Avaliação e Tratamento do doente

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Procedimentos em Medicina
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A avaliação é a base do tratamento de um doente, a partir dela são tomadas todas as decisões do tratamento e do transporte. O primeiro objetivo na avaliação é determinar a atual condição do paciente. Quando são identificadas condições que colocam a vida em risco, iniciam-se a intervenção e a reanimação em caráter de urgência. Se a condição do doente permitir, será realizada a avaliação secundária para identificar lesões que não colocam a vida ou um membro do doente em risco. Frequentemente, essa avaliação secundária ocorre durante o transporte do doente.AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DO DOENTE
Todas essas etapas são realizadas de forma rápida e eficiente com o objetivo de minimizar o tempo gasto na cena. Os doentes em estado grave não devem permanecer na cena para tratamento além do tempo necessário para estabiliza-los para o transporte, a menos que estejam presos em ferragens ou que haja outras complicações que impeçam o início do transporte.
As principais preocupações na avaliação e tratamento iniciais do doente traumatizado são: via aérea, oxigenação, ventilação, controle da hemorragia, perfusão e função neurológica. Essa sequência protege a capacidade do organismo de ser oxigenado e a habilidade das hemácias de distribuir oxigênio aos tecidos. O controle da hemorragia, que é temporário na cena, mas definitivo no centro cirúrgico, depende do transporte rápido feito pelos socorristas.
A “Hora de Ouro”
A avaliação e o tratamento rápidos e eficientes do doente são o objetivo final. Sempre que possível, o tempo na cena não deve exceder 10 minutos, ou seja, quanto menor, melhor. Quanto mais tempo o doente for mantido na cena, maior será a probabilidade de perda sanguínea e morte.
ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES
Há três prioridades imediatas ao chegar na cena, são elas:
Avaliação da cena
Os socorristas devem reconhecer a existência de incidentes com múltiplas vítimas, em que a prioridade muda: em vez de destinar todos os recursos aos doentes mais graves, deve-se dirigi-los para o salvamento do maior número possível de doentes (fazer o melhor para o maior número de pessoas). TRIAGEM
A atenção se volta para a avaliação de cada doente, em que devemos enfatizar a seguinte sequência:
Condições que possam resultar em perda da vida;
Condições que possam resultar em perda de um membro;
Todas as outras condições que não coloquem em risco a vida ou um membro.
Dependendo da gravidade da lesão, do número de doentes feridos e da proximidade do hospital, as condições que não colocam em perigo a vida ou um membro não são abordadas.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
No doente traumatizado multissistêmico grave, a prioridade do tratamento é a identificação e o tratamento rápidos das condições que colocam a vida em risco. A ênfase está na rápida avaliação, no início da reanimação e no transporte para um hospital apropriado.
A causa mais comum de lesões que ameaçam a vida é a falta de oxigenação adequada aos tecidos, conduzindo a um metabolismo anaeróbico (produção de energia sem oxigênio). Essa produção de energia diminuída que ocorre com o metabolismo anaeróbico é o que chamamos de CHOQUE. Para um metabolismo normal, precisamos de: 
Quantidade adequada e disponíveis de glóbulos vermelhos;
Oxigenação dos glóbulos vermelhos nos pulmões;
Fornecimento de glóbulos vermelhos para as células teciduais por todo o corpo;
Oferta de oxigênio para essas células.
Impressão geral
A avaliação primaria começa com uma visão geral simultânea da condição dos sistemas respiratório, circulatório e neurológico do doente para identificar problemas externos significativos óbvios relacionados à oxigenação, circulação, hemorragia.
Durante a abordagem inicial, o socorrista observa se o doente está respirando de maneira eficaz, se está consciente ou irresponsivo, se consegue sustentar-se e se apresenta movimentação espontânea.
Via aérea permeável
Se o doente for incapaz de fornecer uma resposta ou aparentar angustia, deve-se iniciar a avaliação primária detalhada para identificar os problemas com risco à sua vida, estabelecendo se ele está na iminência ou se já se encontra numa condição grave.
Independente do tipo de doente, a abordagem da avaliação será a mesma. Todos os doentes, incluindo idosos, crianças ou gestantes, são avaliados de maneira similar.
Embora as etapas dessa avaliação estejam organizadas de forma sequencial, muitas delas podem e devem ser realizadas simultaneamente. Os seus componentes estão listados em ordem de prioridade para o tratamento ideal do doente:
Tratamento da via aérea e estabilização da coluna cervical;
Ventilação;
Circulação e hemorragia;
Disfunção neurológica;
Exposição/ambiente.
*X-ABCDE
ETAPA A
Via aérea é rapidamente examinada para garantir que esteja permeável (aberta e limpa) e que não haja perigo de obstrução. Se a via aérea estiver comprometida, esta deverá ser aberta, inicialmente por métodos manuais (elevação do mento ou tração da mandíbula em doentes traumatizados) e a remoção de sangue, substancias orgânicas e corpos estranhos deve ser realizada, conforme necessário. Ocasionalmente, quando há equipamento e tempo disponíveis, o tratamento pode progredir para meios mecânicos (cânula oro ou nasofaríngea, dispositivos supraglóticos e IOT ou métodos transtraqueais).
Estabilização da coluna cervical existe a suspeita de que todo doente traumatizado com mecanismo de lesão contundente significativo apresenta lesão medular até que esta seja definitivamente descartada. Um movimento excessivo em qualquer direção pode produzir ou agravar o dano neurológico em decorrência da compressão óssea da medula espinal na presença de fratura da coluna vertebral. A solução é garantir que a cabeça e o pescoço do doente sejam manualmente mantidos em posição neutra (estabilizados) durante todo o processo de avaliação, especialmente na abertura de via aérea e realização de ventilação necessária.
ETAPA B
O primeiro passo é fornecer eficazmente o oxigênio para os pulmões do doente para ajudar a manter o processo metabólico aeróbico. Uma vez que a via aérea do paciente está permeável, a qualidade e a quantidade da ventilação devem ser avaliadas:
Verificar se o doente esta ventilando;
Caso não esteja, iniciar o procedimento de ventilação assistida com dispositivo de máscara com válvula e balão e suplementação de oxigênio antes de prosseguir com a avaliação;
Verificar se a via aérea esta desobstruída, prosseguindo com ventilação assistida e preparando a inserção de cânula, dispositivo ou até mesmo intubando, para proteger a mecânica da via aérea.
Se o doente estiver ventilando, estimar a adequação da frequência e da profundidade ventilatória. Além de verificar a saturação de oxigênio por meio do oxímetro de pulso e, se necessário, realizar oxigenoterapia.
A frequência ventilatória pode ser dividida em:
Apneia
Lenta (FR < 10 irpm = bradipneia) pode indicar isquemia cerebral, de modo que é necessário auxiliar ou assumir a respiração do paciente por meio do dispositivo de máscara com válvula e balão;
Normal (=eupneia)
Rápida (FR = 20-30 irpm = taquipneia) indica que não há aporte suficiente de oxigênio no tecido corporal;
Anormalmente rápida (FR > 30 irpm = taquipneia severa) indica hipóxia, metabolismo anaeróbico ou ambos, com acidose resultante.
No doente com ventilação anormal, o tórax deve ser exposto, observado e palpado rapidamente. Em seguida, a ausculta dos pulmões identificara sons respiratórios anormais, murmúrios vesiculares reduzidos ou ausentes.
ETAPA C
A oxigenação das hemácias sem que sejam encaminhadas para as células teciduais não traz nenhum benefício para o doente, de modo que a hemorragia externa deve ser identificada e controlada. Nos casos de exsanguinação, deve-se primeiro controla-la, mesmo antes de avaliar a via aérea do doente (X).
Controle da hemorragia
Existem três tipos de hemorragia externa, são eles:
Hemorragia capilar lesão de pequenos capilares localizados abaixo da superfície da pele;
Hemorragia venosa provém de camadas maisprofundas do tecido e é, em geral, controlada mediante uma pressão direta moderada no local. Não é uma ameaça a vida, exceto nos casos de lesão grave ou quando a perda de sangue não é controlada;
Hemorragia arterial laceração de uma artéria, tipo de perda sanguínea mais importante e mais difícil de ser controlada, é caracterizada por sangue na cor vermelho intenso que jorra da ferida. Mesmo que uma ferida superficial, traz risco à vida.
O controle da hemorragia é prioridade, pois cada hemácia é importante. Esse controle se dá por:
Pressão direta aplicar pressão no local da hemorragia, seja por meio de curativo, compressas cirúrgicas;
Torniquetes técnica de último recurso, deve ser utilizada no caso de falha dos curativos compressivos.
Os locais primários de hemorragia interna maciça incluem o tórax, o abdômen, o espaço retroperitoneal e os ossos longos. São causas de difícil controle fora do hospital.
Perfusão
Pode ser verificado o pulso, a cor, a temperatura e a umidade da pele. No que se refere ao pulso, é avaliada a presença, a qualidade e a regularidade. Se um doente inconsciente não apresente pulso carotídeo ou femoral palpável, considera-se que está em parada cardiorrespiratória.
ETAPA D
O exame da função cerebral é uma medida indireta da oxigenação cerebral, cujo objetivo é determinar o nível de consciência do paciente e verificar o potencial para hipóxia. O rebaixamento do NC alerta o socorrista sobre essas possibilidades:
Oxigenação cerebral diminuída (por hipóxia/hipoperfusão);
Lesão do SNC;
Intoxicação por drogas ou álcool;
Distúrbio metabólico (diabetes, convulsão, parada cardíaca).
A pontuação da Escala de Coma de Glasgow é uma ferramenta utilizada para determinar o NC e é preferida em relação à classificação AVDI.
ETAPA E
A etapa inicial no processo de avaliação é remover as roupas do doente traumatizado, pois sua exposição é essencial para identificar todas as lesões. Depois de examinar todo o corpo, porém, o socorrista deve cobri-lo novamente para conservar o calor do corpo, a fim de evitar uma eventual hipotermia, problema grave no seu tratamento;
REANIMAÇÃO
O doente deverá ser rapidamente removido após o início da intervenção limitada na cena e transportado para o hospital mais próximo.
Terapia de reposição volêmica
Permite a restauração do sistema cardiovascular por meio de um volume adequado de perfusão, como normalmente não há sangue disponível no ambiente pré-hospitalar, usa-se solução de Ringer lactato ou solução salina normal. Além do sódio e do cloreto, a solução de ringer lactato contém pequenas quantidades de potássio, cálcio e lactato, além de ser um expansor eficaz de volume. Porém, nenhuma dessas soluções recupera a capacidade do transporte de oxigênio das hemácias perdidas. A hemorragia externa deve ser controlada antes de iniciar a reposição volêmica.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
É a avaliação da cabeça aos pes do doente, sendo realizada apenas após o termino da avaliação primaria com identificação e tratamento de todas as lesões que colocam a vida em risco e inicio da reanimação. O objetivo dessa avaliação é identificar as lesões não encontradas anteriormente, em geral, de menor gravidade. 
Utiliza-se a abordagem “ver, ouvir e sentir” para avaliar a pele e tudo que ela contem. O socorrista identifica as lesões e correlaciona os achados físicos de região em região, iniciando na cabeça, prosseguindo pelo pescoço, toraz e abdômen ate as extremidades e, por fim, terminando com um exame neurológico detalhado.
Sinais Vitais
A qualidade da pulsação e da frequência ventilagtoria e outros componentes da avaliação primaria são continuamente reavaliados e comparados com as descobertas anteriores, já que alterações significativas podem ocorrer de maneira rápida.
O conjunto completo dos SSVV inclui pressão arterial, frequência e qualidade do pulso, frquencia ventilatória (incluindo murmúrios vesiculares), cor e temperatura da pele. Para o traumatizado grave, esse conjunto completo de sinais vitais devem ser avaliados e registrados a cada 3 a 5 minutos, sempre que possível ou sempre que houver alteração clínica.
Histórico SAMPLE / SAMPLA
S – sintomas	
A – alergias
M – medicamentos de uso habitual (prescritos ou não)
P – passado medico e cirúrgico anterior, prenhez
L – líquidos e alimentos ingeridos pela última vez 
E – quais eventos precederam a lesão?
*A – ambiente e eventos relacionados ao trauma