Portfólio Voz Avaliação e Terapia

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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL – ULBRA 
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
FELIPE DE OLIVEIRA GOULART 
 
 
 
PORTFÓLIO ACADÊMICO 
 
VOZ: AVALIAÇÃO E TERAPIA 
 
 
 
 
 
 
Canoas 
2018 
 
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FELIPE DE OLIVEIRA GOULART 
 
 
 
 
 
PORTFÓLIO ACADÊMICO 
 
VOZ: AVALIAÇÃO E TERAPIA 
 
 
 
 
 
. 
 
 
 
 
 
 
Fga. Dra. Eda Mariza Franco 
 
 
Canoas 
2018 
Trabalho apresentado à disciplina de 
Fundamentos de Voz do curso de graduação 
em Fonoaudiologia da Universidade 
Luterana do Brasil, como requisito parcial 
para a avaliação de Grau 2 referente ao 
segundo semestre de 2018. 
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1. INTRODUÇÃO 
A seguir serão abordados nesse portfólio as aulas e atividades desenvolvidas ao longo do 
primeiro semestre do ano de 2018, referentes à disciplina de Voz: Avaliação e terapia. 
No portfólio será possível compreender o estudo da voz nos seus aspectos normais e 
patológicos e inter-relações com a anatomia e fisiologia da laringe e sua inter-relação com a 
qualidade vocal normal e patológica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. A VOZ 
A função esfinctérica da laringe protege as vias aéreas inferiores durante a deglutição e 
participa das atividades de força, à medida que cria pressão subglótica e suporte diafragmático. 
Como um órgão gerador de voz, tem uma estrutura muscular especifica que define 
movimentos de abertura e fechamento glótico, dando as características dos sons surdos e sonoros, 
bem como estiramento e encurtamento das pregas vocais, que promovem os sons agudos e graves. 
Durante a expiração do ar, as pregas vocais se fecham, a mucosa de cobertura vibra e o som 
produzido passa pelo trato vocal, que poderá amplificá-lo ou abafá-lo. A voz produzida terá 
características próprias, dependente da fonte glótica, das estruturas que compõe o trato vocal, o que 
inclui os órgãos fonoarticulatórios e de aspectos socioemocionais. 
A produção de voz é uma função adaptada e aprendida, que necessita de um controle 
neurofisiológico altamente integrado e preciso que depende do acionamento do sistema nervoso 
central (SNC) e periférico (SNP), que organizará, planejará e executará, de forma coordenada, os 
movimentos dos músculos envolvidos nesse ato motor. 
Analisar uma voz é muito mais do que simplesmente ouvi-la, dada a necessidade de 
englobar os aspectos anatômicos e fisiológicos, assim como os emocionais e sociais, para analisar 
de forma fidedigna e completa o som produzido. 
A voz é uma identificação individual, em geral condizendo com a estrutura física, sexo e 
faixa etária. Além desses aspectos, a transmissão da emoção é observável na emissão vocal pelo 
envolvimento de vias neuromotoras do sistema motor emocional (Fernandes, 2003), que geram um 
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sentido de inter-relação na comunicação, que se modifica de acordo com a situação e o contexto 
(Behlau e Pontes, 1995). 
 Perder a voz ou apresentar alterações na sua qualidade significa, também, perder 
parcialmente a sua identificação pessoal, limitando as possibilidades de comunicação interpessoal. 
Os distúrbios na produção de voz, chamados de disfonias, podem surgir de forma súbita ou 
gradual, com caráter transitório ou permanente, dependendo do tipo de lesão e/ou distúrbio 
funcional que afete as estruturas envolvidas na emissão vocal. É importante ressaltar que o quadro 
de disfonia envolve uma série de sintomas e sinais e que o fato de se observar um ou outro aspecto 
vocal alterado não indica necessariamente um distúrbio vocal instalado como, por exemplo, um 
caso em que há alteração apenas de ressonância e articulação, que são fenômenos que participam 
e interferem na qualidade do som, nem sempre pode ser interpretado como um quadro de disfonia. 
É importante lembrar que muitas pessoas utilizam a voz profissionalmente como, por 
exemplo, os cantores, atores, professores, jornalistas, locutores de rádio, advogados, operadores de 
telemarketing, feirantes e vendedores ambulantes. Esses indivíduos podem ser suscetíveis ao 
surgimento de disfonias por sobrecarregarem o aparelho fonatório, em especial quando existem 
inadaptações laríngeas, uso inadequado ou abusivo da voz, com eventual desenvolvimento de lesão 
das pregas vocais, ou quando essa lesão é anterior ao uso profissional da voz. 
O princípio fundamental da avaliação fonoaudiológica nos distúrbios vocais compreende 
uma análise perceptiva auditiva muito acurada, o conhecimento da lesão em pregas vocais e suas 
particularidades - caso exista, a compreensão da fisiopatologia e dos mecanismos de adaptação 
durante a fonação, bem como a seleção de provas terapêuticas que possibilitem a melhora vocal e 
ofereçam subsídios para uma linha de atuação terapêutica. 
Todas essas análises devem ser baseadas na queixa fonoaudiológica, que precisa ser ouvida 
e interpretada com relação à sua real existência, consciência do paciente e impacto social. 
Entretanto, o paciente pode não apresentar queixa no momento da avaliação vocal, pois esta 
vem da observação de outro profissional que detectou alguma alteração, ou ainda porque pessoas 
próximas observaram a ineficiência da voz em diferentes situações de comunicação oral, sugerindo 
a avaliação fonoaudiológica (Aronson, 1980). 
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3. ANAMNESE 
A coleta dos dados da história do desenvolvimento da disfonia pode se dividir entre as 
informações sobre os sintomas que interferem na produção eficiente da voz, história clinica geral 
e a identificação do comportamento vocal. 
Em relação aos sintomas, inicia-se a anamnese a partir da procura da queixa 
fonoaudiológica. Esta se refere à alteração da voz percebida pelo paciente, análise que permite a 
identificação do impacto que a disfonia tem na sua vida diária. Em alguns casos, disfonias severas 
analisadas pelo profissional podem ser consideradas de baixo impacto ao paciente, que tem uma 
pequena demanda vocal. Por outro lado, para um cantor lírico, por exemplo, uma mínima alteração 
tem um impacto importante em sua performance. 
É preciso investigar o inicio e a duração dos sintomas, que oferecem dados sobre uma 
história recente, de inicio abrupto ou lento e se é evolutivo. A partir desses dados, se inicia a 
diferenciação entre lesões benignas e malignas, quadros conversivos ou neurológicos. 
O relato de fadiga vocal, perda de potencia da voz e dificuldade de alcançar os sons agudos 
pode indicar a diminuição da resistência vocal, sendo necessário saber em quais situações surgem 
esses sintomas e a frequência com que o paciente se expõe a essas atividades. 
Dados complementares que auxiliam na caracterização do comportamento vocal dizem 
respeito às tensões cervicais e de cintura escapular, como dores na região da laringe ou pescoço e 
posturas inadequadas à fonação. Todas essas alterações, quando encontradas, podem trazer um 
impacto na livre excursão vertical da laringe, modulação e produção neutra de sons. 
Os quadros alérgicos e respiratórios devem ser questionados, uma vez que existe uma 
intrínseca relação com o ressecamento de mucosa, presença de muco no nariz, seios paranasais e 
faringe, edema local e redução da capacidade respiratória. Muitas vezes, esses quadros cursam com 
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distúrbios do sistema sensório motor oral, que podem interferir no trato vocal e no uso equilibrado 
das caixas de ressonância. 
Além dos dados acima descritos, os fatores de abuso e mau uso vocal revelam o 
comportamento e a consciência do paciente frente ao uso da voz, importante ressaltar a diferença 
dos questionamentosfeitos aos disfônicos sem uso profissional da voz e àqueles que a utilizam 
diretamente e intensamente como instrumento de trabalho (profissionais da voz). Para estes, vale a 
investigação específica como, por exemplo, o uso de microfone, tipo de atuação, número de horas 
de ensaio, exigência do personagem e jornada de trabalho, para os atores. Já com os cantores, vale 
questionar sobre o estilo musical, acústica do local e retorno auditivo, tempo de ensaio, se toca 
instrumento ao cantar e qual seria sua jornada atual de apresentações e se fez ou faz aula de canto. 
Com os professores, pode-se enfatizar o tempo de atuação na profissão, a jornada de 
trabalho no inicio do distúrbio vocal e atual, idade dos alunos aos quais ministram aula, o número 
de alunos por sala, a acústica do local, bem como o uso de giz. 
Para todos os casos, aspectos como a demanda e a psicodinâmica vocal devem ser 
investigados. O quanto o paciente usa da sua voz pode ser um preditor da limitação terapêutica ou 
alta fonoaudiológica, visto que, em alguns casos, não se consegue chegar à neutralidade da voz e, 
quando a demanda vocal é pequena, não há necessidade de continuar o atendimento, mesmo na 
vigência de lesão. 
A impressão do paciente sobre a sua voz pode indicar o impacto emocional e/ou social que 
a disfonia representa para ele, seja este positivo ou negativo. Em casos de simulação e disfonias 
conversivas, os dados da psicodinâmica auxiliarão no diagnostico diferencial e nortearão a conduta 
terapêutica. 
Com relação aos antecedentes familiares, é preciso lembrar que as alterações estruturais 
mínimas podem afetar mais de um membro na família e caracterizar uma qualidade vocal alterada 
desde a infância, podendo ter se agravado com o uso mais intensivo da voz. Por outro lado, a 
psicodinâmica vocal da família deve ser cuidadosamente investigada, pois modelos vocais 
inadequados podem causar disfonias, em especial na infância. Cabe dizer que os modelos 
inadequados para as crianças também podem surgir dos personagens vistos nos desenhos animados 
e histórias infantis. 
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4. AVALIAÇÃO VOCAL 
A avaliação vocal pode ser feita pela análise perceptivo-auditiva, temporal e 
computadorizada. A percepção auditiva da voz é muito subjetiva e depende da experiência do 
avaliador. Apesar de todo o desenvolvimento de protocolos que visam caracterizar a voz em seus 
diversos aspectos, dificilmente são encontrados, em uma nica escala de avaliação, todos os aspectos 
necessários para a classificação e para interpretação dos distúrbios vocais e satisfazer por completo 
as necessidades do fonoaudiólogo em seu raciocínio clínico. 
A descrição dos aspectos que qualificam a voz precisa ser analisada individualmente, 
levando-se em consideração o sexo, a faixa etária, o tipo físico, a profissão e demanda vocal do 
paciente. 
Os protocolos de avaliação da voz existentes para o uso clínico propõem descrições vocais 
como à escala proposta por Hirano (1991) e Pinho (1998), descrições amplas, como a proposta 
realizada por Behlau e Pontes (1995) e o CAPE-V. Cada uma delas pode ser usada, dependendo 
caso a situação de escuta seja clinica científica ou para triagem vocal. 
Independentemente do protocolo escolhido e das provas utilizadas, durante a avaliação, é 
importante fazer uma diferenciação entre a voz falada, a emissão sustentada e nas atividades de 
canto, visto a especificidade e as diversas possibilidades de ajustes do trato vocal em cada uma 
dessas situações. 
 
 
 
 
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5. ANÁLISE PERCEPTIVO AUDITIVO DA VOZ 
 
5.1 Qualidade Vocal 
Definir o tipo de voz é muito complexo, em razão das várias possibilidades de classificação. 
No entanto, o mais importante é descrever o que se ouve. Isso depende de um treino perceptivo 
auditivo especifico que possibilita ao profissional a formação de parâmetros próprios para 
determinação da disfonia e do grau de alteração. 
A manutenção dos mesmos parâmetros na avaliação intrassujeito, ou seja, do mesmo 
paciente em diversos momentos, possibilita melhor acompanhamento da evolução do caso. Outro 
aspecto importante é a consideração dos diversos grupos de disfônicos, na relação inter-sujeitos, 
pois as vozes de grupos de pacientes com lesões benignas de laringe não são comparáveis às vozes 
de grupos de pacientes laringectomizados, por exemplo. 
Como os aspectos vocais correlacionam-se em razão da anatomofisiologia do aparelho 
fonador, há a possibilidade de outro aspecto vocal interferir auditivamente na análise da qualidade 
vocal como: articulação pronuncia, sotaque, que refletem no equilíbrio da ressonância; ritmo e 
velocidade de fala, que podem mascarar a qualidade vocal e até mesmo agravar sintomas 
funcionais. 
Behlau (2004) considera que os tipos de voz relacionam-se aos ajustes do trato vocal, pregas 
vocais e diferenças individuais. 
5.2 Ataque Vocal 
O ataque vocal diz respeito ao inicio da produção sonora e correlaciona-se com a adução 
glótica (Pinho e Pontes, 2003; Behlau, 2004). Os ataques vocais são considerados suaves, 
isocrônicos ou equilibrados quando a coaptação e vibração das pregas vocais ocorrem 
sincronicamente à expiração, caracterizando o inicio suave do som. 
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Os ataques vocais bruscos são caracterizados por adução glótica intensa ou precoce, com 
consequente aumento da pressão subglótica e ruído de impacto antes do inicio do som. Podem ser 
correlacionados com o esforço para se iniciar a emissão, dando indícios também sobre constrições 
do trato vocal e tipo de fechamento glótico. 
Os ataques vocais soprosos ou aspirados são produzidos por adução insuficiente ou 
atrasada, e a expiração antecede o inicio da produção sonora. 
5.3 Pitch 
Este parâmetro vocal corresponde à percepção auditiva da frequência fundamental deve ser 
entendida a partir de uma inter-relação direta com o sexo, a faixa etária, a estrutura física, a 
personalidade e a profissão. 
O pitch pode ser classificado como grave, agravado, médio ou adequado, agudizado e 
agudo. Portanto, mulheres que combinam o tipo físico e cargo profissional com suas vozes 
virilizadas podem ter o pitch classificado como adequado. Por outro lado, uma mulher com edema 
de Reinke pode ter o pitch agravado, quando a alteração for leve ou moderada, mas ainda dentro 
dos padrões da normalidade feminina; ou grave, quando desviar desses padrões, considerando-se 
que esse pitch não condiz com sexo ou tipo físico, por exemplo. 
5.4 Loudness 
A loudness é o parâmetro clínico que corresponde à percepção auditiva da intensidade vocal 
e, para a sua classificação, essa percepção da voz deve ser compreendida como adequada, reduzida, 
aumentada ou como média, fraca ou forte, de acordo com o ambiente. Assim, se em um ambiente 
pequeno e silencioso o individuo fala com intensidade exageradamente elevada, pode-se classificar 
a loudness como aumentada ou forte, demonstrando uma baixa autopercepção no uso da voz. 
Cabe salientar que pessoas com características comportamentais de maior introspecção 
podem usar uma loudness reduzida, sem que o campo dinâmico ou a modulação estejam alterados, 
bem como o aparato anatomofuncional. Então, deve-se considerar, nesse tópico de avaliação, a 
performance individual da voz, correlacionando com o tipo anatômico do individuo. 
5.5 Estabilidade 
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A estabilidade da emissão oferece dados sobre as forças mioelásticas da laringe 
correlacionadas às forças aerodinâmicas da corrente de ar. A instabilidade vocal pode ser 
caracterizada por flutuações de intensidade e de frequência, quebras de sonoridade, quebras de 
frequência ou modificações globais na qualidade vocal (Behlau, 2004). 
5.6 Modulação de frequência 
Correspondeà possibilidade de movimentar livremente a laringe, no sentido vertical, sendo 
tal ajuste utilizado para elevá-la ou abaixá-la. Tais movimentos associam-se à condição de 
encurtamento e estiramento das pregas vocais para a produção de sons agudos e graves. 
A modulação pode ser avaliada a partir da emissão de uma vogal /a/ variando do grave para 
o agudo, e vice-versa, observando-se quebras na passagem do registro, condições de sustentação e 
possíveis restrições na emissão dos sons no grave e/ou agudo. Esse aspecto também pode ser 
avaliado durante a fala encadeada ou em uma amostra de voz cantada, por exemplo, em que se 
avalia o uso do trato vocal e seus ajustes individuais e compensatórios. O campo dinâmico 
relacionado à frequência é avaliado com a solicitação das produções mais graves e mais agudas 
possíveis ao paciente, com análise dos aspectos anteriormente descritos. 
5.7 Ressonância 
A ressonância é um dos parâmetros de avaliação clinica mais complexa para ser 
classificada, e a identificação entre o equilíbrio ou não, no uso das caixas de ressonância, requer 
muito treino auditivo e experiência clinica. 
O efeito de ressonância compreende a projeção do som no espaço associada à modificação 
do sinal laríngeo pelas estruturas do trato fonatório, que envolve pulmões, laringe, faringe, 
cavidade oral, cavidade nasal e seios paranasais. 
O foco de ressonância relaciona-se à região do trato vocal em que se concentra a energia 
sonora. As principais caixas de ressonância são as cavidades laríngea, faríngea, oral e nasal. Ao 
avaliar o foco ressonantal, classifica-se a ressonância em equilibrada, oral, hipernasal, hiponasal, 
faríngea, laringofaringea ou laríngea (Pinho e Pontes, 2003; Behlau, 2004). 
5.8 Respiração 
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O modo respiratório, ou seja, predomínio respiratório nasal, oral ou misto, interfere no 
aquecimento, umidade e filtragem do ar, assim como no crescimento craniofacial e sistema 
sensoriomotor oral, que envolve o trato vocal. O ressecamento da laringe dificulta a vibração da 
mucosa das pregas vocais (Pinho e Pontes, 2003). 
O tipo respiratório é relativo à expansão da caixa torácica e abdômen associado aos 
músculos respiratórios. A respiração pode ser classificada como tipo clavicular ou superior; 
torácica, média ou mista; abdominal ou inferior; e costodiafragmático abdominal, diafragmático 
abdominal ou completa. A respiração superior é referente à elevação de ombros, participação da 
musculatura do pescoço e tensão laríngea. A respiração mista é a mais usada, porém para atividades 
de voz profissional é inadequada, sendo a respiração completa a mais indicada (Behlau, 2004). 
Muitos pacientes disfônicos apresentam a respiração invertida, ou seja, durante a 
inspiração, comprimem a caixa toráxica e a expandem no momento da expiração. Esse padrão 
respiratório diminui a possibilidade de retenção do ar nos pulmões, tornando a emissão de voz mais 
tensa. 
5.9 Coordenação pneumofonoarticulatória 
O uso harmônico e eficiente entre respiração, fonação e articulação gera a coordenação 
pneumofonoarticulatória. Quando há desequilíbrio nesse mecanismo, causado por alteração de um 
dos três níveis, os outros dois desenvolvem mecanismos compensatórios negativos. A 
incoordenação pneumofonoarticulatória pode ser classificada pelo grau de alteração como discreta, 
moderada e intensa (Behlau, 2004). 
Algumas alterações funcionais como as fendas glóticas à fonação e o uso de ar de reserva 
levam à incoordenação entre a respiração e a fala, gerando emissão de frases mais curtas, sem 
sonorização ou, ainda, com tensão excessiva, na tentativa de prolongar a utilização do ar. 
5.10 Articulação 
A articulação tem grande importância na avaliação perceptivo auditiva, pois tem intima 
relação com o uso do trato vocal. A articulação em sorriso pode levar à tensão das comissuras 
labiais, agudização do pitch e alteração da ressonância vocal. Padrões articulatórios travados levam 
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a ressonância para uma região mais posterior, reduzindo a projeção vocal e podem interferir na 
qualidade da voz em indivíduos com grande demanda vocal. 
Em casos neurológicos com características de hipotonicidade, é comum encontrar 
articulação imprecisa, com contato leve entre os articuladores, interferindo na inteligibilidade da 
fala e caracterizando uma voz pastosa. Já nos casos de hipertonia, por exemplo, os articuladores 
não são amplamente utilizados, gerando articulação travada, como ocorre em pacientes distônicos. 
5.11 Ritmo de fala 
A velocidade de fala adequada permite a transmissão eficiente da mensagem. A defluência 
é um distúrbio de comunicação que comumente pode acelerar o ritmo da fala, prejudicando a 
inteligibilidade, levando à incoordenação entre fala e respiração e uso de ar de reserva. Na situação 
inversa, ou seja, quando a fala é escandida, lentificada, o interesse do interlocutor pode reduzir, e 
a mensagem novamente não será transmitida. 
Em pacientes disfônicos, o ritmo acelerado de fala gera tensões em todo o trato 
fonoarticulatório, além de maiores complicações para a coordenação pneumofonoarticulatória, 
agravando sintomas vocais preexistentes. 
6. PROTOCOLOS DE AUTO AVALIAÇÃO: VOZ E QUALIDADE DE VIDA 
Atualmente, a avaliação fonoaudiológica do paciente disfônico envolve também medidas 
de qualidade de vida, que permitam ao fonoaudiólogo, durante o processo terapêutico, mensurar o 
comprometimento causado pela disfonia na vida do individuo. 
Minayo et al. (2000) consideram que, no sentido mais amplo, o tema qualidade de vida em 
saúde “se apoia na compreensão das necessidades humanas fundamentais, materiais e espirituais e 
tem no conceito de promoção da saúde seu foco mais relevante”. 
Em 1997, Jacobson et al. publicaram o protocolo “Voice handicap Index” (VHI) como 
instrumento que quantifica as consequências psicossociais geradas pelas disfonias. O protocolo 
apresenta 30 questões divididas em domínio funcional, domínio emocional e domínio orgânico, 
que devem ser respondidas pelos pacientes através de pontuação em uma escala, em que erro 
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significa nunca e 4 significa sempre. A pontuação varia de zero a 120 e quanto maior pontuação, 
maior é o comprometimento da qualidade de vida. 
Em 1999, foi publicada a validação do protocolo “Voice related quality of life” (V-RQOL) 
com a proposta imediata de utilizá-lo como instrumento clínico de medição da voz relacionada à 
qualidade de vida e, em longo prazo, estabelecer esse protocolo como parte essencial da avaliação 
vocal. A medição da voz associada à qualidade de vida fornece dados que permitem analisar e 
melhorar o quadro de disfonia, segundo a percepção do paciente sobre suas experiências com voz 
nas atividades diárias. 
O V-RQOL é um protocolo composto por dez sentenças que relacionam a voz a uma 
atividade, associadas à escala tipo Likert, ou seja, na qual especificam o nível de concordância com 
uma afirmação. Há cinco níveis graduais, sendo o primeiro “none, not a problem” (nunca acontece, 
não é um problema) e o quinto “problem is as bad as it can be” (sempre acontece e realmente é um 
problema). Consideram-se as respostas do paciente para calcular a pontuação, sendo 100 a máxima 
pontuação possível e quanto maior é a pontuação, maior é a qualidade de vida (Hogiky an e 
Sethuraman, 1999). 
O protocolo voice activity and participation profile (VAPP) publicado em 2001 foi 
motivado pela valorização do impacto das disfonias na limitação e restrição da participação nas 
atividades do individuo, conforme a International Classification of Impairments, Disabilities and 
Handicaps (ICIDH-2, 1997). 
Os autores consideram que os dados fornecidos pelos pacientes sobre esse impacto podem 
direcionar o processo terapêutico.O VAPP é composto por 28 questões, divididas em cinco itens: 
self-perceived voice problem score (escore da auto percepção do problema de voz), job section 
score (escore da sessão de trabalho), daily communication section score (escore da sessão de 
comunicação diária), social communication section score (escore da sessão de comunicação social) 
e emotion sectio score (escore da sessão emocional). As respostas devem ser marcadas em escalas 
analygicas visuais de 10 cm, e o limite esquerdo da escala representa “not affected”. 
(não afetado) e o limite direito “alway saffected” (sempre afetado). Cada item pode ser 
pontuado individualmente, com o valor máximo de 10 para cada questão, e a pontuação total é a 
soma da pontuação de todos os itens, com o valor máximo de 280. 
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Também são calculados o activity limitation score (ALS) e o participation restriction score 
(PRS). Para calcular o ALS, deve-se somar a pontuação das primeiras questões dos itens job section 
score, daily communication section score e social communication section score. Para calcular o 
PRS, devem-se somar as segundas questões desses mesmos itens (Ma e Yiu, 2001). 
Em 2009, os protocolos V-RQQL, VHI e VAPP foram validados no Brasil, seguindo os 
critérios do Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust-SAC. Os protocolos 
receberam os seguintes nomes em português, respectivamente: qualidade de vida em voz (QVV), 
índice de desvantagem vocal (IDV) e perfil de participação e atividades vocais (PPAV). 
Os autores consideram que o uso dos três protocolos conjuntamente oferecerá 
possibilidades diversas de análises, o que pode oferecer esclarecimentos relevantes em alguns 
casos. Porém, também é possível escolher apenas um dos protocolos para aplicação, podendo 
seguir os seguintes critérios sugeridos: o QVV é o mais rápido, o PPAV indica as áreas mais 
impactadas pela disfonia e o IDV é mais indicado para analisar a desvantagem que sofre o individuo 
em razão da disfonia. 
Com o processo de validação dos protocolos para o português brasileiro, os autores 
concluem que tais protocolos são confiáveis e sensíveis às mudanças causadas por tratamento e 
podem ser utilizados para avaliar a qualidade de vida de pacientes disfônicos em diferentes aspectos 
(Behlau et al., 2009) 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROTOCOLO DE QUALIDADE DE VIDA EM VOZ – QVV 
HOGIKYAN, SETHURAMAN 1999 
VALIDADO POR GASPARINI, BEHLAU 2005 
 
NOME 
DATA SEXO IDADE 
PROFISSÃO 
 
Estamos tentando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades 
de vida diária. Apresentamos uma lista de possíveis problemas relacionados ‘a voz. Por favor, 
responda a todas as questões baseadas em como sua voz tem estado nas duas últimas semanas. 
Não existem respostas certas ou erradas. Para responder ao questionário, considere tanto a 
severidade do problema como sua frequência de aparecimento, avaliando cada item abaixo de 
acordo com a escala apresentada. A escala que você irá utilizar é a seguinte: 
 
1= nunca acontece e não é um problema 
2= acontece pouco e raramente é um problema 
3= acontece ‘às vezes e é um problema moderado 
4= acontece muito e quase sempre é um problema 
5= acontece sempre e realmente é um problema ruim 
 
Por causa de minha voz, O quanto isto é um 
problema. 
1 Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido 1 2 3 4 5 
 
2 
em ambientes ruidosos 
O ar acaba rápido e preciso respirar muitas vezes 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
5 
 
3 
enquanto eu falo 
Não sei como a voz vai sair quando começo a falar 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
5 
4 Fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 
5 Fico deprimido (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 
6 Tenho dificuldades ao telefone (por causa da minha 1 2 3 4 5 
 
7 
voz) 
Tenho problemas para desenvolver o meu trabalho, 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
5 
17 
 
 
8 
minha profissão (pela minha voz) 
Evito sair socialmente (por causa da minha voz) 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
5 
9 Tenho que repetir o que falo para ser compreendido 1 2 3 4 5 
10 Tenho me tornado menos expansivo (por causa da minha 
voz) 
1 2 3 4 5 
18 
 
COMO CALCULAR ESCORES DO PROTOCOLO QVV 
 
O escore geral de um protocolo é calculado de acordo com o seguinte algoritmo: 
 
100 – (escore bruto - # itens no domínio ou total) X 100 (maior 
escore bruto possível - # itens) 
 
Assim, o escore total do QVV, correspondente aos itens de 1 a 10, é calculado da 
seguinte forma: 
 
100 – (escore bruto - 10) X 100 
(50 – 10) 
 
Por sua vez, e escore do domínio sócio emocional, que 
correspondente aos itens 4, 5, 8 e 10, é calculado assim: 
 
100 – (escore bruto - 4) X 100 
(20 – 4) 
 
Já o escore do funcionamento físico, correspondente aos itens 1, 2, 3, 6, 7 e 9 é 
calculado de acordo com o seguinte algoritmo: 
 
100 – (escore bruto - 6) X 100 
 (30 – 6) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROTOCOLO DO ÍNDICE DE DESVANTAGEM VOCAL – IDV 
VALIDAÇÃO: SANTOS LM, GASPARINI G, BEHLAU M - 2007 
 
Instruções: “As afirmações abaixo são usadas por muitas pessoas para descrever suas vozes e o efeito de suas vozes 
na vida. Circule a resposta que indica o quanto você compartilha da mesma experiência”. 
 
0 = Nunca 
1 = Quase nunca 
2 = Às vezes 
3 = Quase sempre 
4 = Sempre 
 
 
O2. Fico sem ar quando falo 0 1 2 3 4 
F3. As pessoas têm dificuldade de me entender em lugares barulhentos 0 1 2 3 4 
O4. Minha voz varia ao longo do dia 0 1 2 3 4 
F5. Minha família tem dificuldade em me ouvir quando os chamo de um outro 
cômodo da casa 
 
0 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
F6. Uso menos o telefone do que eu gostaria 0 1 2 3 4 
E7. Fico tenso quando falo com os outros por causa da minha voz 0 1 2 3 4 
F8. Tenho tendência a evitar grupos de pessoas por causa da minha voz 0 1 2 3 4 
E9. As pessoas parecem se irritar com a minha voz 0 1 2 3 4 
O10. As pessoas perguntam: “O que você tem na voz?” 0 1 2 3 4 
F11. Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz 0 1 2 3 4 
F12. As pessoas pedem para eu repetir o que falo quando conversamos 
pessoalmente 
 
0 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
O13. Minha voz parece rouca e seca 0 1 2 3 4 
O14. Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair 0 1 2 3 4 
E15. Acho que as pessoas não entendem o meu problema de voz 0 1 2 3 4 
F16. Meu problema de voz limita minha vida social e pessoal 0 1 2 3 4 
O17. Não consigo prever quando minha voz vai sair clara 0 1 2 3 4 
O18. Tento mudar minha voz para que ela saia diferente 0 1 2 3 4 
F19. Eu me sinto excluído nas conversas por causa da minha voz 0 1 2 3 4 
O20. Faço muito esforço para falar 0 1 2 3 4 
O21. Minha voz é pior no final do dia 0 1 2 3 4 
F22. Meu problema de voz me causa prejuízos econômicos 0 1 2 3 4 
E23. Meu problema de voz me chateia 0 1 2 3 4 
E24. Fiquei menos expansivo por causa do meu problema de voz 0 1 2 3 4 
E25. Minha voz faz com que eu me sinta em desvantagem 0 1 2 3 4 
O26. Minha voz falha no meio da fala 0 1 2 3 4 
E27. Fico irritado quando as pessoas me pedem para repetir o que falei 0 1 2 3 4 
E28. Fico constrangido quando as pessoas me pedem para repetir 
o que falei 
 
0 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
E29. Minha voz me faz sentir incompetente 0 1 2 3 4 
E30. Tenho vergonha do meu problema de voz 0 1 2 3 4 
Observação: As letras que precedem cada número correspondem à subescala do protocolo, sendo: E = emocional, F = 
funcional e O = orgânica. 
 
TOTAL:E = 
F = 
O = 
20 
 
7. DISTÚRBIOS VOCAIS E LESÕES BENIGNAS DAS PREGAS VOCAIS 
As disfonias são caracterizadas por uma alteração nas condições vibratórias das pregas 
vocais, determinando um prejuízo na produção da fonte sonora. O comprometimento da 
vibração das pregas vocais pode estar relacionado a alterações na estrutura destas. Essas 
alterações podem ser decorrentes de um fonotrauma (ajustes inadequados causando alterações 
estruturais), ou estar relacionadas a alterações congênitas das pregas vocais que levam a um 
comprometimento da onda mucosa. 
As alterações estruturais como os cistos epidermoides e sulcos muitas vezes são 
agravadas pelo fonotrauma; por outro lado, conforme o grau de comprometimento da estrutura, 
a disfonia pode ser independente do fonotrauma. No passado, acreditava-se que eram lesões 
puramente congênitas, no entanto, atualmente, acredita-se também que os sulcos possam ser 
adquiridos por trauma fonatório. As laringites recorrentes poderiam estar relacionadas às 
aderências mucoligamentares. 
A disfonia pode estar relacionada apenas a ajustes funcionais sem nenhuma relação com 
alteração estrutural na prega vocal, pois determinados padrões durante a fonação geram 
modificação na onda mucosa, independentemente de alteração na estrutura. As disfonias 
psicogrnicas ou as disfonias tensionais por uso excessivo da musculatura envolvida na fonação 
podem ser exemplos dessas alterações. Nos casos de disfonias funcionais, deve-se estar sempre 
atento a causas neurológicas que possam estar associadas a determinados padrões fonatório. As 
distonias, os tremores essenciais ou a doença de Parkinson, muitas vezes em seus quadros 
iniciais, podem ser confundidos com distúrbios essencialmente funcionais. 
Lesões fonotraumáticas são a causa de um grande número de consultas ao 
otorrinolaringologista em razão da sua repercussão na qualidade vocal, muitas vezes com 
sintoma de desconforto associado. 
O fonotraum a pode ter uma característica aguda ou mais insidiosa, que, embora menos 
intensa, após presença prolongada, pode ser fator de lesão. O comportamento vocal do paciente 
é, muitas vezes, a etiologia da lesão e deve ser amplamente avaliado. 
As afecções caracterizadas como fonotraumáticas são nódulos, pólipos e edema de 
Reinke. 
São lesões estruturais das pregas vocais, que são adquiridas ao longo da vida, 
relacionadas a um fonotrauma laríngeo. As características estruturais, a presença de 
21 
 
determinadas glicoproteínas na prega vocal, as proporções glóticas e os mecanismos funcionais 
da laringe podem contribuir na gênese dessas afecções. Trata-se de lesões superficiais que não 
apresentam relação com o ligamento vocal, acometendo apenas o epitélio e a camada superficial 
da lâmina própria. São as alterações de pregas vocais mais frequentemente encontradas no 
consultório (Zhuang, 2009). 
Segundo Jiang (2004), essas lesões determinam a presença de uma fenda na fonação, o 
que gera um aumento do fluxo de ar necessário para produzir a fonação, resultado do escape de 
ar que ocorre pelo não fechamento completo da glote. Em razão também do aumento da massa 
das pregas vocais, que essas lesões acarretam, há um incremento na força requerida para colocar 
as pregas vocais em vibração. Portanto, há um esforço vocal, o que determina uma hiperfunção 
e, por sua vez, gera mais fonotrauma; ciclo que deve ser diagnosticado e interrompido. 
7.1 LESÕES FONOTRAUMÁTICAS 
Nódulos de pregas vocais 
Caracterizam-se por espessamento da borda livre de ambas as pregas vocais, na região 
da junção de seu 1/3 anterior com o 1/3 médio. Nesse local, ocorre a maior amplitude de 
vibração, correspondendo à porção mediana da prega vocal membranosa. Portanto, é a região 
de maior atrito entre as pregas vocais durante a emissão. A sua origem está associada a um 
distúrbio funcional da laringe, que pode ser caracterizado por um aumento da tensão laríngea, 
resultando em maior rigidez das pregas vocais, o que determina um aumento da pressão 
subglótica. 
O aumento da tensão nas pregas vocais ocorre à custa de seu alongamento exagerado 
por uso excessivo do másculo cricotireóideo ou, ainda, pelo desequilíbrio de forças musculares, 
ocasionado por atividade simultânea dos músculos tireoaritenóideos e cricotireóideos. 
Apesar de se encontrar essa última estratégia durante a maior parte da emissão em 
registro modal, reconhece-se que a tensão concomitante e inadequada dos dois músculos pode 
provocar um arranjo tensional prejudicial à vibração do epitélio de revestimento das pregas 
vocais. 
A gênese da lesão nodular está relacionada a uma ruptura da microcirculação na camada 
superficial da lâmina própria, gerando um hematoma e um processo inflamatório local, que 
pode ser substituto por fibrose, dando origem à formação nodular com hiperqueratose da 
22 
 
camada epitelial. Essas modificações estruturais levam a um aumento da rigidez e da massa das 
pregas vocais. 
No adulto, os nódulos de pregas vocais são mais frequentes no sexo feminino, já em 
crianças há uma predominância no sexo masculino. Algumas características pessoais, ligadas 
ou não ao sexo, poderiam contribuir na formação do nódulo. Crianças do sexo masculino, em 
geral, apresentam um maior abuso vocal, uma vez que as suas atividades recreativas estão 
ligadas a uma maior intensidade de emissão, usando uma pressão subglótica maior e, portanto, 
um maior impacto vocal. Há autores que acreditam que crianças com nódulos apresentam, na 
sua personalidade, traços de agressividade e menor sociabilidade. 
A proporção glótica também é considerada uma predisposição ao aparecimento de 
nódulos. Consiste no coeficiente do comprimento anteroposterior da laringe, durante a 
respiração. O comprimento anterior é dado pela distância entre a comissura anterior e a linha 
imaginária que liga os processos vocais bilateralmente. O comprimento posterior vai dessa linha 
à comissura posterior. Nas mulheres adultas, essas medidas teriam proporção de 1:1 e, no 
masculino, o comprimento anterior seria maior que o posterior. Essa característica na laringe 
feminina determina um ângulo maior na comissura anterior, o que leva a um maior impacto na 
prega vocal durante a fonação. Na criança, a proporção glótica é semelhante entre meninos e 
meninas. 
Como já foi dito, a gênese dos nódulos está relacionada ao reparo do organismo a um 
processo inflamatório local, com depósito de fibroblastos. A presença de fibronectinas na prega 
vocal determina a intensidade dessa resposta ao processo inflamatório, portanto indivíduos com 
maior concentração de fibronectinas poderiam estar mais predispostos ao desenvolvimento de 
23 
 
nódulos. Outra substância que pode ter relação com nódulos é o ácido hialurônico que, pelo seu 
efeito osmótico, atrairia água para a lâmina própria, incrementando o efeito de coxim das pregas 
vocais e, com isso, diminuindo o trauma entre as pregas durante a emissão sonora. Pacientes 
com maior taxa de ácido hialurônico teriam menor predisposição ao aparecimento de nódulos. 
No quadro clínico é observada uma disfonia, relacionada ao uso vocal, piorando no 
transcorrer do dia. A tensão cervical é evidente, a voz apresenta-se áspera, soprosa e, por vezes, 
com quebra de sonoridade, mais evidentes no fim da emissão. Na laringoscopia, o espessamento 
é claro, sendo comum a associação com fenda triangular médio-posterior. O tamanho dos 
nódulos tem relação direta com o grau de comprometimento da qualidade vocal (Nuss et 
al.,2010). 
Já o diagnostico diferencial com alterações, como cistos de prega vocal associados a 
uma reação contralateral, pode ser difícil. A videoestroboscopia auxilia nesse diagnostico. O 
nódulo, por tratar-sede uma lesão superficial, não leva a um comprometimento evidente da 
onda mucosa, ao passo que, nos cistos intracordais, que apresentam uma relação com o 
ligamento vocal, o prejuízo da onda mucosa é maior. Durante a laringoscopia, é fundamental 
uma abordagem minuciosa do comportamento funcional da laringe, a fim de caracterizar se 
háhipotonia ou hipertonia nas pregas vocais, orientando o tratamento fonoterápico, assim como 
a avaliação de mecanismos compensatórios, presença de fenda durante a fonação, articulação e 
coordenação pneumofonatória. 
No tratamento, a primeira opção é a fonoterapia e o esclarecimento do problema para o 
paciente. Mesmo com as crianças que não apresentem uma boa evolução com a terapia, a 
primeira conduta é expectante, uma vez que, após a puberdade, pode haver a regressão completa 
do nódulo, especialmente no sexo masculino. Em alguns casos, no entanto, a disfonia está 
relacionada a um prejuízo social e/ou profissional evidente. Portanto, se estes não apresentarem 
melhora com o tratamento fonoterápico, a cirurgia passa a ser uma opção. Segundo Zeitels 
(2002), em um grupo de profissionais artísticos da voz, 55% das lesões operadas eram nódulos 
e tiveram resultados muito satisfatórios. Sendo uma lesão superficial, o nódulo não oferece 
necessidade de manipulação do ligamento vocal, tendo a cirurgia um alto índice de sucesso, no 
entanto, na manutenção do resultado, a modificação dos mecanismos vocais é fundamental. 
Deve-se ter atenção ao difícil diagnostico diferencial com cistos de prega vocal e, no 
intraoperatório, assegurar-se de que não haverá uma lesão que apresente uma relação mais 
intima com o ligamento vocal. 
24 
 
Nas crianças, o tratamento inicial também é fonoterápico e, além disso, é importante o 
esclarecimento do problema para a família, auxiliando na detecção de abusos vocais, permitindo 
um maior controle do fonotrauma. Por volta dos 8 anos de idade, a prega vocal masculina passa 
pelo primeiro estirão, a partir desse momento é possível diferenciar a voz do menino em relação 
à da menina. Nesse período, pode ocorrer uma diminuição da lesão e, com a puberdade, no sexo 
masculino, há uma regressão completa. Em caso de dívida diagnostica ou frente à disfonia 
recorrente, sem melhora com fonoterapia, a cirurgia deve ser considerada. Casos de cordite de 
repetição podem alterar o desenvolvimento adequado das camadas da lâmina própria, levando 
a áreas de rigidez. O melhor momento cirúrgico ainda é controverso na literatura, mas nos casos 
de nódulos, por se tratar de uma lesão superficial, poderia ser considerado precocemente em 
casos específicos. 
As características anatomopatológicas dos pólipos são muito semelhantes às dos 
nódulos. Ambos resultam de trauma e se caracterizam por edema com proliferação vascular. 
Segundo Wallis (2004), os únicos parâmetros que permitem alguma diferenciação são a 
presença de telangiectasias, mais frequente nos pólipos, e o tamanho do material, que é maior 
no pólipo. 
Pólipo 
Caracteriza-se por processo inflamatório da prega vocal, geralmente unilateral, onde a 
massa da lesão é maior que a sua base. Pode ter um aspecto angiomatoso, fibroso ou edematoso. 
No seu interior, há um exsudato de fibrina em meio a fibroblastos e vasos neoformados. Quando 
comparado com o nódulo, acomete mais profundamente a lâmina própria, poupando, também, 
o ligamento vocal, sendo uma lesão muito mais vascularizada. A afecção é bastante rara em 
crianças. 
O pólipo está relacionado a um trauma vocal excessivo, que leva a um sangramento na 
camada superficial da lâmina própria; este gera um processo inflamatório, que pode se 
organizar. A presença de determinadas glicoproteínas no interior da prega vocal define o 
comportamento desse processo inflamatório. Pacientes com pólipo, ao contrário de pacientes 
com nódulo, apresentam uma menor concentração de fibronectinas no interior das pregas 
vocais. 
O quadro clínico caracteriza-se por disfonia, de inicio súbito, relacionada ao uso vocal 
intenso, em geral bem definido e reconhecido pelo paciente. A disfonia é constante, podendo 
ter um caráter de piora progressiva. A voz apresenta-se rouca, soprosa, às vezes pode ser áspera 
25 
 
e raramente, diplofônica. As características da voz dependem do tamanho da lesão, que pode 
ser variável, da intensidade do quadro inflamatório do espaço de Reinke e do grau de 
espessamento do epitélio de revestimento do pólipo. 
O diagnostico é feito por meio do histórico clínico, da análise perceptiva e observação 
do sistema fonatório. Neste último são englobadas avaliação da postura fonatório adotada, 
articulação e atitude. A laringoscopia se apresenta como exame que conclui o diagnostico. 
Neste momento, deve-se observar a presença de lesões estruturais associadas, como cistos ou 
sulcos. 
A identificação de lesões associadas aos pólipos não é sempre possível na avaliação pré-
operatória. No histórico do paciente, é importante detectar a presença de disfonia prévia à 
instalação do quadro. Pólipos pequenos e pouco vascularizados podem ser difíceis de 
diferenciar de cisto de retenção mucoso, pois ambas são lesões unilaterais e superficiais da 
prega vocal. 
O tratamento é exclusivamente cirúrgico e de bom prognóstico, uma vez que, como os 
nódulos, trata-se de lesões superficiais, sem relação com o ligamento vocal. Nos casos em que 
a necessidade de seguimento fonoaudiológico é observada previamente à cirurgia, a terapia 
pode ter inicio antes do procedimento cirúrgico. 
Nos casos de pólipos iniciais minúsculos e pouco vascularizados, com pouca 
repercussão vocal, a conduta pode ser mais conservadora. No intraoperatório, a presença de 
lesões associadas deve ser pesquisada e, em alguns casos, elas podem ser abordadas no mesmo 
procedimento, porém, em crianças, é preciso ser mais conservadores que em adultos. 
A presença de outras lesões associadas e o comportamento fonoarticulatório define a 
necessidade de um seguimento fonoterápico após a cirurgia. 
Edema de Reinke 
Caracteriza-se pelo processo inflamatório crônico que acomete a camada superficial da 
lâmina própria de ambas as pregas vocais, mas de forma assimétrica. 
O edema de Reinke está relacionado ao tabagismo, pois a agressão causada pelo cigarro 
desencadeia um processo inflamatório na lâmina própria e o edema reacional tem dificuldade 
de ser drenado por causa da drenagem linfática restrita dessa região. O sexo feminino é o mais 
acometido, os motivos ainda não são claros, mas, sem dúvida, a repercussão do agravamento 
da voz é bem mais evidente nas mulheres. Outro ponto relacionado com a severidade da doença 
26 
 
é o envelhecimento, que é notário após a menopausa. O refluxo laringofartngeo é considerado 
outro fator associado, assim com o abuso vocal (Garcia Martins, 2009). 
8. ABORDAGEM GLOBAL DAS DISFONIAS 
É uma abordagem de natureza eclética, holística, é um programa para integrar o próprio 
indivíduo em suas relações de comunicação. Behlau e Pontes propõe a abordagem global na 
reabilitação vocal: 
• Analise das causas 
• Identificação dos parâmetros alterados 
• Configuração laríngea, fonatória e não fonatória 
• Histórico emocional e psicodinâmica vocal 
• Os diferentes papeis desempenhados 
• Foco na produção vocal mais adequada e eficiente 
• Uso de prova terapêutica que favoreça a mudança imediata 
Terapia diagnóstica: Conhecimento do comportamento diferencial de determinadas alterações 
ou lesões durante a reabilitação vocal. Curta duração, de 1 a 6 atendimentos. 
Terapia exploratória: Quando não identificamos a causa original. Atuação em situações em 
que não temos um diagnóstico. 
A abordagem global consta de três trabalhos interligados a saber: orientaçãovocal, 
psicodinâmica vocal e treinamento vocal. 
A orientação vocal inclui esclarecimentos sobre a fonação e a saúde vocal (higiene 
vocal). 
A psicodinâmica vocal é a descrição do impacto psicológico da voz do indivíduo ao 
ouvinte. 
E o treinamento vocal são exercícios selecionados para fixar os ajustes motores e 
reestruturar o padrão vocal alterado. 
 
 
 
27 
 
Orientação vocal (indireta) 
• Explicações simples sobre a fisiologia da fonação; 
• Normas básicas de higiene vocal e uso correto da voz levam ao processo de 
conscientização do paciente; 
• Os programas de higiene vocal são efetivos para prevenir e eliminar abusos vocais 
• Melhorar as vozes de crianças e professores; 
• Profissionais da voz demonstram maior interesse; 
• Saúde vocal é a capacidade de variar a voz em qualidade, frequência, intensidade e 
modulação conforme o ambiente, situação e contexto da comunicação. 
 
Hidratação 
Desde 1990 a hidratação tem sido referida na literatura como excelente coadjuvante na 
terapia vocal. 
Inclui umidificação do ambiente, inalação direta, aspiração de gotículas de água e drogas 
mucoliticas (guaifenesia). 
Fumo 
A fumaça agride o sistema respiratório principalmente as pregas vocais, causado 
irritação, edema, tosse, aumento de secreções e infecções. 
Ressecamento das pregas vocais dificultando a vibração. 
Álcool 
Causa irritação no aparelho fonador com uma ação imunodepressora, reduzindo as 
respostas de defesa do organismo. 
• Anestesia e reduz a sensibilidade. 
• Bebidas destiladas são piores que as fermentadas. 
Poluição 
• Pode produzir alterações vocais e laríngeas, aguda ou crônicas. 
• Fogo, fumaça, vazamento químico, gelo seco, aerossol. 
• Ambientes ruidosos 
28 
 
• Difícil de provar a relação poluição e alteração. 
• Rouquidão, irritação na garganta, tosse, dificuldade na respiração, irritação dos tecidos 
da boca, língua, nariz e trato respiratório. 
Orientar para consumir água, respirar pelo nariz, limitar o uso da voz, sobrearticular, 
reduzir distância entre falantes. 
Maconha 
• Alterações cardiovasculares e neurológicas. 
• Agressão da fumaça toxinas do papel, grande elevação da temperatura, lesando os 
tecidos. 
• Voz grave, imprecisão articulatória, alteração no ritmo da fala. 
Cocaína 
• Lesão da mucosa do trato vocal por irritação e acentuada vasoconstrição. 
• Perfuração do septo nasal, ulcerações na mucosa das pregas vocais. 
• Reduz o controle da voz, induz ao abuso vocal. 
• Injetável: hipotonia muscular, fadiga. 
Alergias 
As reações alérgicas dependem de um grau individual de imunidade e de 
hipersensibilidade a determinadas substâncias. 
• Espirros, obstrução nasal e edemas. 
• Nas crises podem ocorrer distúrbios do sono, ronco, secura pela manhã e irritação 
rinofaringea. 
Indivíduos alérgicos são maus propensos a problemas de voz pela tendência a edema 
das mucosas respiratórias, o que dificulta a livre vibração das pregas vocais, presença de 
secreção, o que pode irritar a laringe. 
A congestão nasal prejudica a ressonância dificultando a projeção podendo levar a 
esforço vocal. 
Os descongestionantes e anti-histamínicos usados são ressecantes. 
 
29 
 
Medicamentos 
• Os efeitos e a reações colaterais variam de indivíduo para indivíduo. 
• Analgésico: evitar ASS pois pode provocar hemorragia 
• Spray nasal: em excesso provoca ressecamento e edema 
• Antitussígeno: irritantes e provocam ressecamento 
• Descongestionantes, anti-histamínicos e corticosteroides: diminuem a secreção do trato 
respiratório, insônia, irritações gástricas. 
• Antidiarreicos: reduz secreção e provoca ressecamento de mucosa. 
• Diuréticos: reduz as secreções, muco viscoso e pigarro persistente. 
• Vitamina C: em altas doses pode provocar ressecamento. 
• Hormônios: podem modificar a qualidade vocal (virilização) 
• Tranquilizantes, calmantes e indutores do sono: podem interferir no controle neural da 
produção vocal fala. 
Deve-se cuidar com a automedicação e sempre compensar os efeitos com exercícios e 
hidratação. 
Hábitos Vocais Inadequados 
• Pigarro e tosse constante são comuns nos pacientes com alterações vocais. 
• Podem contribuir para o aparecimento de alterações pelo atrito que provoca irritação e 
descamação do tecido. 
• Secreção persistente = fungar e deglutir 
• Pigarro persistente e muco viscoso são sinais de falta de hidratação. 
• Gritar ou sussurrar pode favorecer o aparecimento de lesões. 
Ar condicionado 
 O resfriamento do ar, calefação ou aquecimento é acompanhado de redução da umidade 
o que pode levar ao ressecamento do trato vocal, gerando esforço a fonação. 
O limite é individual e a hidratação é a solução. 
Alimentação Inadequada 
• Alimentos pesados e condimentos lentificam a digestão e dificultam a movimentação 
do diafragma. 
• Os condimentos favorecem o RGE. 
30 
 
• Irritação da mucosa das pregas vocais. 
• Alimentos como chocolate, leite e derivados aumentam a secreção de muco no trato 
vocal. 
• Bebidas gasosas aumentam a flatulência. 
• Não deitar logo após as refeições, deve ser feito intervalo de 2 a 3 horas. 
• Balas, pastilhas e sprays mascaram a dor do esforço. 
• Maça é adstringente, usada para limpar a boca e faringe. 
• Sucos cítricos absorvem o excesso de secreção, cuidar, pois excesso = RGE 
• Alimentos e bebidas muito gelados podem causar choque térmico gerando descarga de 
muco e edema das pregas vocais. 
Vestuário Incorreto 
• Compressão do abdome e pescoço gera tensão vocal. 
• Produção de alergia 
• Postura corporal inadequada favorece a produção alterada. 
• Esportes 
• Natação e caminhada são indicados. 
• Movimentos violentos como tensão na região do pescoço, costas, ombros e tórax, levam 
à tensão da laringe (Boxe, tênis, vôlei, musculação). 
Alterações Hormonais 
• A voz muda durante toda a vida e os hormônios tem participação. 
• Período pré-menstrual, primeiros dias de menstruação, na gestação e uso de pílulas 
anticoncepcionais. 
• Discreta rouquidão, cansaço vocal e perda da potência vocal. 
Falta de Repouso Adequado 
• Uma noite mal dorida pode resultar m voz rouca, fraca e soprosa pela manhã. 
• Após uso intenso da voz ter um período de descanso ou uso reduzido da voz. 
• Repouso vocal absoluto só em situações especiais como pós-operatório, laringites 
agudas, infecciosas, dor durante a produção vocal. 
 
 
31 
 
 
 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
 
 
 
5 ultima pagina com quadro de terapias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
 
9. LARÍNGE x PERSONALIDADE 
Existe relação entre 'estado de espírito' e saúde vocal? 
A melhor maneira de entendermos essa relação é quando conhecemos com maior 
intimidade uma pessoa e apenas ouvimos um "alô" dela ao telefone e conseguimos 
identificar seu "estado de espírito" ou mesmo seu humor. 
 Uma voz saudável nos proporciona essa percepção existente entre emoção e saúde 
vocal, com maior evidência. Considerando que a voz nos revela o estado emocional, o 
estado de saúde, a voz é uma das extensões mais fortes da nossa personalidade. A voz nos 
dá uma riqueza de informações em potencial. Quando nós estamosbem, fisicamente, 
emocionalmente, nossa voz também estará bem, flui com mais suavidade, com menos 
esforço, revelando uma pessoa segura, equilibrada e confiável. 
 A voz é um equilíbrio mioelástico e aerodinâmico. 
 Partindo deste conceito, podemos dizer que para a voz normal não existe uma 
definição aceitável. Porém para a voz adaptada é a voz de qualidade aceitável 
socialmente. Não interfere na inteligibilidade da fala, permite o desenvolvimento 
profissional do indivíduo. Há necessidade de equilíbrio da respiração, laringe, 
ressonância e articulação. 
 Para abranger os objetivos da terapia vocal, o fonoaudiólogo deve planejar o que 
será trabalhado na terapia vocal. Para isso, inicialmente o terapeuta deve realizar uma 
avaliação eficiente para obter todos os dados necessários para a conduta fonoaudiológica. 
Esta avaliação, também chamada de abordagem terapêutica, inclui uma anamnese bem 
feita, diagnóstico médico, diagnóstico fonoaudiológico, comportamento vocal do 
paciente e a adesão do paciente (paciente deve aceitar fazer a terapia). 
 O fonoaudiólogo deve elencar todos os objetivos propostos, assim como as opções 
de exercícios vocais e as orientações convenientes para cada objetivo. 
 O objetivo principal de uma terapia vocal é melhorar a comunicação e desenvolver 
uma voz adaptada as diferentes demandas, pessoais, sociais ou profissionais, sobretudo 
oferecer a melhor voz possível ao paciente. 
 
37 
 
Terapia Vocal Sintomatológica 
• Foco: Modificação direta do sintoma 
• Premissa: Maioria das disfonias tem como causa o abuso e mau uso da voz 
• Vantagens: A modificação direta dos sintomas pode oferecer resultados vocais 
imediatos e até mesmo surpreendentes. O paciente fica motivado. 
• Criticas: A causa pode continuar operante e disfonia recidivar. 
• Indicação: Abuso vocal, alterações isoladas de parâmetros vocais, profissionais 
da voz. 
Terapia Vocal Psicológica 
• Foco: Identificação e modificação dos distúrbios emocionais e psicossociais 
• Premissa: Há sempre causas emocionais subjacentes 
• Vantagens: A terapia de voz é um processo de autoconhecimento. Compreensão 
da história emocional da disfonia. 
• Críticas: A compreensão da dinâmica emocional não assegura uma nova 
produção vocal. 
• Indicação: Quando a voz é usada como meio de extravasar a emoção. 
Terapia Vocal Etiológica 
• Foco: Eliminação da causa do distúrbio. 
• Premissa: Identificação, modificação e/ou eliminação da causa da disfonia 
• Vantagens: Eliminada a causa, chances de recidivas são nulas. 
• Críticas: Nem sempre se consegue identificar e eliminar a causa. Muitas disfonias 
apresentam causa já inoperante. 
• Indicação: Quando a causa pode ser controlada, como nas disfonias por refluxo 
laringofaringeo e nos quadros de abuso vocal. 
Terapia Vocal Fisiológica 
• Foco: Modificação da atividade fisiológica inadequada 
• Premissa: Dados da função fonatória são essenciais para modificar as relações 
musculares e respiratórias. 
• Vantagens: Esses dados facilitam a solução rápida 
38 
 
• Críticas: A fisiopatologia pode ser não modificável. Causas emocionais não são 
consideradas. 
• Indicação: Casos de inadaptação fônica 
Terapia Vocal Eclética 
• Foco: Produção de uma melhor voz e comunicação mais efetiva. 
• Premissa: Teses de sistemas diversos oferecem um tratamento mais abrangente 
• Vantagens: Maior número de recursos de atuação e melhor compreensão da 
disfonia 
• Críticas: Conhecimento profundo e amplo de diversas áreas relacionadas a voz. 
 Terapeutas pouco experientes se perdem e bombardeiam de técnicas. 
• Indicação: Em casos complexos e multifuncionais, exemplo: nódulos vocais e 
granulomas de laringe 
10. ABORDAGENS TERAPÊUTICAS MODERNAS 
Terapia de Voz Confidencial 
 Este tipo de abordagem é utilizada para pacientes com lesões laríngeas benignas, 
essencialmente advindas de um comportamento vocal alterado, que possuem edema como 
a modificação histológica de base, tais como nódulos, pólipos e diversos tipos de edemas 
de pregas vocais. 
• Indicação: Para pacientes que precisam eliminar o abuso ou mau uso vocal. 
• Duração: 1 semana 
Terapia de Ressonância 
 Empregada no tratamento de indivíduos com hipo e hiperfunção vocal, chamada 
de Método Lessac ou Método Lessac-Madsen de ressonância. 
• Indicação: Recomendado como método de prevenção das disfonias, para 
aperfeiçoamento vocal, para pacientes com disfonia funcional e para problemas 
de adução das pregas vocais. Duas aplicações principais são os casos de nódulos 
que estão invariavelmente associados as fendas glóticas e necessitam de redução 
na concentração e no esforço da adução, e as paralisias, que necessitam de melhor 
adução. 
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• Duração: 8 semanas 
Método de Acentuação 
 Uma abordagem generalista proposta para uma ampla variedade de problemas 
vocais alem de ser também empregado em problemas de fluência e linguagem. O método 
enfatiza o treinamento rítmico durante a fala. O método envolve treinamento de uma 
produção vocal fácil, com movimentos respiratórios que alternam entre contração e 
relaxamento da musculatura abdominal, em que a laringe e pregas vocais estejam 
totalmente relaxadas. 
• Indicação: Excelente para teatro 
• Duração: 8 semanas 
Método Lee Silverman 
 Este método é centrado no controle da válvula fonatória, ou seja, na coaptação 
glótica. 
 Os objetivos principais do método são: aumentar a intensidade e reduzir a 
soprosidade por meio de uma melhor adução das pregas vocais; melhorar a inflexão 
através do aumento da atividade do músculo cricotireoideo; e, melhorar a qualidade vocal 
por meio de uma maior estabilidade de vibração das pregas vocais. 
• Indicação: Este método tem aplicação principal no tratamento de transtornos da 
fala, como a doença de Parkinson, cuja eficácia tem sido profundamente 
pesquisada. 
Exercícios de Trato Vocal Semiocluído (ETVSO) 
 Premissa: Lesão pode ser diminuída se a dosagem de vibração e força de colisão 
das pregas vocais forem reduzidas. 
• Aumenta a interação fonte-filtro 
• Promove produção vocal mais eficiente 
• Pregas vocais com leve abdução pela ação da pressão retroflexa 
• Fluxo aéreo e impacto de colisão reduzidos 
Objetivos: 
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• Favorece ajuste glótico 
• Expande trato vocal 
• Reduz envolvimento supraglótico 
• Melhora a ressonância 
• Aumenta o componente oral da ressonância 
• Melhora o feedback cinestesio (sensação da musculatura) 
• Propicia monitoramento da emissão vocal 
• Melhora o controle respiratório para a fala 
 Principais Aplicações 
• Fonação vestibular 
• Envolvimento supraglótico negativo 
• Lesões de massa 
• Fendas glóticas em geral 
• PO de lesão de massa 
• Profissional da voz 
 Técnicas 
• Canudo de alta resistência 
• Canudo de baixa resistência 
• Fricativos sonoros / bilabial ou labiodental 
• Vibração de língua ou lábios 
• Sons nasais 
• Vogais /u/ d /i/ 
 Variações 
• Mãos sobre a boca e nariz 
• Firmeza glótica 
• Firmeza de contração labial 
• Finger kazoo 
 
 
 
 
41 
 
11. CONCLUSÃO 
A clínica vocal depende, como todas as outras especialidades da saúde, de 
evidências científicas, precisas e controladas. 
O trabalho com a voz mostra uma evolução fantástica da qual podemos nos 
orgulhar profundamente. 
A qualidade do “olhar” de um profissional habilitado e experiente, que cria as 
condições para a observação do comportamento vocálico de seu paciente, desde o 
momento em que este atravessa sua porta de entrada.