5-HIV

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2009 Sandra Trevisan Beck 
SIDA 
SINDROME DA IMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 
AGENTES 
HIV - 1 HIV- 2 
(ISOLADO EM 1983 ) (ISOLADO EM 1986) 
Mundo Oeste da Africa (HOMOLOGIA 40-50% 
COM HIV-1) 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Estimativa de Adultos e crianças vivendo com 
HIV/AIDS até final de 2003 
Estabilização,feminilização,pauperização 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Sumario global da Epidemia HIV/AIDS, 
Dezembro -2003 
2009 Sandra Trevisan Beck 
ESTRUTURA DO HIV 
FAMILIA: RETROVIRUS 
SUBFAMILIA: LENTIVIRUS 
 
ENZIMA: TRANSCRIPTASE REVERSA (gen pol) 
 
PROTEÍNAS VIRAIS: 
 
PROTEÍNAS DE MEMBRANA : gp 120 ; gp 41 ( gen env) 
 
 
RESPONSÁVEL PELA PENETRAÇÃO DO VIRUS NA CÉLULA 
 
 
PROTEÍNAS DO NÚCLEO: p 24 ; p 18 ( gen gag) 
 
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env 
Glicoproteína de superfície 
gp120 
env 
Glicoproteína 
transmembranosa 
gp41 
gag 
Proteína da matriz 
associada à 
membrana 
p17 
gag 
Proteína do capsídio 
p24 
RNA 
(2 moléculas) 
pol 
Protease p9 
Transcriptase reversa 
RNA se H p66 
Integrase p32 
2009 Sandra Trevisan Beck 
HIV 
Ligação da 
CD4 com 
gp120 
Alteração 
conformacional 
Recrutamento 
do CCR-5 
Inserção na 
membrana da gp41 
Fusão das 
membranas 
gp41 
gp120 
CD4 
CCR-5 Citoplasma 
Replicação - correceptores 
CD4 - RECEPTOR PRINCIPAL 
Fusina- cxckR-4 
Cc-ckR-5 
CckR-2 
CckR-3 
2009 Sandra Trevisan Beck 
REPLICAÇÃO 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Células que portam a molécula 
CD4 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Célula CD4 – centro da resposta 
imune 
2009 Sandra Trevisan Beck 
 HIV 
infection 
J. Coffin, XI International Conf. on AIDS, Vancouver, 1996 
Desenvolvimento da AIDS 
Carga viral = Velocidade do trem 
CD4 nÍvel = Distância do abismo 
2009 Sandra Trevisan Beck 
TRATAMENTO 
Tratamento possibilita a manutenção ou elevação da 
contagem de linfóctitos T CD4 e a melhora clínica do paciente 
2009 Sandra Trevisan Beck 
O objetivo do tratamento anti-retroviral é a redução da carga viral a níveis 
inferiores a 400 cópias/mL após 24 semanas ou abaixo de 50 cópias após 48 
semanas de tratamento. 
2009 Sandra Trevisan Beck 
IMPORTANTE 
 
Profilaxias pós-exposição não são totalmente eficazes 
 
 
A prevenção da exposição ao sangue ou a outros 
materiais biológicos é a principal e mais eficaz medida para evitar 
a transmissão do HIV e dos vírus da hepatite B e C. 
 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Profilaxia para HIV 
• Até 02 horas pós exposição,  risco em 81% 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Estimativa de risco de transmissão do 
HIV e importância global 
Tipo de exposição Chance de infecção Total global (%) 
 
Intercurso sexual 0,01-1,0 70-80% 
 Vaginal 0,01 60-70 
 Anal 1,0 5- 10 
 
Uso de drogas injetáveis 0,5-1,0 5-10 
 
Transfusão sanguínea >90 3-6 
 
Trabalhadores da saúde 0,1-1,0 NT 
 
Gestação (não tratada) 12-60 5-10 
Amamentação 12 não quantificado 
 
Fatores que influenciam a transmissão do HIV 
1- Susceptibilidade do hospedeiro 
-Presença de DST 
-Aumenta o número de células CD4 em secreção cérvico 
vaginal 
-Lesões facilitam acesso a receptores CD4 extramucosos 
-Tratamento DST reduz 42% incidência 
- Susceptibilidade individual : Ig secretória, LTc... 
2- Tamanho do inóculo 
-Determinado por: 
 
-Estágio da doença (carga viral, plasma e sêmem) 
-Terapia anti-retroviral 
-Presença de DST ( exudatos aumentam concentração HIV) 
Fatores que influenciam a transmissão do HIV 
-Susceptibilidade individual : 
 
-“Controladores de elite!” (CV indetectavel < 1%...) 
 
 
-“........As células T CD8+, responsáveis por controlar a carga viral nos 
pacientes conhecidos como “controladores de elite” – pessoas que, 
apesar de infectadas com o HIV, não desenvolvem os sintomas da 
doença. “Uma em cada 300 pessoas infectadas consegue controlar a 
replicação do vírus”, explica o patologista David Watkins, da 
Universidade de Miami, coordenador do Estudo......”. 
 
 
http://revistapesquisa.fapesp.br/2012/10/02/células-matado ras-po dem-co 
ntro lar-o -vírus-da-aids/ 
2009 Sandra Trevisan Beck 
SOBREVIVÊNCIA DOS VÍRUS 
JUNHO 2002 
60o C – 7 min 
56o C – 10 a 20 min 
37o C – 6 a 11 dias 
Solução aquosa – TA – 15 dias 
Vírus seco – 3 a 7 dias 
Sonicar / UV – resistente 
Álcool 70% - 10 min – suspensão 
(não efetivo para vírus seco) 
 
Formaldeído 1% - 10 min 
Hipoclorito 0,1-0,5% - 10 min 
HIV-1 
Vírus seco a 25o C – 7 dias 
56o C –10 min 
37o C – 6 a 11 
dias 
Solução aquosa–TA – 15 dias 
Vírus seco – 3 a 7 dias 
60º C – 5 horas 
Hipoclorito 0,05-5% - 10 min 
Álcool 70% 
Autoclave 
HBV 
T. Ambiente infectante por 16h 
Autoclave – 121o C - 50-90 min 
Hipoclorito 0,1-5% - 10-30 min 
Álcool 70-85% - 10-30 min 
Formaldeído 4-8% - 10-30 min 
H2O2 6% - 10-60 min 
HCV 
Matéria orgânica inativa o 
hipoclorito – usar 
concentração e/ou tempo 
maior 
2009 Sandra Trevisan Beck 
VIAS DE TRANSMISSÃO: 
 
• PARENTERAL: droga endovenosa, transfusão sangüínea, 
 acidental 
 
• SEXUAL: 
 
• VERTICAL: gravidez, aleitamento. 
2009 Sandra Trevisan Beck 
FASES DA INFECÇÃO PELO HIV 
VIRUS 
3-14 DIAS 4-12 SEMANAS 
FASE VIRÊMICA ANTICORPOS 
Ag VIRAIS - P24 ANTI-P24, ANTI- Gp 41 
 CEL. CD8+ ESPECÍFICAS 
 
QUEDA DA VIREMIA ESCAPE VIRAL 
NÃO AÇÃO DAS CTLs 
Ac NEUTRALIZANTES TARDIOS 
LINFONODOS - FONTE DE INFECÇÃO 
MACRÓFAGOS ( reserva) 
 
RELAÇÃO CD4/CD8 2:1 
 CD4+ >500/l ) 
SET POINT é atingido depois que o sistema 
imunológico desenvolveu anticorpos anti-HIV e 
começa a tentar combater o vírus. 
 
A principio, quanto maior for a carga viral no SET 
POINT, mais rápido a progressão para SIDA; 
 
menor a carga viral no SET POINT, mais tempo o 
paciente irá permanecer na latência clínica. 
SET POINT VIRAL 
 
-“Long term survivel” 
2009 Sandra Trevisan Beck 
PERIODO LATENTE 
INTEGRAÇÃO DO PRO-DNA VIRAL À CÉLULA HOSPEDEIRA 
 
 APOPTOSE 
 
- IMUNOATIVAÇÃO LISE 
 
 
 SINCICIO 
 
QUEDA NA RELAÇÃO CD4+/CD8+ ( CD4+ < 500/ l ) 
 
 CD4+ < 500 INICIO TERAPIA ANTI-VIRAL 
2009 Sandra Trevisan Beck 
PATOGENESE 
2009 Sandra Trevisan Beck 
EFEITO DO HIV SOBRE AS FUNÇÕES 
DAS CÉLULAS B 
 
RESPOSTA A ANTIGENOS 
ESTIMULAÇÃO 
POLICLONAL 
RESPOSTA A 
MITÓGENOS 
RESPOSTA DE 
MEMÓRIA 
RESPOSTA A FATORES 
DE CRESCIMENTO 
RESPOSTA A REGULAÇÃO 
2009 Sandra Trevisan Beck 
EFEITO DO HIV SOBRE AS FUNÇÕES 
DOS MACRÓFAGOS 
Apresentação de Antígeno 
Fagocitose Expressão de 
Classe II 
Resposta a 
Estímulos 
Quimiotaxia 
 
Secreção 
espontânea de 
citocinas 
2009 Sandra Trevisan Beck 
EFEITO DO HIV SOBRE AS FUNÇÕES 
DAS CÉLULAS T CD4 
Destruição da célula progenitora 
Produtos tóxicos 
do HIV – gp 160 Disfunção 
Formação 
de sincício 
Ativação 
crônica parcial 
Crescimento viral 
Lise 
Destruição Imune 
Lise 
2009 Sandra Trevisan Beck 
ESTÁGIO AVANÇADO DA DOENÇA 
LINFÓCITOS T CD4+ < 300/l 
INICIO DA SIDA 
LESÕES NEOPLASIAS INFECÇÕES 
NEUROLÓGICAS 
 
SINDROME S. KAPOSI CMV , EBV, 
DEMENCIAL LINFOMAS TOXOPLASMOSE 
 CANDIDIASE2009 Sandra Trevisan Beck 
Controladores de Elite 
Pacientes que conseguem manter a carga viral 
indetectável, mesmo sem TARV. 
 
Menos de 1% dos indivíduos infectados 
 
 
 
2009 Sandra Trevisan Beck 
FACS 
CD4/CD8 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Risco de infecções oportunista 
2009 Sandra Trevisan Beck 
2009 Sandra Trevisan Beck 
2009 Sandra Trevisan Beck 
2009 Sandra Trevisan Beck 
TRIAGEM ELISA PESQUISA anticorpos anti HIV/ HIV2 
 ( 3ª Geração), 
 PESQUISA anticorpos HIV1/HIV2 e Ag 
p24 (4ª geração). 
 
CONFIRMATÓRIO: 
IMUNOFLUORESCÊNCIA 
WESTERN- BLOT 
PCR 
Diagnóstico sorológico 
2012 Sandra Trevisan Beck 
Diagnóstico sorológico 
SEGUNDA GERAÇÃO 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Enzima imuno ensaios (EIA) 
ELISA 3ª GERAÇÃO 
IgG + IgM 
 
 
 
 
 
 
 
 
ELISA 4ª GERAÇÃO 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Limite de 
Detecção 
2009 Sandra Trevisan Beck 
EIA 
REAGENTE 
NÃO REAGENTE REPETIR 
EXCLUIR 
REPETIR REAGENTE 
CONFIRMAR 
WB 
IFI 
PCR 
TRIAGEM 
Testes “suplementares” 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Portaria n° 59 28/01/2003 
 
Deverão constar dos laudos laboratoriais do 
diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV: 
 
As metodologias e os antígenos virais utilizados 
em cada imunoensaio 
Obs: 
"O Diagnóstico Sorológico da infecção pelo HIV 
somente poderá ser confirmado após a análise de 
no mínimo 02 (duas) amostras de sangue 
coletadas em momentos diferentes. 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Western blotting 
FIOCRUZ 
Lança teste 
Rápido confirmatório 
no segundo semestre de 2011 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Western blotting –critérios Brasil 
·Amostra não-reagente : ausência de bandas 
·Amostra reagente: presença de, no mínimo, 2 (duas) bandas 
dentre as: gp 160/120; gp 41; p24. 
·Amostra indeterminada: qualquer outro padrão de bandas 
diferente dos descritos anteriormente. 
 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Western blotting indeterminado 
Podem ser causados : 
 
Em pacientes em processo de soroconversão 
Em portadores em estágio avançado da infecção pelo HIV 
Reação cruzada (doença do colágeno, auto-imune, linfoma, esclerose 
múltipla, multiparidade, imunização recente). 
Infecções pelo HIV-2 
Erro técnico (inativação da amostra, congelamento/descongelamento 
repetidos, erro na transcrição e/ou leitura, contaminação da amostra) 
Qual a chance de um pára-quedas não abrir em um salto??? 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Western blotting 
Critérios de positividade 
Env : proteínas do envelope 
Pol: enzimas comuns a outros retrovirus 
Gag: “gruop specific antigens” – proteínas do núcleo 
P55 
P40 
p24 
p24 
Africa – Australia – Inglaterra- USA – USA – USA 
 CDC FDA Red croos 
P160 
P120 
p41 
P68 
P53 
p32 
Gene 
ENV 
Gene 
POL 
Gene 
GAG 
Duas 
destas 
Uma 
ou mais 
Uma 
ou mais 
P120/ 
P160 
e/ou 41 
Uma 
ou mais 
Qual
quer 
três 
 
Qualquer 
uma 
Qualquer 
uma 
p24 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Algoritmo HIV 
 
Portaria n° 59 28/01/2003 
IB= IMUNOBLOT 
IC = INCONCLUSIVO 
I = INDETERMINADO 
Portaria 151/2009 
 
Altera uso de testes rápidos 
Uso de carga viral em 
gestantes 
Uso de testes confirmatórios 
 
SERÁ DISCUTIDO 
EM 
AULA PRÁTICA 
2009 Sandra Trevisan Beck 
INICIO DA INFECÇÃO - 
SOROCONVERSÃO 
Lembrar que ELISA 
3ª geração detecta IgG,IgM, 
4ª geração p24 
 
Western-blot detecta apenas IgG 
 
Possível no inicio da infecção: 
 
 ELISA reagente 
 Wb não reagente 
Importante acompanhar gestante de alto risco 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Western blotting indeterminado 
Utilizar exames de biologia molecular que 
detectam a presença de viremia pelo HIV 
 
 Quantificação do RNA plasmático especificidade  100% 
 (carga viral indetectável não exclui com segurança possibilidade de 
infecção inicial) 
 
 
 PCR-DNA (mais sensível) 14 dias após exposição. 
 
 Cultivo viral (difícil disponibilidade) 
2009 Sandra Trevisan Beck 
DIAGNÓSTICO MOLECULAR 
PCR NASBA 
b- DNA 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Testes Virológicos 
Sensibilidade varia segundo estágio da doença e técnica utilizada 
PCR-DNA - > 99% 
RNA-HIV quantitativo 90-95% 
Cultura viral sg periférico 95-100% 
Antígeno p24 32-89% 
Aconselhável uso de 2 ensaios distintos ou 
análise de duas amostras colhidas em momentos 
diferentes 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Testes rápidos 
Gestante em trabalho de parto sem sorologia para anti-HIV 
Teste rápido na gestante 
com consentimento verbal 
Teste reagente Teste não reagente 
1- Iniciar AZT conforme esquema 
para redução da transmissão 
vertical do HIV. 
2- Garantir a confirmação do 
resultado do teste o mais rápido 
possível 
3- Aconselhamento para 
suspender amamentação 
4- Encaminhar para esclarecer 
diagnóstico 
1- Não Iniciar AZT 
2- Encaminhar para esclarecer 
diagnóstico caso haja interesse da 
mesma 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Testes rápidos 
OBJETIVO PRINCIPAL: 
 
 
 
 
AUMENTAR A OPORTUNIDADE DE DIAGNÓSTICO 
RÁPIDO FACILITANDO O ACESSO 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Patogenia da Transmissão 
Materno Infantil 
Cada momento de transmissão tem seus 
próprios mecanismos, fatores de risco e 
intervenções potenciais 
Do total de infectados no mundo, 43% são mulheres 
(Unaids - Dez 2000) 
 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Notificação de casos de aids: 
 
Ministério da Saúde (1994-1998) 
 
aumento de 7,6% entre os homens 
aumento de 71%; entre mulheres 
 
Proporção (6:1) (2:1) 
 
até dezembro de 2002: 
 
71,2% da população feminina infectada pelo HIV 
encontrava-se na faixa etária entre 13 e 39 anos, ou seja, 
no período de vida reprodutiva. 
 
Gravidade do problema 
2009 Sandra Trevisan Beck 
 Gestantes 
Dados Epidemiológicos 
• Taxa de soro prevalência em 
gestantes: 
 
– 0 - 0.3%: América do Norte 
– 35 - 45%: África meridional 
– 0.4 - 5%: América do Sul 
 
 
– 0,6 %( 0,0-2,4%) - Brasil 
– (outubro/2000). 
– De 1996 até 2009, 11% dos casos detectados foram em 
gestantes 
 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Período da Transmissão Vertical do HIV 
A maior parte dos casos de infecção pelo HIV em crianças ocorre 
devido a transmissão perinatal (65%), intra-útero (35%) aleitamento 
(7-22%) 
 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Intra-utero Intra-parto Pós-parto
Intra-utero
Intra-parto
Pós-parto
2009 Sandra Trevisan Beck 
TRATAMENTO da gestante 
soropositiva- Brasil 
 
Problemas: 
•Cobertura insuficiente de mulheres testadas no pré-natal 
•qualidade do pré-natal 
•dificuldades da rede em prover diagnóstico laboratorial 
da infecção pelo HIV 
 
Conseqüência: 
Administração de zidovudina injetável em menos de 50% dos partos do total 
de mulheres estimadas como infectadas pelo HIV 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Valor Preditivo da Carga Viral Materna na Transmissão Vertical do HIV 
Despina,G. and cols. JAIDHR, 1998 
A finalidade da terapia anti-retroviral 
 tornar a carga viral INDETECTAVEL 
 
Quanto menor for a carga viral, menor o risco de 
transmissão 
•Instituição de terapia anti-retroviral resultou em taxa de 
transmissão menor que 2% 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Tipo de Parto e Transmissão Vertical do HIV 
Mandelbrot,L. and cols French Perinatal Cohort 
JAMA, 1998 
0%
2%
4%
6%
8%
10%12%
14%
16%
18%
Vaginal Cesarea Emerg Cesarea Eletiva
Sem anti-retroviral
Com anti-retroviral
2009 Sandra Trevisan Beck 
Diagnóstico da Infecção pelo HIV em 
Crianças < 2 anos 
Métodos diretos: 
• Cultura viral (pouco utilizada) 
• Detecção de Ag p24 
 Teste positivo confirma infecção 
 Teste negativo não descarta (presença de IC) 
• Detecção de Ag p24 ICD 
• Detecção de ácidos nucleicos do HIV 
 (DNA, RNA) 
2009 Sandra Trevisan Beck 
 Criança provavelmente não infectada: 
 
 - 2 exames negativos em testes com detecção de RNA ou 
DNA viral, entre 1-6 meses, sendo um deles após 4 meses 
de vida*. 
 
 -  18 meses : uma amostra negativa em testes para detecção 
de Ac anti-HIV. 
 
 
 *Obs: Manter seguimento clínico e imunológico até os 18 - 
24 meses. 
 
 
 
 
 
Diagnóstico de Infecção pelo HIV em Crianças 
 
Pesquisa de DNA pró-viral detecta 50% das infecções ao 
nascimento e 98-100% das infecções da 4ª a 6ª semana de 
idade em crianças não amamentadas. 
2009 Sandra Trevisan Beck 
Raríssimo mas possível, ao nascer: 
Mãe sorologia HIV + / filho sorologia anticorpos HIV - 
Razões: 
 
Concentração de anticorpos muito baixa 
(abaixo do limiar de detecção do teste) 
 
Imunocomplexos 
PCR 
Pesquisar a partir de 1 mês – repetir após 3 meses 
 
Infecção pode ter ocorrido no momento do parto 
Precisa atingir nível para detecção 
2009 Sandra Trevisan Beck 
DIAGNÓSTICO MOLECULAR - 
Genotipagem 
INDICAÇÕES: 
-Elevação da carga viral ( superior a 0,5log) sem causa definida (ex: não 
aderência ao tratamento) 
 
-Insucesso do primeiro esquema terapêutico 
 
-Gravidez de mulheres infectadas 
 
LIMITAÇÕES: 
- Carga viral superior a 500cópias/ml 
-Necessidade de 20-30% do vírus mutante na população total do vírus 
-Ausência de mutação não indica ausência de resistência 
 
Interpretação dos testes 
 aula prática 
2013 Sandra Trevisan Beck 
Para leituras complementares acessar: