aula ECGs

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ECG	
Carla	Roque		
Arritmologista	/	Electrofisiologista		
Departamento	de	Pacing	e	Arritmologia		
Centro	Hospitalar	e	Universitário	do	Porto	
2019		
O	ECG	é	para	compreender	
não	para	decorar	!!!	
Na	aula	anterior….	
1. Ritmo regular ou irregular? 
2. Frequência cardíaca? 
3. Ritmo sinusal? 
4. Condução AV? 
5. QRS estreito ou largo? 
6. Eixo eléctrico do coração? 
7. QRS: amplitude e morfologia 
8. Segmento ST-T 
Proponho	um	flowchart	para	uso	sistemáLco	em	todos	os	ECGs:		
Metódico	
Picuínhas	
Resiliente	
Nunca	desis7r!		
1. Ritmo regular ou irregular? 
Regular	
Irregular	(irregularmente	irregular)	
Irregular	(regularmente	irregular)	
1. Ritmo regular ou irregular? 
Regular	
Irregular	(irregularmente	irregular)	
Irregular	(regularmente	irregular)	
2. Frequência cardíaca? 
300	÷	nº	de	quadrados	de	5	mm	que	existem	num	intervalo	RR		
1	seg			=		25	mm	=	5	quadrados	de	5	mm	
60	seg	=	1500	mm	=	300	quadrados	de	5	mm		
Para	ritmos	regulares:		
2. Frequência cardíaca? 
Contar	o	número	de	QRS	numa	faixa	de	10	segundos	e	mul7plicar	por	6	
1	seg	=	25	mm	=	5	quadrados	de	5	mm	
60	seg	=	1500	mm	=	300	quadrados	de	5	mm	
		
Nº	QRS	em	1	seg	(25	mm	=	5	quadrados	de	5	mm)	x	60	
Nº	QRS	em	10	seg	(250	mm	=	50	quadrados	de	5	mm)	x	6	
Nº	QRS	em	6	seg	(150	mm	=	30	quadrados	de	5	mm)	x	10	
Para	todos	os	ritmos	incluindo	os	irregulares:		
300	÷	7	quadrados	de	5	mm	no	intervalo	RR	=	43	bpm		
25	QRS	numa	faixa	de	10	segundos	x	6	=	150		
2. Frequência cardíaca? 
3. Ritmo sinusal? 
3.1	Existem	ondas	P?		
3.2	E	são	sinusais?	
3. Ritmo sinusal? 
Existem	ondas	P?	e	são	sinusais?	 Sim	(+	em	DII)	
Não,	e	o	ritmo	é	irregular	=	fibrilhação	auricular	
Sim	
Sim	
Não	(negaLvas	em	DII)	=	ritmo	auricular	ectópico		
Existem	ondas	P?	e	são	sinusais?	
Ondas	F	de	fluNer	nas	derivações	inferiores	
Deflecção	posiLva		
Deflecção	negaLva	
4. Condução AV? 
Existe	condução	normal	entre	aurículas	e	ventriculos?		
Duração	do	intervalo	PR	=	tempo	de	condução	AV	
	
Intervalos:		
•  PR:	tempo	de	condução	AV	
•  QRS:	tempo	de	condução	intraV	
•  QT:	tempo	de	despolariz.	+	repolariz.	V	
	
Intervalo	PR	normal	<	200	seg	(5	mm)	
	
•  Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
•  Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
•  O	Intervalo	PR	é	normal?		
•  O	Intervalo	PR	é	constante?		
Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
O	Intervalo	PR	é	normal?		
O	Intervalo	PR	é	constante?		
SIM	
SIM	
NÃO	
SIM		
BAV	1º	GRAU	
Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
O	Intervalo	PR	é	normal?		
O	Intervalo	PR	é	constante?		
SIM	
SIM	
SIM	
SIM		
NORMAL	
NÃO	(aumenta	progressivamente	até	falhar	1	QRS)	
NÃO	
Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
O	Intervalo	PR	é	normal?		
O	Intervalo	PR	é	constante?		
NÃO	
SIM	(5º	QRS	é	escape)		 BAV	2º	GRAU	MOBITZ	I		
SIM	(até	falhar	1	QRS	sem	aumento	prévio	do	PR)	
SIM	
Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
O	Intervalo	PR	é	normal?		
O	Intervalo	PR	é	constante?		
NÃO	
BAV	2º	GRAU	MOBITZ	II		SIM	
Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
O	Intervalo	PR	é	normal?		
O	Intervalo	PR	é	constante?		
NÃO	
NÃO	
não	aplicável	
não	aplicável	uma	vez	que	não	há	condução	AV	
BAV	3º	GRAU	
SIM	(nas	P	que	são	conduzidas,	em	padrão	de	2:1)	
NÃO	
Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
O	Intervalo	PR	é	normal?		
O	Intervalo	PR	é	constante?		
NÃO	
SIM	 BAV	2º	GRAU	2:1	
SIM	(quando	há	P)	
SIM	(quando	há	P)	
Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
O	Intervalo	PR	é	normal?		
O	Intervalo	PR	é	constante?		
SIM	
NÃO	 Extrasistoles	V		
SIM	(quando	ha	P)	
SIM	(quando	há	P)	
Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
O	Intervalo	PR	é	normal?		
O	Intervalo	PR	é	constante?		
SIM	
NÃO	 Extrasistoles	supraV		
5. QRS estreito ou largo? 
ESTREITO	
LARGO	
Duração	QRS	
Tempo	de	condução	IV		
N	<	120	seg	(3	mm)		
Estreito:		
-	Supraventricular	
	
Largo:	
-  Ventricular	
-  Supraventricular	com	aberrância:		
	
Aberrância	de	condução:		
•  Bloqueio	completo	de	ramo	
•  Pré-excitação	ventricular					
5. QRS estreito ou largo? 
Taquicardia	supraventricular		
Taquicardia	ventricular		
Extrasistoles	supraVentriculares		
Extrasistoles	Ventriculares		
Então	as	tais	extrasístoles??	De	onde	vêm??		
Estreito:		
-	Supraventricular	
	
Largo:	
-  Ventricular	
-  Supraventricular	com	aberrância:		
	
Aberrância	de	condução:		
•  Bloqueio	completo	de	ramo	
•  Pré-excitação	ventricular					
5. QRS estreito ou largo? 
Bloqueio	completo	de	ramo	esquerdo	
Complexo	largo	
RR’	em	V5-V6,	DI,	aVL	
Bloqueio	completo	de	ramo	direito	
Complexo	largo	
RR’	em	V1-V2	
Onda	S	profunda	em	DI,	aVL	e	V5-V6		
+	DI	E	AVF	
+	EM	DI	E	-	AVF	
-	EM	DI	E	+	AVF	
-	EM	AMBOS		
6. Eixo eléctrico do coração? 
DI	
aVF	
•  NegaLvo	em	DI		
•  NegaLvo	em	AVF	
•  Derivação	dos	membros	mais	equifásica	é	DIII	
•  Perpendicular	a	DIII=	-150º	ou	+30	
Nunca	poderia	ser	+30	pois	não	está	situado		
nesse	quadrante	
	
Além	disso,	olhando	para	as	derivações	adjacentes		
a	DIII	vemos	que:		
•  Em	aVF	o	QRS	é	negaLvo	
•  Em	aVR	o	QRS	é	posiLvo	>	o	eixo	é	90º	para	a	direita	de	DIII				
DIII	
Por	exemplo	no	BCRE	como	é	o	eixo?		
PosiLvo	em	DI	
NegaLvo	em	aVF	
Desvio	esquerdo	do	eixo	
Amplitude	=	voltagem=	“força”	
	
Ventrículo	esquerdo	hipertrofiado:		
•  Vector	“dirige-se”	para	V5-V6	
•  vector	afasta-se	de	V1-V2	
•  Amplitude	de	R	de	V5-6	+	amplitude	de	S	V1-V2	=	ou	>	35	mm		
7. Complexo QRS: Amplitude 
20mm	
20mm	
25mm	
10mm	
E	este?		
E	o	eixo?	>	É	suposto	haver	um	desvio	esquerdo	do	eixo	na	HVE			
PosiLvo	em	DI	
NegaLvo	em	aVF?	
PosiLvo	em	aVF?	
Isoelectrico	em	aVF	=	0º	
25	+	10	=35	mm	=	HVE		
Desvio	esquerdo	do	eixo??	Eixo	0º	=	normal	
7. Complexo QRS: morfologia 
Onde	estão	as	R	deste	ventrículo	nas	derivações	pré-cordiais???		
Má	progressão	das	R	nas	derivações	précordiais		
“Perda	de	força	do	miocárdio”		
Exemplo:	enfarte	=	ondas	Q	de	necrose	
Enfarte	anLgo,	estabelecido	≠	de	enfarte	agudo	
Necrose	=	morte	=	perda	de	força	contrácLl					
Em	que	parede	foi	o	enfarte?		
(septo)	
Em	que	parede	foi	o	enfarte?		
Septo	e	parede	lateral	alta		
8. Segmento ST-T 
Isquemia:		
•  Inversão	da	onda	T		
•  Infradesnivelamento	ST	
•  Supradesnivelamento	ST	
Nota:	as	alterações	são	dinâmicas!!				
Inversão	de	T		
Em	que	parede?		
Anterior		
Em	que	parede?		
Infradesnivelamento	de	ST		
Lateral	alta	
Em	que	parede?		
Supradesnivelamento	de	ST		
Inferolateral	
EXERCÍCIO		
1. Ritmo regular ou irregular? 
2. Frequência cardíaca? 
3. Ritmo sinusal? 
4. Condução AV? 
5. QRS estreito ou largo? 
6. Eixo eléctrico do coração? 
7. QRS: amplitude e morfologia 
8. Segmento ST-T 
ECG	1.		
1.	RITMO	REGULAR	
ECG	1.		
2.	300/150/100/75=	FC	75	BPM	ou	300±4=75	ou13	COMPLEXOSX6=78	BPM		
ECG	1.		
3.	RITMO	SINUSAL			
ECG	1.		
•  Cada	P	é	seguida	de	QRS?		
•  Cada	QRS	é	precedido	de	onda	P?		
•  O	Intervalo	PR	é	normal?		
•  O	Intervalo	PR	é	constante?		
4.	CONDUÇÃO	AV	NORMAL		
ECG	1.		
5.	QRS	ESTREITO			
ECG	1.		
6.	EIXO	NORMAL		
POSITIVO	EM	DI	
POSITIVO	EM	AVF	
MAIS	ISOELÉCTRICO	EM	AVL	>	perpendicular	=+60	
ECG	1.		
25mm	
25mm	
7.		
25+25=50mm	=	HVE		
SEM	ONDAS	Q	
ECG	1.		
8.	INVERSÃO	ONDAS	T	EM	DI,	AVL,	DII,	AVF,	V2-V6	=	ISQUEMIA	ANTEROLATERAL	(E	INFERIOR)		
PORTANTO:	
1.	RITMO	REGULAR		
2.	75	BPM	
3.	SINUSAL	
4.	CONDUÇÃO	AV	NORMAL	
5.	QRS	ESTREITO	
6.EIXO	NORMAL		
7.	HVE	
8.	INVERSÃO	ONDAS	T	EM	DI,	AVL,	DII,	AVF,	V2-V6	=	ISQUEMIA	ANTEROLATERAL	(E	INFERIOR)		
	
RITMO	SINUSAL	75	BPM	
CRITÉRIOS	DE	VOLTAGEM	PARA	HVE	
ISQUEMIA	ANTEROLATERAL		
EM	CONCLUSÃO:		
Cada	ECG	é	uma	oportunidade		
para	treinar	!!