Apostila Manejo Nutricional das Doenças Crônicas Não Transmissi­veis

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Apostila do Curso de Manejo Nutricional das Doencas Cronicas Não Transmissiveis: 
Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
Ensino à Distância 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ensino à Distância 
Apostila do Curso 
Manejo Nutricional das Doenças 
Crônicas Não Transmissíveis: Condutas 
Baseadas Em Diretrizes Atuais 
 
 
 
 
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“Os tratamentos devem ser oferecidos não porque eles deveriam funcionar, mas 
Porque de fato funcionam”. L.H. Opie 
 
 
A prática atual do nutricionista apresenta avanços científicos e tecnológicos 
inquestionáveis, abrindo grande leque de opções ao profissional e ao paciente. No 
entanto, há diferença fundamental entre esperar que as condutas clínicas funcionem e 
saber que funcionam. Conflitos de interesse entre a academia e a prática são 
inevitáveis. Entretanto, qualquer divergência será resolvida sempre que a conduta 
nutricional estiver baseada em evidências científicas objetivas de efetividade. 
 
 O objetivo deste curso é atualizar os conhecimentos sobre o manejo nutricional 
de doenças crônicas não-transmissíveis, tomando por base diretrizes e consensos 
nacionais e internacionais mais recentes acerca do tema: 
 Obesidade; 
 HAS; 
 Diabetes Mellitus tipo 2; 
 Dislipidemias e Risco Cardiovascular. 
 
 
 
Introdução 
 
 
 
 
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A obesidade apresenta-se como um problema de saúde pública no mundo 
inteiro, sendo que nos últimos 30 anos a prevalência desta doença duplicou, tornando-
se um desafio em termos de saúde pública. 
O excesso de peso atinge cerca de 50% da população brasileira, em ambos os 
sexos, dos quais aproximadamente 12% dos homens e 17% das mulheres apresentam 
obesidade. 
 
 
 
 A obesidade traz consigo o risco aumentado para inúmeras doenças, tais como 
dislipidemias, infarto, osteoartrites, apnéia do sono, hipertensão arterial sistêmica, 
Obesidade 
 
 
 
 
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Diabetes melllitus tipo 2, doenças coronarianas, doenças relacionadas à vesícula biliar, 
certos tipos de câncer e mortalidade. 
 Diversos fatores apresentam papel crucial na composição corporal, 
contribuindo para a manutenção de um peso saudável, ou para o desenvolvimento da 
obesidade, tais como: 
 Exercícios físicos; 
 Nutrição; 
 Alguns tipos de vírus; 
 Ambiente intra-uterino; 
 Fatores psicológicos; 
 Fatores Hormonais; 
 Poluição; 
 Tratamentos medicamentosos; 
 Progresso tecnológico; 
 Abundância de alimentos; 
 Microbiota intestinal; 
 Status social. 
As Diretrizes para o manejo do sobrepeso e obesidade em adultos foram 
recentemente publicadas, com o objetivo de auxiliar os profissionais de saúde que 
trabalham com obesidade a manejar a doença de forma mais efetiva. Para tanto, foi 
realizada uma revisão sistemática da literatura entre o período de 1999 à 2011. 
 
 
 
 
 
 
 
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Estas diretrizes foram elaboradas para definir práticas clínicas que vão ao 
encontro das necessidades dos pacientes na maioria das circunstâncias e não 
substituem o julgamento clinico. A decisão final sobre o cuidado de um determinado 
paciente deve ser tomada pelo profissional da saúde e pelo o paciente, a luz das 
circunstancias apresentadas. Como resultado, situações podem surgir nas quais 
desvios destas diretrizes podem ser apropriados. 
Critérios para definir as condutas clínicas propostas: NHLBI. 
 Força da recomendação: ênfase da recomendação para se adotar (ou não) 
determinada conduta. 
 
 
 
 
 
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 Qualidade da Evidência: Definição de forma mais clara e objetiva o nível 
(qualidade) da evidência científica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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No ponto específico sobre os benefícios do tratamento e o risco de tratamento 
estabelecido, o nível de evidência é A, ou seja, um forte nível de evidência. Pacientes 
que apresentarem sobrepeso ou obesidade e fatores de risco para doenças 
cardiovasculares devem ser submetidos a mudanças de estilo de vida. Pequenas 
mudanças que acarretem na redução de 3 a 5% do peso inicial já demonstram 
benefícios clínicos significativos, tais como redução dos triglicerídeos, da glicemia, da 
hemoglobina glicada e o risco para diabetes mellitus tipo 2. Com perda maior de 3 a 
5%, pode-se observar a redução da pressão arterial, redução do LDL colesterol, 
aumento do HDL colesterol, redução da necessidade de medicações para controle dos 
níveis pressóricos, redução da glicemia e dos lipídios. 
Com relação às dietas de emagrecimento, mostra-se essencial a realização do 
controle de calorias ingeridas. Neste sentido, três opções podem ser adotadas: 
 Prescrição de dietas com 1.200 a 1500 kcal/dia para mulheres, e 1.500 a 1.800 
kcal/dia para homens; 
 Com base na ingestão calórica atual do paciente, realizar uma redução de 500 a 
750 kcal/dia; 
 Prescrição de uma dieta baseada em evidências científicas, com redução de algum 
nutriente específico, como gorduras, carboidratos, etc. Entretanto, ressalta-se que 
este tipo de dieta deve ser acompanhada da restrição calórica para que se obtenha 
os resultados almejados. 
A prescrição dietética deve sempre levar em consideração as preferências 
alimentares do paciente, de seu estado de saúde, etc. Ademais, sugere-se que a 
frequência de aproximadamente 14 consultas ou mais a cada 6 meses pode aumentar 
a adesão dietética e favorecer a obtenção de resultados. 
 
 
Resumo das recomendações para o Manejo da Obesidade 
 
 
 
 
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 Em média, a redução de 2,5 a 5,5 kg, mantidos por 2 ou mais anos com mudança 
de estilo de vida, o paciente sendo exposto a intervenção farmacológica com 
Orlistat ou não, diminui o risco de DM2 em 30 a 60%. 
 Nos pacientes com DM2 já existente, 2 a 5% de peso corporal em 1 a 4ª anos de 
mudança de estilo de vida, com ou sem interferência pelo uso de Orlistat, resulta 
em uma modesta redução da glicemia e redução da hemoglobina glicada em 0,2 a 
0,3%. 
 Indivíduos que apresentam maior perda de peso dentro de 1 ano com mudança de 
estilo de vida são aqueles que apresentam os melhores resultados clínicos. Uma 
perda de peso de 5 a 10% do peso corporal inicial está associada com a redução da 
hemoglobina glicada em 0,6 a 1%, assim como a diminuição da necessidade de 
medicação hipoglicemiante. 
 Indivíduos diabéticos tipo 2 apresentam maior redução da glicemia de jejum 
quanto maior for a perda de peso. A redução de 2 a 5% de peso corporal acarreta 
em redução significativa da glicemia de jejum (<20mg/dL). 
 A mudança do estilo de vida, composta por dieta, exercícios físicos e terapia 
cognitivo-comportamental,com adição de intervenção farmacológica com Orlistat 
produz os melhores resultados possíveis com relação à perda de peso corporal, 
glicemia de jejum e hemoglobina glicada. 
 
 
 
 
Questões Críticas e Evidências Científicas 
Perda de Peso e Risco para DM2 
 
 
 
 
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Há relação dose-resposta entre o peso corporal baseada em mudança do estilo 
de vida e melhora do perfil lipídico de pacientes com ou sem fatores de risco 
cardiovasculares. 
PP 3Kg = ↓15mg/dL TG. 
PP 5-8Kg = ↓5mg/dL LDL-c e ↑ 2‐3mg/dL HDL‐c. 
PP <3Kg = resultados modestos e variáveis de TG, HDL-c e LDL‐c. 
 Em pacientes DM2, a perda de peso de 8 e 5,3% de peso corporal em 1 e 4 anos, 
respectivamente, produz maior aumento de HDL-c (2 mg/dL) e maior redução 
média de triglicerídeos. 
 A redução de 5% de peso corporal em pacientes DM2 está associada à redução da 
prescrição de medicamento hipoliemiante. 
 Mudança de estilo de vida (dieta, exercícios e terapia cognitivo-comportamental) + 
Orlistat resulta em redução de peso adicional de 3kg, 8-12mg/dL no LDL-c, 1mg/dL 
no HDL-c e mudanças variáveis nos triglicerídeos. 
 
 
 
 
Em pacientes com alto risco cardiovascular (incluindo DM e HAS), há relação dose-resposta 
entre a perda de peso atingida em até 3 anos com mudança de estilo de vida (com ou sem 
Orlistat) e a diminuição da Pressão Arterial. 
 
Questões Críticas e Evidências Científicas 
Perda de Peso e Perfil Lipídico 
Questões Críticas e Evidências Científicas 
Perda de Peso e Risco para Hipertensão Arterial 
 
 
 
 
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PP 5% = ↓ 3 e 2mmHg na PAS e PAD, respectivamente. 
PP < 5% = resultados modestos e variáveis na PA. 
 
 A perda de peso de 5% do peso corporal no decorrer de 4 anos em pacientes DM2 
está associada à menor prevalência de pacientes com medicação antihipertensiva 
prescrita. 
 
 
 
 
 Quanto maior for o IMC do indivíduo, maior será o risco para doença arterial 
coronariana, tanto para homens como para mulheres. 
 Quanto maior for o IMC, maior será o risco de acidente vascular encefálico, 
considerando indivíduos eutróficos. 
 Quanto maior for o IMC do indivíduo, maior será o risco para doença 
cardiovascular, tanto fatal, quanto não fatal. 
 Quanto maior for o IMC do indivíduo, maior será o risco para o desenvolvimento 
de Diabetes Mellitus tipo 2. 
 A mortalidade por todas as causas também está associada ao IMC. Indivíduos 
obesos (IMC >30kg/m3) apresentam maior risco de mortalidade quando 
comparados à indivíduos eutróficos. Ressalta-se que tal associação não aparece 
dentre indivíduos na faixa de sobrepeso. Entretanto, com base em uma análise 
contínua de IMC, observa-se o aumento do risco de mortalidade com o aumento 
do IMC, em ambos os sexos. 
 
 
 
Questões Críticas e Evidências Científicas 
Risco para Doenças Cardiovasculares 
Questões Críticas e Evidências Científicas 
Intervenção Dietoterápica 
 
 
 
 
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Redução do consumo energético 
Para emagrecer é necessário produzir um déficit energético, o qual pode ser 
atingido de três maneiras distintas: 
 Especificação de meta de consumo energético abaixo do recomendado para o 
balanço energético neutro (usualmente 1200 a 1500 kcal/dia para mulheres e 1500 
a 1800 kcal/dia para homens). As calorias podem ser ajustadas de acordo com o 
peso corporal e nível de atividade física; 
 Determinação dos requerimentos energéticos individuais e prescrição de déficit de 
500 a 750 kcal ou 30% de déficit energético; 
 Abordagem ad libitum, no qual a meta de déficit energético não é estabelecida, 
mas o menor consumo calórico é obtido através de restrição ou eliminação de 
certos grupos alimentares. 
Novamente, ressalta-se que este tipo de dieta deve ser acompanhada da restrição 
calórica para que se obtenha os resultados almejados. 
 
Padrão de Perda de Peso 
Em termos de perda de peso, pode-se observar que, a partir de uma 
intervenção dietoterápica, a perda de peso máxima ocorre em aproximadamente 6 
meses após o início do tratamento, com pequenos ajustes por até 2 anos. A perda de 
peso varia entre 4 e 12 kg após 6 meses de acompanhamento. Após, reganho de peso 
gradual é observado, com perda de peso de 4 a 10 kg em 1 ano e 3 a 4 kg em 2 anos. 
 
 
 
 
 
 
 
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Abordagem Low-Fat 
 A perda de peso é semelhante aos 6 a 12 meses com dieta restrita de calorias 
(déficit de 500 a 750 kcal/dia), low-fat (até 30% LIP) ou high-fat (acima de 40% LIP). 
Com uma dieta que proporciona perda de peso moderada, com alto teor de 
carboidratos e baixo teor de lipídios, comparado com uma dieta com alto teor de 
carboidratos e baixo teor de lipídios, os efeitos diferenciados são: maior redução de 
LDL-c, menor redução de Triglicerídeos e menor aumento de HDL-c. 
 
Abordagem com Alto Teor de Proteína (25 – 30% VET) 
Dietas com altos teores de proteínas (25%) apresentam evidências insuficientes 
para ser recomendada como estratégia para perda de peso. 
 
Abordagem Low-Carb (<30g/dia) 
 Neste caso, a perda de peso é semelhante aos 6 meses de tratamento com 
dieta Low-Carb (20 g/dia por 3 meses, seguido por aumento do teor de carboidratos 
até a estabilização do peso) em comparação a dieta com restrição de calorias e baixo 
teor de lipídios. Destaca-se a insuficiência de evidências para comentar-se sobre os 
efeitos das dietas Low-Carb sobre os fatores de risco cardiovasculares. 
 
Carboidratos Simples X Carboidratos Complexos 
 Existem evidências insuficientes para se comentar o valor da substituição de 
carboidratos simples ou complexos por lipídios com o objetivo de emagrecimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Carga Glicêmica 
 Abas dietas com alta e baixa carga glicêmica produzem resultados semelhantes 
em termos de perda de peso e velocidade de emagrecimento em 6 meses. 
 
Padrões Alimentares 
 O padrão alimentar mediterrâneo, dieta ovo-lacto-vegetariana, dieta de baixa 
carga glicêmica, dieta pobre em lipídios e rica em derivados lácteos e fibras produzem 
perda de peso e benefícios cardiovasculares semelhantes a uma dieta com restrição 
calórica padrão AHA Step com 25-30% de lipídios em sua composição. 
 Substitutos de refeições líquidos ou em barras estão associados a perda de 
peso até 6 meses quando comparado a dieta usual com restrição calórica, entretanto, 
não existem evidências a longo prazo. 
 Há evidência insuficientes para se comentar sobre a suplementação liquida de 
proteínas após dieta de muito baixo valor calórico como forma de manutenção do 
emagrecimento. 
 
Descrição da dieta, Atividade física e Terapia Comportamental em Programas de 
Mudança do Estilo de Vida 
 É muito importante que sejam comtemplados, em um programa de mudança 
do estilo de vida, a restrição calórica (anteriormente comentada), atividade física (>150 
minutos por semana) e a terapia cognitivo-comportamental, com monitoramento da 
ingestão alimentar, da atividade físicae do peso corporal. 
 A mudança do estilo de vida produz uma perda de peso de até 8 kg em 6 meses 
de acompanhamento frequente (semanal), tanto em sessões individuais quanto de 
grupo. A média prazo, a continuação do acompanhamento (semanal ou mensalmente) 
produz perda de peso adicional de até 8kg após 12 meses de tratamento. E a longo 
prazo, a continuação do acompanhamento (bimensal ou mais frequente) produz 
menor reganho de peso. 
 
 
 
 
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Eficácia das Very-Low Calorie Diets (VLCD) 
 As dietas que contêm menos de 800 kcal ao dia, prescritas através de 
substitutos de refeição, produzem perda de peso muito interessante, por volta de 14 a 
21 kg entre 11 e 14 semanas de tratamento. Após uma dieta VLDC de 11-14 semanas, 
o reganho de peso esperado é de 3,1 a 3,7 kg em 21-38 semanas sem intervenção. Dos 
pacientes com excesso de peso que participam deste tipo de abordagem, 35 a 60% 
mantêm perda de peso de >5% do peso inicial ou >2 anos de seguimento. 
 
Características sobre a abordagem da Mudança de Estilo de Vida 
 1 a 2 sessões mensais (intervenção de média intensidade), no site, produzem 
perda de peso de 2 a 4 kg em 6 a 12 meses, o que é maior do que o observado no 
tratamento usual. Intervenções de baixa intensidade (frequência menor que 1x por 
mês) não produzem perda de peso. E intervenções de alta intensidade (>14 sessões 
em 6 meses) promove a maior perda de peso. 
 
 
 
 
 De acordo com o Vigitel de 2012, 24,3% da população adulta residente das 
capitais brasileiras referiram diagnóstico médico de HAS. Além disto, estima-se que 
aproximadamente 35% dos brasileiros acima dos 40 anos sejam hipertensos. 
 Em termos de óbitos, as doenças do aparelho circulatório, em 2007, 
representaram 29,4% dos óbitos totais no Brasil, sendo a HAS sozinha responsável por 
3,7% da mortalidade geral. 
 
Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS 
 
 
 
 
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Objetivos de Dieta e Estilo de Vida para Redução de Risco Cardiovascular 
 Consumir uma dieta saudável; 
 Atingir e manter um peso saudável; 
 Manter os níveis recomendados de LDL-c, HDL-c e triglicerídeos; 
 Atingir e manter níveis pressóricos normais; 
 Atingir e manter níveis adequados de glicemia; 
 Evitar o tabagismo; 
 Manter-se fisicamente ativo. 
 
 
 
 
 Os principais objetivos da dietoterapia mediante a hipertensão arterial são 
manter e/ou recuperar o peso ideal (meta: alcançar IMC abaixo de 25 kg/m3 ou 
redução de 5-10% do peso corporal atual), redução da quantidade de medicação 
requerida, redução dos níveis pressóricos, melhorar a qualidade de vida dos pacientes 
e minimizar o risco cardiovascular. 
 
 
Objetivos da Dietoterapia na 
HAS 
 
 
 
 
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VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) – Capítulo 5: Tratamento não 
medicamentoso 
Grau de recomendação 1, nível de evidência A: 
 Controle de Peso 
 Dieta DASH 
 
 
Controle de Peso 
 A redução de peso e da circunferência abdominal estão associadas à redução 
da pressão arterial e melhora das complicações metabólicas associadas. Como meta, 
encontra-se o atingimento de IMC <25 kg/m2, o qual previne em 40% o 
desenvolvimento de HAS, e ainda, a manutenção da circunferência abdominal igual ou 
abaixo de 88cm para mulheres, e 102cm para homens. 
 Em termos de impacto da perda de peso sobre os fatores de risco para o 
desenvolvimento de HAS, perdas de peso modestas já podem ser consideradas como 
grandes aliadas. A perda de 5% do peso corporal inicial (independentemente de qual 
seja o peso inicial) proporciona a redução dos níveis de hemoglobina glicada, dos 
níveis pressóricos e do colesterol total, e aumento dos níveis de HDL-c. A redução de 5 
a 10% de peso corporal proporciona efeitos ainda maiores, tais como redução da 
hemoglobina glicada, dos níveis pressóricos, do colesterol total e dos triglicerídeos, e 
ainda, aumento do HDL-c. 
 
 
 
 
 
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Padrão Alimentar DASH 
 
A dieta DASH baseia-se em frutas e vegetais, derivados lácteos magros, grãos 
integrais, frango e peixe, oleaginosas, redução do teor de gordura e carnes vermelhas, 
assim como de açúcares e bebidas adoçadas. Este padrão alimentar fornece altas 
quantidades de fibras, cálcio, magnésio e potássio. Ademais, é ligeiramente 
 
 
 
 
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hiperprotéica, com preferência às proteínas de origem vegetal, e controlada em 
gordura total, gordura saturada e colesterol. 
 
Efeitos da dieta DASH sobre os níveis pressóricos 
 Observa-se que tanto os indivíduos hipertensos quanto os normotensos 
poderiam apresentar reduções importantes de seus níveis pressóricos ao iniciar a dieta 
DASH. Mesmo que tais indivíduos não apresentassem redução de peso corporal e 
mantivessem o consumo normal de sódio (semelhante à dieta americana habitual), 
eles apresentariam a redução nos seus níveis de pressão arterial. 
 
 
 
 
 
 
Comparação entre a dieta padrão ocidental e a dieta DASH para a quantidade de 
macro e micronutrientes: 
 
 
 
 
 
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À seguir, apresenta-se uma sugestão do número de porções dos diferentes grupos 
alimentares a serem contempladas na dieta modelo DASH, de acordo com o valor 
calórico do plano alimentar: 
 
 
Lista de equivalência das porções de cada grupo alimentar: 
 Grãos integrais: 1 fatia de pão integral, ½ xícara de cereal integral ou massa ou 
arroz; 
 Hortaliças: 1 xícara de folhosas cruas ou ½ xícara de cozidas; 
 Frutas: 1 fruta média ou 1 fatia média ou ¼ xícara de frutas secas ou ½ copo de 
suco de frutas; 
 Leite e derivados magros: 1 xícara de leite ou iogurte, 1 fatia de queijo; 
 
 
 
 
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 Carnes magras, ovos e peixes: 1 fatia pequena de carne magra, ave ou peixe, ou 1 
ovo; 
 Oleaginosas, sementes e leguminosas: 1/3 xícara de oleaginosas ou 2 colheres de 
sopa de sementes ou ½ xícara de leguminosas cozidas; 
 Óleos e gorduras: 1colher de sopa de margarina ou óleo vegetal; 
 Açúcares e doces: 1 colher de sopa de açúcar ou geleia ou gelatina de frutas. 
 
Como recomendar uma dieta estilo DASH 
 
 
 
 
 
 
 
 
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VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) – Capítulo 5: Tratamento não 
medicamentoso 
Grau de recomendação 2, nível de evidência B: 
 Redução no consumo de sal. 
 
 
 
 
 
É importante destacar que a participação do sódio na HAS pode ser, muitas vezes, 
superestimada, já que apenas 20 a 50% da população pode ser considerada sensível ao 
sal, apresentando respostas significativas à redução de sal na dieta. Entretanto,aos 
indivíduos que não respondem à redução dietética de sal, mostra-se efetiva a prática 
de atividade física, tratamento medicamentoso, dieta modelo DASH e redução de peso 
corporal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A relação entre o consumo de sal, sódio e a pressão arterial já é bem 
estabelecida, apresentando relação dose-resposta. Aos pacientes sensíveis ao sal, a 
recomendação para ingestão diária de sal (NaCl) é de 5g ao dia, metade do consumo 
habitual da população brasileira, que aproxima-se de 10 a 12g ao dia. 
 
 A dieta modelo DASH, quando acompanhada da redução do consumo de sódio, 
apresenta ainda maior redução dos níveis pressóricos. Tais resultados são observados 
frente à redução do consumo de sódio para 2,3g ao dia, e melhores resultados ainda 
podem ser obtidos com uma redução para 1,2g de sódio ao dia. Tais achados poderão 
ser observados no gráfico à seguir: 
 
 
 
 
 
 
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 A expectativa de vida é maior a cada dia, em todo o mundo, e com o 
envelhecimento espera-se um leve aumento dos níveis pressóricos, a partir dos 50 
anos, aproximadamente, sem desenvolvimento de hipertensão arterial. No entanto, 
no gráfico à seguir, poderá se observar que em indivíduos que seguem um modelo de 
dieta típica ocidentalizada e rica em sódio no decorrer da vida adulta (a partir dos 20 
anos de idade), os níveis pressóricos tendem a aumentar com o tempo, muitas vezes 
resultando do desenvolvimento de hipertensão arterial. 
 
 Outro estudo demonstra que os indivíduos que, ao longo de 4 meses, seguiram 
uma dieta modelo DASH acompanhada de redução de peso corporal (através de 
restrição calórica ou prática de atividade física), foram os indivíduos que tiveram as 
melhores respostas em termos de redução dos níveis de pressão arterial sistólica e 
diastólica, quando comparados aos indivíduos que apenas seguiram a dieta modelo 
DASH, e ainda, aos indivíduos que mantiveram uma dieta controle. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tais achados poderão ser observados nos gráficos à seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento Dietético e Fisiopatologia da HAS 
 As bases do manejo dietoterápico na HAS são a manutenção da dieta modelo 
DASH, manejo do peso corporal e controle de sódio dietético. Este tipo de abordagem 
afeta aspectos relacionados a efeitos sistêmicos no organismo, tais como a pressão 
natriurese, rigidez das artérias de condução, resistência vascular e outros mecanismos 
relacionados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Com relação ao consumo de álcool observa-se que indivíduos abstêmios 
apresentam maior taxa de mortalidade, em comparação aos indivíduos que 
apresentam consumo moderado de álcool, entretanto, a taxa de mortalidade se eleva 
drasticamente tratando-se do consumo excessivo de álcool: 
 
 
 
 
 
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Resumo das recomendações realizadas pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
(2010):
 
 
 
 
 
Apostila do Curso de Manejo Nutricional das Doencas Cronicas Não Transmissiveis: 
Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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Resumo das características da Dieta: 
 
 
 
 
Recomendações da American Heart Association para o Tratamento da Hipertensão: 
 
 
 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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Neste ano foi publicado o joint número 8, o qual serve como guia para manejo 
da pressão arterial em indivíduos adultos. Este documento refere que as medidas não 
farmacológicas para tratamento da HAS devem ser observadas na mesma publicação 
disponibilizada no ano de 2013, a qual reforça as condutas já comentadas 
anteriormente neste curso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diabetes Mellitus tipo 2 
 
 
 
 
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 Há uma tendência crescente, tanto em homens quanto em mulheres, de 
aumento na prevalência de diabetes mellitus tipo 2, à medida que ocorre o avanço da 
idade. Estima-se que no mundo 180.000.000 de pessoas entre 45 e 64 anos venham a 
ter o diagnóstico de DM2 no ano de 2030. 
 
 
 
 
 
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 Dados da Vigitel de 2013 mostram que 53 mil brasileiros de todas as capitais e 
distrito federal apresentam diagnóstico de diabetes, totalizando em 6,8% da 
população, 1,3% a mais que no ano de 2006, quando esta proporção era de 5,5%. A 
maioria dos indivíduos acometidos pela doença apresenta idade igual ou maior que 65 
anos. 
 A prevalência da DM2 aumenta de acordo com o envelhecimento populacional, 
maior urbanização, pior qualidade da alimentação, crescente prevalência da obesidade, 
sedentarismo e maior sobrevida de pacientes diabéticos nos dias de hoje. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnóstico 
 Segundo as Diretrizes Brasileiras de Diabetes 2013-2014, o diagnóstico da 
doença é realizado pela dosagem da glicemia, de acordo com o quadro abaixo: 
 
Grupos intermediários que não preenchem os critérios de DM: glicemia de jejum 
alterada: 
 Glicemia de jejum > 100 mg/dl e < 126 mg/dl: este critério ainda não foi 
oficializado pela OMS, porém existe recomendação do IDF determinando ponto de 
corte em 100 mg/dl. 
 Tolerância à glicose diminuída: ocorre quando, após uma sobrecarga de 75 g de 
glicose, o valor de glicemia de 2 horas situa-se entre 140 e 199 mg/dl. 
 
Grupos de indivíduos que devem ser testados como medida de prevenção: 
 Adultos de qualquer idade com excesso de peso ou com um ou mais fatores de 
risco para DM (sedentarismo, parentes em 1° grau com DM, mulheres que pariram 
GIG ou que tiveram diagnóstico de DMG, HAS, HDL-c < 35mg/dL ou TG > 250mg/dL, 
SOP, história de DCV); 
 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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 Em adultos sem fatores de risco, a triagem deve começar aos 45 anos; 
 Testes normais? Repetir a cada 3 anos; 
 Teste identificado como “pré-diabetes”? Identificar e tratar os fatores de risco. 
 
 
 
 
 
Diretrizes SBD 2013-2014. 
ADA Position Statement 2014: Standards of MedicalCare in Diabetes. 
ADA Position Statement. Nutrition Therapy Recommendations for the 
Management of Adults with Diabetes 2014. 
 
Estratégias nutricionais na prevenção do DM 2 
 Redução do peso 
 Restrição de calorias e gorduras 
 Incentivar a ingestão de fibras (14g/1000 Kcal) 
 Incentivar grãos integrais, leguminosas, hortaliças e frutas 
 Limitar a ingestão de bebidas açucaradas 
 
Manejo Dietoterápico no 
Diabetes Mellitus tipo 2 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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Princípios e objetivos da Terapia Nutricional 
 A TN (terapia nutricional) é fundamental na prevenção, tratamento e 
gerenciamento do DM. 
 Os objetivos são: 
o Manter o bom estado nutricional; 
o Proporcionar saúde fisiológica e qualidade de vida; 
o Prevenção e tratamento de complicações e comorbidades a curto e longo 
prazo. 
 
Marcadores utilizados para avaliação dos objetivos: 
 Manutenção da Hemoglobina Glicada <7% 
 Níveis pressóricos <140/80mmHg 
 LDL-c <100mg/dL 
 TG <150mg/dL 
 HDL-c >40 mg/dL para homens e >50 mg/dL para mulheres 
 Atingir e manter o peso corporal saudável 
 Prevenir e/ou atrasar as complicações relacionadas à diabetes 
 
O que levar em consideração na conduta nutricional? 
Conduta individualizada, considerando as fases da vida, diagnóstico nutricional, 
hábitos alimentares e socioculturais, não diferindo de parâmetros estabelecidos para 
população em geral, presença de comorbidades, perfil metabólico e uso de fármacos. 
 
Importância do controle do peso corporal na DM2 
 Indivíduos acometidos pela obesidade, principalmente tratando-se da 
obesidade abdominal, são indivíduos que liberam na corrente sanguínea mais ácidos 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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graxos livres, os quais levarão à resistência insulínica, acarretando o acúmulo de 
gordura no pâncreas, assim como a disfunção das células beta, apoptose e perda de 
massa celular. Com o passar do tempo, o risco de desenvolvimento da DM2 nestas 
condições é aumentado em pacientes saudáveis, e em indivíduos já diabéticos, há risco 
de requerimento futuro de insulina exógena para manutenção dos níveis adequados 
de glicemia. 
 
 
 
 
 
 
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 Em termos de impacto da perda de peso sobre os fatores de risco para o 
desenvolvimento de DM2, perdas de peso modestas já podem ser consideradas como 
grandes aliadas. A perda de 5% do peso corporal inicial (independentemente de qual 
seja o peso inicial) proporciona a redução dos níveis de hemoglobina glicada, dos 
níveis pressóricos e do colesterol total, e aumento dos níveis de HDL-c. A redução de 5 
a 10% de peso corporal proporciona efeitos ainda maiores, tais como redução da 
hemoglobina glicada, dos níveis pressóricos, do colesterol total e dos triglicerídeos, e 
ainda, aumento do HDL-c. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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É recomendada uma dieta saudável aos pacientes com diabetes, seguindo as 
recomendações à seguir: 
 
 
CARBOIDRATOS 
✓Recomendações semelhantes para população em geral (45-60% VET); concentrações 
adequadas melhoram sensibilidade à ação da insulina; 
✓45-50g HC a cada 3-4 horas previne cetoacidose em adultos; não oferecer 
quantidades < 130g/dia; 
✓Embora seja preditor importante de glicemia, também é fonte de fibra, vitaminas e 
minerais, além de contribuir com a palatabilidade da dieta; 
✓Monitorização via contagem de HC ou substituto de alimentos; 
✓IG como estratégia nutricional de primeira escolha é controversa, embora exista 
concordância que a quantidade e qualidade do HC afeta a resposta glicêmica; 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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✓ Sacarose: não aumenta mais a glicemia do que outros HC quando ingerida em 
quantidades equivalentes, portanto pode ser inserido dentro de um contexto de dieta 
saudável (até 10% VET); 
✓ Avaliar essa recomendação em pacientes que necessitam reduzir excesso de peso! 
✓ Edulcorantes não são essenciais ao tratamento, mas podem favorecer convívio 
social e flexibilidade do plano alimentar; 
✓ Edulcorantes aprovados pelo FDA: acessulfame-K, aspartame, sacarina sódica e 
sucralose (respeitar IDA). 
 
FIBRAS 
✓ Fibras solúveis tem efeitos benéficos na glicemia (interferem na absorção da glicose 
alimentar, proporcionando menores picos glicêmicos pós-prandiais) e metabolismo 
dos lipídios; 
✓ Fibras insolúveis agem contribuindo para a saciedade e controle do peso, além da 
prevenção de constipação. Dietas ricas em fibras = redução 2-3% CT e até 7% LDL-c; 
✓ Ingestão adequada de fibras + redução de gordura saturada, trans e colesterol + 
ômega-3 + fibra solúvel + emagrecimento (se necessário) + atividade física são 
recomendados para melhorar perfil lipídico do portador de DM. 
 
LIPÍDIOS 
✓ Meta principal: limitar AGS, AGT e colesterol, com a finalidade de reduzir o RCV! 
✓ AGS estão associados ao aumento de marcadores inflamatórios e diminuição da 
sensibilidade insulínica; 
✓ AGS e AGT: principais determinantes dietéticos dos níveis de LDL-c; 
✓ AGT: também reduzem HDL-c! 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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✓ AGS devem ser substituídos por AGM para redução dos níveis de LDL-c, sem 
alteração dos TG e HDL-c; 
✓ AGP (ômega-3) reduzem TG e RI e modulam resposta inflamatória; 
✓ Fitosteróis reduzem absorção intestinal de colesterol. 
 
PROTEÍNAS 
✓ Pacientes com microalbuminúria, mesmo mantendo ureia e creatinina normais, 
beneficiam-se com a redução da oferta proteica (0,6 a 0,8g/kg/dia), sem interferir no 
controle glicêmico. 
 ✓ 15-20% VET para portadores de DM que apresentam função renal normal ou 0,8-
1g/Kg/dia. 
 
MICRONUTRIENTES E ELETRÓLITOS 
✓ Deficiência de vitaminas e minerais: frequente em pacientes com DM. Causas: 
perda na urina, diminuição da capacidade de absorção, baixa ingestão energética; 
✓ Como atingir recomendação? 2-4 porções/dia, sendo pelo menos 1 rica em 
vitamina C + 3-5 porções de hortaliças cruas e cozidas; 
✓ Antioxidantes provenientes da dieta modulam estresse oxidativo; não há 
recomendação para suplementação; 
✓ Deficiência de B12: uma das possíveis causas da neuropatia diabética; além disso, o 
uso prolongado de metformina pode causar a deficiência desta vitamina. 
Minerais 
Atenção para Zinco e Magnésio, já que deficiências estão relacionadas ao aumento 
da HbA1C, progressão do DM e complicações. 
 
 
 
 
 
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 Zinco parece regular a função das ilhotas pancreáticas e promover homeostase 
glicêmica; 
 Sódio: consumo limitado a 2000mg/dia visto que são pacientes com risco 
aumentado de HAS e DCV. 
 
BEBIDAS ALCOÓLICAS 
✓ Ingestão de álcool juntamente com uma refeição pode levar a aumento dos níveis 
de glicose e insulina em pacientes DMII; dependendo da natureza dos HC, ou em 
período de jejum, poderá ocorrerhipoglicemia reativa; 
✓ Se a ingestão de álcool ocorrer, sempre junto às refeições contendo HC e ajustar 
insulina, se necessário; 
✓ Ingestão >30g etanol/dia está associada a alteração da homeostase glicêmica, 
elevação da RI e PA, podendo ser FR para AVE e aumento na incidência de DM em 43%; 
✓ Restrição total na pancreatite, hiperTG, alcoolistas, adolescentes, gestantes, 
lactentes e portadores de neuropatia diabética; 
✓ Para diabéticos adultos a ingestão diária de etanol deve ser limitada a uma dose ou 
menos para mulheres e duas doses ou menos para homens; 
✓ Entende-se por 1 dose 150 ml de vinho (1 taça) ou 360 ml de cerveja (1 lata 
pequena) ou 45 ml de destilados (1 dose com dosador padrão), medida equivalente 
em média a 15 g de etanol. 
 
RECOMENDACÕES COMPLEMENTARES 
✓ Plano alimentar fracionado (6 refeições/dia); 
✓ Preferência a assados, grelhados, cozidos no vapor, crus...; 
✓ Alimentos diet ou light podem ser indicados no plano, mas não usados de forma 
exclusiva; 
 
 
 
 
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✓ Respeitar preferências individuais e poder aquisitivo. 
 
ALIMENTOS FUNCIONAIS 
✓ Qualquer alimento contendo em sua composição alguma substância 
biologicamente ativa que, ao ser incluído em uma dieta usual, modula processos 
metabólicos ou fisiológicos, resultando em redução do risco de doenças e manutenção 
da saúde; 
✓ Melhor controle glicêmico e lipídico pode beneficiar portadores de DM = prevenção 
de DCV, a principal causa de morte no DM; 
✓ Quando usados isoladamente, dificilmente terá o efeito desejado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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PADRÕES ALIMENTARES 
✓ Dieta do Mediterrâneo: reduz RCV em pacientes com DM; se houver redução 
calórica, pode haver melhora no controle glicêmico. Maioria dos estudos envolve 
população do Mediterrâneo; 
✓ Dieta vegetariana/vegana: não melhoram glicemia, promovem redução do peso ou 
diminuem RCV; 
✓ Dieta DASH: espera-se resultados semelhantes aos observados na população geral 
de redução dos níveis de PA. 
 
* Não há padrão considerado ideal! * 
Restrição energética (tamanho de porções) é componente importante 
independente do padrão alimentar. 
 
 
 
 
 
 
Dislipidemia e Risco Cardiovascular 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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Apesar da redução progressiva da mortalidade por doenças cardiovasculares 
(DCV) observadas tanto em países desenvolvidos, quanto em países em 
desenvolvimento, as doenças DCV ainda são a maior causa de morte no mundo inteiro. 
Segundo as estatísticas, não há previsão de que isto seja modificado, ao menos até o 
ano de 2030. Tal fato se deve ao aumento da população idosa, somado ao aumento da 
longevidade e epidemia de doenças metabólicas e suas desordens associadas. 
 De acordo com a Associação Americana do Coração, os principais objetivos 
relacionados à dieta e estilo de vida para redução do risco de doenças cardiovasculares 
são: 
 Consumir uma dieta equilibrada e saudável; 
 Objetivar um peso corporal saudável; 
 Recomendar que o perfil lipídico seja mantido em níveis ótimos; 
 Recomendar níveis pressóricos e de glicemia saudáveis; 
 Ser fisicamente ativo; 
 Evitar o tabagismo. 
 
Tratamento não medicamentoso das dislipidemias 
 O tratamento não medicamentoso das dislipidemias baseia-se na adequação 
dietética e mudança de estilo de vida. Neste sentido, a terapia nutricional deve ser 
sempre adotada, lembrando que o alcance das metas do tratamento é variável e 
depende da adesão à dieta e às correções do estilo de vida. Os níveis séricos de 
colesterol e triglicerídeos se elevam em função do consumo alimentar aumentado de 
colesterol, carboidratos, ácidos graxos saturados, ácidos graxos totais e calorias em 
excesso. Sendo assim, a seleção adequada destes itens poderá contribuir no controle 
das dislipidemias. 
 Deve-se sempre respeitar as preferências alimentares dos pacientes, tendo em 
vista maior adesão dietética dos mesmos e consequentemente, maior eficácia do 
 
 
 
 
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tratamento. A composição do plano alimentar deve mostrar-se adequada e de paladar 
agradável, e todas as orientações de compra, preparo e consumo devem ser fornecidas 
aos pacientes. 
 
 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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Outros fatores dietéticos a serem considerados 
Suplementos antioxidantes provenientes de cápsulas, fitoquímicos e vitaminas 
do complexo B não são estratégias comprovadas para o manejo da dislipidemia. 
 É recomendada a ingestão de alimentos ricos em ômega-3, tais como peixes de 
águas frias e profundas, representados pelo salmão, pela sardinha, pelo atum, pela 
cavalinha e pelo arenque. Recomenda-se a ingestão de 2 porções de peixe por semana, 
ou ainda, 1000mg de EPA e DHA por dia, seja proveniente de alimentos ou de 
suplementos de ômega-3. 
Ademais, recomenda-se a inclusão de alimentos ricos em fitosteróis, os quais 
apresentam benefícios importantes na redução de LDL-c. Neste sentido, pode-se 
utilizar produtos alimentares enriquecidos com fitosteróis, facilmente encontrados nos 
supermercados. 
Os fitosteróis atuam diminuindo a absorção dos lipídios em nível intestinal, 
competindo pelas micelas para absorção, acarretando na eliminação do colesterol 
dietético através das fezes. 
 
 
Para redução do LDL-c, as diretrizes preconizam: 
 
 
 
 
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Condutas Baseadas Em Diretrizes Atuais. 
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 Consumo de uma dieta que enfatiza o consumo de vegetais, frutas e grãos integrais; 
inclui produtos lácteos magros, carnes magras, peixes, legumes, óleos vegetais e 
oleaginosas. Ainda, é recomendada a ingestão limitadas de doces e açúcares, 
bebidas adoçadas e carnes vermelhas. 
 É importante reduzir o percentual de gordura saturada na dieta, para que se 
consiga atingir 6-7% do VET em gordura saturada; reduzir o percentual de calorias 
a partir das gorduras saturadas e trans; 
 
Padrões Alimentares: DASH, USDA E AHA 
 
Abaixo, pode-se observar a recomendação de ingestão diária de cada grupo 
alimentar, dentre dietas com diferentes quantidades de calorias: 
 
Legenda: 1) Nível de calorias da dieta; 2) Frutas; 3) Vegetais; 4) Grãos; 5) Alimentos protéicos; 6) 
Laticínios; 7) Óleos e gorduras. Cup = xícara; Oz-eq = unidade de peso equivalente a 28,35 gramas. 
 
 
 
 
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American Heart Association (AHA) 2006 – Recomendações dietéticas e de estilo de 
vida para redução do risco de doenças cardiovasculares 
 Manter um peso saudável; 
 Consumir uma dieta rica em frutas e vegetais; 
 Consumir grãos integrais e alimentos ricos em fibras; 
 Consumir peixes, especialmente peixes com maior teor de gordura (salmão, 
sardinha, atum), ao menos 2 vezes por semana; 
 Limitar a ingestão de gordura saturada para <7% do total de calorias da dieta, <1% 
de gorduras trans e <300mg de colesterolpor dia, seguindo as seguintes sugestões: 
o Escolher cortes magros de carne; 
o Selecionar laticínios desnatados ou com baixo teor de gordura; 
o Minimizar a ingestão de gorduras saturadas. 
 Minimizar a ingestão de bebidas e alimentos adicionados de açúcar; 
 Escolher e preparar alimentos com pouca quantidade de sal; 
 Se houver consumo de álcool, consumi-lo com moderação; 
 Ao ingerir alimentos preparados fora de casa, seguir as recomendações da AHA. 
 
Prescrição de Alimentos Funcionais para o Controle da Dislipidemia 
 
 De acordo com a American Dietetics Association – ADA (2009), todos os 
alimentos são funcionais em algum nível fisiológico, entretanto, a ADA posiciona-se 
com a seguinte definição: alimentos funcionais são aqueles alimentos integrais, 
fortificados, enriquecidos, ou alimentos melhorados que possuem propriedades 
 
 
 
 
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benéficas à saúde quando consumidos como parte de uma dieta variada, em níveis 
efetivos. Dentre eles, encontram-se: 
Aveia 
 Uma das maiores fontes alimentares de fibras solúveis (beta-glucana) 
 Alegação de propriedade funcional do farelo de aveia 
 Ingestão relacionada com a melhora do perfil lipídico desde o início dos anos 60 
 Principais mecanismos: aumento da produção e excreção de ácidos biliares; 
redução nos níveis de LDL-c; influência favorável sobre os receptores de LSL-c. 
 
Fibras Solúveis: recomendação de ingestão 
 Posicionamento da ADA: 20-35g/dia de fibras totais ou 10-14g de fibras/1000 kcal, 
sendo 5-10g solúveis; 
 V Diretriz Brasileira de Dislipidemias (2007): 20g/dia de fibras, sendo 5-10g solúveis; 
 7-13g fibras solúveis/dia é bem tolerada, efetiva e recomendada para redução do 
risco cardiovascular (revisão ADA 2008); 
 Dietas ricas em fibras, especialmente solúveis, promovem redução adicional de 2‐3% 
nos níveis de CT e até 7% de LDL-c (ADA 2005); 
 
Azeite de Oliva 
 Maior fonte natural de ácidos graxos monoinsaturados na dieta humana; 
 56 – 84% na forma de ácido oleico; 
 Antioxidantes (compostos fenólicos); 
 Substituição isocalórica de ácidos graxos saturados por ácidos graxos 
monoinsaturados: redução do LDL-c entre 2,2% a 22%, sem interferir nos níveis de 
triglicerídeos e HDL-c; 
 Partículas de LDL ricas em ômega-9: > resistentes à oxidação; 
 Redução da ativação de monócitos. 
 
 
 
 
 
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Oleaginosas 
 Excelente fonte de MUFA e PUFA – a - linolênico (C 18:3 n‐3); 
 Boa fonte de proteína vegetal, fibras, esteróis, arginina e antioxidantes; 
 Redução do risco cardiovascular com ingestão de amendoim e nozes: efeito no 
stress oxidativo, inflamação e reatividade vascular; 
 Efeito hipocolesterolêmico; 
 Deve-se evitar a prescrição de grandes quantidades de oleaginosas na dieta, visto 
que, apesar de serem extremamente saudáveis e benéficos à saúde, apresentam 
alto valor calórico por seu conteúdo de gorduras. 
 
 
Benefícios cardiovasculares da ingestão de flavonóides: 
 Alteração do metabolismo do colesterol hepático; 
 Modificação do perfil lipídico plasmático; 
 Atividade antioxidante; 
 Atividade anti-inflamatória. 
 
 
 
 
 
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A complexidade da dieta pode ser exemplificada pela sua composição 
 
 
Dieta consiste de uma mistura de alimentos, e estes são compostos de 
uma mistura química. Como resultado existem efeitos combinados, tais 
como interações, antagonismos e sinergias que refletem a proporção do 
todo, não se limitando a existência de partes.