Apostila LiAT 2018

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XIX CURSO DE EMERGÊNCIAS 
 
 
Liga Acadêmica do Trauma 
 
 
 
 
 
Hospital do Trabalhador 
Universidade Federal do Paraná 
 
 
 
 
 
 
 
 
Liga Acadêmica do Trauma HT-UFPR 
 
 
 
Orientadores: 
Dr. Adonis Nasr 
Dr. Flavio Daniel Saavedra Tomasich 
Dr. Iwan Augusto Collaço 
 
 
Diretoria 2017: 
 
 
Coordenadoras 
Ana Luísa Bettega – 11o Período UFPR 
Camila Guetter – 10o Período UFPR 
 
 
Secretário 
Breno Lopes Porto - 10º Período UFPR 
 
 
Tesoureira 
Geovanna Labbres de Souza - 10º Período PUCPR 
 
 
Diretor Científico 
Thamyle Moda - 8º Período UFPR 
 
 
Diretor de Comunicação e Marketing 
Marcelo Yamane - 8º Período FPP 
 
 
Chefe dos VTs 
Maria Alice Zarate - 10º Período UFPR 
 
 
Chefe dos Acadêmicos do PS 
Camila Guetter - 10º Período UFPR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL DE APOIO DO XV CURSO DE EMERGÊNCIAS DA 
LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA HT-UFPR 
 
ÍNDICE: 
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 4 
2. BIOMECÂNICA DO TRAUMA. .................................................................... 5 
3. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO ......................... 8 
4. ABORDAGEM DAS VIAS AÉREAS E APARELHO RESPIRATÓRIO ...... 13 
5. CHOQUE. .................................................................................................. 17 
6. REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR ....................................................... 23 
7. TRAUMA TORÁCICO E DRENO DE TÓRAX. .......................................... 26 
8. TRAUMA ABDOMINAL .............................................................................. 35 
9. TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO .............................................................. 40 
10. TRAUMA RAQUIMEDULAR .................................................................... 46 
11. TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO ..................................................... 52 
12. ATENDIMENTO AO PACIENTE QUEIMADO ......................................... 56 
13. TRAUMA PEDIÁTRICO ........................................................................... 60 
14. TRAUMA NA GESTANTE E NO IDOSO ................................................. 65 
15. EMERGÊNCIAS CLÍNICAS I - IAM, EAP E EP. ...................................... 72 
16. EMERGÊNCIAS CLÍNICAS II - AVE E CRISE CONVULSIVA. ............... 79 
17. TABELA PARA ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO ............ 86 
 
 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
A Liga Acadêmica do Trauma, da Universidade Federal do Paraná - Hospital do 
Trabalhador (LiAT HT-UFPR) foi fundada em 29 de maio de 1999, sob a orientação do Dr. Iwan 
Collaço, professor Coordenador da Disciplina do Trauma e chefe do serviço de Cirurgia Geral do 
Hospital do Trabalhador (HT). Acadêmicos do curso de Medicina da UFPR e Cirurgiões Gerais 
do HT iniciaram as atividades da Liga com reuniões e palestras sobre diversos tópicos em 
Trauma. Em 2009 foi implantado um projeto de Extensão, que funciona paralelamente às demais 
atividades. Nesses 14 anos mais de 600 acadêmicos tiveram a oportunidade de participar 
ativamente da liga. Em 2014, a apostila da LiAT, a qual você tem em mãos, foi totalmente 
reformulada, a partir das mais recentes publicações científicas. 
A LiAT organiza e certifica os acadêmicos dentro de dois estágios voluntários. O estágio 
de acadêmicos do Pronto Socorro (PS) é voltado para atividades de urgência e emergência em 
cirurgia geral e ortopedia. Para ingressar neste estágio, o acadêmico deve estar cursando ou ter 
cursado o 5º período do curso de medicina, além de ter realizado o curso preparatório e atingido 
meta pré-determinada em prova classificatória. O segundo estágio do qual a Liga dispõe é o 
Acadêmico Voluntário do Trauma (VT). O VT realiza atendimento no 
S.A.V. (Suporte Avançado à Vida), procedimentos de maior complexidade no PS, auxilia em 
cirurgias da Cirurgia Geral, além de adquirir mais experiência neste serviço. A entrada dos 
acadêmicos no VT se dá através de uma prova classificatória, somada a 2 pré-requisitos: o 
acadêmico deve estar cursando ou ter cursado a disciplina do Trauma e possuir certificado de 
pelo menos 500 horas de PS cirúrgico, das quais no mínimo 250 horas realizadas no HT. 
 
1.1 Atividades realizadas pela Liga: 
• Organização de cursos e congressos; 
• Programas e campanhas de orientação junto à comunidade; 
• Publicação de trabalhos científicos em revistas, periódicos e congressos; 
• Aulas quinzenais sobre diversos assuntos relacionados ao trauma 
 
1.2 Objetivos da Liga: 
• Complementar o aprendizado dando suporte teórico e prático aos acadêmicos em atividades 
de pronto socorro; 
• Vivência em pronto-socorro (relação médico-paciente, seguimento do paciente, realização de 
procedimentos, prescrição) 
 
Para fazer parte da LiAT basta participar do Curso Anual de Emergências e ser aprovado na 
prova de admissão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. BIOMECÂNICA DO TRAUMA 
 
As características do evento traumático podem oferecer pistas para a identificação de 
90% das lesões sofridas pela vítima. 
Deve-se dar atenção ao que pode tê-lo precedido, como uma convulsão, uso de drogas / 
álcool, perda da consciência antes do impacto, etc. A história sobre essa fase deve conter: 
• O tipo de evento traumático, por exemplo, colisão entre veículos, quedas, ferimentos 
penetrantes, etc. 
• Estimativa da quantidade de transferência de energia que ocorreu, por exemplo, 
velocidade do veículo no instante do impacto, altura da queda, calibre da arma. 
• Tipo de colisão ou impacto do paciente com o objeto, por exemplo, automóvel, árvore, faca, 
projétil. 
Os mecanismos de trauma podem ser classificados como contusões, lesões 
penetrantes, queimaduras e explosões. Em todos estes casos existe uma transferência de 
energia para os tecidos. 
 
COLISÃO AUTOMOBILÍSTICA: 
 
Podem ser subdivididas em: 
1) colisões entre a vítima e o veículo ou entre a vítima e algum objeto fora do veículo quando 
a vítima é ejetada, e 
2) colisões entre os órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo (compressão dos 
órgãos). 
 
Impacto Frontal 
É a colisão contra um objeto que se encontra em frente ao veículo. Ocorre redução súbita 
da velocidade, e o ocupante que não esteja devidamente contido continua a se movimentar para 
frente. Caso se choque contra alguma parte da cabine, sua velocidade irá ser reduzida; caso 
contrário ele poderá ser ejetado do veículo. Dentre as causas de lesão que podem ocorrer, as 
mais comuns são: colisão da cabeça contra o pára-brisa, do tórax anterior contra o volante, dos 
joelhos contra o painel inferior e dos pés contra o fundo do painel. O paciente pode apresentar, 
então, feridas de partes moles em face e tórax, compressão de caixa torácica com contusão 
pulmonar ou até mesmo pneumotórax, fratura de arcos costais e esterno, contusão abdominal e 
compressão de vísceras, fratura de fêmur, luxações, etc. É o tipo de impacto que mais causa 
lesões e mortes em acidentes de trânsito. 
 
Impacto Lateral 
Este tipo de colisão só perde para impactos frontais em causa de morte e lesões. Deve-
se dar importância ao lado do veículo que recebeu a colisão e à posição que o paciente ocupava, 
além do grau de deformidade do veículo. A maioria das lesões ocorre por compressão de pelve 
e tronco, do lado acometido (direito pulmão e fígado e esquerdo pulmão e baço). 
 
Impacto Traseiro 
Esse tipo de colisão geralmente ocorre quando um veículo está parado e outro o atinge 
por trás. Os ocupantes são arremessados para frente e, pela posição dos assentos, o tronco 
sofre aceleração para adiante. A cabeça dos ocupantes frequentemente não acompanha essa 
aceleração, pois o encosto da cabeça não está devidamente posicionado. Como resultado, ocorpo acelera e a cabeça não acompanha, ficando o pescoço hiperextendido para trás. Tal 
mecanismo estira as estruturas de sustentação do pescoço, produzindo lesão por mecanismo de 
chicote (whiplash). Podem ocorrer fraturas de lâminas, dos pedículos e dos processos 
espinhosos das vértebras e fraturas em vários outros locais, devido ao contato direto entre os 
ossos. 
 
 
 
 
 
 
Capotamento 
Nesse caso, o ocupante que não esteja contido pode chocar-se contra qualquer parte do 
interior da cabine. As lesões podem ser deduzidas a partir da observação das áreas de impacto 
na pele do paciente. Admite-se que esse tipo de colisão produza lesões mais graves por causa 
dos deslocamentos múltiplos que ocorrem durante a capotagem. 
Ejeção de dentro do veículo 
As lesões decorrentes da ejeção de dentro do veículo podem ser maiores do que aquelas 
devidas ao impacto com o solo, em si. A probabilidade de lesões nessa forma de acidente 
aumenta em 300%. Deve-se estar atento às lesões ocultas. 
 
2.1.6. Lesões de órgãos 
 
A. Lesões por compressão 
Ocorrem quando a parte do anterior do tronco deixa de se deslocar para frente e a parte 
posterior continua o deslocamento. As vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco- 
abdominal e a coluna vertebral. São exemplos as contusões miocárdicas, pulmonares e de 
vísceras abdominais. Em uma situação de colisão, é instintivo que a vítima puxe e segure o 
fôlego, fechando a glote. A compressão da caixa torácica produz, então, a ruptura dos alvéolos 
que resulta em pneumotórax simples ou hipertensivo. 
Na cavidade abdominal, o mesmo mecanismo leva à ruptura de diafragma e o deslocamento de 
seu conteúdo para a caixa torácica. A compressão do conteúdo craniano pode sofrer efeito de 
ossos fraturados penetrando-o ou ser devida à compressão das porções anteriores do 
parênquima contra a parede do crânio pelas porções posteriores do próprio cérebro. 
 
B. Lesões por desaceleração 
Essas lesões ocorrem quando a parte responsável pela estabilização do órgão, por 
exemplo, o pedículo renal ou a aorta descendente cessam seu deslocamento anterior 
acompanhando o tronco, ao mesmo tempo em que a parte móvel de seu corpo, por exemplo o 
rim, ou o coração com o arco aórtico, continuam deslocando-se para a frente. As lesões nesses 
dois órgãos são as mais comuns de ocorrer por ação das forças de cisalhamento. 
 
C. Lesões por meios de contenção 
Os cintos de segurança de três pontos, se usados de forma apropriada, resultam em 
redução das mortes em 65 a 70%, além de reduzirem em cerca de 10 vezes a ocorrência de 
lesões traumáticas graves. A disponibilidade crescente do air bag pode reduzir, de forma 
significativa, algumas lesões que resultam de impactos frontais. Entretanto, os air bags 
funcionam somente em 70% das colisões, não devendo, portanto, ser encarados como 
substitutos do cinto de segurança mas apenas como dispositivos complementares de proteção. 
O uso incorreto do cinto de segurança – por exemplo, quando este está colocado acima 
das cristas ilíacas ântero-superiores – causa a movimentação para frente da parede abdominal 
posterior e da coluna vertebral, comprimindo o pâncreas, o fígado, o baço, o intestino delgado, o 
duodeno e o rim contra o cinto frontal. Ruptura e lacerações destes órgãos podem ocorrer. A 
hiperflexão contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por compressão anterior da 
coluna lombar (fratura de Chance). 
 
2.2 ATROPELAMENTO: 
 
Entre as lesões sofridas por pedestres vítimas de atropelamento, as mais comuns são: 
torácicas, 
cranioencefálicas e de extremidades inferiores (nesta ordem). O atropelamento segue três 
fases de impacto: 
1) Impacto contra o pára-choque dianteiro, geralmente atingindo pernas e pelve no adulto e 
lesões 
torácicas e abdominais nas crianças; 
2) Impacto contra o capô e o pára-brisa, geralmente afetando tronco e cabeça; 
3) Impacto contra o solo, geralmente afetando cabeça, coluna e vísceras. 
 
2.3 COLISÃO DE MOTOCICLETA E DE BICICLETA: 
 
 
 
 
 
 
As lesões do condutor e eventuais passageiros devem-se por aceleração/desaceleração, 
compressão e cisalhamento. A forma como sofrem as lesões é diferente, pois tais vítimas não 
são protegidas pela estrutura dos veículos, nem por dispositivos de segurança. Eles são 
protegidos apenas pela roupa, o capacete e as botas, sendo de fundamental importância a 
observação da indumentária dessas vítimas. 
Somente o capacete tem a capacidade de redistribuir a transmissão de energia e reduzir 
sua intensidade, e mesmo esta capacidade é limitada. A maior parte das lesões ocorre por: 
impacto frontal/ejeção, impacto lateral/ejeção e derrapada lateral. 
 
2.4. QUEDA: 
 
As lesões devidas às quedas ocorrem por desaceleração. A gravidade é determinada 
pela cinemática da desaceleração vertical, combinada com a propriedade coesiva do corpo e a 
consistência da superfície de impacto. A gravidade aumenta à medida que se eleva a velocidade 
de desaceleração e diminui a distância ao longo da qual o corpo é desacelerado. No impacto, o 
deslocamento diferenciado dos tecidos dentro do organismo causa sua laceração. 
 
2.5. EXPLOSÕES: 
 
São resultados da transformação química rápida de produtos sólidos, semi-sólidos, 
líquidos e gasosos em produtos gasosos que ocupam volumes maiores do que os ocupados 
antes da detonação. À medida que a onda avança, o meio por onde ela passa sofre oscilação. 
As lesões pelo mecanismo de explosão podem ser: 
• Primárias: pelo efeito direto da onda de pressão, sendo mais nocivas aos órgãos que contém 
gás. Ocorrem lesões como rotura de tímpano, contusão pulmonar, pneumotórax, rotura de 
alvéolos podendo formar embolia gasosa, hemorragia intra-ocular, descolamento de retina e 
roturas intestinais. 
• Secundárias: Resultam de objetos arremessados à distância que atingem indivíduos 
circunstantes. 
• Terciárias: Quando o indivíduo é arremessado contra objeto sólido ou solo. 
• Quaternárias: Incluem queimadura, esmagamento, problemas respiratórios decorrentes da 
inalação de pó, fumaça, gases tóxicos e exacerbações ou complicações de doenças 
preexistentes (p. ex. angina, hipertensão). 
 
2.6. FERIMENTOS PENETRANTES: 
 
Nessa classificação estão os ferimentos por arma de fogo e os ferimentos por arma 
branca. O trauma penetrante produz solução de continuidade entre o meio externo e o meio 
interno do corpo. Produzem cavitação, que é o resultado da permuta de energia entre o objeto 
em movimento e os tecidos. A identificação dos orifícios de entrada e de saída (quando existir) 
são importantes para o reconhecimento de estruturas anatômicas que possam ter sido lesadas 
nesse trajeto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO 
Bruno Bertoni Ferraz 
 
No ano de 1976, o ortopedista James Styner, juntamente com sua esposa e seus 4 filhos, 
caiu com seu avião em uma plantação de milho na zona rural de Nebraska. Sua esposa faleceu 
instantaneamente, três de seus filhos sofreram traumatismos graves e o próprio Styner também 
se feriu. Reconhecendo que o atendimento de emergência recebido por ele e sua família no 
acidente fora inadequado, o ortopedista afirmou: "a partir do momento em que o atendimento 
oferecido no local do acidente e com recursos limitados é melhor do que aquele que eu e minhas 
crianças recebemos no hospital de atendimento primário, existe alguma coisa errada com o 
sistema, e este deve ser modificado". Surgia, então, a iniciativa para desenvolver o Advanced 
Trauma Life Support (ATLS) ou Suporte de Vida Avançado no Trauma (SAV). 
Estatisticamente, as mortes no trauma ocorrem em 3 momentos (picos), os quais 
também representam, de maneira decrescente, a quantidade de óbitos: 
 
1. Segundos a minutos após o trauma: são causadas por apneia, devido a lesões cerebraisou medulares graves, ou por lacerações cardíacas, aórticas e de outros grandes vasos. Poucas 
vítimas podem ser salvas nesse momento, o que torna esse período o principal responsável pelas 
mortes no trauma. A única forma de reduzir a mortalidade é a prevenção; 
 
2. Minutos a horas após o trauma: os óbitos decorrem de hematomas subdural/epidural, 
hemo/pneumotórax e, principalmente, fenômenos hemorrágicos (ruptura de baço, laceração de 
fígado, fraturas de pelve). É fundamentalmente nesse momento em que os preceitos do ATLS 
tornam-se ativos, pois há grande chance de evitar as denominadas mortes precoces. Por isso, a 
primeira hora de atendimento ao politraumatizado é chamada de "hora de ouro"; 
 
3. Dias a semanas após o trauma: as mortes ocorrem por sepse e falência de múltiplos órgãos 
ou sistemas, e têm ligação direta com as condutas tomadas nas fases anteriores. Sendo assim, 
tanto a primeira quanto a última pessoa responsável pelo atendimento à vítima influenciam nessa 
mortalidade, que pode ser reduzida pelo bom exercício da medicina. 
 
O atendimento inicial ao trauma inicia-se ainda no local do acidente, a denominada fase 
pré-hospitalar, que deve priorizar a manutenção das vias aéreas, estabilização de coluna 
cervical, controle de hemorragias externas e imobilização do paciente em tábua rígida. Então, 
deve ser feito o contato com a equipe hospitalar, preferencialmente do centro especializado em 
trauma mais próximo, repassando informações a respeito da vítima, mecanismo do trauma e 
ambiente, para otimizar o atendimento médico. 
A triagem é responsabilidade da equipe pré-hospitalar, e envolve aspectos como análise 
do tipo de acidente, classificação dos pacientes no local e escolha do hospital apropriado para 
encaminhamento. Classicamente, há duas situações da triagem: 
 
a) Múltiplas vítimas: refere-se a situações em que o número de doentes e a gravidade de suas 
lesões NÃO EXCEDEM a capacidade de atendimento do hospital, como um atropelamento 
ou uma colisão entre um automóvel e um anteparo. Assim, é priorizado o atendimento de 
vítimas com risco de morte iminente e traumatismos multissistêmicos; 
 
b) Vítimas em massa: também denominada catástrofe, é a situação em que o número de 
doentes e a gravidade das lesões EXCEDEM a capacidade de atendimento da equipe e da 
instituição, como acidentes de avião e colisão entre dois ônibus. Ao contrário do que ocorre 
com múltiplas vítimas, é priorizado o atendimento de vítimas com maior possibilidade de 
sobrevida, os quais exigirão menor tempo e recursos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação Primária 
 
Na abordagem inicial do politraumatizado, uma sequência rápida de atendimento, que 
vise ao reconhecimento e tratamento concomitantes de lesões com risco imediato de morte, é 
essencial. A avaliação primária pode ser realizada em segundos, caso o paciente encontre-se 
alerta, comunicativo, lúcido e orientado; ou em minutos, se houver necessidade de medidas 
intervencionistas como o estabelecimento de uma via aérea definitiva ou uma drenagem torácica, 
por exemplo. 
O ATLS recomenda a clássica escala mnemônica ABCDE, que avalia os sistemas de 
maneira seriada e decrescente em relação ao potencial risco de morte gerado por uma lesão. 
Pacientes admitidos em centros de trauma, como o Hospital do Trabalhador, têm seus 
parâmetros avaliados de forma simultânea. O ABCDE do trauma é uma abreviatura de: 
 
 
 
 
 
 
 
Como será abordado em outros capítulos, a abordagem ao trauma em crianças, 
gestantes e idosos segue o mesmo protocolo para os adultos. 
 
A - Manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical 
 
Em todo paciente vítima de trauma, a via aérea (VA) é a prioridade absoluta e sua 
avaliação deve ser a primeira a ser realizada, buscando manter sua permeabilidade. A avaliação 
rápida permite identificar obstruções, presença de corpos estranhos, fraturas mandibulares ou 
traqueolaríngeas. É importante frisar que todas as manobras para permeabilizar a VA devem ser 
realizadas com a estabilização da coluna cervical, seja por meio do colar cervical ou pela 
imobilização manual. Tais manobras serão melhor explicadas no capítulo de Abordagem de Vias 
Aéreas e Aparelho Respiratório. 
Pacientes capazes de comunicação verbal dificilmente apresentarão obstrução de VA, 
mas mesmo assim é fundamental sua avaliação. Por outro lado, vítimas de trauma 
cranioencefálico (TCE) grave com rebaixamento de nível de consciência ou Glasgow inferior a 
8 exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva, ou seja, um tubo localizado na traqueia, 
com balonete insuflado abaixo das pregas vocais, conectado a uma fonte de O2 e fixada ao 
paciente. 
Todos os pacientes politraumatizados, até prova contrária, devem ser considerados 
portadores de lesão cervical, principalmente aqueles que apresentam rebaixamento do nível de 
consciência e traumatismo acima das clavículas. Caso os pacientes cheguem ao Pronto- Socorro 
com esse tipo de história sem imobilização, estes devem ser prontamente imobilizados. 
Sendo assim, a cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos, 
hiperflexionados ou rodados até que se exclua uma lesão cervical. A proteção da medula espinhal 
é feita por meio de dispositivos próprios (colar cervical) ou da imobilização manual. Se for 
necessário, o colar cervical pode ser retirado para que se acesse a VA do paciente, desde que 
mantenha-se a imobilização manual. 
 
B - Ventilação e respiração 
 
Uma via aérea permeável não é sinônimo de ventilação adequada, a qual exige um bom 
funcionamento de pulmões, parede torácica e diafragma. Dessa forma, o tórax do paciente 
deve ser exposto para que seja feita a inspeção e a avaliação dos movimentos respiratórios, 
buscando uma provável assimetria da parede. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Logo após é feita a palpação ativa do tórax, a qual busca fraturas de arcos costais e 
crepitação da pele, um sinal sugestivo de pneumotórax (escape de ar na cavidade pleural) e 
subsequente enfisema subcutâneo. A percussão torácica segue o padrão normal da semiologia, 
porém geralmente não é realizada em dorso. A ausculta é feita em bases, polos médios e ápices 
de ambos os pulmões, também na face anterior. De maneira geral, há dois padrões de lesão que 
podem e devem ser identificados nessa fase: 
 
• Hemotórax: é a presença de sangue em cavidade torácica, geralmente proveniente de 
lesões penetrantes. De maneira geral, costuma manifestar-se como choque hipovolêmico. 
No exame pulmonar, há macicez à percussão de base pulmonar e diminuição do 
murmúrio vesicular. Em alguns casos pode haver estertores; 
 
• Pneumotórax: extravasamento de ar, por mecanismo de válvula unidirecional, para a 
cavidade pleural. Manifesta-se clássicamente por crepitação à palpação, indicando 
enfisema subcutâneo, hipertimpanismo em ápice pulmonar e diminuição do murmúrio 
vesicular. 
 
O diagnóstico semiológico e radiográfico, bem como os demais padrões destas e de 
outras lesões torácicas e seus tratamentos serão abordados em capítulos específicos. 
 
C - Circulação com controle de hemorragia 
 
Estatisticamente falando, a hemorragia é a principal causa de mortes pós- 
traumáticas evitáveis. Sendo assim, a hipotensão em vítimas de trauma deve ser considerada 
hipovolêmica até prova contrária. A avaliação rápida do estado hemodinâmico em um paciente 
politraumatizado é feita por observação do nível de consciência, que costuma estar rebaixado; 
cor da pele, que apresenta-se acinzentada em face e esbranquiçada em extremidades; e pulso, 
frequentemente rápido e filiforme. 
A medida inicial na reposição volêmica dos politraumatizados é a obtenção de dois 
acessos venosos periféricos calibrosos, utilizando-se um Abbocath 14 ou 16 (quanto menor o 
número, maior o calibre), e a infusão rápida de 1 a 2 litros de soluçãofisiológica isotônica 
aquecida. Opta-se preferencialmente por acessos periféricos em veias do membro superior, mas 
também pode-se recorrer a acessos venosos centrais, dissecções venosas e acessos 
intraósseos (mais utilizados em crianças). Nessa etapa, é feita a coleta de sangue para tipagem, 
avaliação dos níveis de hemoglobina, hematócrito, prova cruzada e dosagem de β- hCG em 
mulheres. 
De maneira simplificada, a avaliação da circulação obedece uma ordem crânio-caudal. 
A ausculta cardíaca é realizada de maneira ágil em suas 4 áreas (pulmonar, aórtica, tricúspide e 
mitral), identificando a frequência cardíaca e a fonese das bulhas. Os pulsos periféricos e centrais 
também são avaliados nessa fase. Embora altere-se tardiamente com a hipovolemia (perda de 
cerca de 30% do volume), a pressão arterial deve ser aferida. É importante ressaltar que a 
taquicardia e a vasoconstrição periférica, representada por tempo de enchimento capilar 
prolongado (superior a 2 segundos), são os sinais mais precoces do choque hipovolêmico. 
O exame do abdome faz parte dessa etapa da avaliação inicial, seguindo basicamente a 
mesma ordem do tórax. A inspeção fornece pistas para o tipo de lesão subjacente, como 
ferimentos penetrantes ou "tatuagens" de cinto de segurança. A palpação abdominal costuma 
ser difusamente dolorosa em pacientes politraumatizados, porém se houver sinais de irritação 
peritoneal, como dor à descompressão brusca, rigidez e defesa abdominal, a laparotomia 
exploratória está indicada, sem a necessidade de exames de imagem. A ausculta abdominal tem 
pouco valor diagnóstico no trauma. 
O próximo passo é o exame da pelve do paciente, que consiste basicamente de inspeção 
e palpação. Com uma mão em cada crista ilíaca do paciente, é feita uma pressão leve, 
empurrando a pelve no sentido ântero-posterior. Com isso, busca-se identificar instabilidade ou 
crepitação em pelve. Se for diagnosticada uma fratura pélvica, sua imobilização deve ser 
instituída rapidamente, pois, apesar de geralmente possuir padrão venoso, sangramentos 
pélvicos podem corresponder a toda a volemia do paciente. 
Por fim, deve-se buscar alguma fonte de sangramento ativo externo no paciente. 
Independente do local, se ocorrer uma hemorragia em atividade, esta deverá ser solucionada 
 
 
 
 
 
 
ainda na fase C do atendimento inicial. A principal maneira de se controlar uma hemorragia é a 
compressão direta do ferimento. Torniquetes e pinças hemostáticas "às cegas" não são 
indicados nesse momento. 
 
D - Disfunção Neurológica 
 
A avaliação neurológica é realizada rápida e diretamente, buscando principalmente 
estabelecer o nível de consciência, o tamanho e a reação das pupilas do paciente, e 
eventualmente sinais de lateralização e o nível uma lesão em medula espinhal. O nível de 
consciência é objetivamente avaliado pela Escala de Coma de Glasgow (ECG ou GCS), que 
baseia-se nas respostas motora (6 pontos), verbal (5 pontos) e ocular (4 pontos), tendo 
resultados sempre entre 3 e 15 pontos. É importante lembrar que um trauma cranioencefálico 
grave, caracterizado por um Glasgow < 8, é indicação absoluta de via aérea definitiva. O 
rebaixamento do nível de consciência pode ser tanto devido à diminuição em oxigenação e/ou 
perfusão cerebral quanto a um trauma direto ao cérebro. Se forem excluídas situações como 
hipoglicemia, etilismo e uso de drogas, qualquer alteração do nível de consciência deve ser 
atribuída a um trauma no sistema nervoso central. 
O exame das pupilas avalia os reflexos fotomotor e consensual, além de sua dilatação. 
A anisocoria (diferença de dilatação das pupilas) é um dos sinais da síndrome da herniação da 
tenda do cerebelo, juntamente com a midríase (dilatação pupilar) ipsilateral à lesão, indicando 
compressão do nervo óculo-motor. 
 
E - Exposição com controle do ambiente 
 
É fundamental, após a avaliação dos quatro itens anteriores, despir completamente o 
doente buscando outras lesões não diagnosticadas. As roupas geralmente são cortadas e é 
mandatório realizar o rolamento em bloco de todo paciente politraumatizado. Tal técnica é feita 
com auxílio de 3 ou mais pessoas, devendo haver imobilização de coluna cervical, tórax/abdome 
e membros inferiores, permitindo a rotação do paciente para avaliação do dorso. Essa manobra 
é especialmente recomendada em vítimas de ferimentos penetrantes, seja por arma branca 
(FAB) ou arma de fogo (FAF). 
 
 
 
Nessa etapa, é fundamental proteger o paciente da hipotermia, por meio da infusão de 
líquidos aquecidos, uso de cobertores e dispositivos de aquecimento externo. A prioridade é 
manter a temperatura corporal do paciente, e não o conforto da equipe. 
 
Medidas Auxiliares 
 
Fazem parte da avaliação primária algumas medidas terapêuticas e diagnósticas, que 
auxiliam no acompanhamento do paciente. São exemplos: 
 
Monitorização eletrocardiográfica Sondagem urinária 
Frequência respiratória Sondagem gástrica 
Gasometria arterial Oximetria de pulso 
 
Dentre os procedimentos diagnósticos da avaliação primária, devem sempre ser 
realizadas, em todo paciente politraumatizado, radiografias de cervical em perfil, tórax ântero-
posterior e pelve ântero-posterior, denominada sequência do trauma, além de radiografias 
específicas de acordo com cada caso. Em caso de suspeita de sangramento 
 
 
 
 
 
 
 
oculto em abdome, o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e a ultrassonografia abdominal 
(Focus Assessment with Sonography in Trauma - FAST) são exames que podem ser realizados 
mesmo em um paciente em instabilidade hemodinâmica. 
Em alguns casos, será necessária a realização de uma tomografia computadorizada 
(crânio, tórax, abdome, pelve), a qual só pode ser realizada em pacientes que obtiveram 
estabilização hemodinâmica. Se forem considerados essenciais, os estudos radiológicos não 
devem ser evitados em gestantes. 
 
 
Exame Secundário 
 
Após adequadamente realizada a avaliação primária e tendência normalização das 
funções vitais do paciente após as medidas de reanimação, deve ser iniciada a avaliação 
secundária, a qual é mais completa do que o ABCDE do trauma. 
De maneira didática, a investigação da história do paciente é feito por um outro 
mnemônico, a denominada anamnese AMPLA: 
 
 
 
 
 
 
O exame físico deve ser completo e abrangente, investigando cabeça, pescoço, tórax, 
abdome, pelve, períneo, sistema musculoesquelético, nervoso e vascular, sempre em busca de 
lesões ainda não diagnosticadas. Instituiu-se a frase "dedos e tubos em todos os orifícios" para 
explicitar a complexidade da avaliação secundária. 
Após a estabilização do paciente e tratamento definitivo de suas lesões, é feita a sua 
reavaliação seriada e, se assim ficar estabelecido, o paciente pode ser liberado do hospital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. ABORDAGEM DAS VIAS AÉREAS E APARELHO RESPIRATÓRIO 
Guilherme Amando de Carvalho 
 
A oferta inadequada de sangue oxigenada ao cérebro e outros órgãos vitais é a causa 
de morte mais rápida em politraumatizados. A proteção da hipoxemia requer uma via aérea 
protegida, desobstruída e com ventilação adequada, o que tem prioridade sobre as demais 
condições, logo após a estabilização da coluna cervical. 
Dessa forma, ao iniciar o exame primário, devemos inicialmente garantir a estabilidade 
da coluna cervical através do uso de colar cervical e, logo em seguida, as vias aéreas devem ser 
abordadas. Durante essa abordagem inicial, o simples fato de o paciente conseguir falar garante, 
pelo menos momentaneamente, que a via aérea está pérvia, a ventilação está intacta e a 
perfusão cerebral é adequada. Pacientes que não falam ou apresentam uma fonação 
inadequada, sugerem um rebaixamento de consciência, comprometimento da via aérea e 
ventilação ou ambos. Pacientes com rebaixamento do nívelde consciência estão sob risco de 
comprometimento da via aérea, sendo muitas vezes necessário garantir uma via aérea definitiva. 
Os sinais objetivos de comprometimento da via aérea e ventilação são: 
• Agitação (sugere hipóxia) 
• Torpor (sugere hipercapnia) 
• Cianose (observada através dos leitos ungueais, pele e mucosas) 
• Alteração da saturação de O2 (verificada através da oximetria de pulso) 
• Tiragem e uso de musculatura respiratória acessória 
• Presença de roncos, gorgolejos e estridores durante a respiração 
• Rouquidão (indica obstrução funcional da laringe) 
• Desvio da traqueia da linha média 
• Assimetria torácica (sugere fraturas ou tórax instável) 
• Murmúrio vesicular abolido ou diminuído uni ou bilateral (lesão torácica) 
• Hipertimpanismo ou macicez à percussão dos espaços intercostais 
• Taquipneia 
 
Se algum problema for identificado ou suspeitado durante essa avaliação inicial, medidas 
devem ser tomadas imediatamente. Essas medidas incluem técnicas de manutenção de vias 
aéreas, obtenção de vias aéreas definitivas e instituição de ventilação suplementar. Como todas 
essas medidas envolvem a movimentação cervical, a estabilidade da coluna cervical deve ser 
garantida antes do início dessas manobras. Um alto fluxo de oxigênio é importante antes e depois 
dessas medidas de manutenção das vias aéreas, assim como um dispositivo de sucção deve 
estar disponível com facilidade. 
 
Técnicas de manutenção das vias aéreas: 
• Elevação do mento: os dedos de uma das mãos são 
colocados abaixo da mandíbula, que é então 
suavemente elevada para trazer o mento anteriormente. O 
1º dedo da mesma mão pode ser usado para abaixar o 
lábio inferior e abrir a boca. Não se deve fazer 
hiperextensão cervical. 
 
• Tração da mandíbula: 
Cada mão deve ser colocada em um dos ângulos da 
mandíbula, deslocando-a para frente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Cânula Nasofaríngea: Uma cânula é inserida através de uma narina e passa através da 
orofaringe posterior. Essa técnica não pode ser usada em pacientes com suspeita de 
fraturas de lâmina cribriforme (trauma facial extenso, suspeita de fratura de base de 
crânio) 
• Dispositivos supra ou extra glóticos: Esses dispositivos, como o Combitubo ou a Máscara 
Laríngea, podem ser usados em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva, 
porém ela não foi bem sucedida. 
 
Obtenção de Via Aérea Definitiva: 
 
 
As indicações para obtenção de uma via aérea definitiva são: 
• Inabilidade em manter a via aérea pérvia através de outros métodos (incluindo as 
manobras descritas acima), com comprometimento potencial ou iminente da via aérea 
• Inabilidade em manter uma oxigenação adequada com suplementação de oxigênio por 
máscara facial 
• Presença de apneia 
• Rebaixamento de nível do consciência com pontuação na Escala de Coma de Glasgow 
menor ou igual a 8 
• Comprometimento iminente ou potencial da via aérea, como por exemplo, em lesões 
por inalação, fraturas faciais, hematoma retrofaríngeo ou convulsões persistentes 
• Necessidade de proteger a via aérea inferior contra a aspiração de sangue ou de 
vômitos 
 
Existem três tipos de via aérea definitiva: intubação orotraqueal, intubação 
nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia). A urgência da 
situação e as circunstâncias envolvendo a necessidade de intervenção determinam a via e o 
método a serem adotados. 
Durante a obtenção de uma via aérea definitiva não-cirúrgica, o uso de sedação 
suplementar, analgésicos e relaxantes musculares tem um importante papel ao facilitar e tornar 
o processo mais rápido. 
 
Uma Sequência Rápida da Intubação inclui: 
• Estar preparado para cirurgia de emergência 
• Hiperventilar com oxigênio a 100% 
• Comprimir cartilagem cricóide (manobra de 
Sellick) 
• Administrar um sedativo (como Etomidato 0,3 
mg/Kg EV) 
• Administrar um bloqueador neuromuscular 
(como Succinilcolina 1 a 2 mg/Kg EV) 
• Fazer a laringoscopia e intubar 
• Insuflar balonete e auscultar tórax e abdome 
para conferir posicionamento da cânula 
• Interromper a manobra de Sellick 
• Ventilar 
 
 
 
 
 
 
 
 
Algumas situações são emergências identificadas na avaliação do aparelho respiratório e da 
ventilação e devem ser conhecidas: 
 
Pneumotórax aberto: causado por uma lesão da parede 
torácica com o diâmetro de cerca de 2/3 do diâmetro da 
traqueia ou mais. Nesse caso, o ar tende a entrar pelo ferimento 
durante a inspiração pois há menor resistência, impedindo uma 
ventilação efetiva e causando hipóxia e hipercapnia. O 
tratamento é feito com curativo quadrangular estéril preso em 
apenas 3 pontas e drenagem torácica fechada em selo d’água 
com sutura do ferimento assim que possível. 
 
Pneumotórax hipertensivo: pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica 
que requer diagnóstico e tratamento imediatos. Ele se desenvolve quando o ar entra no espaço 
pleural por mecanismo de válvula unidirecional que 
impede sua saída. Dessa forma, a pressão intrapleural 
aumenta, causando colapso pulmonar total e balanço do 
mediastino para o lado oposto com consequente redução 
do retorno venoso e queda do débito cardíaco. O 
diagnóstico é clínico e se baseia na presença de dor 
torácica, dispneia importante, desconforto respiratório 
agudo, enfisema subcutâneo, taquicardia, hipotensão, 
desvio da traqueia, murmúrio vesicular ausente, 
ingurgitamento jugular e tardiamente cianose. Faz 
diagnóstico diferencial com tamponamento cardíaco. O 
tratamento deve ser instituído imediatamente com a 
toracocentese feita com a inserção de agulha de grosso 
calibre no 2º espaço intercostal (EIC), na linha hemiclavicular, o que o transforma em um 
pneumotórax aberto. Em seguida, deve-se proceder a toracostomia com drenagem fechada em 
selo d’água em 5º EIC, entre as linhas anterior e média. 
 
Tórax instável e Contusão pulmonar: tórax instável é a lesão causada pela fratura de duas ou 
mais costelas consecutivas em dois ou mais pontos, fazendo com que esse segmento da parede 
torácica não tenha continuidade óssea com o resto da parede torácica. Dessa forma, ocorre 
movimento paradoxal da parede torácica acometida, o que não causa hipóxia isoladamente. No 
entanto, a 
contusão pulmonar subjacente e a 
dor durante a respiração podem 
levar a um quadro de hipóxia. O 
tratamento inicial deve ser feito 
com ventilação adequada, 
administração de oxigênio úmido e 
reposição volêmica (cuidado com 
hiperidratação). Pode-se utilizar no 
tratamento analgesia, tanto com 
narcóticos quanto com bloqueio 
dos nervos intercostais. Em casos 
de hipóxia grave, intubação e 
ventilação mecânica deve ser 
considerada. 
 
 
 
 
 
 
Hemotórax maçico: acúmulo de mais de 1500 
mL de sangue (ou mais de 1/3 da volemia) na 
cavidade torácica, o que compromete a 
respiração por comprimir o pulmão e impedir 
ventilação adequada. É usualmente causado por 
ferimentos penetrantes que atingem vasos 
sistêmicos ou hilares. Podem ser encontradas 
jugulares baixas, causadas pela hipovolemia 
severa. Dificilmente ocorre balanço mediastinal 
capaz de gerar diminuição do retorno venoso e 
ingurgitamento jugular. O quadro clínico é 
caracterizado por choque associado ausência de 
murmúrios vesiculares e macicez à percussão de 
um hemitórax. O tratamento deve ser feito imediatamente com reposição volêmica e 
descompressão do hemitórax por toracostomia com drenagem fechada em selo d’água. A 
toracotomia de emergência é indicada se houver drenagem inicial de 1500 mL ou mais de 
sangue ou de 200 mL/h nas primeiras 2 a 4 horas, queda do estado geral, necessidade de 
muitas bolsas de sangue ou se houver ferimento penetrante anterior medial à linha dos 
mamilos ou posterior medial às escápulas. 
 
Tamponamento cardíaco: lesão que pode ser 
causada por ferimentospenetrantes em região 
medial do tórax ou por trauma contuso e que faz 
diagnóstico diferencial com pneumotórax 
hipertensivo. O tamponamento cardíaco ocorre 
pela compressão do coração devido ao acúmulo 
de sangue no saco pericárdico, proveniente do 
próprio coração, dos grandes vasos ou dos vasos 
pericárdicos. Como o saco pericárdico é uma 
estrutura fibrosa fixa, um pequeno volume de 
líquido pode restringir e impedir o enchimento 
cardíaco. O diagnóstico é baseado na presença 
da Tríade de Beck (elevação da pressão venosa - 
ingurgitamento jugular-, queda da pressão arterial 
e abafamento de bulhas cardíacas), além de pulso 
paradoxal, sinal de Kussmaul (aumento da 
pressão venosa na inspiração durante respiração espontânea). O tratamento emergencial 
inicial deve ser feito com pericardiocentese sub-xifoidiana. 
 
 
 
 
 
 
5. CHOQUE 
Mariane Christina Savio 
 
Choque hipovolêmico é uma anormalidade do sistema circulatório que resulta em 
perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas. É causado por perdas sanguíneas, 
sangramentos internos ou externos e constitui a principal forma de choque no paciente 
traumatizado. Sendo assim, todo paciente politraumatizado em choque, até que se prove o 
contrário, é considerado em choque hipovolêmico. 
Hemorragia é também a principal causa de morte evitável após o trauma. Por isso, no 
atendimento inicial, é responsabilidade do médico reconhecer o estado de choque e iniciar o 
tratamento simultaneamente ao diagnóstico. A resposta ao tratamento inicial, os achados dos 
exames primário e secundário fornecerão informações para determinar a etiologia do choque. 
Outros tipos de choque que podem ocorrer no trauma são: cardiogênico, obstrutivo, 
neurogênico e séptico. 
 
Outros tipos de choque que podem ocorrer no trauma: 
Choque cardiogênico: pode ocorrer por contusão cardíaca em traumas frontais, nos casos de 
tamponamento cardíaco, dissecções de aorta, tromboembolismo pulmonar e doença isquêmica 
cardíaca (infarto associado ao trauma). A conduta deve 
ser monitorização com ECG contínuo para verificar 
arritmias, monitorização precoce da pressão venosa 
central - PVC (orienta reposição volêmica), 
ecocardiografia (pode diagnosticar tamponamento e 
ruptura de válvulas) e pericardiocentese de alívio nos 
casos de tamponamento cardíaco (manobra de alívio, a 
definitiva é uma toracotomia). O “FAST” pode ser usado 
na sala de emergência para identificar líquido no 
pericárdio. 
 
Obstrutivo: causado por pneumotórax hipertensivo, 
que é aquele que impede o retorno venoso por 
comprimir estruturas mediastinais. O pneumotórax hipertensivo advém de um mecanismo 
valvular, que permite a entrada de ar no espaço pleural e não permite sua saída. Assim, o pulmão 
ipsilateral colaba e há desvio do mediastino para o lado oposto. Clinicamente, veremos redução 
do MV, timpanismo à percussão do lado afetado, possível presença de enfisema subcutâneo, 
desvio da traquéia, além da clínica de choque. É uma emergência cirúrgica, que deve ser 
imediatamente tratada com inserção de abocath no 2ºEIC para descompressão torácica (é uma 
manobra de alívio, a definitiva é uma toracostomia, drenagem de tórax fechada). 
 
Neurogênico: decorrente de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula. Deve-se 
suspeitar nos casos de TCE isolado com clínica de choque, pois uma lesão intracraniana isolada 
não tem como causar choque hipovolêmico. Ocorre por perda do tônus vagal, ou seja, uma plegia 
vascular por lesão simpática. Há uma vasodilatação e hipovolemia relativa. Portanto o doente 
fica hipotenso, mas com pele quente, pois não ocorre vasoconstrição cutânea (no hemorrágico a 
pele fica fria). Pode ou não ocorrer taquicardia e esse doente não responde à reposição volêmica. 
Deve-se monitorar a PVC, que auxilia no reestabelecimento da perfusão orgânica. 
 
Séptico: trata-se de um tipo de choque infrequente no atendimento inicial do politrauma, mas 
deve ser considerado em pacientes com traumas penetrantes que demoraram muito para chegar 
à sala de emergência. Gera a mesma clínica de um choque hipovolêmico devido à vasodilatação 
periférica e central. A febre pode estar ausente, dificultando o diagnóstico. 
 
O diagnóstico diferencial entre choque hemorrágico e não hemorrágico será feito a partir 
de uma história clínica, exame físico e exames complementares. Além disso, a resposta à 
reposição volêmica pode dar pistas sobre a etiologia. E mesmo que haja suspeita de que o 
choque não seja hipovolêmico, deve iniciar repondo volemia (lembrando que a maioria dos 
choques não-hemorrágicos respondem parcial ou transitoriamente à reposição volêmica). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiologia cardíaca básica 
O débito cardíaco é o volume de sangue bombeado pelo coração por minuto. 
DC = FC x Volume Sistólico 
O volume sistólico, por sua vez, está 
diretamente relacionado à pré-carga, 
contratilidade miocárdica e pós-carga. Ou 
seja, quanto sangue chega ao coração, 
quanto o coração consegue bombear e a 
resistência vascular periférica. 
Na perda sanguínea reduz-se o débito 
cardíaco, pois cai o volume sistólico 
(menos sangue circulante, menos pré- 
carga). 
 
 
Perda sanguínea 
Em um estado de hipovolemia, o 
organismo tenta realizar uma compensação, preservando os órgãos essenciais do nosso corpo. 
Portanto, ocorre uma ativação dos sistemas nervoso simpático e parassimpático levando à 
vasoconstrição da pele, músculos lisos e trato gastrointestinal (esplâncnica) e 
preservação do fluxo em rins, coração e cérebro. 
A frequência cardíaca também aumenta na tentativa de manter o débito cardíaco (pela 
fórmula, há menos volume sistólico, então teremos que aumentar a FC para tentar manter o DC). 
Ocorre liberação de catecolaminas endógenas que aumentam a resistência vascular 
periférica. Isso gera uma maior pressão diastólica e redução da pressão de pulso (que é a 
diferença entre pressão arterial sistótila e diastólica). Histamina, bradicinina, beta-endorfinas, 
citocinas e outros hormônios com propriedades vasoativas são liberados e geram alterações na 
permeabilidade vascular e na microcirculação. 
Em nível celular, passa a ocorrer metabolismo anaeróbio, que forma ácido lático e 
predispõe à acidose metabólica. A hipóxia celular gera lesão progressiva, edema tecidual e 
morte. Esse processo é combatido pela administração de soluções eletrolíticas isotônicas. 
 
 
Reconhecendo os sinais de choque: 
O atendimento deve sempre respeitar a sequência ABCDE. Com A e B controlados, no 
C avaliaremos sinais de choque. O primeiro passo é reconhecer o choque pelos sinais clínicos. 
São eles: 
• Taquicardia, vasoconstrição cutânea: são os sinais mais precoces de choque. O 
doente se apresenta frio e taquicárdico. Considera-se taquicardia uma frequência 
cardíaca superior a 160 no lactente, a 140 na criança em idade pré-escolar, a 120 até a 
puberdade e acima de 100 no adulto. 
• Taquipnéia 
• Queda da pressão de pulso. 
• Alteração da pressão sistólica (PAS): ocorre apenas quando ocorre perda igual ou 
superior a 30% da volemia, devido aos mecanismos de compensação do sistema 
circulatório. Confiar exclusivamente na pressão sistólica resulta em reconhecimento 
tardio do estado de choque. 
• Enchimento capilar deficiente: deve ser avaliado nas extremidades, que devem voltar à 
coloração normal no máximo 2 segundos após a sua compressão. 
• Alteração do nível de consciência: é avaliado no D do ATLS e no choque não implica 
necessariamente em lesão intracraniana, podendo refletir apenas perfusão inadequada 
do cérebro. 
O exame clínico do abdome e a verificação da estabilidade da pelve entram no C do ATLS, 
pois podem indicar fontes ocultas de sangramento em um paciente em choque. 
 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO: pacientes idosos, usuários de beta-bloqueadores, atletas, gestantes,pacientes 
hipotérmicos e usuários de marca-passo podem não ter taquicardia, mascarando o choque (pois 
tem reduzida capacidade em aumentar sua FC). 
 
O volume globular (VG) e a concentração de hemoglobina (Hb) não são confiáveis para 
diagnosticar choque ou estimar a perda sanguínea aguda, pois demoram a se alterar. Os 
parâmetros utilizados para diagnosticar o choque devem ser clínicos. 
 
Medidas auxiliares à avaliação primária: 
No atendimento inicial ao paciente politraumatizado, devem ser usadas medidas auxiliares, que 
serão: 
• Acesso EV: deve ser obtido rapidamente, com a inserção de dois cateteres intravenosos 
periféricos abocath 14 ou 16, preferencialmente em veias do antebraço ou antecubitais 
(veia cefálica). O objetivo desses cateteres será infundir líquidos para repor a volemia. 
Pela lei de Poiseuille sabemos que a velocidade do fluxo é maior quando o comprimento 
do cateter é menor e o diâmetro maior, por isso queremos um cateter curto e calibroso, 
que infunde muito volume rapidamente. 
 
 
• Amostras de sangue: devem ser obtidas assim que tenha sido obtido o acesso venoso. 
Os exames a serem solicitados são a tipagem sanguínea e a prova cruzada e teste de 
gravidez para mulheres entre 10 e 50 anos (beta-HCG). 
• Sonda nasogástrica: permite a descompressão gástrica, que ocorre devido ao ar 
engolido. A distensão gástrica pode causar hipotensão, arritmias cardíacas e até 
bradicardia pelo estímulo vagal. Além disso, acarreta risco de aspiração e dificulta o 
tratamento do choque. 
• Sonda vesical: essencial no paciente com sinais de choque, pois permite monitorar a 
reposição volêmica (fornece uma estimativa fiel da perfusão renal) e ainda avalia a 
presença de hematúria. Não deve ser utilizada em caso de suspeita de lesão de uretra. 
• Monitorização cardíaca e oximetria de pulso. 
 
Classificação do choque 
A classificação do choque a partir de parâmetros clínicos permite estimar a perda 
sanguínea. A classificação também é útil para determinar o tipo de reposição volêmica a ser feita 
inicialmente. Entretanto, a reposição volêmica subsequente deve ser mais orientada pela 
resposta individual ao tratamento inicial do que simplesmente pela classificação. 
Para cálculo da porcentagem da volemia perdida, é útil saber que a volemia corresponde 
a aproximadamente 7% do peso ideal de um adulto (não do peso real, no caso de obesos) e 8-
9% do peso de crianças. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Classe I Classe II Classe III Classe IV 
Perda sanguínea Até 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml 
% de volume 
sanguíneo 
perdida 
Até 15% 15-30% 30-40% >40% 
FC <100 100-120 120-140 >140 
PA Normal Normal Diminuída Diminuída 
Pressão de pulso Normal Diminuída Diminuída Diminuída 
FR 14-20 20-30 30-40 >35 
Diurese >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml Desprezível 
Estado mental Levemente 
ansioso/Normal 
Moderadamente 
ansioso 
Ansioso, 
confuso 
Confuso, letárgico 
Reposição 
volêmica 
Cristalóide Cristalóide Cristalóide e 
sangue* 
Cristalóide e 
sangue 
necessariamente 
 
*No choque classe III a decisão de transfusão sanguínea vai se basear na resposta à reposição 
líquida inicial e no estado de perfusão e oxigenação tecidual. A tendência atual é indicar 
hemotransfusão mais precocemente. 
 
Outra forma de estimar perdas sanguíneas em um paciente politraumatizado é avaliando 
as lesões presentes e considerando perdas de sangue na forma de hematomas. Por exemplo: 
• Fratura fechada de úmero/tíbia – pode sangrar até 750ml 
• Fratura fechada de fêmur – pode sangrar até 1500ml 
• Fraturas de pelve – podem sangrar toda a volemia para o retroperitôneo. 
 
É importante lembrar que o edema das partes moles traumatizadas também gera perda 
adicional de líquido, depletando ainda mais o volume intravascular. 
 
Manejo do paciente em choque 
Após o diagnóstico do estado de choque pelos sinais clínicos, teremos duas prioridades: 
parar o sangramento e repor a volemia. Essas medidas serão realizadas dentro do C do ATLS. 
Devemos primeiramente atentar para a etiologia do choque, ou seja, identificar a fonte 
do sangramento. A prioridade deve ser parar o sangramento. O paciente deve ser completamente 
exposto e qualquer ferimento externo deve ser imediatamente comprimido (os torniquetes nunca 
deve ser utilizados). Deve-se procurar, além de sangramentos externos, hemorragias ocultas em 
tórax, pelve, abdome e membros (especialmente na coxa). Se houver instabilidade na pelve, ela 
deve ser estabilizada utilizando um lençol apertado em torno do quadril (reduz a perda volêmica 
até a fixação cirúrgica). Se necessário, lançar mão de ferramentas diagnósticas como o FAST, 
LPD, RX e TAC ou exploração cirúrgica imediata (dependendo das condições clínicas). 
A reposição volêmica deve ser iniciada imediatamente como se o doente estivesse hipovolêmico, 
visando restaurar a perfusão orgânica. É hora de instalar os 2 acessos venosos calibrosos 
Abbocath 14 ou 16 infundindo Ringer Lactato. No manejo do paciente, é importantíssima a 
prevenção da hipotermia (estado que agrava o quadro de choque). Todos os fluidos infundidos 
devem ser aquecidos a 39ºC. 
 
 
 
 
 
 
 
Resposta à reposição volêmica: 
A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a terapêutica 
subseqüente. Para essa avaliação, precisamos entender que hemodinamicamente estável é 
diferente de hemodinamicamente normal. O doente estável persiste com o quadro prévio (se 
permanecer estável em choque, então a reposição volêmica não está efetiva!), enquanto o 
doente hemodinamicamente normal é aquele que não tem sinais de perfusão orgânica 
inadequada, está com sinais vitais normais. Queremos que nosso paciente fique normal, não 
estável! 
Neste contexto deve-se monitorar fluidoterapia com controle dos dados vitais, débito 
urinário (o principal parâmetro, pois reflete com fidelidade a perfusão renal), nível de consciência 
(escala de coma de Glasgow) e perfusão periférica. Além disso, oximetria de pulso e cateter de 
Swan-Ganz (afere a pressão venosa central – reflete a função das câmaras cardíacas direitas e 
deve ser instalado em casos complexos, pois gera riscos ao paciente) também são úteis na 
monitorização. 
 
Débito urinário: A reposição será considerada efetiva se o débito urinário for de: 
• ADULTO – 50 ml/h ou (0,5ml/kg/h) 
• CRIANÇA – 1ml/kg/h 
• BEBÊ - 2ml/kg/h 
Débito urinário insuficiente indica ressuscitação inadequada. 
 
Equilíbrio ácido-básico: o paciente em choque apresenta inicialmente alcalose respiratória pela 
taquipnéia, seguida acidose metabólica (pela produção de ácido lático pelo metabolismo 
anaeróbio). A persistência de acidose indica reposição volêmica inadequada ou perdas 
sanguíneas continuadas. Na gasometria teremos: déficit de bases e lactato elevado. O 
tratamento é a correção da hipovolemia repondo perdas e parando o sangramento. 
Deve-se atentar que o paciente hemodiluído e politransfundido terá mais acidose. 
 
Classificação da resposta volêmica: 
A reposta à reposição pode ser dividida em 3 categorias 
• Resposta rápida/mantida: os sinais vitais voltam ao normal com a reposição de fluidos, 
indicando que houve perda sanguínea <20% da volemia. Deve continuar monitorando o 
doente, mas é baixa a necessidade de mais cristaloides ou de sangue. Mesmo assim o 
sangue com tipagem e prova cruzada (esta última demora 1 hora) deve estar disponível. 
Ainda é considerada possível a necessidade de cirurgia. 
• Resposta transitória: há melhora transitória dos sinais vitais, mas há recidiva de 
hipotensão e taquicardia. Indica que houve perda de 20-40% da volemia. A conduta é 
continuar fluidos e iniciar transfusão de sangue tipo-específico (tipagem sanguínea 
demora em torno de 10 minutos no laboratório). É provável a necessidade de cirurgia. 
• Resposta mínima: não há melhorados sinais vitais com a reposição, indicando 
hemorragia exsanguinante (>40% de perda volêmica). Há necessidade de intervenção 
definitiva imediata (ou seja, que controle a hemorragia), infusão de mais cristaloides e 
sangue (sem tipagem, utiliza-se O- para mulheres em idade fértil e O+ para os demais). 
Nestes casos, deve também ser realizado diagnóstico diferencial com outros tipos de 
choque. 
 
 
 Resposta rápida Resposta 
transitória 
Resposta mínima 
Sinais vitais Retorno ao normal Melhora transitória Sem melhora 
Perda sanguínea Mínima – 10-20% Moderada– 20 – 40% Grave - >40% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Necessidade de 
mais cristaloides 
Baixa Alta Alta 
Necessidade de 
sangue 
Baixa Moderada ou alta Imediata 
Preparo do sangue Tipado e com prova 
cruzada 
Tipo-específico Liberado em caráter 
de emergência 
Necessidade de 
cirurgia 
Possível Provável Muito provável 
Presença precoce 
do cirurgião 
Sim Sim Sim 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR 
Guilherme Damaceno Pereira 
 
A reanimação cardiopulmonar consiste de medidas para identificar o paciente em 
parada cardiorrespiratória (PCR) e reestabelecer a vida e consciência. O primeiro passo é a 
 
 
 
 
 
 
identificação das primeiras manifestações de PCR no paciente. O operador deve perguntar sobre 
a capacidade de resposta da vítima, se a vítima está respirando e se a respiração está normal, 
para diferenciar a vítima que está com “gasp” agônico (necessita de RCP) daquela que respira 
normalmente. A RCP é indicada quando a vítima não estiver respirando ou com respiração 
anormal. Logo, é de suma importância a rápida verificação do padrão respiratório para saber se 
há uma PCR, para que o serviço de emergência/urgência seja acionado e para que o desfibrilador 
(DAE/DEA) seja levado para o local onde está a vítima. 
 
A RCP pode ser resumida em 8 passos: 
1. Determinar a inconsciência da vítima 
- tocando nos ombros 
- chamando a vítima (“Você está bem?”) 
- chamar ajuda (SAMU 192) 
- ficar ao lado da vítima 
 
2. Verificar se a vítima respira 
- se não respira ou respiração ineficaz à considera parada cardíaca 
- SAMU 192 
- procurar por desfibrilador (DAE/DEA) 
 
3. Posicionar a vítima 
- evitar dano à coluna cervical (se suspeita de trauma) 
- colocar vítima em decúbito dorsal em superfície dura 
 
4. Detectar pulso 
- palpar o pulso carotídeo (o coração está batendo?) 
- em até 10 segundos decidir se há pulso ou não 
 
5. Compressão torácica externa 
- 100 compressões/min 
- movimentos com força e rapidez 
- interromper por no máximo 10 segundos 
 
6. Desfibrilação com DEA 
- buscar DEA (se em local próximo) 
- ligar e colocar eletrodos 
- retomar compressões após choque 
- ritmos chocáveis (FV/TVSP) 
- checar ritmo e repetir a cada 2 minutos 
 
7. Abrir as vias aéreas 
- extensão do pescoço 
- elevação do mento 
- levantamento da mandíbula (se suspeita de trauma) 
 
8. Respiração artificial 
- 2 ventilações para ver tórax da vítima elevar 
- cada ventilação em 1 segundo 
 
Enquanto o desfibrilador não chega ou caso não esteja disponível no local, a reanimação deve 
iniciar o mais rápido possível. A American Heart Association (AHA) criou um algoritmo para 
facilitar o manejo desses pacientes. Ele consiste em C-A-B. 
• C = compressão torácica externa 
• A = abertura das vias aéreas 
• B = respiração artificial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPRESSÃO TORÁCICA 
 
Essas três medidas estão organizadas em ordem de prioridade. Portanto, inicia-se a RCP 
com as compressões torácicas. Elas devem ser feitas com força e rapidez, com uma frequência 
mínima de 100 compressões por minuto. Deve ser permitido o retorno total da parede torácica 
entre as compressões, minimizar interrupções entre as compressões e alternar as pessoas que 
aplicam a RCP a cada dois minutos. Interrupções podem ocorrer por no máximo 10 segundos, 
para verificar pulso ou desfibrilar. 
Crianças e adultos possuem manejos diferentes em certos pontos da compressão. 
 
Compressão torácica no adulto 
O paciente deve estar em posição supina sobre uma superfície firme. A compressão 
deve ser realizada com a região hipotênar de uma das mãos a aproximadamente dois dedos 
acima do processo xifoide, com os braços estendidos projetando o peso do corpo sobre a mão 
através de movimentos de flexão do quadril. A pressão deve ser suficiente para abaixar o esterno 
no mínimo em 2 polegadas (5 centímetros) em movimentos rítmicos e suaves, nos quais o tempo 
de compressão deverá ser igual ao de descompressão. A frequência deve ser de pelo menos 
100/min. 
 
Compressão torácica no lactente e na criança 
No lactente como o coração está mais alto que no adulto, a compressão deve ser 
realizada no cruzamento entre a linha mamilar e o esterno da criança, utilizando de 2 a 3 polpas 
digitais de uma única mão. A profundidade deve ser no mínimo de 1/3 do diâmetro AP do tórax, 
ou cerca de ½ polegada (4 centímetros). 
Na criança a massagem deve ser realizada com apenas uma das mãos. O esterno deve ser 
comprimido por 1/3 do diâmetro AP do tórax, ou 2 polegadas (5 centímetros). 
 
Abertura das vias aéreas 
A via aérea deve ser aberta com inclinação da cabeça associada à elevação do mento. 
Se houver suspeita de trauma em região em cervical, realizar anteriorização da mandíbula. 
 
 
 
 
RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL 
 
 
 
 
 
 
Após a abertura das vias aéreas, deve-se dar início à respiração artificial. A relação 
compressão ventilação-ventilação deve ser na proporção de 30 compressões para cada 2 
ventilações (30:2) até a colocação de via aérea avançada. 
 
Respiração artificial no adulto 
Obtida a abertura da via aérea, deve ser feito o pinçamento das asas do nariz e 
posteriormente duas insuflações seguidas (chamadas “ventilações de resgate”, que expandem 
os pulmões). Após esse procedimento, passa-se a realizar movimentos de inspiração. Cada 
movimento deve durar 1 segundo. Cuidar com ventilações rápidas, já que podem fazer distensão 
gástrica. Também evitar ventilações superpostas. 
 
Para verificar eficiência da respiração deve-se observar: 
• Elevação e abaixamento do tórax 
• Sentir na sua própria via aérea a resistência e elasticidade dos pulmões da vítima 
quando se expandem 
• Ouvir e sentir a exalação do ar na expiração 
Respiração artificial em crianças e lactentes 
Fazer duas insuflações iniciais o suficiente para expandir os pulmões. Usar respirações 
mais curtas que as usadas em adultos. Em recém-natos e crianças pré-escolares pode ser feita 
a respiração boca a boca e nariz. 
 
 
 
 
7. TRAUMA TORÁCICO E DRENO DE TÓRAX 
Ana Cláudia Marchi Barros e Karla Schoen 
 
 
 
 
 
 
 
O trauma torácico é uma importante causa de mortalidade, sendo que muitas destas 
podem ser evitadas com medidas diagnósticas e terapêuticas imediatas. Menos de 10% dos 
traumas contusos e somente 15 a 30% dos penetrantes exigem a realização de toracotomia, a 
maioria dos casos necessita somente de procedimentos técnicos simples para a resolução do 
quadro. 
O paciente vítima deste tipo de trauma, frequentemente, apresenta alterações 
metabólicas: hipóxia, que ocorre como consequência da alteração na ventilação/perfusão 
pulmonar por lesões diretas no pulmão (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc), por 
alterações pressóricas intratorácicas (pneumotórax aberto, pneumotórax hipertensivo) e por 
hipovolemia; hipercapnia, que decorre de ventilação inadequada e rebaixamento do nível de 
consciência; e também acidose metabólica, que tem como causa a hipoperfusão tecidual 
(choque). 
O atendimento inicial do paciente com trauma em tórax consisteem: 
 
• Avaliação primária 
• Normalização dos sinais vitais 
• Avaliação secundária pormenorizada 
• Tratamento definitivo 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES TORÁCICAS COM RISCO DE MORTE: 
 
O exame do paciente com trauma torácico segue a ordem normal de atendimento ao paciente 
politraumatizado, e os problemas críticos devem ser corrigidos à medida que são identificados. 
As lesões que devem ser tratadas neste momento são: 
 
1) Obstrução de vias aéreas 
 
2) Pneumotórax hipertensivo 
 
3) Pneumotórax aberto 
4) Tórax instável e contusão 
pulmonar 
5) Hemotórax maciço 
6) Tamponamento cardíaco 
 
OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS 
 
Para analisar a permeabilidade da via aérea e o fluxo de ar, deve-se ouvir os 
movimentos do ar do nariz, da boca e dos campos pulmonares, inspecionar a orofaringe à 
procura de corpos estranhos e observar a presença de tiragem intercostal e/ou supraclavicular. 
Grandes traumas de tórax podem ocasionar lesões de laringe, o que pode levar à 
obstrução aguda de vias aéreas, quadro este potencialmente fatal. Lesões traumáticas na parte 
superior do tórax, algumas vezes, ocasionam luxação posterior da cabeça da clavícula, 
causando obstrução de via aérea superior, tal situação deve ser suspeitada quando o paciente 
apresenta estridor ou pela modificação acentuada de sua voz (quando este é capaz de 
verbalizar). O tratamento consiste em reestabelecer a permeabilidade da via aérea, através da 
intubação orotraqueal ou, quando esta não é possível de imediato por compressão importante 
da traquéia, redução incruenta da luxação que está ocasionando o quadro obstrutivo. 
Para a avaliação da ventilação, deve-se expor completamente pescoço e tórax do 
paciente para que se avalie a respiração, as veias do pescoço e a posição da traquéia. Os 
movimentos respiratórios e a ventilação devem ser avaliados por observação, palpação e 
ausculta. Alterações no padrão respiratório como aumento da frequência e superficialidade são 
evidências de lesões torácicas ou de hipóxia. A cianose é um sinal tardio, portanto, não é um 
bom parâmetro a ser seguido no exame imediato do paciente. 
 
 
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO 
 
 
 
 
 
 
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando existe um vazamento de ar, por 
mecanismo de “válvula unidirecional”, para o espaço pleural, tanto do pulmão como da parede 
torácica. O ar entra, mas não consegue sair, aumentando cada vez mais a pressão 
intratorácica. Assim, o pulmão do lado acometido acaba colapsando e o mediastino é 
deslocado para o lado oposto, o que diminui o retorno venoso e comprime o pulmão 
contralateral. 
A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com 
pressão positiva em pacientes com lesão de pleura visceral. Além disso, pode ocorrer: como 
complicação de um pneumotórax simples decorrente de lesão torácica no qual não ocorreu o 
fechamento da lesão do parênquima pulmonar; após tentativas mal direcionadas de obtenção 
de acesso venoso central; em conseqüência de lesões traumáticas de parede torácica ou 
fraturas com grande desvio da coluna torácica. 
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e seu tratamento deve ser 
imediato, não se deve esperar a confirmação radiológica. Os sinais clínicos são dor torácica, 
dispnéia importante, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia, ausência unilateral de 
murmúrio vesicular, distensão das veias do pescoço e cianose como manifestação tardia. 
O pneumotórax hipertensivo pode ser confundido com o tamponamento cardíaco pela 
semelhança entre os quadros clínicos. Para diferenciá-los há o hipertimpanismo à percussão 
e a ausência do murmúrio vesicular no hemitórax afetado, presentes no pneumotórax 
hipertensivo. 
O tratamento é a descompressão imediata por meio da inserção de uma agulha de 
grosso calibre no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular do hemitórax afetado 
(toracocentese com agulha). Tal manobra transforma o pneumotórax hipertensivo em 
pneumotórax simples. O tratamento definitivo geralmente consiste apenas na inserção de um 
dreno de tórax. 
 
Fonte: http://nonaenfermaria.blogspot.com/2009_05_01_archive.html 
 
PNEUMOTÓRAX ABERTO (FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA) 
 
Ferimentos penetrantes em tórax, principalmente aqueles em que o calibre da ferida é 
de aproximadamente dois terços do calibre da traquéia, ocasionam um equilíbrio da pressão 
intratorácica com a pressão atmosférica, com isto, o ar passa preferencialmente pela lesão na 
parede torácica pois há menor resistência, prejudicando a ventilação efetiva e resultando em 
hipóxia e hipercapnia. 
O tratamento inicial deste tipo de lesão deve ser feito de imediato, com o uso de um 
curativo quadrangular estéril, grande o suficiente, que cubra toda a extensão do ferimento 
fixado por fita adesiva em três dos seus lados. Quando o paciente inspirar o curativo ocluirá 
o ferimento e quando expirar o ar da cavidade pleural sairá pelo lado aberto do curativo fazendo 
assim um mecanismo de válvula unidirecional. O curativo não deve ser ocluído nas 4 pontas, 
pois causará um pneumotórax hipertensivo. Assim que possível, deve ser realizada a 
drenagem de tórax deste paciente inserindo o tubo longe do ferimento, o qual deve ser fechado 
cirurgicamente. 
 
TÓRAX INSTÁVEL 
 
 
 
 
 
 
 
O tórax instável, retalho costal móvel, ocorre quando há múltiplas fraturas de costelas 
(duas ou mais em dois ou mais lugares) e consequente perda da continuidade óssea deste 
segmento com o resto do tórax. As maiores repercussões do tórax instável decorrem da 
contusão pulmonar subjacente. A hipóxia ocorre pela dor associada à lesão do parênquima 
pulmonar e à restrição dos movimentos da caixa torácica. 
Suspeita-se de tórax instável quando o paciente apresenta dificuldade respiratória, 
movimentos torácicos assimétricos e descoordenados e crepitação em costelas. Uma 
radiografia de tórax e uma gasometria arterial podem ajudar no diagnóstico. 
O tratamento inicial consiste em: correção da hipoventilação, administração de 
oxigênio umidificado e reposição volêmica. A terapia definitiva consiste em reexpandir o 
pulmão, garantir uma boa oxigenação, administração de líquido cautelosa para evitar hiper- 
hidratação e analgesia para melhorar a ventilação. O alívio da dor pode ser conseguido 
utilizando-se analgésicos potentes ou vários métodos de administração de anestésicos locais 
que incluem bloqueio intermitente do nervo intercostal, intra e extrapleurais ou anestesia 
peridural. Uma boa analgesia pode evitar a necessidade de intubação. Em alguns casos, no 
entanto, pode ser necessário intubação e ventilação, num primeiro momento, até que se 
complete o diagnóstico de todas as lesões. 
 
HEMOTÓRAX MACIÇO 
 
O hemotórax maciço resulta de um rápido acúmulo de grande quantidade de sangue 
livre, 1500 ml ou mais que 1/3 da volemia do paciente, na cavidade torácica. Os ferimentos 
penetrantes constituem a principal causa de hemotórax maciço pois lesionam vasos sistêmicos 
e/ou hílares. Traumas fechados também podem ser a causa, mas menos comumente. 
Em alguns casos, ao exame inicial do paciente, as veias do pescoço se encontram 
colapsadas decorrente da hipovolemia, porém, se houver um pneumotórax hipertensivo 
concomitante podem estar distendidas. O quadro clínico do hemotórax maciço consiste na 
presença de uma história compatível, presença de choque associado à ausência de 
murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão do hemitórax afetado. 
O tratamento inicial é a reposição volêmica associada à descompressão da cavidade 
torácica através da realização da drenagem de tórax. Quando há disponibilidade no serviço, a 
coleta deste sangue retirado da cavidade pleural pode ser levada a um dispositivo que faça a 
autotransfusão para este paciente. Nos casos em que, imediatamente após a inserção do 
dreno, ocorrer a saídade aproximadamente 1500ml, muito provavelmente este doente 
necessitará de uma toracotomia de urgência. A decisão não é baseada no volume de sangue 
que continua drenando por hora (200ml/h nas primeiras 2 a 4 horas), mas sim no estado 
hemodinâmico do paciente. Os pacientes que tiverem necessidade de transfusões sanguíneas 
consecutivas também possuem indicação de toracotomia de urgência. A coloração do sangue 
que sai pelo dreno de tórax (arterial ou venoso) não é um bom parâmetro para indicar ou não 
a realização da toracotomia. 
Os ferimentos penetrantes anteriores e mediais às linhas dos mamilos ou posteriores 
e mediais às escápulas devem alertar o médico para a eventual necessidade de toracotomia, 
pela possível lesão dos grandes vasos, estruturas hilares e do coração, com risco potencial de 
tamponamento cardíaco. 
 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 
O tamponamento cardíaco é o acúmulo de líquido (no caso do trauma, sangue) dentro 
do saco pericárdico que, por ser de consistência fibrosa inelástica, restringe a atividade 
cardíaca e interfere no enchimento cardíaco. É decorrente, mais comumente, de traumas 
penetrantes, mas também pode ser consequencia de um trauma fechado. 
O paciente com tamponamento cardíaco tem como sinal clínico clássico a Tríade de 
Beck que consiste em: elevação da pressão venosa (ingurgitamento de jugulares), queda da 
pressão arterial e abafamento de bulhas cardíacas. Pulso paradoxal e Sinal de Kussmaul 
(aumento da pressão venosa na inspiração durante a respiração espontânea) também podem 
sugerir tamponamento cardíaco. Os métodos diagnósticos incluem o ecocardiograma, o FAST 
e a janela pericárdica (pericadiotomia após toracotomia de 
 
 
 
 
 
 
emergência). O FAST (Focused assesment sonography in trauma) pode ser útil, quando feito 
por profissional com bom treinamento, para o diagnóstico da presença de líquido no saco 
pericárdico, mas só pode ser feito se não for implicar em atraso na reanimação do paciente. 
Quando não é possível realizar a toracotomia de emergência, a pericardiocentese é 
útil tanto para o diagnóstico quanto para estabilizar temporariamente estes pacientes antes do 
tratamento definitivo no centro cirúrgico. No entanto, ela perde seu valor quando o sangue no 
saco pericárdico estiver coagulado. Nos casos em que há suspeita de tamponamento cardíaco 
não é contraindicação a reposição volêmica, visto que tal medida melhora o débito cardíaco do 
paciente. 
 
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO 
 
A massagem externa convencional em caso de parada cardíaca ou atividade elétrica 
sem pulso não é eficiente em doentes hipovolêmicos. Por isso, nos casos em que o paciente 
é vítima de traumatismo penetrante em tórax, está sem pulso, porém ainda mantém atividade 
elétrica miocárdica (AESP – atividade elétrica sem pulso), deve-se considerar a toracotomia 
na sala de emergência. O acesso usado para tal procedimento é anterior esquerdo. A 
restauração do volume intravascular deve ser continuada e é essencial que se proceda à 
intubação endotraqueal e à ventilação mecânica. 
Não se deve realizar qualquer esforço para a reanimação de pacientes que não 
apresentem nenhum sinal de vida e sem nenhuma atividade elétrica cardíaca. Pacientes 
vítimas de trauma fechado, que chegam sem pulso, mas com atividade elétrica miocárdica não 
são candidatos à toracotomia de reanimação. As manobras terapêuticas que podem ser 
efetuadas durante esse procedimento são: 
 
• Evacuação do sangue no saco pericárdico (causador do tamponamento cardíaco); 
• Controle de hemorragia intratorácica exsanguinante; 
• Massagem cardíaca aberta; 
• Clampeamento da aorta descendente para controle de sangramentos baixos. 
 
Raramente a toracorotomia na sala de emergência é eficiente em pacientes que sofreram 
trauma contuso e parada cardíaca. 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 
 
Após a avaliação primária e realização das medidas necessárias para o tratamento 
das lesões previamente descritas ou de outras que impliquem em risco imediato para a vida, 
deve-se iniciar a avaliação secundária do paciente vítima de trauma torácico. 
A avaliação secundária inclui: exame físico adicional mais completo, radiografia de 
tórax antero-posterior (AP), gasometria arterial, oximetria de pulso e eletrocardiograma. Neste 
momento do atendimento ao paciente com trauma de tórax, deve-se ficar atento para lesões 
que frequentemente não são óbvias ao exame físico no exame primário, o diagnóstico requer 
alto índice de suspeita e a utilização de exames complementares. São elas: 
 
1. Pneumotórax simples 
2. Hemotórax 
3. Contusão pulmonar 
4. Lesões da árvore 
traqueobrônquica 
5. Traumatismo cardíaco contuso 
6. Ruptura traumática da aorta 
7. Lesão traumática do diafragma 
8. Ruptura esofágica no 
traumatismo fechado 
 
 
Pneumotórax simples 
 
O pneumotórax simples resulta do acúmulo de ar entre a pleura visceral e parietal, isso 
faz com que a adesão entre as pleuras visceral e parietal deixe de existir, permitindo o colapso 
pulmonar, o que resulta em alterações na ventilação/perfusão. Ele pode ser decorrente tanto 
de trauma fechado quanto penetrante. A laceração pulmonar e a fratura- luxação de coluna 
torácica podem desencadear tal quadro. 
 
 
 
 
 
 
Suspeita-se de pneumotórax quando o paciente possui história condizente, diminuição 
de murmúrio vesicular no lado afetado e hipertimpanismo à percussão. A radiografia de tórax 
AP pode auxiliar no diagnóstico. 
O tratamento é feito com drenagem torácica fechada em selo d’água do lado 
acometido. Feito o dreno, deve-se repetir o exame radiográfico de tórax para confirmar a 
posição do dreno e a reexpansão pulmonar. 
Deve-se sempre estar atento para que um pneumotórax simples não venha a se 
transformar em pneumotórax hipertensivo. Os doentes que necessitem de transporte e os que 
necessitam ser submetidos à anestesia geral ou ventilação com pressão positiva devem ser 
drenados previamente, pelo risco que apresentam de ocorrer esta transformação do quadro. 
 
Hemotórax 
 
O acúmulo de sangue na cavidade pleural (menos de 1500ml) pode ser causado por 
laceração pulmonar, ruptura de vaso intercostal ou ruptura da artéria mamária interna, os 
mecanismos podem ser tanto contuso quanto penetrante. As fraturas/luxações de coluna 
torácica também podem levar a hemotórax. 
Normalmente, esse tipo de sangramento tende a ser autolimitado e não necessita de 
tratamento cirúrgico, porém quando este é visível na radiografia de tórax deve ser tratado com 
drenagem torácica. Este dreno além de remover o sangue retido no espaço pleural e diminuir 
o risco de formação de coágulos, também serve para monitorar a hemorragia torácica. A 
exploração cirúrgica deve ser considerada sempre que a drenagem inicial for maior que 1500 
ml de sangue, ocorra drenagem de mais de 200 ml/hora durante 2 a 4 horas ou quando se 
torne necessária a transfusão contínua de sangue. Deve-se atentar que um hemotórax simples, 
se não for evacuado adequadamente, pode se transformar em um hemotórax coagulado e 
retido resultando em encarceramento pulmonar ou, se infectado, em empiema. 
 
Contusão Pulmonar 
 
Dentre as lesões torácicas potencialmente letais, esta é a mais comum. Em jovens 
com as costelas completamente ossificadas, pode ocorrer contusão pulmonar sem fratura de 
costelas ou tórax instável. 
A insuficiência respiratória pode ocorrer progressivamente, por isso os doentes com 
contusão pulmonar apresentando hipóxia significativa (SaO2 <90% ou PaO2<65mmHg) ou 
com comorbidades associadas (DPOC, insuficiência renal, etc.) devem ser intubados e 
ventilados já na primeira hora após o trauma. Todos os doentes com este tipo de injúria devem 
ser monitorados com oximetria de pulso, gasometria arterial e eletrocardiograma. 
 
Lesão da árvore traqueobrônquica 
 
É a lesão