5. Disacusias e Vertigem

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Distúrbios da Audição
- Disacusia – defeito na audição
- Hipoacusia – diminuição na sensação auditiva
- Hiperacusia – aumento da audição (psicogênica)
- Surdez – audição socialmente incapacitante
- Zumbido (Tinnitus) – ruído referido na cabeça ou nas orelhas 
- Surdo (não usar) = Deficiente auditivo
AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO 
1. Diapasão
a) Teste de Rinne
 Avalia perda auditiva de condução
- É realizado ao se colocar um diapasão vibrante no processo mastoide até que o som não seja mais ouvido pelo paciente. 
- Em seguida, após o paciente confirmar que não escutou mais o som, o diapasão é colocado imediatamente ao lado do ouvido a ser testado. Num exame normal, o som é audível quando o diapasão é colocado ao lado do ouvido. 
Interpretando o teste:
 Na orelha normal a condução aérea é melhor que a condução óssea 
. CA > CO Rinne positivo
 Na perda auditiva condutiva, a condução óssea é melhor que a aérea
. CO > CA Rinne negativo
 Na perda auditiva neurossensorial, a condução óssea e a condução aérea são igualmente diminuídas, mantendo uma relativa diferença
. CA > CO Rinne positivo
. Em pacientes com perda auditiva neurossensorial, pode haver um teste de Rinne falso negativo. CO > CA, Rinne negativo
 
b) Teste de Weber
 Avalia perda auditiva de condução unilateral e perda auditiva neurossensorial unilateral
- Um diapasão é batido e o tronco do bastão é colocado no topo do crânio do paciente - em igual distância das orelhas do paciente, no meio de sua testa, ou acima do lábio superior sobre o dente. 
- O paciente é questionado a dizer em qual orelha o som é escutado com mais intensidade.
Interpretando o teste:
 Perda auditiva condutiva: Ouve o som mais intensamente na orelha afetada. 
. O problema de condução mascara o barulho do ambiente da sala 
. A orelha interna funciona bem e recebe o som através dos ossos do crânio
. Isso gera a percepção do som mais intenso na orelha afetada.
 Perda auditiva neurossensorial: Ouve o som mais intensamente na orelha não-afetada
. A orelha afetada é menos efetiva em absorver o som mesmo que ele seja transmitido diretamente por condução para o ouvido interno
	
	Weber Lateraliza a Esquerda
	Weber Lateraliza a Direita
	Rinne em ambas orelhas CA>CO
	Perda neurossensorial na direita
	Perda neurossensorial na esquerda
	Rinne esquerda CO>CA
	Perda condutiva na esquerda
	Perda neurossensorial na esquerda (Rinne falso negativo)
	Rinne direita CO>CA
	Perda neurossensorial na direita (Rinne falso negativo)
	Perda condutiva na direita
2. Emissões Otoacústicas (“teste da orelhinha”)
 Tem como objetivo avaliar a audição e detectar precocemente alterações auditivas no RN. 
- Teste realizado em todos os RNs. 
3. Audiometria tonal e vocal e Impedanciometria
Objetivos
- Estabelecer o mínimo de intensidade sonora capaz de provocar sensação auditiva
- Detectar perda auditiva em crianças, adultos e idosos
- Auxiliar no topodiagnóstico das lesões auditivas (OE, OM ou OI)
- Fornecer dados para indicação de aparelhos de amplificação sonora individual
- Determinar o tipo e o grau da perda auditiva
	
	OD
	OE
	Via Aérea
	O
	X
	Via Óssea
	<
	>
Audiometria Tonal 
- Avalia o tipo da perda auditiva e grau da perda auditiva.
a) Classificação do tipo de perda auditiva
- A classificação do tipo de perda auditiva leva em consideração a comparação dos limiares entre a via aérea e a via óssea de cada orelha e, portanto, é imprescindível realizar a pesquisa dos limiares tonais por via aérea e óssea. 
. Condutiva / Sensorioneural / Mista / Central / Funcional
b) Classificação da Perda Auditiva Quanto ao Grau 	 
Audiometria Vocal
 Avaliar a habilidade de perceber e reconhecer os sons da fala. 
Impedanciometria 
 É uma forma de medida objetiva da integridade e função dos mecanismos periféricos da audição. 
a) Timpanometria 
Curva A Mobilidade normal do sistema tímpano-ossicular
Curva B Ausência de mobilidade do sistema tímpano-ossicular.
Curva C Pressão de ar da orelha média desviada para pressão
negativa.
b) Reflexo do Estapédio 
- Este reflexo tem a função de proteger a cóclea quando o ouvido é exposto a um som de intensidade muito elevada. Quando a via do reflexo é ativada o músculo do estapédio de ambas orelhas se contrai, enrijecendo a cadeia ossicular, o que leva a uma mudança na imitância. Esta via é composta pela cóclea, o VIII nervo, o núcleo coclear ventral, o complexo olivar superior, o núcleo motor do facial e o ramo motor do nervo facial.
4. Audiometria de Tronco Cerebral (BERA)
  Tem o objetivo de avaliar a audição periférica e a condução nervosa até o colículo inferior
5. Eletrococleografia
CLASSIFICAÇÕES DAS PERDAS AUDITIVAS
1. Deficiência Auditiva Condutiva 
a) Etiologia
- Malformações Congênitas		- Corpo Estranho
- Cerume				- Perfuração ou Rigidez da membrana timpânica
- Otoesclerose			- Traumatismo Otológico
- Otites
b) Diagnóstico
- Anamnese e exame físico
- Diapasão:
. Rinne negativo (CO>CA)
. Weber lateralizado para a orelha pior	
- Audiometria e Impedanciometria: 
. Via óssea normal
. Gap aéreo-ósseo maior que 15 Db
. Discriminação normal.
. Timpanometria tipo A, B ou C
2. Deficiência Auditiva Sensorioneural 
a) Etiologia- Meningites
- Doença de Meniere
- Ototoxicidade
- Encefalites
- Traumatismo
- Doenças Metabólicas
- PAIR (Trauma Sonoro)
- Otoesclerose Coclear
- Doenças Autoimunes
- Neurinoma do Acústico
- Presbiacusia: Audição do Idoso
- Malformações Congênitas:
. Síndromes
. Infecções maternas (Rubéola,Toxoplasmose, etc),
- Afecções Perinatais:
. Hipóxia
. Hiperbilirrubinemia
. Pós-maturidade
. Trauma de parto
. UTI (medicamentos, ruído)
- Viroses (Sarampo, Caxumba)
b) Diagnóstico 
- Diapasão:
. Rinne positivo
. Weber lateraliza para o lado melhor 
- Audiometria e impedanciometria:
. Ausência do Gap aéreo-ósseo
. Má discriminação
. Impedanciometria tipo A
Neurinoma do Acústico 
 Comprime o ponto neurocerebelar 
- Investigar sempre no paciente com perda auditiva sensorioneural unilateral.
- Zumbidos unilaterais e vertigens frequentes. 
- Diagnóstico realizado através da Audiometria de Tronco Cerebral e da Ressonância Nuclear Magnética das Orelhas internas (c/ gadolínio).
- Tratamento cirúrgico na maioria dos casos. 
3. Deficiência Auditiva Mista 
- Apresenta características condutivas e neurossensoriais.
- Exemplos: Otoesclerose, Otites Crônicas.
Zumbido
 É um som percebido pelo paciente que não está sendo gerado pelo meio ambiente
- Pode ser de origem vascular, tumoral (neurinoma), metabólica.
- Desencadeado por drogas ototóxicas: Aminoglicosídeos, AAS, AINE, cafeína, etc.
- Associado ao abuso de álcool, alimentos ricos em cafeína, chocolate, etc.
- Quando pulsáteis pensar em origem vascular
- Nas perdas sensorioneurais geralmente o zumbido é agudo
- Tratamento: Vasodilatadores, sedativos, anticonvulsivantes, mascaramento
- Prognóstico ruim. 
TRATAMENTO DAS DISACUSIAS 
- Cerume, Corpo estranho Remoção
- Otoesclerose Estapedectomia
- Perfurações timpânicas, malformações de Orelha Média Timpanoplastias
- Perdas Auditivas Sensorioneurais 
. Próteses Auditivas (AAS)
. Implantes Cocleares
CONCLUSÕES DAS PERDAS AUDITIVAS
- Prevenção:
. Atendimento pré-natal
. Assistência ao parto
. Imunização
. Cuidado com drogas ototóxicas
. Cuidado com exposição a ruídos
. Tratamento das doenças metabólicas
. Tratamento das Otites
- Diagnóstico Precoce:
. Triagem Auditiva Neonatal (“Teste da Orelhinha”)
. Triagem auditiva no Pré-escolar
. Realização de Audiometria em:
Exame periódico ocupacional
Expostos à ototóxicos
Crianças com atraso escolar, otites recorrentes, atraso na linguagem, desatentas, 
Idosos 
Distúrbios do Equilíbrio
 Responsáveis pelo equilíbrio: visão, propriocepção e labirinto 
 Tontura:
. Sensação errônea de deslocamento do próprio corpo em relação ao ambiente que o circunda ou deste ambiente em relação ao paciente.Vertigem:
. É a tontura que assume características rotatórias.
. Pode ser subjetiva ou objetiva.
 Outros tipos de tontura:
. Sensação de afundamento ou de flutuação
. Sensação de queda para um dos lados, para trás ou para frente
. Sensação de cabeça oca
. Sensação de oscilação de objetos
. Conflito entre os responsáveis pelo equilíbrio do corpo (labirinto, visão e propriocepção) – acrofobia (medo de altura) e cinetose (enjoo do movimento).
VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS
 Distúrbios decorrentes do comprometimento do sistema vestibular periférico:
 . Órgão labiríntico e nervo vestibular até a sua entrada no tronco encefálico
. Não inclui, portanto, os núcleos vestibulares no assoalho do IV ventrículo, inclusos nas vestibulopatias centrais juntamente com as vias e inter-relações vestibulares e/ou auditivas no sistema nervoso central.
 Principais doenças que afetam o sistema vestibular periférico: 
. Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB)
. Hidropsia Endolinfática / Síndrome de Meniere
. Labirintopatias Metabólicas e Hormonais
. Cinetose
. Neurite Vestibular
. Arreflexia Vestibular Bilateral
. Migrânia Vestibular (também afeta o SNC)
. Fístulas Labirínticas
. Ototoxicidade
1. Vertigem Postural Paroxística Benigna
 É caracterizada por crises de vertigem, desencadeadas por mudanças bruscas de posição da cabeça, associadas a nistagmo posicional paroxístico característico.
. Os sintomas ocorrem pelo deslocamento de fragmentos de otólitos na endolinfa pela sua aderência à cúpula do canal semicircular.
- VPPB é a causa mais comum de vertigem.
- Idade mais frequente: 40 e 60 anos.
Causas
- Idiopática 
- Secundárias: 
. Traumatismo craniano		 
. Neuronite vestibular 
. Doença de Meniere
Diagnóstico 
- Clínico principalmente pela manobra de Dix-Hallpike
. Movimentação da cabeça do paciente de forma a promover um deslocamento da endolinfa e, consequentemente, da cúpula do canal semicircular posterior. 
Na manobra de Dix-Hallpike, o paciente está inicialmente em posição sentada, com a cabeça rodada lateralmente (direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45 graus. 
Com o examinador segurando a cabeça do paciente, promove-se um brusco e rápido movimento de deitar, em decúbito dorsal horizontal. 
Ao ser deitado, por não haver uma fixação horizontal da cabeça, esta fica pendente para trás, em aproximadamente 30 graus. 
O paciente fica imobilizado nessa posição, com os olhos abertos e olhar fixo.
Nos portadores de VPPB, ocorre um evidente nistagmo, alguns segundos após o estímulo (com latência), que dura menos de 45 segundos (esgotável). 
Tratamento 
- Manobra de Epley: procedimento de reposição canalicular. Usada para deslocar os otólitos do canal semicircular posterior ou anterior para o utrículo, a sua devida localização
2. Hidropisia Endolinfática 
 Tríade da Síndrome de Meniere: hipoacusia, tontura e zumbido unilateral.
- 2a causa mais comum de vertigem
- Possíveis etiologias:
. Alterações metabólicas (glicemia, colesterol, triglicerídeos)
. Sífilis
. Doença de Menière
Exames ComplementaresTratamento
- Controle de Metabólitos (glicemia, colesterol e T3/T4)
- Dieta Hipossódica + Diurético 
- Vasodilatadores (Betaistina, flunarizina)
- Cirurgia Descompressão do Saco Endolinfático
- Audiometria – perda auditiva flutuante, recrutamento.
- Vectoeletronistagmografia
- Eletrococleografia
- Teste do Glicerol
- Hemograma, glicemia de jejum, colesterol total e frações, TSH e T4 livre, VHS, VDRL, FTA-ABS
3. Cinetose 
 Qualquer distúrbio causado por um movimento não habitual do corpo, como o enjoo que experimenta quem viaja de navio, avião etc.
- Há um conflito de informações entre os três sistemas envolvidos no equilíbrio corporal (vestibular, visual e proprioceptivo)
- Mais comum nas mulheres, rara antes dos 2 anos de idade e a partir da quinta década de vida
Clínica 
- Tontura, palidez, sudorese, náusea, vômitos, salivação, bocejos e mal-estar generalizado originados pelo movimento
Diagnóstico clínico
Tratamento 
- Fixar os olhos durante os movimentos que provocam o mal-estar; exercício físico; reabilitação vestibular; medicação (Dramin, Domperidona)
4. Doenças Infecciosas
- Labirintites, neuronites virais, bacterianas pós-IVAS ou OMA
- Sintomas vestibulares intensos contínuos que duram cerca de 7 a 10 dias.
5. Ototoxicidade 
- Lesão coclear ou vestibular
- Perda auditiva e/ou vertigens
- Antibióticos (aminoglicosídeos – estreptomicina, gentamicina, tobramincina), AINES, diuréticos, salicilatos e aspirina, ACO
TONTURAS DE ORIGEM CERVICAL
1. Insuficiência Vertebrobasilar Quadro clínico
- Desequilíbrio constante
- Tonturas súbitas ao rodar a cabeça
- Escotomas
- Diplopia
- Perda transitória da visão 
- Queda sobre os joelhos sem perda dos sentidos (drop-attack)
 A artéria vertebral irriga o labirinto
- Diminuição do fluxo sanguíneo das artérias vertebrais e basilar
- Compressão extrínseca das artérias cervicais (contratura dos escalenos ou osteófitos)
- Hipotensão ortostática
- Rotação cervical
- >50 anos, antecedentes cardiocirculatórios 
2. Irritação da Cadeia Simpático-Cervical
- Lesões de cervicoartroses estimulam a cadeia simpática cervical, o que leva a vasoconstricção das artérias cervicais
 
3. Disfunção Proprioceptiva 
- A sensibilidade proprioceptiva cervical é oriunda das cápsulas articulares das primeiras vértebras cervicais e dos músculos suboccipitais
- Causas de disfunção proprioceptiva: processos inflamatórios, traumas, posturas viciosas, cervicoartroses e tensão muscular excessiva.
Tratamento 
- Uso de drogas vasodilatadoras, antivertiginosas, sedativos e ansiolíticos.
- Evitar álcool, cafeinados, alimentação irregular (hipoglicemia).
- Tratar doenças de base – Diabetes, hipertensão, hipertireoidismo, anemias, etc. 
- Reabilitação vestibular (fisioterapia labiríntica). 
VERTIGEM DE ORIGEM CENTRAL
 São distúrbios caracterizados pelo processamento anormal pelo SNC de estímulos vestibulares periféricos normais. 
- As vestibulopatias centrais podem envolver disfunções ao nível dos núcleos vestibulares ou de outras estruturas em que os segundos neurônios dessa via fazem sinapse, tais como o cerebelo, a formação reticular ou mesmo o córtex cerebral. 
- Causas mais comuns de vertigem central: isquemias vasculares (predomínio daquelas que envolvem o sistema vertebrobasilar, portanto em tronco encefálico); enxaqueca; esclerose múltipla e tumores da região do ângulo pontocerebelar (mais comum schwannoma do nervo vestibular).