Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Semiologia do Aparelho Gástrico ESÔFAGO Queixas mais comuns: Odinofagia: dor a deglutição, pode levar a disfagia. Pode ser causada por exemplo por inflamação no trato respiratório alto, infecções esofágicas, como em pacientes com AIDS que tem candidíase esofágica. Disfagia: dificuldade para deglutir (engolir). Pode ser da musculatura lisa, e aí o paciente tem a sensação de estar entalado ( as principais causas são obstrução mecânica -causada por câncer-, distúrbio motor -doença de chagas que leva ao megaesôfago, -) ou da musculatura esquelética em que o paciente tem sensação de estar engasgado. Pirose: sensação de queimação retroesternal; é diferente de azia, que é regurgitação ácida Dor esofagiana: dor sem relação com a deglutição Regurgitação: retorno do alimento para cavidade oral após a deglutição sem esforço; é diferente de vômito por não envolver esforço Sialose ou Sialorréia: secreção salivar aumentada Hematêmese: vomitar sangue, geralmente devido à hemorragia digestiva alta, de acordo com ângulo de Treitz localizado na segunda porção do duodeno Melena: são fezes escurecidas devido a presença de sangue digerido; a causa mais comum é por úlcera péptica no estômago Enterorragia: passagem de sangue vivo Hematoquezia: sangue misturado as fezes Divertículo de Zenker Ocorre a formação de uma espécie de saco onde a comida se acumula na lateral do esôfago, o tornando palpável. É a única situação em que o esôfago se torna palpável. DRGE (Doença do refluxo gastro-esofágico) Pode ter diferentes causas, mas na fisiopatologia da doença o que ocorre é que o paciente não tem um esfíncter disfuncional, seu esfíncter apenas se abre em momentos aleatórios, permitindo a passagem de ácido gástrico do estômago para o esôfago. Curiosidade: Após beber muito álcool, ocorre refluxo porque o álcool relaxa o e.e.i. e faz com que ele se abra, por isso o paciente apresenta pirose. Na DRGE, o ácido clorídrico do estômago sobe para o esôfago e “queima a parede” haja vista que seu epitélio é um epitélio escamoso estratificado, diferente do epitélio gástrico que é colunar, próprio pra suportar a acidez. -------Sintomas Típicos: PIROSE (queimação); REGURGITAÇÃO ÁCIDA (azia). Sintomas Atípicos: dor subesternal, broncoespasmo, rouquidão, faringite, pneumonite Sintomas de Alarme: Disfagia, odinofagia, emagrecimento, anemia. (Apenas se seu paciente tem sintomas de alarme junto com os típicos você o encaminha pra endoscopia pra procurar se existe alguma doença associada, DRGE não tem substrato anatomopatológico). Conduta: DRGE simples deve-se medicar com antiácidos (prazol), se o paciente apresentar melhora não é apenas um tratamento, mas também confirma o diagnóstico, haja vista que é somente clínico. -> Quando a doença é recorrente o ácido queima muito o epitélio, que vai sendo gradativamente substituído por um novo epitélio, ou seja, faz metaplasia intestinal. Quando ocorre essa metaplasia é uma piora da DRGE, e chamamos de esôfago de Barret. Esôfago de Barret Se tratado de maneiro adequada com prazol volta ao epitélio original do esôfago, se não tratado de maneira adequada, e permanecer a agressão, a tendência é evoluir pra displasia e neoplasia. Na clínica, o paciente vai apresentar melhora dos sintomas de DRGE, afinal, agora o epitélio metaplasico suporta a acidez, então se deve encaminhar pra endoscopia e se o resultado for esse, será encontrada uma área vermelho-salmão (metaplasia intestinal). Acalasia Acalasia significa ausência de relaxamento, ou seja, ocorre a degeneração do plexo de Auerbach, e falha no relaxamento o e.e.i. Sintomas: Disfagia lenta e progressiva, regurgitação, halitose, broncoaspiração perda de peso. Atenção! O diagnóstico diferencial com CA de esôfago é com endoscopia, que mostra um esôfago muito dilatado, o diferencial de causa se é idiopático ou por Chagas é através de sorologia. Exames Complementares: esôfago baritado ( o paciente toma contraste e então tira-se uma radiografia tornando possível visualizar a área obstruída), endoscopia (nessa você consegue ver o que o paciente tem, se é estenose, se o paciente engoliu um corpo estranho ou uma neoplasia; além de permitir que se faça a biópsia da lesão) Espasmo Esofagiano Agudo (esôfago em saca rolha) Causa uma dor torácica não coronariana e simula IAM, de repente o esôfago contrai e fica com uma confomação em saca rolhas e gera uma dor retroesternal muito forte igual de IAM; trata-se então, com nitrato (isordil) que causa vasodilatãção coronariana e causa então dilatação da musculatura lisa o que alivia a dor. No caso de dúvida, o diagnóstico diferencial pode ser feito pedindo ao paciente para tomar um pouco de água e se for espasmo esofagiano, a água vai regurgitar. Ca de Esôfago (GRAVE) Sintomas: disfagia progressiva (sólidos > líquidos), perda ponderal, rouquidão, anemia, sangramento, dor subesternal mal caracterizada. Diagnóstico: Endoscopia Digestiva Alta, biópsia e histopatológico. É muito grave porque o esôfago não tem serosa, então a neoplasia cresce diretamente na mucosa, o que aumenta as chances de que ela se espalhe. Tilose Palmo Plantar A tilose palmo-plantar é um distúrbio autossômico dominante caracterizado por uma hiperceratose palmo-plantar. Em geral, desenvolve-se na segunda infância e se acentua em áreas de pressão. Existem duas formas familiares de tilose palmo-plantar: a não epidermolítica e a epidermolítica. Os pacientes com tilose palmo-plantar forma epidermolítica apresentam uma chance até 40% maior de desenvolver carcinoma de células escamosas do esôfago. A associação de tilose palmo-plantar com neoplasia esofágica é denominada síndrome de Howel-Evans. Tilose não tem tratamento, e por isso é recomendado ao paciente com tilose, fazer endoscopia todos os anos para monitorar surgimento de neoplasias. EXAME FÍSICO DO ABDOME Método clínico: INSPEÇÃO, AUSCULTA, percussão e palpação. 01.Relembrar a divisão do abdome que pode ser em 9 regiões ( traçando 2 linhas verticais hemiclaviculares, e 2 horizontais passando pelo rebordo costal, e pela crista ilíaca antero- lateral: epigástrio, hipocôndrios, mesogástrio, flancos, hipogástrio, e fossas ilíacas) ou em 4 regiões (quadrante esquerdo inferior e superior, e direito inferior e superior). 02.Observar o tipo de abdome do paciente, se é típico (plano, escavado, globoso, batráquio, avental ou flácido) ou atípico. 03. Inspecionar se há abaulamentos ou retrações localizadas, ou cicatrizes, como: -Cicatriz de Kocher: colecistectomia -Cicatriz de Pfannenstiel: cesariana -Cicatriz de Mc Burney: apendicectomia Isso é importante porque pacientes com cirurgias abdominais prévias (sobretudo apendicite) têm maior chance a desenvolver obstrução intestinal de delgado devido ao trauma durante a cirurgia. A obstrução é chamada de “brida”, é um tipo de aderência. 04. Inspecionar se há ocorrência de peristaltismo visível, estabelecendo seu significado clínico. Uma peristalse muito intensa pode ser sinal de obstrução (o intestino aumenta a peristalse pra tentar vencer a obstrução), ou paciente muito magro. 05. Inspecionar se há circulação colateral, e se houver descrever suas características (PORTA, VCI, VCS, BRAQUIOCEFÁLCA, MISTA). 06. Posicionar adequadamente o paciente para o exame do abdome. 07. Efetuar a ausculta dos ruídos hidroaéreos. -Patinação: muito líquido -Gargarejo: normal -Borborigmo: muito gás -Silêncioso (Íleo metabólico ou piora de obst.) -Luta (sons metálicos, que sinalizam obstrução intestinal. A peristalse fica muito aumentada). Íleo metabólico é uma condição que pode ocorrer após cirurgias abdominais, em que ocorre auscultasilenciosa, porque o intestino para de fazer peristalse, logo, o abdome fica distendido também. Pacientes com sons de luta, peristalse muito aumentada que evoluem com silencio do abdome indicam que há uma obstrução intestinal grave, e que o intestino estava tentando compensar aumentando a peristalse, mas quando silencia é sinal de que ele “ desistiu” e parou. 08. Descrever as características normais de percussão do abdome nas suas diferentes regiões (timpânico ou maciço) 09. Palpação: Na palpação é recomendado que o joelho esteja semiflexionado para que o abdome fique relaxado. - Superficial: Espessura; Continuidade; Tonicidade - Profunda: Visceromegalias; Tumorações 10. Conhecer os mecanismos responsáveis por hipertonia: localizada, generalizada. Exemplo: FID dura, com hipertonia do abdome pode ser apendicite, mas se o abdome estiver todo rígido pode ser uma peritonite generalizada. ESTÔMAGO Gastrite É um diagnóstico endoscópico. Se não há diagnóstico endoscópico, mas a sintomatologia é semelhante chama-se de síndrome dispéptica. Sintomas: náusea, vômito, dor, plenitude pós-prandial. Síndrome Dispéptica Sintomas: dor ou desconforto epigástrico, plenitude, náuseas, vômitos. Ca de estômago Do ponto de vista clínico, o paciente pode apresentar plenitude, pois a luz do estômago vai estar sendo ocupada por uma massa e com isso uma quantidade menor de comida já o satisfaz. Sintomas: dor abdominal, perda Ponderal, vômitos, anemia, ascite, nódulos. Relembrando nódulos importantes: Linfonodo de Virchow- Troisier (linfonodo supraclavicular E) Linfonodo de Irish (linfonodomegalia axilar) Prateleira de Blumer (linfonodomegalia visível através do toque retal) Linfonodo sister Mary Joseph (Carcinoma hepatocelular) INTESTINO Queixas mais comuns: Diarréia, esteatorreia, dor abdominal, distensão abdominal. Diarréia (classificação) -Alta (delgado): aumento de volume, 3 a 5 evacuações/24 h, restos alimentares -Baixa (cólon): diminui volume, 8 a 10 evacuações/24h.Tenesmo, urgência. -Não invasiva: sem muco/ pus/ sangue -Invasiva: com muco/ pus/ sangue -Aguda: se menor que 2 semanas -Crônica: se maior que 4 semanas Apendicite Aguda É a inflamação no apêndice de forma aguda. A etiologia pode ser devido ao acúmulo de alimentos, fezes, corpo estranho. Quando o apêndice começa a distender, ele pode se romper, liberando bactérias, e com isso levar ao quadro de peritonite. Na maioria das vezes, o quadro clínico é anorexia (SINTOMA UNIVERSAL DE APENDICITE), dor em FID, náuseas, vômitos, nos traduz apendicite. O diagnóstico é clínico e não precisa solicitar qualquer exame de imagem. Sintomas: Anorexia, dor, febre,náuseas e vômitos, com- ou sem- massa palpável. Sinais Semiológicos: -Blumberg: Descompressão brusca dolorosa -Rovsing: Dor a compressão da FIE -Lapinsky: Elevou o membro inferior, comprimindo a FID -Obturador: Rotação interna da coxa com esta flexionada -Psoas: Extensão e abdução da coxa direita, deitado sobre o lado esquerdo -Lenander: Termômetro no reto avaliando temperatura retal > 1º C da Tax Diverticulite à Esquerda (“Apendicite a Esquerda”) Sintomas: Febre, dor + “Plastrão” em FIE, obstrução intestinal, fístulas (colo-vesicais, colo- vaginais). VERIFICAR “PLASTRÃO” Isquemia mesentérica aguda Sintomas: Náuseas e vômitos, distensão abdominal, dor abdominal, irritação peritoneal, peristalse inicialmente normal, sangue nas fezes (75-90%), temperatura Retal diminuída Dicas: Dor abdominal súbita, com fonte emboligênica, temperatura retal diminuída, acidose metabólica (o intestino tem “câimbra” então libera ácido lático) É GRAVE! Tem que entrar com trombolítico, ou cirurgia rápido porque se necrosar o intestino delgado o paciente evolui para óbito. Isquemia Mesentérica Crônica Sintoma: dor abdominal pós-prandial, piora quando come, e melhora quando para de comer desaparecimento e recidiva, emagrecimento, evidências de Aterosclerose. PÂNCREAS É um órgão retroperitoneal, então, suas alterações normalmente, provocam dor lombar. A cauda pancreática tem uma relação íntima com o baço; assim, quando há ca de cauda de pâncreas além dessa parte, retira-se também o baço, devido a alta chance de metástase entre as regiões. A cabeça do pâncreas tem uma relação íntima com o duodeno, eles compartilham a mesma vascularização: o tronco celíaco. Logo, se um tumor na cabeça do pâncreas invade os vasos do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior, este tumor é IRRESECÁVEL, e o paciente passa por tratamento paliativo. O colédoco mergulha pela cabeça do pâncreas antes de chegar na papila duodenal; isto é importante saber porque caso ocorra uma inflamação na cabeça do pâncreas, ela vai comprimir o ducto e pode causar icterícia. Uma vesícula cheia de cálculos, pode causar uma obstrução. Um cálculo sai da vesícula, cai no cístico, depois no colédoco e impacta na papila duodenal e aí pode provocar um edema na papila, podendo provocar uma obstrução do canal. A principal causa de pancreatite é a litíase biliar. Ca de pâncreas O tipo mais comum é o adenocarcinoma, o local mais comum é na cabeça do pâncreas, é mais comum em homens, idosos e negros. O grande fator de risco é o tabagismo. Sintoma: Icterícia progressiva 4+/4+. Pancreatite Aguda Principal causa: litíase biliar (primeiro lugar); álcool (segundo lugar). Sintomas: Dor contínua em barra, náuseas e vômitos, icterícia progressiva, peritonite, distensão abdominal. Sinais Semiológicos: -Sinal de Cullen: traduz equimose periumbilical -Sinal de Grey Turner: traduz equimose em flancos Pancreatite Crônica Principal causa: uso de álcool levando à calcificação. Sintomas: Dor contínua em barra que começa na lombar e irradia para frente, desencadeada pelo alimento ingerido, esteatorreia, DM, calcificação pancreática, emagrecimento, icterícia. Diagnóstico: através de exame de imagem (TC). Colelitíase (presença de cálculo na via biliar). Fatores de risco: mulher, multípara, obesa, idade acima dos 40 anos. Sintomas: Dor que dura < 6 horas, após alimentação gordurosa. Não dá icterícia, e o paciente pode ser assintomático dependendo do tamanho do cálculo. Diagnóstico: USG Complicações: colecistite aguda, pancreatite, coledocolitíase, câncer de vesícula biliar. Tratamento: Cirurgia em pacientes com cálculos grandes pelo risco de evoluir para ca de vesícula, e em cálculos pequenos quando sintomáticos. Colecistite (inflamação da vesícula biliar) Sintomas: Dor que dura por > 6 horas (cólica biliar), fixa, não relacionada com alimentação, febre, náusea e vômitos. Sinal de Murphy positivo. Exame físico: massa palpável (plastrão), que ocorre pela migração do “OMENTO” para a vesícula inflamada. – NA AULA O PROFESSOR COMENTOU SOBRE APENAS PARA APENDICITE, VERIFICAR. Conduta: a princípio não precisa de cirurgia; pode tratar com ATB; ou seja, esfria o processo e depois cirurgia. Coledocolitíase (presença de cálculo no colédoco). Sintomas: assintomático quando o cálculo é muito pequeno, dor biliar relacionada a alimentação, icterícia flutuante: a pedra é facetada quando a pressão da bile sobre, a mesma se move e a bile consegue passar, pode desencadear um quadro de pancreatite por oclusão do ducto pancreático. Diagnóstico: USG, CPRE Tratamento: Pode-se esperar pela expulsão espontânea mas, este tempo, em alguns casos permite que cause uma pancreatite, então pode-se fazer uma papilotomia- que é o alargamento da papila por via endoscópica. Colangite (inflamação em toda a via biliar). Sintomas: tríade de Charcot (dor QSD; febre; icterícia), ou pêntade de Reynold (tríade de Charcot,diminuição do nível de consciência, diminuição da PA). ->A pêntade aparece quando o paciente tem uma colangite que evolui com septisemia grave. Diagnóstico: USG, TC, RNM. Tratamento: Papilotomia por via endoscópica (para descer a pedra). -Tríade de Charcot: suporte clínico + ATB + descompressão eletiva -Pêntade de Reynold: suporte clínico + ATB + descompressão imediata Semiologia Hepática Funções do fígado: depuração hepática, produção de hormônios e depuração deles também, produção de bile, produção de albumina (responsável por manter a pressão oncótica dentro do vaso), produção de fatores de coagulação. O problema de ter uma disfunção hepática é que o sangue que chega no fígado está “sujo de coco”, e como há um problema, os metabólitos não serão depurados e assim subirá e chegará no cérebro causando encefalopatia hepática. Como o fígado é o responsável pela depuração de alguns hormônios e entre eles está o estrogênio; uma disfunção hepática, em homem, pode causar excesso de estrogênio levando a diminuição de libido e força erétil; ocorre também uma diminuição na produção de bile podendo levar a um quadro de esteatorréia; uma diminuição da produção de albumina que pode provocar edema devido a diferença de pressão; uma diminuição de fatores de coagulação e daí o paciente hepatopata sangra mais facilmente. Queixa Principal dos Hepatopatas: Icterícia: coloração amarelada de pele e mucosa por excesso de bilirrubina no sangue. (Bilirrubina > 2 mg/dl). Para verificar se há icterícia, deve-se inspecionar as mucosas, freio da língua, e pele dos pacientes, em paciente com claridade adequada. Esteatose Hepática Nesse caso, o fígado está engordurado, então, comprime o hepatócito e assim gera obstrução total ou parcial o canal que a bile passa, podendo causar icterícia; não por destruição do hepatócito, mas por compressão. Hepatomegalia Pode ser por um câncer, mas normalmente é por congestão volêmica. Paciente tem insuficiência cardíaca direita causando congestão hepática; o sangue que está vindo da porta conseguirá passar muito mal, então você tem alteração porque é o sangue que não consegue fluir direito. Insuficiência Hepática Sintomas: eritema palmar, aranha vascular, rarefação de pelos, ginecomastia, atrofia testicular, acolia fecal, encefalopatia, coagulopatia, hipoalbuminemia. Hipertensão Portal Achados Clínicos: Varizes esofagianas, esplenomegalia, varizes retais, circulação colateral em cabeça de medusa, encefalopatia, sinal de Cruveilhier Baumgartem (sopro na cabeça de medusa)- NÃO É RECANALIZAÇÃO DA VEIA UMBILICAL? -, Ascite. A circulação colateral é um jeito que o sangue encontra para chegar no pulmão para ser oxigenado, já que passar por dentro do fígado fica difícil. Cirrose hepática As principais etiologias são: álcool, hepatite viral C crônica, hepatite viral B crônica. Num paciente com cirrose por álcool, devemos encontrar: entumescimento das parótidas, contratura palmar (Contratura de Dupuytren), neuropatia, pancreatite crônica. Através da percussão deve-se fazer uma hepatimetria. SINAL DE TORRES HOMEM: Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita, característico de abscesso hepático. SINAL DE JOBERT: Traduz pneumoperitônio. Exame Físico da Ascite -Sinal de PIPAROTE: somente se > 3 litros. -Macicez de decúbito: de 300 ml a 1 litro. -Toque retal: somente se < 300 ml -Palpação do Fígado- Mathieu Cardarelli (ou manobra em garra) Refluxo Hepatojugular Com o paciente deitado, cabeceira 45º, coloca-se a mão por baixo do rebordo costal e puxa o fígado pra cima, e a jugular fica visível. É característico de paciente que tem congestão por insuficiência de VD; o líquido não consegue voltar porque não consegue acompanhar o retorno venoso porque o VD está falho; sobra sangue no fígado e quando aperta a jugular aparece. EXERCÍCIOS: 1- Cite o nome e o significado clínico dos achados abaixo: a) Descompressão brusca dolorosa do abdome. b) Palpação retrógrada do cólon com dor em fossa ilíaca direita. c) Termômetro no reto, avaliando temperatura retal > 1º da Tax. 2-Um paciente refere que há aproximadamente 1 ano vem sentindo quadro de queimação esternal e sensação de gosto amargo na boca, que pioram após refeições e ao deitar. Nesse caso, vem usando sintomáticos com melhora parcial do quadro. Estranhamente, refere que há 3 semanas, as queixas desapareceram. Qual deve ser o diagnóstico? 3-Paciente masculino, 70 anos, portador de miocardiopatia com fibrilação atrial crônica e usuário de AAS, comparece ao PS queixando-se de fortes dores abdominais, súbitas, com vômitos de coloração negra e evacuações sanguinolentas, dor difusa à palpação e temperatura retal de 37º C. O RX simples de abdome mostra distensão de alças intestinais, principalmente do intestino delgado, PA 160x90 mmHg, FR 24 irpm, Tax 38,5ºC. Em relação ao caso, pode-se dizer que se trata, provavelmente, de: 4-Mulher de 38 anos, obesa, tabagista e etilista, procura o serviço de emergência, queixando-se de dor abdominal epigástrica em andar superior do abdome, intensa, em barra, com irradiação para o dorso, acompanhada de náuseas e vômitos há 8 horas. Refere episódios prévios de dor em HD, “mas nunca com essa intensidade”. Encontra-se com fácies de dor, hemodinamicamente estável, afebril ao toque, taquicárdica, acianótica e anictérica. Abdome flácido, peristalse diminuída, doloroso a palpação profunda, mas sem massas, porém com manchas equimóticas periumbilical. Os exames laboratoriais mostram hemograma e leucograma normais, amilase 2000 U/L, lipase 870 U/L, TGO 403 e TGP 87. Qual a principal hipótese diagnóstica e qual é o nome do sinal abdominal? 5-Mulher, 59 anos, com dor abdominal de início súbito, tipo facada, no andar superior do abdome, chega ao PS apresentando-se pálida e sudoreica. Relata estar fazendo uso de AINE’s há 11 meses, 2 comprimidos por dia. Ao exame observa-se a parede abdominal muito endurecida, franca irritação peritoneal. Durante a percussão na loja hepática, identificamos a presença de timpanismo. Responda: a) Qual o diagnóstico provável? b) Como chamamos esse sinal?
Compartilhar