Pela Enfermagem – Unidade coronariana
.
ID# João da Silva, 56 anos, casado, sem religião, carpinteiro, natural de São Miguel do 
Iguaçu-Pr, procedente de Curitiba PR, primário completo, interna por SCA, trazido pela 
equipe do SAMU. .
HS# Refere dor torácica típica. EVA 8 com inicio há cerca de quatro horas quando estava 
descansando do almoço. Procurou a UPA Boa Vista, onde foi realizado ECG que detectou 
supradesnivelamento do segmento ST em V4 e V6. Apresenta HAS, diabetes, 
hipotireoidismo, obesidade e depressão moderada. Faz uso de Carvedilol 12,5mg/dia, 
Enalapril 10mg/dia, Levotiroxina 75mcg/dia, Omeprazol 20mg/dia e Fluoxetina 20mg/dia
com boa adesão ao tratamento medicamentoso e acompanhamento freqüente da equipe 
de saúde da UBS da sua região. Vem apresentando tonturas freqüentes há três meses, 
tendo duas quedas de mesmo nível em casa. Teve um internamento por pneumonia em 
2007, nega cirurgias anteriores, nega uso de álcool, nega uso de tabaco – fumou por 14 
anos – parou há sete anos, nega uso de outras drogas. Alimenta-se bem, uso contínuo de 
alimentos gordurosos, tem diminuído o consumo de sódio devido a HAS, bebe pouca 
água, prefere suco. Não tem conseguido dormir bem há duas semanas, devido dores nas 
costas, tem sono leve, prefere dormir com a luz acesa. Refere ser ansioso, tem pouca 
atividade de lazer, faz serviços extras para complementar a renda familiar, mora em casa 
de alvenaria, própria, com banheiro e água encanada. É independente para o autocuidado
em casa._SSVV – PA=189/104 mmHg FC=98bpm FR=18rpm T=37,1ºC, Sat02= 92% em 
ar ambiente glicemia capilar= 168mg/dL (jejum de 4hs). Restrito ao leito . 
Ao Exame Físico: CP – couro cabeludo integro, face hipercorada, pupilas isocóricas e 
fotorreagentes, cavidade oral sem lesão, uso de prótese superior, halitose, ausência de 
ingurgitamento de jugulares, pequena elevação da tireóide, verbaliza bem. .
Tórax anterior – simétrico, MV+ bilateral ausência de RA, ausculta cardíaca BCNFSS.
Tórax posterior – cicatriz de ferida em região dorsal. 
.
Abdômen - Distendido, indolor a palpação, presença de RHA. 
.
MMSS- apresenta equimose em ambos braços por tentativas de punção anteriores, AVP 
MSD salinizado. . 
MMII- com varizes, região hipercrômica em tornozelo direito, ausência de edema, 
calcâneos íntegros sem evidencia de UP .
A# Risco de glicemia instável 
Padrão de sono prejudicado 
Déficit de autocuidado para banho 
Ansiedade
Risco de queda 
Integridade da pele prejudicada 
Dor aguda 
 
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P# Realizar preparo para exame de cateterismo cardíaco. 
Demais cuidados de enfermagem, conforme prescrição no SIH.
 
 
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Apêndice 2 – Exemplo da Avaliação diária
Serviço de Arquivo Médico e Estatística
EXAME FISICO OU EVOLUÇÃO CLÍNICA 
Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__| 
11/10/14 – 13 hs – Pela Enfermagem – Unidade coronariana 
.
ID# João da Silva, 56 anos, 2º dia de internamento pós IAM -20ª hora pós cateterismo 
cardíaco . .
S# No momento negas dor torácica – EVA 1. Dormiu bem durante a noite, sem queixas 
de desconforto. Refere diminuição no nível de ansiedade. .
O#_SSVV – PA=128/84 FC=81bpm FR=16rpm T=38,1ºC, Sat02= 98% com suporte de 
oxigênio umidificado por cateter nasal tipo óculos a 2L/min, glicemia capilar= 198mg/dL. 
Mantém-se restrito ao leito com mobilização sob auxilio da equipe de enfermagem, 
consciente Glasgow 15, verbaliza. Com monitorização cardíaca, pressórica não invasiva e 
oximetria de pulso contínuos, AVP em MSD com infusão de nitroglicerina com infusão 
controlada a 5ml/h, sem sinais flogisticos com curativo limpo e seco trocado hoje as 
8:30hs. Diurese espontânea